P. 1
Curs Infectii Virale Cutanate

Curs Infectii Virale Cutanate

|Views: 996|Likes:
Published by Leonard D
Cursuri dermatologie, anul VI, UMF "Carol Davila"
Spitalul Clinic Colentina
Cursuri dermatologie, anul VI, UMF "Carol Davila"
Spitalul Clinic Colentina

More info:

Published by: Leonard D on Jan 30, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2013

pdf

text

original

INFECTII CUTANATE VIRALE

Conflict de interese
• • • • • • • Astellas Pharma Glaxo SmithKline Hoffman LaRoche Janssen Pharma Schering AG Schering Plough L’Oreal

• Sir Samuel Scott of Yews Trust • European Dermato Epidemiology Network • Archives of Dermatology

Manifestari clinice
Foarte variate Depind de:
Tipul virusului Localizarea infectiei Raspunsul imun al gazdei
Unele virusuri pot doar coloniza epidermul, fara a produce manifestari clinice (ex: HPV, v. molluscumului contagiosum)

Virusuri care produc infectii cutanate (I)
Papilomavirusuri umane Virusuri herpetice
Virusul herpes simplex 1, 2 Virusul varicelo-zosterian Virusul Epstein-Barr Herpesvirusul uman 6, 7, 8

Pox-virusuri
Virusul molluscumului contagiosum Virusul nodulilor mulgatorilor Virusul ectimei contagiosum (orf)

Virusuri care produc infectii cutanate (II)

Virusurile bolilor eruptive ale copilariei (rujeola, rubeola, varicela) Virusul hepatitei B (vasculite, urticarie cronica)

Despre ce voi vorbi...
• • • • • • • Papilomavirusuri umane Herpes simplex Herpes zoster Poxvirusuri Pitiriazis rozat Sarcom Kaposi Manifestari cutanate in infectia HIV

Papilomavirusuri umane
Caractere generale
Grup de >100 virusuri ADN Produc proliferarea epiteliilor pielii si mucoaselor Determina de obicei leziuni benigne Unele tipuri pot produce leziuni displazice sau neoplazice

Papilomavirusuri umane
manifestari clinice (I)
Veruci vulgare Veruci plantare
Profunde Superficiale (in mozaic)

Veruci plane (juvenile) Papiloame (veruci filiforme/digitate)

Papilomavirusuri umane
manifestari clinice (II)
Condiloame (veruci) anogenitale
Condiloame acuminate Condiloame plane ale colului uterin Condilomatoza giganta

Papuloza bowenoida Epidermodisplazia veruciforma

Papilomavirusuri umane
tratament
Acid salicilic 15-25% Acid mono-, tricloracetic 25-30% Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5% Crioterapie Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP) Citostatice topice/intralezionale Metode chirurgicale: curetaj, electrocoagulare, laser CO2

Papilomavirusuri infectii genitale (I)
Cea mai frecventa ITS Incidenta in crestere: ↑25% barbati, ↑28% femei - 1999 vs. 1993 90% din condiloame sunt produse de tipuri neoncogene (PVU 6, 11) Majoritatea celor infectati nu au condiloame vizibile (posibil doar 1% dintre cei infectati)

Papilomavirusuri infectii genitale
Cu risc oncogen mare (16, 18)
Majoritatea cazurilor de carcinom de col uterin se coreleaza cu PVU 16, 18; frecvent produc infectii asimptomatice

Cu risc oncogen mic (6, 11)
Produc un carcinom spinocelular neagresiv (BuschkeLoewenstein)

Sunt posibile coinfectii cu mai multe tipuri

Papilomavirusuri infectii genitale
Testarea ADN-ului pentru tipurilor cu risc mare:
Utilitatea testarii depinde de Sb, Sp si prevalenta infectiei cu risc mare Cel mai utilizat test (Digene) are Sb 90%, Sp 15-20% → rata mare de fals+ testul este autorizat de FDA pentru probe recoltate din colul uterin

Papilomavirusuri - infectii genitale
epidemiologie
Transmiterea este facilitata de existenta leziunilor (dar nu exclusiva) Transmiterea mediata de obiecte este posibila, dar nedovedita Transmiterea cu ocazia nasterii este rara (papiloame laringiene sau condiloame anogenitale la luni de zile post-partum) Infectivitatea inter-parteneri: 60% Utilizarea prezervativului reduce transmiterea

Papilomavirusuri - infectii genitale
factori de risc

Numarul partenerilor sexuali Frecventa contactelor sexuale Prezenta condiloamelor la partener Fumatul (factor de risc independent)

Condiloame acuminate diagnostic
Clinic
utilizarea acidului acetic (acetowhitening) nerecomandabila, pt ca Sb↓, Sp↓, 25% rezultate fals+ (CDC)

Histopatologic Reactie de amplificare genica
cercetare, beneficiu minim pt dg si tratamentul de rutina

Condiloame acuminate
evolutie naturala

Pot spontan regresa, creste, ramane neschimbate Netratate, 10-30% dispar spontan in cca 3 luni

Condiloame acuminate
principii de tratament
Nu exista o metoda terapeutica unica si satisfacatoare in toate cazurile Ratele de succes initiale sunt 50-75% cu majoritatea tratamentelor Recurentele sunt obisnuite Vaccinuri anti-PVU pot preveni infectia

Condiloame acuminate
tratament
Metode aplicabile de catre pacient
Podofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 sapt Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 sapt

Metode aplicabile de personal medical
Crioterapie Podofilina Acid tri-, bi-cloracetic Curetare Electrocauterizare Fotovolatilizare laser

Vaccin anti-PVU (Gardasil)
Vaccinul este impotriva celor mai frecvente tulpini de PVU (6, 11, 16, 18) Este puternic imunogen - induce un raspuns imun foarte intens, de 50 de ori mai mare decat raspunsul imun obtinut prin contactul natural cu papilomavirusul. Vaccinul nu are nici un risc din punct de vedere al infectiozitatii sau riscului oncogenic, intrucat este obtinut prin recombinare genica. Este in prezent autorizat si pentru vaccinarea baietilor (FDA 2010)

Vaccin anti-PVU - limitari
Lipsa datelor referitoare la durata raspunsului imun Date insuficiente referitoare la intensitatea raspunsului imun (titrul Ac este un marker surogat al raspunsului imun) Posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul trebuie sa continue Acceptabilitatea sociala a vaccinului Vaccinarea barbatilor (vaccinarea exclusiva a femeilor este cu 60-75% mai putin eficienta in prevenirea cancerului de col decat vaccinarea ambelor sexe)

rezultate asteptate
Scopul nu este eradicarea PVU (imposibila din cauza infectiei clinice subiacente) Tratarea leziunilor vizibile poate reduce infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat) Tratamentul este exclusiv simptomatic si poate contribui la cresterea perioadelor fara leziuni Recurentele sunt > 25% in primele 3 luni Tratamentul este mai eficace pentru condiloamele recente (< 1an)

Tratament

Duct tape therapy for warts. Jerry Litt, 1978.

Tratamentul verucilor cu banda adeziva (“duct tape”)
Metoda nedureroasa, lipsita de riscuri, ieftina si eficace pt verucile peri- si subunghiale Tehnica: Infasurati complet veruca cu banda adeziva pentru a realiza ocluzie completa Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza de 12 ore; se repeta pana la disparitia verucii Dupa cateva sapt, veruca se micsoreaza, se macereaza si dispare

Don’t Excise - Exorcise. Duct tape therapy for warts.
Jerry Litt. Cutis 1978; 22: 673-76.

Ce este “duct tape”?
• Duct tape, or duck tape, is a polyethylene, reinforced, multi-purpose pressure sensitive tape with a soft and flexible shell and pressure sensitive adhesive. It is generally silver or black in color but many other colors have recently become available. With a standard width of 1+7⁄8 inches (48 mm), duct tape was originally developed during World War II in 1942 as a water resistant sealing tape for ammunition cases.
(http://en.wikipedia.org/wiki/Duct_tape)

Duct tape for the treatment of common warts in adults: a double-blind RCT Arch Dermatol 2007
• 90 immunocompetent adult volunteers with at least 1 wart measuring 2 to 15 mm enrolled. 80 completed the study. • There were no statistically significant differences in the proportions of patients with resolution of the target wart (8 [21%] of 39 patients in the treatment group vs 9 [22%] of 41 in the control group). • Of patients with complete resolution, 6 (75%) in the treatment group and 3 (33%) in the control group had recurrence of the target wart by the sixth month.
Arch Dermatol. 2007 Mar;143(3):309-13.

If the patient is you, try a placebo or two.

Despre ce voi vorbi...
• • • • • • • Papilomavirusuri umane Herpes simplex Herpes zoster Poxvirusuri Pitiriazis rozat Sarcom Kaposi Manifestari cutanate in infectia HIV

Herpes simplex
Virus ADN - 2 tipuri antigenice (VHS1, VHS2) Produce infectie cronica, persistenta a ggl nervilor senzitivi si recurente mucoase variabile si imprevizibile

Herpes simplex
manifestari clinice
• A. Primo-infectia herpetica
F. inaparente (80-95% din infectiile VHS1) Gingivostomatita herpetica Herpesul genital primar Alte forme:
Panaritiu herpetic Keratoconjunctivita

Forme grave
Eczema herpeticum Herpesul neonatal Herpesul la imunodeprimati

B. Herpesul recurent

Herpes simplex - diagnostic
• Clinic - suficient pt cazurile tipice • Paraclinic
Citodiagnostic IFD Cultura virala Serologia - nu este utila pt dg. recurentelor

Herpes simplex - tratament
1. Antivirale care inhiba ADN-polimeraza virala dupa o fosforilare prealabila mediata de timidinkinaza (TK) herpetica (*ciclovir-uri) 2. Antivirale care inhiba ADN-polimeraza virala independent de timidinkinaza herpetica

Efectele tratamentului antiviral
Tratamentul recurentelor (intermitent) Scurteaza durata si severitate recurentei respective Nu influenteaza durata frecventa, durata si severitatea recurentelor ulterioare Tratamentul continuu Reduce frecventa (cu >60-70%) si severitatea recurentelor si ↓ eliminarile asimptomatice de virus

Indicatiile tratamentului antiviral continuu
Recurente frecvente (>6/an) Recurente complicate Imunodeprimati Gravide la risc, dupa saptamana 36

Rezistenta la antivirale
Nu se dezvolta la persoane imunocompetente Risc mare de dezvoltare a rezistentei la imunodeprimati Mecanism: mutatii ale genei TK cu disparitia completa a genei → rezistenta incrucisata la *ciclovir-uri

Herpes simplex - tratament
Aciclovir
Analog ciclic al guanozinei Biodisponibilitate 15% Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize

Valaciclovir
Esterul L-valil al aciclovirului Biodisponibilitate 54% Trat recurentelor: 500 mg x 2/zi Trat continuu: 500 mg/zi in 1-2 prize

Herpes simplex - tratament

Famciclovir
Transformat in penciclovir (f. activa) Biodisponibilitate 77% Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi Trat continuu: 125 mg x 2/zi

Herpes simplex - tratament
La persoanele cu rezistenta la antiviralele clasice: Foscarnet
Nu se absoarbe oral, se adm i-v Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la imunodeprimati

Cidofovir
Eficace topic si sistemic pe mutantii rezistenti la aciclovir si foscarnet

Despre ce voi vorbi...
• • • • • • • Papilomavirusuri umane Herpes simplex Herpes zoster Poxvirusuri Pitiriazis rozat Sarcom Kaposi Manifestari cutanate in infectia HIV

Herpes zoster
Reactivarea dermatomerica a virusului varicelo-zosterian → nu poate aparea decat la cei care au avut varicela
98% din adulti in decada 3 au Ac anti-VVZ

Eruptia este unilaterala, formata din vezicule grupate pe fond eritematos

Herpes zoster
Varsta
Incidenta: < 1/1000 la copii vs. 12/1000 la persoane > 65 ani

Factori de risc:
↓ imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta Imunosupresia Infectia HIV

Herpes zoster
Cele mai afectate teritorii:
Ramurile trigemenului Nervii intercostali

Complicatii:
Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare Suprainfectie bacteriana Algii post-zosteriene - cea mai frecventa

Herpes zoster - tratament
Prevenire - prin imunizarea impotriva VVZ sau prin vaccinarea adultilor Vaccinarea persoanelor de >60 ani a redus:
Incidenta h. zoster cu 51.3% Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5% Severitatea totala a h. zoster cu 61%
(NEJM 2005; 352: 2271-2284)

Herpes zoster - tratament
Tratament etiologic:
Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin echivalente ca eficacitate cu aciclovirul complianta mai buna pt ca se administreaza mai rar mai scumpe

Tratamentul algiilor

The young physician starts life with twenty drugs for each disease, and the old physician ends life with one drug for twenty diseases.
(W. Osler)

Despre ce voi vorbi...
• • • • • • • Papilomavirusuri umane Herpes simplex Herpes zoster Poxvirusuri Pitiriazis rozat Sarcom Kaposi Manifestari cutanate in infectia HIV

Pox-virusuri

Virusul ectimei contagiosum (orf) Virusul nodulilor mulgatorilor Virusul moluscumului contagiosum

Ectima contagiosum Nodulii mulgatorilor
Produse de parapoxvirusuri ale caror gazde sunt:
Oile si caprele (ectima contagiosum) Bovinele (nodulii mulgatorilor)

Contaminarea umana are lor prin inoculare directa de la animalele bolnave

Ectima contagiosum Nodulii mulgatorilor
Manifestari clinice f. asemanatoare
Papule rosii → noduli fermi, sensibili → pustule/bule hemoragice, uneori ombilicate→ crusta Localizare pe maini Frecvent limfangita si adenopatie satelita Se vindeca spontan, fara cicatrice, in 4-6 saptamani

(colectia dr. G. Turcu)

Molluscum contagiosum
Afectiune comuna, apare la orice varsta, mai frecvent la copii La adult se localizeaza genital si perigenital (ITS) Transmiterea: hetero- si autoinoculare

Molluscum contagiosum
Manifestari:
Papule de culoarea pielii, hemisferice, cu centrul ombilicat Cresc lent si ating 5-10 mm in 6-12 sapt Prin exprimarea continutului → “grauntii de molluscum”

Molluscum contagiosum tratament
Curetare Crioterapie Exprimarea continutului + alcool iodat Sol KOH 5%

Never underestimate the power of body to heal

Despre ce voi vorbi...
• • • • • • • Papilomavirusuri umane Herpes simplex Herpes zoster Poxvirusuri Pitiriazis rozat Sarcom Kaposi Manifestari cutanate in infectia HIV

Pitiriazis rozat
• Robert Willan 1798 • Camille Gibert 1860 (f. maculara) • Pierre Bazin 1862 (f. inelara, cea mai frecventa) • Louis Brocq 1887 - placa heraldica

Epidemiologie
• Incidenta 0.39-4.80/100 pacienti de dermatologie • 172/100.000 pers-ani in populatia generala • Majoritatea sunt tineri: 10-35 ani • Barbati-femei: 1:1.43 • Variatii sezoniere ale frecventei • Agregari spatio-temporale ale cazurilor

Etiologie
Infectioasa (virala, HHV-7?) • Evolutie similara exantemelor virale • Absenta recidivelor • Asocierea cu infectii respiratorii • Gruparea spatio-temporala a cazurilor • Aparitia de PR dupa contact cu PR Eruptiile pitiriazis rozat-like induse de medicamente sunt clasificate separat

Manifestari clinice
• Placa heraldica - 40-76% • Interval placa heraldica-eruptie: 2-84 zile (de obicei 7-14) • Eruptie eritemato-scuamoasa, ovalara, cu descuamare “in coleret”, cu scuame mai aderente la periferia leziunii si mai detasate in centrul ei

Manifestari clinice
• Eruptia secunda: leziuni similara placii heraldice, dar de dimensiuni mai mici • Distributia leziunilor cu axul lung paralel cu liniile de tractiune ale pielii • Localizata pe trunchi si radacina membrelor • Traditional respecta fata

Forme atipice
• Relativ frecvente • Forme: veziculoase, purpurice, hemoragice, cu placi gigante, cu placi foarte mici, inversata (afect reg axilare, inghinale, fata) • Afectarea cav orale - posibila

Chuh AA. JEADV 2003;17:101-3.

Tratament
• Nici un tratament • Eritromicina (sau alte macrolide) • Antivirale (aciclovir ? - eficacitate redusa pe HHV-7) • Fototerapie (naturala, UVB)

Sarcomul Kaposi
• Tumora multifocala, indusa de infectia cu HHV-8, cu numeroase forme clinice • Frecventa a crescut dupa aparitia HIV/SIDA • Riscul bolii la cei cu SIDA care au ca factor de risc homosexualitatea este de 106.000 ori mai mare decat in populatia generala, iar la cei cu alti factori de risc pentru SIDA de 13.000 ori mai mare.

Sarcomul Kaposi - investigatii
• Biopsie (pt confirmare) • test HIV • investigatii uzuale • investigatii de extensie (echo, CT)

Kaposi - forma clasica
• • • • • • Barbat, >60 ani Placi violacee Debut mb inferioare Hiperkeratoza Pot dezvolta noduli Pot ulcera

Forme de sarcom Kaposi
• Forma clasica (europeana) - la barbati varstnici, mai frecvent in zona mediteraneana, evol lenta & neagresiva; sex ratio B:F=15:1 • Forma endemica africana - la negri, are 4 subtipuri (benigna nodulara, agresiva localizata, florida, limfadenopatica); sex ratio 1:1 • Forma epidemica (sidatica) - la pacienti cu SIDA, cea mai specifica manifestare in HIV/SIDA; sex ratio B:F=3:1 • Forma iatrogenica (imunodeprimati) - sex ratio 1:1

Kaposi clasic vs. Kaposi sidatic
• • • • • • pred barbati de obicei > 60 ani debut mb inferioare leziuni putine evolutie lenta rareori afecteaza 1/2 superioara corp • nu afecteaza mucoasele
• • • • • • pred la homosexuali in faza de SIDA fara zone electie leziui numeroase evolutie rapida afect extracutanata precoce • afect mucoasa frecventa • Kobnerizare

Diagnostic diferential
• • • • • • • Angiom Granulom piogenic Angiokeratom Insuficienta venoasa severa (pseudo-Kaposi) Sindromul Blue Rubber Bleb Nevus Nevi Dermatofibrom

Evolutie
• Variabila - de la afectare exclusiv cutanata la afectare cutanata si extracutanata rapid progresiva. • Influentata de forma de boala si de teren.

Tratament
• • • • • Conservator (watchful waiting) Excizia/cauterizarea ariilor sever afectate Radioterapie Antivirale (foscarnet, HAART) Chimioterapie intralezionala (eg vincristina) sau sistemica (vinblastina, paclitaxel, docetaxel) • Intreruperea imunosupresoarelor la cei imunosupresati iatrogen

The therapist walks a tight rope between faith and skepticism, but should he fall, let if be toward faith.

Manifestari cutanate in HIV/SIDA
• Neoplazice: Kaposi, limfoame, epitelioame • Infectioase:
– virale (herpes extins, zoster necrotic, HPV, molluscum) – bacteriene (angiomatoza bacilara, mycobacterioze atipice, sifilis) – fungice (candidoze, criptococoza, coccidioidomicoza) – ectoparazitare (scabie norvegiana) – parazitare (pneumocistoza extrapulmonara, toxoplasmoza)

• Neclasificabile: d. seboreica, eruptii papuloase, afect autoimune, reactii postmedicamentoase

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->