http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?

identifier=3060113

EIT-016B
Intrebare clinica

Imbunatatesc rezultatele finale existenta si folosirea directivelor avansate AD(de

ex. ordinul de a nu resuscita) in comparatie cu neutilizarea acestora in cazul stopului
cardiac la pacientii adulti si copii?

Comentarii finale

Este important de clarificat definitiile folosite in intrebarea clinica. Directivele

avansate (AD) sunt documente completate de pacient atunci cand acesta este in
deplinatatea facultatilor mintale furnizand conduita terapeutica pe viitor. In principal sunt
de 2 tipuri: dorinta de a trai si capacitatea de imputernicit pentru luarea unor decizii
medicale. Documentele DNR (do not resuscitate si POLST(Orders for Life Sustaing
Treatment) sunt documente completate de persoane avizate si aplicate in acest
moment. Spre deosebire de AD-urile completate de pacient exista dovezi ca aceste
ordine sunt mijloace eficace de a onora preferinta pacientilor de a primi sau nu
tratamente de sustinere in viata.

Unii autori folosesc termenul “directiva avansata” pentru ambele tipuri de

documente descrise mai sus. Mai multe studii sugereaza ca formularul POLST poate fi
eficace in decizia pacientului de a fi sau nu resuscitat. Pe de alta parte majoritatea
studiilor AD-urilor nu sustin eficacitatea lor. Rapoarte notabile vin de la testul SUPPORT
ce a fost efectuat pe un total de 9105 pacienti la 5 spitale universitare din SUA ; folosirea
unei directive avansate nu imbunatateste rezultatul.Cu doi ani inaintea implementarii
PSDA,SUPPORT a colectat date de la 4301 pacienti cu boli grave in stadiul avansat.
Dupa implementarea PSDA in decembrie 1991 au fost colectate date de la alti 4804
pacienti de-a lungul a 2 ani. Acesti pacienti au fost distribuiti aleator pentru a primi fie
terapie obisnuita sau o interventie pentru a imbunatatii puterea lor de decizie la sfarsitul
vietii. In grupul de pacienti PRE a existat aceeasi rata de ordine DNR cu sau fara
directive avansate, chiar si printre cei ce au declarat ca refuza resuscitarea. De asemeni
in grupul POST cei cu AD-uri si cu preferinta pentru resuscitare au avut un ordin DNR in
585 de cazuri cu doar 4% mai mult decat cei fara AD-uri. Cele doua articole de Marachi
sunt importante deoarece pun problema intelegerii gresite a directivelor avansate , unii
pacienti nu primesc tratamente de sustinere in viata chiar si in cazul in care si le doresc.
In studiul Marco medicii de urgenta au raportat ca folosesc directivele avansate. Studiul
lui Hammes sugereaza ca intr-o zona din Wisconsin dupa o educatie intensa a
comunitatii printr-un program numit “indeplinirea alegerilor”, AD-urile au fost eficiente.
Acest studiu a fost limitat de faptul ca aproape nimeni din acea comunitate nu a primit
CPR in momentul decesului(Hammes,1998).

1
 Ministerul de sanatate american face sumarul datelor: In general cercetarile
sustin ca,in cazul folosirii AD-urilor, medicii sunt de multe ori neinstiintati, AD-urile nu
sunt usor accesibile surogatelor atunci cand este nevoie, AD-urile sunt prea generale
si /sau inaplicabile circumstantelor clinice, si/sau invocate prea tarziu in procesul
terminal sau sunt uneori anulate de familii si spitale.

Concluzii

La pacientii adulti aflati in stop cardiac 2 studii good level 1(Teno ,Licks 1997;Teno,
Lynn 1997 ) un studiu fair level 1(teno,Stevens 1998);un studiu good level 2(Kish
Wallace 2001);un studiu fair level 2 (Danis 1991),2 studii good level 3(Mirarchi 2009) si
7 studii fair level 4(Hardin 2004;Toller 2006;Guru 1999;Lerner 2002;Mirarchi 2007;Dull
1994 ;Weinick 2008 si 2 studii poor level 4(Hardin 2004;Corke 2009 nu sustin intrebarea
clinica. Folosires directivelor avansate e sustinuta de urmatoarele studii:2 fair neutral
level 4 (Partridge 1998 Sahm 2005), un studiu poor neutral( Marco 2003 si un studiu
poor level 2(Sittisombut 2008 si un studiu good level 4( Hammes 1998,un studiu fair
(Marco 2009 si unul poor level 4(Lahn 2009).

La pacientul adult in stop cardiarc urmatoarele studii sustin folosirea directivelor de a

nu resuscita si POLST ca masuri de imbunatatire a rezultatelor:un studiu good level 2
(Tolle 1998),3 studii good level 4 (Lee 2000, Schmidt 2004, Hickman 2009) si un studiu
fair level 4 (Dunn 1996 ).

Nici un studiu gasit nu se adreseaza copiilor, asadar recomandarile se aplica

doar adultilor.