Romila, A. coord.
(2003)
Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale
Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania
Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată
Bucuresti
în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă
Tulburarea de Conduită
Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de conduită îl constituie un pattern persistent si
repetitiv de comportamente în care drepturile fundamentale ale altora, ori normele
sau regulile sociale majore corespunzătoare etăţii sunt violate (criteriul A). Aceste
comportamente se încadrează în patru grupe principale: conduită agresivă, care
cauzează sau ameninţă cu vătămarea fizică alţi oameni sau animale (criteriile
A1-A7), conduită nonagresivă, care cauzează pierderea sau prejudicierea
proprietăţii (criteriile A8-A9), fraudă sau furt (criteriile A10-A12), şi violări serioase
ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice
trebuie să fi fost prezente în timpul ultimelor 12 luni, cu cel puţin un comportament
prezent în ultimele 6 luni. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare
semnificaţi vă-dinic în funcţionarea socială, şcolară sau profesională (criteriul B).
Tulburarea de conduită poate fi diagnosticată Ia indivizii în etate de peste 18 ani, dar
numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate
antisocială (criteriul C). Patternul de comportament este de regulă prezent într-o
varietate de locuri cum ar fi casa, şcoala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu
tulburare de conduită îşi minimalizează, evident, problemele de conduită,
clinicianul trebuie să recurgă adesea la informatori suplimentari, însă cunoştinţele
informatorului despre problemele de conduită ale copilului pot fi limitate prin
supraveghere inadecvată ori prin faptul că nu au fost revelate de către copil.
Copiii sau adolescenţii cu această tulburare iniţiază adesea un comportament
agresiv şi reacţionează agresiv faţă de alţii. Ei pot prezenta un comportament
insolent, ameninţător sau intimidant (criteriul Al), pot să iniţieze frecvent bătăi
(criteriul A2); uzează de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă (de
ex., un băţ, o cărămidă, o butelie spartă, un cuţit sau o armă de foc) (criteriul A3); pot
fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fură în timp ce se
confruntă cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mâna,
armată) (criteriul A6), ori forţează pe cineva la activitate sexuală (criteriul A7).
Violenţa fizică poate lua forma violului, atacului sau, în cazuri mai rare, a omuciderii.
Distrugerea deliberată a "proprietăţii altora este elementul caracteristic al acestei
tulburări şi poate include incendierea deliberată, cu intenţia de a cauza un prejudiciu
serios (criteriul A8) sau distrugerea .deliberată a proprietăţii altora în alte moduri (de
ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism în scoală) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun şi poate include o spargere a casei, dependinţelor
sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent său face
promisiuni spre a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaţii
(de ex., „fraiereste" alte persoane) (criteriul AII) sau fură lucruri de valoare, fără
confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violări serioase ale regulilor (de ex., şcolare, parentale)
de către indivizii cu această tulburare, începând înainte de etatea de 13 ani, copiii
cu această tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care constă în a veni
acasă noaptea târziu, în dispreţul interdicţiilor parentale (criteriul A13). Poate
exista un pattern de a fugi de acasă noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat
ca simptom al tulburării de conduită, fuga de acasă trebuie să fi survenit de cel
puţin două ori (ori numai odată, dacă individul se întoarce acasă după o lungă
perioadă de timp). Episoadele de fugă de acasă, care survin ca o consecinţă directă
a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu
această tulburare chiulesc adesea de la scoală, începând înainte de etatea de 13 ani
Tulburarea de Conduită 95
(criteriul Al 5). La indivizii mai în etate, acest comportament se manifestă adesea
prin absenţe de la serviciu fără un motiv bine justificat.
Subtipuri
Pe baza etăţii la debutul tulburării se disting două subtipuri de tulburare de
conduită (adică, tipul cu debut în copilărie şi tipul cu debut în adolescenţă).
Subtipurile diferă între ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de
conduită prezentate, al evoluţiei şi prognosticului, şi al ratei sexului. Ambele
subtipuri pot surveni într-o formă uşoară, moderată sau severă. Pentru aprecierea
etăţii la debut, trebuie obţinute informaţii de la tânăr sau de la infirmier(i).
Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta
simptomele şi supraestima etatea la debut.
312.81 Tîp cu debut în copilărie. Acest subtip este defiiut-prin debutul a cel
puţin un criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de etatea de 4 O
ani. Indivizii cu tipul cu debut în copilărie sunt de regulă bărbaţi, manifestă
frecvent agresivitate fizică faţă de alţii, au perturbate relaţiile cu egalii, pot să
fi avut tulburarea opoziţionismul provocator în timpul micii copilării, şi de
regulă au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduită,
înainte de pubertate. Mulţi copii cu acest subtip aii, de asemenea,
concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenţie. Indivizii cu tipul
cu debut în copilărie este foarte posibil să aibă tulburare de conduită
persistentă şi să prezinte ca adulţi tulburare de personalitate antisocială mai
mult decât cei cu tipul cu debut în adolescenţă .
312.82 Tipul cu debut în adolescentă. Acest subtip este definit prin absenţa
oricărui criteriu caracteristic de tulburare de conduită, înainte de etatea de 10
ani. Comparativ cu cei cu tipul cu debut în copilărie, este puţin probabil că
ţ aceşti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind să aibă relaţii mai
normative cu egalii (deşi ei au adesea probleme de conduită în compania
altora). Este puţin probabil că aceşti indivizi vor avea tulburare de conduită
persistentă sau că vor prezenta ca adulţi tulburare de personalitate
antisocială. Raportul bărbaţi/femei cu tulburarea de conduită est£ mai redus
pentru tipul cu debut în adolescenţă decât pentru tipul cu debut în copilărie.
312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dacă etatea la debut a
tulburării de conduită este necunoscută ;
Specificanţii de severitate
Uşoară. Sunt prezente puţine, dacă nu nici un fel de probleme de conduită în
exces în raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele
de conduită cauzează un prejudiciu relativ minor altora (de ex., minciună,
chiul, fugă de acasă după lăsarea întunericului, fără permisiune);
Moderată. Numărul de probleme de conduită şi efectul asupra altora sunt
intermediare între „uşoară" si „severă" (de ex., furt fără confruntare cu
victima, vandalism).
Severă. Sunt prezente multe probleme de conduită în exces în raport cu cele
cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduită cauzează
un prejudiciu considerabil altora (de ex., relaţii sexuale forţate, cruzime
fizică, uz de armă, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracţie).
 Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată
96 în Perioada de Sugar, în Copilărie sau în Adolescenţă
Elemente şi tulburări asociate
Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Indivizii cu tulburare de
conduita pot avea puţină empatie si puţină preocupare pentru sentimentele, dorinţele
şi bunăstarea altora, în situaţii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu această tulburare
percep frecvent în mod eronat intenţiile altora ca mai ostile si mai ameninţătoare decât
este cazul şi răspund prin agresiune, pe care ei o consideră raţională şi justificată. Ei
pot fi cruzi si lipsiţi de sentimentele corespunzătoare de culpă sau remwşcare. Poate fi
dificil de apreciat dacă remuşcarea manifestată este genuină, deoarece aceşti indivizi
învaţă că afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu această
tulburare pot să-şi denunţe uşor companionii şi pot încerca să blameze pe alţii pentru
propiile lor delicte. Stima de sine este de regulă scăzută, deşi persoana respectivă
poate proiecta o imagine de „duritate". La alţi indivizi, stima de sine măsurată poate
fi foarte exagerată . Toleranţa redusă Ia frustrare, iritabilitatea, accesele de furie şi
neglijenţa sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescută la
indivizii cu tulburare de conduită decât la cei fără.
Tulburarea de conduită este asociată adesea cu un debut precoce al
comportamentului sexual, al băutului, fumatului, uzului de substanţe ilegale si al
actelor imprudente şi riscante. Uzul de droguri ilegale poate creste riscul ca tulburarea
de conduită să persiste. Comportamentele tulburării de conduită pot duce la
întreruperea şcolii sau la exmatriculare, Ia probleme în adaptare la muncă/ la dificultăţi
legale, maladii transmise pe cale sexuală, sarcină nedorită, la leziuni corporale prin
acddehtfr-sau bătăi. Aceste probleme pot împiedica urmarea cursurilor unei scoli
normale sau convieţuirea în casa parentală sau a părinţilor adoptivi. Ideaţia suicidară,
tentativele de suicid şi suicidul complet survin într-un procent mai mare decât cel
expectat. Tulburarea de conduită poate fi asociată cu o inteligenţă mai joasă decât
media, interesând în special QI verbală. Performanţa şcolară, în special la citit si în alte
aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etăţii şi inteligenţei şi poate
justifica diagnosticul adiţional de tulburare de învăţare sau de comunicare. Tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenţie este comună la copiii cu tulburare de conduită.
Tulburarea de conduită poate fi, de asemenea, asociată cu una sau mai multe dintre
următoarele tulburări mentale: tulburări de învăţare, anxioase, afective şi în legătură
cu o substanţă. Următorii factori pot predispune individul la dezvoltarea tulburării de
conduită:(respingerea şi neglijarea parentală, temperamentul infantil dificil, metodele
inadecvate de educare a copilului, cu disciplină severă, abuzul fizic sau sexual, lipsa
de supraveghere, viaţa instituţională precoce, schimbări frecvente de infirmier, familie
mare, istoricul de fumat al mamei în cursul sarcinii, respingerea de către egali,
asocierea cu un grup de egali delincvenţi, orientarea spre violenţă a cartierului şi
anumite tipuri de psihopatologie familială (de ex., tulburare de personalitate
antisocială, dependenţa sau abuzul de o substanţă.. •
Date de laborator asociate, în unele studii, la indivizii cu tulburare de
conduită, au fost notate un ritm cardiac şi o conductanţă cutanată mai reduse în
comparaţie cu cei fără această tulburare. Cu toate acestea însă, nivelele de excitaţie
fiziologică nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.
Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului
Au crescut temerile că diagnosticul de tulburare de conduită poate fi aplicat
uneori în mod eronat unor indivizi în situaţii în care patternurile de comportament
indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninţare, paupertate,
delict grav), în conformitate cu definiţia DSM-IV a tulburării mentale, diagnosticul
97
Tulburarea de Conduită
de tulburare de conduită trebuie să fie pus numai când comportamentul în chestiune
este simptomatic de o disfuncţie subiacentă în individ şi nu pur si simplu o reacţie
la contextul social imediat. De asemenea, tinerii imigranţi din ţările Devastate de
război care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare
pentru supravieţuirea lor în acel context, nu justifică în mod necesar diagnosticul de
tulburare de conduită. Poate fi util pentru clinician să ia în consideraţie contextul
economic şi social în care au survenit comportamentele indezirabile.
Simptomele tulburării variază cu etatea, pe măsură ce individul dă semne de
forţă fizică, abilităţi cognitive si maturitate sexuală crescute. Comportamentele mai
puţin severe (de ex., minciuna, furtul din magazine, bătăile) tind să apară primele,
în timp-ee altele (de ex., spargerile) tind să apară mai târziu. De regulă problemele
de conduită cele mai severe (de ex., violul, furtul cu confruntare cu victima) tind să ~
apară ultimele. Există însă mari diferenţe între indivizi, unii angajându-se în cele
mai prejudiciante comportamente la o etate mică (predictivă de ur» prognostic rău).
Tulburarea de conduită, în special tipul cu debut în copilărie, este mult mai
frecventă la bărbaţi. Diferenţe de sex sunt, de asemenea, reperate în tipurile
specifice de probleme de conduită. Bărbaţii cu diagnosticul de tulburare de
conduită se manifestă frecvent prin bătăi, furturi, vandalism şi probleme de
disciplină şcolară. Femeile cu diagnosticul de tulburare de conduită se manifestă
mai curând prin minciună, chiul, fugă, uz de o substanţă si prostituţie, în timp ce
agresiunea confruntaţională este mţi frecvent manifestată de bărbaţi, femeile tind
să uzeze mai mult de comportamente nonconfruntaţionale.
Prevalentă
Prevalenta tulburării de conduită pare a fi crescut mult în ultimele decade si este
mai mare în mediul urban decât în mediul rural. Ratele variază larg în funcţie de
natura populaţiei eşantionate şi metodele de stabilire. Studiile pe populaţia
generală raportează rate mergând de la mai puţin de 1% până la mai mult de 10%.
Ratele de prevalentă sunt mai mari la bărbaţi decât la femei. Tulburarea de conduită
este una dintre condiţiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienţii internaţi şi
ambulatori ai unităţilor de sănătate mentală pentru copii.
Evoluţie
Debutul tulburării de conduită poate surveni încă din anii preşcolari, dar
primele simptome semnificative survin de regulă în cursul perioadei dintre
mijlocul copilăriei şi mijlocul adolescenţei. Opoziţionismul provocator este un
precursor comun al tipului de tulburare de conduită cu debut în copilărie. Debutul
este rar după etatea de 16 ani. Evoluţia tulburării de conduită este variabilă. La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite în perioada adultă. Cu toate acestea
însă, o proporţie substanţială continuă să prezinte în perioada adultă
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocială. Mulţi indivizi cu tulburare de conduită, în special cei cu tipul cu debut
în adolescenţă şi cei cu simptome puţine şi mai uşoare, realizează o adaptare
profesională şi socială adecvată ca adulţi. Debutul precoce prezice un prognostic
rău şi un risc crescut în viaţa adultă de tulburare de personalitate antisocială şi de
tulburări în legătură cu o substanţă. Indivizii cu tulburare de conduită riscă pentru
mai târziu tulburări afective sau anxioase, tulburări somatoforme şi tulburări în
legătură cu o substanţă.
 Pattern familial
Estimările din studiile pe gemeni si adoptaţi arată că tulburarea de conduită are
atât componente genetice, cât si de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduită
este crescut la copiii cu un părinte biologic sau adoptiv cu tulburare de
personalitate antisocială ori cu un frate cu tulburare de conduită. De asemenea,
tulburarea pare a fi mai frecventă Ia copiii părinţilor biologici cu dependenţă
alcoolică, tulburări afective sau schizofrenie ori ai părinţilor care au un istoric de
tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie sau de tulburare de conduită.
Diagnostic diferenţial
Cu toate că tulburarea opoziţionismul provocator include unele din elementele
observate în tulburarea de conduită (de ex., disobedienţă şi opoziţie faţă de
persoanele reprezentând autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor
mai severe de comportament în care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunzătoare etăţii sunt violate. Când patternul comportamental
al individului satisface, atât criteriile pentru tulburarea de conduită, cât si pentru '?
tulburarea opoziţionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduită are
prioritate, iar tulburarea opoziţionismul provocator nu se diagnostichează.
Deşi copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie prezintă adesea un
comportament hiperactiv si impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament
prin sine nu violează normele sociale corespunzătoare etăţii si prin urmare nu
satisface, de regulă, criteriile penrm-fcrfburarea de conduită. Când sunt satisfăcute
criteriile^ atât pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, cât si pentru
tulburarea de. conduită, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea şi problemele de conduită survin adesea la copiii sau adolescenţii
cu tulburare afectivă Acestea poate fi de regulă distinse de patternul problemelor
de conduită întâlnite în tulburarea de conduită pe baza evoluţiei episodice si a
simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburării afective. Dacă sunt
satisfăcute criteriile pentru ambele, poate fi pus atât diagnosticul de tulburare de
conduită, cât si diagnosticul de tulburare afectivă .
Diagnosticai! de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduită ori cu
perturbare mixtă de emoţii si conduită) trebuie luat în consideraţie, dacă probleme
de conduită semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o altă tulburare
specifică se dezvoltă în asociere clară cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduită, care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de
conduită ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament
antisocial al copilului sau adolescentului (vezi „Alte condiţii care se pot afla în
centrul atenţiei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduită este diagnosticată,
numai dacă problemele de conduită reprezintă un pattern repetitiv şi persistent,
care este asociat cu deteriorare în funcţionarea socială, şcolară sau profesională.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită
^ Un pattern repetitiv şi persistent de comportament în care'drepturile
fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare
etăţii sunt violate, manifestat prin prezenţa a trei (sau a mai multe) dintre
următoarele criterii în ultimele 12 luni, cu cel puţin un criteriu prezent în
ultimele 6 luni:
Agresiune faţă de oameni şi animale
(1) adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii;
(2 iniţiază adesea j)ătăi; •
(3) a făcui uz de o armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă
altora (de ex., băţ^cărămidă, sticlă spartă, cuţit, armă de foc);
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduită
(continuare)
(4) a fost crud fizic cu alţi pameni:
(5) a fost crud fizic cu animalele;
(6) a furat cu confruntare cu victima (de ex., banditism, furt din poşete,
estorcare, atac cu mâna armată);
(7)a forţat pe cineva la activitate sexuală; —<3
'Distrugerea proprietăţii
(8) s-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios;
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere).
Frauda sau furt
(10) a intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva;
(11)i minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita
âmntiîţe obligaţii (adică, „escrochează" pe alţii);
(12) a furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima (de ex., furt
din magazine, dar fără efracţie; plastografie);
Violări serioase ale regulilor
(13) adesea lipseşte de acasă noaptea în dispreţul interdicţiei părinţilor,
începând înainte de etatea de 13 ani,
(14) a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte îrT~
casa părintească sau a substitutului parental (sau odată, fără a reveni
acasă o lungă perioadă de timp),
(15) chiuleşte adesea deja scoală, începând înainte de etatea 13 ani.
^g/Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în
funcţionarea socială, şcolară sau profesională.
ŢC^acă individul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu, sunt satisfăcute
v-^criţeriile pentru tulburarea de personalitate antisocială.
De codificat pe baza etăţii la debut:
312.81 Tulburare de conduită , tip cu debut în copilărie: debutul a cel puţin
un criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de etatea de 10 ani,
312.82 Tulburare de conduită, tip cu debut fn adolescenţă: absenţa oricărui
criteriu caracteristic tulburării de conduită înainte de etatea de 10 ani.
312.89 Tulburare de conduită, debut nespecificat: etatea la debut nu este
cunoscută
De specificat severitatea:
Uşoară: puţine, dacă nu chiar nici un fel de probleme de conduită în exces
în raport cu cele cerute pentru a pune diagnnsticul, iar problemele de
conduită cauzează numai un prejudiciu minor altora;
Moderată: numărul problemelor de conduită şi efectul asupra altora,
intermediar între „uşoară" şi „severă";
Severă: multe probleme de conduită în exces în raport cu cele cerute pentru
a pune diagnosticul ori problemele de conduită cauzează un prejudiciu
considerabil altora.
Pentru indivizii peste 18 ani, diagnosticul de tulburare de conduită poate fi pus
numai dacă nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocială . Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocială nu poate fi pus
indivizilor sub 18 ani.
Tulburările de personalitate din grupa B 701

Tulburările de personalitate din grupa B

301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocială

Elemente de diagnostic
Elementul esenţial al tulburării de personalitate antisociale îl constituie un
pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora, care începe în
copilărie sau precoce în adolescenţă şi se continuă în perioada adultă.

702
Tulburările de Personalitate
Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociopatie sau tulburare
de personalitate dissocială. Deoarece impostura si manipularea sunt elementele
centrale ale tulburării de personalitate antisociale, poate fi extrem de util să se
integreze informaţia obţinută din evaluarea clinică sistematică cu informaţia
colectată din surse colaterale.
Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie să aibă cel puţin etatea de 18
ani (criteriul B), precum si un istoric de câteva simptome de tulburare de conduită,
înainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburarea de conduită implică un pattern
persistent si repetitiv de comportament în care drepturile fundamentale ale altora
ori, si normele sau regulile sociale corespunzătoare etăţii sunt violate. Comporta-
mentele specifice caracteristice tulburării de conduită se încadrează într-una din
următoarele "patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor, distrugerea
proprietăţii, impostura sau furtul, ori violarea gravă a regulilor. Acestea sunt
descrise mai în detaliu la pag. 93.
Patternul de comportament antisocial se continuă în perioada adultă. Indivizii cu
tulburare de personalitate antisocială nu reuşesc să se conformeze normelor sociale
referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite în mod repetat acte
care sunt motiv de arest (fie că sunt arestaţi sau nu), cum ar fi distrugerea
proprietăţii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu
această tulburare desconsideră dorinţele, drepturile sau sentimentele altora. Ei
înşeală şt manipulează frecvent pe alţii în scopul obţinerii unui profit personal sau
al plăcerii (de ex., spre a obţine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint în mod repetat,
fac uz de alibiuri, escrocheaza pe alţii ori simulează. Un pattern de impulsivitate
poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3).
Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fără'un plan anume şi fără a lua în
consideraţie eventualele consecinţe pentru sine şi pentru alţii; aceasta poate duce la
schimbări bruşte de serviciu, de domiciliu sau de relaţii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocială find a A iritabili şi agresivi şi se pot angaja în mod repetat
în lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporală (inclusiv baterea soţiei
sau copilului) (criteriul A4). Actele agresive, care sunt necesare pentru a se apăra pe
sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a fi o probă pentru acest Hem. Aceşti
indivizi manifestă, de asemenea, o desconsiderare necugetată fată de siguranţa lor
sau a altora (criteriul A5), Aceasta se evidenţiază prin comportamentul lor la
conducerea unui vehicul (depăşiri de viteză repetate, condus în timp ce sunt
intoxicaţi, accidente multiple). Ei se pot angaja în comportamente sexuale sau în
uzul unei substanţe care are un risc crescut de consecinţe dăunătoare. Pot neglija sau
nu reuşesc să aibă grijă de un copil, ori pun copilul în pericol.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială tind, de asemenea, a fi
iresponsabili în mod constant şi extrem (criteriul A6). Comportamentul
iresponsabil în muncă poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fără
serviciu în dispreţul unor oprtunităţi de servciu disponibile, ori prin abandonarea
mai multor servicii fără a avea un plan realist de a obţine un alt serviciu. De
asemenea, poate exista un pattern de absenţe repetate de la lucru care nu sunt
explicate printr-o maladie, fie a lor înşişi, fie în familia lor. Iresponsabilitatea
financiară este indicată prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a, oferi
copilului suport ori incapacitatea de a susţine alţi dependenţi în mod regulat.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială au foarte puţină remuscare
pentru consecinţele actelor lor (criteriul A7). Ei pot fi indiferenţi ori oferă o
justificare superficială pentru faptul de a fi vătămat, maltratat ori furat de Ia cinex-a
703
JVI., _ _
I U I U
(de ex., „nedreptatea vieţii", „perdanţii merită să piardă", ori „el ar fi avut parte de
asta oricum"). Aceşti indivizi pot blama victimele pentru că ar fi nebune,
neajutorate, ori că îşi merită soarta; ei pot minimaliza consecinţele vătămătoare ale
acţiunilor lor ori manifestă pur şi simplu o indiferenţă totală, în general, sunt
incapabili să compenseze ori să plătească daune pentru comportamentul lor. Ei pot
crede că toată lumea refuză să „ajute pe subsemnaţii" şi că cineva trebuie să se
oprească la nimicuri spre a evita să nu fie lăsat în pacce.
Comportamentul antisocial nu trebuie să apară exclusiv în cursul schizofreniei
sau al unui episod maniacal (criteriul D).
Elemente şi tulburări asociate ', .
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială sunt lipsiţi frecvent de empatie
si tind a fi cruzi, cinici şi dispreţuitori fată de sentimentele, drepturile si suferinţele
altora. Ei pot avea o stimă de sine exagerată şi arogantă (de ex., consideră că munca
ordinară este mai prejos de ei ori lipsa unei preocupări realiste referitoare la
problemele lor curente ori.la viitorul lor) şi pot fi excesiv de obstinaţi, siguri de sine
sau infatuaţi. Pot prezenta un farmec aparent, superficial, şi pot fi foarte volubili şi
facili verbal (de ex., uzează de termeni tehnici sau de jargon care impresionează pe
oricine care nu este familiarizat cu subiectul). Lipsa de empatie, stima de sine
exagerată si farmecul superficial sunt elemente care au fost incluse frecvent în
conceptele tradiţionale de psihopatie şi pot fi extrem de distinctive pentru
tulburarea de personalitate antisocială în închisoare sau în cadrul medicolegal, unde
actele criminale, delincvente sau agresive este foarte posibil să fie nespecifice. Aceşti
indivizi pot fi, de asemenea, iresponsabili şi exploatatori în relaţiile lor sexuale. Ei
. pot avea un istoric de multe partenere sexuale si pot să nu fi susţinut niciodată o
relaţie monogamă. Pot fi iresponsabili ca părinţi, după cum este evidenţiat de
malnutriţia unui copil, de o maladie a copilului rezultând din lipsa unui minimum
de igienă, de dependenţa copilului de vecini sau de rude care locuiesc în altă parte,
pentru mâncare sau adăpost, de incapacitatea de a angaja o bonă pentru un copil
mic, când individul este departe de casă, ori de cheltuirea repetată a banilor necesari
întreţinerii familiei. Aceşti indivizi pot fi eliberaţi în mod dezonorant din armată, pot
fi incapabili să se întreţină, se pot pauperiza si pot rămâne chiar fără locuinţă ori îşi
petrec mulţi ani în instituţii penale. Mai mult decât oamenii din populaţia generală,
este foarte probabil ca indivizii cu tulburare de personalitate antisocială să moară
prematur prin mijloace violente (de ex., suicid, accidente si omucideri).
Indivizii cu această tulburare pot, de asemenea, experienţa disforie, incluzând
acuze de tensiune, incapacitate de a tolera plictiseala şi dispoziţie depresivă. Ei
pot avea asociate tulburări anxioase, tulburări depresive, tulburări în legătură cu
o substanţă, tulburare de somatizare, joc de şansă patologic şi alte tulburări ale
controlului impulsului. .Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială, au
adesea şi elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru alte tulburări de
personalitate, în special pentru tulburările de personalitate borderline, histrionică
şi narcisistică. Probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antisocială
în viaţa adultă este crescută, dacă individul a experienţa t un debut precoce al
tulburării de conduită (înainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenţie. Maltratarea sau neglijarea copilului, educaţia
parentală inconstantă sau capricioasă ori disciplina parentală inadecvată pot
creşte probabilitatea ca tulburarea de conduită să evolueze în tulburare de
personalitate antisocială.

704 Tulburările de Personalitate
Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului
Tulburarea de personalitate antisocială pare a fi asociată cu un status socio-eco-
nomic inferior şi cu mediul urban. Au fost avansate opinii, cum că diagnosticul
poate fi aplicat uneori în mod eronat indivizilor în situaţii în care comportamentul,
evident antisocial, poate fi parte a unei strategii protectoare de supravieţuire, în
evaluarea trăsăturilor antisociale, este util pentru clinician să ia în consideraţie
contextul social si economic în care survin comportamentele.
Prin definiţie, personalitatea antisocială nu poate fi diagnosticată înainte de
etatea de 18 ani. Tulburarea de personalitate antisocială este mult mai frecventă la
bărbaţi decât la femei. Au existat opinii, cum că tulburarea de personalitate antiso-
cială poate fi subdiagnosticată la femei, în special din cauza accentului pus pe
itemii de agresivitate în definiţia tulburării de conduită.
Prevalentă
Prevalenta generală a tulburării de personalitate antisocială pe eşantioanele
comunitare este de aproximativ 3% la bărbaţi şi de aproximativ 1% la femei.
Prevalenta estimată în.condiţii clinice a variat de la 3% Ia 30%, în funcţie de
caracteristicile predominante ale populaţiei eşantionate. Rate de prevalente mai
mari încă se observă în contexte de tratament pentru abuz de o substanţă si în
condiţii de închisoare sau medicolegale.
Evoluţie
Tulburarea de personalitate antisocială are o evoluţie cronică, dar poate deveni
mai puţin evidentă sau se poate remite pe măsură ce individul înaintează în etate,
în special în cea de a patra decadă de viaţă. Deşi această remisiune tinde a fi
evidentă în special sub aspectul angajării în comportamentul infracţional, este
posibil să existe o diminuare în întreg spectrul de comportamente antisociale şi în
uzul de o substanţă.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocială este mai frecventă printre rudele
biologice de gradul I decât în populaţia generală. Riteul pentru rudele biologic* ale
femeilor cu această tulburare tmde a fi mal mare decât riscul rudelor biologice ale
bărbaţilor cu această tulburare. Rudele biologice ale persoanelor cu această
tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare şi
de tulburări în legătură cu o substanţă, într-o. familie care are un membru cu
tulburare de personalitate antisocială, bărbaţii au cel mai adesea tulburare de
personalitate antisocială şi tulburări în legătură cu o substanţă, pe când femeile au
cel mai adesea tulburare de somatizare. în astfel de familii există însă 6 creştere în
prevalentă a tuturor acestor tulburări, atât la bărbaţi cât şi la femei, în comparaţie
cu populaţia generală. Studiile pe adoptaţi indică faptul că, atât factorii genetici, cât
si cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburări. Atât copiii adoptaţi,
cât şi cei biologici ai părinţilor cu tulburare de personalitate antisocială au un risc
crescut de dezvoltare a tulburării de personalitate antisocială, tulburării de
somatizare si tulburărilor în legătură cu o substanţă. Copiii adoptaţi depărtaţi
seamănă mai mult cu părinţii lor biologici decât cu părinţii adoptivi, dar mediul
familiei adoptive influenţează riscul de dezvoltare a unei tulburări de personalitate
s i psihopatologia asociată. • ' ' . . . ' .
705
Diagnostic diferenţial i &
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocială nu se pune indivizilor sub
etatea de 18 ani ori se pune numai dacă există un istoric de unele simptome de
tulburare de conduită înainte de etatea de 15 ani. Pentru indivizii în etate de peste
18 ani, un diagnostic de tulburare de conduită este pus numai dacă nu sunt
satisfăcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială.
Când comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare în
legătură cu o substanţă, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocială este
pus numai dacă semnele de tulburare de personalitate antisocială erau, de
asemenea, prezente în copilărie şi au continuat în perioda adultă. Când uzul de o
substanţă şi comportamentul antisocial încep ambele în copilărie şi continuă în
perioada adultă, trebuie să fie diagnosticate, atât tulburarea în legătură cu o
substanţă, cât şi tulburarea de personalitate antisocială, dacă sunt satisfăcute
criteriile pentru ambele, chiar dacă unele acte antisociale pot fi consecinţa tulburării
în legătură cu o substanţă (de ex., vânzarea ilegală de droguri ori furtul, spre a
obţine mai mulţi bani pentru droguri). Comportamentul antisocial care survine
exclusiv în cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie să fie
diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocială.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
antisocială, deoarece au anumite elemente în comun. Ca atare, este necesar să se facă
distincţie între aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre elementele lor
caracteristice. Dacă însă, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburări de personalitate, pe lângă tulburarea de
personalitate antisocială, pot fi diagnosticate şi acestea. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocială şi cei cu tulburare de personalitate narcisistică au în
comun tendinţa de a fi calculaţi, nesinceri, superficiali, exploatatori şi lipsiţi de
empatie. Tulburarea de personalitate narcisistică nu include însă caracteristicile de
impulsivitate, agresivitate şi impostură, în plus, indivizii cu tulburare de
personalitate antisocială pot să nu aibă necesitatea de a fi admiraţi şi nici să fie
• invidioşi pe alţii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistică riu au, de
regulă, istoricul de tulburare de conduită în copilărie ori de comportament
infracţional în perioada adultă. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială şi
cei cu tulburare de personalitate histrionică au în comun tendinţa de a fi impulsivi,
superficiali, de a căuta excitaţia, de a fi recalcitranţi, seducători şi manipulativi, însă
persoanele cu tulburare de personalitate histrionici tind a fi mal exagerate în
emoţiile lor şl de regulă nu se angajează în c^nnrwrj^ir^j^ean&pciale. Indivizii cu
tulburările de personalitate histrionică şi borderline sunt manipulativi spre a obţine
atenţie, pe când cei cu tulburare de personalitate antisocială sunt manipulativi spre
a obţine un profit, putere ori vreo altă gratificaţie materială. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocială tind a fi mai puţin instabili emoţional şi mai agresivi decât
cei cu tulburare de personalitate borderline. Deşi comportamentul antisocial poate fi
prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoidă, el nu este motivat
Dv *X- '- :
?V Vi
de regulă de dorinţa de câştig personal ori de a exploata pe alţii, ca în tulburarea de
personalitate antisocială, ci este datorat mai curând dorinţei de răzbunare.
Tulburarea de personalitate antisocială trebuie să fie distinsa de comportamentul
infracţional întreprins pentru beneficiu şi care nu este acompaniat de elemente de
personalitate caracteristce acestei tulburări. Comportamentul antisocial adult,
(menţionat în secţiunea „Alte condiţii care pot fi centrul atenţiei clinice", pag. 739)
poate fi utilizat pentru a descrie comportamentul infracţional, agresiv sau antisocial
 706 Tulburările de Personalitate

care ajunge a fi supus atenţiei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocială. Numai când trăsăturile de personalitate sunt
inflexibile, dezadaptarive si persistente si cauzează o deteriorare funcţională
semnificativă ori detresă subiectivă constituie tulburare de personalitate antisociala.

Criteriile de diagnostic pentru

301.7 Tulburarea de personalitate Antisocială
A. Există un pattern pervasiv de desconsiderare şLujetere a drepturilor altora
apărând de la etatea de 15 ani/ ca indicat deurei dau mai multe) dintre
următoarele: >*-—^
(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comporta-
mentele legale, indicată de comiterea repetată de acte care constituie
motive de aresf
(2) incorectitudine, indicată de minţitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau plăcere personală;
(3) impulsivita*" VMI l'nr:Tariffltr7 TJP a PlgP,"' dinainte;
(4) intabilitate si agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale
repetate; -
(5) neglijenţă nesăbuită pentru siguranţa sa sau a altora;
(6) iresponsabilitate considerabilă, indicată prin incapacitatea repetată de a avea
un comportament consecvent în muncă ori de a-şi onora obligaţiile financiare;
(7) lipsa de remujcare, indicată prin a fi indiferent ori a justifica de ce a făcut
să şuiere ori a maltratat sau a furat de la altul.

T B. Individul este în etate de cel puţin 18 ani.

cfexistă proba unei tulburări de conduită (vezi pag. 98) cu debut înainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial ny survine exclusiv In cursul schizofreniei ori al
unui episod maniacal.