Neoplasmul Bronsic

Definitie
 Conditia patologica determinata de cresterea celulara necontrolata la nivelul
plamanilor

Histologie
 trahee, bronşii
o mucoasa--epiteliu pseudopluristratificat( celule ciliate, celule producătoare de
mucus(caliciforme), celule bazale)+lamina propria(tesut conjunctiv lax)
o submucoasa: tesut conjunctiv + glande seromucoase + muschi neted (in
bronhii)
 cartilaj traheal: cartilaj"C", muşchi neted, fibre conjunctive

 bronşiole (diametrul<1mm)
 mucoasa: epiteliu = celule ciliate, celule Clara (produc surfactant în bronşiolele
terminale), celule bazale + lamina propria
 submucoasa: tesut conjunctiv, muschi neted

 alveole
 epiteliu: celule tip 1 şi tip 2 (produc surfactant)
 membrană bazală: tesut conjunctiv

Epidemiologie
 este responsabil de cele ami multe decese prin cancer pe glob (>3 mil oameni mor
anual prin CBP)
 UE: 52,5 cazuri noi de CBP depistate anual la 100 000 locuitori
 Romania: (2000) 45,1 cazuri noi la 100 000 barbati si 7,3 cazuri noi la 100 000 femei
 varsta 35-75 de ani
 cea mai mare prevalenta la populatia Maori din Noua Zeelanda, la americanii negri din
aria San Francisco, la locuitorii vestului Scotiei si la barbatii belgieni
 cea mai mica prevalenta India si populatiile afircane

Carcinogeni implicaţi în geneza CP

 carcinogeni din fumul de tutun (>60): hidrocarburi aromatice policiclice,
benzo[a]piren, nitrozamine,
 azbest: roca naturala, formata din silicati de calciu si amgneziu; folosita la acoperişuri,
izolatori, textile,
 metale: arsenic (minerit, pesticide), crom (ind. vopselurilor), nichel (rafinarii), beriliu
(ind. electronica, aerospatiala), cadmiu (baterii, pigmenti, acoperire anticoroziva)
 hidrocarburi: dibenzantraceni, benzoapireni (coşari, constructori de acoperişuri,
muncitori de cale ferată, şoferi de autobuz),
 radiaţii: interne (ingestia sau inhalarea de materiale radioactive care fisionează) şi
externe (mine de uraniu; radiaţii γ sau X)
 radon (casele foarte izolate)
 substanţe chimice diverse (bisclorometileter, clorometileter)

 87\% din cancerele pulmonare atribuibile fumatului

 fumatorii au risc de 20 ori mai mare de CBP decat cei care nu au fumat niciodata
 pe langa CBP creste riscul de cancer al cavitatii bucale, nasului, laringelui, faringelui,
esofagului, stomacului, ficatului, pancreasului, vezicii urinare, colului uterin, ca si
riscul de leucemie mieloida
 folosirea tutunului e respensabila de 30\% din toate decesele prin cancer
 anual, in SUA 3000 de adulti nefumatori mor prin cancer pulmonar atribuibil
fumatului pasiv
 fumatul trabucului a crescut cu 146\% din 1993 in 2004, ca si tutunul mestecat sau
prizat (cancer al cavitati bucale)

 NICOTINA: alcaloid natural aflat foar in planta de tutun

 stimulent puternic al SNC
 atinge creierul in SECUNDE de la inhalare
 da adictie ca la heroina
 1-2mg/tigareta
 da tahifilaxie (pentru efect e necesara o doza crescanda)
 creste frecventa cardiaca cu 10b/min
 creste rata metabolismului

 >60 carcinogeni in fumul de tutun

 relatie intre cantitatea de tigarete si riscul de cancer pulmonar valabila pentru c.
scuamos si c. cu celule mici
 triplarea nr de tigarete creste riscul de 3 ori
 triplare durateii fumatului creste riscul de 50 de ori
 riscul scade dupa renuntare dar se mentine mai mare decat la nefumatori chiar la 40 de
ani de la incetarea fumatului
 70\% din fumatori vor sa renunte, 25\% reusesc in fiecare an si 5\% reusesc sa mentina
 fumatul pasiv: sotiile fumatorilor au risc de 30 ori mai mare decat sotiile nefumatorilor
 CYP1A1 citocromi (din familia P450) care activeaza metabolic hidrocarburile
policiclice din fumul de tutun la carcinogene
 GSM1: gena care codifica enzime de detoxificare a carcinogenilor din fumul de tutun

Anomalii genetice asociate CP

o mutaţii la nivelul TP53 (proteină tumorală P53, pe cromozomul 17)

o mutaţii la nivelul RB1 (genă asociată retinoblastomului, pe cromozomul 13)
 o mutaţii în: CDKN-2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, tinta
carcinogenilor din tutun si azbest), FHIT (fragile histidine triad gene)
o ↑ activităţii telomerazei
o anomalii cromozomiale del(3p), del(9p)
o polimorfism al genei GSTM1 (glutation S-tranferaza M1)--detoxifica
carcinogenii din fumul de tutun
o polimorfism al genei CYP1A1--gena din familia P450 care activeaza
hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogeni

Morfopatologie

Caracteristici macroscopice

Dupa locul de debut

o Neoplasm bronsic cu debut central

 bronsiile principale, lobare, segmentare
 80% din carcinonul epidermoid si 75% din carcinomul cu celule mici
 endobronsic: mucoasa ingrosata, aspect neregulat, friabil, sangereaza,
creste => atelectazie, infectie post-stenotica, abcedare
 exobronsic: penetreaza peretele bronsic => masa alb-galbuie,
slaninoasa sau ferma, cu margini imprecise; necroza, hemoragie=>
cavitatie
 extensie ganglionara: ggl. hilari, mediastinali, la distanta
 diagnostic: bronhoscopic, citologic, .......radiologic (tardiv)
o Neoplasm bronsic cu debut periferic
 bronsiile terminale, bronsiole respiratorii
 adenocarcinom, carcinom cu celule mari
 tumora mica, imprecis delimitata, la periferie poate fi inconjurata de
leziuni mici, diseminate
 afectare pleurala mai precoce (invazie)
 metastazeaza limfatic si hematogen (mai tardiv)
 diagnostic: radiologic

Tipuri histologice de CP

tipuri histologice comune

o carcinom cu celule mici

 cu celule in bob de ovaz
 tip intermediar
 cu celule in bob de ovaz combinat
o carcinom cu celule non-mici
 adenocarcinomul
 acinar
 papilar
 bronhioavleolar
 nemucinos
  mucinos
 mixt
 adencarcinom solid cu formare de mucus
 subtipuri mixte de adenocarcinom
 carcinom cu celule mari
 carcinomul neuroendocrin cu celule mari
 bazaloid
 limfoepiteliom-like
 cu celule clare
 cu fenotip rabdoid
 carcinom cu celule scuamoase
 papilar
 cu celule clare
 cu celule mici
 bazaloid
 carcinoame pulmonare mixte şi nediferentiate

alte tumori toracice

o carcinomul adenoscuamos
o tumori carcinoide
o condrosarcomul
o hamartomul
o mezoteliomul
o tumori ale mediastinului anterior (timoame, teratoame, limfoame, t. tiroidiene)

leziuni premaligne

o hiperplazie adenomatoasa atipica (alveole, bronsiole respiratorii): precursor de

adenocarcinom
o displazie epiteliala bronsica/carcinom in situu
o hiperplazie celulara neuroendocrina difuza indiopatica: precursor de carcinoid
si de tumorlete

Caracteristici după forma histologică

ADENOCARCINOMUL

o predominant la femei
o 35-45% din cancerele pulmonare
 o origine: glandele mucoase bronsice
o istoric asociat de boala pulmonara cronica interstitiala: sclerodermie, PAr,
sarcoidoza, pneumonie interstitiala, tuberculoza, infectii pulmonare recurente
o in 70\% din cazuri: tumora periferica
o nu caviteaza
o invadeaza precoce limfaticele si vasele sanguine si metastazeaza hematogen
(creier)
o diagnostic radiologic
o slaba radio si chimiosensibilitate

CARCINOMUL BRONHOALVEOLAR

o 2-4\% din CP
o debut unicentric, multicentric
o origine neclara
o produce cantitate mare de mucus (800-1000ml/zi) care determina diseminare
bronhogena (controlaterala)
o disemineaza de-a lungul septurilor alveloare
o marcoscopic: solitare, multinodulare sau difuze
o microscopic: cu productie de mucus, fara productie de nucus, mixte

CARCINOMUL EPIDERMOID (CU CELULE SCUAMOASE)

30-40\% din CP

o origine in celulele ciliate din epiteliul bronsic

o dependent de fumat
o endobronsic, debut central in 80\% cz
o descuameaza usor: diagnostic histologic din sputa
o da iritatie bronsica si simptome: tuse, hemoptizie
o da obstructie bronsica
o poate cavita
o extensie prin invazie directa
o extensie limfatica la ggl bronsici, hilari, mediastinali
o la 1/2 pac NU se extinde extratoracic
o sindroame clinice paraneoplazice; osteoartropatie hipertrofica si hipercalcemie
o macroscopic: suprafata friabila, granulata, aparenta uscata
o microscopic: CUIBURI celulare cu PUNTI intercelulare si PERLE DE
KERATINA
o tratament: CHIRURGICAL
o radio si chimio-REZISTENT

CARCINOMUL CU CELULE MARI

o 10\% CP
o origine in glandele mucoasei bronsiiilor periferice
o tumora periferica
o creste repede
o agresivitate medie
o tratament chirurgical
o doua tipuri mari: cu celule gigante si cu celule clare
o microscopic: celule mari cu nuclei si nucleoli mari
o subtip: carcinom neuroendocrin cu celule mari: agresivitate comparabila cu a
cancerului pulmonar cu celule mici

CARCINOMUL CU CELULE MICI

carcinom cu celule mici

 10-15\% din CP
 origine: celulele Kulchitzky din submucoasa (apartin sistemului
APUD)
 dependent de tutun
 timp de dublare 30-55 de zile
 predominant central, peribronsic, invadeaza submucoasa si tesuturile
peribronsice
 extensie: hematogena, limfatica cu diseminare rapida
EXTRATORACIC (metastaze cerebrale, hepatice, osoase)
 sindroame paraneoplazice frecvente, endocrine
 NONCHIRURGICAL
 RADIO SI CHIMIO-SENSIBIL
 tipuri histologice:
 cu celule in bob de ovaz (seamana cu limfocitele)
 intermediar (celule poligonale care seamana cu cele din
tumorile carcinoide)
 cu celule in bob de ovaz combinat (celule ce prezinta
diferentieri scaumoasa sau glandulara)
 Tablou clinic

 semne şi simptome datorate creşterii tumorale locale

 simptome
 tuse (seacă sau productivă, bronhoree), isi schimba
caracterul, cantitatea si calitatea expectoratiei
 hemoptizie: simptomul de prezentare la 1/3cz., la
pacient >40 ani IMPUNE Rx, bronhoscopie
 dispnee prin obstructie (CP central, compresie
mediastinala) sau restrictie (CP periferi, pleurezie,
limfangita carcinomatoasa)
 febră
 semne
 wheezing; unilateral, persistent, recent instalat
 stridor: obstructei severa a unei bronsii mari sau a partii
inferioare a traheei
 auscultaţie asimetrică
 sindroame
 sindrom de condensare atipic: matitate cu putine raluri
alveolare si fara suflu tubar, cu evolutie prelungita,
pneumonie cu repetitie in acelasi teritoriu
 sindrom cavitar: necroza sichemica a tumorii, abcedarea
unei supuratii retroistenotice
 sindrom de atelectazie
 sindrom lichidian pleural (hemoragic)
 semne şi simptome datorate creşterii extensiei intratoracice
 simptome
 disfagie
 durere toracică
 semne
 scădere ponderală
 adenopatie (supraclaviculară, scalenică)
 disfonie
 sindroame
 sindrom de revărsat pericardic
 sindrom de revărsat pleural
 sindrom Horner: ptoza palpebrala, enoftalime, mioza,
hemianhidroza
  sindrom de venă cavă superioară: compresie, invazie,
tromboza; frecvent C. cu celule mici
 eritem facial, cefalee, dispnee, tuse
 mai rar: edem in pelerina, durere, disfagie,
sincopa
 dilatarea venelor la nivelul fetei, gatului, partii
superioare a trunchiului
 edem papilar
 cianoza faciala
 revarsat pleural
 obstructie nazala
 semne şi simptome datorate creşterii extensiei extratoracice

Tumora Pancoast

 localizarea in apexul lobilor superiori, posterior, in apropierea plexului

brahial
 infiltrarea radacinilor nervoase C8, T1, T2 cu durere, modificari de
temperatura si atrofie musculara in umar si brat; se pierde reflexul
tricipital
 liza osoasa coaste1 si 2
 extensie spre corpii vertebrali si interesarea lantului simpatic si a
ganglionului stelat: sdr. Horner
 adesea C. scuamos, bine localizat, cu crestere lenta
 RADIOTERAPIE urmata de CHIRURGIE cu rezectie de perete toracic

Sindroame paraneoplazice

 manifestari la distanta newcauzate de efectul direct al tumorii

sau metastazelor
 majoritatea produse de
 proteine secretate de tumora
 reactie imunologica incrucisata la antigene tumorale (nu
dispar la extirparea tumorii); ex. unele neurologice
 pot regresa sub tratamentul tumorii si reaparea in caz de
recidiva
 monitorizarea peptidelor secretate de tumora: markeri biologici
de evolutie
 casexia tumorala: scaderea aport caloric, malabsorbtie,
pierderea de proteine, febra, modificari in caile metabolice,
cresterea metabolismului bazal, secretia de TNF=casexina, care
inhiba activitatea unor enzime inplicate in lipogeneza
 Endocrine:
 producţia ectopică de ACTH
 pana la sindrom Cushing
 apare in carcinomul cu celule mici, carcinoid,
adenocarcinom
 rezulta din: secretia de proopiomelanocortina de
catre celulele tumorale, care se transforma in
 ACTH in tumora/secretia de CRF de catre
celulele tumorale care stimuleaza secretia
hipofizara de ACTH
 clinic: nimic sau: slabiciune generalizata, scadere
ponderala, edeme, HTA, hiperpigmentare
 paraclinic: ACTH mult crescut, cortizol urinar
crescut, fara supresie le testul cu dexametazona
(cu exceptia secretiilor tumorale de CRF),
alcaloza hipopotasemica, intoleranta la glucoza
 hipercalcemie nemetastatică
 carcinom cu celule scuamoase
 cauze:
 secretie de PTH/PTH-like peptide, care
cresc secretia osteoclastica
 factori de resorbtie osoasa secretati de
tumora
 metaboliti activi de vitamina D produsi
de tumora
 diagnostic: resorbtie subperiostala, litiaza renala,
nivele relativ normale de PTH, nivele crescute de
AMPc urinar, calcemie serica > 11-12mg/dl
 clinic: poliurie, nicturie, anorexie, greata,
varsaturi, tublburari neuropsihice de la agitatie la
coma
 ECG: QT scade, PR creste, unda T se largeste
 tratament: daca Ca> 13mg/dl, de urgenta:
hidratare, furosemid, calcitonina de somon
 SIADH=secretia inadecvata de ADH (sdr. Bartter)
 pana la 40\% din CP cu celule mici
 hiponatremie (tipic < 130mEq/l) pana la
INTOXICATIE CU APA
 creste osmolaritata urinara, creste Na urinar
(>20mEq/l), scade osmolaritatea plasmatica
(<275mOsm/l), scade Na seric, scade creatinina
serica, scade acidul uric
 cefalee, apatie, confuzie, somnolenta, varsaturi
 la Na <110mEq/l: convulsii, hipotermie, coma,
deces
 tratament: RESTRICTIE DE APA,
hidrocortizon, litiu, demelociclina, furosemid,
dieta hipersodata
 ginecomastie
 Neurologice:
 sindrom Eaton-Lambert (sindrom miastenic autoimun;
fatigabilitate a musculaturii proximale)
 neuropatie senzitivă subacută (parestezii, disestezii,
ataxie senzoriala)
 mononevrita multiplex
 encefalopatie limbică (deficite de memorie, dar nu
cognitive)
  Scheletice:
 degete hipocratice
 osteoartropatie hipertrofică
 in CP cu celule scuamoase
 hipocratism digital, cresterea partilor moi ale
extremitatilor cu tulburari vasomotorii
(transpiratie, cianoza), sindrom
psoudoreumatoid,
 formarea excesiva de os subperiostal, la oasele
lungi
 uneori se asociaza cu ginecomastie
 trat: rezectia tumorii, iradierea tumorii,
vaotomie, alfa-blocante, cortico-steroizi,
indometacin
 Cutanate:
 hipertricoză lanuginoasă dobândită
 papule
 erizipeloid
 eritrodermie
 acrocheratoză paraneoplazică
 hiperpigmentarea palmelor şi plantelor
 Hematologice:
 anemie hemolitică
 status hipercoagulabil
 Cardiace:
 endocardită trombotică nebacteriană (marantică)
 Sistemice:
 febră
 anorexie

caşexie

Examene paraclinice
 urmaresc:
o identificarea tumorii
o identificarea tipului histologic
o stadializarea bolii

 examenul radiologic
 citologia sputei
 lavajul bronhoalveolar
 bronhoscopia
 biopsia transbronşică
 aspiraţia transbronşică pe ac
 ecografia endobronşică
 biopsia percutană cu ac
 toracoscopia
 mediastinoscopie/mediastinotomie
 examenul lichidului pleural
 CARACTERELE IMAGISTICE ALE TUMORII PRIMARE
EXAMENUL RADIOLOGIC
Tumori periferice
Nodul (în 30% din cazuri CP are ca unică manifestare o MASĂ periferică tumorală):
o dimensiune
 >10mm pentru a fi vizibilă radiologic
 5mm pentru a fi vizibilă tomografic
o formă
 sferic ovalară
 lobulată (frecvent, deoarece creşterea tumorală nu e uniformă= rate
diferite de creştere pentru diferite regiuni)
 "haltera" = 2 tumori una lângă alta
o contur
 neregulat, dar bine delimitat
 indentaţii în parenchimul pulmonar
 bandă ce conectează nodulul de pleură
 nedefinit
 adenocarcinom
 c. bronhoalveolar
o cavitaţie
 pereţi peste 8mm grosime, foarte neregulaţi (cu nodului tumorali
vizibili) sau netezi
 nivel de lichid
 frecvent în carcinomul epidermoid
o calcificare
 distrofică (în arii de necroză intratumorală)
 intrinsecă (in ţesut tumoral viabil)
 aspect:
 nodul granulomatos calcificat inclus în tumoră
 calcificare amorfă cu aspect de "nor" intra-tumoral
 6-7% din CP, de obicei în tumori mai mari de 5 cm
 de obicei se vede la CT
 orice tip histologic se poate calcifica

Opacitate placată la peretele toracic, apex, asemănătoare pahipleuritei apicale (ex: T.

Pancoast)

Tumori centrale
 opacitate sistematizată (atelectazie + retenţia secreţiilor +/- penumonie secundară)
o modificarea formei lobului:
 prin suprapunerea masei tumorale peste opacitatea segmentară
 semnul ``S''-ului de aur

o pneumonia (secundară)
  opacitate neomogenă
 imagine neschimbată mai mult de 3 săptămâni
 recurenţe în acelaşi lob
 absenţa bronhogramei aerice
 lob mai mare prin acumularea secreţiilor (lob "înecat")
o masă mediastinală/hilară asociată
o bronşii dilatate, pline cu mucus (CT)
o masă intra-bronşică sau stenoză bronşică neregulată (CT)
 hipertransparenţă regională (înainte de completarea obstrucţiei, când aerul intră în
inspir în bronşia stenozată, dar nu poate ieşi în expir şi apare hiperinflaţie regională)
 lărgire unilaterală a opacităţii hilare (~35% din CP)
o tumoră +/- adenopatie (sugestivă dacă forma opacităţii hilare e polilobată

Aspecte radiologice în funcţi de tipul histologic

 o masă adiacentă hilului sau în hil: c. cu celule mici
 invazie mediastinală si limfadenopatie: c. cu celule mici sau c. cu celule mari
 nodul periferic: c. cu celule mari (60% din ele sunt noduli periferici) sau
adenocarcinom (70%)
 cele mai mari tumori: c. epidermoid, c. cu celule mari
 cavitaţie: c. epidermoid, c. cu celule mari, adenocarcinomul
 atelectazie: c. epidermoid

Aspectul radiologic în carcinomul bronhoalveolar

 nodul periferic: lobulat, spiculat, cu bronhogramă aerică sau chisturi aerice
transparente
 multiple opacităţi prost delimitate care seamănă cu o pneumonie în rezoluţie
 multiple opacităţi în mai mulţi lobi sau ambii plămâni

Nodul pulmonar solitar: cauze

 Benigne
o hamartom
o granuloame infectioase
 tuberculoza
 histoplasmoza
 coccidioidomicoza
 aspergiloza
 infectia cu Pneumocystis carini
o granulomatoza Wegener
o sarcoidoza
o nodul reumatoid
o infarct pulmonar vechi
o anevrism arteriovenos pulmonar
o nodul antrosilicotic
 Maligne
o adenocarcinom
o carcinom bronhoalveolar
o carcinoid
 o metastaza

Diagnosticul diferenţial al nodulului solitar pulmonar

 considerente nonradiologice:
o factori de risc ai pacientului:
 vârsta mai mare de 48 ani
 istoric de fumat
 istoric de cancer în ultimii 5 ani
 istoric de expunere la azbest
 istoric de tuberculoză
o existenţa unei tumori cunoscute cu altă localizare (suspiciune de metastază
unică)
 caractere radiologice care exclud cu certitudine rezonabilă CP
o pattern benign de clacificare
 uniformă şi întinsă (vizibilă la Rx)
 concentrică (lamelară): tuberculoză, granuloame fungice)
 în "pop-corn" adică distribuită la întâmplare, frecvent
suprapusă=cartilaj (hamartoame, tumori cartilaginoase)
 calcificare nodulară focală (granuloame, hamartoame, amiloidoame)
 (calcificare malignă: spiculată, excentrică)
o rata de creştere prea lentă sau prea rapiă pentru un neoplasm
 timpul de dublare a volumului nodulului 1-18 luni pentru CP (creşte
diam. cu 26%)
 creştere mai lentă (24 luni) pentru carcinomul bronhoalveolar
 mai puţin de o luna: infecţie, infarct, limfom histiocitic, metastază
 mai mult de 18 luni: granuloame, hamartoame, carcinoid
o formă specifică: margini regulate (CP are margini neregulate: "corona radiata"
o radiografii precedente din care să rezulte că nodulul este sechela a unui prodes
benign: infarct pulmonar, infecţie granulomatoasă
o densitate tomografică a tumorii: > 200 unităţi Hounsfield
 LA PACIENTUL MAI VÂRSTNIC DE 35 DE ANI, NPS SE OPEREAZĂ, in afara
cazului în care: are pattern benign de calcificare, nu creşte în 2 ani sau se dublează în
21 de zile, scade în volum, conţine grăsime (lipom, hamartom)

Tomografia computerizata: rol

 screening - CT spiral (cu doza mica)
 diagnostic
 stadializare
o extensie intratoracica
 metastazele ganglionare intratoracice
 invazia mediastinala
 invazia peretelui toracic
 implicarea pleurala (infiltrare, lichid)
 prezenta limfangitei carcinomatoase
o extensia extratoracica
 ficat
 glande suprarenale
 rinichi
  os
 maduva osoasa
 SNC
 ganglioni la distanta

Citologia sputei
 din prima tuse "seroioasa" matinala/la 1-4h dupa bronhoscopie/in dimineata urmatoare
dupa aerosoli salini
 sensibilitate: 40% la prima recoltare, 85% la a 4-a
 specificitate: 90% pentru c. epidermoid, 80% ptr c. cu celule mici, mica pentru
adenocarcinom si c. cu celule mari (periferice)
 fals+: bronsita cronica cu metaplazie celulara, infarct pulmonar, pneumonia lipoidica

Bronhoscopie
 Bronhoscop rigid sau flexibil (poate vedea 50% din bronşiolele de ordinul VI)
 rol diagnostic-sensibilitate:
o tumori endobronşice 70% (+biopsie, brosaj, lavaj=90%)
o tumori intramurale 55% (+aspiratie transbronsica pe ac, brosaj, lavaj=97%)
o tumori periferice 60%
o tumori oculte (autofluorescenţă)=LIFE(lung Imaging Fluorescence
Endoscopy): tesuturile neoplazice au proprietatea naturala de fluorescenta cand
sunt bombardate cu o anumita lungime de unda (ex: lumina albastra); se face
proiectia imaginii pe un ecran video unde celulele normale apar verzi si cele
neoplazice maro sau roscate
 rol in stadializare
 rol in decizia terapeutică
 rol in tratament (bronhoscop rigid: laserterapie, stentare)
 necesita minimă sedare la br.scopul flexibil (anest.gen. la cel rigid)
 necesita supravegherea SO2, tub de oxigen, monitor ECG, trusa de resuscitare
 contraindicaţii
o hipoxemie severă refractară la oxigenoterapie
o hipercapnie severă acută
o diateză hemoragică severă
o HTP severă
o HTA severa (TAS>200mmHG TAD>120mmHg)
o instabilitate cardiovasculară: IM recent, angina instabila
o leucopenie (<2000L/mm3), trombocitopenie (<50 000T/mm3)
 rată de complicaţii 0.12%:
o legate de biopsie: hemoragii, penumotorax
o legate de hipoxemia relativa: dispnee, IRAc
o infectii
o disfagie
 mortalitate asociată 0.04%

Biopsia transbronsica
  neoplasme periferice cu diam mai mare de 2cm
 sub control fluoroscopic
 de electie pentru limfangita carcinomatoasa
 cu ac fin pentru tumori intramurale, limfadenopatii mediastinale (stadializare)

Biopsia percutana cu ac fin

 control fluoroscopic, ecografic, CT
 pentru leziuni periferice
 cu anestezie locala
 complicatii: insamantare de celule maligne pe traiectul acului, pneumotorax,
hemoragie intraparenchimatoasa/intrapleurala
 nu se penetreaza mai mult de 3cm in palman

Complicaţiile cancerului pulmonar

Pulmonare
 atelectazie
 pneumotorax
 dispnee
 infecţii (pneumonie, aspergiloză)
 boală interstiţială pulmonară
o pneumonită de iradiare
o fibroză pulmonară după chimioterapie (Docetaxil, Gemcitabină)
o sindrom de detresă respiratorie a adultului (postoperator)
 TEP

Extrapulmonare
 de vecinătate
o invazie -- fistule în evoluţia naturală sau postop.
o compresie
 la distanţă nemetastatice
o sdr. paraneoplazice
o toxicitatea sistemică a citostaticelor, radioterapiei
o depresie

PROGNOSTIC
 la prezentare 50% din cazuri sunt fie CP cu celule non-mici in std IV, fie CP cu celule
mici
 supravietuirea la 5 ani 13-14%
 std IV- supravietuirea medie 6-8 luni, supravietuirea la 1 an 10-20%

TRATAMENTUL CANCERULUI PULMONAR

 depinde de "performance status"=PS
 PS0 = asimptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza trataemntul
 PS1 = usor simptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza tratamentul
 PS2 = simptomatici, la pat <50% din timp: nu tolereaza bine tratamentul, nu sunt
chirurgicali, risc de complicatii ale chimioterapiei
 PS3 = simptomatici, la pat >50% din timp: nu tolereaza tratamentul
 PS4 = simptomatici, doar la pat: nu tolereaza tratamentul
 PS 1-2-3-4, interschimbabile dupa starea de malnutritie, infectie asociata,
diselectrolitemie, anemie, disfunctie cardiaca.

Tratamentul chirurgical

 prima rezectie cu succes: 1929

 prima pneumectomie cu succes: dr. Graham, 1933, la un ginecolog de 48 de ani
 penumectomie: mortalitate 5-8%
 lobectomie (cel mai adesea actualmente): mortalitate 3-5%, necesita o functie
pulmonara buna anterioara interventiei
 segmentectomie: rata de recidiva mare, conserva cel mai bine functia pulmonara
 singurul tratament cu viza radicala, dar doar o treime sunt operabili si doar 5%
supravietuiesc la 5 ani
 se evideaza ggl hilari si mediastinali, dupa examene citologice extemporanee repetate
+/- rezectie costala, pericardica
 indicatii: std I, II, unele cazuri IIIA
 indicatie majora: nodului pulmonar solitar (rata de supravietuire la 5 ani: 30-40%)
 tumora nerezecabila:
o orice metastaza (cu exceptia metastazei unice cerebrale)
o pleurezie persistenta
o afectarea mediastinului: sdr de VCS, paralizie de recurent, compresie/infiltrare
esofagiana, paralizie de hemidiafragm, adenopatie mediastinala sau
subclaviculara controlaterala, infiltrarea peretelui traheal
o CP cu celule mici (T1N0M0 se opereaza cu chimioterapie
 factori de predictie negativa perioperatorie: varsta inaintata, continuarea fumatului,
boala cardiaca, restrictie pulmonara, penumectomie, PS
 contraindicatii cardiace: ICC necontrolata, aritmii necontrolate, IM recent (3-6 luni)
 contraindicatii pulmonare: PaCO2 >50mmHg, PaO2 < 50mmHg, FVC <40% din cea
prezisa, FEV1<1l, PAPs >35mmHg in repaus

TERAPIA ENDOBRONSICA
 dezobstructia mecanica prin bronhoscop rigid
 laser-terapie cu energie variabila (nivele mici: fotocoagulare, nivele mai mari: necroza
ce poate sa se extinda pe centimetri, cu risc de hemoragie masiva)
 stentare stenturi metalice, cu "butonase" la exterior care fixeaza stentul si permit
eliminarea secretiilor
 terapie fotodinamica: se injecteaza pacientului un produs fotosensibil (porfirine) cu 48
de ore inainte de procedura, care se fixeaza in tesutul tumoral si la aplicare unui
fascicul LASER argon cu o anumita lungime de unda se distrug tesuturile in care s-a
fixat
 crioterapie: NO (temperatura -80 grd), azot lichid (temperatura -196 grd)
 electro-cauterizare
 dilatatie cu balon (1-2 minute, repetat, cu risc de hipoxemie)

Radioterapia în cancerului pulmonar

 folosirea undelor electromagnetice de mare energie focalizate pentru tratamentul
cancerului
 undele lovesc si transfera o cantitate variabila de energie atomilor de carbon, azot sau
hidrogen din sau de langa lanturile de ADN producand anomalii ale materialului
genetic incompatibile cu viata celulei, astfel incat celulele mor sau nu se mai divid
 sensibilitate maxima: celulele in mitoza sau imediat dupa => sensibilitate mai mare a
tesuturilor cu multiplicare rapida
 administrarea de doze de radioterapie indeajuns de mari pentru a omora toate celulele
neoplazice si doar o mica parte din tesutul sanatos din jur, poate teoretic eradica
tumora
 doze recomandata: 60Gy, in decurs de 6 saptamani, care asigura rata de recadere cea
mai mica
 pentru tumori mai mari decat 6 cm in diametru, doza necesara ar fi de 80Gy, mai mult
decat pot tolera tesuturile adiacente (maduva spinarii, cord, pulmon)
 factori de care depinde succesul radioterapiei:
o sensibilitatea tumorii la radiatii
o masa tumorala
o toleranta tesuturilor adiacente la radiatii (daca pot fi sacrificate fara a periclita
viata, daca pot fi protejate)
o => succesul cel mai mare pentru resturi tumorale microscopice dupa rezectie
chirurgicala
 indicatii: tumora mica nediseminata, cu interesare ganglionara limitata la ganglionii
regionali
 radioterapia tridimensionala (radioterapie cu intensitate modulata): fascicule dirijate
cu energie CUMULATA maxima --70-80 Gy-- la nivelul tumorii, dar protejand
tesuturile din jur
 brahiterapia endobronsica: cu ajutorul bronhoscopului se introduc printr-un mic cateter
plasat la nivelul tumorii, pelete radioactive care descarca energia necesara
 iradiere preoperatorie: doua studii largi randomizate au aratat ca nu se imbunarateste
supravietuirea si exista complicatii postoperatoriimai mari la cei la care tumora era
etichetata rezecabila la bilantul initial
 pentru neoplasmul cu celule mici: in special pentru boli limitate (tumori <4cm),
asociata chimioterapiei
 viza paleativa (30Gy/2 saptamani): scade simptomele legate de:
o tumora primara (obstructie, sindrom de VCS)
o extensia loco-regionala (scade durerea legata de interesarea pleurala,
interesarea osoasa, compresia medulara)
o metastaze: creier (36Gy), ficat, os
 CONTRAINDICATII

Absolute

o sarcină
o radioterapie anterioară în acelaşi teritoriu
o pacient incapabil să stea întins
 Relative

o sclerodermie, LES, alte boli de colagen

o corticoterapie: creşte vulnerabilitatea la infecţie
o vârsta foarte înaintată
o patologie cardiovasculară
o BPOC sever
o infecţie activă necontrolată
o diabet zaharat necontrolat
o plagă cutanată recentă nevindecată
 EFECTE ADVERSE
o generale: oboseala
o esofagiene: disfagie, esofagita acuta, fistula eso-traheala
o cord: pericardita, insuficienta cardiaca, stenoze coronariene (chiar la 5 ani
post-radioterapie)
o maduva spinarii: mielopatie tranzitorie, mielita de iradiere
o piele: eritem, descuamare (efecte imediate), fibroza, telangiectazii (efecte
tardive--ani)
o pulmon: penumonita de iradiere (dupa 1--3 luni, subfebra, dispnee, tuse cu
expectoratie vascoasa, tratament cortico-steroidic), fibroza pulmonara (dupa 6
luni)

CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia în cancerului pulmonar cu celule non-mici

 monoterapie cu: cisplatinium, ciclofosfamida, vinblastina, mitramicina, irinutecan,
vinorelbina, topotecan, taxan
 combinatii: (vindesina/etopozid/vinorelbina/docetaxel) cu cisplainium : rata de
raspuns 40%

Chimioterapia în cancerului pulmonar cu celule mici

 rata de raspuns: 80-100% pentru formele localizate si 60-80% pentru formele
diseminate
 tratament deosebit la citostatice, se selecteaza clone rezistente sub presiunea
chimioterapiei
 se administreaza mai multe citostatice cu mecanisme diferite de actiune, scheme
alternative, se cresc dozele
 Etopozid + Cisplatinium
 Doxorubicină + Ciclofosfamidă + Etopozid
 Adriamicina + Ciclofosfamidă + Vincristină
 Doxorubicină + Ciclofosfamidă + Etopozid + Cisplatinium
 Cisplatinium + Irinotecan
 Etopozid + Cisplatinium + Paclitaxel

Mezoteliomul pleural
 asociat in 90% din cazuri cu expunerea la azbest, in special cel albastru, uneori
expunere scurta
 poate exista un interval liber de 20-40% intre expunere si diagnosticul bolii ,li> 20%
din pacienti au si azbestoza
 diagnostic: Rx, CT, biopsie pleurala
 tratament chirurgical pentru stadiul de boala limitata la pleura parietala
 tratament paliativ: antialgice, radioterapie pentru durere, evacuarea lichidului pleural