P. 1
21614062-ancar-gineco1

21614062-ancar-gineco1

|Views: 1,520|Likes:
Published by Alexandra Barsan

More info:

Published by: Alexandra Barsan on Feb 01, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/05/2014

pdf

text

original

- © Toate drepturile asupra acesrei editii sunt rezervate, Aceasta carte nu poate fi reprodusa partial sau total, prin

fotocopiere, inregistrare san prin orice alt mijloc, nidi permisiunea In scris a Editurii NATIONAL.

'11itdet4 g~ ';etUlie4 1ttf4. ~?t.e~

ISBN: 973-9459-10-2

Prof. dr, Virgiliu Ancar

Dr. Cringu Ionescu

GINECOLOGIE

editura NATIONAL

.

1999

PROF. DR. ANCAR VIRGILIU

_ Seiul Clinicii de Obstetrica-Ginecologie - ~~!ta!ul CJini~ de Urgenta "Sf. PanteJimon", U.M.F. "Carol Davila, Bucure~tl . _ $eful Departamentului I Obstetrica-Ginecologle, u.fv!.F. .cero!

Davila" :

_ Mel7lbru al Academiei Medicale Romane

DR. IONESCU CRANGU ANTONIU

_ Asistent U.M.F. "Carol Davila", n:_edic prima~ =r=: ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantel1mon

- Doctorand

CAPITOLUl1

LA ACEASTA LUCRARE AU COLABORAT:

SINDROAME CARDINALE iN GINECOLOGIE

Dr. Gheorghiu Dian~ Asistent de cercetare obstetrica-ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf: Penteiimon"

- Doctorand

Exista trei sindroarne cardinale in ginecologie: hemoragia, leucoreea ~i durerea pelvina.

Dr Ancar Benedict-Eduard . C I D -le".

. _ Preparator obstetrica-ginecolog1e, U.M.F." ara aVI ,

Spitalul Clinic Polizu

- Doctorand

HEMORAGIA

Dettnitte

Hernoragia, In ginecologie, reprezinta pierderea de sange pe cale vaglnala. La Ietita, menarha se instaleaza 'in jurul varstei de 13 ani. Pubertatea este considerata precoce daca se instaleaza dupa varsta de 8 ani si tardiva daca apare in jurul varstei de 18 ani.

Dr. Pacu Irina

. - . . loqie; ···U·M F Carol Davila"

_ Preparator obstetnca-gtneco . ,. ." .. "

Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantel/man

- Doctorand

I. Tulburarile clelulul menstrual

Dr. Davitolu Bogdan . t bstetr,·ca-ginecologie Spitalul Clinic

_ AS/stent de cerce are 0 '

de Urgenta "Sf. Pantelimon"

- Doctorand.

A. Tulburdri in exces

1. Ciclurile menstruale foarte frecvente (polimenoree) sunt determinate de 0 disfunctie ovaro-hipofizara (insuficienta Iuteala). Aceasta trebuie investigata, deterrninandu-se curba terrnica si efectuandu-se frotiul citohormonal si biopsia de endornetru.

2. Cicluri menstruate foarte abundente se numescu hipermenoree,

Menoragia reprezinta ciclul menstrual regular, dar prelungit ca durata, Hipermenoreea poate fi:

a) primard - deterrninata de tulburari de craza sanghina:

b) secundarti - deterrninata fie de 0 descuarnare neregulata a endornetrului ca urrnare a unei tulburari Iunctionale ovariene, insuficienta ovariana, fie ca urmare a unci leziuni organice intrauterine (hiperplazie de endornetru, polipi, fibroame endocavitare).

5

2. Menstre cu reflux redus se numesc hiporrienoree. Hipomenoreea poate 11:

a) primarti - determinata de 0 hipoplazle uterlna sau de insuflclenta ovariana;

b) secundard= postabortum sau postpartum sau generate de stres.

- hipoplazie ovariana;

- ovarita sclerochistica;

- tumori secretante ovariene ce blocheaza sistemul hipotalarno-

hipofizar.

b.3) factori hipotalamohipofizari:

-le.ziuni organics - necroza hipofizara postpartum (sindrom Sheehan); . -: ~1J1~roarn~ endocrinometabolice - sindrom Cushing, insuficienta tiroidlana, obezitate;

- qmenoreea de stres.

B. Tulburdrl in minus

1. Menstrele rare (oligomenoree, spaniomenoree) au drept cauza 0 insuficienta horrnonala si pot deterrnina sterilitare (spaniornenorec anovulatorie). Oligomenoreea reprezinta sangerarea menstruala ce apare la un interval mal mare de 35 de zile.

3. Absenta menstruatiei (amenoreea)

a) amenoreea primard reprezinta absenta rnenstruatiei pana Ia varsta de 16 ani ~i este deterrninata In general de malforrnatil genitale, cum ar fi agenezie uterina sau ovariana, imperforatie himenala On care menstruatia are loc, dar sangele se acurnuleaza In vagin ca urmare a imperforatiei himenale).

Aceasta entitate necesita investlgatii multiple:

din anamneza se retin varsta, antecedentele personate, dezvoltarea pslhosornatica, perioada de crestere a sanilor, daca exista sau nu sernnele periodice de insotire a rnenstrei (crize dureroase abdominaJe); Ia examenul clinic se urmareste existenta sau absenta earacterelor sexuale seeundare, iar examenul organelor genitale trebuie facut eu mare atentie, at at examenul organelor genitale externe, cal ~i al organelor genitale interne;

dintre examenele paracliniee trebuie obligatoriu determinate eurba termica, efectuat frotiut citovaginal, biopsia de endornetru, histerosalpingografia, histeroscopia :?i eventual eelioscopia.

De asernenea, trebuie facute dozari hormonale, deterrninarea FSH-

ului orientandu-se asupra orlginil amenoreei;

.- FSH normal - amenoree de origine uterine: - FSH erescut - amenoree de origlne ovariana;

- FSH scazut - amenoree de origine hipotalamohipoflzara.

Pot fi incercate ~i teste terapeutice cu ere area unui ciclu artificial.

b) amenoreea secundarti consta In absenta menstruatiei pentru 0

perioada de 6 luni si are drept cauza: b.l. factori uterini:

- sinechii cervicoistmice;

- atrofii endometriaie;

- tuberculoza genitala.

b.2) factori ovarieni: - ablatie chirurgicala;

- iradiere;

Diagnostic

Este important sa se stabileasca ce organ este disfunctional in cadrul axului hipot.alamohipofizar ~i sa se identifice cauza exacta a amenoreei.

In anumite situatil, alaturi de amenoree este prezenta ~i galactoreea.

fuTERl .---~

Prezent

Absent

-----..

..---

Vagin prezent neperrneabll

• Himen imperforat

• Sept vaginal transversal

Cariotip FSH

Testosteron

• Agemezie Jiillerianii

• Deficit enzimatic

• Testicul ferninizant

• Disgenezie gonadalii pura

~

Vagin prezent permeabil

<,

Dezvoltatl

Nedezvoltap

Negativ

'~ Pozitiv

...

FSH ~ <«

Crescut Scazut

Test progesteron

...

FSH

/" ''It

Crescut Sciizut

...

LH

Dlsgenezie gonadala

Hipogonadism hipogonadotrop

Crescut

Scazut

Insuflcienta

-------... so pc

.. Disfu_nclie

Schema de diagnostic in cazul amenoree! primare.

6

7

Galactoreea reprezinta secretia Iactata nepuerperala ~i se datoreaza hiperprolactinemiei mid. Secretia lactata se poate manifesta spontan sau in momentul exprimarii sanului.

Pentru a fi siguri de calitatea secretiei ~i pentru a determina prezenta laptelui, se poate prepara un frotiu si examina la microscop.

Testul Ia Progesteron

.-----Negativ

------- ..

Pozitiv

dozare TSH

,/

..------ ------.

NORMAL CRESCUT

. Rx~ -------. "<,

turceasca normala Rx de sa anormala Hipotiroidism

Asberrnan

Dozare

LH

...-- --..

Excluderea sindr,

Crescut

Normal

Dozare FSH

/

Doznre Testosteron :~i DHEA-S

Disfunqie lIT usoara

Crescut

Sciizut

si sau

Crescut

Dozare prolactiua

Prolactinii normala

Prolactina crescuta

Insuficientfl gonadiala

Disfunctie hipotalarnidl severa

...

SOPC

sa

Se repeta prolactina la61uni

Simp tome vizuale

l

TCsauRMN

Cariotip si dozare

anricorpi antitiroidien!

8

9

Schema de diagnostic in cazul amenoreei secundar~.

1. Testiculul feminizant - toate structuriJe derivate din canalul Miiller sunt absente, iar fenotipul estc feminin, dar fara uter si vagin si cu 0 secretie minima de estrogeni .

2. Disgenezia gonadala pura - celulele germinative primitive NU rnigreaza catre creasta genitala, fenotipul este femlnin cu organe genitale interne si externc normals (pentru ca NU se secreta MIF sau androgeni), dar fara secretie de estrogeni.

3. Defecte enzirnatice - testiculul ell deficite enzirnatice va produce MIF, dar nu va produce testosteron, astfel ca organele genitale externe feminine sunt prezerite, dar nu sun! prezente structurile mUlleriene.

4. lnsuficienta ovariana poate fi prirnara (gonadotropi crescuti si estradiol scazut - hipogonadism hipergonadotropic) sau secundara (datorata disfunctiei hipotalamice, eu gonadotropi norrnali si estradiol scazut), Diagnosticut diiereruial al insuficientei gonadale primare (hipogonadism

hipergonadotropic). - idiopatica;

- defecte enzirnatice in steroidogeneza;

- sindrorn de regresiune testiculara;

- hermafroditism;

• Microadenom Macroadenorn

• Hiperplazie

::;cnema ue magnostlc in cazul bolnavelor cu amenoree-galacloree-hiperprolactinemie.

Diagnostic ditererttial

Dupa ce am stabilit care este organul disfunctional, este necesara identificarea cauzei. Yom prezenta in continuare succint cateva dintre elementele de diagnostic diferential al amenoreei primate sl secundare.

Amenoree primara

Gonada nediferentiata a fatului masculin secreta MIF (factorul inhibitor rnullerian) si testosteron. MIF favorizeaza regresia structurilor rnulleriene, iar testosteronul si dihidrotestosteronului determina diferentierea organelor genitale externe si interne masculine.

- disgenezii gonadale (pura, sindrom Turner);

- sindromul ovarelor rezistente;

- postinfectioasa;

- postiradiere.

I?iagn?sticul dtterential al insuficientei gonadale secundare (hipogonadism hipogonadotropic) se face cu cauzele de disfunctie hiootalamica

severa: . . .

- sindrom Kellmann;

-- tumor] ale hipotalamusului;

- anorexia nervoasa;

-- stresul accentuat;

- sdidere ponderala severa:

- efort fizic accentual.

f Diagnosticut diteretuiai u: cadrul sindromului amenoree-galactorco se ace cu:

- turnori hipofizare;

- hipotiroidism;

- hiperprolactinemie idiopatica:

- hiperprolactinemie medicamentoasa'

. - ~timulare nervoasa periferica (stirnularea nervilor periferici toracici, stimutarea mamelonului, leziuni ale maduvei spinarii, leziunl ale sistemului nervos central),

H. Sangerari in afara ciclului menstrual

A. Sangerari in prelungirea ciclului menstrual (menoragii);

B. Sangerari intre menstre (metroragil).

Sangerarile In afara ciclului menstrual pot fi functionale (cicluri anovulatorii, insuficienta ovariana) sau lezionale, determinate de turnori, inflamatii sau de sarcina.

Mecanism patogenic

Existenta mai multor foliculi persistenti are rnai multe consecin]e:

- blocarea ovulatiei, ell blocarea axului hipotalarnohipofizar, care are drepl consecinte clinice perioade de amenoree;

- aparitia ovarelor polichistlce, cu foliculi atretici chistici, cu hipoplazia tecii interne, luteinizarea granuloasei si forma rea unui corp gal ben chistic; - hiperplazia endometrului, de la hiperplazie sirnpla pana la cancer in situ, curnaturatie "i descuarnatie neregulata a acestuia si aparitia metropatiei hemoragice.

Metropatia hemoragica este uneori legata de prezenta unei tumori de granuloasa sau tecate.

Amenoree secundara

Diagnosticul diierentiai in cazul bolnavelor eu amenoree secundara si

test la progesteron pozitiv se face cu: .

a) disfunctii hipotalamice usoare:

- stres; •

- tulburari psihice;

- obezitate;

- idiopatie;

- efort fizic.

b) hirsutism-virilism: -sore;

- tumora ovariana;

._ tumora corncosuprarenenana: - sindrom Cushing.

c) boli sistemice:

- hipotiroidism;

- hipertiroidism;

- boala Adisson;

- sindrom Cushing.

Forme clintce

a) la fetita - menornetroragii juvenile;

b) la femeia inainte de menopauza -.- generate in principal de 0 hiperplazie endornetriala:

c) in menopauza - cauzate In principal de 0 leziune neoplazica uterina

sau de tumori de granuloasa sau tecale.

Diagttostlcul etiologic almetroragiei a) metroragia la fetita este cauzata de: - corpi straini intravaginali ocazionali;

- vulvita:

- tumori ovariene.

b) metroragia la adolescente ~i la femeile adulte poate fi: - vaginala - hernoragia de desvirginare;

- rupturi postcoitum;

- carpi straini intravaginali introdusl 'in scop de masturbare.

- cervicala - diplazii cervicale;

- neoplasm de col.

- uterina - de cauza endometriala (hiperplazle de endometru, neo-

plasm de endometru);

- noduli fibromatosi, In special cei endocervicali;

- avort;

- sarcina ectopica.

- ovariana - tumori secretante ovariene.

10

11

c) metroragia In menopauza sugereaza In primul rand posibilitatea existentei unui cancer genital, vaginal, cervical sau de endometru, dar poate sa fie si 0 metroragie estrogenopriva.

2. Sindromul intermenstruallezional are drept cauze: - infectii acute sau cronice;

- polipi cervicali;

- leziuni displazice cervicale;

-' retroversia uterina;

- fibroame submucoase;

- ovarita sclerochistica;

- hiperplazie de endometru.

c. Dlsmenoreea reprezinta prezenta de menstre dureroase, Ea poate fi primara (de la menarha) sau secundara (postaborturn). Va 11 tratata la .Durerea pelvina".

HI. Slndroame legate de elclul menstrual

A. Sindrotnul premenstrual

Apare cu 3-5 zile lnainte de menstruatie, intalnindu-se la 36-40% dintre

femei, fiind mai frecvent intre 18-35 ani.

Simptomatologie

a) manifestari congestive:

- sanii se maresc oi devin durerooi;

- apare 0 retentie de apa, cu edeme.

b) rnanifestari nervoase: - iritabilitate;

- nervozitate ;

- anxietate;

-insomnie;

- cefalee, migrene.

c) rnanlfestari viscerale - apar pe mici leziuni organice preexistente: - aparatul digestiv-dispepsie, dischinezie biliara, colici hepatobiliare:

- aparatul respirator - crize de astm, laringite;

- sistemul osteoarticular - cervicalgii;

- mai apar alergii cutanate, urticarie, herpes (herpes.catamenial).

Tratament

- diuretice (spironolactona):

-- tratament hormonal - contraceptive orale combinate confiscate sau

progestative de sinteza; - sedative.

Asocierea de sedativ eu un diuretic si progesteron se gaseste In preparatul Precyclan, care se administreaza cate 2 comprimate pe zi, timp de 10 zile.

B. Sindromul intermenstrual

l. Sindromul intermenstrual functional (sindromul de ziua a IS-a) se manifesta clinic prin durere hlpogastrica cu iradiere spre anus si spre lombe, care apare In zilele 13-14 ale ciclului menstrual. lntensitatea durerii este variabila. Uneori durerea este atat de atroce incat sirnuleaza un abdomen acut, fiind citate laparotomii albe pentru aceasta: Hemoragia In general este redusa cantitativ..rnirnand 0 mica menstra, dar uneori poate sa fie.abundenta.

Acest sindrom este determinat deponta ovulara si nu exista In ciclurile anovulatorii:

LEUCOREEA

Detlnitie

Femeia prezinta 0 scurgere vaginal a fiziologica, cu ongme dubla, vaginala si cervicala. Cresterea cantitativa a acestera sau rnodificarea ei calitativa definesc leucoreea.

Etiologie

1. Factori endocrini:

- hipersecretia glandelor cervicale;

- hiperestrogenia.

2. Factori infectiosi:

"7 vaginite trichomoniazice, candidozice, rnicrobiene etc.; - cervicite infectioase, leziuni displazice cervlcale.

3. Factori reactionali:

= leucoree deterrninata de iritatia mucoasei la dezinfectanti, cosmetice si lubriflanti vaginali.

VaginuJ se apara de agentii infectiosi externi prin descuamare vaginala continua, prin prezenta bacililor Doderlein si prin pll-ul vaginal care este acid,

Din anarnnezd retinern momentul aparitiei leucoreel, In ce perioada a ciclului menstrual apare, daca este sau nu legata de o anumita perioada a cicJuJui menstrual, daca apare dupa contactul sexual sau daca este episodica. De asernenea, constatarn daca exista sau nu sirnptome asociate: prurit vulvar, arsurlvaglnale, dispareunie, polakiurie, disurie sau dureri pelvine.

La examenul local se exploreaza eu atentie vulva si regiunea perivulvara, in vederea diagnosticarii unei vulvovaginite;se exploreaza vagi nul si secretia vaginala, colul uterin, efectuandu-se ~i colposcopia In cazul existentei unor leziuni suspecte pe col ~i. in final, se efectueaza tactul vaginal, pentru explorarea uterului si anexelor.

12

13

Se recolteaza secretia vaginala In vederea exarnenului bacteriologic, care consta In examenul froriului, precurn si in 1l1samim1al'ea pentru culturi ell efectuarea antibiogramei. Trebuie efectuate obligatorin culturi pentru Chlamdia. Daca se sLlspicioneaza 0 infectie cu Neisseria uonorrhoeae. atunci trebuie recoltata secrepe si din uretra $i gJandeJe Ske~e In vedere~ examenului bacteriologic.

Diagnostic diterential (false leucorei)

. Diagnosticul diferential al leucoreei se face in special ell piometria, mcontrnenra de unna, flstule uretro- vaginale sau vezico-vaginale.

Forme clinice

2. in perioada prepubertara poate aparea 0 !eucoree accentuata. IV. Leucoreea fa femeia ill menopauzd

Hipoestrogenia ce caracterizeaza menopauza determina involutia epiteliului vaginal cu atrofia rnucoasei, ceea ce predispune la infectie.

Tratament

Tratamentul leucoreei se face In functie de cauza (vezi capito luI .Patologia benigna a vulvei ~i vaginului").

In cazuf vulvovaginitelor tratamentul estein general local si consta in spalaturi vaginale !?! aplicatii locale de ovule, creme, In functie de agentul etiologic. In cazuri grave este necesar si tratament sistemic.

I. Leucoreea la temeia adului

L Leucoreea generate de leziuni cervicale:

A. leziuni cervicale cronice - toate leziunile cervicale. de la cele rnai simple (ectopia) paWl la carcinornul in situ, se pot rnanifesta clinic pnn leuc.oree .. Aceasta n:1ai poate II determinata -?i de endocervicite cronice, ca ~I de hipersecretia glandelor cervi calc.

B. .Ieziuni ~erv~cale acute - infectii microbiene cervicale cu gerrncul

banali, cu Neisseria gonorrhoeae etc.

2. Leucoreea generate de leziuni vaginale:

A - vaginita trichomonrazlca se poate prezenta Si ib mai rnulte forme: - forma latenta:

- forma subacute;

- forma acuta:

- forma recidivanta,

Leucoreea este verzui cenusie, SPUm0aSa, urat mirositoare. !l- moniliaza vaginala este determinata de Candida albicans.

. In ~~neral, se pm~inta sub 0 forma discrete, usoara, dar se poate asocia

~I eu Trichomonas $1 este freevent recidivanta, .

Leucoreea este alblcioasa, grunjoasa si branzoasa sub forma de

depozite. .

C - vaginitele microbiene - eu colibacili, enterocoe, stafilococ, gonococ; D - vaginite reactionale la corpi straini intravaginaIi introdusi in scop de :nasturbare sau la solutii dezinfectante vaginale, lubriflanti vaglnali sau antlconcep~ionale.

II. Leucoreea la femeia gravidii

. Exist~ 0 hi?rore~ fiziologica de sarcina. Femeia gravida este predlspusi la Infectii vaginate, m special cea candidozica si cea parazltard.

IH. Leucoreea la fetita este generata de:

1: Vulvovagin~t~ cu germeni banali care apar In general prin contammare de la parinti, din cauza folosirii acelorasi obiecte de igiena si a

aceleiasi lenleril. . ,

DUREREA PElVINA ~I ABDOMINALA

Durerea pelvina ~i durerea abdominala sunt cele mai comune acuze In practica ginecologica si evaluarea lor este adesea diflcila. Greutatea stabilirii diagnosticulul se datoreaza atat nurneroaselor entitatl patologice ~i tulburari functionale ce dau acest tab lou clinic, cat ~i raspunsutui individual diferitla durere.

Durerea pelvina si In etajul abdominal inferior este descrisa ca 0 senzatie neplacuta, care poate sau nu sa alba ca substrat leziuni tisulare actuale sau potentiale, si se insoteste de fenomene subiective in grade variate. Durerea poate fi descrisa in absenta unor modificari tisulare, adeseori datorandu-se unor eauze de ordin psihosocial.

Deo';_rece durerea pelvina este de obicei dificil de descris, trebuie sa se faca un istoric meticulos. Trebuie aflat debutul (acut sau cronic), localizarea, duratafeonstanta sau ciclica) si severitatea, ca sl simptomele asociate, cum arfi febra, frisoane, anorexie, greata, varsaturi sau sangerare. Medicul trebuie, de asemenea, sa stablleasca daca durerea este asociata ciclului menstrual, daca necesita terapie intensiva sau este asociata procesului reproductiv.

Caracterlsticlle generale ale durerii

Debutul poate fi brusc sau progresiv. Debutul brusc sugereaza un eveniment peritoneal acut, cum ar fi perforatia, hernoragla, ruptura sau torsiunea. Similar, se poate prezenta 0 colica a tractului urinar sau gastrointestinal. Debutul progresiv sugereaza inflamatia, .obstructla sau u proces cu evolutie lenta .

Localizarea. Durerea abdominala generalizata sugereaza 0 iritatie peritoneala extensiva, Durerea epigastrica sugereaza afectiuni in structurile inervale de T6-T8: stomac, duoden, pancreas, ficat, vezica biliara, Durerea periombllicala sugereaza afectiuni aleviscerelor inervate de T9-TIp: intestin subtire, apendice, ovare, ureter superior. Durerea hlpogastrica sau

14

]5

suprapubiana orienteaza asupra afectiunilor organelor inervate de T I 1- T12: colon, vezica urinara, ureter inferior, utero Durerea pelvina apare in afectiuni ale structurilor inervate de 52, 53 si 54 (col) sau TlO-Tl2 (ovar, trompe uterine). Durerea in umar poate reprezenta 0 durere proiectata prin iritatie diafragmatica.

Caracterul. Durerea ritmica, colicativa, sugereaza fie contratli musculare ale unui organ cavitar, fie 0 presiuneintraluminala a unui organ cavitar. Durerea constanta sugereaza un proces inflamator, supradistensia unui organ solid sau compromiterea lrigatlei sanguine a organu!ui. Durerea intermitenta dar putemic~ se poate datora unei torsiunl partiale a unei formatiuni tumorale. Durerea pozltionala sugereaza 0 masa pelvina mobila simptomatica intr-o anumita pozitie. Durerea surda apare 'in procesele inflamatorii.

Durata si recurenta episoadelor dureroase ne ajuta sa stabilim daca problema este acuta sau cronica, iar daca pacienta a avut 0 durere similara in antecedente sau pentru 0 perioada lunga se exclude 0 problema acuta. Atacurileacute dedurere pe perioade lungi de minim 48 de ore ~i care sunt recurente pot fi secundare unor afectiuni cronice.

Simptome asociate. Sangerarea vaginala asociata durerii pelvine in general indica 0 patologie genltala. Febra sl frisoanele indica 0 infectie pelvina ce s-a extins sistemic. Anorexia, greata, varsaturile, desi nespecifice, indica 0 patoiogie a tractuiui intestinal, neopiazie pelvina sau un accident pelvic acut.

Sincopa, colapsul vascular sl socul indica 0 hemoragie intraperitoneala.

Polakiuria, disuria, durerea in flanc sau hematuria sugereaza 0 patoiogie a tractuiui urinar.

Durerea in umar indica iritatia fetei anterioare a diafragmului produsa de sange, tntalnita in ruptura unei sarcinl ectopice, a unui chist ovarian sau a splinei.

Examenul fizic. Examenul general presupune urrnarirea sernnelor vitale (presiunea sanguine, puIs, respiratia, temperatura), aspectul general al bolnavei (relaxata, anxioasa, agitata, septica, rigida, nivelul constientei), examenul fizic al aparatului cardiovascular, respirator, digestiv etc.

Examenul abdomenului trebuie sa fie meticulos sl medicul trebuie Sa inspecteze abdomenul pentru a evalua .distensia, conturul si pentru a determina localizarea durerii. Auscultatia trebuie realizata cu atentie pentru a evalua zgomotele intestinale hipoactive sau hiperactive. Percutia ajuta la localizarea zonei de sensibilitate si la evaluarea ascitei, distensiel, tumorilor si dimensiunilor organelor. Palparea trebuie sa fie blanda, pentru a vedea exact zonele de sensibilitate maximasi localizarea maselor tumorale, precum si apararea si rigiditatea abdorrienului.

Examinarea pacientei se finalizeaza prin exarnen genital cornplet, care

orienteaza si mai exact asupra sursei genitale a dur~rii. '

Examenul de laborator: date pentru stabilirea diagnosticului pot fi obtinute ~i prin urmatoarele teste de laborator:

• hernoleucograrna si frotiu: 0 crestere a numarului leucodtelor si in special cu deviere la stanga a forrnulei leucocitare indica un proces infectios: scaderea numarului de hematii indica 0 pierdere de sange;

• analiza urinii (exarnen sumar de urina si urocultura): prezenta bacteriilor, leucocitelor sau a hernatiilor sugereaza originea urinara a durerii;

• testul de sarcina, efectuat prin dozarea HeG, este important In evaluarea pacientei ce poate fi gravida. Un test negativ exclude aceasta posibilitate, in .tlmp ce un test pozitiv trebuie sa fie urrnarit prin deterrninari succesive:

'" culturile cervieale pentru gonococ si Chlamydia sunt indicate daca infectla pelvina este suspectata; daca se suspccteaza () boala cu transrnitere sexuala trebuie facut testul H1V;

• punctia fundului de sac Douglas poate fi utila in slabilirea prezentei de sange sail lichid liber in fundul de sac posterior;

'" radiogralia abdominala In cJinostatism, supinatie si decubit lateral poate arata: obstructie intestinala, aer liber sub diafragm, ~ugerand perforarea unui organ plin cu aer, lichid liber, sugerand hemoragie, chist rupt sail calcificari (calculi renali, calculi biliari, mioame calcificate, chisturi derrnoide).

• ecografia este folositoare in particular la evaluarea pelvisului in vederea stabiIirii diagnosticului, mai ales in sarcina intrauterina la Inceputul evolutiei, sarcina ectopica sau mase anexiale.

.. laparoscopia este folositoare in diagnosticul durerii pelvine cronice, deoarece permite vizualizarea directa a structurilor pelvine si uneori tratarea afectiunii: acest procedeu este contraindicat la pacientele cu soc hipovolemic sau obstructie gastrointestinala,

In continuare, vorn detalia cateva aspecte legate de cele mal frecvente afectiuni care dau durere pelvina si in abdomenulinferior.

Abdomenul acut

Abdomenul acut poate fi general de un nurnar mare de afectiuni ale viscerelor abdorninale, intre care si de ordin ginecologic. Sindromul include durerea acuta, 'in general ell debut brusc, aparare musculara sl diminuarea sau absenta peristaltismului intestinal. Durerea poate fi produsa de hernoragie, infectie, infarcte tisulare sau obstructii intestinale, in acest caz peristaltismul intestinal putand Ii accentual. Dintre afectiunile ginecologice care pot genera eel mai frecvent simptomatologie de tip abdomen acut sunt de retinu: : salpingitele, abcesele tubooovariene, sarcina ectopica, torsiunea anexiala sau ruptura unui chist ovarian. Ele trebuie avute In vedere pentru diagnostic:ul diferentlal al altor afectiuni chirurgicale ce genereaza abdomen acut, cum ar fi apendicita acuta, limfadenitele sau infarctul mezcnteric, colecistita acuta, ulcerul perforat, pancreatita acuta, infarctul sal! ruptura splenica etc.

16

17

Pentru precizarea exacta a cauzei est ' .1',

care In afeepunile gin I .': .. ,e Important oe strut sedlU! durerii

frecveru _ si ca racl:'rue, cao ogtl~e ~Istefm etajul abdominal inferior -. mai

" t. ees Pia n a eel" 'I ' I .' ,

ale ,intestinului sau vezieii lIri~a~e d :Iunl ~ saY,Il:glene, c~ si ~n _cele

penoade paroxistice, In Ire care exi~t'~ ~r~l~a l~ste ll~a! rnult <_;ohcatl,,:a, CH mflamatorii ale ovarului durerea est: I~~cr~a e_ n:dl,rero~se. In a,fectIUniJe

cu caracter pulsatil, ' ntinua, ctdeseon foarte Interisa si

Diferentierea afectiuniJor Qinecol' ('" t . , • v

una d. intre cele rnai f~ecve~t o~ • -hI ogrce acute de apendicita c.'leuta este

" . • . If_ proL erne Cl.I care Sp conf 0 t" di ,

conditii de urgenLa mal ales 1- fernail tiner :. run a me icul If!

d b . v • 0 , , ct el e mCIC 51 adolf'sce te.Anendi . ,

e uteaza ell durere paraornbl]] la : ,'. _" n e. pen rcita

I. <1,- Ica a sau epillastnc'· ,

rzeaza In fosa iliac-a dreapt.- " .' ' . 0 ".ct, care apo! se loca-

, ..., ··a ~I se msotesto de ano"ex' ,- t . - - . Insalpll1glte febra tincie sa. fie IT '.', I',v., I re, gH:ct.u $1 varsatun,

mare, Aceste aspecte sunt strict o:i~ Jt~, ~::' r: ch,::c,rea dt; mteI~sit<tte mai dlfereuti ~ J este a j " . , en a.n '-", mtrucat m realltato dlagnostic,,1

. n.. ( esea ImposlbJ! la 0 prima examinare. c"c •

~bdomenul acut !a ferneile rna! in 'y.... ,.,.;- .

torsiuriea sau ruptura unei t . .' _ . ,:a.sta sug"',redZd mal degraba

. - umoll anexiata colecistn - t-

perforat, Afec~jlJni!e inflamatorii in sf ' '1_' , ~ acuta, ulcerul

I' -, . ferne! . . era gemta a sunt mal putin f·

a aceste emer; uneori sun! posibil d '. . '.., recvente

antecedenn-. I e uren la feme! cu hgaturi tubare In

Ceroicitele acute, cel mai frecvent produse de Neisseria Gonorrhoeae sau de Chlamydia Trachornatis, se pot asocia frecvent ell durere pelvina acuta care iradiaza 111 regiunea lornbara sau In membreie inferioare. Se tnsotesc de leucoree abundenta caracteristica, febra In grade diferite, lcucocitoza si cresterea VSH. Diagnosticul cert este pus pe culturile recoltate din secretiile patologice, iar tratamentul se bazeaza pe acest rezultat.

Endometritele sunt inflarnatii ale endornetrului produse III general de Neisseria sal! Chlamydia. Durerea este in general pe linia rnediana in regiunea pelvinasau etajul abdominal inferior, se poate insott de sangerare si este mal frecvent surda si constanta, Tratamentul depinde de agentuJ etiologic imp li cat.

Fibroamele uterine degenerate sunt 0 cauza frecventa de durere intensa sau surda in regiunea hipogastrica. Diagnosticul este facilitat de descoperirea la examenul fizic al unui uter marit ca volurn si neregulat, ferm la pal pare. Se poate insoti de usoara leucocitoza, dar "in general pararnetrii de laborator sunt In limite normale in Jipsa unor aile complicatii ale fibromului.

Endometrioza se tnsoteste de durere cu caracter foarte variat, care depinde' de localizarea [esutulul ectopic si se poate manifesta de la dismenoree ~i dispareunie pana la disconfort pelvic continuu si generalizat.

Torsiunea anexiald tu prezenta sau nu a unei tumori chistice ovariene se poate manifesta prin durere acuta, colicativa sau continua, care a fost discutata In cadrul abdomenului acut. Se confunda usor eu apendicita acuta sau eu boala inflamatorie pelvina. Uneori, torsiunea unei hidatide Morgany poate da 0 simptomatologie asernanatoare.

Ruptura unui chist ovarian se insoteste de durere puternica cu instalare brusca. Eclatarea unui chist luteinic 'apare, 'in general, la mijlocul ciclului menstrual sl daca este pe partea dreapta confuzia cea mai frecventa este cu apendicita acuta.

Sindromul de hiperstimulare ooariand este 0 entitate rara, care apare lafemei ce au facut tratarnent de stimulare a ovulatiei, Ovarele sunt mult marite de volum, cu numeroase chiste foliculare, un chist mare al corpului galben si edem stromal. In cazurile usoare apare 0 usoara crestere In greutate, distensie abdorninala si durere abdominala in etajul inferior, constanta sl de intensitate medie. CazuriJe severe pot include si ascita, lichid pleural, hipovolemie, oligurie, tulburari eleetrolitice, dispnee. Terapia presllpune spitalizare, monitorizare atenta (mai ales ca aceste femei sunt adesea gravide), repaus la pat "i reeehilibrare hidroelectrolitica.

, Degenerarea unei tumori anexiale prin Intr~ruperea aportu!ui sangvin la nivelul tumorii poate sa provoace durere acuta In etaiul abdominal in'ferior.

Durerea din afeetiunile ginecqlogice, dintre care am enumerat cateva, trebuie diferentiata de durerea data de cauze negineeologice. Ne-am referit

Durerea pelvlna acuta

Durerea acuta de cauza ginf'coloaica . _.

pelvina, cat si ca durere In . - J' .::> • ,e~te. p~e~enta atat ,ca dlIn~re

afectiunl de durere Ja acest n~~:i~ abdomina] mtenor, dar exista ~i alte

Aoortul ia curs, incomplet efectuat am . . .

se insotesc de durere pe linia m dl '_ eruntarea sau irrunenta de avort

, . e Idna sau In a b 1- •

nului ~i este de obicei colicativa Se t t I rn ~,e partl ale abdome-

cand apare Inrectla Cavort septic) ;P~~~~f:bte ~~ sangerare vaginala, iar generale asociate C!U leucocit _. ' . ra, nsoanej«, alterarea starii

. _' - - ,oza Sl cresterea VSH Testek ~ 1 ' ,

sarCIna efectuato In acest moment st. t , . ." , ~ sero ogice oe

S . ,. - m. pozltlve "I confirma diagllosticul

arctna extrauterinii se asociazs In I ~'

continua, desi uneori poate fi bilat L.~ _u gen~ra .c~ durere ul1JJaterala,

consta in distensia trompei uterinee~a a sau colicativg, M~c~njsmuJ durerii peritoneala data de sanzele din eri~te de ~re;;terea sarcl:'lJl sau de iritatia avortului tubal'. In majo~itatea c~z ~neu, in ca~ul ,rupem trompei sau al anamneza deceieaza Intarzier~a ~~ or apare ~I sangerar~ vaginaia, iar ternperaturii poate fi prezenta dar eu u t~ser.lt~ menstru_apei. Cresterea si VSH-ul sunt normale. Niveiul' . valo~CmJcl, darnumaru,' de leucoeite ecografic ajuta la punerea cli!e~~ a. 1 ~ es~e er.eseu~, Jar eXclmenul gestaponal In zona anexiala sau In e:c~:~U UI _prm vlzu~hzar,:a sa.cului uterina. Examenul fizic reI eva ~ezent-· de~ea prezen!e., sale, 111 cavItatea sangelui 111 cavitatea pelvina ~e poa~a U~~I mase ,anexJale~ rar prezenta fundului de sac Douglas, Pacienta oat' e 0 ,)I~eta pr.m pun cpa _ v~ginala a de defecatie "in cazul acumularii ~ , ,e des_:ne preslune rectala ~I senzatie

e sange 111 fundul de sac posterior.

18

19

deja la cateva dintre aces tea, pe primulloc fiind desigur apendicita acuta, Femeile tinere suferind de un sindrom functional intestinal prezinta adesea dureri colicative in fosa iliaca st;-lnga sau gerieratiaate ~i care se accentueaza In conditii de stres sau tensiune ernotionala, Cistitele se insotesc de durere in etajul abdominal inferior care este in geueral.insotita de disurie. Litiaza renal a da durere intensa, colicativa, la nivellombar, eu iradiere pe traiectui ureteral in fosa iliaca de aceeasi parte, dar uneori chiar in lntreg abdomenul.

paciente au in realitate afectiuni psihosomatice si necesita tratament in acest sens.

Retrooersia uterind a fost incriminata in rnulte cazuri de durere pelvina cronica, dar se pare ca circa 20% dintre toate femeile au retroversie sau retroflexie uterina, Rareori aceasta conditie este patologica si In majoritatea cazurilor uterul poate fi mobilizat din pozitia sa posterioara in pozltie anterioara prin palpare bimanual a si cu femeia in pozitie genupectorala. Daca s-a reaJizat acest lucru ~i durerea cedeaza, medicul poate insera in vagin un pesar care sa sustina uterul 'in aceasta pozitie sause poate recurge la procedee chirurgicale. In !najoritatea cazurilor, modificarea pozitiei durerii nu cupeaza durerea. In cazuri rare uterul este fixat posterior in pelvis prin aderente posLoperatorii sau postinflamatorii sau prin endon ietrioza si in ac:este cazuri boala de baza este cea care deterrnina durerea,

Sindromul Masters-Alien ar fi 0 alta cauzd a durerii cronice. Cei doi au emis ipoteza ca in cursul traurnatisrnelor obstetricale se produc leziuni ale foitei posterioare a ligamentului larg, iar uterul capata 0 mobilitate exagerata, putandu-se roti liber. Multi medici -au 'incercat sa rezolve chirurgical aceste cazuri, leziunile fiind vizibile la laparoscopie, dar totusi este dificil de a dernonstra 0 relatie certa de tip cauza-efect, arneliorarea datorandu-se uneori unui efect placebo.

Congestia uasculard peloind s-a observat In rnulte cazuri, manifestanduse prin durere ~i senzatie de presiune 'in pelvis, care incepe dimineata ~i se accentueaza pe parcursul zilei. La exarninarea laparoscopica uterul apare usor vioIaceu, eu varicozltati la nivelul vaselor ligamentului largo Nu illSet toate femeile la care s-au deseoperit aceste modlficari acuza durere si este dificil de stabilit daca intr-adevar aceasta este cauza durerii.

Inttamatiile genitale pot deterrnina durere pelvina cronica cu mase inflamatorii reziduale, dar adeseori durerea nu cedeaza nici dupa un tratarnent corect si sustinut, Sunt foarte dureroase parametriteleeronice, durerea fiind continua, surda, dar uneori are paroxisme, este accentuate de ortostatisrn !?i se poate insoti de dispareunle. Durerea este accentuata de rnobilizarea colului sl a corpului uterin 'in tirnpul examenului genital.

Endometrioza este 0 cauza corn una de durere cronica, ce trnbraca aspectul dismenoreei care se agraveaza 'in cursul vietii femeii ~i in cursul rnenstruatiei de la 0 zi la alta. Asocierea eu sterilitatea orienteaza asupra diagnosticului.

Atectiunile rnusculoscheletice se Insotesc. de asemenea, de durere pelvina. Recent s-a evidentiat existenta unor puncte "trigger" la palparea peretelui abdominal anterior a regiunii Iornbare sau la tactul vaginal; stimularea lor produce durerea de care sc plange pacientul, iar inflltrarea la aces! nivel a unui anestezic duce la dlsparitia durerii pe 0 perioada de tirnp rnai mare decat actiunea anestezicului local. Aceste observatii au condus la ipoteza potrivit careia, in unele cazuri, durerea pelvina acuta

Durerea pelvina crorilca

Durerea peloind cronicd si recurentd este una dintre cele mai frecvente probleme cu care se confrunta medicul ginecolog. Cauzele frecvent intalnlte sunt infectlile pelvine tratate incorect sau incomplet, infectiile pelvine recurente, endometrioza, aderentele postoperatorii, afectiunile vezicii urinare sauafectiunile intestinale. In rnulte cazuri, 'in ciuda acuzelor subiective, nu se poate decela substratul durerii pelvine (chiar in conditiile efectuaril laparosc;opiei diagnostice). Majoritatea autorilor sunt de acord ca, daca durerea cronica persista minimum sase luni, exista un substrat patologic.

Pentru evaluarea corecta a unei paciente cu durere pelvina cronica este necesara 0 anamneza riguroasa, care sa cuprinda descrierea detaliata a durerii si a circurnstantelor de aparitie On timpul menstruatiei, interrnitenta, continua, legata de perioade de stres etc.); prezerita durerii si la nivelul altor organe (dureri de cap, dureri de spate etc.); caracteristicile ciclului menstrual (interval de aparitie, flux menstrual, durata); prezenta dispaureniei; aspecte psihosociale si legate de activitatea profesionala; afectiuni asociate (ale tractului urinar, intestinal); antecedente obstetricale ~i ginecologice (infectii pelvine, interventii chirurgicale, nasteri, avorturi). Examenul fizic trebuie sa fie complet si in muIte cazuri este indicata laparoscopia diagnostica. Este important pentru medic sa determine nu numai natura precisa a durerii, dar sl aspectele mentale, psinice si statusul social, pentru a deduce ce factori influenteaza simptornatoiogia cornplexa.

Din punctu! de vedere paraciinic, In afara investigatiilor uzuale sunt neeesare recoltarea eulturilor din col (adesea sunt implicate infectii cronice eu Gonococ sau Chlamydia), exarnenul Babes Papanicolau, VDRL, examenul sumar de urlna ~i urocultura. In unele cazuri, cand aspectele clinice sunt sugestive, se fac Investigatii eomplexe ale tractului urinar .:-i intestinal.

Mult timp s-a considerat ca cea mai frecventa cauza a durerii pelvine eronice sunt adereruele postoperatorii, diagnosticate celt prin laparoscopie, dar in prezent acest lucru nu mai este valabil. Dupa investigarea complete si corecta a acestor fernel, adeseori medicul nu poate decela cauza durerii, In trecut s-a oferit un mare nurnar de explicatii, in Jipsa unui diagnostic precis, cum ar fi: pozitii anormale ale uterului, leziuni ale sistemului de fixare a uterului sau congestia vasculara pelvina. Totusi, rnulte dintre aceste

20

21

dar rnai ales crornca este 1'0' d']" .

" . .. [. , sa pnn rE'flexe J'

II1trerupte p ri n aceste . . " J nellro Oglce cafe pot fi

rnaneVH' teranellt'" I' .

n.1u.sculoscheletic sCll.lleziunl· la a' 't '''I'' Ice. ntarea sisternullii

. . ce'" flIve pot PI" v'h " .

VIsceral. Durerea de la nivel ter ~ ." , oouce nuren cu caracter

, ~ d z: • LI ellfl lCa in dISmf.'n::>rp- d '-'

cea ata de afectlUni aneVj·a. j' e ' __ d' .. _ .. ~, l _e, aL eilOlTIIOzaj sau

. . .. ' lIa Idza m geO"r I ~

coapsel, In tirrip ce durerca care ' .. 'I' . _ ~ e a pe lata anterioara a

, -c c lldC iaza pc rata' f ."

este if) general data de iritarea nervul : ,:; . ' .. ~)os ,enoara a coapsei

de col uterin In stadii avans. L, "1 ',.l Ul scianc st apare aaesea in cancef~le

1 . ale. n general duren'a c~" 'I' ,

a regrunea lornbara t'a-l"-l a '. t '" - ale se unueaza doar

( c m eresa abd I' .. . . ,

musculoscheletica, rnai degraba d~ L> ," t .ornenu !n~enor este de origine

< eca gmcco!ogica.

Multe pacienn- eare - d

. :', ~ " .. , . aCUza urere croni - "'" _, .

psLll0rnatlce,lfl cadrul carora 1 '" ' Ilea pelvina sufera ue distunctii

, c .• (Urerelest"'j"" . .

acesiea sufera de depresl'I' t '.~' t:, (_ oar un slrnptom, Multe dintre

I - ,5 res amoetate dar a Ies .

( e tras concluzn eerte in acesr sens Dcr " > :.' __ . (.~~seon este foafte dificil

aceste cazuri din toate pu t J-<' , '" <h..Cea, IJlL':(lJcul irebu.ie sa evalueze

.< ili . nc e e de vedere 1- e t p.

POSIOI rtatea de a beneficia d ' . t _, .' . ' :-. :' ~n TU a olen pacientei

.- .E.O e,aplelTIuHl'~'~Cl .,. __ - c

111 care nu se evidentia . " "..' ,~,~ -·f;J1l1(ua. 1n treClIt, in cazul

. .. . -. mel 0 cOlldltJe p~ltolo"ic -. -, '

.:ne?I~1l apelau la histerectornia totaia c .. ~ ro~ cd:e s~ expllce durerea, msa nict 0 dovada ca acest tratarn • .~ an,:xeuomle bilateraja, Nu exista duce la frustrare. ent rezoha dUrerea ~I reaparitia ei poate

Severitatea dismenoreei primare se coreleaza direct cu durata menstruatiei, fluxul menstrual si varsta menarhei, dar nu are legatura cu durata ciclului menstrual.

Dismenoreea

Dismenoreea este "

~ _ '-' un Slmptom care afecte - ., .

varsta reproductiva si este d ~ti .;-- - ?za murre dmtre femeile de

" I I . e mIld ca senzatla d' -

I1Ive u andomenuilli inferior "11'- )t~t- d -I' '. e crarnpa d.ureroasa la

d· , .:>( tl a e a te srrnpr

e cap, tahlcardia gre ata varsat . '1 .ome cum ar fi durerea

_ ,_u.. , un e trent -t .. '" .

acestea aparand putin tirnp I" t '~. ura unre sau dIareea, toate

D· . nam ea sau m tirnpul m .t ." Ismenoreea poate ti pro .-' . e.ns ruatrei.

• . rrnara SI secundara D'

mreglstreazJ In genel-alla fete ti ' . . !smenreea primadi se

~, mere (sub 20 de ")" "

menarha, f11r<"1 a ti Insotita de c ditii re aru ~I apare lmediat dupa

lnciclurile ovulatorl'!' . Disrn on 1,1~ patologice; dismenoreea apare doar

• _ • 0, ~ .. enoreea secu d .- . • .

determmala de conditii patolo . n ara apare rna! tarzlu, fiind

I' . d . . glce care dau durer'" In I . .

llel, e~t~ dlsmenoreei In populatia femi . - ,- cu~sul~e~~tru,atl.ei. foarte largl, m functie de studiil .'r (nma generala vanaza mlmute ar fi ca dismenoree~ prim~ra- s : r~aj izate 3-90%),0 mai bllna estimare

. • I e irua neste la 750l di t ti

am ~I aproximativ 35% dint f . _'; _ .' 10 m re merele sub 20 de

II"' • _ re enlel afIrma sImpto .

care .")0/0 neceslta anajapzie St d ... ·1 f' me D1enstruale dmtre

I &'1 c ". .. ~ U II e e (-"ctu'lte arata- [. ,

a .ernel e care au nascut pe cal : ~. < 0 recventa mai mare

c .' e vagmaJa ~lla fuma'o' ,.' .

are.nu este urmata de na~tere (sarcina ecto . .. 1 are, m tImp ce sarcina

cu dlsmenoreea. Contrar r 'j. . pica, avortuJ) nu are Jega .. tura

t" .ep.lvp e orale reduc sem'~ .

a at ca prevalenta (cu peste 1090 '. . nIfIcatlv dismenoreea

terin nu afectea~a prevalenta 0, ,cat ~~ ca sev~ntate. DispozitivuJ intrau~ Disrnenoreea pare a fi m', . stau seve~ltatea dlsmenoreei.

d· al recventa la mamel' .

Ismenoree. - e "I suronle femeiJor cu

Dlsmenoreea prlmara

in disrnenoreea primara durerea este spasrnodica ;>i pulsatorie, cu Ioclizare in abdomenul inferior, si de obicei iradiaza posteroinferior si pe fata anterioara a coapselor. Debutul ei este 0 data cu debutul menstruatiei si dureaza 1-3 zile. Simptomele asociate includ: dureri dorsale, greata, varsaturi, diaree, cefalee si fatigabilitate.

Patogenie

Desi patogenia dismenoreei nu este pe deplin cunoscuta, este cert ca exista 0 relatie directa intre nivelurile crescute al PgF2alfa sl PgE2 din endometrul s e cr ete.lor is i simptomele dismenoreei, inclusiv hipercontractilitatea uterina care deterrnina crarnpele. Desi dismenoreea prirnara poate avea ~i 0 componenta psihologica, se considera ca nivelul scazut de progesteron la sfarsitul ciclului menstrual produce 0 eliberare de fosfolipaza A2 din celulele endornetriale, care actioneaza asupra stratului lipidic mernbranar, forrnand acid arahidonic ~i prostaglandinele PgF2alfa ~i PgE2. Efectul specific al aces tor agenti este reducerea contractilltatii uterine masurata prin reducerea presiunii intrauterine.

Tratatnent

Inhibitorii sintezei de prostaglandine amelioreaza aceste simp tome.

Acestea sunt substante antiinflamatorii nesteroidiene, ca aspirina, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul, indometacinul ~i fenarnatii (acid mefenamic). Studiile arataca peste 72% dintre ferneile cu dismenoree relateaza ameliorarea simptomatologiei dupa acest tratarnent, Cele mal eficiente sunt tnsa antiinflamatoriile nesteroidiene de tipul acidului mefenamic, care arnelioreaza durerea Intr-un pro cent mai mare ca ibuprofenul sl ketoprofenul ~i cu reactii adverse mult mai reduse ca indometacinul (asupra sistemului nervos si gastrointestinal). Administrarea se incepe cu 48 de ore inainte de debutul rnenstruatiei sl timp de 1-3 zile in cursul menstruatiei. Inhibitorii de prostaglandine nu trebuie prescri~i pacientelor care au dovedit hipersensibilitate la aceste medicamente, pacientelor cu bronhospasm, polipi nazali sau angioedem. Sunt

, contraindicate ~i la pacientele Cll istoric de ulcer sau afec\iuni inflamatorii ale tractului gastrointestinal sau In afectiuni renale cronice.

De~i tratamentul standard al dismenoreei se face cu antiintlamatori nesteroidieni, exista ~i terapii alternative. Contraceptivele orale amelioreaza simptomatologia In circa 90% dintre cazuri. Efectul soar putea datora fie unui rol modulator asupra hipotalamusului, fie reducerii endometrului la aeeste femei. Pentru pacientele care solicita ~i contraceptie, acesta este

22

23

tratamentul de electie. Analgezia poate fi necesara in tratamentul acestor paciente, dar trebuie utllizata doar ca rezerva 'in conditiile 'in care tratamentul patogenic nu da rezultatele scontate. In prezent, in cazurile rebele la tratamentul medicamentos se poate practica pe cale laparoscopica ablatia de ligament uterosacrat sau ablatia de nerv presacrat,

laparatomie sau biopsie directa de la nivelul leziunilor vaginaJe sau cervicale. Tratamentul este specific acestei afectluni cu 0 conduita destinata necesitatilor fiecarui padent 'in parte.

c. Intiamatia peloind

Infectiile pelvine datorate gonococului, Chlarnydiei sau oricarui agent infectios implicat pot deterrnina inflarnatie pelvina sau abcese pelvine al carer tratament poate las a In urrna bride aderentiale, care pot fi cauza durerii si adeseori aceste dureri sunt mai accentuate la meristruatie, deterrninand dismenoreea. Aceleasi modificarl patologice Ie pot crea si infe ctiile secundare apendicitei sau folosirii DIU. Durerea poate fi secundara congestiei sl edernului care apar In mod fiziologic in cursul rnenstruatiei, dar care sunt agravate de zonele inflamatorii sl aderentiale.

d. Sindromul de congestie peloind

Sindromul de congestie pelvina se datoreaza vasodilatatiei vaselor pelvine. Durerea se percepe In general ca 0 arsura sau avand natura pulsatila, mai accentuata noaptea sl dupa 0 perioada Indelungata de stat in picioare. Examenul fizlc local evidentiaza vasocbngestie la nivelul vaginului sl colului, cu 0 usoara marire de volum a corpului uterin, care are si 0 consistenta mai ferrna. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic si pe Iaparascopie, care adesea nu exclude si alte conditii patoiogice ce provoaca dismenoreea, dar dernonstreaza congestia uterina si dilatarea sau varicozitati la nivelul ligamentului larg si al vaselor peretelui lateral pelvin.

Fiziopatologia sindromului de congestie pelvina se refera probabil la cresterea preslunii si la probleme psihosomatice. Este necesar un istoric atent ~i detaliat al bolii, dar ~i al situatiei sociale prezente si trecute a bolnavului, adesea fiind utila psihoterapia. Cazurile severe de congestie pelvina asociata cu dismenoree, care nu cedeaza la tratamentele conventionale (analgetice, antilnflarnatorii), pot necesita histerectomie, desi aceasta varianta trebuie considerate 0 ultima solutie.

Dismenoreea secundara

Dismenoreea secundarti este Iegata de aite conditii asociate cu aceasta simptomatologie ~i poate aparea la orice varsta, In majoritatea cazurilor durerea fiind secundara unui proces patologic. Aceste afectiuni includ: stenoze cervicale, tesut endometrial ectopic, lnflarnatii pelvine, congestie

pelvina ~i stres. .

a. Stenozele ceruicale

Ingustarea severa a canalului cervical, mai ales la nivelul orificiului intern, poate jena scurgerea sangelui menstrual, deterrninand cresterea presiunii intracavitare. In plus, se poate produce refluarea sangelul In cavitate a peritoneala prinorificiile tubare. Stenozele stranse se asociaza adesea cu endometrioza pelvina. Etiologia lor poate fi congenitala sau dobandita In urma unor leziuni cervicale, cum ar fi electrocauterizarea, criocauterizarea sau interventiile chirurgicale (conizatiile), Stenozele pot aparea si In urma unor procese inflamatorii prod use de infectii sau prin aplicarea unor substante caustice, lngustarea datorandu-se formarii de tesut conjuctiv cicatricial.

Posibilitatea existentei unei stenoze cervicale trebuie luata in considerare daca fluxul menstrual este foarte redus, iar crampele severe continua in tot cursul menstruatiei.

Diagnosticul se suspicioneaza daca orificiul extern este cicatricial sau este imposibil de introdus 0 sonda uterina la nivelul orificiului cervical intern In cursul fazei proliferative a ciclului menstrual. Diagnosticul este confirmat de histeroscopie, dilatarea canalului cervical flind foarte dureroasa ~i necesitand anestezie.

Tratamentul consta in dilatarea canaluiui cervical folosind dilatatoare de dimensiuni crescatoare sau larninarii sau prin sectionarea bridelor pe cale histeroscopica. Din pacate, stenozele rccidiveaza adesea dupa terapie, necesitand repetarea procedurii.

b. Endometrioza

Existenta endometriozei sau adenomiozei trebuie luata in considerate atunci cand exista un istoric de disrnenoree cu dureri care au devenit rnai intense In cursul timpului. Adeseori se insoteste de dispareunie si infertilitate. Un examen fizic arnanuntit poate identifiea noduli endometriozici la nivelul ligarnentului uterosacrat sau la nivelul vaginului sau colului. Diagnosticul specific se face prin vizualizarea directa prin laparoscopie,

e. Stresul

Dismenoreea care se datoreaza stresului si tensiunii are un istoric de instalare gradata, iar durerea este 'in general mai intensa in perioadele ell stres mai accentual. Fiziopatologia este mai dificil de lnteles, dar se datoreaza - se pare ._. actiunii combinate a prostaglandinelor sl congestiei vasculare, Tratamentul trebuie sa incerce elirnlnarea stresului, incluzand educatia, lnvararea unor tehnici de relaxare sl, In cazuri rare, folosirea de antidepresive sau tranchilizante pentru perioade scurte de limp.

f. Aile cauze

Uneori dismenoreea se poate datora un or conditii patoiogice rare. Leiornioamele sau polipii dezvoltati la nivelul orifidului cervical intern

sau al segmentului inferior pot determina dismenoree printr-o actiune

24

25

similara unei valve in . I . "

." A ' - cursu rnenstruallel j " . . "

sange In uter, cu c1istensk~ sec 1'-' ,( elennmand acurnularea de

P I· .. - lInc ara. ArjpsE'o -- fibr - o !PlI se connestionpaza- so. d' - - . II, I roarnele uterine sal!

, . " o. c au eVIl1 edf'rnat .,,"

~cc.entuand dCeasta probl erna D-·' oaso In cursu] menstruatiei 1St - . L I. - lagnostlcul --, b· -' . . ,

onc~ ~xamenul fizic, histerosal in ~a " ' :s~ azeaza 111 general -pe

consta 111 excizia tesutului pator ? ~rahe sau hlsteroscopie. Tratarnentul uneori histerectOI;lia. - ogle, in cazul rnioamelor fiind necesara

Ano~~aliile congenitale pot deterrru " .

s~urgem ~angelui menstrual, rezultand h~~; obslru~pe cu j'mpiedicarea Hlmenul lmperforat sau CCJr-r.· It. _. . Iatornetne sau hernatocolDOS A. • • HI U elln npc ) . ~_ . .. .

1Il eXlstenta unui tesut rezidu I . - (mUnH.:ant da astfel de situatil

~. . I . .' ,.... a ovanan dup" ,,~ -. '.,

aClente e se prezmtg Ct.l 0 In -, I ' _ a o\arH:;ctOiTIle bIlateral?:

d' - asa pe vma dt " I' - - .<A.

lagnostlc trebuie luat "In co id .' . Jrere p.e vma sal] In Hane Acest

d - - . . nSI erare J. '-, c . - ., - ..

upa extlrparea chirul-g·l·caJa- . I a OI1Ce ernere cu durer!" CI'cJI""-l

a ovare or~ - _. - '-'

CAPITOLUL 2

CONTRACEPTIA

,

Controlul voluntar al fertilitatii este o problema extrem de importanta a societatii moderne. Fiecare femeie care doreste sa aiba unul sau doi copii I~i petrece cei rnai multi ani ai varstei reproductive Incercand sa evite 0 sarcina. Dintr-o perspectiva mai larga, cresterea rapida a populatiel In acest secol ameninta supravietuirea. La rata prezenta de crestere, populatia lumii se va dubla in urmatorli 40 de ani (in tari!e In curs de dezvoltare chiar in mai putin de 20 de ani). De aeeea, pentru individ, ea si pentru planeta, sanatatea rc;produetiva necesita folosirea atenta a unor metode eficiente eare sa previna atat sarcinile nedorite, cat si bolile transmisibile sexual.

METODE NATURALE-

DE PLANIFICARE FAMILIALA

26

. Aceste metode se bazeaza pe evidentierea ovulatiei si pe evitarea

c:ontacteior sexuale in aceasta perioada.

In mod traditional se descriu patru metode:

1. Metoda calendarului (Ogino-Knaus);

2. Metoda ternperaturii bazale;

3. Metoda ovulatiei (metoda Billing, a mucusului cervical);

4. Metodele simptotermale.

Metoda calendarului

Tinand cont ca ovulul are 0 rata de supravietuire de 24-48 de are, iar sperrnatozoidul de 5 zile, se foloseste urrnatoarea formula pentru a determina lnceputul ~i sfarsitul fazei fertile:

27

Aoantaje metodelor naturale:

a) nu au efecte secundare;

b) nu este afectata functionalitatea organismului;

c) sun! acceptabile In orice societate:

d) cuplul are control exclusiv asupra propriei fertilitati;

e) daca sunt folosite corect, nu este nevoie de control ulterior.

Dexaoantajele metodelor naturale:

a). pentru utilizarea cu succes sunt necesariinstructori cornpetenti;

b) necesita modificarea comportamentului sexual;

c) este necesara 0 perioada de timp in care femeia sa lnvete sa observe sl sa interpreteze semnele ~i simptomele metodelor;

d) eflcienta red usa.

Pentru cresterea eficientel metodelor este in studiu 0 seriede dispozitlve care sa combine un termometru electronic ce are incorporat un mic computer pentru cresterea acuratetii determinarii ternperaturii bazale. De asernenea, se rnai rncearca metode de monitorizare a estrogenilor si deterrninarea concentratiei acestora in saliva, care il'lsa nu au fost Inca puse la punct,

Atentie! Sarcinile care apar 'in urma abstinentei periodice au un fisc mai mare de avort dedit cele obtinute prin Iecundatie !a rnijlocul ciclului.

- se deterrnlna eel mai seurt si cel mai lung eiclu din ultirnele 6 sau 12

luni;

- prima zi a fazei fertile se afla scazand 19 din ciclul eel mai scurt;

- ultima zi a fazei fertile se afla scazand 11 din ciclul cel mai lung.

Cel mai mare dezavantaj al acestei metode deriva din faptul.cauneori durata ciclurilor variaza destul de mult, iar calculul de mai sus face faza fertila sa se prelungeasca,

Metoda temperaturii bazale

Progesteronul produs de corpul galben dupa ovulatie deterrnina 0 crestere a temperaturii bazale. Masurarea ternperaturii bazale (eel mai bine dimineata la trezire, la aceeasi ora, Inainte de a cobori din pat) poate sa indice sfarsitul fazei fertile si instalarea infertilltatli postovulatorii (aceasta In cepe in dirnineata celei de-a 3-a zi de la saltul ternperaturii).

Metoda ooulattei

.Consta in recunoasterea modiflcarilor mucusului cervical sub influenta estrogenilor si progesteronului in diferitele mornente ale ciclului menstrual. Sub, influenta estrogenilor mucusul creste in cantitate ~i devine progresiv mai clar, alunecos, de consistenta albusului de ou, pana cand ajunge la 0 secretie maxima, apoi devine opac, Iipicios si scade in cantitate sub influenta progesteronului pana la urrnatoarea rnenstra.

Actul sexual este permis In zilele uscate care urrneaza menstruatiei, iar abstinenta va lncepe la aparitia primei cantitatl de mucus si va dura pana in a 4-a zi dupa ziua Cll volum maxim de mucus.

Metodele simptotermale

Aceste metode comb ina cativa indici clinici ai functlei ovariene pentru a determina cu maximum de preclzie perioada de fertilitate maxima.

Inceputul fazei fertile poate fi detectat prin metoda calendarului si prin ziua aparitiei rnucusului; oricare dintre cei doi indicatori apare prirnul,

acela marcheaza inceputul fazei fertile. '

Sfarsitul fazei fertile se deterrnina prin saltul temperaturii bazale (a 3-a' dirnineata de la cresterea temperaturii bazale) sau prin ziua cu cantitate maxima de mucus (perioada de infertilitate incepe la 4 ziJe dupa aceasta); oricare dintre cei doi indica Lori apare ultlrnul, acela indica sfarsitul perioadei fertile.

Coituiintrerupt consta in retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare, astfel incat Iichldul spermatic sa nu atinga organeJe genitale ale femeii. Metoda are multiple avantaje: nu costa, nil are efecte adverse, este sirnpla si acceptata 10 general. Teoretic, riscul transmiterli bolilor venerice este redus, dar nu exista nlci un studiu In acest sens.

Principalul dezavantaj consta in eficienta moderate a metodei, studiul Oxford raportand 0 incidenta a sarcinii de 6,7 la 100 de femei. Eficienta depinde de abilitatea barbatului de a retrage penisul inainte de ejaculare, lichidul preejacuJator contlnand spermatozoizi fertililizanti.

Coitul iritrerupt nu duce In limp la modificari ale comportarnentului

sexual.

COITUL fNTRERUPT

Eticienta rnetodelor de abstinentd periodtcd

Riscul aparitiei la cuplurile care folosesc metoda ovulatiei (dura Trussel si Grurnrner-Strawn) este de 3,1 %;;i de 86,4% pentru restul cuplurilof.' Deoarece sperrnatozoizii pot supravietui rnai multe zile in tractul genital ferninin, nid chiar 0 abstinenta de 7 zile in jurul mornentului ovulatiei nu poate sa of ere 0 protectie cornpleta irnpotriva sarclnli. De asernenea, infectiile vaginale pot modifica aspectul mucusului cervical si pot complica utillzarea metodei.

In tirnpul alaptarii, ovulatia este inhibata. Suptul copilului deterrnina cresterea nivelului de nrolactina si scade nivelul GnRH, scazand astfel eliberarea Ll+-ului, astf~l lncat este inhibata maturarea foliculara.

Durata supresiei este variabila ~i este influentata de 0 serie de factori: -- frecventa -7i durata alaptarii;

AL.APTAREA CA METODA. CONTRACEPTIVA

28

29

- tirnpul SCUfS de la nastere;

.- statusul nutritional al marnei.

Chiar daca alaptarea la san continua, ovulatia poate sa apara, dar nu inainte de 6 luni, mai ales daca terneia este amenoreica si daca hraneste copilul exclusiv Ia san. Daca nu se doreste 0 noua sarcina. atunci trebuie folosita $1 0 alta metoda contraceptiva dupa 6 Juni de la nastere, sau daca reapare menstruatia sau s-ainceput diversificarea allrnentatiei copiJ.ului.

Contraceptivele orale combinate nu sunt indicate in tirnpul lactatlei deoarece reduc durata lactatiei. Contraceptivele horrnonale fa.ra estrogeni pot fi utilizate deoarece nu scad productia de lapte. Oinire acestea pot fi folosite progesteron-only pills, Norplant, Depo-provera. Metodele de bariera si DIU nu au intluente negative asupra lactatici. Abstinenta periodica IlU of era siguranta.

METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA.

Metodele contraceptive de bariera sunt reprezentate de acele tehnici prin care se Irnple dica patrunderea sperrnatozoizilor In V3.2in sau col. Aceasta se realizeaza prin metode mecanice, chimice sau combinate.

Metodele de barlera sunt:

I. Prezervativul masculin;

2. Prezervativul feminin;

3. Diafragrna;

4. Cupola cervicala;

5. Spermicide.

Prezeroatioul masculin

Prezervativul este 0 membrana de cauciuc, eare are rolul de a colecta ~i refine lichidul seminal, prevenind astfel depozitarea acestuia in vagin (Iigura J).

Majoritatea sunt confectionate din cauciuc natural, dar rnai exista ~i unele facute din intestin animal.

Prezervativele impregnate cu spermicide (ex. nonoxynol-n) sunt mai eficiente decal cele fara spermicide. Riscul ruperii prezervativului este de aproximativ 30.10 si se datoreaza frictlunii.

• Avantaje:

- protectle irnpotrlva boJilor transrnislbile sexual;

- nu are efeete adverse;

- eficienta mare, daca este folosit corect,

• Dezaoantaje:

- interfera actul sexual;

- reduc sensibilitatea penisului, vaginului si colului.

Figura 1. PREZERVATIVUL MASCULlN.

30

cu spermicide, dar utilizarea acestora din urma nu creste eficacitatea contraceptiva a diafragmei (figura 2).

Cupola ceruicald

Cupola cervicala este un dispozitiv in forma de c1opot, mult mai mic decat diafragma, care se aplica doar pe colul uterin. Poate fi folosita irnpreuna cu spermicide, dar contributia spermicidelor la cresterea eficacitatii cupolei cervicale este necunoscuta (figura 3).

Figura 2. DIAFRAGME.

-). ...

-'\

h~

._--._--

Medicul trebuie sa gaseasca diafragma potrivita flecarei fernei, sa 0 invete cum sa 0 insereze si sa veriflce daca ea a inserat-o coreet.

Diafragma poate fi introdusa cu mai rnuIte ore lnaintea contactului sexual si trebuie lasara eel putin 6 ore (dar nu mai mult de 24 de ore de la insertie) dupa ultlrnul contact sexual, pentru a permite imobilizarea spermatozoizilor. Se indeparteaza apoi, se spala cu apzi calda sl sapun si se usuca. Nu trebuie data cu talc, din cauza riscului de cancer ovarian pe care 0 are expunerea organelor genitale la talc.

• Avantaje:

- protectie irnpotriva bolilor transmisibi!e sexual;

- protectie impotriva cancerului de col uterin;

- nu reduc sensibilitate uterina,

• Dezavantaje:

- nu se aplica la ferneile suferinde de cistocel si prolaps:

- necesita un grad de instruire superior al pacientelor;

-- utilizarea prelungita in cursul mal multor acte sexuale pare sa creasca

riscul de infectie urinara, Aceasta poate sa apara nu nurnai din cauza actiunil mecanice a dlafragrnei, ci si din cauza perturbarii florei vaginate prin spermicide.

Schimbarea marirnii diafragmei este recomandata dupa 0 nastere, dupa o interventie pe cale vaginala sau la cresterea sau scaderea ponderala cu mai rnult de 3 kg.

Rata esecului este de 2, 1-18,6%pe an.

Figura 3. CUPOLA CERVICAIA.

Exista 3 tipuri de cupole cervicale:

1. Capisoane cervicale - au forma de degetar, cu 4 diametre diferite ale inelului superior, corespunzator rnarirnii colului;

2. Cupele Duman-Voult-- au forma de cupa. Exista 5 marimi, intre 55- '1'5 rnm;

3. Cupole Vimule - au forma de clopot. Exista 3 marimi eu diametrul 'intre 45-51 Him.

Rata esecului este de 8-27% femei pe an. Rata sarcinii creste atunci cand cupola este folosita rnai mult de 72 de ore 0 data. Rata esecului este inai marc Ia multipare.

Spermicidele

Sperrnicidele combine 0 serie de substante chimice, care inactiveaza si distrug spermatozoizii (nonoxynol-S, octoxynol) cu un suport reprezentat de creme, geluri, supozitoare, spray-uri, tablete efervescente sau bureti _ vaginali.

Spermiciclele singure par sa fie mai putin eficiente dedit utilizate impreuna ell prezcrvative sau diafragme.

32

33

DiSPOZITIVELE INTRAUTERINE

\

Nonoxynolui-9 nu se absoarbe din vagin, este toxic pentru lactobaeilii eare colonizeaza vaginul si creste colonizarea vaginului ell E. Coli.

Spermieidele trebuie introduse cat rnai adanc In cavitatea vaglnala, ell 5-15 minute lnainte de contactul sexual. Rata esecului este de 8-38% fernei pe an,

Toate metorlele de hariera contraceptive) vaginala pot cia sindromul

toxlco-septlc, rnanifestat prin: - febra:

- oboseala, slahiciune;

- greata, vorna, diaree;

- erirem cutanat,

In acest caz, pacienta trebuie sa se prezinte la medic.

Dispozitivele intrauterine (Dll r) sunt obiecte produse dintr-un material solid, care sunt introduse in cavitatea uterina in scopul prevenirii unci sarcinl. Exista 3 tipuri de DIU: inerte, din eupru (ex. Copper T3(0) ~i eliberatoare de hormoni (ex. Progestasert) (tigura 4).

Mecanismul de actiune

Efectele insertiei DIU asupra tractului genital:

- toate tipurile de DIU determine cresterea nurnarului leucocitelor, atat In endometru, cat sl In lichidul uterin si tubar;

- DIU inerte $i din cupru par sa creasca nurnarul prostaglandinelor;

- ionii de Cu deterrnina modlficari biochirnice In endometru, la nivel

enzimatic si de hormoni reeeptori; de asemenea, au efect toxic asupra spermatozoizilor sl blastoclstului:

- DIU eliberatodre de progesteron altereaza histologia endornetrului, deterrninand 0 reactie deciduala $i atrofie glandulara, si blocheaza receptorii de estrogeni si progesteron; de asemenea, reduc penetrabilltatea spermatozoizilor In mueusul cervical.

Principalul mod de actiune a DIU este de blocare a fertllizarii. Celulele inflamatorii din liehidul traetului genital Impiedica transportul sperrnatozoizilor si Iecundatia; cercetarile rnai noi au aratat ca acestea ar fi implicate sl In fagocitoza sperrnatozoizilor.

o alta modalitate de actiune ar fi prin interferarea transportului oului, irnpiedicand astfel ovoirnplantatia.

DIU eliberatoare de progesteron scad penetrabilitatea spermatozoizilor

In mucusul cervical !iii inhiba ovulatia.

Aoantajele DIU

• Metoda contraceptiva cu DIUeste foarte eficienta;

• Nu se cunosc efeete adverse sistemice;

Figura 4. DlSPOZITIVE INTRAUfERINE.

• Este aproape 'intotdeauna reversibila; 4i> Nu interfera actul sexual;

• Nu necesita 0 actiune zllnica;

It Este us or de acceptat si ieftin; .

• ~u influenteaza volurnul sau eompozitia laptelui;

• Este sub eontrolul ferneii.

35

34

Indicatiile inserdrii DIU

DIU poate fi folosit ca metoda contraceptiva la orice Ierneie, ell. exceptia celor la care se aplica contraindicatiile absolute sau daca contraindicatiile relative nu sunt acceptate de femei.

DIU nu este prima metoda contraceptiva de alegere pentru nulipare. Pentru multipare, DIU este 0 metoda contraceptiva excelenta. Ea poate fi utilizata pana la 1 an inainte de menopauza.

Contraindicatil absolute tempo rare ale inserdrli DIU

- sangerare pe cale vaginal a nediagnosticata, Sangerarea trebuie tntai diagnosticata, din cauza riscului de a atribui aceasta sangerare DIU, cand de fapt ea se poate datora unei patologii grave uterine, cum ar f carcinomul de endometru;

- suspiciune de sarcina;

- boala infJamatorie pelvina in faza acuta, durere pelvina sau dispa-

reunie;

- expunere recenta Ia 0 boala transrnisibila sexual sau leucoree puru-

lenta:

- terapie imunosupresiva.

Contraindicatii absolute permanente ale inserdrii DIU

- istoric de sarcina ectopica Ja nulipare. De aserneriea, istoric de interventii chirurgicale pe trornpa sau rise mare de sarcina ectopica la femei care l~i doresc copii;

- cavitate uterine neregulata;

- alergie la constituenti:

- infectie cu HIV sau SIDA;

- boala Wilson;

- istoric de endocardita bacteriana sau infectle pelvina severa la femei

cu leziuni cardiace; purtatoare de proteza valvulara. . .

Contraindicatii relative ale insertirii DIU

- boala valvulara cardiaca fara trecut de endocardita bacteriana;

- orice proteza care poate fi afectata de infectie (ex-proteza de sold);

- istoric de boala inflarnatorie pelvina;

- mod de viata ce predispune la boli transmisibile sexual;

- nuliparitate si varsta tanara, in special sub 20 de ani, din cauza riscului

crescut de infectie;

- diabet (dar DIU este de obicei acceptat);

- fibroame sau malforrnatii congenitale care deforrrieaza rnult cavitatea

uterina;

- cicatrice severe ale uterului (ex. dupa miornectornie):

- stenoza cervicala severa:

- polimenoree inainte de insertie;

- disrnenoree severa;

- endornetrioza. Until dintre mecanisrnele de producere a endornetriozei este menstruatia retrograda ~i de aceea este de preferat sa nu crestern riscul acesteia;

- totusi, un DIU cu progesteron poate Ii ideal;

- tratament ell penicilamina, din cauza interferarii acesteia cu actiunea

contraceptive a cuprului; .

- dupa ablatia de cndometru.

Insertia DIU

Inaintea insertiei DIU se va face un examenclinlc alent pentru depistarea situatiilor in care DIU este contraindicat. De asernenea, sunt necesare si cateva examene suplirnentare: examenul secretiei vaginaJe, citologie si colposcopie. In momentul insertiei trebuie pastrata asepsia si antisepsia, fiind yorba de un act chirurgical.

lViomentui insertlei DIU poate fi imediat postmenstrual, deoarece sarcina poate fi exclusa, colul este deschis si poate fi mai usor depasit, iar ferneia accepta mai usor pierderile de sange. Un alt moment ar fi la 6--B saptamani dupa nastere sau la prima rnenstruatie duga avert. lnsertia DIU cu Cu in prirnele 5 zile dupa un contact sexual neprotejat asigura protectie atat cat este lasat In cavitatea uterina (Iigura 5).

----------

--------

Figura 5. INSEKfIA Dill.

36

37

Dupa montarea unui teril .

saptamfmi de Ia insel:tie as ~r~ eel pm:n"uJ c~nlrol. trebuie efectuat la 6

intervale de 31u11' 6 J' : ,P .e",rul vizitelo. medicate se vor succeda la I, urn »' apoi lit I an.

Complica!iiie postinserttet DIU

L Sarcina intrauterina reprezinra un esec al m t d .

esec ce se p. oate d~t,),··> exp J .. " . ero er contraceptive,

, c, .v, H.' -" U LlPj Inap~lrent DIll .

DIU trebuie extras cat "" . '" . j' . ~ . ea."" J sau uner perforatii.

. . . mdl ,epc( e poslbll pentn' ~ D .' •

ruptura premature) a membranelor s ' ,J a I rever~J avortul septic,

nu este vizibil atunci se efe t _ , _' au na~teI:a prematura. Daca flrul DfU , " " ,C"lleaza 0 Pf'ngratle pentru I Ii r

pentru a vedea daca Ill! cum . --". . a oca iza .)[1..1 sau

<"" mvas-aprodu<,ex J' I' r --

prezent, atunci exista trei posibiJitati: '" pu zra UI. Jaca DIU este

"- avortul terapeutic; .

- extra:::~ia DIU ghidata ecograflo:

~". ~er~tmerea sarcinii CIJ DIU ramas II! uter r "." " v'

de miecpe se adrninistn'"'lza antl! '0 ,,' . n acest caz, Ia prirnul sernn

2 S .. -., c IDIO"ce ~I se evacueaza sarcina

. arctna eXlraulerind ._ daca . '. _ " _" ~,.

atunci In 5% dintre cazuri ac "t - safir.cma apare Ia punalOarele de DIU,

. "eas a va (ectooiea deoar ,

mal putin prot.ejate decat uterul. ' ,", c rece .rompele sunt

3. Expulzia DIl! este influent t ~ Je . . .

paritate, forma uterlilui) de " "" ra a (_ (1" .carac.te.ns!Jclle fcrneu (varsta,

. , .. mornentu insernet (eel' "d

survine In timpul menstrelor ' . I I .' . " rna! es expulzla

dupa insertie) de rn, -- - ." - '.m. speel.a a pnrna sau a 2-a menstrua tie

. , arunea Sl trpul dispo T I' r • "

potriveasca cu cavitatea ute .: -)' :I . • 21 IVU Ul (acesta trebuie sa S0

erma , (ar mal ales de co n t . A

narea medicului care insereaza DIU. n pe enta ~I mdema-

. 4. ~~rforatia este 0 complicatie destul d "- __ . .' A

lfIsertlel, mai ales daca aceasta f. d :: rara, caro aparo In nlOrnentul ratiel sunt: " , se ace upa 0 nastere. Consccinfele perfo-

- sarcina'

- daca DIU este bioactiv poate determin f, ..•• .. -1

poate penetra In peretele vezicii u ."" ' a ?rma!ea de ",<,erentc sail

. . ' rmare sau alllltestinului.

5. PozlflOnarea incorectd a DIU oate ~. " .

metroragii sau durere pelvina. p duce ra apan~!a unei sarcini, !a

. 6. Boala inflamalorie peloirui _ 2% d' .

mflamatorie peIvina in cursul 'ri J'., mt~~ .femel pot .dezvolta hO'lla au aratat ca rata bolii inflamPt ~.u U11.a~l de l.tlhzare a until Diu. AJte studii

• c a om pe vme este de 16/1000 f .

aceeast ca in populatia gene" I - Ex. ' erne: pe an,

este un factor deter~i~ant ra ~'. punerea la bolila tra.nsrnisibiIe sexual

Health Study" 0 997)' ~ 'Imal Important decaf DIU. Potrivit "\,Vomer:'s

ernei e care su ..... t mantat

partener In ultimele 6 luni I .:. c e sau auavur un singur

pelvina. ' 1U au un nsc crescut de boala inflamatorie

Cel mai freevent infectia se rod" .,. , .

mai ales daca nu sunt pa~tr~t" p ~~I·e ascende~t, "' tlmpuJinsertiei DIU,

e regu I, e de asepsJe ~I antisepsie.

38

Singura infectie pelvina care este corelata de insertia DIU este infectia cu Actinornyces israeli. Aceasta depinde de durata utilizarii DIU, germenele .nefiind izolat in absenta DIU.

Din toate aceste considerente femeile care folosesc DIU trebuie sa-si rnentina 0 igiena genitala mai atenta si sa faca periodic controale pentru descoperirea Imediata a unui debut de PID, de multe ori aceasta evoluand oligosirnptomatic sau asimptomatic. Odata diagnosticul pus, DIU trebuie scos, trebuie luate culturi pentru identificarea germenului patogen si instituit tratarnent antibiotic cu spectru larg.

7. Durerea ;uelvinii si stingerdrile apar frecvent dupa insertie. Daca sangerarile sunt abundente, se asociaza cu dureri persistente ~i depasesc 8-10 saptamanl de la insertie, constituie 0 indicatie de extractie a. DIU.

Eficac:ilalea

Metoda contraceptiva cu DIU este una dintre cele mai eficiente, rata

aparitiei sarclnii fiind de 0,3-2 la 100 de femei pe an.

Factorii care intluenteazd eticacitatea - competenta celui care a inserat DiU;

- varsta.la care a fost inserat DIU, peste 35 de ani rata esecului fiind

foarte redusa CO, 1-0,3/100 femei pe an);

-" durata utilizarii: durata maxima a utilizarii este: pentru DIU inerte - timp nelimitat, pentru DIU cu Cu 4-5 ani, pentru DIU eu progestativ - I an.

CONTRACEPTIA HORMONALA

Contraceptia hormonala reprezinta folosirea steroizilor sexuali feminini ell scopul de a inhiba functia de reproducere, Acestia pot fi adrnlnistratl pe cale orala, injectabila sau sub forma de implanturi: subdermale. Dupa cornpozitia chi mica se Impart In estro-progestative si progestative singure.

CONTRACEPTIA ORALA HORMONAL-A.

Contraceptivele orale sunt de doua tipuri:

I. Contraceptive orale combinate (COC) care asociaza 0 cornponenta estrogenica ~i una progesteronica. La randullor, acestea pot fi: monofazice (avand aceeasi doza de estrogen si progesteron adrninlstrata zilnic) si multifazice (la care doza de estrogen $i progesteron variaza cu fazele

ciclului menstrual). 'Ci

In functie decantitatea de estrogen pe care 0 contin se impart In: maerodozate, norrnodozate sl microdozate - aeestea fiind singurele care se mal folosescin prezent si care contin intre 20-40 mcg estrogeni/pilula. 2. Contraceptive orale care contln doar componenta progestatlva (rninipills, progestin-only pills) - se folosesc In cazurlle care contraindlca folosirea de estrogeni.

39

Compoxitia CO

Estrogeni - se folosesc doi estrogeni de sinteza: mestranol (care este convertit In etinilestradiolla nivel hepatic) si etinile,stradiol.

Progestative de stnteza - se folosesc derivatii de 19-nortestosteron: norethindron, levonorgestrel, norethinodrel etc. Derivatii mai noi (norgestimate, desogestrel sl gestodene) nu au efecte androgenice la dozelela care inhlba ovulatia. Acest lucru reprezinta un beneficiu, deoarece dispar efectele nefavorabile de tip androgen asupra metabolismului lipidic si glucidic.

4. Scade inciderita chisturilor ovariene functionale prin blocarea ovulatiei,

5. Reduc fibroamele uterine.

6. Scad intensitatea dismenoreei si elimina sindromul intermenstrual; scad, de asernenea, intensitatea simptomelor sindromului premenstrual. 7. Scad durata !?i cantitatea sangerarii menstruale, scazand astfel posibilitatea aparitiei anemiei feriprive.

8. Protectie fata de SIP prin scaderea cantitatii de sange menstrual, prin rnodificarea mucusului cervical si prin scad ere a intensitatii contractiilor uterine.

9. Arneliorarea cazurilor de acnee si supresia secretiei de androgeni ovarieni 'in cazul Ierneilor cu hirsutism.

10. Altc efecte rnai putin bine stabilite: prevenirea osteoporozei, prevenirca ~:i tratarnentul endornetriozei, prevenirea aterosclerozei si scaderea lncidentei pollartritei reurnatoide.

Etecte adoerse

Aparitia cornpllcatiilor este foarte rara, dar gravitatea unora dintre acestea trebuie sa irnpuna 0 selectie atenta a candidatelor pentru COe.

I. Tromboza uenoasd - studii mal vechi aratau ea COC duc la tromboza venoasa si romboernbolism puJmonar, accidente vasculare cerebrale si infarcte de rniocard. Studii recente arata un rise mult mai scazut si este legat de prezenta unor factori Iavorizanti ai trombozei, care constituie eontraindicatii ale utilizarii coe: tromboza In antecedente, boaia vasculara, cardiopatie lschernlca.Jeucemie si cancer.

La cele mal muite femei estrogenli eresc atat fibrinoliza, cat si coagularea, rnentinand astfeJ echilibrul coagularii la un nivel crescut al productiei ~j distructiei fibrinogenului. Pilulele minidozate reduc riscul aparitiei trombernbolisrnului 'if! cornparatie ell pilulele ell doze mari de estrogenl. Echilibrul coagularii este afectat, In spccial la fumatoare.Ia care se constata scaderea tirnpului de protrombina, cresterea fibrinogenululsi scaderea antilrombinei HI, precurn si let fernei '2U deflcienta Iamlliala de antltrornbiua Ill :,;i de proteina S.

2. Bali cardiouasculare - aparitia lor este mai probabila in prezenta

urrnatorilor Iactori de rise: - furnatul;

- sedentarismul;

- obezitatea;

_. varsta peste 50 ani;

- HTA, DZ sau antecederite personate de boli cardiovasculare. Deoare ce nilulele minidozate au un efect minim pe TA, aerogerieza si

coagulate, boiile cardiovasculare sunt rare la utilizatoarele de COe.

3. UTA a Iost asoclata ell arnbele cornponente ale COC, dar este rara in cazul utilizarii coe minidozate. Totusi TA trebuie urrnata la femeile ce Iolosesc CDC pentru a evita 0 reactie de tip icIiosincrazie.

Contraceptivele orale combinate

Mecanism de actiune

Dupa administrare CO sunt absorbite In intestlnul subtire si pe cale portala ajung la ficat unde sunt metabolizati hepatic (prin sulfo-si glueoronoconjugare). Se elimina prin bila la nivel intestinal, unde sub actiunea fIorei intestinale se reduc gruparile sulfo si gIucorono, iar EE este reabsorbit ca agent activo

COC inhiba ovulatia prin inhibitia secretiei de FSH si LH. Ovarele sunt puse in repaus, foliculii ovarieni nu se rnatureaza, nu exista varful de LH Ia mijlocul cicIului, iar secretia endocrina este practic nula, in plus, giera cervicala este modificata prin actiunea progestativeior, devenind opaca !?i Imperrneabila la spermatozoizi, iar receptivitatea endometrului la blastocit este scazuta, aeeste doua mecanisme completand efeetul principal la nivelul ovarelor. Menstruatia care apare reprezinta 0 hemoragie de privatie, prin necroza hernoragica a endometrului lipsit de aportul hormonal.

Eficacitatea COC

Pilula este una dintre rnetodele reversibile contraceptive cele rnai eficiente. Fabricate conform standardelor, stocate, distribuite si utilizate coreet sunt sigure 100%. in Iunctie de respectarea aces tor conditii, rata de esec este de 0,1-0,2% femei/an. Femeile CLi 0 stare de sanatate buna pot utillza pilula multi ani, intreruperea periodica a COC nefiind justiflcata. '

Etecte benefice noncontraceptioe

1. Previne cancerul de ovar si endometru - efectul protector al COC este direct legal de durata utillzarii si de varsta Ia care a inceput ferrieia utiiizarea COe. Efectu! este mai puternic in cazul nuliparelor si se pare ca persista mult timp dupa oprirea pilulelor,

2. Scaderea riscului fata de turnorile benigne ale sanului ::_ uilula nu pare a avea totusi roi protector fata de atipia ductala, care este considerata . o stare prernaligna.

3. Prevenirea sarcinii ectopice·~ COC previn aparitia unei sarcini, inclusiv a celei cu localizare extrauterina,

40

41

4. /Welrj/Joli5Inllf flop ',-,._

ef t . . lulL - e"trOQ , .

. ec protectiv dSU' J ",enll cresr- HDL si

tosteron creso r rKra, ,a terogen ezei. Androgenii 'd s~ad ,LDL, avand un

Estrogenii cresc ~jvel~III ~:ad I-I?L" antagonjzan'~ e~l:l~dt!l d: 19-no~tes_ progesrative de sinteza .. 1 G. NOlle torrnule cu rninjdo~~l~ e,ArogeOll0.r. HDL ~i scaderea LDL ell elect androgenic minim d '" .~ ~strogeni $i

5 A-1 , • eterrrllna cresterea

. 'tetaboltsmul I ' . . '

Rlucidl'~ d'." !J ucidic - estrogen,',' ~

, ~,ClI proge'l t' '. nu dl! ef t

insulina, Actual s;.s.a !v~le (~eterrnina cresterea ;e e: pe I~netabolisrnlll

semnificativ fa ~a~eCons':le~d ca rnetaboli~mu; fAI z~~t~nte, periferice la

(; tI _, ·a maj()fJtate de COC I ' " ,~, C, IC llU este afectat

). nteC!lllni lrep -r.', - fliIl'dozate

I' , . . a Ice - nsci I d '

a utlhzatoarele de C()C r., .I e adenom hepaiocel I

c J' - - De "se . u ar esto m '

.. 0 estat,c idiopalic . a menea, pot favoriza c .. ,' .: ' 'ai, mare

7 Ff. " . apal'tla UflW icter

... ecte endoCline --. cre". '

suprarenalieni. sc secretla de insulina, STH- ~' c ,

8 COC' , ' prOlddln<1, steroizi

• ,<;[ canceru!_ CDC '

-. folosirea Cor' r rcduc nscu] de capc"'r OV '

cancer mamar' PP~_IIU ~r? efect asupra riscului glob fnan ~i endometrial. preexistenta' ,_, e a ta parte, folosirca COC oa '~ pc termen lung de

- coc ar 'putea fi un f.. ,. pate accelera 0 neoplazie

acceJe '- _. co actor in eli I '

ra modlhcarile da r- »: 0 ogra cancerului ,,'

este necesara efect " r ara a fi principalul anent c _ cervIcal, putand

toarele de COC" uarea unui examen citolo;:', ar~mogen; de aceea

, . glC peno(ii ' I '

- exista Posibilitate . " C a consuma_

celular. a asoclem utilizarij COC ._

cu carcmomul h

E epato,

'fecte seculldare ale estro .

- great - b genitor:

a, aJonare, varsatl '.

- retentie Iichidiana' .rn:

- maSlocJinie si rfJ'- :

_ ' . anrea sanilor'

Plgrnentarea fetei' '

- cre~terea cantit~r: .

- cefalee per' ist ,I~ rflucllsuJui cervical'

SIS enta acc« t '

- cre~terea TA si hi' en uarea migrenelo['

- accident ,I POCoagulabilitate· '

_ .' ,. e cerebrovasculare' ' . .,

accentuarea hiperplaziei m·:' comI?hcatll tromboembolice'

- cre$terea ratei ' ,Iometnale; ,

d fi ' cancerullll e ,t

- e_lclente metabolice- s rogen dependent;

- scadereapragului ' .

- cre~terea incid ~onvl.IlslVant;

biliare. en~el tumorilor hepatice be ' ,

mgne !?I a bOlilor veziculei Efecte secuTlClare al.

_ acnee .' e progestativelor:

~I cresterea se "

- apetit cresc~t, creflel de sebum;

,

42

_, cresterea pilozitatii; ,- oboseala, depresie; _. scaderea.libidoului;

- modificarea tolerantei la glucide, alterarea metabolismului lipidic,

Fertilitatea clupa utllizarea COC

Fertilitatea viitoare nu este afectata; poate exista doar 0 intarziere in restabilirea ciclurilor ovulatorii. Ferneile care prezinta amenoree mai mult de 6 luni dupa intreruperea coe trebuie investigate cornplet, In vederea descoperirii unei tumori hipofizare secretoare de prolactina. Riscul de aparitie a acestor turnori nu este legat de utilizarea COC, ci de posibilitatea existentei lorinainte de tnceperea utilizarii COC, neregularitatile menstruate produse de aces tea putand determina femeia sa aleaga COC ca mijloc contraceptiv

CDC {if sarcina

Nu exista un rise crescut de anomalii fetale sau avorturi spontane la ferneile la care apare sarcina 'in timpul utilizarii COe.

Interactiuni medicamentoase

Anumite medicamente scad eficacitatea COC: rifampicina, anticonvulsivantele, barbituricele, hipnoticele, precum si unele antibiotice cu spectru larg: ampicilina, tetraciclina, Vitamina C $i acetaminofenul cresc nivelurile plasmatice ale etinilestradiolului.

La randul lor, coe scad actiunea anxiolitica a diazeparnului, scad actiunea antihipertensivelor, anticoagulantelor si antidiabeticelor prin cresterea elirninarii acestora.

Contralndicatii absolute ale utiliziirii CDC

- boli cardiovasculare prezente sau in antecedente (trornboza arteriala sau venoasa, cardiorniopatie, cardiopatie ischemica, factori de rise pentru boli arteriale, anornalii de coagulate, dislipidemii, atacuri ischemice tranzitorii, hemoragii cerebrate, boli valvulare cardiace, hipertensiune

pulmonara); .

- boli ale iicatului (boli hepatice active, lstoric de icter colestatic, adenoame sau carcinom hepatic, porfirie):

- asocierea utilizdrii coe cu sind rom hemolitic, herpes gestational,

coree, porfirie, pancreatita anita, sindrom Steven-Johnson; =sarcirui;

- sdngerdri genitale nediagnosticate;

- neoplasme estrogen-dependente;

- antecedente de mold, corioepiteliom,

Contralndicatii relative

- prezenta unui singur factor de rise pentru bolile cardiovasculare (ex.

HTAetc.);

43

- imobilizare partiala indelungata (paralizia cornpleta a membrelor

inferioare este vazuta de unii autori ca 0 contraindicatie absolutd); - cancere dependente de sexosteroizi, aflate in remisie;

- oligoamenoreea;

- hiperprolactinemia;

- depresia severa:

- bolile cronice sistemice;

- bolile care necesita tratament indelungat cu medicamente ce produc

inductie enzimatica On special tuberculoza si epilepsia); - insuficienta rcnala cronica:

- sindromul de malabsorbtie;

- diabetul zaharat;

- alaptarea;

- migrena cu debut dupa initierea COCo

Mod de administrare

COC incep sa se adrninistreze In primele 5 zile ale rnenstruatiei, fie din prima zi, fie din a 5-a zi. Se administreaza cate 0 pilula zilnic, la aceeasi ora, fara alternante dlmineata/seara,

Dupa terminarea foliei, In cazul de 21 de pastile, se face 0 pauza de 7 zile, dupa care se incepe 0 noua folie; in cazul foliei care contine 28 de pilule se incepe imediat urrnatoarea folie (pauza horrnonala este tot de 7 zile, ultimele 7 pilule nccontinand hormoni). Hemoragiade privatie apare In saptamana de pauza (folia cu 21 de pilule) sau pe perioada ultimelor 7 pilule inactive (folie de 28 pilule).

Eticacitatea POP

Eficacitatea pilulelor progestative este mai mica dedit a cae. Utilizate perfect, eficacitatea lor creste de 99,5%. Pentru femeile care alapteaza eficienta este de 100%; eficienta este mai crescuta la femeile mai in varsta.

Efecte benetice noncontraceptioe

- scaderea intensitatii sindrornului premenstrual si a celui intermen-

strual;

- scaderea incidentei anemiei;

._ scaderea risculuide .dezvoltare a cancerului endometrial si ovarian; - scaderea lncidentei BiP

Eleele secundare

Principalele efecte adverse le reprezinta tulburarile menstruale, care rezulta din actiunea pilulelor asupra endometrului si asupra ovulatiei. Acestea sunt reprezentate de arnenoree prin anovulatie, oligomenoree, sangerari intermenstruale mini me sl foarte rar metroragii adevarate,

Un alt efect advers poate f cefaleea.

Etecte adverse

1. Dacain timpul folosirii pilulelor progestative apare 0 sarcina aceasta este mal frecvent ectopica,

2. Chisturile ovariene functionale par sa fie mai frecvente la consurna-

toarele de POE

3. Pilula progcstativa nu creste probabil riscul de cancer.

Indicatii

- femei la care contraceptia estroprogestativa este contraindicate: ._ femei peste 35 de ani;

._ femei carealapteaza:

- femei CII diabet zaharat: _- fernci hipertensive;

-- femei obeze;

_. Iernei cu drepanocitoza;

.- fernei care sufera de rnigrene.

Contraceptive care contin doar componenta progestatlva (minipills, progestin-only-pills POP)

Pilulele progestative contin doar un progestativ de sinteza, intr-o doza mult mai midi. Principalii produsi folositi sunt: norethisteronul, levonorgestrelul, norethisteron ace tat, linestrenolul -?i ethinodiolul acetal.

Mecanism de actiune

Mecanismul principal de actiune este la nivelul glerei cervicale, careia Ii creste vascozitatea, facand-o irnperrneabila pentru spermatozoizi,

La nivelul endometrului deterrnina rnodificari variabile, Impiedicand nidatia.

Efectul asupra ovulatiei este difcrit in functie de doza. La doze mid (0,3 mg norethindrona). 400ft) dintre cicluri sunt ovulatorii, 25%.au insuflcienta luteala, 18% au maturatie foliculara fara ovulatie, iar 18% prezinta supresie totala asupra dezvoltarii folicularevjn cazul nivelurilor cre scute de progesteron nivelul FSH-uiui este redus, activitatea folicularaeste redusa, productia de estradiol este redusa si lipseste varful rnediociclic de LH.

Contraindicatii

1. Conditii care impun abtinerea de la prescrierea POP:

a) sarcina;

b) tumori trofoblastice;

(') cancer mamar diagnosticat sau puternic suspicionar,

2. Conditii care irnpun prudentasi monitorizarea efect e lor adverse:

a) sangerari genitale necliagriosticate;

b) boli hepatice acute;

c) chisturi Iunctionale ovariene;

d) SEVin antecedente;

e) adenorn hepatocelular,

45

Mod de administrare

Pilulele progestative se adrninlstreaza din prima zi a menstruatiei, care o pilula pe zi, 10. aceeasi ora (depasirea cu rnai mult de 3 ore a orei de adrninistrare impune utilizarea si a unei alte metode contraceptive pcntru urrnatoarele 48 de are), Efectul contraceptiv se instaleaza dupa 4B de ore. Se prezinta sub forma de folii de 30 de pilule, administrarea acestora fiind continua,

CONTRACEPTIA HORMONAlA IN~jECTABILA

Contraceptivcle hormonale injectabile contin un progestativ de sinteza, cele mai folosite fiind:

rnedroxiprogesteronul acetat depozit (Depo-provera). Se adrninistreaza 150 rng la ~i luni;

• norethisteron enantat (Noristeratj >- se adrnlnistreaza 200 mg Ia 2- 3luni.

In unele tari sunt folosite contraceptive injectabile estroproqestatlve, pentru a reduce neregularitatile menstruale: Cyclofem (25 mg medroxiprogesteron acetat si 5 mg estradiol cypiont) si Mesigyna (50 rng norehindron enantat ~i 5 mg estradiol valerate). Acestea se adrninistreaza lunar.

Mecanism de act/line

Doza relativ mare de progesteron din aceste preparate determina In prirnul rand suprimarea ovulatiei. Efectul contraceptiv este crescut prin actiunea asupra glerei cervicale careia Ii mareste vascozitatea, facand-o lrnpermeabita pentru sperrnatozoizi si prin actiunea asupra endometrului pe care II atrofiaza progresiv.

Eticacitatea contracepttoelor hormonale injectabile

Eflcacltatea acestora este mai mare decal a coe, deoarece rnodul de adrninistrare este independent de memoria fernef ~i se indeparteaza astfel riscul de a se uita administrarea pilulei. Rata de esec este de 0·-111 00 femei pe an pentru Depo-Provera, Dupa oprirea adrnlnistraril, revenirea fecunditatii se face mai tardiv decat pentru alte rnetode. Datorita dozei crescute de progestativ, eficacitatea nu este redusa de adrninistrarea alter medicarnente si n11 este dependenta de greutatea pacientel.

Efeete benefice noncontraceptioe

- reducerea sangerarilor pana la amenoree, care poate fi benefica

pentru unele paciente;

- reducerea anerniilor:

-- disparitia dismenoreei;

- reducerea simptomatologiei sindromului premenstrual (nu In toate

cazurile);

46

_. reducerea riscului de SIP; . ~

__ reducererl. riscului de sarcina ectoplca;

_ scaderea chisturilor ovariene funcponale~ - d metrioza; _ orin atrofia endometrului are ~feet bene ~c JI1 en 0 , _ protectie impotriva cancerulul endometnal.

Efeete secundare , _ '

, r.' rezentat de neregulantaple mens-

Principalul efect sec~r:da: ~:.te re~ . t rezenta sangerari la intervale

truale. La Inceputul admmlstrarn, fem~l!e ~o r:e~t~lui La aproximativ 50% neregulate, care dispar pe parcur~u ra aul prin1l'iui an de tratament.

. remel ." re am('noreea 111 curs •

dintre emei apa . c .' '. _. t trata rin administrarea tern-

Sangerarile neregulate pers):.lente se ~o "C: _ P,_, r de 10-21 zile. porara a unei doze scazute de estrogen:, 1 ,Z,) Blg/ZI, Imp

, Efecte adverse .

ibila ntru eel putin 2-3 luni;

- metoda este ireversi 1 a pe - . b . tei trogenilor cu toate

_ scaderea densitatii osoase, din eauz,: a se~.el es '1" '

J t restere a mcidentet fractun or,

acestea, nu s-a Sem!1a a 0 c . . -I I . 1. DL '<:i scaderea nivelului HDL,

oate sa apara cresterea mve u ur L y • •

pre~~m ~i 0 scildere a roierantei la glucoza ~i hiperinsuhmsm;

__ crestere In greutate; _,

_ posibile efecte adverse asupra fatuJUl;

- galaetoree; .,

efecte androgenicemedll; A d 1 til)'

., enuresis (Ja femeile care au prezentat enurezis JI1 a 0 escen ,

_ d<>presii sdiderea libidoului;

- s~aderehrlivelului antHrombin~j I!I; I ··milor 4 ani de utilizare

., . rului de san m cursu pn

- riscul aparitiei cance , t- nici 0 relatie lntre utilizarea tnde-

pare sa fie usor crescut~ dar nu eXlsa . .

lungata ~i cancerul de san.

Indicatii

. '

= ~:~:: ~=;: :~~~~a~~imii ani ai v~etji reproductive, care au nevoie de

, At lUI1l'

contracep~lve d?ar pedntrtu Cd a e~:mie 'falcipara sau care folosesc medica-

_ fernel cu antece en e e a ,

mente inductoare enzimatice he_P~tl~e; ._

_ femei care prefera medrcane lI1Jectablla,

contratnateattt absolute

_ antecedente de boli arteriale severe sau rise actual extrem de mare

pentru 0 boala arterial a; _

_ boala trofoblastica recenta;

_ sangerari genit!'lle nediag.n,;>~ticate; _ sarcina prezenta sau poslblla.

47

Contralndicatii relative

- prezenta unor factori de rise pentru boli arteriale (ex. H1A);

- cancere dependente hormonal;

- boala hepatica activa;

- obezitate;

- depresii endogene severe In antecedente;

- femei care doresc 0 sarcina In viitorul apropiat.

Mod de administrare

Doza initiala se injecteaza i.m. profund de preferat in primele 7 zile ale ciclului menstrual. Efectul contraceptiv se instaleaza In urrnatoarelo 5 zil~. Nu se rnaseaza zona injectarii, Doza urmatoare se face la 3 luni pentru Depo-Provera ~i la doua luni pentru Noristerat. Se accepta 0 intarzlere de maximum doua saptamani.

aceea, este foarte putin probabil ca implantele sa favorizeze dezvoltarea ateroscIerozei.

Efecte adverse

_ .. sangerarile neregulate ~i cefflleea sunt principalele motive de extractie

a Norplantului;

- acnee, crestere In greutate;

-- rnastodinii, depresii, modificari ale dispozltiei;

- hiperpigmentare, hirsutism, galactoree;

_- pot aparea chisturi ovariene functionale, care, de obicei, se vindeca spontan;

- daca apare sarcina, posibilitatea ca aceasta sa fie ectopica este mai mare dedit Ia alte femei.

IMPlANTEl:E HORMONALE SUBDERMALE

Indicatii

- femei care doresc 0 contraceptie continua, 0 spatiere mare a nasterilor;

- fernei care prefera rnetoda aceasta altor metode, care au numar dorit de copii, dar care nu doresc 0 legale a trompelor uterine;

- fernei care nu pot folosi contraceptive care contin estrogeni sau alte

tip uri de hormoni.

Contraindlcatii - sarcina;

- sangerari genitale nediagnosticate;

- patologie hepatica activa;

_ .. femei sub tratament anticoagulant, care au "in antecedente 0 diateza hernoragica, 0 trornboflebita, patologie de tip ischemic cardiaca sau cerebrala;

- patologie tumorala benigna sau maligna mamara:

-- epilepsie;

- depresie psi hi ca.

Insertie ?i extractle

Capsulele sunt introduse strict subdennic, printr-o incizie minima care nu necesita sutura, postrnenstrual. Extractia implantului se poate face oricand, nefiind conditlonata de menstruatie. Atat insertia, cat ~i extractia trebuie facute de persona! calificat,

Implante no;

Prirnul implant care a urrnat Norplantului ;;i este asernanator acestuia _ este Norplant II. Este constituit din doua baghete de Silastic In care este infundat omogen levonorgestrelul. Este mal usor de implantat sl de extras dedit Norplantul si are 0 eficacitate contraceptive de pan,,"i la 5 ani.

Implantul cu levonorgestrel (Norplantul)- reprezinta 0 metoda contraceptiva hormonala cu actiune prelungita, reversibila care contine 36 mg de levonorgestrel. Dupa inserare, se elibereaza aproxirnativ 80 ug/zi in primele 6luni. Rata de eliberare scade apoi progresiv la 30':'35 ug/zi. Nivelul plasmatic al steroidului este de 0,35 ng/mlla 6 luni si rarnane de O,25ng/rnl pentru 5 ani. Nivele plasmatice mai mici de 0,20 ng/ml sunt corelate cu 0 rata mare a sarcinii. Norplantul are 0 eficacitate foarte mare, numarul total de sarcini ill 5 ani fiind de 1 la 100 fernei. Progestativul blocheaza varful preovulator de LH, astfel lncat In 5 ani doar ° treime dintre cicluri sunt ovulatorii. Glera cervicala devine mai vascoasa si groasa, fiind irnperrnea-

bila la spermatozoizi, iar endornetrul se atrofiaza. .

Norplantul produce rnodificarl ale cic!ului menstrual, de la simple neregularitati menstruale, la spotting frecvent si sangerare zilnica sau arnenoree. Modelul de sangerare se modlfica cu tirnpul si tin de sa devina apropiat de eel normal. Ferneile care prezinta sangerarl lunare au mai frecvent cicluri ovulatorii si, de aceea, trebuie investigate in vederea unei sarcini daca devin arnenoreicee. Sangerarile neregulate se pot rata cu doze scazute orale de estrogeni, levonorgestreI sau cu ibuprofen.

Norplantul nu influeriteaza Iactatia ~i de aceea poate fi folosit la Ierneile care alapteaza.

Efectele lui sunt imediat reversibile dupa indepartarea implanfului si

revenirea fertilitatii este prornpta. . ....

Etecte metaboiice - implantele nu altereaza metabolismul zlucidt« si deterrnina modificari mini me pe metabolismul lipidic: scad colesterolul si TG si nu par modificari sau doar 0 scadere minima al nivelului HDL. De

48

4!)

, ImplanonuJ este constituit dintr-o si _ _ '

ehbereaza:1 mg/zi de progestin 3 k t d':> ngura bagheta de Silas tic, care

3' ' " " ", ' • ." e 0 eso!Jestrp! EI -

, aru ~l Inhlba ovulatia mai d 'd" .. '" ,_" .i pare sa fie efieient 2-

C-r1t'I-" I' " es eedl o face levonoJ'o=" I I J

a I afl e Iberate, - 5,,:>,re U a aceleasi

Capron or 2 este J - • '

, 0 capsu a dmtr-un polirner "

ISing de Jevonorgestr~l (~I'1 t eaploJaetonat UlTlplut eu

, '-' ,,, , ) necesare') ca I)'

capsula formata dinlr"uTl e li ~r _ psu e ,Jar Capronor 3 este 0

:rimetilencarbonat) umpluta ~~~~ :nrr;~ir i<llTIest,ec de. caprolactollcl cu 10 studiu, ~~ e evonolgestrel Acestoa sunt inca

CONTRACEPTIA DE URGENTA

Contraceptia de urgenta sau eontraee " _ , .' _ ..

contraceptive de urg~>nta- sl . d ,_' pua POstcoltala mclud(~ nwtode-

" ,<, I nu e rutma care .. I . -.

sexual neproteJ'at avand ~" e- • , se 10 osesc dupa un contact

, • Cd .>cop prevemre ' ,', '

lucru este posibil denarec' I a UlH~.1 sarcmi nedorite. Acest

. . ,- e Imp antarea oului I.' '. -".

de la fertlhzare Exist') mal' m It til are oe aproxlfnatlv a 6-a zi

• " .ro rc U e metode:

I. Insertia posteoitala a unui DIU cu cu iru:

2. Melode hormonale: r: ,

a) metoda Yuzpa;

b) estrogeni In doze mario

c) preparate care c tin .

3 Anti ' . ontm numaj progestative.

. PlOgestative - Mifepris!one (RU 486).

Insertta Postcoitalii a DIU

insertia postcoitaia a DIU este indicata e I"' r- •

sexual neprotejat. Daea a tIel iarzru la ;)-6 zile dupa actul c u sexual a avut I " .

momentul insertiei poate fi ti " oc mamte de ovulatie

. " ex ms calculandu_ 5') . -,

Este metoda cea rnai efi('jPflta- d se ZI e de la data ovulatiei

, ' -,,_ ,ar este folosit - lirni . .

de BW rnai ales la nulipare. ,,,I a urutat din cauza riseului

Meeanismul de actiuna consra In modifiear', , .

endornetrului care Impiedica nldatl . "lie PI oduse de DIU la nivelul embrion. atia oului. In plus, Cu este toxic pentru

Metode hormonaJe

Metodele hormonal .

• y .. e posteoltale actio ,-.,;- "

Implantaru oului tratamentul fii d t .: neaza parra In momennu

T "lin mefJeace d - .. .

r,atamentul este administrat in . I r-r raca l1IdatIa a avut loc.

. pnme e 12 de ore d ' 1

neproteJat, deoarece preparatele h ~ a eontaetul sexual

) t ' ormonale necesila- I .

entru a-s: exercita efeetul. ~ ce putin doua zile

1. Metoda 'fuzp t

. ' e es e metoda cea mai folosi - . . .

combmate estroprogestative " d _ ta ~I utillzeazg preparate

10 mo ul urmator: 200 v.g etinilestradiol (EE)

50

)i 1 mg de levonorgcstrel administrate In 2 doze egale Ia 12 ore, tratamentul fiind initiat II) prime!e 72 de ore de la contactul sexual neprotejat.

Rata de esec este de 0,3-2,3%, iar efec!ele secundare (greturi, varsaturi, tulburari ale cic!ului menstrual) au 0 incidenta mai scazuta decat estrogenii 'in doze mario

2. Estrogen! in doze marl - se adrninistreaza EE 5 mg/zi - 5 zile.

Initierea tratarnentului trebuie Iacuta 111 primele 72 de ore dupa actul sexual neprotejat, Indicele de esec este de 1,6% iar efectele secundare sunt foarte frecvente si nccesita administrarea unui antiemetic. Mecanisrnul de actiune consta In alterarea motilitatii tubare, interfere functia corpului luteal prin interrnediul PG si deterrnina modificari la nivelul endornetrului.

:{. Preparate care contln numai progestatlve - eel rnai eficient pare sa fie administrarea de levonorgestrel 0,75 mg, In primele 48 de ore de la contactui sexual neprotejat doza repetandu-se la 12 ore.

Mifeprisoane (RU 486)

Mifeprtsonul este un antiprogestativ de sinteza care se fixeaza pe receptorii de progesteron, inhiband dezvoltarea endometrului secretant, favorabil nidatiei. De asemenea, blocheaza ovulatia sl creste contractilitatea rniometrului, nidatia nernaifiind astfel posibila, Se adiministreaza 200 mg In doza unica In primele 5 ore dupa aetul sexual neprotejat. Nu s-a observat nici 0 sarcina pana In prezent dupa administrarea postcoitala a RU 486, iar efectele secundare sunt minime.

Dariazolul a fost utilizat si el pentru contraceptia de urgenta. Rata sarcinii este de 2%.

STERIL'ZAREA FEMININA

Sterilizarea chirurgicala ferninina reprezinta suprimarea chirurgicala a capacitatii de reproducere, fara a modifica functia sexuala si endocrina. Actualmente se folosese patru metode de sterilizare chirurgicala:

1. Sterilizarea tubara efectuata eu oeazia laparotorniei pentru cezariana

sau alta interventie chirurgicala abdorninala;

2. Minilaparatomia postpartum, irnediat dupa nastere pe cale vaginal a;

3. Minilaparatornia la interval;

4. Laparoseopia.

Tipuri de interoentii

Sterilizarea chtrurgicala trebuie sa realizeze obstruarea lumenului tubar, Aceasta se poate realiza prin ligatura sirnpla sau asociata cu sectionare, rezectie partiala sau prin compresiunea permanenta cu c1ipsuri sau inele. Salpingeetomia sau histerectornia nu sunt acceptabile decat daca exista patologie genitala care sa Ie faca aeceptabile.

1. Sterilizarea chirurgicala In momentul nasterii prin operatie cezariana nu creste riscurile aeesteia, ci doar prelungeste cu foarte putin timpul

51

Fig. 7.

4. Laparoscopia se efectueaza dupa distensia cav~taPi ab~lorninaJe prin insuflare de CO2• Desi se poate erectu~ Cll anestezie .local~, este de preferat anestezia generala. Obstructia tubar:a se l?oat~ r~ahza. pnn ele::tro~ coagulare bipolara, apllcatie de ine!e sau.chps~IrI. E~lsta mal ~~Ite ~lpun de inele si clipsuri, cele mai cunoscute fiind clipsurile Hulka !?l Filshie,

Complicatiile interoentiilor de sterilizare: - hernoragii inlraperitoneale;

_. infectii;

- leziuni ale organelor de vecinatate:

- ernbolii:

- sangerari, hernatoame, inlectii ale plagii operatorii.

Sechele ale sterilizdrii tubare

Uncle srudii au cornunicat 0 crestere a iregularitatilor menstruale si a dismenoreei dupa sterilizare chirurgicala. Cercetarile recente au aratat prezenta acestor sechele doar In cazul in care se aplica sterilizare prin electrocoagulare unipolara.

Auantajele sterilizsirii chirurgicale:

- eficienta mare - rata de esec de 0,1 (Yo;

- nu prezinta reactii adverse;

.- rtll necesita controale periodice; - Ill! interfere cu actul sexual.

in afara de faptul ca reprezinta 0 metoda contraceptive excelenta, Iigatura tubara este asociata cu reducerea riscului de cancer ovarian care p'ersista 20 de ani dupa interventia chirurgicala.

Dezaoantaje

Principalul dezavanta] 0.1 metodei este legat de caracterul ei ireversibil. Indicatii

- cupluri stabile care si-au cornpJetat_familia; . . .. _

- femei care au copii ~i care reprezmta problerne de sanatate care

contraindica Iolosirea altor metode contraceptive S2m sarcina.

Contraindicatii temporare: - sarcina;

._ iufectii acute pelvine;

.- infectii acute sisternice;

- infcctii ale zonei pe care urrneaza sa se execute procedure.

Contraindicatit absolute ale sterilizdrii postpartum:

- infectii puerperale;

- membrane rupte de peste 24 de ore;

- hemoragii care au dus 10. anemic severa:

-- starea de sanatate a copilului incerta;

- psihoza postpartum.

Fig. 8.

FIGURA 6. MINlLAPAROTOMIA LA INTERVAL. Figura 7. MINILAPAROTOMIA POSTPARTUM. Figura 8. LAPAROSCOPIA.

operator. Decizia de sterilizare tubara trebuie insa luata de cuplu cu rnult inainte de interventia chirurgicala sl de inceperea travaliului pentru a nu fi influentata de starea particulara in care se ana Ierneia In aceste momente.

2. Irnediat postpartum uterul este rnarit ca volum, iar trompele se afla la niveJul abdomenului mijlociu fiind foarte accesibile unei incizii mici de 2-3 em subornbilicala. Mornentul optim este In primele 43 de ore postpartum, dar interventia se poate efectua si pana la 7 zile dupa nastere, Daca se depasesc 7 zile, interventia trebuie amanata cel putin 4 saptamam (de preferat 6).

3. Stenlizarea chirurgicala 10. interval se nurneste sterilizarea practicata oricand mai tarziu de 4 saptamani de la nastere sau avort. Minilaparotornia consta intr-o inclzie transversal~i mai mica de 5 cm efectuata la 1-~ degete suprapubian. Pentru rnobilizarea uterului se introduce un manipulator uterin in cavitate cu care uterul poate fi adus 10. nivelul inciziei.

Aceste intcrventf pot fi efectuate Cll anestezie locala, asociata cu sedare usoara, dar daca exista posibilitatea anestezia generala intravenoasa este de preferat.

53

52

in aceste cazuri, interventia se amfma eel putin 4 sapUlmiini. Contraindicatit relative

Contraindicatiile relative sunt legate de orice conditii care pot creste, riscurile legate de sterilizarea chirurglcala, cum ar fl boli cardiace, respiratorii, HT5A, diabet, discrazii sangvine etc.

Esecul metodei

Cele mai rnulte e:;;ecuri ale rnetodei apar In prima Juna dupa lararoscopie ~i sunt rezultatul unci sarcini deja prezerite IT! momentut in care s-a efectuat laparoscopia. Alte cauze de esec sunt legate de greseli de tehnica salt de anornalii anatomice.

Reoerslbttitatea metodei

In principiu, metoda trcbuie considerata perrnanenta, Totusi exisra posibilitatea reversibilitatil, care este mai mare in cazul tehnicilor de obstructie mecanica decat dupa e!e(:trocoagulare, dcoarece aceasta din urrna distruge mal mult din trornpa. Cu nolle tehnici de rulcrochirurgie :;;i anastornoza lstmo-istirnica, sarcina apare in 75% dintre cazuri. Riscul de sarcina ectopica este mare dupa reversibilitate.

STERILIZAREA CHIRURGICALA. MASCULINA.

Sterilizarea chirurgicala masculina se realizeaza prin vasectornie, care reprezinta excizia unci portiuni din carialul deferent. Procedure se realizeaza ell anestezie locala sl nu uecestta spitalizare. Metoda nu scade perforrnantele sexuale,

In tehni~:a clasica se repereaza canalul deferent prin palparca scrotuli li $i se prinde intre degete sau ell 0 pensa atraurnatica. Se face 0 mica incizie la nivelul canalului si se aduce 0 ansa din deferent la nivelul lnciziei. Se excizeaza 0 portiune si se asigura hemostaza.

Complicatiile preeoce ale vasectorniei sunt reprezentate de hernatoarne scrotale, epididimite (care necesita tratarnent), precum si de usoarc dureri la nivelul scrotului .;;i echirnoze care nu necesita tratament si tree In scurt tirnp.

Cornplicatllle tardive sunt reprezentate de lnfectla secundara, granulornul, ohiepididimita si fistula.

Se precizeaza ca sunt necesare cel putin 12 ejaculari sl cel mult 20 Inainte de verificarea eficacitatii. Trebuie sa se obtina doua mostre de sperrna fara spermatozoizi dupa 0 vasectornie, pentru a se putea afirma ca operatia este eficace.

Vasectomia trebuia privita ca 0 metoda perrnanenta de sterilizare. ClI toate aces tea se poate restabill fecunditatea unui barbat prin tehnici microchirurgicale eu obtinerea unei sarcini In 50% dintre cazuri. Factorii care pot reduce rata eflcacitatii operatiel (In afara de experienta ~i manualitatea operatorului) sunt: intervalul lung dela practicarea vasectorniei, prezenta anticorpilor antispermatozoizl, varsta lnaintata a ferneii.

54

CAPITOLUL 3

PATOLOGIA BENIGNA

A VAGINULUI ~I VULVEI

PATOLOGIA BENIGNA A VAGINULUI

.. LEZIUNI EPITELIALE (ADENOZA VAGINALA)

Detlnitie

Adenoza Vagi~ala reprezinta aparitia unor insule ectopice de tes'ut glandular cilindric la nivelul vaginului.

Patogenie . .

Sunt doua teorii cu privire la formare~ va~muIUl: I i este fermata din , A. Prima su~ere~za ca trelimea su~:r~~~:~r~~~::~~r~reimea inferioanl portiunea terrnmala a ducte or ~ara

l~i are originea In sin';ls~l ;lroagg~~~~apl r~~~~ ;n\~~~?i'tate din sinusul urogeniB. A doua sugereaza ea v

tal (Moore-1977~. I.A forrnarelaaetiunea~xogenaaestrogenilor(eum

Expunerea vagmu Ul m . .

., . "r denozel

ar fi dietilstilbestrol) p_?ate deter~l~a ap~r~:~i~dromul~i Stevens Johnson

Adenoza poate aparea I~ adult~, in e~ r. aneomueoase si sistemice)

(eritem multiform .e~raet~nzat prmllezlU~~tle~rouracil pentru' neoplasmul sau asociata terapiei vagmale loca e ~u ~._

vaginal intraepitelial si eondilomatoza aeummata.

Diagnos'tic fecti Uneori, 0

Nu exista simptome sugestive pe?tru aee~sta a eetlUne.

secretie rnucoase abundente poate fi smgurul slmptom.

55

Diagnosticul se pune in urma examenului bioptic care pune in evidenta zone Ie de tesut glandular si exclude totodata a leziune neoplazica,

In majoritatea cazurilor, epiteliul cilindric este identic cu epiteliul endocolului, dar in alte cazuri celulele cilindrice au aspectul celulelor endometriale sau al celulelor de la nivelul trompei. Colposcopia nu poate face diferentierea intre aceste doua tipuri de adenoza vaginala, motiv pentru care termenul de "modificari epiteliale vaginate" poate fi folosit pentru a descrie ambele tipuri de adenoza,

o data cu inaintarea in varsta, adenoza vaginala va disparea. Procesul prin care aceasta dispare este rnetaplazia scuarnoasa.

Complicatii

Este dovedit potentialul transforrnarii neoplazice a adenozei vaginale in urma expunerii "in utero" la estrogeni. Epiteliul glandular al adenozei vaginale reprezinta tesutul in care apare adenocarcinomul cu celule clare al vaginului. Nu se cunoaste inca potentialul neoplazic al adenozei vaginalc neasociate cu expunerea "in utero" la estrogerri.

Tratament

Tratarnentul in adenoza vaginala nu este necesar.

Anatomic patoiogica

Aceasta forrnatiune i~i are originea In celulele ductu!ui Wolf ~i este forrnata din celul~ cubice epiteliale neciliate. Cu toate ca se considera orioinea wolfiana a acestor chisturi, unele dintre ele prezinta In structura lorocelule ciliate, ceea ce sugereaza a alta origine decat cluctul Wolf.

Diagnostic

Examenul obiectiv evide ntiaza prozerrla unei formatiuni tumorale chistice de dimensiuni recluse (3-4 cm In diametru), rareori chistul oxteriorizandu-se prin orificiul vaginal.

De obicei, chistul este localizat pe peretele anterolateral al vaginului, este nedureros si bine delirnitat fata de peretii vaginali. Uneori, poate fi localizat la nivelul fomixului vaginal.

Diagnostic diiererttial

Diagnosticul diferential se face cu chistul ductului glandelor Skene, care este Iocalizat in apropierea rneatului uretral distal.

Tratantent

Excizia chirurgicala reprezinta singurul tratament eficace, drenajul sirnplu al chistuiui doterrninand recidive.

LEZIUNI PIGMENTARE (MELANOZA)

I

B. Chistul ductului glandelor Skene

Glandele Skene sunt localizate In epiteliul vaginal, in apropierea meatului uretral distal, obstructia ductului aces tor glande determinand aparitia chistului sau a abcesului.

Diagnostic

Tulburarile rriiotioriale sl durerea sunt sirnptome pe care bolnava le poate acuza in cazul chisturilor volurninoase.

Examenul obiectiv punein evidenta 0 formatiune tumorala chistica, bine delimitate, de dimensiuni mici (2-:1 em In diametru), Iocalizata pe peretele

anterior vaginal, in irnediata vecinatate a meatului uretral. .. _ ' .

Dia5:'Ilosticul diferernial se face cu chistul ductului Gartner sr eu diverti~'lliul uretral. Uretroscopia si cistouretrograma mictionala sunt utile pentru diferentierea de diverticul uretral.

Melanoza vaginului este a afectiune rara, numai 1 0 cazuri fiind raportate pami in prezent (Jackson).

Diagnostic

Examenul obiectiv evidentiaza leziuni mara inchis sau negre la nivelul vaginului si vulvei. Sunt leziuni maculare hiperpigrnentate, localizate in 1/3 inferioara a vaginului, pe fata interna a labiei mari, a labiei mid, la nivelul cIitorisului.

Diagnostic diierential

Diagnosticul diferential se face cu nevul atipic sl melanomul malign.

Biopsia si exarnenul histopatologic vor transa diagnosticul, evidentiind cresterea cantitatii de melanina In stratul bazal.

Tratament

Dupa confirrnarea histologica a leziunii, nu este necasar nici un tratament.

FORMATiUNiLE TUMORALE CHISTICE

c. Chisturtle de lncluzle

Chisturilc de incluzie sunt forrnatiuni tumorale chistice de dimensiuni recluse, localizate de obicei la nivelul peretelui posterior al vaginului ~i care provin din incluzia rnucoasei vaginate sub suprafal~ cpiteliul~i vaginal ~n urrna laccratiilor perineale sau suturii necorespunzatoare a eplzlotomlel.

Aceste chisturi prezlnta un epiteliu stratificat scuarnos si au un conti nut

branzos.

Singura atitudine eficienta 0 reprezinta excizia chirurgicala a chisturilor.

A. Chlstul ductului Gartner

ChistuJ ductului Gartner este 0 forrnatiune turnorala de obicei asimptomatica si care este descoperita la un exarnen ginecologic de I utirui,

57

56

D. Chistul cndomctriozic

Chistul endometriozic .r 1 .

posterior. es e ocahzat!a nivehn fundului de sac vaginal

Diagnostic

PaCienta .. . t .

_ . poa.e acuza 0 senzatie durer .. - ..

formatnmea se mareste Ex"'m~I'l' '1" Iloa~a pre- $1 mtramenstnlal cand

form ti " ,'U .c ,lI oc" evide f - , '

, anurn chlstice violacee, care serna: .. ,n,laza unul sau mai mutte

din cauza c:~:>n?e5tiei ~i tensiuflii locale ~~sc Pi e,I,nen:tl'u,a.1 si devin rnai dure

exan,lcnulul blOptic, . agnosdcul pOZIt!V S(; puno in urma

Dtagnosticul (fIi'erential se face c .

secund, - . " - <.. Ll l JI] neoplasm vazi I'

. ara unui conocarcinom. ",ll1a :;;1 ell 0 me!.astazJ

Trutament

Atitudinea cficienta 0 rel'l''''7''nta-.· , ,

t t . ~''-_. c eXCIZld I' _.' -

ra arnennn medical' al end '. .. • c 11nltglcala cOfl)T)let"'ta'

. . - olnetnozcl., ' . I c.. eu

JNFLAMATI'LE VULVOVAGINALE LA FEMEfA ADULTA

Definl/ie

, Inflamatiile vulvei sunt, in rna' 0 ' ,

~I at! aceeast etiologie. Din acesi ~t~~e~ eazunlor, acompaniate de vaginito cap~tol. 0 lV e YOm prezenta lmpreuna In ~cest

Tractul genital femlnln (vulva . 'I ~.

:alea ~scen~e,nta a infectiei cat;;~!~;~~~ colul, ~!teruL t~omp,ele) ~eprezinta IfI fata mfeqlel sunt: ea pentoneala. Banerele naturale

- apozitia p,eretilqr vaginaJi;

- pH-ul vag mal scazut.

- mucusul cervical. '

, Su~ceptibilitatea infectiilor vulvova _:,...."

e~!~lO!l~'4~j:"".9:gifl~!. ca~!i!~.tea de Jlicog~~~le este ~roport.i?rt<ll.=l cugrosimea pI _e~~f!ol_J)i1 YCiIQi!I'!!aJ> H:ulur-foi~dat~ -._P.re~e[lta, nUf!!arllllast()_l2i:lcililor mfec~lllor vulvo-cervicovaginale este d~rezenta s:?u absenja simptome~lor

zoner afectate VUIV~l ava nd' pendenta d. e Inervatia senzitl'va-

, ,~ mal multe t ',., ' • a

marea ma]oritate a cazurilor lnfecn ennmatll nervoase senzitive' In

vaginitei pure, din cauza inervati:~!I:n~tl,vara ve: fi s!mptomatica. In e~2ul poate fi asimptornatica, singur~l semnZI ive mar ~utm abundente, aceasta

Et' I prezent fiind leucoreea

to ogle '

Ageniii etiologici implicati sunt:

, ,1) vulvovaginite bacteri~ne _ deter '

l\ielsse~ia gonorrhoeae, Chlam dia mmate de Gardenerella vaginalis, urealY{lcum, bacilul KOch Tre Y ,Mycor:lasma hominis, Ureaplasma

, pponema palJdum;

58

2) vulvovaginite virale - virusii ADN care afecteaza vulva si vaginul fae parte dintre tipurile: herpes, pox si papova; eel mai frecvent lntalnite sunt virusul herpes-simplex, virusul varicelei, virusul herpes zoster ~i citornegalovirusul;

3) vulvovaginita trichornoniazica - deterrninata de Trichomonas vaginalis, care este un protozor flagelat unicelular, ce poate infesta si tractul urinal' inferior;

4) vulvovaginlta micotica - dint.re speciile de Candida, Candida albicans este cea rnai frecvent intalnita, aceasta avand capacitatea de a forma spori; 5) derrnatitele vulvarc - foliculite, furunculoza vulvara, hidrosadenita, eczeme determinate de stafilococ, streptococ;

6) corpi straini;

7) Entamoeba histolytica, Pthirus pubis. Sarcoptes scabiei sunt agenti care determine rar infectii vulvovaginale.

Diagnostic

1. Vulvovagfnlta bacteriana

a. Neisseria gonorrhoeae este un diplococ Gram-negativ, care afecteaza la femeia adulta vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale si anusul. Simptornele infectiei gonococice In forma acuta sunt severe, dar la 85% dintre fernei afectiunea este asimptomatica. Elementele de diagnostic clinic si paraclinic vor fi prezentate la capitolul .Bolile eu transmitere sexuala".

b. Mycoplasma tiominis sl Ureaplasma urealyticum fae parte din categoria microorganismelor ubicuitare care se gasesc frecvent In tractul genital feminin. Intectia vulvovaginala este nespecifica, iar rolullor ea agenti patogeni Cll transmitere sexuala este controversat.

c. Gardenerellapagina/is este cauza cea mai frecventa.a "aginitei bacte~T1:e . .L~J~W~ia de varsta repXO~cWc::tiva~AceasYaarectrune, numita In tree'vt '~aginitan;sj)ecrttcK,~se'd~tore~~z~ ~nui raport disproportionat intre lactobacllj, care-su~t"i~ numar redus, sl floraanci~rQ1?a-C:Clr~este nurne-

. -,._ .. _- _---_.-_._ -_.,-,-'_'- ... _-_ .... _

i()(:lS~:~' . . ~,":Si:nptoTTllll principal este prezenta unei secretiivulvovaginale abunderile,·I1E?i~ita.~te, de culoa.rE?gKi,Jllf\tJDiI9,?jtQiii~jigfI)gienil ....

-'Mi~roorganismlll G~ vaginalis (in trecut numit Hemophilus oaginalis) sau Corynebacterium uaginale poate fi pus In evidenta In urma coloraril GralTI.a sf_!crelieivaginale, constatandu-se putine lcueocitE?~i)actobacili, eeiulele,,(:lue';~ care sunt celule epiteliale deScUClrnate'cu bacterii .atasate de-iii~fhprai:l'g_ c;~lulara, pre cum ~i G, vaginalis neagerente de celulele epiteliale. pl-l-ul vaginal este cuprinslntre 5 ~j 6. Dad se aplica 0 picatura deK()H peste secretia. va.ginala,s~ya. elil.lera un. rni[()sC<l.ia~teristic "de

pe~te'< c:lCltori:ltabundenteinorelana,erobe, .. .

Pentru eertitudineadiagno'stiCului paraclinic pot fi necesare culturi din

secretia vaginala.

59

d. Vuloouaginita cu Chlamydia va fi prezentata in capitolul .Bolile cu transmitere sexuala".

2. Vulvovaginitele vlrale

Virusurile ADN care afecteaza tractul genital inferior deterrnina infectii simptomatice, 'in primul rand din cauza irnplicarii tegumentului vulvar.

a. Vuluooaginita herpeticd - herpesul genital este 0 afe ctiune cu transrnitere sexuala, deterrninata de herpes simplex tip i sau tip 2 (VHS tip 1-2).85% dintre cazurile de herpes genital se datoreaza VHS de tip II, grupa de varsta 15-29 de ani fiind cea mai frecvent afectata. Vulvovaginita herpetica este 0 afectiune recurenta, iar recurenta este de 3-4 ori mai frecventa dupa infectia cu VHS tip 2.

Din punct de vedere clinic, herpesul genital poate aparea sub trei forme clinice distincte: primul episod de herpes primar, primui episod de herpes non-prirnar si herpesul recurent.

Primul episod de herpes primar consta In infectia initiala la 0 ferneie fara anticorpi circulanti fata de VHS lip I sau 2. Perioada de incubatle este de 3-10 zile. Simptotnele pe care Ie acuza bolnava sunt: febra, dureri intense vulvovaginale, usturirni, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Exarnenul obiectiv pune In evidenta:

- vezicule vulvovaginale si cervicale cu continut clar;

- uneori pot aparea ulceratii superficiale vaginale sau formatiuni exofitice

cervicale;

- leucoree abundenta;

- eritem vulvovaginal;

- leziunile primare persista 2-6 saptamani, dupa care dispar fiira

cicatrizare.

Diagnosticul paraclinic consta In izolarea virusului pe culturi de tesuturi, rnaterialul recoltat provenind din ulceratii sau vezicule, iar rezultatele sun! obtinute in 48-72 de ore. Exarnenul citologic Papanicolau pune in evidenta prezenta celulelor gigante multinucleate eu incluzii intranucleare, acesta

doar sugerand diagnosticul. '

Metodele indirecte de diagnostic, tesLul ELISA ~i colorarea eu irnunoperoxidoza, nu sunt specifice $i nu sun! recomandate pentru diagnostic.

Primul episod de herpes non-primar consta in infectia genitala aparuta la femei cu antieorpi circulan]i fata de VHS tip 1 !?i 2. Manifestarilc clinice si evolutia sunt asernanatoare herpesului recurent. Simplomatologia localJ este moderate in intensiLate, durerea si pruritul mentinandu-se cateva zile, spre deosebire de infectia prirnara cand persista 7-14· zile. Nurnarul veziculelor este reclus, iar rnanifestarile sisternice (Iebra, cefalce etc.) sunt absente.

Femeia cu herpes genital este contagioasain primeie 24<l6 de ore dinaintea ruperii veziculelor si In primele cateva zile cand veziculele sunt prezente.

60

b. v·ulvouaginita ell papilomavirlls . . . '.. ... .. ,

Papilornavirusul cictermina une~n aparitia ~ondllOinat02":c~ vulv~_\a.-

ginale, care este 0 boala eli transrn~~ere sexu,:la, destl~1 de trecv~llta I~ f-emeile tinere ~i care afecteaza ambii part~nen. A~est vlr~ls ~~e 0 s.lI1g_ura

I· 1-· d ADN existand peste 50 de tipun de papJiornavlrus identificate,

rno ceu a e , .C . •

dintre acestea tipul 16!?i 1.8 avand potential oncogenic.

Simptomeie acuzate de boinava nu sunt speclfiee: 1?_~urit,.lJsturirni,

dispareunie. . . _ .' . _

Examenul obiectiv pune In eVldenta prezenta_con~lloar~elor a~uml~laL~

(vegetapilor veneriene). localizate la nivelul vulvei, vaglnului, colului, regiunn

perianale si perineului. .

Sunt rnulte tip uri de condlloame: _ exofitice. (papilornatoi:tse);

- plate;

- lnversate; ,

- "cu tepi" - "spiked". . ~ _ _ ., . _ . -. _

Condiloamele exofitice se prezmta sub forma de rruci pal~!lo?me, n~ul

tiple, care se pot conglomera si pot da aspectul unor for;.nmtlUI1I tumorale

voluminoase conopidiforme. A • , • ,

Celelalte trei forme se vizualizeaza rn urr:;a examenulUl (:.olp_osco~I;-

Condiioamele plate apar ca 0 leziune alba c~ 0 supraf~t~ gla,rlU~~t~. r: diloarnele spiked" se prezinta ca 0 leziune hlperkeroLozlca cu capilai e ,-,on uo " I . luI glandelor proeminente la supraf~ta. Condi!oarr;ele i~vers~te cresc ~ ruve .

colului, fara a fi identitlcate la nivolul vaginului s~u vul:rel.. p '" Diagnosticlll paraciinic are la baza examenu) citologic Papamcolau, ~ar __

A' . -id ··nla- preze nta koilocitelor". Acestea SUIlL celule superficIale

pune In evi e .. -'- _ ". ._

. t - diare caraeterizate printr-un halou perinuclear care. nu se

sau m cline I --,.< . t.c ..' I . I' . I . ic

coloreaza, multinucleate. Este obligatone bIOPSI~ sU~J g 11C .aJ C?_I?0SC,OPI

pentru a exclude neoplazia Intraeplteliala vagmaliVcervlcaJa l..In>. u~zul disDlaz!ei rnodificarile dispJazice tnamteaza de la rneml~r~n~ ~)azala catre SUi;raJata, in limp ce 'in caz~1 ~on?il(:amelor, rr~.o~lfI~anl; ce~ul::~e progreseaza de la suprafata epiteliului catre ITlemblclIld bazala). Pana II1

prezent nu s-a putut cultiva aeest VIrus.

3. Vulvovaginita tri~l_lomoniazica

Vl~I~;~~~~i;;;:~~i~J~~m~niazjca este produsiide un parazit fl(_~?ela~ - ,~"richorllonas vugina/is, care este un prg~~z_()?L~n9~E9~], transrnIsp_~: cale

soxuala.

Simplolnc](~pe care holnava Ie acuza sunt: _ . _ .

·c . •. 1__ -At iirositoare g~tbUle sau galben-velzllle,

.~ .. 0 leucoree perslsten'.d, urd _ n . , ,~. _.', .... ,-~-. --------- .. --

spumop.s~1,i:lt)Wldenta «l(~esta este prim:ipalu! simptom):

....,. prurit;

-- usturirni;.

__ dlspaurenle:

- disurie.

61

in infeqiile cronice ielleoreea nu este abundeniEi, iar culoarea este grigcllbuie. pH·ul vaginal este rnai mare de 5.

Examenl.ll obieetiv evidenpClza:

- hiperemia vestibuJului ~i !ctbiilor rnict, iar in cazul prezent~i unei secretif abundente intlamatia Cllprinde ~i labiile mari, perineul !?i tegurnenteJe adiacente;

'- edernu! ;;i sensibiJitatea Jebiilor rnici:

- prezenta Ia niveJul rnucoasei vaginale si aJ exocolului a linor ieziuni punctifoHne rosi! determinate de hemoragii subepiteliale (aceste Ieziuni sunt prezente la 5% dintle femeile cu tridlornoniaza);

- hiperemia mUcoasei v'aginale si cervicale.

Diagnosticutpc}ra<:linie se confirrna prin examenul rnicroscopicclirect, care pune In evidenta p~g~l11ltlilg~lat. lotoditU( cea maisigura 1T;~toda de diagnostic este cultivarea ! uQ,gino/is, dar aceasta metoda nu este practici:1 deoarece necesha -medii speciale, T: l!a,qinalis rnai poate fi identificat in urrna e:xarnenului cit()!ggic ?aparricolau, daf aceasta nu este o metoda la fel de sensibilii caexamenul microscopic direct sau cuiturile pe medii.

4. Vulvovaginita micoticii 'v','/(j 1/111 Ii \. . .,(

( (''r.(f.'I;/i',.:~,;,., ",i 1

Una dintre cele rna] frecyeflle infectii VUlvovaginaJe este cea micotica.

Majoritatea vuJvciv~aginitelor fungice sunt cauzate de gef!!!tff!'!<iitjf,-1, iar in cadrul acestuia, Ca·?cj/!!~LC_I(kLfQ'-'s este responsabila de.!iQ::;-})Q9Ji.dintre Cilzuri. Pan a In prezent au fos] identificate peste 200 de tipun de Candida

albicans In nora vaginala, capabile sa produca vulvovaginita. C.'c!f]f!/.!Jgf':,~ g~S~§~t~.1_fl,DQ[C!,s,gprQflt,~y~gj_ll_ala, iar tran~,~~~al:~"?X!!!.!":.(),!()rII1~ P<lto.~,ena activa este favorizaUi de uneJe rnoditkari biochimice locale: scaderea Jlorel

,aPWfue~de;leln~'ie,ea PH;ulu, vaS'~~tc~O ,~rie de facl,,;; ;jeriii favorizeaziiilp~ritia Vl.ilVovag"{ill"teTcaJldidoiice: utiiizarea recentJ-ci clotibio= t~E<l.pj~i, sarcina, agenF!i.rrlunosupresori.

. Factoi{(vir'"tiienfi a{tll)pjj1'jj()r-de C;;andida sunt: - capacitatea de i::1cleXema la epiteliul vaginal;

- c_<ii9X~i_~<l.~~~aepiteliului vaginal; ,

- germinarea microorganismului care favorizeaza colonizarea;

- capacitatea rnicroorganismului de a-~i modifica tipul coloniei.

Speciile de Candida se PQt trgIlsmJtf!,i?j,pe.<:al~, sexuala.

_:)".~i,!..~E!_<'>'!I,t;;tE: acuzan, de botnava sunt: .

-PWl.jtjnt~lls (simptornul principal);

--leHG()r~§""!lliiGl_o~q:sa, bran:Z;Q.~t;}i, aqerenta;

- di!ipalJ!:(;nie; ~ . ---. .

~disurie .

. ::~E;~~.ii1~1}!,1IQbiectiv local consrais.

'_ excoriatii ale tegumentului Iabie] rnari secundare scarpinatului; ,-.eritemul si edemuJ labiei miei;

62

. . ~ t mai intense In

. - " nele obiective "un,_~. __ " .. , .

- ' nptornatologta subiectiva ~I sem. .

apropS;~r~gID~OSJr_ll,i1ti:i: ". , identa prezenta nUGI~lJ~Lq.~~'(lWlld~

_,' .. "'.' . 1 . -JI11'C pune lfl ell, _ bine mlcro

--> Diagnostlc:l!_ pala'::; '. iune In evidenta mal . _

la eXamenu.ljl'!c!",,,,?P,.c._pent; ~bH 10%, care distruge toate celule:e of,1anismeic", se pune oplcat~ra ~ele funsilor este rezistent la su?stan!e e cu~ exceptia fungilor (pentru ca ~er pic ~cea mai sigura metod~ de ~~ag,alcaline). Pe langa examenul m~~~o_s~~ m~dillI SaubglJral1clsau N~ckeIS~: •. nostic este prin realizarea de Stl,yrIT· t~ sucCil1t elementele de diagnos IC

~Yn tabelu! de mai jO.s sunt prezen a _,

ale infectiilor vulvovaginale. . vuJvovaginale

T."belull. Diagnosticul Infectlllor . --: ;: __ .

a. Dlagnostlc

I Simptome Scmne _Earaelinic

Tipul inCectici --::::=--h!;;~~p;;;=;jT;;;ra:;--.--t~, C~.'o~IO~r~a\~ie~' G~J~ra~lT~l;-1

l ' leu coree purulenta; .. culturi pe medii

' leucoree _ disurie, polakiurie; "

Gonoreea abundentji

I ~ hiperemia mucoasei I vulvovaginale

l-=-:--::;-;::-_:__-+Te;~~~--tku~~~~~~;na---I' culturi pe medii

- leucoree mucopurulenta

Chlamydia - leucoree -t:roziune ccrv~ic:".a~I;)~_-;--;:;-;-=::'+-:: .. -;e;;-xa;;m;;;e;n;-----

h tis ----'--l--, -:-le-u-co:-r~ee=-"""e'c culoare gri, filanta; "

trae oma -"--~"i:oree; U microscopic:

Garden.crella .. miros "de peste" - pH 5,0-5,5 .. aplicare d~~

vagtnalis ii _ examen

-----1-, -pl-u--;ri""t -'----'-:,:]l';-ellucor';;- albicioasa, branzoasl , microscopic;

~idozkii aderenta; .. culturipe medii

.----,--~~~H~4~.0~25~,0~~~ruJ.·~--_I~,~e;x~a~m~erl~'~----

- leucoree galben-verzuie, ~ microscopic

1--:--:----,:. ::;;;:. '"' I ~lcoree urat abundenta, spurnoasa, aerata;

I 'I'richomoniaztca .

mirosiroare; _ pH 5,0 7.0

l ,_prurit, vezicule;

[LI'----g'e--.ll.:::ta~I-T:,-;d!;;u;.re;;;ree , ulceratii I erpes I

, culturi celulare

Complicatti • t'ta-' de simp tome acute, dar

'- . lis poate fi mso.I . t n-

vutoooaginita e~, C. vagl~a tiilor In doua situatii C. vaginalls_P0a el~o e

nu deterrnina apantia comp .lca.1 "artum si dupa histerectomia tota _a p duce la comp1icat}i severe: l~ po~tp t parea endometrita puerperal a sau

I bdornmala. In aceste situatii po a

ca e a , . cale ascen-

septicemia. . _ a ina/a se poate transrntte p: _

Intectia gonococtca /J~/V?V g sul tuboovarian, peritomta. _

denta, determinand salpmglt~, abc~, matis poate determina urmatoarele Vu!vovaginita eu Chlamydia trac 0

cornplicatii: - . -. . e de

- cervicita purulenta, . . f file salpingiene sunt determmat

- salpingita (pe~t~ 50% dmtre m ecu _

prezenta Ch!amY(dleO; dara obstructiei tubare).

- infertilitate ,secun te fi ~rmata de:

Intectia cu Mycoplasma poa

63

- infertilitate;

- avorturi spontane;

- stare Iebrila in postpartum;

- salpingita;

- abces pelvin .

Vuloouaginita herpeticd este 0 afectiune care poate deterrnina: - recurente:

- infectia nou-nascutului.

Cornplicatiile ouluouaginitei eu papi/omauirus au fost evidentiatc in

ultimii cativa ani. Acestea pot fi: - recurenta;

- displazii cervicale;

- neoplasm al tractului genital;

- infectia nou-nascutului.

vuloouaginitete eandidozice au tendinta la recurenta, ele fiind de rnulte ori interpretate ca vulvovaginite cronice refractare. Afectiunea este dificil de tratat In timpul sarcinii sau In cazuJ asocierii diabetului.

Vulvovaginitele trichornoniazice pot fi urn late de infccti! In postpartum

si de rnodifican ale epiteliuJui cervical.

Tratarnent A.Afasurigelleraie

In oricare dintre infectiile vulvovaginale este bine sa fie luate urmatoarele masuri:

-" evitarea contactului sexual pana cand are loc vindecarea procesului

infectios (eventual poate fi folosit prezervativul); - tratarca partenerului; ,

- aplicarea Iocala de corticosteroizi In cazul pruritului vulvar;

- asigurarea unei toalete locale vulvovaginale ' corespunzatoaro pe

parcursul tratamentului !?i dupa accea; - evitarea lenjeriei sintetice;

- toaleta locala eu substante antiseptice (Cloramina).

B.Afasurispecifice

MasurHe specifice constau in:

- tratamentui infectiei cu antibiotice specifice;

- discontinuarea rnedicatiei dad. apar reactii adverse;

- verificarea eficacltatii tratamentului prin teste paraclinice.

1. Vulvovagiuitele bacteriene

a. Neisseria gonorrhoeae, Tratamentul acestei afectiunl va fi prezentat la capitolul .Boli cu transrnitere sexuala",

b. Gardenerella uaginalis. Tratamentul se va adresa atilt G. oaginalis, cat ~i germenilor anaerobi, iar rnedlcaruentul de eJcc(ic este MtlmnidazoJu!

64

oral. Se administreaza 7 zile, 'in doze de 250 mg de 4 orl pe zi (1 cp. de 4 ori pe zi). Se recornanda sl tratamentul partenerului, cu toate ca nu este dar daca astfel are loc 0 scadere a incidentei recurentelor sau daca are loc 0 prelungire a intervalului dintre recurente. La tratamentul oral se poate adauga si tratamentul local cu Tricomicon ovule, cate un ovul pe zi timp de 6-7 zile.

Contraindicatiile administrarii Metronidazolului sunt: - afectiuni hernatologice;

- boli ale SNC;

- sarcina;

-- lactatia.

Se rnai poateadministra, In locul metronidazoluJui, arnpicilina sau 0 cefalosporina, 250 mg de 4 ori pe zi timp de 5-7 zile, tratament indicat in cazul sarcinii.

c. Chlamydia trachornatis, Va fi prezentata la capitolul "Bali cu transmi tere sexual",".

2. Vulvovaginitele virale

a. vuioooaginita herpeticd, Tratamentul simptomatic consta in diminuarea durerii prin adrninistrarea orala de analgetice. Adrninistrarea locala de analgetice este contralndicata, pentru ca pot produce dermatite de contact.

In cazul infectiei prirnare, internarea in spital este obligatorie In situatia

In care bo!nava prezinta:

- stare febrila (> 38,50 C);

- retentie urlnara;

- cefalee severa;

-- numarul foarte mare alleziunilor.

Tratamentul de clectie al infectlei primare are la baza utiiizarea Acyclovlrului. Acesta este un inhibitor cornpetitiv al ADN polimerazei, care . interfereaza replicarea virala.

Se adrninistreaza In cazul priruulul episod clinic Acyclovir oral 200 mg de 5 ori pe zi, limp de 7--! 0 zile, tratamentul fiind inceput in primele 6 zile de la aparitia leziunilor (preparatul se nurneste Zovirax si sunt tablete de 200,400 sau 800 mg). Se mai pot administra si 400 mg de 2 ori pe zi. Acest tratamcnt scurteaza durata primului episod infectios la :3-5 zile. Daca leziunile sunt extinse si simptornalologia este severa, se poate administra intravenos 5 rug/kg corp timp de 5 zile (1 flacon are 500 rug Acyclovir).

Alaturi de tratamentul eu Acyclovir oral, se poate administra si local - unguent -- timp de 5-7 zile, aplicat de 5-7 ori pe zi.

Tratamentul herpesului recurent genital se va adresa bolnavelor Cll 0 simptornatologie severe si daca se.va putea in cepe tratamentul la debutul prodrornului sauin primele 2 zile de la aparitia leziunilor. Se adrninistreaza Acyclovir 200 mg oral, de 5 ori pe zi, Acest tratarnentreduce trecventa recurentelor,

65

Tratamentul de rutitui a/ pertetierului lW este indicet. Daca pnttenerui a avut herpes genital sau nu a tost infectat pana in prezent in urma expunerilor repetate este Ioerte pupn probabil sa contacteze boala. Decii parteneruJ nu prezinta anticorpl, va contacta Infectla, Daca partenerul prezinta In antecedente 0 Infectie herpetica genitala, este suflcienta foJosirea unel creme contraceptive urrnare de spalare cu apa ?i sapun.

b. Vu!vovaginita CLI papitomaoirus

Atitudinea terapeutica depinde de dimensiunile leziunilor. La mai putin de 6 condiloame prezente Ja nivelu! vulvei, tratamentul tn absenta sarcinii consta in:

-- administrarea de podofllina 25% sau 10% exact la nivelul leziunii, evitand tegumentul normal, iar dupa 2-4 ore de la aplicare se mdeparteaza efectuand toaleta locala a regiunii eu apa; se realizeaza 0 aplicatie de podofilina pe saptarnana;

- folosirea crioterapiei.

In locul podofilinei se poate folosi acid tridoracetic. Bolnava I~i poate aplica singura substanta, CondyIinuJ (podofilotoxina este componentul eel mai activ al podofllinei) actioneaza mai rapid ~i se adrninlstreaza de :!. ori pe zi tirnp de 3--4 zile.

In cazulleziunilor vulvare extinse, tratarnentul con sta in excizia chirur .. gicala eu electrocauterul sao laserul.

Dacase constata si condiloame vaginaJe sau cervicale, se va utiliza 5- fluorouracil, acidu! tricloracetic sau crioterapia, Nu se foloseste podofilina la nivelulleziunilor vaginale sau cervicale.

3. Vufvovaglntta candidozidi

Preparatele medicamentoase se vor folosi in aplicatii locale. Urrnatoarele medicamente 511nt eflciente In tratamentul vulvovaglnitei candidozice:

a. Clotrimazol, care se poate administra sub forma de:

- crerna -0 aplicatie pe zi (5 g) limp de 7 zile, putandu-se prelungi pana la 14 zile in cazurile refractare la tratamerit; crerna se va aplica atatintravaginal, dar ~i pe tegumentul vulvei de 3-4 ori pe zi;

- ovule vaginale - un ovul pe zi timp de 7 zile sau 2 ovule pe zi limp de 3 zile sau 0 doza unica - un ovul (500 mg) pe zi .

Preparate: • Canesten (pudra, solutie, spray);

• Gynocanesten (ovule); .

• Clotrimazol (crerna, ovule).

b. Miconazol, sub forma de:

- crerna - 0 aplicatie pe zi intravaginal, timp de7 zile;

- ovule -un ovul pe zi timp de 5-7?:i1e.

Preparate: • Miconazol sau Daktur sau Gynodaktarin (ovule de ISO mg); • Gynozol (ovule de 200 sau 400 mg).

66

c. Ketoconazol, un derivat de imidazol sub forma de: - ovule - lIll ovul pe zi intravaginal [imp de 5 zile;

- oral - 0 capsula pe zi timp de 5 zile.

Preparate: Nlzoral (ovule sau tablete). . Preparatul oral are avantajul ca el contribuie la distrugerea rezervorului

de Candida din tractul gastrointestinal.

d. Nistatin sub forma de:

- ovule - un ovul pe zi timp de 7-14 zile;

- oral. .

In general, vulvita candidozica raspunde la adrninlstrarea de creme, In timp ce pentru vaginita candidozica este preferabila administrarea de ovule

intravaginal. ..

Bolnavele cu vulvovaginite recurente sunt greu de tratat. Infectiile recu-

rente sunt rezultatul:

- scaderii irnunitatii:

- reinfectiei.

Nu exist~ 0 schema terapeutica flxa pentru infectiile recurente. Unele studii au sugerat necesitatea tratamentului oral pentru a distruge Candida a!bicans de la nivelul tractului digestiv, scazand astfel incidenta recurentelor, In principiu, In cazul vulvovaginitelor candidozice recurente se reco-

manda:

- terapie locala imediat inalnte de menstruatie, 2 cicluri succesive;

- Nistatin oral sau-Ketoconazol oral;

~ terapie locala cu unul dintre preparatele respective timp de 7-14 zile; - acidificarea vaginului; , . .

- tratamentul partenerului eu aplicatii locale de creme de 1-2 on pe Zl.

Aile preparate:

8 -Pimafucln (natarnicina):

- ovule - un ovul pe zi timp de 6 zile;

- oral - 0 tableta de 4 ori pe zi timp de 10-20 zile.

In infectiile recurente se asociaza tratamentullocal cu tratamentul oral. • -Gyno-Trovogen (lzoconazol) - ovul; se administreaza un ovul, In doza unica.

4. Vufvovagmlta trtchomontaztca

Acidlficarea vaginului sau folosirea unui antiseptic usor sail a Betadinului sunt eficiente pentru diminuarea simptomatologiei, dar nu In tratamentul curativ.

Tratamentul se va adresa simultan ambilor parteneri, iar contactul sexual pe parcursul tratarnentului este interzis.

Medicamentul de electie folosit este MetronidazoluI, care se poate administra astfel:

- 0 capsula de 4 ori pe zi, timp de 7 zile (250 mg de 4 ori pe zi);

- doza unica 2 g.

61

Se mai po ate adrninistra Fasigyn, in doza unica de 2 g (4 capsule).

Avantajele tratamcntului in.doza unica sunt: - este rnai usor de administrat;

- este mai putin costisitor;

- este mai usor acceptat de bolnava,

Persista si 'in prezent unele controverse cu privire la posibilul rol teratogenic al Metronidazolului, Cu toate ca nu exista pana in prezent studii care sa sustina roluI teratogenic al Metronidazolului, nu se recornanda adrninistrarea lui in primul trirnestru de sarcina, ci se foloseste Clotrirnazolul.

In situatia in care exista tulpini de Trichomonas vagina/is rezistente la Metronidazol, se recomanda adrninistrarea de 2-4 g pe zi, timp de 2 saptamani.

Intlamattile ouloei fa feli/a

Vulvitele lntalnite la fetiVi se clasifica in vulvite banale, vulvite rare :;;i vulvite exceptionale, In functie de incidenta lor:

a) vulvitele banale pot fi acute sau cronice, Se manifesta prin durere, leucoree si tulburari urinare, Tratamentul este local si general, 'in functie de agentul etiologic, la acesta adaugandu-se si tratamentu! sirnptornatic pentru ameliorarea simpomatologiei;

b) vulvitele rare sunt la randul lor impartite in: vulvita gonococica, herpetica, Impetlginoasa, alergica, foliculita si Iurunculoza vulvara:

c) vulvitele exceptionale sunt zona Zoster vulvara, lichenul scleroatrofic si sancrul vulvar.

PATOLOGIA BENIGNA A VULVEI

STARILE SCLEROATROFICE

Starile scleroatrofice sunt rnodificari patologice dominate de scleroza, spre deosebire de leziunile senile In care modilicarea caracteristica este atrofia tara scleroza. Se Impart In: lichenui scleroatroflc $i kraurozisul vulvarpur.

A. Lichenul sderoatrofic

I Apare la.- m~nopauza 'in 85% dintre cazuri, Hind 0 cauza majora de prurit vu var. L~zlumle sunt locallzata la nivelul perineului dar pot fi I ~ I; . ' extrapenneal, avand potential de In I' . ' oca izate ~l

• . 1 a igruzaro,

Etiologic

~oala ~oate aparea ~i la [etite de 5 . '. -

hon Ilonala deficitara si favo . _ --8 am, fiind detenninata do . "

cauaa 0 repreZin!adeficitUl:Z;::.~:: ~n anumit teren psihoafecti: ~~~tl:Jtate

~, mc caracterjstj~ rn . ClpaJa

68 L enopauzei. ..

Diagnostic

Lichenul scleroatrofic se rnanifesta prin prurit vulvar, dispareunie .;;i dureri spontane (pseudocistalgii).

Boala debuteaza extraorificial, dar relativ repede curpinde vestibulul vulvar, deterrninand in ultima faza stenoza vestibulului vulvar.

1. Leziunile ouloare sunt:

a) lichenul scleroatrofic pur-Ieziunile sunt localizate la inceput pe fata interna a labiilor rnari, avand 0 culoare alb murdara. Apoi, invadeaza labiile mid, ducand la simfiza :;;i atrofia lor. 0 alta rnodalitate de evolutie 0 reprezinta hipertrofia labiilor ell rigiditate consecutiva;

b) lichenul scleroatrofic rnixt (lichenul craurozic) - deterrnina stenoza orificiala :;;i stergerea Iormatiunilor anatornice vulvare prin scleroza. Labiile . mari se atrofiaza, iar mucoasa devine rigida, alb-galbuie, uscata.

2. Leziunile extraouloare sunt:

a) lichenul scieroatrofic perineal- se localizeaza pe rafeul perineal;

b) lichenul scleroatrofic perianal - apare ca un placard lucios, paplraceu, fiincl sau nu insotit de micromacule peripapiJare albe;

c) lichenul scleroatrofic genitocrural-Ieziuni mid albicioase, plate sau papuloase: daca Sf:' insotesc de leziuni vulvare si anale se constituie varietatea clinica denumita intertrigo scleroatrofic in opt sau In floare de lotus; d) Iichenul scleroatrofic cutanat - apare pe mernbre sal! pe trunchi,

3. Leziuni ouloare siperiouloareasociate (supraaddugate}:

a) sufuziuni hemoragice;

b) striuri de grata]:

c) leucokeratoza - foarte frecvent este in panza, fiind localizata pe zonele de grata]:

d) leucoplazia (Ieziune precanceroasa);

e) inllarnatii supraadaugate _~ au aspect de intertrigo banal. Uneori pot fi predorninante.

Diagnosticul pozitio - cuprinde diagnosticul de stare scleroatrofica ~i ulterior pe acela de lichen scJeroatrofic.

1. Diagnosticul de stare scleroatrofica se pune pe Ieziunea caracteristica: leziune de culoare alb-ivorie, Iucloasa, deterrninata de scleroza interstiliaJa :oi atrofla derrnica.

. 2. Odata diagnosticata starea scleroatrofica, diagnosticul de lichen sciero;:.llOfic se pune pe existenta un or leziuni vulvare Importante, aceste leziuni depasind vulva sl extinzandu-se la pcrineu, Ia pliurile genitocruraJe

"I p_e piele la distanta. . . _

~ ". hi t ! ,.' -a oste caractensnca:

Lez!Unea us O,ObH.· :'. t - barrda subepiteliala de colagen

a) 1a nivelul dennullll se consl~ a_. c: tin~toriale ~i rarilate celulara;

• .. "t'" de ed'"'lll tu - Ulan

nediferen!iat. l!ISo,.I.a _., 69

b) Ia nivelul hipoderrnului se constata 0 banda orizontala de infiltrat lirnfohistiocotar, ce invadeaza epiteliulla periferia leziunii. Leziunea este continua, dar limitata la spatiile perivasculare;

c) la nivelul epiderrnului se constata atrofie si keratoza.

Diagnosticul diferential- se face cu:

1. Atrofia vulvara fiziologica, care nu este invaziva si nu este scleroasa

Se rnanifesta ca 0 atrofie palida a vulvei insotita de al~pecia Iabiilor, .

2. Intertrigo banal microbian sau candidozic, care poate masca lichenul scleroatrofic, de rnulte ori leziunile fiind asoclate.

3. Lichenul plan vulvar, care se prezinta sub forma unor papule infectate si eroziuni mucoase fani scleroza.

4. Kraurozisul vulvar pur, care nu apare la copii, ci apare la ferneile tinere In zona oriflciala vestibulara, fiind a leziune stenozanta, dar care nu depaseste teritoriul vulvar.

Forme clinice

1. Lichenul scleroatrofic cu tulburari de pigmentatie - se numeste si liehen scleroatrofic vitiligoid, leziunile caracteristic~ Insotindu-se de ~

depigmentatie totala. '- .

2. Liehenul scleroatrofie infantil - a fost intalrut la fetite de 5-8 ani si

determina pruritul vulvar a! fetitei. . ..

Nu ajunge niciodata la stenoza kraurozica sau cancerizare.

Tratament

TratamentuI este prelungit, arneliorarile obtinandu-se cu dificultate si

tardlv, Tratamentul consta in:, .

I. Antiseptice locale ~i cortieoterapie Iocala; 2. Tratament anppruriginos (antihistaminic).

~~ fo~o~esc?ai de ~e~u~ cu solutii de 1/20.000 de permanganat de potasiu, badijonari cu tluoresceina 0,1 () g% !?i masaj local cu creme cu corticoizi. :ratamentui hormonal, atat eel general, cat si eel local, est€: ineficient.

Estriolul poate da totusi ameliorari pasagere.

Tratamentul chirurgical este limitat. Se poate practica vulvectornie (foarte rar) sau exereze chirurgicale limitate (pentru stenoze), Mai freevent se foloseste electrocoagularea superflciala sl terapia cu laser. Pentru ?tel:uarea simptomatologiei se poate practica operatia Burger, care consta m ef~ctuarea un~r incizii mari cutanate perineale anteroposterioare pentru sectionarea nervilor senzitivi periferici.

B. Kraurozlsul vulvar

. Apare .Ia ,:,ars~e tinere si se rnanifesta mai freevent prin dispareunie decat pnn prunt: ~ezlllnea debuteaza la nivelul orificiilor vulvare, pe care le stenozeaza mtotdeauna. De asernenea, se caracterizeaza prin absenta

leziunilor perineale. .

70

Etiologie

Kraurozisul vulvar nu apare niciodata la copii. Ca incldenta predornina la menopauza, dar mai are un varf de frecventa intre 35-40 de ani. Dozarile de horrooni au aratat la ferneile.cu kraurozis vulvar 0 Insuficienta foliculoluteinica eu 0 hipofunctle estrogenica.

Tulburarile psihoafective sunt tntalnite mai freevent decat In cazul

llchertirlui scleroatrofic.

Diagnostic

Boala dcbuteaza In regiunea centrovulvara, la nivelul orificiului vulvovaginal, ~;i se manifesta prin dispareunie, prurit vulvar, sensibilitate vulvara sau iritatie publana catarneniala.

La examenul Cll valve se observe mucoasa atrofica, palida, uscata,

uneori alb stralucltoare. In plus, se constata atrofia labiilor mici.

Kraurozisul vulvar se poate insoti de 0 serie de leziuni supraadaugate:

a) vulvita inl1amatorie eritematoasa;

b) sufuziunl hemoragice;

c) eroziuni sl fisuri;

d) leucokeratoza;

e) .cancer vulvar - foarte rar, Apare pe leziunile de grataj ~i Ieziunile

precanceroase.

Leziunea este foarte asernanatoare, din punetul de vedere histopa-

tologic, ell cea din lichenul scleroatrofic ~i consta In:

a) scleroza subepiteliala, care estemai ornogerta decat cea din lichenul

sderoatrofic;

b) infiltrat inflamator dispus In banda orizontala;

c) vase si chorion congestiv;

d) artenoscleroza;

e) epiteliu atrofic.

Tratament

Ca urmare a patogeniei hormonale, s-a incercat hormonoterapia cu estrogeni (Estriol) sau androgeni sau progestative.

In prezent se utilizeaza un tratament asernanator celui din lichenul

scleroatrofic:

- bai de sezut cu permanganat de.potaslu;

- badijonari locale eu Fluoreaceina;

- pomezi cu corticolzi;

- antihistarninice.

Sub tratament pruritul dispare primul, iar tesuturile vulvare se suplizeaza.

In cazul stenozelor se practice dilatatia diaterrnica, care poate fi insotita de interventie chirurgicala sl grefa cutanata. In cazul leziunilor Intlnse se practica vulvectomia,

[ncaz de malignizare sau de asociere cu cancer vulvar se practica

tratamentui obisnuit al acestuia din urrna.

71

TUMORILE BENIGNE VULVARE

Tumorile vulvei se clasifica In functie de localizare in: tumorile labiei mari, tumorile labiei mici, tumorile regiunii vestibulare si tumorile regiunii uretrale.

I. Tumorlle labiei marl se impart la randul lor, In functie de corisistenta,

in: tumori chistice si tumori solide.

A. Tumorile chistice sunt reprezentate de:

1. Chistul glandei Bartholin, localizat in treimea posterioara a labiei mati;

2. Chistul glandelor sudoripare (hidroadenornuI);

3. Chist sebaceu (epidermoid);

4. Chist dermoid (de incIuzie);

5. Chist hematic;

6. Chistul canalului Nuck ~i chistul canalului Wolff.

Etiologie

1. Chistul glandei Bartholin se Iorrneaza ca urmare a obstructiei canalului de drenaj.

2. Chistul sebaceu apare ca urmare a obstructiei ductului glandei sebacee, rezultand acumularea materialului sebaceu.

3. Chistul glandelor sudoripare (hidradenomuI) apare ca urmare a obstructiei ductului aces tor glande. Obstructia aces tor ducte deterrnina aparitia unei afectiuni caracterizate de prurit sl microchisturi, nurnita boala Fox Fordyce.

4. Chistul de incluzie apare secundar epiziorafiilor sau plastiilor perineale, ca urmare a includerii fragmentelor de tegument sau a obstructlei ductului pilosebaceu.

5. Chistul canalului Nilck apare ca urmare a ocluziei procesului vaginal persistent (canalul Nuck). Chistul cnalului Wolff apare secundar dilatatiei vestigiului ductului paramezonefric (Wolff).

Diagnostic

1. Chistul glandei Bartholin nu produce tulburari cand este mie, dar atunci cand este voluminos deterrnina jen~i~idi~PClreunie.

Examenul obiectiv pune In evidenta prezenta unei forrnatiuni tumoraJe, locCl.lizate ... satr~ ... coITlis}lIa vuJyarAI>9sJ~ri()ara, n~dut~f§<l.sii;:nuctu·~Qta, djis.ti~~,-rnobWi. Contlnutul chistului.este de obicei claq;j steril.

2. Chistul sebaceu este locaiizat la nivelullabiei mari si se prezinta de cele mai multe ori ca formatiuni multiple. Acestea sunt asimptomatice daca nu se suprainfecteaza,

3. Chistul glandelor sudoripare estelocalizat lanivelul labiei mari, in tesutul subcutanat.

4., Chistul de incluzie este un chist de origine epldermica, fiind tapetal cuepiteliu scuamos; este de obicei solitar, mic !li asimptamatic. Devine simptamatic daca se suprainfecteaza.

72

5. Chistul canalului Nuck este localizat in treimea superioara a Iabiei mari, putandu-se confunda eu a hemie inghinala. Chistul duetului Wolff se prezinta ca Iorrnatii chistice mici, translucide, care sunt mai freevent localizate la nivelul vaginului, rareori fiind loealizate pe labiilc mici sau pe himen.

Complieatiile acestar forrnatiuni chistice sunt: suprainfectarea, fistulizarea si, rar, malignizarea (in cazul hidradenomului).

Tratament In toate aceste cazuri tratamentul este chirurgieal ~i COlISta In excizia chistului.

B. Tumorile solide se impart, la randul lor; In functie de tesutul de provenienta in:

L Turnori epiteliale:

a) papiloarne unice sau multiple;

b) condiloame acuminate;

c) nevi melaniei.

2. Tumori conjunctive:

a) fibroarne superficiale sau profunde; bj llpoame:

c) nevroame (rnolusculurn pendulum);

d) angioame superficiale sau profunde.

3. Tumori cu lncluzii de tesut strain:

a) endometrioza vulvara;

b) prezenta unci glande mamare aberante.

Vorn descrie aspectul clinic si tratamentul celor mai frecvente tumori solide.

Diagnostic

1. Condiloamele acuminate (sau vegetatiile veneriene) sunt Iorrnatiuni determinate de papilornavirusul urnan. Af'ectiunea - condilornatoza genilaId - este a boala ell transmitere sexuala ~i va Ii prezentata la capitolul .Boli ell transmitere sexuala",

2. Papilomul vulvar este 0 tumora mica, localizata frecvent pe labiile mari, asirnptomatica, acoperita de tegument.

3. Nevil melanici sunt localizati la nivelul tegumentului labiei marl, sunt de obicei plati sau usor proerninentl, iar uneori pot fi pediculati. Aceste leziuni pigrnentare trebuie excizate sau biopsiate, pentru a exclude rnelanornul vulvar (care reprezinta j·-3f16 dintre cancerele vulvare).

4. Fibrornul vulvar se Iormeaza din elernentele conjunctive si se prezinta ca 0 turnora de dimensiuni variabile, sesila sau pediculata, nedureroasa, rnobila. Dirnensiunile variaza de la mici noduli subcutanati 13. Iormatluni mari polipoide.

5. Lipoarnele sunt formate din celule adipoase mature si eelule conjunctive si se prezinta ca formatiuni turnorale unice, de dirnensuni variabile,

73

mobile Ja planurile profunde, nedureroasc_ Pot fj confundate eu chistui canalului Niick si hernia inghinala.

6. HemangiomuJ vukar, cand este superficial, se prezinia ca 0 tormeiiune de culoare ro$ie-albastruie, bine conturata, nedureroasa. Daca este Iocalizat profund, este situat pe corpii ca'lerno$i c1itoridieni.

Tratamentul formapumtor tumoraJe solide ale Jabiei man este chirurgical, excizia urrnata de exarnenul histopatologic fiind necesara,

H. Tumorile labiei mid se impart $i ele, In funcrie de contmur, in turnori chistice :;;i solide.

1. Tl.lmorile solide sunt reprezentate In principal de fibroameJe si hidradenoamele labiei rnici.

2. Tumorile chistice 5unt reprezentate de:

a) chistul sebaceu;

b) chistul mucos, care poate fi chist rnucos embrionar sau chist

mucos rnetaplazic.

III. Tumorfla regiunii vestibulare sunt reprezentate de:

1. Chisturile himenaie;

2. Tumorile clitoridiene, care pot fi acornpaniate de distrofia fibroasa a clitorisului. Tumorile clitorisuhn pot fi chistice, dermoide, glanduiare sao hematice.

No Tumorile regiunii uretrale sunt reprezentale de chisturile periure-

trale ~i de polipii uretrali, '

74

CAPITOLUL 4

PATOLOGIA BENIGNA, A COLULUI

ANOMALULE CONGENITALE ALE COLULUI

Claslticare ., .

. .. t 1 . g nitourinar cea rna! mare

o data cu intelegerea embriologiei apara u ~l e ~ .' aceasta

arte a anornallilor uterovaginale sunt explicate lr: flln~tle de .

~lasificare~ anornallilor congenitale ale aparatului ge!ut~l_ propusa de So ~'ietatea Americana de Fertilitate se bazeaza pe gradul dlfent:n care ~o~t~ fi afectata dezvoltarea norrnala a aparatului genital, iar uteru este pivo u central al acestei clasiticari.

Clasiticarea Societdtli Amerlcane de Fertilitate

r--ci:ASii;''iCARE==I MALF9RM.~TIA .

Clasa I I Agenezla/hipoplazia mullenana

I A. vaginata

B. cervicala

C. fundica I D. tubara I E. combinata

Uter unicorn

A. cornunicant

B. necomunicant

C. f<'ira cavitate

Clasa 3 -_ u~iQ.,:id~"e~lf --,

Clasa4

Uterbicorn A. cornplet

B.pa~ia~l ~

1------;;C~I-a-:-sa-5~---r-Uter septal

A. cornplet

B. partial f.-.----c;:;-;~I,...a·s-a,...6;:-----f"Uter arcuat

t:=_ CIasa_7__ Malformati~nerate de diet!~til

75

o c1asificare a malforrnatiilor tractului genital nil se poate axa numai In jurul uterului, pentru ca de multe ori sunt implicate atat vaginul, cat si trompele sau ovarele. Din acest motiv, Rock (1992) prezinta 0 clasificare care are la baza consideratii embriologice:

Clasiticarea Rock (1992)

MALFORMATlr\ '

enezia ductelorMli~---------'

urad ale fuziunii verticale a ductelor Muller -pt vaginal transvers ~nezie cervicala ui-iiiTilje-cllziunii lateraleaductelorMOller" nornalii asirnetrice obstructive ale uterului vaginu!ui: uter unicorn, obstructie unila-

a a unei cavitati d uterului dublu, ~bstructie

iala unilaterala a unui uter dublu .

noma Iii simetrice nonobstructive: uter didelf

~~E!at, l!.ter bicorn, liter unicorn . ,

iguratii rare ale cTefecteior -Ciefllziune a elor Muller

'-ciASiFlCARE-- '--'
1---- Clasa f Oisg
Clasa 2 Tlilb
A. SE
B.a
Clasa 3 Tulb
A. a
sau
teral
vagir
B.a
--- I-uter.
Clasa 4 Conh
duct Colul se forrneaza In urrna fuziunii celor doua ducte rnulleriene, urmata de resorbtia septului median rezultat in urma fuziunii. Anomaliile de dezvoltare a colului apar in urma:

- aplaziei unor portiuni din canalele Muller sau a canaleJor Mulier In totalitate;

- deficiente In procesul de fuziune al canalelor MOiler;

- deficiente 'in procesul de resorbtie al septului median.

Figura. 1. FUZIUNEA DUCTELOR MULLER a) duct MUlier; b} sept median; c) col' d) placa vaginala; e) sinus urogenital.'

76

1. Aplasia

Anomaliile cervicale congenitale din punct de vedere anatomic pot fi impartite in trei tipuri:

-tipul 1- absente totala a colului uterin;

__ tipul2 - prezenta un or mid incluzii de tesut enclocervicallntr-un tesut

conjunctiv;

_ tipul 3 -- absenta canalului endocervical, dar cu prezenta strornei

colului, fara ca aceasta sa fie canalizata ~i fara existenta oriflciilor interne si externe ale colului,

Rezultatul dezvoltarii incomplete a unuia dintre cele doua ducte Muller este aparitia unui corn rudimentar, functional sau nefunctional, care COITIUnica sau nu ell cavitateauteriria (ce provine de la celalalt duct Muller), dar far<l a se continua cu col, acesta fiind absent.

; •

, I I I

~-- b

I I I

r"·,,\

Figura 2 .. APL<\zIE CERVICALA ellllEMATOiHETRIE.

0) hematometrie; til absen!a colului: c) ovar,

In sindromul Rokitanski-·Iviayer-Kllstner-Hauser, atat colul dit:;;i vaginul sunt absente congenital. in acest caz ductele Muller se dezvolta normal la o iemeie CD un cariotip normal nurnai pan§. la nivelul forrnarli trornpelor. Dezvottarea ovarian a este norrnala, dar nil exista un corp, col sau vagin functional.

Aplazia cervicala se poate tntalni in ciuda dezvoltarii norrnale a corpului

uterin ~i a trornpelor. Se int/tlneste rar, la fete tinere cu amenoree primara, dureri abdominale periodice, aplazie vaginaJa. Riscul major al aplaziei corvicale este reprezentat de endornetrioza pelvina, ce poate aparea ca urrnare a rncnstrualici retrograde.

'17

2. Anomalii de /uziune

Defieitul eomplet de fuziune a ducte/or MOller determma aparitia uterului didelf, eu doua coarne uterine separate, fieeare continuandu-se cu propriul . col. Totodata, exista un sept vaginal longitudinal. De cele mai rnulte ori una dintre cele doua jumi-lt<.lt! predomina rata de cealalta,

o varianta a malformatiei de mai sus este uterul didelf, Ii) care al doilea vagin se termina orb, adica nu are orificiu de deschidere la nivelul perineului, Ca urmare, 0 data eLI instalarea pubertatii are loc acurnularea sangelui In vaginul respectiv (hematocolpos), in corpul uterin ipsilateral (hernatornetrie) siin trompa (hematosalpinx).

a

Figur-a 3. lITER DIDELF.

0) hematosalpinx; b) hematometrie; c) ovar; d) hematocolpos cu vagin obstruat; e) vaqin perrneabil.

3. Anomalii de resorb tie

Resorbtia septului median aparut In urma fuziunii celor doua ducte mulleriene incepe in mod normal la nivelul oriflciului cervical intern ~i progreseaza atat in sens caudal, cat ~i In sens cranial.

Daca acest sept median nu se resoarbe, atat colul, cat si corpul vor fi impaqi~e de un sept median longitudinal, forrnandu-se uterul cornplet septat. In acest caz, septul median este un tesut fibros avascular, spre deosebire de septul median gasit la un uter bicorn, care este un tesut fibromuscular vascular (septul median de la un uter bicorn apare ca urrnare a unui deficit partial de fuziune a canalelor Muller). Oprirea procesului de resorbtie a septului In sens cranial deterrnina grade variate de septare a corpului uterin deasupra orificiului intern al colului.

78

Figura 4. UTER SEPTAT. a) ovar; b) sept fibros.

, ,

--------6

, e

b c

f

Figura 6. lITER UNICORN. . a) tromp a; b) corp; c) col; d) vagm; e) ovar; f) vestibul.

Figura. 5. UTER BICORN. a) ovar; b) sept fibros.

Diagnostic . . . . .)

Diagnosticul absente! congenitale a colului (agenezle~ ~au dlSge~e~I~1 este fo~rte dificil ~i se poate face de.obicei 0 data cu apa~ltJa me~ar iJ. ~ obicei pacientele cu aplazie cervicala!?i cu un corp utenn_fu~ctJOna au ~~ ~plazi~ a 2/3 inferioare ale vaginului, ceea ce genereaza sirnptome ~a: amenoree, dureri abdominale periodice (secundare hematometnel ~I

fluxului sanguin retrograd In abdomen). . . d

- Diagnosticul deficltului de fuziune a ductelor Miille~ sau ~l~efiC1tu:~-lJ t e resorbtie a septului medianse face fie In urrna unei sarCJnlcomp rca e

79

Cavort uri habituate, cezariana, extractie manual a a placentei), fie in cursul investigatiilor pentru infertilitate. ExamenuJ clinic poate evidentia prezenta a doua coluri si a septuiui vaginal longitudinal in cazul uterului didelf.

Ecografia si rezonanta magnetica nucleara pot contribui la identificarea absentei congenitale a colului.

Histerosalpingografla, ecografia, Japaroscopia, histeroscopia sunt utile in Identificarea anomaliilor secundare deficitului de fuziune sau de resorb tie a septului median.

Complicatii

Complicatiile ce pot aparea secundar aces tor anornalii ale colului se pot repercuta asupra unei sarcini sau pot aparea in absenta unei sarcini.

Absenta congenitala a colului, deterrninand hematometrie, hematosalpinx si f1uxul retrograd de sange in cavitatea peritoneala, poate favoriza aparitia unei endometrioze extensive abdorninale , Totodata, pot aparea simp tome Ie sl semnele unui abdomen acut chirurgical, generat de existenta sangelui in eavitatea abdominala, lnfectii pelvine severe recurente se pot lntalni freevent In eazul ageneziei eolului.

Anomaliile legate de defectul de fuziune sau de resorbtie a septului median pot determina: avorturi habituale, hlpotrofie fetala, prematuritate. Anomaliile uterine sunt responsabile intr-un procent de 15% de avorturile habituale. Este surprinzator il1sa faptul ca unele anomaIii;ea uterul didclf, care este 0 malforrnatle majora, au un rise mai rnic (43%) dedit alte malformatii mai putin severe, ca uterul septat, care are un rise de 70.-88%.

Tratament

Cand coluleste absent congenital si COlpU! uterin este functional, este dificil de realizat un traiect fistulos care sa persiste si sa duca la eliminarea sangelui menstrual in exterior. Ca urrnare, este recornandata histerectomia cu conservarea ovarelor, astfel ellminandu-sa riscul endometriozei, pre cum si al infectiilor pel vine repetate.

Tratamentul in cazul anomaliilor eervieale generate de deficitul de fuziune sau de resorbtie a septului median este chirurgical, se eplicain functie de anornalia repectiva si variaza de la rezectia histerosoopiqa a septului eervicouterin pana la corectarea prin laparatomie a unui uter bicorn,

INFECTIILE COLUlUI

Definifie

Infectia cervicala (cervlcita) acuta sau cronica este probabil cea rnai frecventa afectiune ginecologica, Intalnindu-so Ia: mai mult de 50% din total ita tea ferneilor 'intr -un anumit moment in cursul vietii. Eplteliul scuarnos al exocolului, continuandu-so cu epiteliul vaginal, va fi supus actiunii directe

80

a germenilor vaginali (virusi, bacterii, spirochete, fungi, paraziti), care vor determina inflarnatia acestuia.

Etiologie

Faetorii cauzali principali sunt reprezenta]i de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae si virusul Herpes simplex. La acestia se rnai adauga Trichomonas oaginalis si Candida albicans, Cu toate ca nu produce direct cervicita, papilomavirusul (HPV), agentul etiologic al condiIoamelor acuminate vulvare, vaginate sau perineale, poate determina si infectia colului, [ucand toto data un rol important in etiologia canceruiui cervicaL

Chlamydia trachotnatis este transmisa sexual si invadeaza epiteliul cilindric al cndocolului. Se poate trans mite la Lit in cursul nasterii sau poate ajunge pe cale asccndenta in cavitatea uterina si mai departe se poate localiza la nivelul mucoasei tubare, deterrninand salpingita, precum si peritonite pe!vine.

Neisseria gonorrhoeae se localizeaza tot la nivelul epiteliului cilindric: al eudocolului, epiteliul pavirneritos scuamos al exocolului ~i vaginului Jrnpiedieand localizarea germenului. Ca si in cazul Chlamydiei, si gonococ:ul poate aseensiona catre cavitatea endometriala si rnucoasa tubarao

Virusul herpes simplex poate produce leziuni cervicale asemanatoare cu cele localizate la nivel vulvar. La inceput, leziunea este veziculara, apoi devine ulcerativa. Ulceratia se poate cicatriza, dar leziunile sunt recurente. Virusul herpes simplex tip 2 (VHS-2) este agentul etiologic responsabil de 909/0 dintre infectiile genilaie herpetice, restul datorandu-se tipului 1 (\iHS-l). Dupa ce a avut loc cicatrizarea infectiei initiale, virusul va rarnane loc:alizat 'in ceiulele epiteJiale cervicale. Infectarea nou-nascutului in cursul nasterii este posibila.

Leziunile cervicale determinate de papilomavirus, ce se transmit sexual, SUI1t diferite de eondiloamele acuminate tipice eu loc:alizare vulvara ~i perianala, in sensul ca sunt plate ~i uneori nu se pot evidentia dccat colposcopic, dupa aplicarea unei solutii de acid acetic diluat (epiteliul acetoalb), Mai rnult de 65 de tipuri de papilornavirus au fost identificate, dar responsabile pentru leziunile cervicale benigne sunt tipurile 6 ~i 11. Aproape 0 treime dintre ferneile due prezinta infectie eu papilornavirus au si alti germeni irnplicati in existenta procesului inflarnator cervica!. .

Rareori, colul poate fi afectat de: sifilis, tuberculoza, ~sranlliomul inghinal, actinomicoza. Enterococul, slafilococul si streptococul sunt microorganlsme care se Wlsesc In flora vaginala saprofita si pot fi responsabile de

aparitia infectiilor pelvine postapartum. ...,

Factorii Iavorizanti ai infectiilor cervicale sunt numerosi ~I de Ioarte muite ori sunt asociati Acestia pot fi:

- raportul s~xuall-~rin traumatismul local lezeaza rnucoasa cervicala;

- dispozitivele intrauterine;

81

- menstrua~ia si torsoanetr, endova t.. I' fol '

_ manpvre li , '. gina e o osrte necorespunzi'ito'"

._ C lagnostwe 51 terapeuu ' j- , , . . .• ,

+Ieziunl traurnar] .~' " " ce; C uuretaju), histeroscopia'

, - Ice secundare nasterli. '

,_ hipertrojta colului. .,

Diagnostic

I. Cervlclta acuta

LeLlcoreea - simptomu] principal si'" , , .

ieucoreea. Aspectll) acesteia . :, "c?ns~ant ~I cervicitet acute este implicat, dar in •. Clen~"d" I ace,~"testet diforit III functie de agentul etiologic

c> 'ce, C .CLS a es e 111UCOP I t -- d ~

sau verzuie. Urieori, leucoreea .:- t ,,_', ~ru. en a, e culoarc gaibena

Du - dur poa e av Cd striuri sanguinoiente

rerea -- tllerea abdominala este ab ,,,,' " '

daca inrlamatia colu lui c"tp tns tit -- I -- . ,r sen la, m cervlCltele acute, dar

, ' v. _ , 0 I a ( e O pararnetnta' 1" .-

poate fi prezenrs ' . sau sa.pmglta, aceasta

. DL')confort pe/viperineal-- frecvent leuc ." .' ._

~l prunt vulvar si poate fi ~ c t _ ' . _01 C:-d este insotita de us tuIime

, . d uza a 0 senzatle de ur . lit t C

gonococica ponte fi acornpaniata de dl ,. '. ",: . . ,nWI a .e,.,ervicita uretrei. ' IS LIne, [jolakillne, expresia inflamatio]

Disfllnctii sexuale - uneori bolnava 0 .

cele rnai multe ori dispareuni ' , t C ~ a:c acuza dlsparellnie, dar de

tntemtttaien _ Ie ' c> ~ ('.S e ge~erata de 0 parametrna asoctata.

,llcoreea groasa aderenUi .ida

sperrnatozoizii, Impiedicand fertilizarea: 1, aci a poate afecta

Examenul obiectiv local evidentiaza'

- colul edernat?s, hipere:rnic, d~ cuJ~are rosia;

- zone congestive, granulate, conl1uente. '

2. Cervicita cronica

In cervicita cronica sirnptoml.ll nri . I

nu este atat de abundenUi '.. ' nCI~a. ~ste leuc~reea care, chiar daca

I ca rn cervicrta acuta det . - , .

vu vovaginalg, Secretia este pun"'~pta ulo , ' __ - errruna IrItape

~i striuri sangllinolente. .lIe.:.. ,eu oarea vanaza, putanr] prezenta

DureriIe iornbosacrate, dismenoreea si dl . , __

nat ~i sunt legate de 0 pararr'('tr'I't __ <: '_ IspareuBIa pot aparea ocazio-

• • ,". - ,,1, _ a asoclata.

Infertlhtatea se datoreaza inflarnar' . _

modific£tri ale rnucusului cervical Co> ,I~I fcare deterrnllla aparitia unor

. :olakiuria, disuria se datorea;ac~ p~ ~ ecta.sperm~to~oiZii ..

cistite asociate. ner hmfaglte ~,ubvezlcale ~l nu unei

Examenul ~bi~ctiv local evidentiazi[ forme variate'

- zone erozivs lzolate Insotite de zoo ...

periorificiaI localizat (~xpre~ia " e gr~~ulare rosn sau de un eritem endocervical); , metaplazlel scuarnoase a epiteliului

- chisturi Naboth Ia nivelul zonei d t f

glandelor obstruate; e rans orrnare a colulul, expresia

82

- colul poate fi deformat, boselat, tapiroid (cervicita hipertrofica);

- colo! poate fi rnic, cu rnucoasa palida, ell zone de mucoasa sange-

randa (cervicita atrofica):

- colul poate fi deformat, ulcerovegetant (aspect pseudotumoral),

Diagnostic paraclinic

1. Colposcopia, In cazul cervieitei acute, evtd entlaza alterarea microangioarhitecturii, Cli cresterea rnarcata a capilarelor de la suprafata exocolului, care dau aspectut caracteristic de "punctualie". Aspectul capilarelor in inflarnatie nu trebuie confundat cu acela din neoplazie. Intr-un proces Inflamator aspectul eolposcopic este difuz, cu marginile slab delimitate, in contrast ell modificarile vasculare localizate, asociate ncoplaziei intraepiteliale.

Examenul colposcopic perrnite 'sa se diferentieze 0 inflarnatie cronica de modificarile displazice de la nivelul exocolului si de leziuni distrofice (ectopia, rernanierea).

2. Exarnenul citologic Papanicolau reflecta modificarile patologice celulare din intectiile cervicale. Imediat dupa menstruatie se gasesc In mod normal in frotiu cateva celule inflamatorti. In cervicita acuta se constata prezenta unui numar crescut de leucocite polimorfonucleare ~i histiocite. Totodata, rnodificarile celulelor epiteliale cervicale sunt: cresterea In dimensiuni a celulei si nucleului, hipercromatisrnul, proerninenta nucleolului, eozinofllia citoplasmatica. Toate aceste rnodificari sunt nespecifice unui agent etiologic, Destul de frecvent este posibila identificarea agentului etiologic, fie direct prin identificarea acestuia, fie prin modificarile celulare caracteristice unui anumit agent etiologic.

3. Examenul bacteriologic al secretiei identifica agentul sau agentii etiologici responsabili de aparitia cervicitei. Zece sau mai multe leucocite pe un camp microscopic intr-un frotiu cervical colorat Gram confirrna inflamatia colului, Insamantarea materialului recoltat de la nivelul colului pe medii de cultura - mediul Diamond (pentru Trichomonas), mediul Sabouraud (pentru micoze), mediul Thayer Martin (pentru gonococ), mediu de tesuturi (pentru Chlamydia) - contribuie la stabilirea diagnosticului.

4. Studiul rnucusului cervical la pacientele investigate pentru infertilitate, la care se efectueaza un test postcoital (test Sims Huhner), evidentiaza sperrnatozoizi in nurnar redus, cu motilitate scazuta.

Diagnosticul diterential

Leucoreea prezenta in cervi cite trebuie diferentiata de mucusul cervical, care este 0 secretie fiziologica, mai abundenta In preajma ovulatiei, 0 secretie clara, cu rare leucocite prezente la examinarea mlcroscopica.

Cervicita trebuie deosebita de eversiunea cervicala. Aceasta este un proces fizio!ogic care apare atunci cand factorii hormonali determina hipertrofia endocervicala si hiperplazie, astfel ca epiteliul cilindric endocervical inlocuieste epiteliul scuamos la nivelul exocolului. Epiteliul

83

cil~nd.ric nu este atat ~e rf':_Zistent.la traumatisrne sau la agenti patogeni ca epJt~l!ul. s~uamos, .astf::1 ca eversrunca poate contribui la aparitia cervicltei.

Cervicita tre~ule dlfe;enyata de I.eziunile neoplazice si pr~neoplazice.

A:c~asta :ste destul de diflcil de realizat nurnai pe baza examenelor clinic ~I ~lt~l.ogIC,~ deoarecc: cO.nd.itiiIC: inflamatorii pot altera structura celulelor eplt~!Jale. Colposcopia .~;I biopsia sunt utile in diferentierea unei cervicite cromce de un neoplasm incipient.

Leziunile inf1amatorii cervicale trebuie diferentiate si de:

-Ieziunile sifilitice; . .

- ~ancru~.moale (dat de Hemophilus ducreyij;

- ulce;atu1e granulomatoase din granulomul inghinal (dat de Klebsiella

donouani);

- ulceratiila granulomatoase din tuberculoza. Forme clinice

I. Cervicita gonoeociea

• C~r;icita ~on,:)Cocica prezinta 0 leucoree verzuic, rnucopuru!enta, rnsotita ~e dlsur~e. Exarnenul local evidentlaza leucoreea purulenra cremoa~a, ::er.':UJe, ~bu.n_?enta, colul edematiar, hiperemic, mucoasa exoce:vlcala f~llld friabila, ';Ineori putand prezenta zone sangerand«, Exsudatul c~~lcal recoltat ~I colorat Gram evidentiaza aspectul tipic al gonococulu~, lfl. form~ de boabe de cafea, pereche, Gram negativ, Acest asp:ct t~ebUle dlferentl~t de diplococii nepatogeni care se pot gasi In tractul gem tal. !n formeJe crom~e ale cervicitei gonococice este necesara cultura pe rrtediul ThaYler-MartlI~. Cultura pe acest mediu detecteazd gonococul III ~r~cent .de ~0-93:6 dmtre cazun. Daca se adauga si insamantarea ~ale~IalulUl obtinut din canalul anal, aceasta cresta sensibilitatea diag nos-

ticului cu 6-10%. . .

2. Cervlcita ell Chlamydia trachomatls

Chla_mydia trachornatie este un parazit obligatoriu intracelular care se transmIt: pe cale sexuala, iar colul reprezinta localizarea primara 'cea 111<~ frecve:lta. In prez:nt este agentul eel mai frecvent irnplicat in inflamatiile colului. r:~lam!dta .trachomatis ~i Neisseria gonorrhoeae sunt frecv'ent <:,oage~tI. In etlol~gIa ::er.viciei acute sau cronies. Clinic, cervlcita eu Chlarny dia se mamfesta pr~nt~-~ leu.core: .. Il:caracteristica, uneori cu aspect ~ucopll:ulent, car: se ehmma pnn orificiul extern al colului. Colu!. este hiperernlc, ed~rnatlat. Chlamydia, fiind un microorganism intracelular nu va putea fi cuIt~:at pe medii artiflciale, ci numai pe medii tisu!are. Cultura pe aceste medii este cea mai scnsibila metoda de diagnostlc To .• todata

f I ~ j . - ".. .. 1 ,le la, se

. 0 ~sesc. rnetoc e de IIn~r_lofluore.scenta, testul de punere In evidenta a

~ntlcO!pll?r m~moc~onah ~marcap fluorescent) ~i un test Imunoenzrman(puner~a m,e_v~den!~ a.ant~corpilor.conjugati cu enzime), ell aiutorul carora se depisteaza Intectia in 7;>-98% dmtre cazuri.

84

3. Cervlcita ell Gardnerella vaginalls

Gardenerella vagina/is (Hemophilus vagina/is), in prezent clasificat si denurnit Corynebacterium vaginate, poate deterrnina 0 vaginita nespecifica (vaginoza bacteriana), cu posibilitatea de cantonare a germenului Ia nivelul coJului. Este un gerrnen care se transmite sexual. Leucoreea este Iluida, omogena, neiritanta, de culoare gri, urat mirositoare, eu un pH de 5,0·-5,5, aslrnptomatica. Exarninarea microscopica dupa colorarea Gram evidentiaza predominanta celulelor epiteliale scuarnoase, fara a se evidentia polimorfonucleare. Aderenta parazitului la celulele epileliale modifica aspectul acestora, dandu-le forma de "fir" (clue cell). Daca Gardenerella vaginalis este prezenta, aplicarea de hidroxid de potasiu pe frotiu genereaza un miros asernanator celui de peste. Herman Gardner afirma ca, daca pacienta are 0 leucoree ell un miros asemanator celui de peste, ell un pH de 5,0-5,5 ~i Ill! este prezent Trichomonas pe frotiu, atunci in mod invariabil este vorba de 0 infectie eu Gardenerella.

4. Cervicita ell Candida

Aproape a patrirne dintre inflarnatille coJului se datoreaza dif'eritelor specii de Candida. Cel mai freevent este izolata Candida albicans. Aceasta se gaseste in mod normal in nora lntestinala si vaginala, dar cresterea numerica a acestui fung se datoreaza unor cauze favorizante ca: sarcina, utilizarea anticonceptionalelor, antibioticele, medicamentele irnunosupresive, diabetul. Leucoreea este albicioasa, branzoasa, aderenta si este insotita de un prurit intens. Punerea in cviderita a Candidei se face Cll usurinta prin examen microscopic; aplicand pe UI1 frotiu uscat 0 picatura de hidroxid de potasiu 10%, se va evidentia forma filamentoasa a Candidei albicans. Cultivarea pe rnediul Sabouraud sau Nickerson poate contribui, de asernenea, la diagnosticul pozitiv.

5. Cervicita ell Mycopfasrna

Mvcoplasrnele sun! cele mai rnici rnicroorganisme capabile de a se reproduce singure. Sunt pleornorfe, putand lua aspectul de granule, de inel, de filament, datorita Iaptului ca nu poseda un perote celularrigid, ci 0 membrana elasticcl.ll,'fvcoplasma hominis .,;>i Ureaplastna urealytictim sunt principalele specli izolate din tractul gcnltourinar la om. La examenul microscopic, Mycoplasma hominis Iormeaza colonii de aproxlrnativ 100- 150 11m in diarnetru, cu 0 densitate centrale sernnlticativa si 0 zona periferica In care gerrncnii sunt mal rari. Ureaplasrna urealvticurn Iormeaza colonii granulare de dirnensiuni mici (25 urn), fara zona periferica de crestere. sau pus Ja punct ~i tehnici serologice de depistare: test indirect de hernaglutinare, test de imunofluorescenta (pentru Mycoolasrna hominis) si testul ELISA pentru Ureaplsrna urealyticum.

85

6. Cenidta trichomoniazica

7}ichoTll:)nas vaginaiis este un protozo:-u' ' r c '...

endocoluluI. Leucoreea este all _" , .' care se locallzeaza rar la nivelul

ac(ata-" '. ) \ E.l Zllie sau u"'lberl .,' '

. . msotlta de prunr hl'Tj"re .' . , ",c.. -,erzlue, spurn nasa

ft " "t. ,n lid corulut rr .' ' ,

sangera la atingere sau spontan dis ave : 'JI~.coasa.exocolu]Ui puUir~d

pe exarnenul microSCOPI',, aJ f"ot', ]' p •. urue. LJlagnoSllcul se ocate pune , • ~ J lU UI usc' t 'I . . , l,n eV1den!a gennenuL La pacienteie J ,,~sau c~ ora! Giernsa, €are pune

ledu~ de,germeni, pentru sigura;lta ~.Cdr<:._~~ frot!l:I~u,:cat,~pare un numar nlcdltd Diamond. ' lagnu".!CuluI pot fl tacute cuHuri pe

7. Cervicita cu virulcml herpetic:

Cervicila ell virusul herpetic ti 2 a are ,

punctul de veciere clinic lez O,l 'J P . P e In urrna contactului sexual. Din f· e , I . ',lnl C pnlllarp apar ' b f ' \ ez. leu e SI rnici ulceratiJ' la 1" j I . c SLl orrna unor par)ule cu

f '.' . c \. « live u colulut. U .,' : _' -, '

ormand bule <;1 'lle'cratl'I' d ' ". neon, leZ,U1111e sa pot uni

. .' ' -, . e OlfnenSI rii : . . - ,- ."

lezlunile apar ca niste ulcer"tJ'!' u. II ITl(~TI. Dupa ce vez. iculele se snare

. ,. c. ru 0 areol', r' . A,. r ",

VGZlculatie nu este depistat - D',. - .' <_ , osre 10 JUT. fr8cvent faza de

. . a. ktgnostlcul se p t "

un mediu llsular (fibroblaste IJm~ne)' d ' o~ _c pune pnn cultivarea pe

serologice ell punerea In evide t _" ~r 1.lecesha timp lndelungat 1estele s t ' . ." " dl ,a a antJcorpilor 'I' a " , u.n mal rapJde $1 sunt folosite .. ~ " ~onoc onali fluorescenti

pnmara herpetica. pentm "to.blhrea diagnosticului de leziun~

8. Cervtctta ell papilornavirus

Leziunile inf1amatolii ale colui ' . .

Aproape 0 treime dintre feme!'J Ill.' sf,unt. determmate de tipurile 6 sl 11

a' .: - ., _ e CU In eerie determ't - 1 . ' .

u ~1.~erVlclta cauzara si de alt rnic:roor " ',.ma a (.e papllomavirus

apantJa condiloamelor acun" . t (' ga~lsm. Pdpilornavirusul determirr"

, una e veruci ge it I ci

care se pot locali,zi:l Ja nivel vulvar .- I' J1J a e sau vegeta!ij genitale)

I ". . ,pen ana precu . I ' ,

~ezlllnile la mvelul'f'xo"oJtll . " m ~I a mvelut exocolulul'

E _, c" Ul sunt plate si d ~. .

.xamenul citol0i1ic In a~<>sl' '". ,I ume e (Condtloma planum)

.; • d c L~. caz se caracter" -, .

:sc_:uamoase epiteliaJe marite mU!':'1"'''jPt . I.z~aza pnn prezenfa de celule

da aspectul de "ce]ule balo~ate" l~ ~~. t' ~ ~1 cu UT.l haloH perinuclear care pentru infectarea cu panilom- ,: ce: tip de~elule este patognomonic

s ] . t- ctVIrUS. o-au pus la p

, era oglce care pot identifica vlrusut, unct 0 serle de teste

Compticcqtt

Complicatiile infJamatiilor colulut sunt: - stenoza ' " " I _' - .

_ ',' celVlca a urrnata de infertilitate'

saJpmgIta: este 0 complicatie frecve ' -',,, . ,

cea cu Chlamydia, putand ti urm' ata d "rflta ?~pa cerVlclta gonococica si

• ~ •• . c e In ertlhtate- '

-- m ectn cronice ale tractului uri ". .'

- cancerul de col" infe ,t' "n~r Infenor $1 superior;

- . .' c,la cromca a colul "

nanta a neoplasmului dar poate f '.. ~l. nlt este 0 eauza determi-

, avonza apanjIa acestuia.

86

Tratament

Tratamentul inflarnatiilor colului depinde de: varsta pacientei, agentul etiologic, severitatea afectiunii, prezenta cornplicatiilor (salpingita),

1. Cervicita acuta

Cand cervicita acuta se asociaza C11 vagtnita acuta ~i este determinata de un anumit agent patologic, tratamentul va fi tintit spre agentul etiologic respectiv,

In ceroicita 'triehomoniazieii se va administra Metronidazol (Flagyl, Fasygin) In doza unica, 2 g oral sau250 mg de 4 ori pe zi, oral, tirnpde 7-10 zile. Concornitent, se vor aplica intravaginal Tricornicon sau Clotrimazol ovule, cate un ovul pe zi, searalnainte de culcare, timp de 7 zile. Tratamentul partenerului esteobligatoriu si consta In Metronidazol oral, 2 gin doza unica. Metronidazolul este contraindicat in prirnul trimestru de sarcina.

In eervieita candidozicd, doua c1ase de medicamente sunt utilizate frecvent pentru tratament: irnidazolii si polienele. Unele studii dernonstreaza ca irnidazolil au 0 eficacitate mai mare. lata cateva scheme terapeutice:

• Miconazol sau Clorrimazol, un ovul pe zi, seara la culcare, tirnp de 7 zile; se poate introduce intravaginal si crerna de Clotrimazol cu ajutorul unui aplicator, de 2-3 ori pe zi, timp de 3-4 saptamani;

• Mlconazol sau Clotrimazol, 2 ovule pe zi, timp de 3 zile;

• Gyno Canes ten, ovul de 500 mg in administrare unica , un ovul seara, inainte de cuI care;

• Nistatin (Stamicin) (din grupa polienelor) ovule (un ovul are 150.000 u.i.), 1-2 ovule pe zl, timp de 14-20 de zile;

• actiunea locala a violetului de gentiana solutie 1-5% aplicat local s-a dovedit eficace;

• pentru a preveni posibila reinfectare prin intermediul fungilor con tin uti in materiile fecale, unii autori recornanda administrarea oral a de Nistatin (drajeuri de 500.000 u.i.), 3 drajeuri pe zi, timp de 10 zile, concomitent cu tratamentul local;

• tratamentul partenerului se face numai daca este sirnptornatic sl In cazul balanitei candidozice: aplicarea locala de creme este eficace.

In ceroicita ell Gardenerella, adminlstrarea orala de Metronidazol500 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, este eficienta. In cazurite rezistente sau

, recidivelor se poate administra Arnpicilina 500 mg de 4 ori pe zi, oral. sau Augrnentiri (arnoxicilina si acid clavulanic), cate un cornprimat de 3 ori pe zi sau Cefalexin !'iDa mg de 4 ori pe zi, tirnp de 6 zile. Tratamentul purtatorilor asimptomatici de Gardenerella flU este recomandat, iar tratamentul partenerilor nu reduce riscul recurentei infectiei.

In eervicita cu Chlamydia se administreaza DoxiciJina, 0 capsula (100 mg) de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, sau Eritromicina, 0 capsula de 4 ori pe zi, !.imp

87

de 7 zile. Sulfonamidele sunt, de asemenea, efieiente fata de Chlamydia, putandu-se administra Sulfametin (500 mg pe comprimat) In doza initiala de 2 g, urmat apoi de un eomprirnat 0 data pe zi, timp de 10 zile. Tratamentul partenerilor este indieat.

In ceroicita cu Mycoplasme, tratamentul cu Tetraciclina sau Eritrornicina este efieaee.

In cervicita herpeticd, atitudinea terapeutica va fi orientata catre dlrninuarea sirnptomelor subiective. Singurul agent eficace pentru infectia herpetica este Acyclovirul (Zovirax), care actioneaza inhiband ADN polimeraza. AcycIovirul se adrninlstreaza local, ca unguent, sau oral. Simptomele subiective pot fi diminuate cu ajutorul spalaturilor eu solutia Burov. Adrninistrarea locala a unui unguent cu antibiotic (Bacitracina) este utila, pentru ca Impiedica suprainfectarea locala.

in ceroicita cu papilomaoirus, adrninistrarea Iocala a unguentului cu 5- fluorouracil este eficienta. Totodata, eJectrocauterizarea sau erioterapia poate fi eficierita in anumite forme clinice. Nu se utilizeaza adrninistrarea locala de podofllinatn cazul condiloamelor cervicale.

Tratarnentul cervicitei gonococice va fi prezentat la capitolul afectiunilor cu transmitere sexuala.

2. Cervicita cronlca

Cervicita cronica la 0 pacienta asimptomatica se manifesta printr-o leucoree purulenta sau mucopurulenta constatata macroscopic sau daca la examenul microscopic se constata 10 sau rnai multe polirnorfonucleare pe campul microscopic. In absenta identlficarli gonococului sau a altui agent etiologic este indicat tratamentul pentru Chlamydia trachomatis cu doxiciclina, Din cauza coexistentei frecvente a gonococuiui cu Chlamydia, In cazul identiflcarii gonococuiui este indicate ~i administrarea de doxiciclina, deoarece Chlamydia nuraspunde la antibioticele utilizate pentru tratamentul gonoreei.

a. Tratamentul medical

Dupa efectuarea secretiei cervicale, a anlibiogramei si a exarnenuJui cervical, tratarnentul medical local si oral (daca este cazul) va fi indicat in cazul unui col care nu prezinta decat rnodificarile caracteristice cervicitei si se va face In functie de agentul etiologic clepistat. Daca dupa doua luni de la tratamentuI medical nu se constata disparitia simptornelor, atunci este indicat tratarnentul chirurgicaL

b. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgicaJ al cervicitelor nu trebuie efectuat premenstrual, din cauza pericolului infectlei ascendente si al infectiei postoperatorii imediate. Tratamentul chirurgical al cervicitei cronice include: electrocauterizarea sau electroeoagularea cu electrodul monopolar. Prin

88

eiectrocoagulare este posibila atat incizia, cat sl coagularee. iar penetrarea

-Id ·'1' si distrugerea tesutului glandular sunt umforme.. .

ca Ull._ . , • I I endo

Daca' cervicita cronica este Insotita ~i de ectro~lo~~ n:uc~ase ._' -

cervicale (eversiune), atunci atitudinea terapeutI~a IfldlC.ata consta in distructia teslltului prin electrocauterizare, crioterapie, terapie culaser sau

excizie cu ansa diaterrnic,''!: .

_ electrocauterizarea se efectueaza la ca.teva ~i1e d~ la .. termma~ea mewtruatiei fara anestezie locala (datorita faptului ca terrninatiile nervoas~ la ni:eiul ~oi~Ilui sunt extrem de putinc), numai dupa e~ectuarea ex.am.e~uIUl citoiogic si eventual biopsic (pentru oxcluderea unut neoplasm m~lplent~ si niciodata daca este 0 inflarnatie acuta a colului (din cauza pencolullil

raspandirli infiamatiei In tesutul parametrial); .. , .....

_ crioterapia distruge tesutul prin Inghetare, utJhz~ndu-se dl?xld d~ carbon freon nitroaen to ate In stare lichida; dezavantajul metodei consta

<";u ., -, ':>' d' . d 3-4 m'

In faptul ca distrugerea tesutului se .face pe 0 ~ ancHn~:e m .. ~ ,

_ terapia cu laser este cea mal ~nodem~,_ (~:~ermll1an~ vapOl:zar~d celulelor fara existenta unei necroze tisulare ~I fard a II um~.ata de 0 secretie

abundenta:

ansa dtaterrnica -- are avantajul 'indepartarii zonei de

_. excizia eu

transformare ~i realizarii biopsiei. . . . . .

Scopul tuturor aces tor metode dc. tratam:~nt este ?1~tr.ugeIea t.es~t~lul . f ctat aceasla fiind urrnata de 0 proliferare hbroblastIca ~l de reepltehzare: ~~~atriz~rea complete se 'incheie dupa 5-6 sapUimani, rareori filnd necesara cornoletarea cauterizarii. Daca totusi acest lucru este necesar, se va face la

1-2 J~.mi de la prima procedura. .'

. Cornplicatii1e ce pot aparea dupa cauterizare.sunt ~utme: r::a~tl~area

. . itlamator anexial stenoza canalului cenrlcal sau intarzrerea

UJlUl proces If u. l ., " -

depistarii unui neoplasm incipient. . ' .' '. Co -. ~

In cazuri rare se [mpune refacerea unui col clcatflCl_al sau md~paltarea

unui focar mfectlos profund de la nivelul endocolulUl. Aceasta se poate

face prin:

_ excizie cu ansa (loop excision);

- coniza\ie;

_ amputatie de col.

INFECTIILE GRANULOMATOASE SIINFECTIILE RARE ALE COLULUI

, '

lnfe ctiile gmflulornatoase ale colului. s~mt: tuberculoza,_ sifili~~1 !?~

I .. j·no.1hl·nal Iniectiile rare ale colului sunt: sancrul rnoale , actmo

granu Of'If.Ll If'>' . " ._

~.nicoza ccrvicala si schizostorniaza c.er~lca~a,. _ . __ .,

Leziunile gra.nuiornatoase se prezmta SUD fon~a ?e nodulI: ulc~taill ~au tesut de granulatie, putandu-se ~onruncld cu leziuni neoplazlce. oe poate

89

identifica un exsudat inflamator cronic, format din lirnfocite, histiocite sicelule giganle. [n aces! capitol se va prezenta numai tuberculoza cervicala, urrnand ca sifilisul sl granulomul inghinal sa fie prezentate In capitolul .Boli eu transmitere sexuala".

1. Cervictta tubercnloasa

Tubereuloza gerdtourinara est'e tntotdeauna sccundara lnfe ctiei localizate In alta parte a organisrnului, de obicei Ia nivel pulmonar. Diseminarea vasculara este responsabila de localizarea la nivel salpingian si la nivel endometrial. Afectarea colului este secundara Iocalizarii la nivelul endornetrului si este rara (In 1 % dintre cazuri).

Principaiele manifestari clinice ale cervicitei tuberculoase sunt 0 leu coree abundenta urat mirositoare -,?i sangerarea In urrna contactului sexual. Colul poate fi hipertroflat si la examenul cu valvele se pot constata leziuni ulcerative sau papilare (vegetatf de culoare cenusiu-roscata care sunt friabile), asernanatoare lezlunilor neoplazice.

Diagnostieul de tuberculoza cervicala se stabileste numai in urma biopsiei. Diagnosticul diferential se face ell celelalte leziuni granulornatoase, cu cancerul de col ~i ell endometrioza cervicala.

'fratamentul este tuberculostatic, asernanator celorlalte localizari genitale. In unele cazuri, la pacientele care nu raspund bine la tratamentul tuberculostatic, poate f indicata histerectomia totala ell anexectornie bilaterala.

2. Infectllle rare ale colului

Infectiile rare ale colului sunt: sancrul moale, actinornicoza cervicala si schizostomiaza cervicala.

Actlnomicoza cervicala apare in urma contaminarii tnstrurnentelor sau a dispozitivelor intrauterine. LeziuniIe eervicale pot fi: nodulare sau ulcerative, asemanatoare leziunilor neoplazice.

Schizostomiaza cervicala apare In urma infestaril eu p arazitul Schistosoma haematobium. Leziunile cervicale sunt vegetante, sangereaza la contact, simuland cancerul cervical. Diagnosticul se stabileste punand parazitul tn evidenta In urina sau in materiile fecale.

Sancrul moale va fi prezentat In capitolul "Boli eu transmitere sexuala",

TUMORILE BENIGNE ALE COLULUI

I. Hipcrplazia mlcrogtandularaa mucoasel endocervlcale HiperpJazia microglandulara (adenornatoasa) a endocolului apare secundar administrarii de contraceptive orale sau inflamatiei.

E.xamenul obiectiv poate pune In evidenta un tesut granular care se exteriorizeaza prin oriticiul extern al colului. Alte ori, eand se dezvolta

90

" . deformat la tactul

~ ·t de volum st

, . 1 ~ lul apare roan ,_ ,

d N~~ ~

predoI!':inant en oee, . ... Mieroscople se c?nst~ta

". 1 ., rma blOpslel. . l' "I Clhndnc.

va;;;ifIa ·_'fv este pus \0 1.1 tesut epite ia

'DiagnostiCl.l1 po:' \U chi suce delimitate de un ~l i cu fibromu1 de cot

un ansamblll ?C "p~: 1 se face cu neoplasmu\ de c ~

n· ·lonosticul dlferen\,a .

_.1, o

.. PoUpii cervicaU • i

,;,. ile mid care ts

. d· ulate sau sesue. '. 1 1

Definit1e . umori benigne, pe Ie.. . .•.. au orioinea la mve u

Pnlipii cervic~h Sl·ll~~~docoiulUi. RaTeori poll~1l ;J:niti la r~u\tipare peste

. ori0iIlea la mve u . ,. 1·) Sunt frecvent 10 a ..:

au '" , ,." e.·.tocerVlca l~. enaTha. _

e;wcolu1Hi (pO.lpJ ~e r<if lotaini\i loainle de ~. \ I endocolull1i, dar o~ szo de ani si sunl toar h. rplaziei focale la owe u. ~. flamatiei cromce, L ". - • , rna Ipe d t reaza 10, ..

Po!ipii apar rn u.: asta hiperplazie se a 0 - I" sau nnei coogestll

_, ,.tabilit Inca daca ace . al la stimularea hormona (1

a". _. 10ca\ "norm

unui raspuns elor cervicale.

locale vasculare a vas

. ,. fiind descoperiV

DiagllOstic . olipii sunt asimptom~tlcl'omele care pot fi

De cele rnai mul~e on? _ men de rutin.}. Simpt

,. lator cu ocazJa unul exa

mtamp atoarele:

prezente sUI~t.~Ym rma contactului sexual;

_ sfmgeran lH u u metroragii;

- hipermenoree s~ sau seropurulenta. . t" la examenu1 cu valvele

\euCoree seroasa d· gnosticul cu u~unn,a,

- . fvoune 13

]:;'vamenuloblec I . _ . orificiul extern,

~,. .. ·zeazapnn "

constatandu-se. docervica\ ~l se extenori. are variaza m dlrnen~

_ daca polipul eSH~ en ora\a alungita, rO~le, c 3 ,." In diametru ~I

~ f matlune tum ' . ·me Ia 2- c." . \ I

se constat a ~?T :limetri diametru 0;;1 lu~gl l' gust dar uneori ped1cu U

siuni de la ea\lva. me: de obicei, au un pedlCU m ' . ~

di\iva em in IUngll~g'a- de implantare; t ta- 0 formatiune tumoTala

. baza aT . . e cons a '

poate avea . . c ectocef\'lcal, S ~ ~ de implantare.

_ dace pohpul e"te it - pa1ida, cu baza larga·1 ntru identifiearea

~ da saU alllngl a, .. , dar este uti pe .

neteda, rotun. duce rela\lIlI1 pillS, omul cervIca1. _

Tactul vagmal nu a. enlru diferen\ierea de fibr . 'nfertilita\i de C~l'za

bazei de imp\an.tare si p. f ctuata 'in cazul unei 1 1 e endocerVical,

c . gratIa e eft de urnp er -

HisterOsa1pmgo • eviden\a un de ec , . ea superioara a

recizata pOote pune 111 . oli localizat in p.ort:un 'ern.

~~~e poate fi .secu~ldar ~uL~ exierioriza~ prin o~:ficnl~~~~Nicallocalizat canalu1ui cervI~al ~~:\~entifiCa cu u~u~nta un po IP en

HisterOSCOpla p. _ . canalu1ui cervIcaL

In poT\iunea supenoara a

D·o mostic diferentiaI. . .

I g . tial se face cu. I endometrial,

Diagnosticul dlferen, dornetru sau sarcomu

_ adenoeardnOlnul de en

91

- polipi endometriali;

- fibrorn submucos pediculat;

- sac ovular (decidua);

- carcinomuI cervical polipoidl;

- sarcomul botrioid;

- condiloamele cervicale.

Complicatii

Aproape loti polipii cervicali sunt infectati, fiind expusi actiunil florei vaginale. Inflamatia polipului urrnata de necroza varfului acestuia este frecvent Intillnita. Ca urmare, pot aparea 0 serie de complicatii infectioase: cervicita, anexite, endometrita.

Transformarea metaplazica a epiteliului cilindric este mai frecvent intalnita, dar este posibila si transformarea maligna a polipului (in 1 % dintre cazuri).

Tratament

Din cauza faptului ca polipii sunt focare potentiate de transforrnare neoplazlca, este obligatorie indepartarea lor. Aceasta se realizeaza relativ usor in cazuI polipilor pediculati ell baza IngusUi, prin torsionarea acestora cu 0 pensa si chiuretarea bazei de lrnplantare. Daca polipul este mai mare si este sesil, excizia se face cu electrocauteruL In cazul in care polipuJ este voluminos si destinde canalul cervical, chiuretajul bioptic fractional Cal canalulul cervical si aI cavitatii uterine) este obligatoriu,

3. Paplloamele cervicaIe Detinitie

Papiloamele cervicale sunt turnori benigne care sunt Iocalizate Ia nivelul exocolului. Exista doua tipuri:

I. Papiloame unice formate dintr-o zona centrala de [esut fibros, acoperlta de epiteliu stratiflcat scuamos; cauza aparitiei acestui tip este necunoscuta.

2. Condilomul cervical, care se poate prezenta In forme variate, de la zone plane Ia nivelul exocolului ce apar albe dupa aplicarea de acid acetic pana la condiloarnele acuminate tipice; aceste formatiunl sunt de obicei multiple si sunt cauzate de infe ctia cu papilornavirus.

Diagnostic

Papiloamele cervicale nu prezinta simptorne caracteIistice, ele fiind de multe ori descoperite intarnplator la examenul clinic sau la exarnenul colposcopic,

Examenul citologic pune In evidenta prezerua koilocitelor (celule scuarnoase cu un halou perinuclear clar), ceea ce sugereaza prezenta papilomavirusului.

92

. t excluderea transformaril

Biopsia formatiunii este obligatone pen ru

neoplazice.

Complicatii . . . Prezenta condiloarnelor la nivelul exocolului creste nscul carclBomulUl

cu celule SCU3ITlOase.

Tratameni .. .

iloarnele soli tare trebuie excizate ;;i supuse examenulUl bl_o~tIC. ~:ldiloam~Je plate vor fi mdepartate in veder,:a. exarnenului histopa-

. in electrocauterizare crioteraple sau exclZle cu ansa. .

tolOgl~ pn I 1- -I 5 f1uoro~racil este utila In tratarnentul condiloamelor

Apilcarea oca a (e - . -

cervicalc.

4. Fibromul cervical

Definltie . .

., . - d de fibre rnusculare neLede la nivelul stromel

Existenta unUl nurnar re us . , - . . _ I .- f f te rara

cervicale f~ce ca aparitia leiomioamelor la myel ~ervlq\ s~ re oar i S' m~ r. toate c-'i fibroarnele corpu!ui uterin sunt multiple, c':le ale ~olulU. L ~~ice de -~ele mai rnulte ori, putandu-se dezvoIta fie JI1 portlUnea intra-

vaginala, fie in cea exlravaginala.

Diaf[nostic . . . Fib;~)amele cervicale sunt de cele mai mult: ori asi~Tl~tom~t!ce. At~~lCI cand sunt suflcient de rnari, deforrneaza colul ? cOI~pnr~la ~rganele vecme

. I' retrele _. sau obstrueaza canalul cervical,

- v~:~1a't~~~~~~ ~~:l~ot apJrea sunt: p()lak~uria: disuria, reten~ia ~riI~ara, ip ,. Daca dezvoltarpa fibromulUl se face lateral, poate aparea

hernatomelna. c· c: - • - f f iar di~pareuma

hidrcnefroza- C0I11prin1area rectuluidctermma COl.15 ipaue, o .

. d - voltarii intravaginale a fibromulUl.

est~ :x~?~e;~:n~~ ell ~alvele, in cazul loc.-tlizarii Iibromului in porti.LI~ea

_A e~a.. .. c> . istata colul rnarit de volum, deformat 10. nr .. elul

intr~v~~ma~~~ :o"~h.u.' ~:, ~1C;:e~(:; ~uz--';. Cand este localizat la nivelul .~or1;iuni~ uneia dmt.re ouze sau a va ina! diferentiaza uneori ell greutale fihrornut

~:~~~~~:~~~;~~~;o~~~\U~te;i;l ell de-zvolta~e intraligarnentara sau de fibrornul

inclavat (in Douglas). iJiuWlOsticu/ diterential

hit .. I '1'·1· a adeno'natoasa a endocolului; _ !IPCIP < L .-' " . _ •.

__ fibromul uterin subl11ucos acusat m vagIB,

_ cancerul cervical.

1'rulament . - ~.j .

Daca cste un fibrom mic, cu localizare ~ntravag~nalla, s~r;;o:~~.~~~~ ~~

. _ .. I" 1-)" obicei lns!'! tumorile Cf:lV!Ca e Sl' .~ ,- -

pe cale vagn ia d. J <_... ,

93

fibroame uterine, astfeJ ca abordarea chirurgicaia prin Iaparatomie est« Indicara, putandu-se efectua fie 0 miorneclomie mullipl2i, fie 0 histerectomie torala.

5. Formatlunt chisttce Ia rnvelul colului a. Chisturi Naboth

Daca se realizeaza obstructia spatiilor dintre celulele epiteliale cilindrice endocervlcale, fie printr-un proces inflamator, fie ca urmare a rnetaplazlei scuarnoase, secretiile mucoase ramElH cantonate si deterrnina forrnarea unui chis! de dimcnsiuni mid. Aceste chisturi au importanta clinica arunci cand sunt foarte nurneroase, producand rnarirea de volum a colului din cauza retentiei de mucus.

Prezenta lor 13 nivelul exocoluJui semniflca Cd la nivelul acesu ria a existat un epitellu cllindric ectopic care a fost lnlocuit de un epiteliu scuarnos,

b. Chisturi wOlffielle

Resturi microscoplce ale ductului Wolrf se pot Iocaliza profund la nivelul stromei cervicale. Aceste resturi se pot transforma In cnisturi de pana la 2,5 mm diametru,

c. Chisturi endometriozice

Endometrioza localizata cervical determine aparitia un or strucruri chlstice de culoare rosie-rnaronie, ell un diametru de la cativa mm pana Ia I ern.

Sangerarea postcoitum sau interrnenstruala, dlsrnenoreea, dispareunia sunt sirnptorne care se pot asocia chlsturllor endometriozice cervicale Diagnosticu! se pune numai In urrna exarnenuiui bioptic, care evidentiaza gJande endometriale si stroma.

Tratamentul consta In cauterizarea leziunilor mici sau extirparea leziunilor mati.

94

CAPITOLU~

....,

PATOLOGIA BENIGNA A CORPULUI UTERIN

POLIPUL ENDOMETRIAL

Defini{ie _ t-- persistenta pediculata a

. I zinta 0 excrescen,a . -

Polipul endometna repre . . _ oli ii fibrosi, care reprezJl1ta

. I . Alte varietiiti de polipt sunt p P

endometlll ut. '. late

de fapt fibroame submucoase pedlcu .

. 1 POLIPUL ENDOMETRIAL.

Figura .

Patogenie

Polipii endometrial! i~i au originea fie intr-o hiperplazie polipoida de endometru din care se constituie un mugure pediculat ce nu se mai descuarneaza cu restul endometrului, fie se dezvolta Jocalizat, fara hiperplazie difuza prealabila. Dupa menstruatie raman zone restante de endometru care nu se elirnina, aceste zone reprezentand situsul viitorului polip.

Diagnostic

In cele mai multe cazuri polipul endometrial este asimptomatic si se descopera intamplator, cu ocazia efectuarii unei histerosalpingografii pentru sterilitate. Se poate manifesta clinic prin sangerari spontane, premenstruale, intermenstruale, sau prin sangerarl provocate de raportul sexual. Alteori, se rnanifesta doar printr-o menstrua tie rnai prelungita, pentru ca varful polipului este prima zona care degenereaza si ultima care este acoperita de epiteliu de refacere.

Examenul clinic genital este de cele mai multe ori negativ, doar in cazul polipului endocervical sau al polipului acusat putandu-se pune diagnosticui pozitiv Ia examenul cu valve.

Inoestigatii paraC/inice

1. Histerosalpingografia - pentru a se obtine 0 imagine de calitate, trebuie avut grija sa nu se injecteze bule de aer, iar uterul sa fie bine etalat. Se efectueaza trel clisee, primul film dupa injectarea a 1 ml de substanta de contrast, al doilea dupa injectarea totala, iar aI treilea dupa evacuare. Pe filme se observa imagini lacunare, iar pe imaginea de semiprofil se

observa si pediculii de implantare. . ,

2. Histeroscopia stabileste diagnosticul de certitudine ~'j diferentiaza poJipul mucos, care se destinde si rnuleaza cavitate a, de polipul fibros, ce coboara din uter si din locul de formare.

Pediculul polipului endometrial poate fi lung sau scurt ~j este alcatuit din tesut conjunctiv dens, avand axe vasculare volurninoase cu peretii sclerosi. Aspectul macroscopic al polipului este acela al unei Iormatiuni ovoidale cu suprafata neteda, rosiatica sau maronie, cu baza larga sau lngusta de implantare, cu dirnensiuni de Ja catlva rnm Ia cativa em.

Polipii endometriali pot fi functionali ~i nefunctionall,

I. Polipii tunctionali se caracterizeaza prin prezenta de tubi glandulari cu structura corespunzatoare zilei de la rnenstra, insotiti de stroma scleroasa (fibroblasti alungiti III fascicule paralele, lirnitati de fibre de colagen) si vase sanguine. Suprafata polipului este acoperita de un strat de endometru.

Polipul creste Ia periferie, iar parte a distala se descuameaza la fiecare menstruatie. Regenerarea polipuJui este lnsa rapida; cu fiecare ciclu polipul se alungeste, iarin final ajunge In canalul cervical. Compresiunea exercitata

96

de peretii eanalului cervical asupra polipului duce la infaretiza:e~ ~i ~ecroza. aeestui~, cu scleroza eonseelltiva. Malignizarea este posibila m cazui

polipului functional. . . . .,

2. Polipii rzefunc!iorzaii sunt scleroatrofici sau se!erochlstiCI, cu eplt~h~ cubic inactiv. Malignizarea este exceptional de rara, dar frecvent coexista

cu cancerul de endornetru.

Diagnosticul diferenfial . .

La femeia in perioada genitala activa diagnosticuJ difererttial trcbuie

facut eu:

1. Fibromuluterin manifestat prin menometroragii. E.'{amel?ul.local (~te2

dur, rnarit de volum, nereguiat), eventu~1 ex~\men~1 ecog:afic: ~ldlfer~ntJaz~ de polip. Uncori, pot coexista ~~ at~lJ1cl .chmretaJul uterin, hl",terografia ~I,

mal ales, hist.eroseopia eviricntJaza pol1pul.

2. Adenomioza -_ are 0 sirnptornatologie rnai zgomot,?a~a, 111 ~~re durerea, rnai <lies menstruala. si uterul in acordeon sugereaza dlagnostK~lL

3. Hiperplaziile endomelriaie pot fi difcrentia:e de ?ol.ip~1 endometna~ prin histerosalpingografie, histeroscopie, dar met! ales 111 un na examenului

histopatologic. , .

4. Polipul cervical - un examen clinic local atent poate preciza diag-

nosticuJ. - bul dif fat

La ferneia aflata In premenopauza sau In rnenopauza tre ure I erenn

de alte cauze de sangerare, dintre care cele mal importante sunt: ._

1. Cancerul de endotnetru - de obicei, aces:ea sunt .fcrn~i ca~e prez~i i~a sangcrari recurente sail persistente, obeze, hlpe.rten~lve ~i ell ~novu~atle cronica. Examenul clinic, citologic, histerometn? tllst~rosai~lI1gogr~fia, histeroscopia, dar mai ales exarnenul histopatologlc, stabilesc dl.agnostl~!~1.

2. Atrofia endometrului - ferneia este, de obicei, .de cel p~tll1 ~ O~IlI. In

- E _. l local cO(lstata un nerete vag mal subtire, friabil, iar

rnenopauza. sxarnenu ~.a. - .. ' __ . • ~

dupa biopsie nu mai apare sangerarea. .

3. f-{iperplazia endometrului -- trebuie determinatii si sursa ~xce.suIUl de estrogcni: obezitate, tumori ovariene secretante de estrogent.

4. re:;'apia de substitutie estrogenicd - poate detennina sangerare.

Aceasta trebuie urmarita prin biopsli repetate de endornetru.

'tratament

in ~azul polipului mucos, acesta este evacuat ell ocazia chiL:retajului

utcI:in, in acest caz; chiuretajul utcrin fiind f5.CI:t In SCOl~ terapcutlC. . .

in cazul polipului acusat se il1ceardi extractia acestuia c~ p.~l1sa ~ona'y, urrnata de chiureta] uterin hemostatic si bioptic. Pentru pOlJPlI man, sclerO;;1, intravacitari. Iibrosi, se practica interven~ia chirurgicaJa, fie pe calc

97

histeroscopk:i'i, fie pc calc abd . x • '. .

ze~t ~netodd de electie atat pen~m~,~la. HI~ter_oscopla reprezinta 1n prePOhpII~r. fxc:.rnenul bioptic ~i P~~i _ :c~~J!OStlC;Ul, c~t $i p~fJtr(j tratamentul poate fl luata In consirjerarp 'Ill' _-P,II,11 es.te _obllgatonu. Histerectoml'-t sa - . '- cazu unel f . .. c

ngeran persistente dupa lndeparta' , ._ . emel ,lu premenopauza cu

. red UllW polip oenign. 0

SINECHflLE UTERINE

Dettnttte

. Sinechia uterina reprezinta existent' d

l?nn coalescenta, ce une~c ceo, .. d _,.<1 e ~d(:ren!e intrauterinc constituite tlhroc o· " , I OJ pere!! "j CO. 0, ~ro _ .. "~I 'onJlInctive sau fibroITlusculare M'. a _C.lV:li1,li uterine prin fibre

AS,1errnan, daca aparc dupa chiur .: ai p.oart':l num~;le de sindrom Corporeale sau cen/icoistmice. etajul uterin. Smechiile uterine pot fi

Etiologie

. Frecvenja sinechiilor uteriop est 0

rnults ori asimptornatice. Cauz;l; c eJ fOd~t~mare, e!e fiind de cele rnai reprezentate de: e e rnai frecvente ale sinechiilor sunt

- eva~cuarea uterului: sinechia d ~ . . .

rfrecventa crescutii, cele postabortum UpatChH~retaJUI postpartum are 0

recvente' sun mal putin arave dar rnulr _ .

G ' '0 ,c . t .. ina1

- mlornectomip'

- a~resi~?i chir;;ice sau fizice;

- smechll spontane (:o-,,"e I'rl I

(' -. ',u genera' sunr t 1 _

msotlte de am enoree prl'rrlara"), - -. u )erculoase si pot. fi totalrno ) A - sau partials ( o· ~ '. <>.c

ree. u drept urmars sterilitat . ., ,:' se l11amfesta pnn hiporns.,

A 0 ea, Lall;; poate fi clet1nitiva.

. natomie pat%gica - sinechiile to

cor~oreale sunt foarte frecvent 0' ta!e ~unt ext~em de rare. Sinechiife put~nd fi lmice. sau mulliple. Pr~d~~~~d ~mtlI1?ere ;>1 localizare variabile si regll:nea sUpralstmica. Consistent rna l~ 0~1V~1~1 coarneJor uterine si In c.ent~ !~ texturi tlbroase sau fibrom~ es~~ vall?-bIla,. de Ia 0 simpla coales- 1;i1 rruct insure de endometru lnglOba~~ are. Sinechla totala poate prezenta

For,!!e ar~?tomo-patologice:

. .:: :slllechlIle cervicoistmice ..

or~fIc~lIIui intern $i cativa rnrn d post~bo~tl1~ se localizeaza .la niveluI eXlsta. hematometrie;' easupla. Cavltatea uterina este libera sau

. - sm?chiile cervicoistmice a arlit ' .

se Iocahzeaza la nivelul orifici ~. : In ur:,na chlUretajului endocervical

hematocervix' u UI extern ~I cieterrnina hematomet' .

. - , . _ ne SI

- smechiile corporeale. .

~iziopatologie

. In cazul sinechiei posttraumatice ' ,

a! endometrului se reduce proces J d ' m urma mdepartarii stratului bazal clcatrizarea vicioasa. u e regenerare epiteliala, fiind favorizata

98

Amenoreea asociata sinechiei neobliterante are origine retlexa, un reflex care inhiba rnodificarile vasculare ce conditioneaza eliminarea endometrului.

In cazul obllterarii istrnice apar hematometria si hernatosalplnxul, situatii care favorizeaza produce rea endometriozei.

Diagnostic

Manlfestarile clinice ale sinechiilor sunt variate si diferite ca intensitate .

Principalele simptome sunt:

- amenoreea totala, care la randul ei poate fi primara (de origine tubercuIoasa) sau secundara (de origine traumatica). Arnenoreea este rezistenta la cich rri artificiale repetate si se insoteste de fenomene dureroase In pelvis; - hipomenoree rnarcata, care poate fi primara sau secundara:

- dismenoreea, care se rnanifesta prin dureri In perioada cand ar trebui

~;a apara menstruatia, chiar fara instalarea acesteia;

- sterilitatea, care este frecventa In sinechiile posttraurnatice si are

mecanisme de producere diferite:

• bara] cervicoistrnic pentru ascensiunea spermatozoizilor;

• obstructia orificiilor tubare, favorizata de leziuni tubare asociate; .. sterilitatea reflexa:

• prin scleroza endornetriala oul moare precoce, intrand in sineehii; - avortul eu repetitie _o apare mal ales In sinechiile posttraumatice.

Avortul se produce prin ocuparea locului de dezvoltareal oului de catre sinechie ~i anornalil de placentatie;

,- nasterea premature - se intalneste freevent In prezenta sinechiilor si poate f acompaniata de rnoartea antepartum sau intrapartum a fatului: - accidente la nasterea la termen ._ prezentatii vicioase;

-- accidente de delivrenta - sunt mai frecvente si mai grave: placenta

acreta, placenta praevia etc.;

- s-a constatat ca sinechiile deterrnina maltorrnatli multiple 1;ii grave, dintre care amputatla sl sindactiiia sunt cele mai frecvente.

Inoestigatii paraclinice

Din anarnneza retinem mornentul aparitiei simptomelor (daca sunt legate de efectuarea unui chiuretaj etc.) sl felul acestora,

Exarnenul clinic genital arata un uter normal sau usor marit de vol urn.

Exp!orarea cu histerometrul metalic este necesara pentru acrosarea neta a sinechiilor centro-cavitate prin rniscari de lateralitate.

Pe histerosalpingografle se observe imagini sugestive pe toate cliseele: lacune rnarginale, lacune 'in plina cavitate, imagini variate eu diferite localizari.

Dupa aspectul histerosalpingografic, Toaff si Krochik In 1963 au claslficat sinechiile intracorporeale In 4 grade:

- gradul I - 0 stngura sinechie mica, Intracavitara, contur uterin nor-

mal;

- gradul II - 0 singura sinechie mare sau 2-3 mid, intracavitare, fara deforrnatie neta;

99

- gradul III - una sau mai multe lacune intr-o cavitate uterina cu deforman fara sinechii marginate.

- gradul IV - lacune ocupand majoritatea ariei uterine.

Palmer, in 1963, a adaugat stadiuJ 0 pentru sinechia ce dispare la histerosalpingografie sub presiune,

Histeroscopia poate fi utilizata atat pentru diagnosticul sinechiei, cat si

pentru rezectia ei. '

Diagnosticui de certitudine al sinechiei se poate face nurnai cu ajutorul histeroscopiei, histerosalpingografia evidentiind nurnai prezenta defectului de umplere. Totodata, extensia sinechiei poate fi apreciata foarte exact prin histeroscopie. Pentru a putea compara rezultatele tratarnentutut, Societatea Europeana de Endoscopic Ginecologica a clasiflcat sine chi a intrauterina din punctele de vedere histeroscopic si histerosalpingografic astfel:

gradul 1

- aderente subtiri, laxe;

- aderente ce se pot rupe cu histeroscopul;

- zonele coarnelor cu aspect normal,

- aderenta unica, densa, care Ieaga zone separate ale cavi ..

tatii uterine;

- ambele orificli tubare se vizualizeaza;

- nu se pot rupe cu hlsteroscopul.

- aderenta este in apropierea oriflciului intern;

- restul cavitatii uterine este normal.

- aderente multiple dense, care leaga zone separate ale

cavitatii uterine;

- obliterarea unilaterala a orificiului tubar.

_ aderento extinse dense, cu obstructia partiala a cavitatii

uterine; ..,

- arnbele orificii tubare partial obstruate.

gradul5a -fibroza extinsa a endometrului asociata eu gradul lsau 2;

gradul 5b - fibroza extinsa a endornetrului asociata cu gradul 3 sau 4.

Cu ajutorul histeroscopiei se poate aprecia asadar gradul severitatii

acesteia, constatandu-se extensia, localizarea si aspectul histologic. '

Diagnosticul diterentiat at sinechiei uterine trebuie facut cu:

. 1. Alte cauze de am enoree (sarcina, Iactatia, Impertoratia hirnenala, sindrornul Rokitansky, prolactinoame etc.). Anarrineza (instalarea arnenoreei dupa un chiuretaj uterin), examenul clinic local, existenta ovulatiei (determinata prin cresteraa ternperaturii bazale), valorile normale ;lle estrogenilor, progesteronulut, FSH-ului si LH-ului stabilesc diagnostir-ul,

l!neori, sangerarea c~re a necesitat chiuretajul uterin poate produce si u~ smd~~m S~eehan :11 mstala.re~ un~! insuficlente hipofizare si astfel apar d~llcult?tl de dIag~05.tIC. ~teor~,smecl1la poate coexista cu un prolactinom, n~velunle pi:olac~ll1el ~er~ce fimdastfel crescute. Histerosalpingogratia ;;i histeroscopl., evidentiaza sinechia $i pun diagnosticul.

gradul2

gradul Za

gradul S

gradu14

100

2. Alte cauze de sterilitate secundara sau de avorturi repetate (mal formatii uterine, fibroame subrnucoase, infectii cronice materne, anomaiii cromozomiale etc.).

Instalarea infertilitatii sau a unei sterilitati dupa 0 nastere la care s-a efectuat un control instrumental sau dupa un avort cu chiuretaje repetate trebuie sa sugereze posibilitatea sinechiei uterine, iar l-ISG si histeroscopia stabilesc diagnosticul.

Tratament

I. Aderentele cervicoorificiale se trateaza prin dilatatii succesive pana la Hegar 12 sau prin introducerea unui tutore pe canalul cervical (tubul Palmer sau tubul D'Firiborne) timp de 12 zile; se rnai poate practica sectiunea bicornisurala cu bisturiul electric. La acestea se adauga tratamentul ell estrogeni ~i antibiotice.

11. Aderentele cervicolstrnice

Tratamentul chirurgical consta in reperarea directiei canalului cervical ~i forarea zonei istmice simfizate cu Hegarul sau histerornetrul. Se poate constata 0 hernatometrie discreta. In acest caz se mascara lungimea cavitatii. Daca aceasta este de 7-8 cm, se efectueaza dilatatii cervicale pan.a la 8 rnm. Pot fi folosite laminarii sau bujiile Donay si Palmer. Manevra se repeta peste 7-8 zile. Daca hernatometria este mare, aceasta se evacueaza ~i apoi se efcctueaza dilatatiile cervicale. Uneori, este necesar ~j un control celioscopic. in prezent se realizeaza tratarnentul histeroscopic al sinechiei cervicoistrnlce.

III. Sinechiile corporeale

In cazul sinechiilor corporeale se practice sirnfizioliza (sau sinechioliza), care se poate efectua:

1. Pe cale joasa: - cu bujie rnetalica; - cu histeroscopul:

- cu larninarli;

_. cu foarfecele;

- cu pensa pentru biopsie sub control celioscopic;

- cu bisturiul Servelle cu lama dreapta,

2. Pe cale abdorninala _. Ascherrnan a introdus in I ~HO 0 sonda Petzer intrauterina dupa hlsterotomie ~i a refacut uterul in doua planuri. Bret, 'in 1966, dupa histerotornie sagitala :;,i intruducerea unci sonde Petzer intrauterina, practica sirnfizioliza sl reface uterul In 3 plan uri.

3. Pe cale cornbinata, cu constituirea a cloud echipe, din care ceo. perineata Incepe liza adereritelor, iar cea abdorninala efectueuza 0 histerotomie fundica interligamentara; In Iinal.se practice drenajul cervical (Musser O. Operatia Musser II reprezinta aceeasi tehnica, dar tara histerotomie. Cornplicatia cea mai frecvent intalnita este perforatia uterina. Conduita ulterioara implied. prevenirea readerentelor,

101

Sinechiile centrocavitare de ~raduI • "I'" _.

cervicaie urmate de rezecua h' "t-.. j :;;1,. T s e tlateaza pnn dilatatii

t v= IS er OSCOPI~d cu e bctroC" t /

oscopulut sau cu foarfec:e/e si d ' t ,_ d .L,., :e:. au eru rezec-

timp de :31uni pentru preven"I'r'.e" e In'dH~ u1cerea unur d!spozitiv intrauterin

".. . a reci Ive,or.··

Smec11!JJe marginale si cele d" 1 . d j 'J _ ,

joasa, efectllandll-Se debridare r~sr:~;~o~~~~ ::~ r~t~::allOt~i pe calc

toscopul, iar in caz de ". ""_ L ozn ,~le e sau rezec ..

. )- . esec se utlhzedZd calea cornblnara ab I '

vagma a, • .".! u . r. c C Olnlno-

Preuenirea readerentetrw-

Pentru prevenirea readerentelo[ se folosesc doua categ OO'l' '1" "1" ,

• '.#"" . '0::: ml) oace

•• IVlIj,oace tnecanice: '.

. - baJonet intrauterin;

- dispozltiv intrautelin'

_. sonde vezicale Petzer sau Folev:

- balonet de sinechie Ml'sS t • E' ""

ell 0 rondela ce se prinde d~" ~.:~I.~I~ynard, cai e este un balonet gonilabil

2. M~'lo_a~e biologice -- se utilizeaza 5-8 zile sau . ! .

_ antltnotIce; a mal mu t:

-. estrogeni timp de 26 de zile la care "e ad - , .

progestative; ,.,. auga mtre a 16-a $1 a 26-a zi

D co~ticoterapie - lnstilatli cu hidrocortizon $i antibiotice

upa cea de a II-a menstrua tie . -. .

control. ' se practtca 0 fusterosalpingografie de

Daca pacienta ramfme gravid -, ,

trical crescut, Se practica cer~la' .a, ~ar,~.I~a es~e consl~er~ta:u rise obste$i se administreaza Alilestrenol :~~~l.,ul'bu~enn la 10 saptamani de sarcina ravi trion pe tot parcursul sarcinii,

FIBROMUL UTERIN

Definitie

Fibromul uterin este 0 turnora beni -. .. ,.

log mU$chiuiui uterin, fiind 0 leziune ctfs~~o~e ~e?ezvoIta Qlfl~r:un [esut analogic. Ffbrornul utertn are un pla de clivai Ica_ $1 nu.o tumora In sens oncointeresand tesutul mll"'cular si t n .e ~ IVa), ce l-'~r~Tute enucleerea, distrotia

, . " si tesutut conjuncnv In proporm variabile

Etl%gie . .

Dupa varsta de 35 de an' ?09i di _

uterin, acesta avand 'incide~~a~m 0. mt:~ feme] sunt purt~toare de fibrorn

inainte de pubertate si involueaz ~Ima mtre 40~O ?f~ _am, ~unt foarte rare o serie de factori Iavorizantl: a m menopauza pana la disparttio, Exista

~)paritatea - ~bromlll uterln esfe mai frecvent la nulipare'

» factorul raslal- fibromuluterin este . f ' .

c) factorul h . . mat recvent la negn;

de hiperestroge%;~~;!' ~~~:~~tl ~~eo:!~~~i-pf~b~~:~luetelariCn est: ~avorizat

. are lnlectarea

102

de estrogeni a dus la aparitia de tumori fibrornatoase subperitoneale In pelvis, iar iniectarea de antitiroidierie a stagnat dezvoltarea fibromului.

Practic, exista un teren care favorizeaza aparitia fibrornului: aeesta este reprezen!at de obezitate, hipertensiune arteriala, distrofie marnara ~i sernne histologiee :ji biologice de biperestrogenie. Dezvoltarea fibrornului necesita 0 cantitate crescuta de estrogeni, fapt dovedit de dezvoltarea excesiva a fibrornului In sarcina ~i de regresia acestuia In postpartum, menopauza sau In tratamentul cu progestative, dar hiperestrogenia reprezinta 0 conditie necesara, dar nu suficienta pentru a duce la fibrornatoza.

In ceea ce priveste histogeneza, au existat mai multe teorii, unele sugerand ca punctul de plecare al fibromului ar fi tunica medie a vase lor, alte teorii - gonocitele primordiale .

Practic, fibromul se dezvolta din celulele tinere slab diferentiate, care reprezinta "UB element de rezerva" de material de crestere In timpul sarcinii, iar destinatia lor normala este influentata de factori hormonali.

Anatomic patologtcd

Macroscopic, turn ora poate fi unica sau multiple, rotunda, lobulara, albicios rozata, ferma. Prezinta 0 pseudocapsula, ceea ce permite enucleerea, De regula, tumora este putin vascularizata, modificari vasculare aparand In gravidit.ate sl ducand la tulburari functionale in fibrom, ceea ce favorizeaza aparitia cornpllcatiilor. Venele plexiforme se dezvolta anormal si se pot rupe. Vascularizatia pelvigenitala se dezvolta anormal, atat pediculul ovarian, cat si pediculul uteroanexial.

Microscopic, se constata [ustapozitia tesutului miomatos, Cll dispunere de spirale concentrice cu celule musculare lizate. "in cresterea brusca a fibromului se constata nuclei celulari ell mitoze si de aceea trebuie efectuat diagnosticul diferential cu rniosarcomul. De asemenea, se mai constata prezenta de [esut fibros, celule conjunctive, fuziforme, banale.

Leziuni asociate

1. La nivelul miomului se poate asocia endometrioza, constitulndu-se adenomiomuL

2. La niveluluterului se poate asocia hipertrofia miornetrului. Cavitatea uterina este deformata, iar mucoasa poate fi norrnala sau ell ulceratii. Se poate asocia hiperpJazia endometriala simpla sau glandulochistica.

3. La nivelul anexelor se pot asocia anexite inf1amatorii sau distrofice.

4. La nivelul aparatului urinar se pot asocia cornpresiunea ureterului cuuterohidronefroza.seeundara si rinichi mut urografic. De asemenea, se rnai pot asocia hipertrofia ventriculara stanga ~i atrofia bruna de miocard.

Asocierea cu trel situatii patologice are importanta, si anume: asocierea cu endometrioza ~i cancerul uterin (deaceea sunt obligatorii examenul citologic si chiuretajul biopsic preoperator), ea si rnascarea prolapsului genital.

103

Figura 2. LOCALIZAREA FIBROMUUJI UTERIN.

0) pediculat; b) subseros; c) intramural; d) subrnucos pediculat;

e) submucos sesil; f) submucos acusat in vagin; g) intraligamentar; h) cervical.

Diagnostic

1. Simptornatologie

Principala manifestare a fibrornulul uterin 0 reprezlnta menornetroragia.

Pacienta prezinta rneristruatti abundente, care dureaza 10-15 zile, precum si sangerari lntre rneristruatii norrnalo, In acest caz punc"mdu-se problema diagnosticului diferential cu cancerul de corp uterin. Sangerarea prelungita poate duce Ja anernie cronica (in special in varietatile submucase).

Hemoragia se produce prin hiperplazia endornetrului, prin aplazie cu fragilitatea chorionului endometrial sau prin asocierea acestor doua tulburari salt prin factori mecanici (polipi fibrosi, utceratii "hi cocarda"), Un alt simp tom 11 reprezinta leucoreea, mai ales hidroreea 'in fibroamele cu degenerescenta chistica. Existerita unui polip sfacelat poate determina piometrie sail pioree.

Durerea se explica prin leziunile asociate: distrofio ovariana endorne-

trioza, Iombalgie de origine urologica sau rahidiana. ' -

Alte rnanifestarl sunt: cresterea In volum a abdomenului, varice. edeme ale rnembrelor inferioare, Iulburar! urinare (polakiurie, tulburart de

104

evacuare vczicala, incontinenta urinara) ~i tulburari digestive (constlpatie. tenesme rectale).

La examenul abdomenului se poate palpa 0 tumora In hipogastru (dar aceasta numai dupa ce fibrornul a crescut In dirnensiuni). Examenul cu valve poate evidentia 0 scurgere prin colul uterin, iar tactul vaginal evidentiaza tumora, care este dura, boselata, solidarizata cu colul sau corpul uterului. Acesta este marit In totalitate, dur, neregulat, De asemenea, trebuie efectuat ~i tactul rectal, precum ~i examenul atent al perineului, pentru ca fibrornul poate rnasca prolapsuI genital.

2. Inuestigatii paraclinice

- Histerometria ._ pentru determinarea rnarirnli cavitatii uterine;

._ Histerosalpingogratia - In localizarea subrnucoasa, imagine a este lacunara, fibroamele interstitiale deforrneaza cavitatea uterina, iar in cazul mioamelor subseroase cavitatea uterina poate f norrnala;

-- Ecogratia _. ecografia transvaginala sau transabdominala pune in evidenta prezenta fibrornului, precurn si localizarea acestuia, fiind deosebit de utila In cazul bolnavelor obeze si in cazul asocierii sarcinii:

._ Urografia -- poate evidentia deviatia ureterului, compresiunea acestuia (rnai ales In cazul localizarii intraligarnentare) si eventualele anomalii urinare;

._ Histeroscopia - identifica Iibroarnele subrnucoase:

- Chiuretajul uterin biopsic - evldentiaza rnodlficarile endornetrului si exclude adenocarcinomul endometrial;

- Laparoscopia - stabileste localizarea exacta a fibromului sl uneori diferentiaza fibroarnele pediculate degenerate edematos de formatiunile turnorale anexiale;

- Radiograiia abdorninald simp/a - poate evidentia prezenta calcificarilor la nivelul fibroamelor:

- Colposcopia si examenul citologic Papanicolau -- suri.t obligatorii mai

ales in cazul asocierii unor leziuni cervicale,

Diagnosticul diterential

eel mai frecvent, diagnosticul diferential a! fibrornulul uterin se face cu: 1. Sarcina intrauterirui, rnai ales la 0 femeie de 40-45 de ani cu Inmuiere

insuficienta a corpulul uterin, poate fi considerata ca fibrornatoza uterina difuza. In cazul uterelor malformate (ex. uter bicorn sau didelf), cornu I negravid poate fi confundat cu un Iibroi n uterin, Un hernatocel pelvin vechi, organizat, poate fi confundat cu un fibrorn al peretelui posterior. Uneori, fibromul poate sa coexiste cu sarcina si inmuierea acestuia creeaza dificult.ati de diagnostic. De cele rnai rnulte ori, 0 anamneza corecta, examenul lo~aJ, 0 reactie imunologica de sarcina si rnai ales examenul ecografic stabilesc diagnosticul de sarcina.

2. Turnorile de ooar - sunt rnai frecvent de consistenta incgala, salida si chistica; uterul poate fi identit1cat alaturi de mas a tumorala ovariana si

105

~'"

exislg un ;ian,! de delirniture intre acesta $1' turnord. Ecogralia pOdte claritic« c1iagnosticul.

3. Adenornio.z a se asociaza frecvent cu fibrornul, dar are un tablou stmptornatlc mai accentual: disrnenoreea $i utcrul "jn acordeon" pot sugera diagnosticul, pe care-I pot confirma histeroscopia ~i exarnenul histopatologic postoperator, Laparoscopia poate sugera indirect prezenta adenomiozei, evidentiind endornetrioza pelvina.

4. Intectiile anexiate cronice cu forrnatiuru turnorale anexiale, cu peretii grosl ~i adererite la uter, pot fi confundate cu un fibrom. Anarnneza, exarnenul local, examenele de laborator si mai ales ecografia pot preciza diagnosticul.

5. Maltormatiile uterine pot fi deosebite de fibrorn prin ecografie, HSG sau laparoscopie.

6. Cancerul de corp uterin poate produce 0 marire a organului si rnetroragii. Asocierea cu fibrornul este frecvcnta ~i de aceea este obligatorie efectuarea unui chiureta] biopsic fractionat inalnte de stabilirea conduitei terapeutice.

7. Cancerul endocervical manifestat prin metroragii, ca si fibromul, trebuie identificat pentru a nu genera 0 eroare grava de conduita. Coexistenta caneerului de col cu fibromul irnpune investigatii de rutina pentru depistarea acestuia, mai ales la 0 femeie ti'mara la care fibrornul ar justifica 0 lnterventie sau un tratament conservativ,

8. Rinichiul ectopic peloin poate f confundat cu un fibrom. Examenul

urografic sau ecografic stabileste diagnosticul.

9. Turnorile trornpei pot fi confundate cu un fibrorn subseros pediculat.

Forme clinice

I. In raport cu uterul:

1. Fibrornul de col se poate dezvolta intravaginal sau supravaginal, in ligamentul larg determinand modificarea traiectului ~i compresia ureterului.

2. Fibromul de istrn este rar si evolueaza spre ligarnentullarg.

3. Fibromul de corp uterin este intalnit 'in 96% dintre cazuri, este localizat de obicei pe Ietele uterului ~i antreneaza tulburari de pozitie ale uterului. MuIt tirnp ele sunt silentioase clinic.

4. Fibromul angular se dezvolta la nivelul coarnelor uterine si genereaza sterilitate tubara prin cornpresie. In aceasta localizare este mai dificil tratamentul chirurgical.

II. In raport eu diferitele tunici ale uteruJui:

1. FibromuJ subseros sau subperitoneal poate fi pedicular sau sesil. Se cornplica frecvent cu torsiune, rupturi vasculare ~i hernoragie.

2. Fibromul interstitial sau intraparietal se dezvolta In miornetru. Prezinta o crestere lenta In volum insotita de hipertrofia peretelui muscular, ceea ce duce la deforrnarea cavitatil. Potfi Iocalizate oriunde pe utero

106

- ·t~'ea uterina, endometrul se

3. fCibromul subrnucos deformeaza caVl ct, " ,

ulcereaza si apare hemoragm.

I rorroe ciinice topografice: .d 1 tare anterioara intridlndu-se

• - • A t poate fi eu , ezvO, . '. t'

1 FlbroiTI peium. Aces a \ . o<:terioara dand constlpa,le

. ' ". ";) cu dezvo tcWc P -" '." t-

cu sim,pton-l3tologl''l unnara. "£1 Ii amentul larg, determman~ ure era

S1 lenesme rcctale, cu dez~oltare I 19. sau ell dezvoltare laterala suprava-

, _. presla ureteru UI, S

hidronefroza pn£1 com . .

Qinalaw blp.ma diagnosticului diferen\lal

o 2. Fibrom abdominal, <_:are pune pro ~

· "\ tunl0ra de ovar.

CIJ sarCina sau cu 0

Il Forme c1inice anatorniee: .' I oate f unic sau rnultiplu,

Din punctul de vedere anatoml~, hbromu P

subseros, intrarnural sal! subn1ucOS.

Ill. Forme clinice simpt~mat~e:: lini rnajoritatea fibroamelor sunt In ceea ce prive~te mamfestanle c 1~1~:~e rapida determina frecvent

· ,.. tomatice. Cele cu cres

rnult nrnp asimp

necrobioza. " .

IV. Fibrorn' uterin asociat cu cancer gem tal.

. prolaps genital.

V. Fibrom uterin asociat cu

Complica!ii . .

It reprezentate de. . 1-·

I CompUcatiile toea e sun I . hi[)erplazia endornetna a,

. .. lb ari hormona e SI fib

1 Hernoragia prin tu ur .' d metrite. Infectarea 1" ro-

'. " . t au cronlCe, en 0 tl

' 2. lnfectia - anexlte acu e s. e la angrena acestuia sau supura,la

mului (necroza septiea) poateduc g

t1bromu!ui. . nt determinate de: .,

3 C'omplicatiile mecamce su, . - t la- In cazul fibroarnelor • . '. ,- vezlcala, rec a . - . a) cornpreSla uretera a, . .. . f I ri pot aparea tulburan

. mare a ascenS1Unll dia ragmu t ,

gIgante, ca llr . .

re'~piratorii !?i cardmce, . _ A 1 f·broamelor pediculate;

-- - erOl1lca 111 eazu I

b) torsiunea acuta sau

c) ocluzia intestinala; _

d) inundatia peritoneala.

4. C~mplicafiile vasculare sunt:

a) telangectazii, ede~~

b) necrobioza aseptlca.

5. Degenerescenta: . ;- grasa si pseudochistica;

a) degenerescenta edematoasa, . .

b) fibrom calcifiat; -

t - rnaligna sarcornatoasa.

c) degenerescen.a I de corp uterin.

6. Asocierea cu cancerul de co sau

107

II. Complicatii generate - obezitate, tulburari cardiovasculare (dispnee de efort, HTA) , tulburari nervoase, tulburari renale si de craza sanghina (hipercoagulare).

III. Cornplicatii obstetricale:

In timpul sarcinii fibromul se dezvolta, putandu-se hipertrofia; necrobioza sau torsiona. Asocierea fibromului eu sarcina creste frecventa insertiilor vicioase de placenta, a prezentatiilor anonnale, a avortului sau nasterii premature. In timpul travaliului localizarea istmica a fibromului constituie un ,?bstacol in progresiunea mobilului fetal (flbrorn praevia).

In postpartumul imediat pot aparea cornplicati]: hemoragii prin inertia uterina, ca urmare a tulburarilor de retractilitate gene-rata de prezenta fibromului, hemoragii in delivrenta, torsiunea fibromului si supuratia acestuia, necroza septica sau trornboflebita pelvina.

Tratament

lndicatia terapeutica in flbrornul uterin este dominata de caracterul benign al tumorii. Atat timp cat fibromul nu da cornplicatii, ne abtinern de la orice tratament. Interventia chirurgicala este indicata In complicatii ale fibromului, eompresie, ea urmare a volumulul mare, hemoragie, degencrescenta.

I. Tratamentul medical nu se adreseaza fibromului in sine, cl tulburarilor

ce Insotesc prezenta fibromului. '

Se folosesc tonice venoase, vasoeonstrictoare (ergomet, oxistin), precum si terapie horrnonala cu progesteron, la care se pot adauga androgeni. Tratamentul hormonal este indicat in caz de hemoragie. Tratarnentul de urgentd in caz de hemoragie consta In:

1. Uterotonice- Oxistin, Ergornet;

2. Estrogeni - pentru crearea unui ciclu artificial;

3. Androgeni - dozele rnari, cate 150 mg In 2 zile, au efect hemostatic;

4. Chiuretaj hemostatic.

In cadrul tratamentului medical un rol important ll au si agonistf de Gn-Rh (gonadotropin releasing hormone). Adrninistrati continuu pe 0 perioada de 2-3 luni, determina intr-o prima faza stirnularea secretiei de horrnoni gonadotropi, urrnand ca in a doua faza, prin desensibiJlzarea receptorilor, sa diminueze secretia de FSH si LH. Rezultatul final este I) scadere marcata a nivelului estradIolului. Situatiile cIinice cartel pot fi adrni-

nistrati sunt: .

- controlul sangerarii in pregatirea preoperatorie;

-:- fib!oame marl, pentru a Ie micsora si a facilita interventia pe cale

vagmala sau laparoscopic:

- In vederea unei interventii conservatoare, cei mai frecventi agonisti GnRh sunt: buserelina ace tat (Zoladex), leuprolin (Synarel), goserelin (Lucrin).

108

f

,

t

I,

t

f

I r I

I

!

i

!

!

II. Tratamentul prin agenti fizici este astazi practic abandonat, deoarece actiunea pe volum si masa este foarte inconstanta sl limitata, Este 0 terapie rnutilanta (se obtine castrare) si nu exista posibilitatea redresarii unei erori. Se Iolosea radioterapia sau gamaterapia in vederea obtinerii castrarii "uscate" si pentru citoliza, eu scleroza consccutiva si disparitia metroragiei. Curieterapia se Iolosea In cazul esecului radioterapiei.

III. Tratamentul chirurgical

lnaintea interventiei chirurgicaJe este obligatorie efectuarea chiuretajului biopsic fractionat (endocol - endometru) pentru obtinerea unor inforrnatii suplimentare: histerornetria, aspectul cavitatii uterine, recoltarea de material In vederea exarnenului histopatologic (pentru a exclude un cancer de corp uterin sau endocervical).

Tratamentul chirurgical initial este indicat in caz de ccrtitudine de diagnostic, volurn mare, compresie pe organele vecine, dezvoltare laterala cu inglobarea ureterului, polipi intracavitari ell piornetrie, durere, Tratarnentul chirurgical sec un dar se indica in cazul persistentei hernoragiei dupa 31uni de tratament, in cazul cresterii bruste-a volurnului turnorii sau daca apar tulburari asociate.

lndlcatiile tratarnentului chirurgical trebuie sa tina cont si de contextul social psihologic:, ca si de varsta, dupa rnenopauza fibrornul involuand foarte mull. Tratarnentul chirurgical al fibromului este indicat si pentru a trata 0 infertilitate.

Tehnici chirurglcale

I. Interventii pe cale abdorninala:

1. Miornectornia poate fi unica sau multipla. Are drept ineonveniente incldenta crescuta a cornplicatiilor pre si postoperatorii (hernoragie, hematom, flebita), precum si posibilitatea de recidive.

Miornectomia are drept contraindicatii absolute cancerul genital asocial ~i postrnenopauza, iar drcpt contraindicatii relative existenta leziunilor inflarnatorii asociate, endornetrioza si prernenopauza.

Miornectornla este indicata in cazul Ierneilor tinere care doresc pastrarea functici fertile. Ea se poate realiza:

- histeroscopic - in cazul fibroarnelor submucoase, de dimensiuni mici, unice;

_. laparoscopic -- in cazul flbroarnelor subseroase sau intramurale, pediculate sau sesile, rnai rnici de 6 ern si rnai putin de 3 fibroarne;

-- prin laparatomie.

2. Miornetrectornia consta in Indepartarea rniornulul impreuna cu portiuni largi din miornetru si deschide obligatoriu cavitatea uterine. .

3. Histerectornia are drept lndicatii tumorile volurninoase, fibroame asociate cu metrite sau cndometrioza, leziuni anexiale bilaterale "i varsta peste 45 de ani.

109

Histerectomia subtotala evlta ineonvenientele histerectorniei totale (dispareunie, cicatrici dureroase, atrezie vaginala etc.). Tehnica este sirnpla, rapida, cu securitate pentru hemostaza, iar delabrarea pelvina este

~~ -

Histerectomia totala are un rise rnult mal mare de cornplicatii septice ~i hernoragice. Poate modifica statica pelvina,

Histerectomia poate fi insotita de anexectornio sau de conservarea anexelor. Conservarea anexelor este [ustiflcata prin evitarea tulburarilor determinate de lridepartarea lor chirurgicala: tulburari trofice, metabolice (osteoporoza), hipofizare (bufeuri), hipertensrune arterial a, obezitate. In general, anexele sunt conservate inalnte de 45 de ani si daca nil prezinta leziuni asociate.

II. Interventie pe cale [oasa (vaginala):

Cazurile care au Indicatie de interventie pe cale vaginala trebuie bine selectionate In functie de starea generala a bolnavei, exereza polipului fibros acusat sl dirnensiunile uterului.

Compltcatit posroperatorii Complicatiile postoperatorii sunt:

I. Frecvente -- trornboflebita consecutiv unei infectii prin endometrita cronica, stazei venoase, obezitatii, tulburari de craza sanghina.

2. Rare - peritonita, oduzie intestlnala.

3. Speciale - granuJomul cicatricii vaginate (care se trateaza prin nitratare); cornplicatii urinare (fistule vezico-vaginale, ureterale, stenoze uretrale),

Prognostic

Prognosticul fibromului uterin este In general benign in ceea ce priveste evolutia turnorii, d;;r poate fi agravat de complicatiile care pot sa survina.

110

I

I t

l

r

I ~

!

I

r

I

I

I

\

\

l

t I

i

CAPITOLUL 6

PATOLOGIA BENIGNA. A OVARULUI

. 51 TROMPEI

,

nennute . a f . roportia cea mai mare a

A • dei roductlve la ernei, p. .

In timpul penoa el lep, I 2'3 lin totalul tumorilor ovanene se

I . artine anexe or. / C . t 85%

tumorilor pe vme ap: . d -t' iar dintre ac:estea pes e < _

'1 lOadel repro lIC rve, - t ra

dezvolta In nmpu per temei sub 45 ani sa aiba 0 umo

sunt benigne. probabilitatea ca 0 ernere s c

ovariana maligna este de 1/15.

ctastncare

I. Chisturi ovariene func_ti0nale.:

_ chisturi luteinice si f?hculare: . 1 than.

._ ovare poliehistice (smdrom Stem- .even

I Tumo~i ovariene rnezoteliale si str?m~le: .

I . . zoteliale (prirnar epltehale).

a) Tumon me

- chist seros;

_ chist mucinos;

_ chist endornetrioid. '):

,. I (prirnar stromale .

b) Turnori mezote ra e -

_ fibroadenom;

_ chistadenofibrom; _ tumora Brenner;

_ tumora ell eelule granu~oase; .

_ tumora eu celule Serto!I-Leydlg.

-c) Tumori strornale:

- fibrom;

_ fibrotniom;

i

1

I

I

I

\

I I

I. t

I

I

111

- fibrotecom;

- tecorn.

III. Tumori ovariene cu celule germinative: - disgerminom;

- teratom.

Diagnostic

De cele mai multe ori, este dificil de diferentiat numai pe baza exarnenului clinic 0 forrnatiune turnorala ovariana de 0 Iorrnatiune tumorala a trompei, dar in majoritatea cazurilor avem de-a face cu 0 turnora ovariana, Din acest motiv vorn prezenta in cele ce urmeaza diagnosticul tumorilor ovariene benigne.

Tumorile ovariene sunt in general asimptomatice, simptomele putand aparea numai in cazul unor tumori de dimensiuni mari sau in cazul cornplicatiilor acestora. Simptomele pe care Ie poate prezenta 0 bolnava cu 0 tumora ovariana sunt:

- durerea pelvina;

- tulburari de rnenstruatie: amenoree, menometroragii;

- tulburari urinare: polakiurie, disurie;

- tulburari digestive: constlpatie, balonari postprandiale, senzatie de

plenitudine.

Examenul clinic cuprinde examenul abdominal, tactul vaginal, tactul rectal si uneori taetul combinat vaginorectal.

Palparea abdomenului nu deceleaza tumorile de ovar decal in cazul in care ele depasesc rnarginea superioara a simfizei pubiene. In aceasta situatie obtinern inforrnatii eu privire la:

- localizarea tumorii: fosa iliaca dreapta sau sti'mga;

- consistenta tumorii: chistica, renitenta, dura;

- mobilitatea;

- sensibilitatea.

Uneori, in cazul tumorilor ovariene de dimensiuni rnari, eu evolutie catre hipogastru, este dificil de stabilit numai prin palpare apartenenta forrnatiunii la uter sau la anexe.

Ascita este de obicei prezenta in tumorile ovariene maligne, singura exceptie reprezentand-o fibrornul ovarian (tumora benigna), care prezinta, alaturi de ascita, si hidrotorax drept (sindrorn Demon-Meigs). Ascita este identificata prin percutie (mati tate cu concavitatea "in sus, mati tate deplasabila etc.),

Tactul vaginal stabileste originea anexiala a turnorii. Sediul anexial este stabilit in functie de urmatoarele caractere:

= lntre rnarginea uterului si tumora exista un sant de delimitare;

- cand mobilizarn uterul nu are loc si rnobilizarea forrnatiunii tumorale anexiale.

112

Elernentele pe care trebuie sa Ie precizam la tactul vaginal sunt:

- unilateralitatea sail bilateralitatea; de obicei, turnorile benigne sunt unilaterale;

- dirnensiunile - de obicei, tumorile benigne au sediul intrapelvian, dar aceasta nu este 0 regula pentru ca pot exista chisturi seroase de dimensiuni foarte mari depasind sirnfiza pubiana;

-- consistenta chistica a unei tumori eu dimensiuni mal mici de 7-8 ern se datoreaza unui chist ovarian functional; dirnensiunile mai mari de 7- 8 em ale unui chist ovarian sunt expresia unei forrnatiuni tumorale organice; consistentachistica 0 lntalnim !;ii in cazul unui hidrosalpinx sau al unui chist paraovarian: consistenta dura plecleaza pentru un fibrorn ovarian;

_. mobilitatea - tumoriJe benlgne ovariene sunt mobile; rnobilitatea poate fi redusa 'in cazul chisturilor paraovariene dezvoltate in Iigarnentul larg, prezentei aderentelor, coexistentei endornetriozei;

- sensibilitatea - turnoriie ovariene benigne sunt nedureroase, durerea aparand secundar unei complicatii: torsiune, necroza, hemoragie intrachistica, eclatarea in cavitatea pelvina.

E.lementele ce sugereaza caracterul benign al tumorii sunt: unilateralitatea, mobilitatea, caracterul chistic, suprafata netedarHpsa aderentelor, Turnorile chistiee sunt de obicei rotuncle sau ovoide, all consistenta elastica si peretii netezi.

Turnorile pelviabdominale gigante pot sa rnodifice forma abdomenului si sa determine marirea acestuia, uneori prin prezenta ascitei. De cele rnai rnulte ori turnorile ovariene, indiferent de dimensiunea lor, sunt nedureroase, aparitia durerii sugerand prezenta complicatiilor,

La menopauza, chisturile estrogenosecretante indue reaparitia menstrelor. Tumorile androgenosecretante indue disparitia menstrelor ~i aparitia caracterelor sexuale secundare masculine (hipertricoza, ingrosarea vocii).

'Iurnorile pelviabdorninale voluminoase pot produce fenomene subocluzive, varice ale rnembrelor inferioare, circulatie colaterala (priri tulburari de compresie).

De cele rnai multe ori simptomatologia este anosta, descoperirea lor fiidlndu-se intamplator, cu ocazia unor consultatii ginecologice solicitate pent.ru alte cauze, ecografii, laparotornli pentru abdomen acut chirurgical de cauza neprecizata sau pentru complicatii ale lor (torsiune, ruptura, suprainfectie),

Diagnosticul diierential clinic al unei Iorrnatiuni tumorale anexiale

trebuie sa cuprinda:

- precizarea originii anexiale sal! extragertitale a tumorii;

- precizarea originii anexiale sail uterine a turnorii;

- precizarea naturli organice sau functionale a turnorii,

- precizarea prezentei caracterelor care sugereaza benignitatea sau

malignltatea.

Totodata, in cadrul diagnosticului pozitiv si diferential al turnorii anexiale trebuie sa tinern cont de:

113

- varsta bolnavei:

- dimensiunile ~i' persistenta for . ..

.- pr~zen(a secretici horr;o·nal~l.mapunll;

~.uml~te:aJitatea sau bijateralit~tea

iagnosticului diferential al . . . . .

se face ell: . unei forrnatiuni tumorale benigne anexiale

- neoplasm I d

.. . u e ovar -' pentru ac t 1 -

slUflIle. uneori peste 10 . . bil . es.'1 p edeaza unele elernente: di

" ,cnl, I ateralitate. c . . lITten··

~e~?gulat?-, uneori dureroasa, mot~ilita cr, _OIl~lst~nta dura, suprafata sl_:njInul diagnosticului urrnand . tea re~usa. Ecografia si TC 'lin I:n

sa sts bil . _ ,c - ca exarnenul r I ·t . I' • .

. '" d ! easca ell certitudin e I' .... .1 S oparoiogic externporane

( lagnostJeu]' !. U

- neoplasrnul tubar - este 0 tumor a" ~ ~

poate fi deos ·t .. - .., . rara Care de cele rnai .

... se »)ta clinic ;;1 paraclinic de ,. _.' '. . . e mal multe on, nu

_ sarcina ectopica . tru carenle. cancerul de ovar:

d . - . . - pen Ttl care ple I ." '

e menstruatie, TIS pozitiv, ecocrafia: neaza amenoreea sau tulburarlle

__ abcesul t ..... .o c •

· . ._'. uuoovanan, piosal »nxul- -

C~l feb I a, fnsoane, leucocitoza ~"H .' .pellt,rLl care pledeaza tabloul clinic

filnd uneori singurele care s~a'bil~scC~?:~~t, I~par~scopia sail laparotomi~

_ hematocel irlchl' stat 0 D UD osticul;

•. 1 "C, -- ,n ougla .

_ sarcina- TIS ... s sail peritubar:

POZltlV ~l ecoarafia t .. . '

_" fibrornul uterin subseros ~" .ran$e~za d~agnosticul;

lap:roscoPia st~~bilesc diagn~~i~:~~ulat sau intraligarnentar >- ecografia sl

· rnalforrnatlile uterine (uter blco )

ticul: .' rn -laparoscopia certifica di .

_ lagnc,s-

· . ~ cancerul rectosigmoid ian - rec " ..

~I mgografia stabilesc diagnostlcul; toragiile, alternanta constipatie-diaree

- plastronul . di .,

d _ apen 'icular sau rnucocelul . .

eo tumora ovariana, uneori numai la _ apen~lcular-:-.grelldedifefen~ial

_ c.a~ce.rul de cec _ irigografia stabiie~otod:I1la sta?J1md diagnosticul;

_ rinichlul ectooic _ urografi' . e iagnosticul;

b ' Ja 5'.1 ecoarafi ., .

_ tu erculoza peritoneala. . ., la pot stabili dlagnostlcul;

Inoestigatii paraclinice

- ecografia - met d - d

· .. 0 a e electie ce "~ fe _- . ..

~iUnll, ~a:acterului chis tic, prezentei s~un ,,:ral~form~tll. asupra dirnenmtr~~~st~ce, prezentei ascitei; . pturilor intrachistlce, vegetatiilor

• ~I RM~ .; confera informatii su Ii

moral ~I. invaziei m tesuturile Inve~inat~. men tare asupra continutului tu-

- ra?lografia abdorrunala pe 01 '_ . - _ .

dermoide prezenta de tesuturi ;adPune In e(Vldenta m interiorul chisturilor

_ celioscopia permite VI'Z I' ioopace oase, dinti):

a . ua rzarea anex I' :'

caracterului benign-mali an al f . ~ or ~I aprecrerea rnacroscopica

D orrnatiunn .

Forme clinice . .

A. Turnori functionale ovariene:

· Chistul ovarian este frecventlnt~l . _ .

~I menopauza. Daca chistul persl'st~lIt m penoada cuprinsa lntre pubertate

, a mal mult de cO d . .

u e zile (in conditiile

114 .

unui ciclll menstrual normal), atunci acesta este considerat un chist organic. Daca rurnora cl1istica dispare In aceast}i perioada, cu sau fara

tratament medical, atunci este un chist functional.

Chisturile functionaJe sun! chisturi foliculare si chisturi luteinice. Ele

sunt structuri tranzitorii, expresia unor anornalii de ovulatie.

1. Chistu! folicular:

Chistul folicular este frecvent intalnit- Are dimensiuni cllprinse 'intre 3

~l 8 ern. Se datoreaza faptului Cd Iichidul foliculilor incomplet dezvoltati nu se reabsoarbe ~i se acumuleaza. Chis till folicular este Insotit de

unnatoatele ITlanifestari clinice:

_ prelungirea intervalului dintre menstruatii;

_ dureri pelvine (chisturile de dimensiuni rnari);

_. dispareunie;

_. rnenometroragii.

Majofitatea chisturilor foliculare dispar spontan, fara tratament, In

decurs de 2 luni, Administrarea contraceptivelor orale ajuta la stabilirea unui ritm ovulator normaL Daca chistul persista mai rnult de 60 de zile, probabil este un chist organic si se indica realizarea laparoscopiei.

2. Chistulluteinic:

Exista doua tipuri de chisturi luteinice: chisturi granuloase ~i chisturi

tecale.

a) Chisturi luteinice granuloase: se datoreaza acumularii sangelui In

cavitatea centrala ramasa dupa ovulatie, care este tapetata de celule luteale (corpus hemoragicum). Resorbtia sangelui determina aparitia ehistu!ui

luteinic.

b) Chisturi luteinice tecale: sunt de obicei bilaterale ~i sunt pline cu un

Iichid clar. Se tntalnesc frecvent asociate cu rnola hidatiforma, corio car-

cinomuJ, terapia cu Clomifen.

3. Sindromul ovarelor polichistice (Stein-Leventhal):

Sindromul ovarelor polichistice se caracterizeaza prin prezenta urrna-

roarelor elemente:

_ amenoree sau oligomenOree;

_ infertilitate;

_ Ovare polichistice bilaterale.

Hirsutismul st obezitatea sunt prezente la peste 50% dintre femei.

Aparitia acestei afec\iuni se datoreaza unei disfunqii hipotalamo-

hipot1zare care este urmata de anovulatie.

Diagnosticul se stabile~te pe baza elementelor c1inice mentionate an-

terior, la care se adauga:

_ 17 _cetosteroizii urinari crescuti:

_ Lll-ul crescut;

.. _. deIta_androstenedionul crescut;

_ temperatura bazala ~i biopsia de endornetru confirma anovulatia;

_ ecografia ~i laparoscopia confirma diagnosticul.

115

B. Tumori organice ovariene:

I. Turnori epiteliale:

Tumorile epiteJiale reprezinta 60-80% dintre tumorile ovariene organice

~i sunt reprezentate de: - turnori seroase;

- turnori mucinoase;

- tumori endometrioide;

- tumora Brenner;

- tumori cu celule clare.

Tutnorile seroase se caracterizeaza prin proliferarea epiteliului unistratificat asemanator epiteliului tubar. Aceste tumori sunt chistlce, uniloculate (eel mai frecvent) si con tin un lichid dar galbui. Uneori are loc proliferarea focala a strornei, ceea ce forrneaza proerninente papilare irrtrachistice (chistadenofibromul seros).

Turnorile mucinoase - reprezinta 10-20% dintre toate tumorile epitellale, sunt de obicei multiloculate, cu septuri subtiri si cu mucus in interior. Sunt mai voluminoase decat tumorile seroase.

Tumorile endoinetrioide sau chisturile endornetriozice - apar ca urmare a invaginarii cortexului ovarian, urmata de metaplazia acestuia.

Tumora Brenner - reprezinta adenofibroame in care proliferarea elementului epitellal are aspectulunor celule de tranzitie. Sunt de obicei unilaterale, au dimensiuni de pana Ia 8-10 crn, iar pe sectiune sunt de culoare galbui-albicioasa.

Tumora cu celule dare - este un adenofibrom cu 0 proliferare a stromei nespecifice.

C. Turnori benigne ale trompei:

Leziunile benigne tub are sunt asirnptornatice si de cele mai multe ori sunt descoperite intamplator, In cursu I interventiilor chirurgicale.

Turnorile epiteliale ale trompei sunt foarte rare. Tumorile adenomatoide sunt cele mai frecvente tumori benigne ale trompei, ele reprezeritand un mezoteliom benign. Sunt descoperite de obicei Intarnplator, atunci cand anexa este indepartata pentru alte motive.

Complicatii

Evolutia tumorilor ovariene este indelungata si frecvent asirnptornatlca.

Complicatille pot fi uneorigrave si de muIte ori cauza abdomenului aeut chirurgicaJ este genitala.

Torsiunea de anexd debuteaza cu durere vie, balonari sindrom subocluziv, stare de soc. Simptornatologia este mai anosta In forrnele subacute.

Ruptura este insotita de durere vie, lipotimii, stare de soc, Ruperea unui chist dermoid poate produce peritoriita difuza. Ruper ea unui chistadenom mucinos produce peritonita getatinoasa. Ruperea UI1ui chistadenom seros nu este grava daca nu apar complicatii hemoragice; continutul sau este resorbit si turnora dispare.

ll6

Hemoragia intrachisticd survine in urma torsiunii, punctiei sau unui traumatism': Cand este masiva, turnora creste rapid In volum, devine dura si extrem de serisibila.

Suprainfectarea tumorilor ouariene debuteaza de regula brusc, cu febra, frison, aparare musculara, dureri abdominale si alterarea starii generale. La tactul rectal turnora cunoscuta anterior apare inconjurata de 0 impastare edernatoasa.

Este posibila penetrarea in organele vecine (eel rnai frecvent 'in vezica

urinara), care se intalneste la chisturile derrnoide.

Degenerarea rnalignd a tumorilor benignc nu este dcmonstrata. Totusi. aceasta varianta nu trebuie exclus a, 'in special in cazul teratoarnelor benigne, iar imposibilitatea. prognosticarii caracterului benign-malign doar prin exarnenul clinic impune extirparea lor chirurgicala. Coexistenta tumora ovariana -sarcina nu este rara.

In s(H~ina siIn lehuzie crcste riscul de torsiune, mai ales in cazul tumorilor pediculate. Uneori, chisturile volurninoase pot functiona ca turnori praevia.

Tulburarile de tranzit intestinal, mergand p[\I1a la sindromul subocluziv ~j tulburari mictionale, sunt specifice chisturilor voluminoase, inclavate in pelvis sau cu evolu\ie 'in !igamentullarg.

Tratarnent

Caracterele clinice enuntate anterior si aspectul lor ecografic aratade rnulte ori caracterul benign al tumorii.

Totusi, diagnosticul de certitudine este dar doar de examenul anatorno-

patologic.

Daca tumora este benigna, la 0 Iemeie tanari} se opteaza pentru 0

interventie conservatoare (chistectomie, rezectie pm-pala de ovar etc.), cand este posibil, sau pentru anexectornie, daca dezvoltarea turnorii nu perrnite pastrarea ovarului.

La terneile care au depasit 45 de ani se practice histerectornie cu

anexectornie bilaterala.

Celioscopia - metoda larg uzitata astazi _. se adreseaza chisturilor functionale, tumorilor ovariene chistice sau turuorilor chistice ale trompei fara serune clinice sau ecografice de malignitate ~;i care nu depasesc 1 U em in diarnetru.

[ !

! i

I

117

C"APiTOLtJl7

------.--,~

BOlfLE CU TRANSMITERE SEXUALA

DefiUilie

Termenul de boli c . .

care sa ~ " , u tranSfTlItere sexnaJa. fe . ~

, ~ raspandesc fn prirnu] rand pn . se H. ela la acele afeqiuni

c~re sunr responsabile de transmj~~ contact sexual. Microorganismele

Cllomegalic' vi J h .' ea aeestor afeeti . ..

. , rusu. erpes simplex' Chi . '. um sunt: virusul

v!rusuJ moluscum contaoiOsHm' r., ' . anlydla; streptococul grup B' 'tlrusul in' d .' b , Vl] usul hepatic- Tr b. ,

. 101no efiCien!ei umane (HlV). ., leponenw pal/idum;

GONOREEA

,!e.~sse~ia gono,rhoeae este un di I .

colunlJ oXldazo-pozitive si care ferrn p.~coc~ Gram negatlv, care formeaza

rec?ltat de la lumina s~arelui ~aJdellL~a~a ?Iucoza. Gem1enele poate fi d~zm.fectante. Epiteliul cilindri~ s/ d l~r.a ~I. ~m majoritatea subs!anteJor

prmclpalul loc de invazie aJ . ~ lanzltle al tractului uroge>nital'est

Part' I . acestlIl germen D ~ .- . e .er:eru mfectat, aproa e 20- .... upa explinerea rata de

devlJ1 II1fectati. Destul de ~recvf'~~i) dm.tre barbati ~i 70-90% dintre femei

~um ~r ~ ChlamYdia si Treponer~a ~~;;lle cu gonor:e au si alp germeni,

etelInmata de acesl germene es~e . J u_m '. La femel, principaJa afectiune

. sa pmglta. .

Diagnostic

M~ljoritatea femeilor cu ono . .'

apar Implica tractul urogen~tal s~~~ su~t a~lmptomatice. Simptornele care

- leucoree ab d ' ~ , nSldU In: . .

un enta;

]]8

._ prurit vaginal;

._ senzatie de arsura; - polakiurie;

~ disurie.

Inflarnatia ahorectala se manlfesta prin dureri, intepaturi anale sau mici sangerari si se datoreaza transmiterii infe ctiei ca urmare a raspandirii perineale a secretiilor vaginale. Perioada de lncubatie a infectiei este de 3-5 zile.

Exarnenul oblectiv evidentiaza: inflarnatia locala a vulvei, vaginului, colului, leucoree abundenta de culoare gri. Compresiunea uretrei deterrnina aparitia unui exsudat purulent. Uneori, se poate constata inflarnatia unllaterala a glandei Bartholin. In infectiile recente compresia glandei evidentiaza aparitia unei secretii purulente In nivelul ductului glandei Bartholin. in cazul localizarii faringiene, se constata semnele unei faringite acute sau tonsilite acute, iar in cazul unei localizari oculare se poate constata o conjunctivita acuta care, de obicei, este secundara autoinocularii, Rareori, purtatoril asimptomatici pot prezenta caracterele unei infectii sisternice: poliartralgii, tenosinovite, derrnatita sau artrita purulenta fara derrnatita. Au fost descrise cazuri de endocardita sl rneningita gonococica.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe exarninarea la microscop a preparatelor colorate Gram si pe identificarea coloniilor de diplococi in rnediile de culture. Secretiile obtinute de la nivelul colului, uretrei sau canalului anal sunt colorate Gram si se pun in evidenta diplococii Grarn-negativi, Totodata, cultivarea pe medii selective, cum ar fi Thayer-Martin sau MartinLester, este obligatorie. Identificarea gonoeocului In aceste secretii ne obliga la idcntificarea Chlamydiei (reactia ELISA sau imunofluorescenta) si a Treponemei (reactia RBW san VDRL), asocierea aeestora fiind c1estul de frecventa,

Diagnosticul diterential trebuie f<lcut cu vulvovaginitele, In care sunt

irnplicati alti agenti patogeni:

- vulvovaginita candidozica;

- vulvovaginita trichomoniazica:

-vulvovaginitele baeteriene (Cal'denerella vaginalis, Chlamydia, Myco-

plasma hominis, Ureaplasma urealyticum); - vulvovaginitele virale.

.. Compltcatii

Principala cornplicatie a infectiel joase a tractului genital eu Neisseria

o constituie salpingita ~i complicatlile acesteia: - piosalpinxul;

- abcesul tuboovarian;

- pelviperitonita;

- infertilitatea;

- prezenta unor localizari sisternice (articulare, cardiace, meningiene).

119

Tratarnent

Tratamentul profilactic consta in depistarea purtatorilor asimptomaticl si tratamentul contactilor, Reexaminarea dupa tratarnent este necesara; pentru a exclude reinfectia sau esecul terapiei. Folosirea prezervativelor ramane una dintre metodele cele mal sigure de protectie fata de toate bolile cu transmitere sexuala.

Tratamentul curativ al gonoreei trebuie sa tina cont de urrnatoarele aspecte:

- frecventa crescuta a coexistentei infectiei gonococice cu infectia cu

Chlamydia;

- cornplicatiile severe ale infectiei Cll Neisseria si Cll Chlamydia;

- dificuItatea diagnosticului infectiei Cll Chlamydia;'

_. cresterea incidentei infectiei gonococice din cauza existentei unor

tulpini de Neisseria producatoare de penicilinaza. '

Schemele terapeutice care pot fi folosite sunt urrnatoarele:

• Ceftriaxona, doza unica 1 g intramuscular, urrnata de Doxiciclina timp

de 7 zile, cate 0 capsula de 2 ori pe zi; .

• Ciprofloxacina 0 capsula (500 mg), doza unica oral, urmata de Doxiciclina timp de 7 zile, cate 0 capsula de 2 ori pe zi.:

Ca scheme alternative se pot folosi:

• Amoxicilina 3 g oral, in doza unica, urrnata de Doxicicllna In aceeasi doza ca mai sus, timp de 7 zile.

• Cefoxitin Ig intramuscular, doza unica, sau CefoteLan I g intramuscular, doza unica, urmat de Doxiciclina timp de 7 zile, in aceeasi doza ca mai sus.

In cazul bolnavelor la care tetraciclinele sunt contraindicate sau nu pot fi tolerate, se poate administra Eritromicina 500 mg de 4 ori pc zi, timp de 7 zile. Totodata, in cazul bolnavelor alergice la peniciline si cefalosporine, tratamentul va consta in Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi, timp de 7 zile, sau Doxiciclina 0 capsula de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Partenerii care au fost expusi la infectia gonococica vor fi tratati profilactic cu unul dintre regimurHe rneruionate mai sus, care acopera atat infectia gonococica, cat si cea cu Chlamydia.

Dupa terrninarea tratamentului este necesara la 5-7 zile efectuarea unei coloratii Gram si efectuarea de culturi pe medii din produseie recoltate, pentru a evidentia eficacitatea terapiei instituite. Totodata, unii autori recornanda In mod obligatoriu cuIturi din canalul anal, chiar daca

nu a fost Yorba de gonoree cu localizare rectala. '

Daca infectia gonococica persista dupa terminarea tratarnentului, se recornanda Ceftriaxona 2 g intramuscular, doza unica, sau Spectinornicina 2 g doza unica. De obicei, infectia gonococicii reaparuta dupa t(~rminarea terapiei se datoreaza reinfectiei si nu esecului tratamentului.

Unele preparate NU mal sunt recomandate In tratamentul infectiei gonococice: Penicilina G, Penicilina V, Cloxacilina, Cefalotinul, Ccfazolinul, Cefclor, Cefalexinul.

120

'lratamentul infectiei gonococice 'in timpul sarcinii are la baza urrnatoarele scheme tcrapeutice:

• Arnoxicilina (cp. de 250 sau 500 mg) 3 g pe zi oral, doza unica, urmata de Eritromicina 500 mg de 4 ori pe zi, oral, timp de 7 zile;

• Ceftriaxona 1 g, doza unica, intramuscular, urrnata de Eritrornicirta In aceeasi doza ca mal sus.

Tratarrientul infectiei gonococice sistemice ne cestta spitalizare.

Schemele terapeutice ce pot fi folosite sunt:

• Ceftriaxona l g intramuscular sau intravenos pe zi, timp de 7 zile;

• Cefotaxirn 3 g pe zi cate 1 g la 8 ore, timp de 7 zile, . . ~ La aceasta se mai adauga pentru 0 perioada de 7 zile Tetraciclina,

Doxiciclina sau Eritromlcina.

Prognostic

Prognosticul bolnavelor cu gonoree este bun, dar infertilitat~a poate aparea chiar si numai dupa un episod infectios tratat corespunzator.

SIFILISUL

Sifilisul este 0 afectiune care este prod usa de Treponema pallidurn, 0 spirocheta anaeroba, rnobila, care se tran~rnitepri~l con_tact sexual: invadand mucoasele. Treponernele tree prin membrana mtacta a mucoasei sau prin solutiile de continuitate tegumentare. La 10:--90 de zile d.e l~ i~ltrarea treponemelor apare 0 leziune prirnara Isancrul). ~ncru~ perslsta.tJm~ d: i -5. sclptafI"I~Di, dupa care se dcatrize~a~a Sp()fltc:n, puta.nd persl~t~ !I1S~ senlne ale infectiei secundare. Testele serologice de depistare a sifilisului sunt de obicei nereactive cand apare initial sancrul, dar devin reactiv~1a 1.-4 saptarnani de la aparitia acestuia, La 2 pana la 6 luni d: la apantl~ leziunii primare On medie de 6 saptamani) apare eruptia cuta.nata pel1eralizat~i, caracteristica sifilisului secundar, Leziunile cutanate dispar ~ 2:--.6 saptaglani, iar pe toata durata perioadei secundare test:Je serol:gise sunt in:t~~s pozitive. In 1/3 dintre cazurile netratate vor aparea lez.lUnlle caracteristice sifilisului tertiar, acesta rnanifestandu-se la 4--20 de am de la disparitia leziunii primare.

DiagnosUc

Slflllsul prlmar

SancrulsifiJitic este 0 leziune dura, Ierrna, ncdureroasa, care se prezinta sub' forma unei papulesau ulceratii <:ll_l:rl'-ll·giIlll_~__r:i_dl_ca.te. Ganglionii lirnfatici inohinalisunt~lla.riti, fermi, nedurerosi. ::-:ancrul poate fi lucalizat ;a nivelul v711vei, vaginului, co!ului. In cazul unei leziuni sllspec~e, ~es~el~

serologice trebuie efectuate in fiecare sapLarnardi limp de 6 saptarnaru, pana dine! se pozitiveaza.

121

Sifilisul secunciar

Dupa ce au patruns In organisrnu! urnan, spirocheteie se raspanoesc pe cale hematogena, aparand sernnele sifilisului secundar; Dermatita sit1li1ica se caracterlzeaza prin leziuni papuloscuamoase care inrereseaza initial palmele $i plantele, fiind bilateraJe, difuze, sirnetrice. Ulterior, leziuniie se raspandesc la nivelul trunchiului si pot ii: rnaculare, maculepustuloase, papulare sau sub forma de pustule. Limfadenopatia este difuza si este II1Sotita de greata, cefaiee, stare generala rnodificata. Aite manifestari sisternice sunt: alopecia segrnentara, hepatita, nefrita. Uneori, leziunile papulornatoase pot fj observate in regtunea perineala (asernanatoare Ieziunilor condilomatoase). Testele serologice in aceasta perioada sunt pozitive.

Slftltsul latent ~j terttar

Sifiiisul latent poate urrna sifllisului secundar si poate dura toata viata sau poate aparea siftlisul lertiar, Sifilisul latent precoce se caracterizeaza prin faptul ca afectiunea are 0 durata rnai mica de I an. Sifilisul latent tardiv se caracterizeaza prin faptul ca infectia are 0 durata rnai mare de I an. Sifilisul tertiar se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni distructive: gomele tegurnentare sau osoase (leziuni necrotice), leziuni cardiovasculare (anevrism aortic, insuficienta aortica), leziuni ale sistemului nervos (meningita, tabes dorsalis, pareze).

Sifilisul ~i sarcina

Evolutia sifilisului nu este rnodificata de sarcina, dar uneori se poate omite diagnosticul acestei afectluni in cursul sarcinii. Sancrul poate sa nu fie remarcat la examenul local sau poate fi confundat cu a leziune herpetica sau condilomatoasa, Efectul sifiJisului asupra sarcinii este important, riscul infectiei fetale depinzand de gradul de invazie hernatogena a spirochetelor (mai mare 'in stadiu1 secundar) si de varsta gestationala a fatului (dupa i8 saptamani leziunile tisulare fetale sunt sigure).

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pc evldentlerea microorganisrnulul la microscopul optic cu camp intunecat sau cu ajutorul testelor serologice.

a, ldentificarea microorganismului - Treponema pallidurn poate fi identificata la microscopul optic ell camp intunecat. Se mai utilizeaza 'in prezent sio tehnica de irnunofluorescenta, In cazul produselor recoltate uscate, sau coloratia cu argint care se poate folosi in cazurile dificil de diagnosticat. .

b. Testele serologice - devin pozitive la cateva saptarnani de la aparitia leziunii primare. Sunt doua tipuri de teste: teste nontreponemice si teste de anticorpi treponemici.

Din categoria testelor nontreponemice fac parte: testul VORL, testul rapid la reagina, testul automat la reagina. Aceste teste identifica anticorpii reaginici cu ajutorul antigenelor purificate Iecitina-cardiolipina. Sunt teste

122

• A > • I In screening, dar ~i

. . ..- sunt foloslte m spccJa, I t'- Testul

rapide, necost!sltoar:, care T citare acceptabila, dar flU abso U ~. f f

'entru diagnostic, avand 0 s?ecl lei ... aza la 3-6 saptamani de l~ i:l.ec.le ~fDRL este eel rnai utilizat ;'>1 se p~~.I~~:zillnii primare. Exista PO~lbJ!ltl~t~a

I 2 Q saptarni'tni de la apan.1 A rrnatoarel~ cazun: bo I e

sau a -.J • I acestui test m u - - d dro unor reacpi fals-pozitlv~ a :' cci~'lari recente, depende!lta e -

coiagen, mononucl~o~a, !nalaned;~ ori a titrului VORL dupa tratament

uri varsta inainlata. scaderea . .

fn(;i~a un rezultat bun al.tratament~~I~·i identifica anticorpii l~npotr_lva

Testele de anticorpl trepone I d b"orbtie a fluoresceinel de catr~ Treponemei pallidum si _sun~: :es~~lut~n:r~. A~bele teste sunt rnu~t ~:~~ anticorpi si testul de rmc;ollem . din rima categorie. Deza~antaJu sensibile ~i specifice ~e:at Atestel~tive ~ dupa terapie, astfel ca. "" se pot principal este acela ca raman p~ I i Totodata sunt foarte costlsltoare.

folosi 'i11 monitorizarea tratamen u u . .

. . I diferential al sifilisului primar se face cu.

DwgnostLCu .

. _ sanerul moale;

_ granulomul inghinal; ._. _ limfogranulomatoza venenana,

_ herpesul genital; . ~ .

_ carcinomul vaginal, cervIcal,

_ traumatisme;

_ lichenul plan;

_ psoriazisui; .

_ infectii rnicotlce; _ ~indr~mul Reiter;

- boala Bowe~. . I I sifilisului secundar se face cu:

Oiagnosticul d\ferenpa a

_ psoriazis;

_ Iichenul plan; _ pitiriazis;

_ infectii parazitare; _ neuroretinite;'

_ condiloame acuminate;

_ mononucJeoza;

~ alopecie;

_ sarcoidoza.

Tratament _ ienta a fost expusa la infec\ia .cu Oaca este cunoscut faptul ca pac b Iii si se va institui terapia im~dJat.

Tre on em a, nu se va a~tepta derularea d~nt;e metodele de preve:llre .? co~tac.tul sexual prot:iat. ~ste untunei persoane cu 0 leziu~e pnrn~ra, raspandirii acestei ~fe~1U~~fi~a~a~~stati serologic si tratati. Oli1gt;O~I~~~ toti contactii trebUle I. er: I _ '.' te dar rnai ales la cele provenm

. t I la toate femelle msarcma ,

~Ma - 1~

grupuri cu un statut socioeconomic scazut, este eseritial. La prima consultatie prenatala efectuarea testului VDRL, iar repetarea lui intre 28 si 32 de saptamani de gestatie, este obligatorie.

Tratamentul curativ se adreseaza ambilor parteneri si are la baza

urmatoarele scheme terapeutiee: .

l. Sifilisul primar, secundar ~i latent, cu durata mai mica de 1 .an:

• Penicilina G 2,4 milioane de unitati intramuscular, doza unica:

• Tetracicllna 500 mg de 4 ori pe zi oral, limp de '14 zile, sau Doxiclclina 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 14 zile, in cazul bolnavelor alergice la penicilina:

• Eritromicina 500 mg de 4 ori pe zi, timp de 15 zile, in cazul alergiei la penlcilina ~i in cazul in care tetracicIina este contraindicata.

2. Sifilisuiiatent cu durata mai mare de 1 an (exceptand neurosifilisul): • Penicilina G 2,4 milioane de unitatl intramuscular, doza unica, timp

de 3 saptamani suceesiv; -

• Tetracicllna 500 mg de 4 ori pe zi, timp de 14 zile, sau Doxiciclina 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 14 zile, in cazul bolnavelor alergice la penicilina.

a reactie febrila (reactia Jarisch-Herxheirner) poate aparea la [urnatate dintre bolnavele cu sifilis tratate cu penicilina, Aceasta apare la 4- 12 ore de ia injectarea penicilinei si se datoreaza eliberarii produsilor toxici ai treponemelor In organism.

INFECTIA CU CHLAMYDIA

Ettologie

Infectia genitala cu Chlamydia trachomatis este cea mai frecventa afectlune genitala Cll transmitere sexuala la femeie. Chlamydia este un parazit intracelular al carui perete celular este asemanato~ germenilor Grarn-negativi. Contine aUH ADN, cat si ARN, iar ca si virusii cresc numai intracelular, Cu exceptia serotipului L, Chlarnydiile se fixeaza pe celulele epiteliale cilindrice fara invazia in profunzime a tesuturilor, Din cauza acestei proprietati, infe ctia clinica poate fi complet asirnptornatlca. lnfectiile cu Chlamydia sunt urmate desechele importante, din cauza rnodificarilor inflarnatorii cronice si a fibrozei.

In patogenia infectiei eu Chlamydia trachomatis se pare ca estc implicat un raspuns imunitar, a serie de factori contribuie la infectia cu acest gerrnene:

- ferneile sub 20 de ani active sexual au 0 incidenta a intectiei de 2-:3 ori rnai mare decat femeile mai in varsta;

- nurnarul crescut al partenerilor sexuali;

- nivelul socioeconomic scazut,

124

Diagnostic

In general, infectia cu Chlamydia este asimptomatica. Singura rnaniIestare clinica poate fi 0 leucoree mucopurulenta abundenta, ce insoteste o inflamatie cervicala hipertrofica a colului. Uneori, se poate constata 0 scoretie ~retrala ce Insoteste simptomatoiogia subiectiva nespecifica,

disurie sl polakiurie.

Diagnosticul infectiei CLI Chlamydia este bazat In exclusivitate pe teste

paraclinice. Avem la dispozitie trei modalitati de diagnostic paraciinic:

1. Coloratia Giemsa a exsudatului din secretiile genitale, uretrale; aceasta met~da nu are 0 specificitate foarte mare, nurnai in 40% dintre cazuri stabilind un diagnostic exact;

2. lzolarea germenului pe medii celulare are cea mai mare specificitatc (100%), dar (;osLurile sunt extrem de ridicate, impunand totodata 0 intiirziere de 3·-7 zile pana la stabilirea diagnosticului;

3. Testele seroiogice, fie testul de fixare a complementului, fie testul de ll1icroirnunofluorescen~a, nu au 0 acuratete Ioarte buna, pentru ca 20- 40% dintre ferneile active sexual au anticorpi fata de Chlamydiile nongenitale (Chlamydia pnel.llnoniae',ii Chlamydia psittad); specificitatea 'midi a te~telor serologice se datoreaza tocrnai existentei acestor anticorpi.

S-a pus la punct un test serologic capabil sa deosebeasca anticorpii Iata de Chlamydia trachom.alis de anticorpii fata de Chlarnydiile nongenitale, Este yorba de lestul de imll!1ofluorescenta directa, care necesita ~Ifl microscop fluorescent sl eu ajutorul caruia se pot eviderrtia anticorpii specifici fa\a de Chlamydia trachomafis prezenti 'ill materialele recoltate. Are 0 specificitate de 98%, necesita 0 durata de aproximativ 30-40 minute si un microscopist experimental, ceea ce face din acest test unul dintre ~e1e mai promitatoare teste In depistarea acestei afcctiuni.

Leucoreea rnucopurulente caracterislica infec~iei cu Chlamydia se mai tntalneste 'li In gonoree, In 20-40% dintre cazuri eei doi gerrneni flind

asociati.

Cornpdieatii

Principalele cornpiici:ltii ale acestci atectluni sunt: infertilitatea (secundara obstructiei tubare) si sarcina cctoplca. Ferneile gravide care prezinta Chlamydia pot transrnite inf'ectia la nou-nascut, acestaputand prezenta: conjunctivita. otita medie, pneurnonie.

Tra tam ell t

Tratamcritul profilactic are la baza folosirea metodelor contraceptive

de bariera.

Peritru eradicarea Infectiei cu Chlamydia trachomatis tratamentul se

adre seaza ambilor parteneri si se poate folosi una dintre urrnatoarele

scheme terapeutice:

- • Tetraciclina oral, 500 mg de 4 ori pe zi, minimum 7 zile;

,. Vibramicina 2 capsule pe zi, minimum 7 zile;

125

• daca telraciclineJe sunt contraindicate sal_} nu sutu tolerate, se administra Lritromicina oral, 500 mg de 4 ori pe zi, Jj7injmum 7 zile; • in 10e de Eritmmjcjn<i se poate edministrs Nnoxk:llina oral, 500 de 3 0i7 pe ZJ; pe 0 durata de 7- j 0 zile.

Se mai ponte administra Ottosectnut (singura quinoJona eiicece) orei, 300 rug de 2 ori pe zi, limp de 7 zile, sau doze rneri de Ampicilinfi.

Aproape 59[; dintre {emeiJe gravic/e si 15% dintrc femeiJe ncgrcwjde active sexual au 0 coloniza.re asimptomafiefi a trectului genital ell ell/arnydia trachoma/is. Nu se ?tie pan a in prezent daca tncercsrtte de eradicCire a iniectie: aSimptol11atice previn cerdcila, salpingili:1 san infectia neonatal;'; cu Ctuamycua. La trei saptarnani de Ja terminarea tratarnentului este necesara repetarea diagnosticului paracJjnk. in cazulunei culturi pozitive dupa tratarnent este foarte probabil sa lie yorba de nerespectarea terapiei de catre bolnava sau de catre partener sau de 0 reinfeqie.

LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANA

Etiologie

Lirnfogranulomatoza veneriana este 0 boala veneric,,) provocata de Chlamydia trachomatis serotipuriJe L-1, L-2 si L-3. Se intalne~te mai frecvent in zonele tropicale $i subtropicale ale Africii $i Asiei. Barbatf sunt mai frecvent afectat] dedit femeiJe (raportul este de 6/1). Perioada de incubape este de 7-21 zile,

Diagnostic

La inceputui afeqiunii bolnava acuza 0 durere lnterisa In timpul mersului sau in pozitia sezut.

Exarnemjj obiectiv evidentiaza initial 0 eruptie veziculopustuloasa la nivelul vulvei ;;i pe,"ineullli, care se transfomra ulterior In ulceratii vulvare, perineale si inghinale, Insotire de !imfedem si adenopatie inghinala. Plica inghinala este ederna~iata $i deosebit de dureroasa, uneori constatandu-se la palpare 0 induratie rosiatlca sau ro~ie-albastruie. Totodata, pacienta acuza dureri la defecatie, iar scaunul prezinta striuri sanguinolente. Toate aceste sernne si simptome apar la 10-30 de zile de la expunerea fata de agentul patogen.

Mai tarziu ulceratule incep sa se cicatrizeze, iarinstalarea stricturilor rectale fac ca detecana sa fie imposibila sau foarte dureroas,'i. Stricturile la nivelui vaginuiui pot determina dispareunie.

Simptomele sistemice, febra, varsaturile, cefaleea, artraigiile, frisoanele si crampele abdominale apar tardiv.

Diagnosticul paraclinic este eel care stabilesto cu certitudine etiologia afeqiunii prin izolarea germenului si identificarea serotipului. Testul de fixare a complementului are specificitate de grup, putand stabili cu certitudine serotipul.

126

Diaanosticut diterentiat .'.II acestei afectiuni cuprinde:. I I

C cl' ' .. J .'- • • bit d cele din sifilis f1raDU ornu

- leziunile cutanate trebuie deose ! e e .. ., v

tubercu!<:>za, ~~ncruibm.oa~e~'ebite de cele din rneningita, artrita,

- simptornele sisterruce tre Ule e::, _

pleurezie, peritonlta: examenul bioptic pentru a

-- In cazul leziunilor recta le este ~~cesar .

excli ide 0 eventuala leziune neoplazica,

Complicatii . .. d.

. . _. . turil orectale sunt cornplicatii tar lye,

Cicatri~are~ pen.n.~alil ~l :1~IC ~~I ep~i~e i;tt~~a rectosigrnoidul. Uneori, aceste stnctun putand uneon sa tm . f:l . I . marcat

poate aparea elefantiazisul vulvar seeundar 11m ec emu Ul .

Tratarnent

Tratamentul curativ consta in folosirea urrnatoarelor scheme tera-

peutice: .. d 21 de zile:

• Vibramicina, 2 capsule pe zl'ltll~~ 5~O mg de 4'ori pe zi timp de 21

• Eritrornicina sau Sulfisoxazo ora, ,

de zile. . t I al care consta In: dilatatii anale,

Uneori, este necesar ~I un tratamen 0: .

colostomie ternporara, rareori vulvectomle.

~ANCRUL MOALE

Etiologle _ t

- t Here sexuala care se carac e-

$ancr~1 moale este o. boala ~~ ;~~:~ dureroase sl ~are este generata

rizeaza pnn prezenta~nel ulcer~t A7 r a este mai frecvent intalnita 'in de bacilul Haemophilus d~CreYlp . ec~u~: incubatie este 'scurta leziunile zonele tropicale si subtropicale. enAoa a 1 OOA di~tre bolnavii ~u sancru

a arand la 3-5 zile de la contact. proape 0 . • '

r:oale au ~i infectii asociate cu HIV sau virusul herpetic.

Diagnostic _ I . I I Sirn;tornatoIOgia"subiecti~a este rnarcata t~e: :~~~~~:~i:~al:':;;~~e~

vulvei, vaginului, spontana sau provoca ,

rnirositoare. ... -..f I 0 leziune veziculopustuloasa

Examenul obiectiv eVldentlaz~ imua . ..•. ceasta leziune

localizata Ja nivelul vulvei, va~inulu~au c~lul~;i:a~~ t::~I~~ ~argini proese transforrna Intr-~ ~lceratle, c.u . ~za _ ~o~ie foarte s~nsibila la atingere minente, circumscnsa deeOereaabcutnl~lennt~~;at ~irositoare. Pot aparea rnai

. - e produce 0 leucor . , _. te

~I car . . h. la este foarte dureroasa si poa

rnuIte ulceratii, Lirnfadenopatia mg m~ ,

deveni necrotica, cu zone de fluctuenta,

127

Diagnosticul paraclinic are la baza coloratia Gram, culturi pe medii specifice si biopsia, dar in general este greu de izolat acest germene.

Diagnosticul diierential include 0 serie de afectiuni a carer manifestare

clinica este ulceratia sau veziculele: '

- sifilisul;

- granulomul inghinal;

- Iimfogranulomatoza veneriana;

- herpesul.

Tratament

Tratamentul profilactic are la baza folosirea metodelor contraceptive

locale de bariera si 0 igiena corespunzatoare. ,

Pentru tratamentul curativ putem apela la una dintre urrnatoarele

scheme terapeutice:

• Ceftriaxona doza unica, 1 g intramuscular;

• Eritromicina 500 mg de 4 ori pe zi, oral, timp de 7 zile;

• ArnoxicilinaSflf) mg de 3 ori pe zi, oral, timp de 7 zile;

• Ciprofloxacin 500 mg de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.

Prognosticul afectiunii tratate este favorabil, dar fara tratament ulceratiile se vor cicatriza pe 0 suprafata intinsa si in profunzirne.

GRANULOMUL INGHINAL

Etiologie

Granulomul inghinal este 0 afectiune croriica granulornatoasa, ulcerativa, care de obicei este localizata la nivelul vulvei, perineului si regiunii inghinale. Este frecvent intalnita in India, Brazilia, 0 parte din Australia ~i China. Germenul responsabil este Clymmatobacteriurn granulomatis (corpii Donovan), care este 0 bacterie ce S'~ localizeaza In leucocitele mononucJeare. Boala se transmite numai prin contact sexual, iar perioada de incubatie este de 8-12 saptamani.

Diagnostic

Simptomatoiogia subiectiva este nespecifica si saraca, bolnava acuzand uneori numai 0 leucoree abundenta.

Granulornul inghinal afecteaza frecvent tegumentul ~j [esutul subcutanat al vulvei, regiunii inghinale, mai rar fiind irnplicat colul sau vaginul. Leziunea initialzi este 0 papula insotita de 0 leu coree urat mirositoare. Papula se transforma intr-o ulceratie, aceasta ulcera tie fiind caracterizata printr-o baza de culoare rosie, iar rnarginile sunt bine delimitate, neregulale. Ulceratia nu este dureroasa. Exista tendinta ca mai multe ulceratii mid sa se uneasca, iar procesul de cicatrizare al aceslora va ti lent. Ulceratiile se pol suprainfccta, iar fibroza, cicatrizarea si depigrnentarea ulterioara pot

128

determina formarea unui tesut de fibroza bine reprezentat. Limfadenopatia inghinala este frecvcnta.

Rareori, granulornul inghinal se rnanifesta ca 0 Jeziune cervicala cronica. Aceste leziuni se prezinta fie sub forma unei ulceratii cervicale, fie sub forma unui tesut de granulatie. Daca afectiunea se cronicizeaza, pot fi implicate uretra si canalul anal. Obstructia limfatica duce la aparitia elefantiazisului. Contactul sexual devine imposibil, din cauza cicatrizaril vaginale.

Diagnosticul paraclinic urrnarestepunerea III evidenta a corpiior Donovan. Aceasta se poate realiza fie prin coloratia Giemsa sau Wright a produsilor recoltati si vizualizarea Ia rnicroscop, fie prin biopsie.

Exarnenul microscopic evidentiaza bacilli Gram-negativi, mici particule rotunde sau sub forma de bastonas, in interiorul leucocitelor mononucleate.

Exarnenul bioptic evidentiaza tesut de granulatie, piasmocite si macro[age voluminoase.

Tratament

Tetraciclina este rnedicamentul de electie. Se administreaza oral, 500 rng de 4 ori pe zi, timp de 3 saptarnani. In locul Tetraciclinei se mai poate adrninistra Eritromicina 500 rng de 4 ori pe zi, oral, timp de ~{ saptamani.

i I

f

t

!

~

l

I !

INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI

. .

UMANE (HIV)

Etiologic

Infectia ell virusul HIV este preponderenta In populatia generala la: barbalii heterosexuali, homosexuali, la eei care Iolosesc droguri sl 'hernofilici. Aproape 11 % dlnlre cazurile de SIDA 'in SUA in anul 1989 erau Intalnite la fernei. Ferneile ell rise crescut de a dezvolta boala sunt:

- cele care folosesc droguri intravenos:

- cele cu contacti printre barbatii din categoriile ell rise crescut;

- cele care practica transfuzii repetate necontrolate;

_. prostituate.

Peste 80% clintre cazurile de SlDA apar la ferneile de varsta reproductivJ.

Majoritatca infectiilor se datoreaza virusului HIV -1. Virusul HIV-2 este frecvent intalnit in Africa de Vest, Franta, Portugalia.

Transmiterea virusului HIV se face in trei Ieluri:

1. In primul rand prin contact sexual, de la barbat la barbat, de la barbat ra Iemeie, de la ferneie la femeie; riscul eel mai mare pare sa fie pentru parteriera Ierninina a unui barb at purtator de SIDA, iar alti Iactori care crese

[ i I

t I. f

r

i I i f I

i

129

riscul transrniterii heterosexuale sunt nurnarul crescut de expuneri fatd de partenerii barbati eu rise crescut, infectiile asociate cu alii gerrneni ce se transmit prin contact sexual (sifilis, sancru moale, herpes, condilornatoza).

2. Transmitere parenterala.

3. Materno-fetala,

Clinica intectlei

Nu se cunoaste care este probabilitatea de a contaeta infectla in urrna unui raport sexual. Nurnarul de cazuri infeetate In urma contactului heterosexual este mai mare la Iernei decat la barbati, probabil din cauza faptuiui ca transmiterea virusului se poate face mai usor de la barbat la femeie. Acest aspect i~i are explicatia in urmatoarele: pe de 0 parte concentratia de virusi HIV este rnai more III lichidul seminal, iar pe de alta parte contactul sexual creeaza mai rnulte solutii de continuitate Ia nivelul rnucoasei vaginate decat la nivelul tegumentului penisului.

Evolutia naturala a infectiei ell virusul HIV este rnai bine Inteleasa IT! prezent. Virusul HIV este un retrovirus ARN, care adera de receptorul CD4 al limfocitelor sl se integreaza "in genomul gazdei. Dupa infectie, la aproxirnativ 12 saptamani de la expunere, se constata prezenta de anticorpi anti-Hlv, In primele luni de la infectie peste 509'0 dintre bolnave prezinta sirnptorne asernanatoare mononuclcozei: scadere ponderala, Iebra, transpiratii nocturne, faringita, Iimfadenopatie, erup]ie eriternatoasa rnaculopapulara tegumentara. Acest sindrorn se rernlte de obicei In cateva saptamani, iar bolnava devine asimptornatica.

In final, infectia evolueaza catre lrnunosupresiatsevcra si implicarea sisternica, instalandu-se SIDA. Aceasta se defineste ca fiind infectia ell virusul HIV asociata cu alte infectii (pneumonia cu Pneumocystis carinni, toxoplasmoza sistemului nervos central etc.), neopJazii (sarcomul Kaposi), eneefalopatie sau Iimfoeite CD4 mai putine de 200/mcn3. Probabilitatea ca 0 bolnava sa devina sirnptornatica dupa ce este depistata seropozitiva pentru HIV este de 54% in decurs de 10 ani.

Transmiterea materno-fetala a lnfectlei eu HIV se poate face transplacentar, tnainte de nastere, peripartum sau postpartum (prin intermediul laptelui matern). Din punct de vedere clinic, evolutia de la 0 infectie aslmptomatica la SIDA este rara In cursul sarcinii. Cu toate acestea, 50- 75% dintre femeile care au nascut un copil HIV pozltiv, la 2-3 ani de la nastere vor prezenta simptomele infectiei eu acest virus. Diagnosticul tardiv al infectiei eu HIV in sarcina este adeseori I'ntiUnit, tinand cont ea unele simptome ale infectiei preeoee cu HIVpot sa fie confundate cu simptomele unei sarcini de prim trimestru. Totodata, feriieia gravida nu poate primi tratamentul specific pentru ca multe dintre medicamentele utilizate In terapia infeetiei cu HIV sunt teratogene.

130

. J LIlY are la baza evidentierea

. . __ inf tiel eu virusu Ie· C . ,

Didgnosticl1! paracl!mc al in eC,lel . . r: . tru virusu\ HIV se face m

.. . _ t' til\! Testarea serologiea pen 1

aniicorpllor an r- ,." '

urmatoare!e sltuatii: . -l 'nistrare intravenoasa;

_ fernei care au folosit drogun eu anrm •

- prostitu3te; . o c 'HIV o'7itiv sau care prezinta un rise major

_ femei a1 carol" panener este . P -

pentru infectia cu HIV; d ~ boli ell transmitere sexuaIa; .

_ femei care au anteeedente :~'., _ . I nta infectiei eu virusul

__ femci care sunt nascute I.n ,tan:~ care pl,eva e .

" l e st foarte ridicata ., t t,~ ii

HIV orintre remer es e .' '" A mtea introducerll es ar

. .... . e au orirnlt transfuzii de sange mal '

__ ferne! car· r

a0<~stuia l)cntru virusul HIV; . 'ugestl've 'pentru tnfectie cu

,'.'. ., . snnptome s . "

_ femei care prezinta semne ~I. -

virusul HIV. .' . . r- C(;' testarea de rutin a pentru virusu~

Pentru diagnos.tieu1 mfeet1el s .. e Ci. -1 H' IV 2 este recomandatii doar daca

. ~ ntru "nUS-II I - , • t ~

HI\! -1 Te~t"rea de Hilma pe . . . . I HIV-2 sau daca prezm a

. . -.~. _ . tru infeet1a Cll virusu . . ~

bolnava prezmta un rise pen.. . _ .' . dar este HIV -1 negatlVa.

, rartenstlee mtec.tlel, . I HIV

simotome ~i scmne ca -_.. .' .' f ta de expunerea la virusu .

Testul ELISA este un test de s~reenIl~gIVa rezinta niveluri detectabile de

'1 'puse la virusu 11 P - - tlor

Majoritatca femel. or ex ~ t ~ ani de la expunere. Prezenta antlco,:r)l~

antieorpi fat,oi de VIrus la 12_ sap am ~ f meia poate fi asimptomatlea 0

. . " enta Cll toate ca e . . ELISA este

indica 0 infectie prez. , ' , . .. si s eciticitatea reactle1 . .,

Perioada de cativa an .. 1. ser,slblhtatea . t' ~ atufici testul pentru antJcOrpll . tl ET ISA e<:te nereac IVa, I ibila

de 99%. Daca reac,Ia ~ .... , '". . .·t tie in care este POSI

id "t neClatlv Smgura 51 uat f It

anti-HIV este censi et a 0" • azul in care testarea se ace rnu

(~xistenta unui test fals-negatlv estfe ICA 'aA t nu este posibila detectarea _.. I unere ast e me . i prea repede de a exp - , r ~ atunci testul pentru antlcOrp

anticorpilor. Dadi reactia ELISA este reac Iva, .'

HIV este pozitiv.

p,'ofilaxia tntectiet ..,.. ntact sexual este necesar:

. ~ dea riseul transmitern bolll pnn co -'

PentnJ a sea .~ -. rilor sexuali; .

- redllcerea numarulUl partene . bari a si In special a prezervatl-

I ntraceptJVe de arter ,

.!:. folosirea metode or co .

velor cu sau fara spermicid; A .AI 't~ la eele care utilizeaza droguri,

lnfectia HIV la fernei este frecvent ~nt~ I1l at oIi~ eelor cu risc erescut.

. . I are au partenen din ca eg

pre cum ~I la ce e. ~ f t - de femeile seropozitive sunt:

Masurile care trebme luate ata ~ .' ,

_ sa riu doneze sange, plasma etc.; x .

_ sa aiba 0 relatie sexuala monogama,.. .

- ti e ell spermICide,

_ sa foloseasca prezerva IV

_ sa evite sarcina.

131

INFECTIA CU TRICHOMONAS VAGINAUS

Este prezentata la capitolul .Patologla benigna a vulvei si vaginului".

INFECTIA CU HERPES SIMPLEX

Este prezentata la capitolul .Patologla benigna a vulvei .o;;! vaginului".

INFECTIA CU PAPILOMAVIRUS

Este prezentatii la capitolul "Patologia benignii a vulvei si vaginului",

INFECTIA CU CORYNEBATERIl:JM VAGINALE

Este prezentata la capitolul "Patologia benigna a vulvei si vaginului".

132

! i

I

~. I [

f

I

r

[

f

l

[

I

!

,

I

I I i

CAPITOLUL 8

INFECTIILE APARATULUI GENITAL

,

Etiopatogenle

In determinisrnul infectillor aparatului genital sunt Impllcati 0 serie de factori deterrninanti si altii favorizanti.

I. Factorii deterrninanti sunt reprezentati de agcntii patogeni. Acestia pot fl:

1. Bacterii: - saprofite (streptococ, stafilococ, colibacil);

- patogerie (gonococ, proteus, Clostridium perf ring ens);

2. Chlamydia, Mycoplasme;

3. Paraziti -- Trichornonas vagina/is;

'1. Fungi - Candida albicans;

5. Virusuri - papilornavirusuri, HIV

Inocularea agcntilor patogeni se face prin deficit de igiena, contact sexual, avorturi provocate, explorari ginecologice, nasteri sau intcrventii chirurgicale.

Caile de acces sunt reprezentatc de calea sanguina, limfatica, rnucoasa

sau prin contiguitate.

II. Factorii taoorizanti sunt factori intern;' ;;i factori externi.

A. Factorii intemi sunt reprezentati de existenta anumitor stari patologice: -- diabet zaharat;

-- boli inf'ectioase.

H. Factorii externl sunt:

-- natura si virulenta agentului patogen;

- conditille de dezvoltare;

_ - receptivitatea !?i puterea de aparare a organismului;

_. traurnatisrnele vaginaJe, raportul sexual, rnasturbarea; - uterul poate fi un focar de infectie;

133

_ trornpn uteritui, care e sie un canal ce cornutiicsi ell cavitatea periioneal<:L

ANEX/TA

Def'inilie

Anexita reprezinta atat intlamatia trornpei, cat ;;i a ovarului, Terrnenul de boala inflamatorie pelvina este un terrnen general folosit Ma! pentru infectia acuta, cronica, subacuta sau recurenta a trompe! ~j ovarului, cat si a structurilor adiacente (care nu au legatura eu sarcina sau eu interventia chirurgicala). Acest termen este vag si credem ca trebuie inlocuit cu 0 terminologie specinca, care sa includa identificarea organului lezat, stadiul infectiei, precurn si - daca este posibil - agentul cauzal.

Etiopatogenie

Infectiile peJvine se datoreazain cele mai multe cazuri unci flore microbiene mixle: germeni anaerobi si aerobi, In anumite situatii sunt izolati numai germenii aerobi, In tirnp ce In cazuri mai avansate (abcesul tuboovarian) predornina germenii anaerobi fata de eel acrobi, Majoritatea gerrnenilor irnplicati sunt membri ai floret norrnale vaginale si endocervicale: streptococ grup B, stafilococ, coci anaerobi (peptostreptococi), Bacteroides, E. Coli. Alaturi de acestia sunt implicati si alti gerrneni cum ar fi: C. trachomatis (se pare ca aceasta este responsabila de 20-35% dintre afectiunile pelvine), N. gonorrhoeae, rar Mycoptasma hominis si Actinomyces israeli.

Exista trei cai de diseminare a mlcroorganisrnelor in infectiile pelvine:

I, Diseminarea lirnfatica: frecvent intalnita In postpartum sau postaborturn;

2. Diseminarea prin contiguitate: flora vaginala - endometru - rnucoasa salpingiana - peritoneu: aceasta este cea rnai frecventa forma prin care germenii patrund ~i se localizeaza la nivelul mucoasei salpinglene sau uterine, determinand inflamatia purulenta a trornpelor; a endometrului sau a peritoneului;

3. Diseminarea hernatogena: este mai rara (ex. tuberculoza). Recunoasterea cat mai precoce a infectiilor pelvine si a tratamentului eficient al acestora este necesara pentru a lmpiedica afectarea ireversibila a sistemululreproductiv. Infectiile acute (anexitele) pot fi exacerbate de 0 serie de factori: rnenstruatia, contactul sexual, examinarile c1inice repetate. In perioada menstruala se pare cit are loc 0 ruptura a barierei antibacteriene reprezentate de mucusul cervical, ceea ce favorizeaza transrniterea ascendenta a agentilor infectiosi. Totodata, agentii infectiosi se pot fixa de sperrnatozoizi, ajungand astfel in tractul genital superior. 0 situatie particulara este reprezentata de transrniterea infectiei localizate la nivelul endometru!ui, secundare unui DIU catre mucoasa salpingiana,

134

Anextta acuta

Diagnostic .. . _ Diasnosticul de anexita este frecvent Intalnit In practica gmecologlca~

~, - L - • _·t S' ptornele pe care le acuza

dar de multe ori estc folosit necorespunza or. irn . - -

bolnava sunt: .' . . . _. r redominant In una dintre fosele

-- durere in etaiu! abdo~.mal H;'fe~~~Jt anexitei bilateral e) , cu iradiere

mace sau In ambele fose iliace (in .e : ediat dupa menstruatie,

e fata interne a coapsei, cu debut ~rusc, uneon 1m,. .

~~ caracter coiicativ initi~l, iar apoi c~ c.aracter permanent, _. febra, de obicei mal mare de 38 ~,

__ greata, uneori Il1sotita de varsatun;

-- cefalee. ,.,. denta starea febrila insotita ExamenLlI,obiec:iv al bol~a~:-l pune ~ evi ea abdomenului const~ta

de tahicardie si tensiune altenal1a n~rm_aia. :a:~:~e (In cazul ancxitei brlasensibilitate abdorninalain c~ e oUla °ls. llaterale) fara a se palpa 0

" ' dlntre ele lin cazu ce e1 un., .

terale ) sau ICl una i. ,. f d tlns de velum din

formatiune tumorala. Uneori, abdomenul poate 1 es I.· ,

cauza parezei intestinale temporare. ,. fl-

. - I oree abundenta ce msoteste m a-

Examenul local evidentIaza 0 eu: . landelor Barth6li~. Tactul

mati a gJan?elor par_auretral~ ~~en~ $~~~eer~~~ gin momentul rnobilizarii vaginal eVldentIaz~ 0 senslb_1.htat '. bilit te la palparea eelor doua anexe colului si a uterului, precurn ~I sensi f I 1 a lpabile cu mobilitate redusa, (in oazul anexitei bilaterale), care pot. 1 u~o!pa. . _-'

dar fara a se palpa 0 forrnatiune turnorala anexmla. . .. 1 d

. " prijinul diagnosticullll SI exc u Investigatii1e paraclinice ~ot veru m s. semanatoare. He~ograma totodata alte afectiuni cu 0 slmptom~tologle a t~ f rna acuta Viteza de

. . _. rtanta ""re ates a or ( .

evidentiaza 0 leucoclt~~a impor - .ut _ Surnaru\ de urlna IBSOtit de

sedimentare a hematnlor este cresc1u dae· 0 infectie urinara. Examenul

I - te necesar pentru a exc u. if .

urocu tura es . tn evidenta unii dintre agentii speer ICI

bacteriologic alleucoreel poate pune ::1 evi fiti Culdocenteza obtine lichid

(Neisseria gonorrhoeae) sau ~ermem~ sapr~OI~~atiei si examenuiui microperitoneal, tulbure. c~re daca es1te sup~: I ClI ~all fara gonococi sau alti scopic poate evidentm prezenta eucOCI e or bli t ·11·

-. . di li hid I peritoneal sunt olga or .

ger!fleni. Cultunle III IC 1 U _ ._. Ie trei criterii stau la baza diag-

In escnta, putern spune ca urmatoare

nostkului de anexita acuta: '.. . '.

_ durere In etajul abdominal mfer!O:;

_ sensibilitate la rnobilizarea colulUl;

- sensibilitate la palpare~ an~xelodr. I putin unlll dintre urrnatoa-

La acele trei criterii trebUie sa se a auge ce .

rele criterii:

_ ere$terea VSH-ului;

- lellcocitoza;

135

- leucoree purulenta;

- lichid peritoneal purulent obtinut la <uldocenteza:

- stare febrila > 380 C.

Diagnosticul de certitudine rnsa se poate realiza numai prin laparosco-

pie sau Iaparatomie. .

Diagnosticul diterentiai al anexitei acute cuprinde afectiuni genitale si

extragenitale: '.

._ sarcina ectopica - amenoreea, simplomele subiective, testul irnunologic de sarcina pozitiv si ecografia pot stabili diaanosticul:

- chist luteal cu hemoperitoneu sau chist ovarian rupt - uneori nurnai laparoscopia sau laparatomia pot transa diagnosticul, dar abscnta febrei,

a leucocitozei poate orienta diagnosticul; , '

- chistul de ovar torsionat - examenul clinic si ecografia pot transa

diagnosticul; .

- piosalpinxul, abcesul tuboovarian, abcesul Douglasului _ antecedentele infectioase,simptomatologia si examenul obiectiv mult rnai zgornotoase, ecografia pot veni in sprijinul diagnosticului;

- avortul septic - arnenoreea, examenul obiectiv si eventual ecografia pot sustine diagnosticul;

- endometrioza -laparoscopia sau laparatornia este singura care poata stabili diagnosticul de certitudine',

- necroza septlca a unui fibrom subseros - examenul obiectiv (Ia ta'ctul vaginal se palpeaza 0 formatiuna care face corp comun cu uterul, sensibila de consistenta dirninuata), investigatiile paraclinice si examenul ecografi~ pot sugera diagnosticul;

- infectia tractului urinar - simptomatologia urinara (polakiurie, disurie)

sumarul de urina si urocultura pozitiva sus tin diagnosticul; ,

- enterita regionala sau colita ulcerativa - simptomatoIOl.;ia digestiva

este pe primul plan. ~

Complicattt

Daca procesul infectios continua fara a se institui tratamentul antibiotic .corespunzfitor, organele pelvine incearca sa Iirniteze procesul infectios si se vor ~orrna aderente intre acestea, cu desfiintarea planurilor intre tesuturi. Uneon, este foarte dificil sa se identifice trompele si ovarele I~l rnasa inflarna.torie in care sunt incluse ansele intestinale ~i marele epiplon. Progresiunea in continuare a afectiunil conduce la necroza tisulara si forrnarea de abcese (abces tuboovarian, abcese pelvine). In contjnuar~ este posibila fistulizarea continutului purulent al abcesuhii cu contarninare~ pelvisului. Deci, cornphcatnle anexitei acute sunt:

- pelviperitonita;

- abcesul tuboovarian;

- peritonita gerieralizata;

- celulita pelvina severa cu trornbonebita;

- artrita gonococica si socul septic sunt cornplicatll rare.

136

Tratament

TratamentuJ profilactic al anexitei acute consta in diagnosticul precoee si tratarnentul oricarei afectiuni simptomatice a tractului genital inferior: ~ervicita, vaginita, uretrita,

Majoritatea bolnavelor cu anexita acuta se prezinta la medic cu 0 for~a clinica usoara-rnoderata, care raspunde bine Ja terapia antibiotica, In formele usoare tratarnentul se poate realiza ambulator, nefiind necesara spitalizarea. Spitalizarea bolnavelor cu anexita acuta este obligatorie daca:

-- diagnosticu! nu este sigur; .

- nu pot f excluse unele afectiuni ca: sarcina ectopica, apendicita;

- este asociata sarcina;

- bolnava nu poate urrna terapia arnbulatorie:

- terapia ambulatorie nu a dat rezultatele scontate.

Tratarnentul curativ al anexitei acute are la baza asocierea a eel putin doua antibiotice, deoareee unsingur antibiotic nu este activ pe intreg spectrui microbian. Diversele combinatii de antibiotice asigura un spectru larg de activitate impotriva rnajoritatii gerrnenilor paLogeni.

a. Terapia ambulatorie

Terapia ambulatorie a bolnavelor ell anexita acuta se adreseaza acelora la care' examenul clinic constata: stare febrila mai midi de :390 C, durerile in etajul abdominal inferior sunt minime, bolnava poate lua antibioticele pe cale orala.

Tratamentul consta, alaturi de antibioterapie, sl in administrarea de: analgetice, antiinflamatoare, repaus la pat, eventual indepdrtarea DIU daca este cazul, Urrnatoarele asocieri de antibiotice sunt recornandate:

• Cefoxitina 2 g doza unica intramuscular (sau orice alta cefalosporina de generatia a II-a sau a Ill-a), urrnata de Doxiciclina 14 zile, 200 rng pe zi, oral;

• Amoxicilina 3 g pe zi oral, asociata cu Doxiciclina 200 mg pe zi, timp de 10-14 ziJe;

• Arnpicilina 2-4 g pe zi oral, asociata cu Doxiciclina in accleasi doze, tlrnp de 10-14 zile;

• Eritrornicina ln doza de 500 rng de 4 ori pe zi, limp de 7 zile, poate inlocul 'Ietraciclina la bolnavele ell alergie sau contraindicatii 10. tetracicllna.

b. Terapia ill spital

Antibioterapia 1;1 spital este indicata in cazul in care exarnenul clinic evidentiaza: stare febrile de eel putin 39'lC, sensibilitate intensa sau aparare muscuiara la palpare In hipogastru, Urrnatoarele rnasuri trebuie Juate imediat dupa internarea bolnavei:

._ repaus Ia pat;

- incetarea alimentatiei orale;

- reechihbrarea hidn;elecrolitica si administrarea de glucoza in perfuzie

intravenoasa;

137

-- nu exist,_,,[ 0 antibioterapie standard, dar poate fi recornandata una dintre urmaroarele asocieri antibiotice:

• 0 cefalosporina de generapa a II-a sau a III-a (cefoxitin, ceftriaxona) 4-8 g pe zi intravenos, limp de 2 zile, asociata eu Metronidazol solutie perfuzabila, 2-3 flacoane pe zi, limp de 2 zile, urmate dupa imbunatatireai starii generaJe a bolnavei de Doxiciclina 200 mg pe zi, timp de 14 zile;

~ Clindarnicina 900 rng intravenos de 3 ori pe zi, asociata cu Gentamicina 2 mg/kg corp pe zi intravenos, timp de 2--3 zile, urrnate apoi de Doxiciclina 200 mg pe zi, timp de 10-14 zile.

Incidcnta Infertilitatlt dupa prirnul episod de anexita este de 12%).

Antibioterapia ell spectru larg va reduce incidenta complicatiilor, mai ales daca tinern cont ca infertilitatea creste CLI cat procesul inflamator este mai intens,

Prognostlcui functional este favorabil daca terapia este institulta precoce, In general, anexitele negonococice determina mai frecvent sarcini ectopice. Infertilltatea apare in 12-18% dintre cazurile cu un episod de anexita acuta. Dintre aces tea, ocluzia tubara a fost demonstrate la nurnai 10% dintre bolnave.

Anexita cronlca

Detlnitie

Infectia cronica anexiala irnplica modlflcari inflarnatoril cronice ale lrompei, ovarelor si uneori ale parametrelor, Prezenta aderentelor dintrc anexa si organele tnconjuratoare, pre cum si modlficarile de fibroza ale lumenului tubar, sunt prezente 111 mod uzual, Leziunile inflarnatorii cronice sunt de obicei se cundare rnodificarilor induse de inflarnatia acuta salplngiana initiala.

Etiologic

Unele anexite acute au 0 evolutie paucisimptomatica, nefiind identificate si tratate corespunzator, iar mecanismele de aparare ale organismului nu pot sa vindece cornplet procesu! infectios, aces tea devenind inflarnatii cronice, Alte procese inflamatorii anexiale evolueaza In pusee repetate, mai ales in cazul un or tratamente incomplete. Utllizarea DIU si rnentinerea lor 0 perioada indelungata deterrnina instalarea unui proces inflarnator cronic.

Diagnostic

Diagnosticul anexitei cronice este dificil de precizat nurnai pe baza examenului clinic, de multe ori fiind etichetata ca anexita cronica orice durere cronica pelvina.

Din anamneza reiese, In majoritatea cazurilar, ca bolnavele au prezentat antecedente de inflarnatii acute anexiale uni- sau bilaterale, precum si unii factori favorizanti cum ar fi: chiuretaje repetate, aplicatia de DIU. Bolnavele acuza:

138

. __ iniensitale variabilii, accentuat;-l.de fri?,

_ durere uni- sau l:)ilate~ala. d~ _. . _, . Iata mterna a coapseJ sau 111 al fTlel·lctruatle cu uadlelc pe 1 •

contact sexu, - " - "

reaiunea Iomban'l.;

::> - dispareunie: - ucopurllJenta:

_leucareea este purul:nta s~~ m 7' t- de m'ulte ori rnotivul pentru _ infertilitatea de cauza tubal.a repre .. m a

.' tii bolnava la medIc.

care se prezm .. nsibilitatea dureroe-

.. t tao prezenta leucoreei. se - . fi

Examenu! obfectlV cons a - .. ' I t marit de volum ~I poate 1

- I 1 . si uterulul uteru es e . 't-

sa la mobilizarea co u UI l' . _; -:-'1- asociaz;) cu 0 parametn a,

, ., ~. t-I . atia cronIca anexw a se . . d _.,

laterodevlat uaca lT1 an" _ _ _ ibila cu 0 moblhtate re usa,lar 1~ . -t A orosata dura, :sensl I a, I . . trompe afecrata es.e lT1", '. .'. . .' t lpa 'ingrosarea parametru UI ;;1

. .. r, rnetritet se poa e pa.. f

'in cazul asoclern pa a. . Uneori' examenul obiectiv este nega .IV.

apare sensibilitate la palpate., . - lata daca

- /". In evidenta leucoCitoza moe er .. ,

Investigatiile paracumc« pun . '. - . rVSH.ul poate fi normal.

"", ' - e pe infecha crOnlca, la . . 1 •.

infectia actlva se s~prapu~ . 1 . "t i cronice se poate stabl!! pe .)a~d.

Deci diagnosticul pOZl!IV a_ anexi e rer:urente ale unei salpmglte

, . t t de anexite acute sau -' . ilui

eplsoadelor rep.e ae. _ _ ,. d' - tratamentul antibiotic, examem

acute la rnai pu\m de 6 saptama_~1 _ ~pa

clinic obiectiv, asocierea inferulita\lI. .

. . 1 .- itei cronice cupnnde: - .

Diaonosticul auerentta! a anexi I de- ,- za- amenoreea, tulburanle

, ::>. • - . pentru care P e d .

- sarcina ectopl~~ - - ieriul ecograflc uneori sugesnv; .

menstruate, TIS pozrtrv, exarr I d za dismenoreea, dispareuma,

t _. a -- pentru care P e ea

- endome I10Z '. _ 'd d' g losticul' _ .

examinarea la.paroscoPlca tran.~an I Ida I za- eXal'nenul clinic, tulburanle

. pentru care p e eazr

- c\listul ovarian -. raflc certifica diagnosticul; .

menstruale, iar examenul ecog nul ecografic sau uneon

._ fibromul subseros pedlcu.la\ - exame

laoaroscopia pot tr~n;;a.dia?nostJcu; rta ulcerative _ laparoscopia sau

. _ apendicita, dlv~rtlcuhta s~u co I .

laparotomia pot transa diagnost!cul.

Complfca!ii . I 'nfectiilor recurente pelvine

Complicatiile anexitei croHlce sau a e 1 .

constau In: , . ta obstruarii ambelor orificii tubare,

_ hidrosalpinxul - este consec~n. '.

't' celui utenn .

at at a celui pavilionar, ca !,il a. . ' _ apar ca urrnare a necrozet

. l' I si ab~esul tuboovanan

_ plosa pmxu, '-

tisulare extensive; - b tr rei tubare:

_ infertilltate - secun~a~a 0 s lue,l -' ,

_ durere cronica pelvma.

Tratament ' _.. recta si compieta a ortcarei

fil t· are la baza terapJa eo, I .

Tratamentul pro 1 ac IC _' d - e parcursul tratamentu UI

. - . I ina acuta Se recoman a p . t'

forme de infectie p~ v. .~. t, tismului prelungit, a frigului, spa lerea

evitarea efortului fizlc !ntens~~ ort~sD~U daca este cazu!.

contactelor sexuale, mdepa area

139

a. Tratamentul medical

Administrarea antibioticelor pe tirnp lndelungat are un beneficiu indoielnic, dar trebuie aplicata 'in cazuJ bolnavelor tinere ell pari tate scazuta care mai doresc copii. Punerea in evidenta a florei patogene eervieale este Il~ila ~e~tr~l a apliea un tratarnent antibiotic tintit, de;r de regula se prefera antibiotice cu spectru larg de actiune: tetracic!illa (sau Arnpicilina sau 0 cefalosporfna) In doze de 500 mg de 4 ori pe saptarnana si in perioada rnenstruatiei. Acestea pot avea urieori 0 actiune beriefica. Tratamentul antibiotic se poate adrninistra in cura continua (10-12 zile) sau intermitente (4-5 zile pe saptarnana) sau in perioada menstruala. La terapia antibiotica se poate adauga administrarea antiinllamatoarelor nesteroidiene (I.ndometacin, Feriilbutazoria sau DicIofenac) si a analgeticelor. Admi .. rustrarea de glucocorticoizi nu si-a dove dit beneficiul Iata de antiinfJamatoarele nesteroidiene. Totodata, imunoterapia (Polidi·o 1-2 fiole intramuscular) este recornandata in forrnele cronice. Curele balneoclirnaterice pot avea un efect benefic prin: imbunatatirea metabolismului general al o:ga?ism~lui, in~b~l_1ataprea circulatie] sanguine, activarea reeel)torilor genital! cu irnbunatatirea tulburarilor locale horrnonale, ImbunaUHirea psihicului ?oln.avelor, diminuarea durerilor. Sunt recornendato apele s<1rate de la Techirghiol, Amara, Lacul Sarat, Sovata, Govora, Pucioasa.

b. Tratarnentul chirurgical

Tratamentul chirurgical depinde de varsta bolnavei si de dorinta acesteia de a mai avea copii. La femeile tin ere care doresc 0 sarcina ulterioara tratamentul chirurgical se aplica nurnai dupa ce toate posibilitanls, de tratament medical au fost epuizate. Procedeele chirurgicale constau in salpingoliza, saJpingoneostomie sau rezectii segmentare tubare. La femeile mai 111 varsta care nu mai doresc copii se poate practica anexectomie u~1ilateraJa s~u, daca este asociata ~i 0 patologie uterina, se poate practica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.

PIOSALPINXUL ~I ABCESUL TUBOOVARIAN

Detinitie

Obstruarea orificiului abdominal al trompei, urrnata de acumularea" unui exsudat purulent in interiorul trompei, se numeste piosalpinx. Abcesul tuboovarian consta in acumularca exsudatului purulent atat Ia nivelul trompei, cat si la nivelul ovarului.

Etiopatogenie

Fact.orii etiologici ai piosalpinxului si ai abcesului tuboovarian sunt aceeasr ca in cazul anexitelor acute, fiind implicata 0 nora polirnncrobiana.

Piosalpi~ul se poat_: fon:na.1a primul puseu al unei salpingite acute, ~ar d: obicei ~._pare. d.upa salplI~glte repetate care au determinat aglutinarea fimbriilor pavilionulul tubar, Chiar daca procesul inflarnator initial se rezolva

140

in urrna terapiei antibiotice, pot rarnane sechele cum ar fi: aderente lntre trornpa ~i o .. ·ar sau uter, obstructia partiala a mucoasei tubare. Ca urrnare a aderentei trompei de ovar, exsudatul purulent tubar poate afecta si ovarul, situsul ovulatiei reprezeritand poarta locala de extensie a infe ctiei ;;i favorizand formarea unui abces tuboovarian.

Acurnularea exsudatului purulent poate determine cresterea presiunii exercitate de acesta asupra peretilor anexiali, ducand la ruperea acestora :;;i instalarea peritonitei pelvine.

Alteori, exsudatul purulent anexial se scurge progresiv in spatiul rectovaginal, deterrninand forrnarea unor aderente epiploice, intestinale, care au rolul de a limita exterisia infectiei catre cavitatea peritorieala, forrnandu-se 0 eclectic in spatiul rectovaginal, respectiv un abces al Douglasului. Atunci cane! intectia cuprinde ambele anexe - peritoneul rectovaginal, peritoneul vezicouterin, cat ~i peritoneul ligamentelor largi - forrnandu-se adererite lntinse epiploice si intestinale, se instaleaza pelviperitonita.

Abcesele tuboovariene apar frecvent asociate cu folosirea DIU sau III prezerita unei inflarnatii granulornatoase (tuberculoza, actinornicoza). Actinomyces israelii reprezinta 0 flora anaerobe cornensuala a tractului gastrointestinal care este Identificata la' 8-20% dintre femeile ell DIU.

Factorii de rise pentru aparitia piosalpinxului si abcesul tuboovarian sunt: bolile cu transrnitere sexuala, manevrele iatrogene terapeutice, DIU, avorturi repetate,

Diagnostic

Tabloul clinic al abcesului tuboovarian variaza de Ja absenta completa a simptornelor la 0 femeie care se prezinta pentru un examen ginecologic de rutina, la care se constataprezenta unei forrnatiuni turnorale anexiale, pana la 0 bolnava cu 0 stare generala alterata, cu sernnele unui abdomen aeut si soc septic.

In majoritatea cazurilor bolnava este taniira, cu pari tate scazuta, iar In antecedente prezinta episoade repetate de infectii anexiale. Sirnptomatologia debuteaza in urrna cu G-'1 zile, uneori la 2 saptamani de la rnenstruatie, spre deosebire de salpingitele acute necornplicate, la care sirnptomatologia apare irnediat dupa incetarea menstruatiei. Simptomele pe care le acuza bolnava sunt:

=durere localizata in una dintre cele doua fose iliace (de partea leziunli) sau In intreg etajul abdominal inferior, daca leziunile sunt bilaterale, intensa, cu iradiere pe Iata interne a coapselor, in lornbe, care nu ceueaza la analgetice;

- febra persistenta sau intermitenta, 38,5-39" C, ell ascensiuni vesperale;

-. frisoane:

- greata ;;1 varsaturi,

Examenul obiectio S8 (h:~sfa~ocH.'i de multo ori ell diflcultate, punand in evidenta:

I

I

I I I

!

I

1,

141

- ba!onare .'lbdominaia:

. -", sensibiJitate abdorninala ma " t.- , '

mfenor, lnsotita de ap:'1ran~ m . ,circ~ a, In special 10 etajul abdominal

_ e ~ _ . r- • ., a '\ - . uscu ara;'

, ' ~a:nedul eu valveJe pune in evide . - "-v '

v?nabJl, Jar tactul vaginal rJI me in: ld _n~a" PI :~enta unei leucorei eu aspea

bllate¥al - ',' , ' t- ," eVI enta 0 lorrnatiu t

- • a, IflItlal greu de!imitata a ' ". : ~1e umora.lii uni- sau

ore de tratament), cu peretii ,~O.l I:l~1 bme cJehmltatd (dupa 24-48 de

canst t ' " grasl SI extrpm de <; ., '1-

.. sta ~ prez.enta de zone t1uctu~nte' ._ -- _enslDl.a; uneort putern

- tahlcarclle, '

~ Sirnptomele si semnele unui abees ~ _'

a~)domenUjui acur si pot fi i'nso!itn des tuooovallan rupt sunt asemanatoan"

1:IPoten~ie), Ifjsoa~e, tahic~;(1ie" d~. se~1ne~e $~cului septic: febrii (uneori

srun«, o.u<lll"ie ' -zonerltdre leroporosr)"tiala- h' t

<:>' , ''_<', , ' IpO en-

Inuestif!atiife de t 'it»

~ . .' -- s u. orator nil au a valoare j","

se cO,nstata 0 leucocitoza marc' t _ r= ': ,> . C lmc<:ifoarte mare. De obicei

reactIve, a a, cu ~re~terea V~H-ului !j:i a proteinei C

Ecografia est(' util'" atat ' '

f " ' ,c, 111 ceea ce ' 'T' •

ormatlUmle tumoraleanf'xia'e cat _" ' pme!?te chagnosticul, evident-ind

(pro ''- , - " a ::;1 1!1 ceea ce p , - "

_ ~gleSlunea sau re,gresiunea infec , , nve$te evoluna abcesului

CuJdocenteza practicat- ,,(_tIel, ruptula etc.)

(ner t) bti a m cazul unu] abces t l '

~p. 0 ~me un lichid tulbure . _ _ U )Oovanan In evolu~ie

ane:,Helor ~cute, In cazul unui ahces' t~~em~n,ator celui obtinut in cazul unut matenal purulent In cant,'t t- -oov~naflruPtseconstataprezenla

, ' .. c, a e erescuta f

D_lClgnosticul diferen(ial al abcesului. I ", '

xului se face cu afect!uni genital . It:ooo~anan nerupr si al piosalpin-

- chistul ovarian; e $1 extragemtale:

- s~rcina eetopica In evolutie'

- h1drosalpin"pl' ' ,.

- fibromuJ p -~~; 1

" e JeU at necrobiozat;

- apencllclta acuta:

- afeqiuni sistem'ice

t ' care determina d '

ce_oacldoza diabetJ'ra- uren abdoll1i!l"le' po fir!

, " , ,.,~. r !tla

In cazul unui abc t t '

. ' : _es U JOovarian rupt di . , ,.

- a~)endJeJta acuta perforata; agnostKU! mfereniial cHprinde:

- p!astr~mul apendicular;

- dlverticulu! Meckel perforat'

- ulcerul perforat. '

Complicatii

,In ~ur~ul evoluiiei abcesului tUboov" ' .

se lT~stItU!e tratamentul antibiotic - anan ~J al~losalpin..'{ului, daca nu urrnatoarele eomplicafji: ' , corespunzator In timp util, pot aparea

- ruperea abceslIlui t b

Pelvir: c> it ' u oovarian sau a piosc-1'!pl'nxuJul'

»en oI1ltei; ~i instalarea

142

_. ocluzia intestinala: - infertilitate;

- fistulizarea In organele lnvecinate (intestln, rect).

Daca abcesul tuboovarlan s-a rupt In pelvis, este posibila instalarea socului septic si a abceselor abdominale (subfrenic, subhepatic), precurn si embolizarea septlca la nivel renal, pulmonar sau cerebral,

Tratament

Tratamentul abcesului tuboovarian sl al piosalpinxului este diferentiat In functie de forma clinica, daca abcesul este rupt sau nu In cavitatea pelvina.

a. Aboesul !)'i piosalpinxul nerupt

Tratarnentul abcesului tuboovarian nerupt asirnptomatic este similar Cll al anexitei acute: antibloterapie cu spectru larg pe 0 durata de 10-14 zile (vezi tratamentul anexitei acute), adrninistrata intramuscular, antiinflarnatorii, analgetice. Daca forrnatiunea turnorala anexiala nu regreseaza In decurs de .15-20 de zile sau creste in dimensiuni, se impune interventia chirurgicala. Atitudinea chlrurgicala depinde de varsta bolnavei ~i de dorinta acesteia de a mai avea copii. Daca bolnava nu mai doreste sa aiba eopii, varsta fiind peste 45 de ani, se poate lua In considerare histerectomia totala cu anexectomie bilaterala, Sub 45 de ani este indicata anexectomia unilaterala, Daca bolnava este tanara sl mal doreste sa aiba copii, este indlcata salpingostomia sau salpingectomia unilaterala (in cazul piosalpinxului) sau anexectomia unilaterala On cazul abcesului tuboovarian), urmata de irigarea ~i de drenajul cavitatii pelvine.

Tratamentul abcesului tuboovarian sau a piosalpinxului nerupt dar simptomatic necesita uneori, pe langa spitalizare si repaus la pat, si: monitorizarea sernnelor- vitale (T.A., puis, diureza), sonda nazogastrica (daca este cazul), reechilibrare hidroelectrolitica, Antibioterapia trebuie sa acopere un spectru cat mai larg, iar administrarea In primele 3·-4 zile se face pe cale intravenoasa: Penicilina G + Cloramfenicol, Ampicilina sau Gentarnicina + Metronidazol, Cefalosporina + MetronidazoL Laparotomia se impune In orice situatie in care se suspecteaza eclatarea abcesului In cavitatea pelvina, ca de altfel ~i In cazurile care nu raspund la tratamentul medical aplicat in primeie zile, Daca terapia initiala cu antibiotice administrate intravenos este lncununata de succes (starea generala se imbunatateste, semnele abdominale se remit, starea febrila dispare), se poate continua antibioterapia pe cale oral a (Doxiclclina + Metronidazol sau Arnpicilina + Metronidazol) pe 0 durata de minimum 14 zile, perioada In care se vor face examinart ecografice repetate. Daca abcesul persista, ceea ce se intampla destul de frecvent, interventia chirurgicala este necesara.

i

I

I t

! t

143

b. AbcesuI ~i piosalpinxul rupt

Abcesul tuboovarian rupt este 0 urgenta chirurgicala care necesita tratament chirurgical asociat cu tratamentul medical. Pe l.:"mga masurile precizate anterior, mal sunt necesare:

-mollitorizarea debitului urinar;

- monitorizarea presiunii venoase centrale;

- sang: (pe langa reechilibrarea hidroelectrolitica eu solutii Ringer si

de glucoza), pentru a rnentine T.A. stabila si un debit urinar de 30 rnl/ora,

Interventia chirurgicala de urgenta este obligatorie. Se poate practica histerectomie totala sau subtotala cu anexectomie bilaterala sau, daca pacienta este tanara, anexectomie unilateraia, cu drenaj multiplu al cavitatii pelvine si uneori a spatiilor parietocolice.

Prognosticul bolnavei cu abces tuboovarian sau piosaJpinx nerupt este bun. Terapia medicala, urmata de un tratament judicios chirurgical are rezultate foarte bune. In ceea ce priveste fertilitatea ultorioara, aceasta este mult diminuata. Riscul reinfectlei trebuie luat in considerare daca nu s-a aplicat un tratament chirurgical definitiv, Prognosticul bolnavei Cll abces tuboovarian rupt este de asemeneabun, rata mortalitatli fiind mai mica

de 5%. '

TUBERCULOZA GENITALA

,

Tuberculoza genitala se rnanifesta foarte rar in forma acuta: de obicei este cronica, determinand sterilitate, ocazie cu care investigatnls,' 0 deceleaza de cele mai muHe ori.

Se intalneste cu 0 frecventa de 4-5%, incidenta crescand de doua ~ri

in grupul femeilor sterile (I 1 %). . "

Inciderita maxima este intre 25-30 de ani, dar se observa si duoa menopauza sau in postpartum. In antecedente!e femeii exista 0 pri~a infectie tuberculoasa, pre cum si 0 tuberculoza secundara pulmonara, renala, osoasa, ganglionara, apendiculara, peritoneala (aceasta poate sa fie si tuberculoza prirnitiva).

Difuziunea bacilului Koch (agentul etiologic al tuberculozei) se face

pe cale hernatogena, Iimfatlca sau prin contiguitate.

Localixare

I. Localizarea tubard

1. Tuberculoza se localizeaza la nivelul trompei, este bilaterala si cu colectie intratubara. Colectla poate fi purulerrta (piosalplnx), seroasa (hidrosalpinx) sau sanguina (hematosalpinx).

2. Extensia Infectiel la peritoneul pelvin deflnesta pelviperitonita tuberculoasa. Se descriu doua forme de peiviperitonit:; TBe:

144

I

a) forma ulcerocazeoasa sau fibrocazeoasa, cu punet de pJecare la nivelul celor trei tunici ale trompei. Trompele sunt aglutinate, fixate in aderente, eu peretele congestiv, rosu, cu franjuri cartonate, rigi~le ~i numeroase nodozitati. La compresia trompelor se scurge o serozitate sau se poate i'ntaJni aspectul de piosalpinx, care poate fi si flstulizatin viscerele veeine. Peritoneul este gros, cartonat, eu nurneroase granulatii pe suprafata sa; _ _ . _

b) forma rniliara, care poate f uscata sau ell ascita.

3. Exista si forme discrete de tuberculoza tubara, eu stenoze istrnice sau medioampulare.

II. Localizare uterirui

85% dintre cazurile de tuberculoza tubara se insotesc si de endornetrita tuberculoasa. Se rnanifesta sub fonna unor rnicroabcese Iistullzate, ell aspect pseudodiverticular, Cand este afectat si ehori.or~ul subiacent, se . constituie sine chia tuberculoasa: Musculatura uterina este foarte rar interesata.

HI. Localizarea ooariatui •

Ovarul este exceptional interesat In procesul tuberculos. Afectarea ovariana este intotdcauna bllate.rala si se cundara leziunii tubare. Tuberculoza ovariana este nodulara, nodulii cazcosi devenind apoi fluctueriti si ajung andu-se in final la scleroza corticala ovariana si dcgenerescenta chistica ovariana.

IV. Localizarea ceruicald este foarte rara, intalnindu-se doar cateva cazuri .. Tuberculoza cervicala are un aspect vegetant, pseucioneoplazic miliar, Sediscuta posibilitatea inocularii infectiei tuberculoase postcoitum.

V. Localizarea ouluooaginuki estc exceptionala si se rnanifesta prin leziuni ulce roase care trcbuie dif'ere ntiate de sancrul luetic sau de neoplazie.

Diagnostic

Tuberculoza genital;';. apare de obicei la ferneia ta.D<'lra ~i are simptorna-

telogia clasica ci;>. prima infectie sau de tuberculoza socundara. . . _

1. La pubertate, foarte rar pot aparea forme acute care se manifesta prin dismenorce, arnenoree, metroragii ~i 0 discreta as:-~t~insotila ~au nu de hepatomegalic. Diagnosticul se pune pe ID~ POZltIV<~ sau eX:Istent~ contactului Cll un bolnav THe. Examenul llchidului extras pnn punctie arata ca acosta este bogat In alburnine si lirnfucite. Bacilul Koch se izoleaza Ioarte rar ~i trebuie f<l.cut. diagnosticul dlfcreritial ell carcinornatoza perit:)!leala sau ovariana, . ." . . _ . _

2. in rnajoritatea cazurilor tuberculoza genitakl se prezinta sub forma cronica.

._ 3. Forrnele atipice si cronice se manifesta cu 0 siruptornatologle pseudoapcndiculara, a tifobacllozei (dureri abdominale, diaree, subtebrilitate) sal! cu dismenoree sl arnenoree.

145

Il1uestiga!li paroc/tilice

II) cazu] suspiciunii infectiei 'rBC '

a) R di " _ 1 sunt titde'

__ ~a iograna puimonarcl; ,

b) IDR la tubereulina' ' "

~) curba termica mOl~ofazica, Cll as ect ' -n' ','

UJ t:rnpe,ratllra bazalJ de 37-37,5° t,~' d~/~lsl~tl',lenfa luteal/i, dar

d) hrnfocltoza, VSH cres 'h'" . yl febra m tirnpu] rnenstruatiei'

e) biopsia de endorW~lr-1Je~lt, f l~ergam~globulillemie; , ,

t d _ ... .,e a ... e cu 3 "lIe ' . d

en ometrul se reel.lteaza- unn I' L.. mamte e rnenstruatie

I -- , t-' C uuret : t . " ,._

Jil examenul histopalologk se observ~ ~,aJ:~ enn sau eu sonda Novack,

se desc~pera prin inocuiare Ia c~bai ~ foliculf tuberculo!;,i, iar bacih II Koch

f) l~olaH~a bacilului Koch din c~lulel r ,., ,

g) lzolarea bacilu/ui Koch din' Ie \ agllldle,

h) histerosalpinaoaratja--~vl'de SCt~ng: e menstrual;

, 0 o .. 11 raza calcific an , I'

ovanene $i rnicrocalcificari In ". - I J.._ " c, _ gang ionara, abcese

La ' I" . lTIICU. oazm

nIVe ut celvlxuJui se constat a ". _ '

encloeervicala si inject _ p~ezenta eventua/a (Ie sinechie

- . - , area vdsculara I a 'I J . - .,

remarca hiperplazia endom t . 1__ ,'~ ruve u cavltatll uterine se

[undid sau fistule, Se con~t,nt~ a'bPrezen~a ,de sinechie, diverticuu ., a a a senta Inject - " t

arnputam ale portiunilor '1 '. am rornperor sau

, idi . ex erne tubare rru f t I

rig: nate tUbara; .-, cro IS u e parietale sau

jb~ hi:,teroscopia - vizualizeaza leziuniJe

10psielea acestora; endometriale ~i permite

, i) celioscopia,

In formele miliare se constata I' ", ,

nOdulareseconstataprezentad jg ,anuJafll pentoneale, In Iorrnele e ' . - . t e noc uh pe tromp'- < f . ,~,

xista un aspect de salI)ingita ba . I' _, , d,.O ormele saJpinaitke

ut I na a Jarmformel" dere-ntl t').

eru retroversat si aderente fib " c: a erentlale se constata

pereelioscopica, ', ," I roase. Se poate efectua si biopsia tubara

Diagnosticul se pune De'

- varsta tanara: s-:>:»

, ,

,-' ~rimoinfectie rccenta sau contact TBC ~ , ,

- h~)sa :aspunsului la tratamentul antibio:i~,famlhe;

- blOpsla endometruluj' '

- c~Jturi de sange men~trual;

- hlsterosalpingoQrafia'

hi '"

- lsteroscopia si celioscopia,

Exarnenul histopatologie pune diaQnosti" I .' ,

e.ste necesar sa se eVidentieze for I ') eu POZltlV, Pentru diagnostic glganto- epitelial $i se i'nsot~ste de ~:u u tl~berculos, Acesta este un folicul si uterine, . Ipertro ra reactionaia a mucoasei tubare

, , Tr~,buie facut diagnosticul diferential "

II1Jeqll cu lipiodol, sarcoidoza (Be ' 'B cu fohcuh ce pot aparea dupa smer- oeck-Schauman) sau moniliaza,

146

Probleme particulare

1. Tuberculoza :;oi sarcina

In general, tuberculoza genitala deterrnina sterilitatea. Asocierea tuberculozei ell sarcina creste incidenta avortului spontan, a nasterii premature si a endometritei postpartum,

2. Tuber culoza postabortum se rnarrifes ta printr-o stare febrila postabortum, rezistenta la antibiotice.

3. Tuberculoza postpartum evolueaza ca 0 lnfectie urinara, 'in care febra nu scade la antibiotlce. Este obligatorie radioseopia pulmonata la lehuze, pentru ca la acestea cste posibila reactivarea unui proces tuberculos.

4. Tuberculoza dupa menopauza este foarte rara :;;i se manifesta prin metroragii in postrnenopauza - ~i alteori ca 0 piornetrie.

5. Tuberculoza recidivanta postoperator,

Tratarnentul chlrurgical trebuie facut sub tuberculostatice. Postoperator, tuberculoza se poate manifesta ca 0 supuratie cronica la care nu se reintervine, ci se adrninistreaza antibiotice specifice.

Traiarnent

Se lnstltuie un tratament tuberculostatic In formele clinice evolutive, in ' forrnele latente cu probe pozitive histologice sau bacteriologice sl in formele care se asociaza cu probe certe histerosalpingograficesau celioscopice, Tratamentul se face sub controlul starii generale si al VSH-ului. Dupa 6 luni de tratarnent se practica 0 ceJioscopie de control. Chiuretajul uterin verifica sterilizarea sau rezistenta la tratament.

Schema terapeuticd

;'In perioada d~ alae se admlnistreaza trei medieamente:

• Rirnfapicina 600 mg/zi;

• Izoniazida 10-15 mg/kg corp/zi;

• Etarnbutol 20·-25 mg/kglzi.

In perioada de intretinere se administreaza doua medicamente, de obicei Rifarnpicina sl Izoniazida.

Tratarnentul trebuie facut timp indelungat (18 luni) si In doze suficiente pentru a asigura 0 con centra tie sanghina mai mare decat doza minima inhibitorle.

Problema tratamentului chirurgieal se pune doar In cazul leziunilor organice grosiere (ex, piosalpinx tuberculos).

Eoolutie ~i prognostic

In trecut, evolutia tuberculozei genitale era grava, In prezent, evolutia este favorabila sub tratament antituberculos. Formele cronice evolueaza spre salpingita cronica cu pusee febrile, tulburari de ciclu menstrual $i sterilitate. Formele latente evolueaza cu sterilitate, fenornene dureroase $i tulburari de ciclu fara cauze locale decelate la examenul genital.

147

INFLAMATIILE CORPULUI UTERIN

Detinitie

Afcctiunile de origine intectioasa ale corpului uterin se numesc rnetrite. Endometritele sun! inflamatii ale rnucoasei corpului uterin; daca'infectia

afecteaza rnuschiul uterin, este yorba despre miometrite, iar cand intereseaza atat endornetrul, cat si rniornetrul, se numesc endometrite (uzual, rnetrite). Perimetrita este localizarea inf'ectiei doar la peritoneul uterin (Jocalizarea la nivelul peritoneului uterin este de obicei insotita de infectia endornetrului si a rniornetrului), iar parametrita este infectia tesutului conjunctiv pelvisubperitoneal.

Etiopatogenie

Locallzarea procesului infectios la nivelul uterului apare In momentul In care agresivitatea organisrnelor patogene depaseste capacitatea de aparare gerierala si locala. Uterul este un organ cavitar care cornunica cu exteriorul prin intermediul vaglnului si de aceea este Inzestrat cu multiple mecanisme locale de aparare antimicrobiana: prezenta de anticorpi mai ales de tip IgA, prezenta de substante bactericide (lizozirn, lactoferina), biocenoza vaginala speciala (bacilul Doderlein), pH-ul vaginal acid, prezenta glerei cervicale cu rol debariera mecanlca. La acestea se adauga imunitatea gerierala a organismului, urnorala ~i celulara,

Germenii pot ajunge la nivelul corpului uterin pe rnai multe cai:

- sanguina, de la un focar septic de la distanta, explicand localizarea genitala In cadrul infectiilor generale acute sau cronice; este rnodalitatea

uzuala de diseminare a bacilului Koch; .

- Iimfatica, pe calea limfaticelor pelvisubperitoneale;

- canaliculara, ascendenta de la nivelul vaginului sau endocoiului,

ajungand la endornetru, apoi la rniornetru sl In final la salpinge $i ovar;

- prin contiguitate de la nivelul intestinului si apendicelui sau tesutului celular pelvisubperitoneal;

- inoculate directa -. rnanevre instrumentale, corpi straini.

Pentru a invinge sisternele locale de aparare antiinfectioasa sunt nece-

sari anurniti factori favorizanti ca: - congestia pelvina menstruala:

- nasterea sal! avortul;

- raportui sexual;

- explorarile instrurnentale si interventiile ginecologlce: histerornetria,

HSG, chiuretajele uterine, lnterventiile chirurgicale etc.;

- boli consumptive, denutritie, tratamente imunosupreslve, deflcierue endocrine, boli infectioase acute sau cronice;

= lipsa de igiena locala, utllizarea anticonceptionalelor locale, DIU etc.; - factori favorizanti din mediul extern: frigul, umezeala, oboseala, subnutritia;

148

_ contraceptivele orale au rol pro~ec~or. . ". .. ' _ , Spectrul etiologic al aces tor atectiuni a variat 111 timp, lal. m_ pr~zen~ "(: .id - .- pe orirnul loc sunt. Chlamydia tracfiomatls (care cia st

consi era ca f- M· t i 'i 'ati·

. .·t t ' f rrnelor cronice) si Neisseria gonorrhoeae. ai sun impi C ...

ITla]OIl a ed 0 ~ -, . .. bi T,' f .

slreptococul, stafilococul, colibacilul, b_aCl~ll anaero - .1: . Il~ l~m~~~~

oaginalis, bacilul Koch, precurn si virusun (C1tomegalovllusUII si herpes

simplex virus).

Clasificare

Infectiile corpului uterin se clasifica dupa evolu\ie in: _ infectil acute - endometrita acuta;

__ miometrita acuta;

- abcesul uterin;

_ gangrena utorina: _. infarctul uterin.

_ mfectii cronice - endornetrita cronica.

ENDOMETRITA ACUT A..

Defillitie

Endol~etrita acuta este inflamatia acuta a endometrul~i, care p~~t~ ~ consecinta unei agresiuni microbiene sau poate fi proclusa de agenu t1ZICI

(sterilet) sau chimici.

Etiopatogellie

C I . t·l·ecventc' coriditii de aparitie sunt endornetritele postp".lrtum

e e fIlal - _ -. ; .. . I

sau postc~bortum favorizate de menpne!e~ In cavit.at~a unor re,st~:-I.~V~I ar~:.

Endornetlitele ginecoJogice apar mai fr~cvent 111 cadrul lIt:ec.tlel as~ date a salpingelor si ovarelor (rnetroanexite). De asemeI:ea, sunt _~,es 'intalni·te endomel.ritele iC1trogene, [nlre care cele mal cunoscute sunt cele

aparute dupa insertia unui DIU.

Diagnostic . _

Manifest.'iriie clinice sunt dominate de triada ~imptomatjca:

_ Icbra __ de intcnsitate variabil;-1, adesea ell fnson~ .... .".'_

d d la 0 dnE.'·ce surda In etajul abdominal inferior pana la

- c urere - c'" - .. ,'. . I.r .• ·' . , roblerne de

dureri de Intensitate mare, laIlCl!allt~:, colicattve, carE,. ~un ~

diagnostic difi-;rential; poate iradia sacral, jon~bar, crura: etc.,

_ scurgeri sanguinolente sau seropurulent",. .

La exarnenul obiectiu se constala si'mgerarea:;;i sc pot vedea ev:.ntualel~

I ,. . . ciate alp colului. Uterul este .lnoale, dureros la palpare ~I eZ1UJ1l aso . - . \ I .e , ele"unt cumobilizare, precum si la rnobilizarea c~)IUlul. r. (esc?,I:,ar:ex ',~ ..

prlnse In procesul inllamator, fiind impastatesi senslblle la palpai e.

149

Ca forme clinice particulate merita 0 atentie deosebita:

1. Endornetrita puerperala .-. este forma clinica cea mai frccventa, care debuteaza la 3-4 zile de la nastere prin frison, febra inalta, puis accelerat, cefalee, tulburari digestive, stare generala alterate. Local, uterul este marit _ de volurn, subinvoluat, are consrstenta inegala, este dureros: lohiile sunt caramizii, fetide, iar prin colul deschis se pot sirriti resturi ovulare.

Simptomato!ogia se rernite in 3 4 zile in coridifiile unui tratament coree!

2. Endometrita gonococica evolueaza ell febra rnoderata sau ell

afebrilitate. Secretiile uterine sunt abundente, galben-verzul, nefetide, iar examenul bacteriologic evidentiaza diplococul Gram negativ. Partlciparea anexiala este foarte frecventa. Evolutia sub tratament este favorabila.

3. Endometrita prin DIU este cea rnai frecventa endornetrita de cauza, iatrogena, Introducerea DIU 'in uter produce 0 reactie inflarnatorie locala cu invazie de Ieucocite. In plasma ~i lichidul uterin cresc IgG, se activeaza sisternul complement, kinina-kalicreina, ducand la ace asta reactie inflamatorie cronica (cu roJ in efe ctul contraceptiv) si [ali') invazia rnicroorganisrnelor patogene daca au fost respectate indicatiile insertiel DIU. Daca DIU a fost inserat fara respectarea regulilor de asepsie sau In prezenta un or Infectii cervicale sau vaginale, la circa doua saptamani de la insertle DIU este popuJat Cll gerrneni. Iritatia rnecanica endouterina seade capacitatea de aparare locale, mai ales cd adesea apar si leziuni de de cubit provocate de steriler, Din punctul de vedere clinic, rnanifestarile cons tau In dureri pelvine, menornetroragii, subfebrilitate sau chiar febra, leucoree abundenta, In contextul unei purtatoare de DIU. Tratamentu! consta In antibioterapie si extragerea DIU.

Inuestigatii paraclinice

Examenul de Iaborator deceleaza Ieucocitoza ell devierea la stanga a Iormulei leucocitare, VSH crescut, anernie. Din secretiile vaginale se poate preleva material patofogic pentru frotiuri colorate Gram si culturi pe medii aerobe, anaerobe si speciale si anttbiograrna. Confirmarea diagnosticulul se face prin biopsia endornetriala, prin chiuretaj uterin sub protectie antibiotica (~i in perioada de afebrilitate) sau prin biopsie aspirativa.

Examenul radiologic poate deeela prezenta unui corp strain necunoscut (de exernplu DIU). Histeroscopia este contraindicata In formele acute. Examenul e cografic ajuta la diagnosticul dif'e re nti al ~i stabileste participarea anexiala.

Din punctul de vedere macroscopic, uterul apare rnarit de volum, moale, pastes, adesea cu aspect congestiv. Microscopic, inflamatia endometriala se traduce prin aparitia de infiltrate leucocitare, ell tendinta de a forma microabeese si zone de necroza. Aspectul poate fi diferit, In stransa. legatura ~i cu agentul etiologic:

- endometrita catarala - in general gonococica;

- endometrita pseudomembranoasii _. din infectiile puerperaJe;

]50

l

1 I

l

!

[

f

i

I

. t

i

I

I

t

I

I

\

I

. ,I ta -mai frecvent stafilococica;

_ endcmetnta puru en .

- » 'd- u anaerobl.

_ .endometrita putn a - c

Tratament la 'pat punga cu ghea\a ~i

, 'ta repaus • . . .

Endometritele acute neceSI _. . dupa rezultatul antlbJOgramel.

· "'1 d spectru larg ~I apol . ,. t icina

antibioteraOle, mttia e amiroglicoz1d l Gen am ,

. . niciline cu un 1 M t

<:p prefera asocierea uriet pe . _ r1aerobi (Clindamicina, e I'Or

~ - _ ·b· r active pe a

Kanarnicina) ~i :-~ anti ~o Ice - iinflamatoarelor nesteroidien:. De as~-

n'l(la7oll Esie utllq asoclerea ant . favorl'zante si 'indepartarea ei. ,- ~ .. ' ,- I a cauzel . ·1

men' eo. este importanla dece a~e b rt m trebuie lndepartate restun e - , I po"ta 0 u . . . . -

III endometrita postpartum~. .. . .' utf>rin sub protectie anUblOtica

o vulare din cavitatea uterina, Pr.I~ ~.hlure.raJ (c-u Enwmet, Metergin) .

. .. t . cltatn utenne v

si In conditiile mentmern om " ile de antibioterapie se extrage

. In' end~metrita prin DIU, dupa cateva:l. and colul este deschis.

A' I m"nstruatIel, ce I

steriletul, de preferat m t~mpu . ~ acord~ta endometritei tubercu oase

o atentie particulara tre~Ul~ -h la acest nivel, eel mai frecvent pe

produse prin cantonare.a b~cIlulUi ~~:imantarea tubara, In condipile_lInor cale hematogena, concor~u~ent cu m: se Endometrita tuberculoasa .e:te factori favorizanti ai infecP~1 t~berC;:~~;uI~ase genitale (dupa salpinglta). pe al doilea loc tntre afect!UHlle tu

METRITAACUTA

Definitie _ d metrului si a miometrului.

, . f ctia acuta a en 0 . t m

M trita acuta este In e .'_ _-.. dome. trului este ex re

, e 1 . r- - partIClparea en .

Infec\ia izolata a miometru UI ar~. terin perforatii uterine ell inocu~are

de rara (traumatis'me ale perete Ul u bilit 'clinic In ce moment infectla a

A I t greu de sta I I . . nui

directa). In genera es e a In momentul agravarii evolutlel u

depasit endometrul, dar este cert c dometrita acuta ne at1am'in fata

. _. tlamator care a debutat ca 0 en

proces m.

unei metrite totale.

Diagnostic _ I t - facies palid, subicter, limba

. - stare generala a tera a,

Pacienta prezmta 0 ." . e si frisoane. .

uscata .. febra ridicaUi cu oscllatn fer.mlCe .. ccentuate ca In endometnta

· I inferIor mal a t -

Aeuza dureri 'in abdomenu . . bila si leueoree abunden a.

ragii de gravItate vana .

acuta). cu menometro . I un uter cu volum

· ..' .,'" la taetul blmanua -

Examenul genital eVldentl~~a . . cu consistenta diminuata.

'b'l la palpare Sl moblhzare,

rescut senSI I • . la-

c' - 'nteresarea anex!a .

Adeseori se descopera COl

151

Inuestigatii paraclinice

Sunt prezente semnele inflamatiei acute cu leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare, anernle, VSH crescut, proteina C reactiva prezenta.

Din secretiile cervicovaginale sau recoltate din cavitatea uterina se preleveaza prod lise patologice pentru frotiuri sal! culturi.

Macroscopic, uterul apare marit de volum, violaceu, pastes, edematiat, friabil, cu mucoasa rosie acoperita de secretie fetida purulenta sau false rnernbrane.

Microscopic, se observa 0 infiltratie leucocitara rnasiva a endometrului, a spatiilor conjunctive interstitiale si a fibrelor musculare cu fenomene de trornboflebita supurata si microabcese.

Tratament

Tratamentul este similar cu cel al endometritei acute, dar de durata mai mare.

ABCESUL UTERIN

Abcesul uterin este 0 infectie acuta a corpului uterin, caracterizata printr-o colectie purulenta inchistata In parenchimul uterin si care este consecutive unei endometrite, metrite sau prin inoculate directa cu un instrument abortiv. Colectia puruienta poate fi unica sau multipla.

Simptomatologia este com una cu a rnetritei acute, in cursu! careia survine cel mai frecvent, ;;i adeseori existenta abcesului uterin rarnane necunoscuta. Caracteristic .;;i sugestiv pentru diagnostic .este turnefactia uterina localizata si foarte dureroasa (boseluri unice sau multiple) .;;i faptul ca sirnptornatologia nu se resirnte 'in ciuda instituirii unui tratarnent corect.

Abcesul se poate deschide In cavitatea peritoneala, in cea uterine, in rect sau In vezica urinara. Tratamentul este identic cu al rnetritei, uneori insa irnpunandu-se tratamentul chirurgical.

"

INFAR.CTUL UTERIN

Infarctul uterin apare ITWi ales dupa manevre abortive (injectare intrauterina de apa cu sapun, diverse agresiuni rnecanice) sau in conditiile unui agent patogen foarte virulent si unui teren imun6supresat.

Din punctul de vedere macroscopic, uterul apare de volum crescut, edernatiat, violaceu eu petesii. Adeseori, acest proces cuprinde si anexele, ligamentele .;;i pediculii vasculari.

Etiologie

Este dominate de asocieri plurimicrobiene, In care se includ intotdeauna anaerobii (clostridii, streptococ anaerob, bacilul fragilis etc.).

152

Diagnostic d

. - f t descrisa de Mon or:

S·_- tomatolooia clasica a os

II np '" . I· f .. or: _ durere intensa ill etajul abdomma m ell ,

- stare de -?oc; . turii _ subfebrilitate sau valori normale ale tempera .

.. . ...- contractura abdominala in etajuI sub om-

Examenu! tizic eVlden\Jaza _- - chiar balonare E..'{amenul

. te linsi sau poate aparea .

bilical, dar uneor! poa ' r- - • - I nta negricioasa jar la niveluI

1 d ra 0 srurgere sangumo e . , - . d

genita, escope c ." .' •• c» infarct. Uterul este rnoale , pastas, mant e

cotulur se poate vedea zorra de _. hllizare iar fundurile de sac laterale

f t jureros la palpare 51 1110_ 1 ., ' .• -

volurn,oar e c. J' ·1 t· _ .te rapida spre gangrene utenna.

, - t· t -I dllreroase Evo u ta es ' ,.

sunl rmpasta e :;; _ c _ . 'I lini intr-un context anan1nesllc

Diagnosticul se bazeaza pe seITloe e c iruce

sugestiv. ... > • • za: leucocito?a (dar nu se excIud valori

Examenul de labO/atm eVldentm - . . 'tulburari ale

. I" 0 enie), VS!-I crescur. anemle, ~..

nonnale sau chiar t::u~ p. I.. escute ale ureei si creatmmel.

coaglliogralnei, trOJnboCitopel1le, va Oll cr . • '

JJiagnosticLlI diferential se face cu:

_. peritonita acuta;

_ pelviperitonita de alte ca~ze; _ sarcina extraulerina rupta;

_ torsiunea de organ;

_ tumori abdorninale;

_ perfora\ia uterina.

Complicatii r i-

-d.t.:l nui dhgnostic tardiv, evolutia. este spre soc sep ic, per

In con ! ,11 ell' , ~ _

ronlta acneralizata, insuficienta r~nala.

'" . 1 t' c cu eel al

I infarctulul uterin este I( en I -.,./

1,'utamellt - Iratamentu

gangrenei uterine.

GANGRENA ~TERINA

, ... ~ ,.'. . i crava infectie a uterului, care ap~re.cel

Gangrena uk~nna este cea r~la 5 . t dar si dupa infcctii arnmotlce,

t - rrna avortului provoca, c Y f ..

111ai frec'jen !l1 un c ".': . _ _ I tumorrlor uterine dupa per oratn

_ ... , _._ .. . infectll anaerot)e de'. .

operatu u~zanene, , t r ilor straini intrautcfll1l.

, •• f'. I I· ·~7E'n a co P l , . .

uterine sau COIT1j111CdIlC)!t,": _ I; ... I· catl sunt asociatiile de aerobl ~;l

.• • 'I i eel rnai {es hilP I - 1 ,,_ ., ·1·'

Agentll palo~.en .... tr -t' OC·I· -ll'aerobi bacilul fragi IS),

. ,.. ·'·llgens s lep oc ~, ,

anaerobi (Ciostriaiutn _penl J ' •• ~ 'I. tntinse cu fenomene de putrefactie

. . :- nd (l!slruoen nsu are m I - .

ace:;;tiadetenmni1ll .~' (·1· t idiil » Calea de producere cea mal

si chiar gangreu<l gazoasd. c 0"; nile .

i·recventa este inocularea dlrecta.

153

Diagnostic Semnel'~ cl" .

f . '- . JOICe generale

rIs. on, stare general" _ ,_ sunr dominate de slav" '.1 (/

", . ua"erat-' - ·~C esoc f,

rendlflta la colar . r., ' ca, c1anoza extremit"fl . '. cu ebra i'nalta

<)5, ICter. a,l or, prostratie d' _ '

E ' , ISpnee

xamenul local 0 ,,-'

r sllge f ~ uate descoperi pi ~ ,

," ~ ,,' :. Ive pentru etioJorJj . ) -:'" , agJ VUlvovaginaJe sap] _.

Iltellna Sf' exteri' g e • lezlul1l necrotic" I' ra mveluj c(>lului care se fe'co'It O~'lZeaza sccretii brun f,e' tid e a e colului; din cavita<e"

- caz.) pe t ' , . e SI tes" . , u

medii speciale, Ta(:tllJ b7 ru irotnm, culturi pe ~'le'(lii ~~~;l necrozante, din

sreu delimitabil, fo _ "manual descopera colul intr d' ',o~e, anaerobe ~i dUreroase, in c I ai te du reros, funduri!e d ,e_ esChlS, Wen II moale .' azu. <1anaren . e sac Vag-'In' J' _ '

crepltatie Ia pl' '" Eo el gazoase est' a e Impastate

, a PdfC. .e caracteristi'" ,

J,' • Cd senzatia de

nVesllgafiile para r: , •

hem ". - Ctlntce Identif ,Y

o !tIC, trornboci . .' A ICd anernie, hi. f' b" "

Coagularii intravasclll~~~e~le, ~n stadii tardive t~b;~l~lnlnlJ1emie de tip

testeJor de dl'S.PI'ot . dlSerrUflqte, cresterea trar ' I hem. atologk ell

'e'nem' . '. rans'" ~

tremie si hiperpN"- . . Ie, cre~terea ureei si crear' . d~ma2(:Jor, i:tlterarea

L' <>serme dJin:l .. t . - !nlnel olig . h

.a examenuJ m ' '''. (111 lematici In "Pd' .., tIne, liperna-

galben-cenusiu ' aClOscopic so constat'). u; - Ijmentll! urinar,

A' ., eu aspect cIa . d _ c • .en! marit .

Lt.t dlStruqii tisulare au A " SIC e frunza ve~tedc'i If" : moale, triabil,

ehminari de portiuni 1~lfJndere variata:, de la 70' ",zlum/e gangrenoase

senzatie de crepitatie ~an (~e tesut uterln, cu pro-d~code necr~za pana Ia

r,-atament ,a apasare (gangrena gazoasa~~,re Ioca/a de gaze ~i

Evoilltia este rapid - . A

gan . . a si m 50% di t

,grenel uterine i ' " n re cazuri survine i"', ,

antJbioterapie ma} ~aJ miarctu/ui utcrin este . h,Cecesu!. lratamentul

I.lidroeIectrolitic - __SJhva, cu spectru larg si d _c lrllrgicaI, asociat cu

f,- - a 51 ematoIo . - .. "upa 0 echiljl

ara anexectomie' . d . glca, Se practica hi t . ~)rare corecUi

j' ~I renat obI" s ereeton-na ttl ~

nceput, eu asocier' d . Igatonu, Antibiote . '. .0 a a cu sau

larg; se prefera A I e antibiotice care sa ' rapla este mas iva de la

. 'm prezent a' acopere un s

acnv pe anaerob' (M ' . SOclerea unei cet I ' pectru cat mat

g - I etrol1ldazol L' '. a osporme ell t· . .

azoasa se practi' -, " mcomlcma Clir d '. :0 antlblOlic

ca oXlgenoterapia hiperbar~. II! arDlcma). In gangrena

ENDOMETRITA CRONle;l\

Del'inifie EndometJita cronica este

urmare a unei endometrit un ~roc~5 intJamator croni .

mereu prin extensi e acute !Osuhcient tratate . c, care apare ca existentei unOr t a ~e la [ocare saJpingiene ~a~J care se reInnoieste

, umon sau . _ , cerVJClte sa '

COrpl straini uterini. u ca urmare a

154

Etiopatogenie

Cel rnai frecvent este 0 infectie ascendenta cu punct de plecare cervical.

Infeotia se extinde si spre endosalpinx. Microorganismele implicate sunt mai frecvent: Chlamydia trachornatis, Neisseria gonorrtioeae, Streptococus galactiae, virusul citOlpegalic, virusu! herpes simplex, mycoplasrne.

Diagnostic

Multe femei cu endornetrita cronica sunt asirnptornatice. Daca inflarnatia coexista cu leziuni ale anexeior, este greu de stabilit daca durerea este data de inflarnatia anexiala sau de cea endometriala.

Simptomatologia clasica este sangerarea intermenstruala sau eventuate scurgeri seropurulente. Uncle femei relateaza sangerare postcoitala sau rnenoragie. Altele au doar durere cronica surda In abdomenul inferior, Endometrita cronica este.o cauza rara de infertilitate.

Examenul local deceleaza scurgeriJe patologice ~i 0 usoara marire de volum a uterului. Endometritele cronice hipertrofice apar mai frecvent 'in prernenopauza ~i se asociaza adesea cu polipi rnucosi sau fibroame subrnucoase, care intretin inflarnatia. Endometritele atrofice apar in postmenopauza ~i se asociaza cu zone de metap!azie pavirnentoasa.

Piornetria apare de obicei ca urmare a unei stenoze cervicale si se manifesta prin durere, febra sau subfebrilitate, sangerare minima, scurgeri purulente fetide, uneori interrnitente, In debacluri. Uterul este marit, rnoale, sensibil, jar la explorarea endouterina se exteriorizeaza debaclul purulent. Adescori este supraadaugata unui cancer de endornetru.

Diagnosticul pozitio este sugerat de tabJouJ clinic, dar certitudinea 0 dau biopsia de endometru ~i culturile din produseJe patologice. Diagnosticul cert histopatologic este dat de descoperirea unei reactii inflamatorii eu monocite sl plasmocite in stroma endornetriala. Nu exista 0 corelatie intre prezenta PMN ~i diagnosticul de endometrita cronica,

Endornetrita cronica se caracterizeaza printr-un infiltrat Iimfoplasrnocitar al corionului citogen, asociat cu infiltrate lirnfolde.

Endometrita cronica hipertrofica prezinta un endometru Ingrosat, edernatiat. Endornetrita atrofica se caracterizeaza prin: mucoasa este subtire, atrofica, iar eorionul este redus. Endornetrita senila poate fi atrofica sau hipertrofica.

Piornetria este () eridometrita cronica purulenta, In care puroiuJ se acurnuleaza In cavitate din cauza deficitului de drenaj (sinechii, atrofie cervicala senila, leziuni benigne sau maligne ale colului sau corpului uterin). Uterul este moale, marit de volum, cu lezillni inflamatorii cronice.

Citologia ~i histerosalpingografia pot completa diagnosticul. Examenul histeroseopic vizuaJizeaza aspectele caracteristice endometritei ~i permite recoltarea de material patologic.

155

Tratament

Tratamentul antibiotic este indicat In toate cazurile, In prezent de electie fiind Tetraciclina 2 g Ia 24 de ore per os sau Vibramicina 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, deoarece agentul patogen predominant este Chlamydia trachomatis.

Chiuretajul uterin aduce si material pentru biopsie si elimina adesea cauza lntretirrerii infectie! (polip, rest ovular, corp strain). Tratarnerjtu! concomitent al cervicitelor care rntretm infe ctia este obligatoriu. In piometrie este obligatorie, alatun de antibioterapie, dilatarea canalului cervical pentru drenarea puroiului, iar ulterior se practica chiuretajul biopsic. In cazurile rebele la tratament se indica histerectomia.

CELULITELE PELVINE

Defini!ie

Celulitele pelvine (parametritele) sunt inflarnaji] ale tesutuhn conjunctiv pelvisubperitoneal (dintre peritoneul pelvin si musculatura planseului pelvin). Acest tesut conjunctiv lax are si zone de condensare: !igarnenteie utero si pubovezicale (in sens anteroposterior), ligamentele ulerosacrate (posterior) si Iigarnentele cardinale (lateral).

Etiopatogenie

Infectia spatiului pelvisubperitoneal poate aparea In trei rnoduri distincte:

1. Extensie pe cale lirnfatica sau sanguina a unei infectll de la nivelul colului (neoplasm de col, exocervicite, biopsii, conizatii cauterizari) sau corpului uterin (nastere, avort, interventH chirurgicale). Unele leziuni vaginale sau perineale pot determina ce!ulite pelvine, dar mai frecvent In aceste cazuri infectia se Iirniteaza la tesutul conjunctiv perivaginal, rar extinzandu-se adanc 'in pelvis.

2. Extensie directa prin contiguitate, de la 0 leziune inflarnatorie a colului sau corpului uterin Ia tesutul conjunctiv de la baza ligarnentelor largi. Acesta este mecanismul cel mai frecvent intalnlt in cazul avorturilor provocate, cand se produc solutii de continuitate la nivelul colului !?i al tesutului conjunctiv paracervical.

3. Celulita pelvina poate fi secundara unei tromboflebite pelvinn care este intotdeauna asociata cu grade variate de celulita. Daoa trombusul se suprainfecteaza, peretele venos se poate necroza si microorganismele patogene ajung In acest rnod In tesutul conjunctiv inconjurator.

Dezvoltarea lnfectiei In acest spatiu este favorizata de bogatia retelei lirnfatice si vas cuI are de la acest nivel si de 0 aparare antin Iicrobian~i.locai<l red usa. in plus, este adese~ vorba despre 0 imunitate generala supresara in cazul celulitelor postoperatorii, dupa l1a!?tere sad avort, la neoplazici sau dupa tratarnente imunosupresive.

156

0> .'. iato zeni im )licati eel mai frecvent sunt st~:PtoC(~CU~ ~i mai.I~ar t, ~7~~~'J ~a~ cOliba~ilii. In infectiile postop~rator~l, dupa nd~,tere :>d~~ s.<1 ~ :J~tioloaia este plurimicrobiana, iar anaerobii sunt intotdeauna prezenu (~~siridii, I;eptostreptococus, bacilul fragilis).

Clasiticare

1. Forme anatomoclinice:

- pararnetrite anterioare; , .

. C 'trite posterioare _ la nivelul ligarnentelor uterosacrate;

- paramc .c . _, --.,. ~ _ r - mentcle cardinale;

= ~~:~c~~~~~~\t~!a:~:~~~~ I~I~~t:~~~7~':~ inflamatia se extindc de la nivelul

ligamentelor carcli~la~e 1~1 te~ca lliPo~a~tllca, . ti I pelvisubperitoneal 'in - celulita pelvma difuza - cuprm e spa,lu

totalitate.

2. F~rrl~lte eVe·ll-.lvi:IIllt~vae'~ute _ sunt lnflamatii acute exsudativ-flegrnonoase,

-, ceJU I .e p _

. .! -. . , tiul pelvisubperitoncal:

care cupnnc II 1tl eg spa) . ., . -. , ... Ie 'tii acute sau pot aparca

- celulite pelvine croruce - pot urrna unei III ec.. .•

insidio: consecutiv unei infec.tii. a tenuate, lasifica l .

,.. J, , 'to de vedere anatornoclinie celulitele se pot c asmca m .

Lim punc .. ' ~.

1. Parametrite anterioare si posterioare .... x ::»: . n formele acute exists un proces exsudaliv si ir~fIlt~atlv leu s~u far~

bId are) la niveluI parametrelor anterioare (cu tend~nt~ de extens~e ~PI ~ :P~;UI< Retzius) sau p,,:rametrelor posterioare (cu tcndinta de extensie spre ti I ctovacinal SI pararectal).

spa,.1u re::. c ". , •• ~ li o· ~nentele pubouterine si uterosacrate au

In parametritele ClOl,lce, IDa - . . ti .. lr

tendint~ la retractie si scurtare prin afectarea ~lbr::Ior _COI1.JUrI1C ~v.~, t_1

. ,<. .' - . . at I o·a dureroasa Ufln<1rCl este reCVdl a,

localizarea antel:lOal~ smlPt~n:at 0 0,;:1 se explica prin lezarea ganglionilor

iar in cea postenoara durerea mensa ..-

hipogastrici.

2. Pararnetritele laterale

, ··1 ,.. t exsudatul inflarnator se poate extinde spre: .

In forme e rt, . ._U e ,. .. . I ,. ,. gastnce

• , .• 'I'. 'r hipogastrice constituind Ilegmonul lecl.] mpo, ... ' ,

- teaca vase.o _..' .. _" . '. . .

'-~ , , a'n·lal· frecventa forma dupa leziuni postaborturn sau postparcare eSle ce._ ..

tUII~ ~J~ ~(~~\~~1!~ liuarnentului larg, constituind flegrnonu.! Iigi.~mentl.:lu~ 1_~tn)J>:

,[1 r . tele lvin deterrninand flegrnonul pelviparietal (rnai rar ,

- sore pere e e pe I ; .. ... r: 1'f r:

: " , , ,. 1 »elvisubr eritoneal, realizand celulita pelvina (1 u~a.

-- In tot SJM!lIl. p - .'.. p ... . '.,._ ibil si pot fistuliza in reruunea

Aceste colectii pot diluza variat :11 trr:prt.VlL. ' •... , . , .. ,_. "

,. , . " -'. ai rar, in cavitatea peritorieala. . _.

de t1t~ ~~I~~~;~~l\~:~~':tia inilamatorie este 0 infiltratie ~Iura parautE~nn,-~, - II ,(~ ~ : , .. ~ . .._ .. , .. , dureroasa si care tractioneaza uterul de partea palpalJ!~a ~ct ~_) COdld~ [o.":rte", .,_ de celu·lit;-i cronica este fibroza retropcn-

afcctata. 0 forma parucuiara .'

! I f

157

toneala idiapai' ~ - ,

-, , - lUi, CU mduratii si tum {.' ~ " _

ce poete determina obstructie' mete e <:,':.tH,al~ tesutului Pe1visubperitone'lj

"". . raja {il h](ironcfrozj - c,

L'lugnostlc -< -

1. Celulite pelvine acute (flclj. .

Aceste infIam- .__ - -.,.moane pelvJl1c):

dfU apar eel m i I« _

uteroanexiale av~n:l ' . " a! reevent in Condl'tl-j'le ' ,

, ,.Cl. l seJnn--· it ' . unCI mfe t"

ale l~lfec:tiei acute genitaJ~ it;; ~m,C~J()nale generaJe ~i l<;cale cornu "C: 11

de dlferentiat , .. ar 01 fIleJe aflatomocUnice ~LJnt d. ne cu

,,_ . _ ' , .-" .. a esea greu

dUrered este 1m sim t . .

iradiere lomb' ~ c ' _P ,oro constant; este vie ian 'J _ ',_

_: ~ _. ara, c<~CJata, in rnembre]e inf ' _ '0' cr arua, profun(J(-l, ell

_ .t.ucoreea este foarte :lbl _ , enodk,

frecvent' " unr enta, fetJda si este de --5'. ,

, ' ,d t: Int.,nea un sem'--

,."~ .~curgerile sanguinolente sunt ' _. " ,. r t

par tlcIparea endometrului la procesUll;~fl sern~l lllCOlJstant ~i sernnifica

- senmele generale t ,- -, .,arl1au:n pelvin'

ace 'I - f ' Sun mtotdeal'na '

. - e er,at, nsoane, stare QcneraJa rri d~F c p!.ezente -_ febra Inalta puls

- cOlnteresarea or t : ~ _ _ I 0 I Kata; '. _,

pr bl ' , ganeloJ vecme este t t'l ' -"

C 0 erne de diagnostic diferenlial d' ,- I~ a mta m multe C<lzuri pnnand

_i~ p_arametritele anterioare)' _ -: , l~une, polakiurie, retentie 'df>' ' .'

varsaturi. ' Constlpatle, meteorism bd _ - unna

a . ommal, greturi,

Examenul genital PO<lte '

, tl ~ onenta asupra 10 li ,_ .. ,

_ . -~ 1~ , egrnonul de teaca hi ocas _ _. ca izarn mflamatiei:

utennaJoasa,ln contact cu fu~ul ds~nca se ~alpe~za 0 turnefaqie latero-

:~~~~~Je pelvm, de care nu se poa~e ::~~i~~~~~nal ~I c~re se I't~tjf?de piin<:lla ti ,d~ sac Douglas este liber, Pal ,,' Este caraclenstJc faptuj cd

Imp In.fihratul devine dur I parea e ste foarte dureroasa- ,_ ,

fI ' em nos', ,Iiir In

- egmonul ligamentuiui lar '

~vollleaza In regiunea cornului ~l~~~a,I~~rea ,deceJeaza 0 tumefaqie care sau cu fundurile de. sac vaginal> U- n ~l nu ia contact cu peretele pel ' - la palpa bi ,e, terul este cup' , - VII1

d -, c rea lmanuala: (vaQinala- "I' tr b nns m acest infiltrat Care epast pl I' ',,' y anSa dornl 1-) , , , anu stramtorii superioare 'a' Ina a , se dovede$te a

. -I~ tle~n:on,ul pelviparietal uter~l suoerand ;un pJastr~)I1;

~u~t suple, Jar mfiltratul inflamator s:ste :uob.l~ fundunle de sac var,:inaJe

e In_,lltat de uter :;;i anexe' . pa peaza pe peretele pelvin' bine

-In ' ' , .-

'_ ,parametnta arlterioara infiltr l' ,

In !jP~tlUl ve.zicouterin), iar flinduril:~lllm~mge C.ollil fnapoi (situandll-se -. In celuhta pelvina dituza l tIe sac antenoare bombpaz' a:

, '. . 1 eru estet I b ' ~- " ,

cupnnde:;;~ baza vezicn si reetll!, adese- fmg ~ at mtr .. tm infiltrat difuz, care

o atentJe deosebita trebuie acorda;- or~n~ndu-se un bloc rigid tumoral ca 0 complica~ie posto erat e . ~ ace uhtelor pelvine acute care _ . ,

:O]Osireoa ~ntibioterapi~ pro~~~~t~:;c~enta lor e~t~ redusa i'n prezent:~ p~~alet larglte cu delabrari tisulare i~tj~s:p~r m~1 a]Cs dupa histerectomii

sa neoplazic (adesea si iradiat p. -, avonzate de terenul imllnosll_

, . reoperator cervicouterin $i profund)

158 '

Tesuturile anoxice reprezinta un rnediu optim dezvoltarii infectlei, favorizat de faptul ca In primele 72 de ore post operator la locul histerectomiei extravazeaza circa 40 ml de lichid serosanguinolenV24 ore, Flora vaginala endogena colonizeaza acest lichid pe cale ascenderita. Hemostaza deficitara duce la he rna to arne pelvine care, pe aceeasi cale, se suprainf'ecteaza.

Sirnptornele infectiei postoperatorii apar in zilele 3-5 postoperator, cu febrainalta si durere in etajul abdominal inferior, Examennl local arata 0 induratie dureroasa pelvina, care trebuie diferentiata de usoara indurate locala care apare In mod normal postoperator. Uneori, de la nivelul bontului vaginal, S8 extoriorizeaza in vagin 0 secretie purulent-sanguinolenta cu miros fetid.

2. Cclulite p elvme cronice:

- durerea este simptomul cel rnai constant, avand sediul pelvin. Ea este perrnanenta, cu exacerbari, sl iradiaza lombar, sacrat, crural, inghinal; - tulburarile urinare (disurie, polakiurie) si digestive suntmai frecvente ca in fonnele acute;

- adesenri apar tulburari neurovegetative importante (nervozitate, neliniste, fatigabilitate).

Tactul vaginal si palparea birnanuala adeseori nu deceleaza rnodificari corespunzatoare importantei tabloului sirnptornatologic. In parametritele anterioare uterul este In antepozitie marcata, iar spatiul vezicouterin este dur, infiltrat; retropulsia uterului este dureroasa. In parametritele laterale, la nivelul fundului de sac lateral se palpeaza 0 infiltratie dura, iar colul este deplasat pe partea afectata, In pararnetritele posterioare, ligamentele uterosacrate sunt ingrosate ~i retractate, iar mobilizarea anterioara a uterului este foarte dureroasa. Celulitele pelvine difuze cronice sunt adesea sechelare unui proces acut repetat, iar infiltratul inflamator, dur, cuprinde intreg pelvisul !?i face corp comun cu peretele escavatiei. Aspectul poate fi de "pelvis inghetat".

Diagnosticul pozitio are la baza exarnenul clinic, care adesea este singurul mijloc de diagnostic, Anamneza arata debutul brutal in forme Ie puerperale sau insidios In cele ginecologice !?i po ate evidentia conditii etio\ogice particulare (nastere, avort, interventii chirurgicale, traurnatisrne sexuale). Simptomatologia, semnele functionale generale si examenul clinic general si local intregesc tablou!.

Examenul paraclitiic si de laborator:

-leucocitoza variabila cu deviere la stanga a forrnulei leucocitare; exista cazuri cu numar normal de leucocite (forrnele cronice de exemplu) sau chiar redus (imunosupresie);

- VSH crescu!;

- pioteina C reactiva prezenta (> 2 mg%);

- numarul de trombocite ~i teste Ie coagularii sanguine sunt utile pentru

decelarea apari~iei coagularii intramusculare diseminate sau in cazul tromboflebite!or infect.ioase;

159

-. exam~nu~ bacteriologic din prod use Ie biologice recoitate (secretia cervlc~vagII:ala, ~u~c~ia pelvina transvaglnala, recoHariJe ceJioscopic~); s: re~h~eaza frotiuri colorate Gram, culturi pe medii aerobe si anaerobe ~l antibiograma;

. - .e~a~enul radiologic: radlografia abdominala pe gol poate decela lI11agll:.1 hld!"oaerice In fo.rmele ocIuzive, corpi straini neq1l10SCUP (DIU), colectii pent~neale locahzate, imagini gazoase in micul bazin In infediile

cu anaerobi. In formele cronice este utila irigografia si urografia; ,

- examenul ecograJic poate decela colectiile din micul bazin sau unele Iormatiuni tumorale;

- laparoscopia diagnostica permite vizualizal'ea directa a leziunilor si pr:-~e,var~a de secretii patologice pentru examenul bacteriologic. Este foart~ u_tJJ~ In dIagnosticul parametritelor cronice cu sindrom dureros important, fara substrat Ja examenul fizic local;

- in cazuri de diagnostic incert se mai poate folosi examenul TC,

scintigrafla etc.

Diagnostic diterential

1. Parametritele acute trebuie diferentiare de: - abcesul tuboovarian:

- abcesul fundului de sac Douglas;

- pelviper~ton~ta -:- Ia tac~ul vaginal procesul inflamator ocupa fundu!

de sac po.ster:of, In timp ~e In celulilele pelvine Douglasul este liber;

- anexite ~l rnetroanexite - au sediu posterior si au un san] de deHrnitare fata ~e uter; In .realita.le, aceste i~f~cPi sunt ades~a asociata sl este irnportanta nu atat dlferentlerea lor, cat indicatia ierapeutica;

- endometrioza spatiului vezicoistirnic sau a ligamentelor utemsacrate . 2: Param~tritele ~rOI:ice cu turnefactil dure, fibroase, pot pune problern~ dificile de dIagnostIc difereritia] cu:

- fibrornul uterin;

- tumori ovariene fixate prin aderente intlamatoril: .

. - ne~plasme _In stadii avansate si aspect de pelvis inghetar, diagnosticul dlferent~al este foarte greu si un rol important II are purictia' biopsica, dar

adeseon doar evolutia clinica transeaza diagnosticul; .

- retroversia uterina;

- ptoza ovarelor degenerate micropolichistic.

Complica!ii

Flegmonul pelvin poate evolua spre:

1. Septicopioemie - cudeces rapid In ciileva zile.

~. Sup~rape - ~u.rerile dev!n rnai vii, starea gener?lcl se altereaza, turneIactia devine l11aJ fluctuenta, apare edernul pcretalu! vaGinal (5 I Konig). . • n ~.~. ernnu

160

I

Flegmonul se poate deschide In:

- cavitatea peritoneala, ducand la peritonita generalizata;

- rect, vagin, vezica urinara, piele.

Rareori, fistulizarea spontana duce la vindecare, dar cu sechele fibrocicatriceale locale.

3. Vindecare cornpleta - In condltiile unui tratarnent corect si prompt extrem de rar vindecarea fiind spontana,

4. Cronicizare .- fenomenele acute se remit treptat, dar local raman mase dure si relractii scleroase ale tesutului pelvisubperitoneal,cu tabloul clinic al celulitei cronice.

Tratament

1. Tratamentul protilactic presupune:

- cornbaterea rnodalitatilor de infectie exogena si endogene;

- cornbaterea factorilor Iavorizanti.

a. Cornbaterea modalltatilor de infectie exogena consta in prevenirea infectiilor veneriene si tratamentul corect al tuturor pacientilor diagnosticati eu boala activa sau doar purtatori, cornbaterea infectiilor postpartum si postabortum, masuri riguroase de asepsie si antisepsie in cursul micilor interventii gineco!ogice (HSG, biopsie, electrocoagulare ) etc.

h. Combat ere a factorilor favorizanti presupune tratarea vulvovaginitelor, bartholinitelor, cervlcitelor; endometritelor, tratarea anemiei, diabetului, bolilor hepatice ~i eliminarea oricaror conditii care scad imunitatea generala a organlsmului. Antibioterapia profilactica se indica in interventiile chirurgicale laborioase, mal ales in conditiile unor terenuri tarate; este indicata administrarea de cefalosporine in doza unica sau repetata de 3 ort, prima doza fiind adrninistrata eu 30 de minute preoperator, iar urmatoarele la 3 sl 6 ore postoperator. De asemenea, extinderea operatiei cezariene a dus la cresterea complicatiilor infectioase de acest tip, inlectia aparand pe cale endogene'}, prin ascensiunea germenilor patogeni aerobi ~i anaerobi din endocol.

2. Trotamentul curatio

A. Cetulitele pelvine acute:

Tratamentut acestor afectiuni ,respecta regulile generale de tratarnent

al unci intectii acute grave:

a) repaus la pat;

b) punga cu gheata abdominala;

c) antibioterapie: adrninistrarea antibioticului trebuie sa se faca dupa recoltarea de produsc patologice (prin rnetodele amintite). Este ideala adrninistrarea tintita a antibioticului conform antibiogramei, dar acest lucru .nu este posibil de la lnceput. Se lncepe printr-o antibioterapie cornbinata, care sa acopere un spectru cat rnai larg, tinand cont ca etioiogia este eel rnai frecvent plurimlcrobiana si aerobii sunt adesea implicati. Este utiUi asocierea unui aminogllcozid cu un antibiotic actlv pe flora anaerobe: de

161

, , ! '; rng/kg corp 1a 8

' , I GenfarTlicina 2 mg/kg corp I, v , apoJ " ," ,,_ .

exe.lnp u, :. . /'_ lul-,) aso('iata ell Chndamlcma 90U

-)acienfii cu tunc"e rena a rrorrr e, -c " _ • , '.

;21 8 ore sau /\lletronidazol. 0 alternat/va este folosnea uncI - r- ..

de generatia a 11l-a in tocia alilinogliCOZidl.11ui, avand spec/ru an!l}[jrllC'fOlIN)fl mal larg, dar toxicitate renaJa redusii. Anlibiolerapia trebuie

pang fa 24-48 ore de a{ebdJitate,

d) Drenaful chirurgical a1 colectiiJor constiluie un principiu de care trebuie fntoldeauna respeclat. Se poate practica punC(ia CO];~Cjjjlor ' puruJente cu seap atat evacuator, cEIl!;ii de acJrTJinistrare local;i de antibiotic, ColPOlomia e<le utile in coleqWe care ieu conlacl CU{unduri/e de sa, la tecale $i Irel>uie urmara de un drena} efieienl. Dcenajul flegmoane)or de ligament larB 'e face prir; abord ttnns 'au extraperitoneal. Peritonitel, geryeralizale necesitii iaparatomie cu evacuare, Javaj $i drenaj.

In ;>amme/ritele acnte Po"operatorii cn exteriodz"re de ,e,,,elie purl/lenta prin vegin sau cu masa fJuctuenUi {oarte importanta Ia niveJu/ apexului vag'o." esie nece'ar:~ deschide,e. bontuiui vaginal pent", drenaj liber 'au cu plasarea unui lub de d'en Pami ce (enomenele generale ,i

locale se remit. .

Dac. In 48 de ore de I. fnceperea tratameoluluJ anUbiotic corecr ,i in conditiile unui drenaj eficient fenomenele generale nu se remit (febra este cel mai bun indicator), trebuie luata In considerare Complicarea cu 0 tromboflebitii pelvina, Daca aceastii suspiciune se confirma, se va instHui heparinoterapia intravenoasa timp de minimum 48 de ore.

e. Terapia antiinflamatorie; folosirea antiintlamatoarelor steroidiene este di<cutabila, e(ectul benefic anmnflamator ,ide llnpiedkare a proHfe",,, ,e,utului conjunctiv (re,pon,abil adesea de sechele (uncponale impor. lante) fiind Contracarat de efectul negativ imunosupresiv. Antiint1ama_ toarele nesterioidiene (Fenilbutazona, lndomelacin, Ibupco(en, NiH","n) se indica in loate cazurile, tinand cont de contraindicapi (ulcer gastroduo_ denal, afecpuni ~epatice acute, afec,iuni renale grave, leucopenie etc.).

f. Irnunoterapia ~i terapia antiinteqioasa nespecifica pot n utile pentru cre~terea rezistentei generale a organisrnului.

B. CelUlitele pelvine cronice:

'fratameO/ul corecr al forrnelor acut« peMne p'evine aparitia l,z;uniJ",. cronice care necesita 0 terapie de lunga durata ~i cu rezultate flesatisfa_ catoare.

Se lecomanda un reglrn ;g;ennd;etetic preluhgil, cu repau, rela"v. evilarea efortului flzic, a frigului ~i umezeliL

TratamenteJe locale cu irigatii vaginale caJde, clismele medicamen_ toase, ovulele vaginale, intiltratiile anestezice locale au valoare redusa,

Medicatia antiintlamatorie (antiintlamatoarele nesteroidiene ;;i cornzonu!) nu si-a dovedit eficienta, iar efectele adverse pe termen lung sunr ;mportante. 0 valoare terape"tica mai mare a au kine'o.erap;a ,; fizio, terapia cu efecte antiintlamatoare locale.

]62

PELVIPER.lTON ITA

~ . ele micului bazin

Detinltie • .' eritoneale care acopera org.a~mitala periuterina

Inflamatia se,oas.~~;~eri'onttii. Reactia pentone~t ~uma; la peritoneul

poarta numele de pe " trita si limitarea inflamati xita Inflarnatia

.. I de penme. 'imetroane ,

poarta nume e 'tale interne se numeste icelular dintre foitele ligamen-

organelor gem I i Iarg si a tesutului ce

' r mentu III ". ~ . .

peritoneului 19~ le de parametnta, I areori Intalnindu-se

tului larg poarta nume . ala a femeii active sexua , r

Pelviperitonita este 0 Of a q"

, '11 varsta sau Ia ed,a.

la ferneia I I , •

t , b Ii transrnisibile

Etiopatogen e lvi eritonitele se produc pnn voltare se produc

eel mai frecvent, p~ tr~gene, In ~arile In ~urs de de~viperitonitele mai sexual sl prin manevre Ian sau postpartum, In plus, pe ine .

mat frecvent pos'ab:rt~~ea infectiei de la organele .:ec;:"~nla'e de: .

ot aparea pnn pr<:p, ? . are a peritoneului ~unt -p ianexial si apoi . p Modalitatile d~ '~"':e~~~bare initial I~ pen'~,~e~l Pe~~da'Ulu; endo- 1. Dtfuziunea "' :c'tot micul bazin, pnn SCUIgd'--:I~ Iimfatica. extinderea aC,estelf Igdominal ~i prin propa~are pe ~e constitui astfel un tubar prin ostiumu a acumula 'in Douglas ~l se poa

Exsudatul se poate a tulburarilor

. , - a urmare

abces al acestuia, " . Ie pe 'cale limfatica, C

' tlorei mtestma .

2. M,g,",~a e ale eretelui intestinal. . abces tuboovarian ~au

de permeablh~ate:\ p eului din vecinata~~a unUl, t t peritoneul pelvin;

3. Inflamat~a pen onse poate extinde ~l mt~r~s~ .~torii superioare de a unui piosalpinx, .c~re xe In conditiile blocam stra

4 Ru tura unei proane ,

. P " anse intestmale. ,

catre epiplon ~l. . hematocel pelvin.

5. Suprainf~qIa ~nauplendice pelvin.

6. Inflamatia unui

163

7. Oifuziunea de la 0 infectie endometriala, in timpul menstruatiei, prin reflux uterotubar (apanajul infectlel gonococice) sau prin difuziune lirnfatica,

8. Manevre iatrogene. Pelviperitonitele iatrogene suht consecinta inocularf direete prin instrumente nesterile sau prin antrenarea florei endoeervicale prin utersi trompe in peritoneul pelvin. Nerespectarea regulilor de asepsie la efeetuarea instilatiilor uterotubare, avortului medical, histeroseopiei, chiuretajelor biopsice potfi urrnate de pelvipcritonite. Oispozitivul intrauterin poate favoriza aparitia unei endometrite, boala inllamatorie pelvina sau pelviperitoneali:l.

Pelviperitonitele puerperale apar rnai freevent dupa operatia cezariana decal dupa nasterea pe calc vaginala. Riscul este in raport.cu nurnarul de ore de membrane rupte, nurnarul de examinari vaginale, de 0 serierle detalii de tehriica, de toaleta corccta a cavitatii peritoncale si de instituirea drenajului (daca este necesar),

Pelviperitonitele postabortum apar cel mai freevent din eauza avortului provo cat prin introducerea unor substanta in cavitatea uterine!', care deterrnina 0 reactie inflamatorie chimica acuta, cu fenomene dureroaso si chiar stare de soc si inSamElI1tarea concomitcnta cu gerrneni exogeni sau cu flora antreriata din endocoj, eel mai adesea mixta (aeroba si

anaeroba). . ,

Pelviperitonita femeii In varsta are drept cauza dituziunea retrocanl. culara sau lirnfatica de la 0 piometrie, dintr-o endornetrit~l senila sau un carcinorn endometrial. La fetite. are 0 cauza extragenitala: apendicita acuta, diverticulita.

Germenii incrirninati sunt eel intalnitl in infectiilc genita!e: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, rnycoplasme, streptococi aerobi s] au aerobi, stafilocoeul auriu, germeni Gram negativ CE. Coli, Proteus, Klebsiella etc.), Bacteroides tragilis etc. Flora este de obieei polirnorfa.

Diagnostic

Diagnosticul clinic al pelviperitonitei este sugerat de urmatoarele clemente:

1. Durere ell sediul In jumatatea inferioara a abdomenului, intensa, accentuata de miscari care solicita rnusculatura abdominala.

2. Tulburari digestive variate, care cuprind greata, varsatun, ll1eteorism, constipatio sau, mai frecvent, tenesme rectale ell 2-:3 scaune diareice pc zi. 3. Tulburari urinare: polakiurie, disurie, retenlie de urina (rnai ales in formele postoperatorii).

4. Alterarea starii generate Cll febra cu valori lidicate.

5. Examenul abdornenului evldentiaza meteorism, mal ales subornbilical. Abdomenul este mobil cu miscarile respiratortl, palparea etajului inferior este foarte dureroasa ~j produce aparare voluntara (foart€ rar esle prezenta contractura). Zgomotele hidroaerice sunt mai rare, dar prezento.

6. Exarnenul cu valve poate evidentia 0 scurgere vaginala serosanguinolenta sau prezenta unei leucoreei mucopurulenta.

164

7. Tactul vaginal este foarte dureros si evidentiaza imp as tare a fundurilor de sac vaginale si uneori fluctuenta dureroasa In OOllgl~s. ~terul este g:eu de delimitat din cauza apararii rnusculare volunta~e, iar z~nel.e anexiale sunt foarte dureroase, impastate si contin uneon forrnatiuni tumorale inflamatorii.

Inoestigatiile paraclinice cuprin,d:.. _ . ",. .

1. Exarnenele de laborator pun III evidenta 0 leucocitoza cu neutrofilie, cresterea VSH-ului, cresterea proteinei C reactive la valori de p~~le 2.mgldl.

. 2. Exameriul ecografic poate stabili sediul si marirnea colectiilor ~1 poate zhida 0 punctie transabdominala. . _ _.. . 5 3. Tomografia computerizata si rezonanta rnagnetl::a nu~lea:.a pot stabili mai exact sediul ~i dirnensiunile colectiilor, dar sunt investigatii extrem de costisitoare.

Diaanosticul bacteriologic are drept seop identificarea age~~il<:,r patogel~i· ai pelv~eriLonitei, care de obicei sur:t germeni asoci~\i aero~l ;;1 an<1::·0f:L ldentificarea genneniior se face dl.n produsul :ccoltat P:ll1. ~U~l~~I~ ~ll Douglas sau tintita In c?leqiile. an:xlal.c transvaginal sau t~~nsaDd~r'll:al sub ghidaj ecografic. In pelvlpent.on~tele p(~staborturr~ "I postI?,~rtl<n:, identificarca germenilor se face ;;1 din conpnutul u!enn. Ide_n:~fIeare~ zerrnenilor se face prin examinarea produsului recoltat intre lam':.';>1 IarneI~ ;i-prin insamantarea pe medii de cultura (.i~ls~m~I:.tarea se ~aee $1 ~e m~~11 de cull urii anaerobe, din cauza Irecventei intalnirii gerrnenilor anaerobi :~ etiologia pelviperltorutelor). 0 data ~u ident~fi~area ge~memlor se testeaza :;;i sensibilitatea acestora 1<:1 antibiotice (anubiograma).

Diaanosticul diterential

1. Diagnosticul diferenpa~ in fonne,Ie inciPie:lte se face cc~: b,oal,: inflamatorie petvina, rnetrite $1 pararnetnte acute, care produc trecvent si

o reactie limitata de vecinatate a peritoneulul. _ .. .. _

2. Congestia pelvina intensa poate fi confundata cu 0 !)ebilpent~)l1ltd. :;. San;ina ectopica ell hernatocel pelvin se poate rnanifesta clime ca 0

pelviperitonitzi. . ". . .: i ,., ..• _.,

4. Torsiunea acuta anexJalapoat~ rr~rna tah!o~JI u~el ~)(~.VlpU~lOI i:te ..

5. Peritonita acuta trebuie diferentiata de 0 pelviperitonita d~ la inceput,

l C;~. arnanarea interventiei 'in cazul neritonitei gencrahzate poate

pen flJ c~!H .. u. . .. . . .1 -; - _., J- ~

duce la exitusul bolnavei.

Complicatii

Evolutia favorabila spre vindecare integrala este posibi!a doal~in cazul formelor'acute de peritonita seroasa identificata irnediat ~l tratata prompt ell doze rnari de antibiotice.

Cel rnai frccvent, evolutia este spre cronicizare, c.u f~rmar~ de adere~l~e si rnicrocolectii laterite. Colect,iile pur,::lente pot fist.uhz<>: If1 v<l:gm:.r.ec[, ve~)<_·~

. -. Se produc aderente mtmse intre orzanere micului bazin, deviatii

unncUi1. . . <~", .', o

165

aJe tst.ertsiui, ciistrotli chistice ovnrierie, ciisrnenoree intensii. intre aderente se Forrnea zii noi nb c es e, ceproduc recidive si agJlltinarc.'1 anselor intestinafe; acestee pot fj 0 cauza de ocluzie intestinelti. Sechelete tardive cuprind dureree cronicii petvitui, tulburiiri de ciclu menstrual, dispereimie, sterilitete si tulbursri ale orgenelor de vecituiiete (urinere, digestive).

Evolutia cea mai grm!a este de dituziune spre marea cavitate pentoneaia $i constituirea unei peritonite getierelize!«.

Tratament

Tratarnentul pelviperitoni!ei se face eu Internare obJigatorie In spital, repaus Ia pat !?i punga ell gheati'i pe abdomenul inferior.

Tratarnentul rnedicamentos de baza este antibioterapia ell spectru larg, deoarece lnfectia peritoneului este cel mai frecvent cu 0 pluralitate de gerrneni aerobi si anaerobi. Pima la identlflcarea gerrnenllor si obtinerea antibiograrnei, tratarnentul se face prin asocierea unor doze mali de peniclline (2-5 milioane de u.i. la 4-6 ore) cu un arninoglicozid (Gentarnicina 80 mg la 8 sau 12 ore) si Metronidazol (7,5 rng/kg corp la 6-8 ore).

Alte asocieri cuprind Elindamycin 600 mg la 8 ore si Gentamicina 80 mg la 8 ore. Datorita spectrului larg de actiune pe 0 multitudine de germeni, se folosesc cefalosporinele din generatia I (cefazolin, cefalotin, cefalexin) eu aminoglicozide si Metronidazol sau de generatia a II-a (cefotodxin, rnoxalactam) In doze mari (I -2 g la 6-8 ore i.v.), eventual in asociere cu Clindarnycina sau Metronidazol, CefaJosporinele de generatia a III-a (cefotaxirn, rocephin, cefotetan) in doze de 1-2 g la 8-12 ore par sa fie cele mai eficlente.

Se asociaza la tratamentul antibiotic antimlcotice per os si intravaginal. In functla de gravitatea cazului se aplica si un tratarnent general de sustinere sau reechilibrare hidroelectrolitica sl sanguina.

Evolutia favorabila consta in reducerea febrei si a durerii, scaderea leucocitozei, a VS'H-uiui si scaderea la examenul local a senslbllitatii si impastari! locale dupa 4--6 zile de tratament,

In formele colectate se poate asocia colpotomia eu drenaj pentru un abces al Douglasului,

. In formele colectate dupa tratamentul antibiotic de atac se recomanda laparotomia cu rezolvarea foearului septic si drena] multiplu abdominal. Interventia chirurgicala de urgenta se irnpune doar In cazul difuziunii spre rnarea cavitate peritoneala sau In cazul unui avort septic cu focar intrauterin ~i pelviperitonita,

In raport eu importanta leziunilor se poate face 0 interventie censervativa pentru functia menstruala la femeile tinere sau nurnai conservarea unui ovar sau a arnbelor, La femeile peste 35 de ani, care au deja copli, se recornanda histerectornia cu anexectornie uni- sau bilateral a, visceroliza sl drenaj muItiplu.

166

CAPITOLUL 9

Et-IDOMETRIOZA ~I ADENOMlOZA

ENDOMETRIOZA

Definitie . re se caracterizeaza prin ~

€I Endometrioza este 0 afectJUne ct utul endometrial, In~@!_<!.J;;C:lVltatn

. unui tesut aSeill~!};:itQrSl_nlctural C~t~'!vea div~izi'rri: supr~etel~

~ endo~etri~ Tesutu) aberan\ ~oa ~i structurnQradia(,;_~nte_p!:!I,,~sQIUl, ~ ale o~!:_p~~m~ri~ara, ureter, plamafli, crt::~r. Dlm~novarele, intestinul ~~t>.!!!:~, vez\::a cativa rnn1TaCa\iva ?~c:;:j._oecm, putand

.~ leziunilor pot van a .de a --.!..._~- • _

",1U. dlacente. . ·1 de varsta

eroda dlversele organe a In excIusivltate la fe.!TI.~.L~ ..... - ... _.- ..

----Endometrioza se intalne~te ap~oaPI~ziunii nefiind cunoscuta, da~ ~e

rei?rod~_giya, prevalenta .. ~x~~~~ :intre femeile de varsta reproduc~vr r

apreciaza ca este prezenta a . 0 interna consta in prezef!l?; glaJl e 0

c Adenomioza sau el)c!_~rrH:!tr!C;~la I TTliometrului. Aceaste e.nu~ate nu s~_ e~~?~,;!~a._Ie .. !?J..cL!i![Qf!l~.!-!~~f~~":"~ii~iula-e'Yecreret1~stol?glc, iar tablou aseamana ~l}dOm~tnod~af' __ "t-d- Pe-aceli al. endom~trlOZel.

c~_g.e asemenea l~---- .. ---

Etiopatogenie. . o. sunt cun()~C;;!,lte. Mai. multe teorii

Cauzele aparitlel endornetnozel ~..!!-f -t·u· n-··;l-·d·ar nici una dintre acestea

'. iti cestela ec I ,. . x

au lncereat sa exphce apan pa a ect°ele legate de endometnoza ..

nu po ate expliea satisfa~ator toate a~? . r~t;oQrade) Incearca sa exphce

( ,. ,0 prima teorie. Q~_~r~_Il1~!:s:-t~~~i~;:iulllrrlfrograd prin tro~pe al. frag-

aparitia endometnoze1 ca urrnai e I struatlel- Odata ajuns in caVltatea rnent~lor endornetriale In _m0mentu rn~n rafetele peritoneale !?i va genera

I . a- acest tesut se va Implanta pe s p ,

pe Vln ,~ ,

167

r.

leziunile endometriozice. Aceasta teorie simpla, atractiva, explica de ce endometrioza este mai frecvent Iocalizata la nivelul ovareior, suprafetelor peritoneale ale vezicii, fundului de sac vezicouterin, inciziei de epiziotornie, dar nu explica de ce endometrioza nu apare la toate femeile si nu explica formele rare de endometrioza cu localizare pulmonata, cerebrala etc.

f " 0 a doua teorie propune ca mecanism de aparitie a leziunilor endometJiozice transportuI ,tesutului ,endometrial pe caI~ heInatogena si IimfaHs:a. (., A trera-tE~oile (teoriametapIazlei celomice) sus~-ne'-ca-cerLae -~i)jteliale ae'!9.,!liv~J!JLl2edtQ!]g1Ilui vor suferi un proces de ,r!!.E:.tQPJ~!:I~-,transf0rm5.I1du~se lutesutengg[T1!!.ttial. Stimulul care ar determina aceasta transformare este variat: flui<:i.ul menstrual, horrnonii ovarieni etc.

f /, A patra teorie sustine r9,~~!~~~!~rnJ,llhlijUi!1nitilr1n aparitia endometriozei. A"paritia ei s-ar datora defi(;J~Dl~L~i?temului iI1)lJfl!t<ir celular, ceea ce ar P~fI!lite_JmQlil.nlgn~.~~_i4eZY()ltar.ea=teiil!!}fijLe,nsiQ_l_!1etrjal_=m~rlstrual.

-in ultima perioada de timp se vehiculeaza si teoria originiigenetice,;l--' endornetriozei, provenind din constatarea ca 9-'10%-dintre'femeife'c~ aceasta afectiune sunt rude d~gr~9~JJ_gJe!Jflgrp~§enTe cl!<igrl0stic::ate cu

endornetrioza. ._.~--~ " .

. -·~~anis~~le fi~_iQl2a!2!28_i£~ P2:i~1 ~~~~.<!9.I!l_~_t.r.i_oza det~minli aparitia eelor doua simptome esentiale, tdur~r_~fl_p~lviI1a~~~rtiIi!~~~.al' nu sunt pe deplin elucidate. Durerea in endornetrioza ap(ire J>rcInenstrual. Ea se datoreaza:" .' -, '----'-'.~

• stimularii estroprogesteronice care determina cresterea tesutului din impiante, precum si sangerarea acestuia;

• presiunii si inflamatiei din interiorul sl din jurul implantelor endo-

metriozice;

• tractiunii asupra aderentelor care se asociaza leziunii;

• numarulul implantelor sl veclnatatli acestora cu terminatli nervoase;

• compresiunii exercitate de Iormatluni volurninoase.

Relatia dintre endometrioza si infertilitate a fost studiata arnanuntit.

AR<:!,tl!La_iI,!ll;IJilit~Jii ar avea mai multe cauze:

,_--,~ - elldometrioza severa si rnoderata se caracterizeaza prin prezenta de

,adereI}J~ care modificaraportutdintrgJt:Q[l1pa ,.~Loyar, 'lmpiedicanci

capta~ea ovululu]; . _

. - implantele ovariene sau tubare distt:!lg tesuturile respective;

- volumul fluldului peritoneal, concentratia diferitilor hormoni pot afecta

ovulatja, preluarea oyq)plui, functia trompel; .

. .: cresterea nivelului prostaglandlnelor In lichidul peritoneal, prostaglan _ dine produse de leziunile endometriozice, altereaza ovulatia, rnotilitatea tubara, nidatia;

- tulburari al~~Qy()genezei;

- defiCii'def~za luteala:

- fem)ine'neimullologice cum ar fi: s~a(le.rea. c,0rnplernel1tuluiseric

a!!tiC:9mi~~ri<:!f(}J~_c.i~le~iuI1!'e~Jlc:!Qffi~ir!9_zjs~ ~i' faiad~ - e~do-nletrui normal, anomalii ale imunitatii cclulare;

168

_ sindromul foliculului nerupt luteinizat (LUFS -luteinized unruptured follicle syndrome).

Diagnostic _ .

. _ difi ,., de pus pentru ca 0 trerme

D· fcul de endometnoza este I IICI 'A ",,-.,.--~--~.-

. lag nos I.. t asim tomatice, nu exista og)r,~latie I.ntre.ex~mder~a dlll.tre .:~z~n sun r rP;e{Te7:fimi rninirne pot genera 0 slrnptomatolog1e

~(~t~~~lt~I:~i:\~:~s~,~,!~ ~imptornatologia poate vari<ijn ftjn<:tied.e loca-

Iizareaaniit()[Di<::<l.Cllezn.u;nlor. _ _ va sunt· durere pelvina,

._;..::, Sirnptorr>.~I£.PE!El,£ipa.le pe care le acuza bolna '.,,--~

in'fertiTItate, san~erari anoT_I!lale. .

f [)I.lre,~aeeiljii-ia}este unul clintre simptomele principale ale endometno-

zeCSe~cal-_"a~t~rizeaza p:ir~ faptultcat: _ looalizata in etajul abdominal infe-

_ este 0 durere crOIllca, cons an a, ' .

rior sau la nivelul regiunii lombos~cratE:!~ . . ,_ .

.. __ este unilateral a sau bilaterala, putand Iradl~ ca,tre, coaI?S~' .

, '. ,24-48 de ore inainle _ge _11_l:~ns~~~Jle !?I sc~de 1!:_!~D..s.Jtg.t~

im;d~~~~~~·i~~i~\a.:!~i_~~Il~~r,lJ~tiei, dar8;poate ~a perslste pc toata

dtlrata menstrua~iei; _. .. _ durerea este mai - d -. compararn ell dlsmenoreea pnmara, .-----

- ac_?-? ,c. c • I·' ta in cele doua fose iUaee;

constanta Sl este mal Ireevent 10ca_E:a_ _ .. ,~_ -'. -- -,

~----:-' . t f l)rezenta. .

-. dlspareUJ1la po~~__ . '. . -. . . diferent daca la mvelul

_"':> sj'mptomele gastro}ptest!f!?le pot aparea 1J1. .'. reri cronice

i;ltestir:ului exist~ :~u I~U .irI?PI?I;: :~~~~~I~~:~:dac!~.e~~t~~la.

abdommale, c()ns!lJ!_~~'~Cl9QlCa, dla_. : ··--t-. d'':-~ hernaturie perimen-

-~SjniPfomele ~e care pot aparea sun. l.>U!2_e,_:_ -,

stru~la. _ ot fi intalnite In cazullocalizarilor cerebrale sau

~ Slmptome rare calc P I - .--- ..... --., __ .. ,.

pulrnl)nilre sunt: convulsU si h~1TI9!Qr<p{ sau hCITlalelneza.., ,A , ,

. (~lnje.-;lil.il.'(.l .. 'l~~;;kste al doilea sirnptom principal al e~dorn:~nozefJ·ln.g~II;.-

l '1' .... ' 'd"rle trjo~ a estc ~uspN:tata 111 fie,ci.U{~ c9-2:, g.~ In[e,m~l!9-te,~!¥lr~lna. ra';;hdirarili.,cinc5?-maie7nd'deterrni~ate de anovula}~e. apar in 20:~ ~mtr~

f ,~t .. 7', ' .• -.·.· •. ·.d'~~ ,',T 7;- Sangprarea premenstPJit.J_a sau me~I_Olilgla po_

cazurue de en OIoetdo-a. ~ '.-'" ." =:"'", ...... -~ .. ' I . . ... -d .. - .. i .. a.· ... t .. dupa

c.c .~. _ f r ' S1n0erarea Ul tlmpu sau mlC .' •. ..

apareain aceasta a e":,lUnc. <. "'r', _ .. . lan'elor=laniveC\iaginalsau

contact~115.e)i:llal apare Ul cazul loca Izam Imp .~ , ,', ... , .... ,.

<:ervic~L ,.' I _;- I·t bolnave nu prezinta nici lin rei de

Trebuie subllfliat faptu Cd ITlU e . o _. '" .. de , .

. _. .. Ie tilit te~ ca uruc snnptom, Jar extm ere a

sirnptorn sau au doar 11\ er 1 1 a ,a ". ..'

. . . .' _ coreleaza cu seventatea Sll11ptoIneior.

endornetnozeJ nu "e, .

, . . ' , t 3 evidentia urmatoarele aspecte:

Examenul ob~7~~ ~;~e~'e se ~o~lstata irT1plarlt~I~,~fl(:,\(?me~rio~ice ?e '-La,.;~~~[!1~}?·;",,~;, te la nivel vaginaIsau(:(::r:y!cal; uneo:l, c~la~

climensluIll v?-rlablle locahza- c+ plante locaJizate la nlvelul cicatncer

de la inspec!ie se put observa aC,e.'l~ lIT! ,

d ·;')t·o. mie ""U dllPa cezanana;

e epIZI( ,. ~9, '.

169

,/ r,..

t ,.,

-.ta~.tglx~gilJal evidentiaza nQcI.i}U_,'it;.n~i11W)g.Qjx~LL!1 foWl'!1JluLXggtnal sew la niveluJligarnerlle/or uterosgcrate: uterulest~. fi.x, retroversat (din cauza aderent~l()r), iar o.val·el~slJi1t- rnarite .. ci.e\;o!un; -~;:;i':'~~-li'I)iIateral, sensibile, cu mobilitate r<idu.sa (In cazt_ij' iocaJiz~rrjnirlpj':u-lteloiJa nlvelul Qvarel()r).

Elernentele patologice constatate la exarnenul obiectiv nu sunt specifice ~rlc1Q_fI1~!Jj2z~i, iar mu!te dintre bolnavele ell aceasta afcctiune nu p,'ezinta nici un element patologic la examenul clinic.

Inoestigatii paraclinice

Diagnosticul de cer!in~di!1(Ogl~DgC)ll1etriozei se pune in urma vizualizdrii directe a lrnplantelor prin laiJar()sc()piesau Iaparatomie. Aspectul macroScopicgll('!zilloUor_este...cat:ac"t~aitk:.~Lf;QDsta ii1: ---'-

- -:1eziunile prQCoQc<:!._§l!ntt:o§i!, pete§iale! localizate In general pe suprafetele peritoneale (leziuni active); - -- -

. .:) leziunile tardive sunt maroniu lnchis, albastru Inchis sau negre, iar peritoneul din Juntlle~il1nii este)flgro~ai, cicatricial (iezilJpi inactive); ~~ieziunile de la nivelul ov§ruJui sunt chi stice, atingand cativa cJI1, ~i se numesc endornetrioame sau cbisJwi. ,,~()<:ol_citit'; '~pn~~~nl~~<lc1eremelo):lntr~c:lif~rH(;I~.()rg~neT?eJvine este frecventa; -- vezicule clare, noduli albiciosl sau galbui; aceste aspecte sunt extrem

de rare. .. . .

B1QQ~J'l_-urmata de examenu] histoeatolqgh;:_gJ J~zi.lJ!li_i certiflca diag. nosticul, punand in evidenta gland~~~rlclitD.~!rIgle, strQ[fla ~r rr{aC"rofageJe

iii.c1'lrcate cu tg~ .. fTlQ~id? .. rirl.a. ,- . .

Ecografia si tomografia au 0 utilitate scazuta In stabilirea diagnosticulul.

Urografia, cistoscopia, irigografia sunt utile in cazul in care se suspicioneaza localizarea vezlcala, ureterala sau intestinala a implantelor endometriozice.

o serie de clasificarl au fost utilizate pentrudescrierea Ieziunilor anatomice -\ii a severitatii endometriozei. Dintre acestea, cea mai utilizata este clasiticarea revlzulta-a Societatii Americane de Infertilitate, care cuantiflca severitatea bolii In functie de:

~"=caracter~je'I~:ifui;ii;'

-- prezenta aderentelor;

-- chisturile ovariene;

=-flxarea structurilor pelvine: =-obliterarea funduJui de sac rectouterin.

Stadializarea endornetriozei In aceasta clasificare este urrnatoare:

- Stadiul I (forma minima) scor 1-5;

- Stadiul 2 (forma usoara) scor 6-15;

- Stadiul 3 (forma rnoderata) scor 16-40;

- Stadiul 4 (forma severa) scor> 40.

Diagnostic diterential

Diagnosticul diferential al endornetriozei este de fapt diagI}Q§!i<::ul dif~E~~Tlti':l!~IELl1E~!i_~Ul!f£E.@ot~iii. In diagnosticul diferential suot incluse:

170

/ i

... disrnenoreeapr~~~I-~;. _ . x , "~iS6a)~-.lnflr;rn£i:~)~I~p~1 VI na crom ca;

• fi§roplll necr?l:>i?Eat;

• t1.lmOrileovar!~Il~;

• -sarCina ectopica; .

'-"-~'--"7'I--d' -e~-~cblon SetU reet,

• canceru.. __ .... -- ..

• Cl.ivertlculita.

-E:'60M-ET-~I~?-C--1-~ _-r-1-3 cmJ:3 em

Peritoneu, 1 2 6

\• superficial 2 \ 4

• plOfund 4

2

Ovar I I 16 ::_20::___------t

• superficial ~_ ~ > 2/3

• ~~~----.. < 1/3 obliterat 1/3-2/3 -1-~---'

ADE_I3.EI\!T~_- \ ] 4

1 16

4 8

~~ 4

Trompa 1 ~ \ 16 .

• lax" 4 --:--::-4 COrI!Pleta - 4t1

• dense __ - _~ - Pa!1!ala - . _ _ --

OBiJ'[ERAjtEA_~~~i (dU~~eana de FerUhtale) -

CLASIFICA~QQ__-~-~ .

--.::-;...-.--' i: t

.. J' ., it.. /'

.. ~.~~ ·/··>·i't":··:~;·~ I! l_.ii·) /;'. le

Complicatli .; <' .. ' ,. . t' Irnplantele vez!Cale, uretera

, .., '. ".' . t pu Ine . t 0

. complicatiile' ~ndometri?Zel su~ .tia· ociuziei il1t~~"stinale si a ure er -

. . I pot deterHllna apan. . ... --··· .. 'T·

sau mtestma. e . e afe~!(;l.X __ E&~lIl1<:tlt;L~~X!.C!..~· u e continlltul hidrOflt;fr~?z~JUIl1}a,t~_d..;"--·~e se pot tQr~i()!1a sa~_:;_~ . .P~~-,LP __ '. peritonite

Chisturj!e endome~!10zl ::'1; :-;-determinand apant1a unel .

·c-------. • caVItatea pe vma

acestora ajuns in . _" nt localizate,

chimice. nmnele la nivelul carora su

. '~L" '. nile avansate pot er(),~·(l()"'-'--······f··""· tie de orga. nele afectate.

ez!U . d simptome,. m lITlC,1 . . .....•..

determinand 0 sene e _ .. ' .

Tratament .'. '.- diagnosticul<i~. c;~rtit~dine a~

, Tratarnentul endo~~tno~el _n:i~~ps~~maf610grasedatoreaza numa:

. .. ('" tru a fI slgun ca ."

afectlUIlIl .. ~e~) i stabilirea ?tadi!jlui afectlll~ll. 'r sunt determinate de:

endometnozel ~.-. ..' are Ie avem Ia dlSpOzl.le

Optiunile terapeutlce pe cc.

• s~veritatea simptome.lor, .

stadiul endometriozel;. .

: dorinta unei sa~cini uitenoare,

• varsta padentel.

, - . . I gic la intervale

a. Urmanrea .., lor si exarnenul gmeco 0

Urmarirea evolu\lel slI:nptom~ .

I te de tirnp sunt indicate la:

regu a. .

171

- femeile asimptomatice;

- femeiJe infertile ell endornetrioza minima sau usoara (stadiul 1 si 2).

Cu toate ca endometrioza este 0 afectiune progresiva, nu s-a eonstatat pan a in prezent ca tratamentuJ unei femei eu e ndorne trioza dar asimptornatica va preveni sau ameli ora instaJarea ulterioara a simptomelor,

b. Terapla analgezlca

Tratamentul ell analgetiee consta in administrarea de an.UlDfI£i.ITliit()_are nes~eJ:9ig!~lle si inhibitoride proytqglaf1.dir.Lcsintetaza. Aceasta terapie este indicata ca unica metoda in cazul in care pacienta Indeplineste urrnatoarele eriterii:

,":;endometriozii minima cu dureri premenstruale de intensitate mica; -e exarnenul obiectiv este normal;

_,. JIll doreste In viitorul apropiat 0 sarcina; Se pot adrninistra:

• Indometacin 1-2 supozitoare/zi, pe 0 perioada de 7 ziIe, pe perioada menstruatiei;

• Fenilbutazonaj=-Z supozitoare/zi sau Diclofenac 1-2 supozitoare/zi.

c. Terapta endocrlna

Implantele endornetriozice raspund la variatiile de conceritratie ale steroizilor gonadali la fel ca endornetrul uterin. S-a constatat ca leziunile endornetriozice .r~gl:es_~il:la iJ1~l,lr§,~t!§gI_C;jDji. Aceasta a determlnat folosirea unei terapii hormonale care sa geriereze nivelul hormonal din sarcina. Scopul acestei terapii este de a crea un lJlYf',J.C:QD:3till.1.L~L<;5.£JJ1~iepr()gesteron, care va determina atrofia .. ef}dornetrului si va irlhipaci:ez.vQ'ltarea iJIlRl.<lI)[eJor. Se adrninistreaza contfiluu, zi!nic,1 ~-;·?~tg!:;Jl1l1i, T"rogesteron (rnedroxiprogesteron 10-30 rng/zi) sau contl~acE!.RHv~ ()r,ale (1 tableta pe zi, fiira perioada de pauza de la sfarsitul fiecarui ciclu).ln principiu, aceasta terapie este rezervata femellor cu ei'lCl;jnietrioza in forma usoara (stadiul 2), care nu doresc 0 sarcina In viitoruI imediat.

Co·nstatarea ca eridornetrioza regres'eaza dupa anexectomie bilaterala sta la baza terapiei de .,pseudornenopauza", adica adrninistraroa unei medicatii care sa reduca nivelul endogcn deprog(,steron:;;iestrogeni Ia 0 valoare minima. Aceasta terapie repr(~iirlt~1 ti:atamentullTl.edicaI deelecpe I.n.<;.i:l,ZllI endometriozei :;;i consta in administrarea de Danazol :;;i a agonislilor de gon<idotrofinreleasinghorrnoni (Gnl~H).

Danazolul este un androgen slab, derivat de ll·alfa-eliniltes(oslcron, care actioneaza prin urrnatoarele mecanisme 'in tratamentul endometriozei:

._ fa nivel hipotalarnic inhii)a eliberar~a.(Jegonaclotrclpina, scazand astfel

productiadchorrnoni oval}il2i ~i~iT!Ei~dica;;cl ovulatia; •

- se fixeaza de receptQriLa.ugrQgenicide -Ia--riivEi.!iJJ iUlPlp,ntelor endo ..

metriozic~LiDhibfu}d clirg<:! .9.e»te~ea:-~c·es-to-ra;· .. _, , .

... ~ se fixeaza<ieglobulina-ce '!i'ansporti'ihorrnoniI sexuaJi, deplasand testosteronul de pe aceastasifav(jrlzil:r;cCaetiiJrteaacesiul""a direct asupra

implantelor;····'··· -

172

_. lnniba enL:irnglestero!clog~nez~i 'in. ovaL. _ , "

. ··1- te de 800 mg/zi (4 cp/zi) fractionate 111 4 doze, tirnp de 6 Doza uzua a es ." ,. '. . ..

luni. Reactii1~adverse aparute la Dan~zol sun~: .acIl~~a.' mgl?~area~o.cll:

., '~'-o;,. t t ederne ameteli, tulburan gastlol!ltestlnale, hlrsut

~r~~tgea··· ~J··o·· ·ll·H.~~:U r::~tiif()rad~erse\unt reverslbife.ln doza rneritionata Isrn.IVI (l_ - , . .... ···f I - e mai pune anterior Danazolul are ~i ~fec:t.C:9,fltr;'iceptiv: ast e c,a nu s ": > ..•.

)robJema virilizarii produsului de concept~e "' cazul. III c~re pacienta ar I _ me gravida pe parcursul trat<lrnentuIUl. 1 ratarnentul cu Danaz?! este ram a . I' . , . ~ , Cf' priveste fertilitatea eficient in dirninuarea sindromului a gic, Ia~ m ceea... . ~, ' < die tin

rezu!tatele depind 'in mare masura de stadiul afectlunll. El este I!J rca

SJ<!~~;~J~::d?cf~ef;~;~~I~;ti;~~~~e;~leasing horrnoni (GnRH) _ suprim;s<~u~

hiPot-~llan:1OhiPofizar, cletcrminancl un nivel eXlre.rr~ de scazut d~ ;1 .. st LH, precurn ~i de estrogeni "i progesteron. Adrninistrarea agonisti en se

t'ace sUpclltanatsau i[1ir~nflzal. .... . '. .., .r: ',."""

Actiunea lor este reversibila, agoni~ill detellTllnand 0 castlare "chm _d

»e perioacla cat sunt aclinilliStm\i. _ .. . . ..' ",' " . , In endornetrioza se adrninistreaza prelungit (_4,·-6 h,llI:, ,~Ile(~l~ .:'": r_no<..l

'.' n) I' zilnic (sub Iorrna de injecli! subcut.anate sau SlH.dYUll nazalc),

rnuu , re -' .L".. , t ). Cat va rlintre aceste

lie lunar (preparate depot si irnplanturi subcutana e . ..<1 e , L ..-

preparate sunt: - I'. "ri S'1" I

_. Buserelin acetal (Zoladex) - solutie nazala E',entru pu veriza . ( L

. Iutie iniectabila. pentru adrninistrare subcutanata; ..

so. -.';:os~relin ace tat (Lucrin) _ solutie mjootabila pentru administrare

subcutanata; . . - .. Irnini st _ ubcu-

L I'· (Svnarel) solutie injectabilf pentru ac rrurus rare s .

- eupro Iii \.) - ) - ., • -' ,.

tanata.

d. Ternpta chtrurglcala . A ,

Tratamentul chirurgical este de electie In. ca~1..l\: . .

• I.> r-'·~t>'l('za· (stadiu] 4)

• ;: "1 ...-,' 'or-ne severe ,.p Prior) \.l' ...... J.~.J _. ->, o., . ._. ~ J

.~,-?,;.erTle~!Or ~u J. L~. ,~~~~ , ~. _'-;-"_ =~--_ .: -s ! este iq_f~:rti-Iita.tca;

""'femellor ra caTe Sllnplf..)IJ'lU' .. (I.cDJITlD.nA .. -'?'~" ... L .. ".

'fernpih~> care SI int in .\/21[::;1;'\.

L--:' '.lc"e: :l':"~E' mai ~H:tauP5 ulTOiituclrele indicatii:

t_l' ~ _,._, -Co. .~ ~ • ~ . .:>

-':'jrUf)tura chistului endornetrioeic;

> • l-

ob istructia ureterala sau inte~:.tmaa;. . . .'

-Y -' ,.. . . .., I led I··' I

~,dureri ir~ten.'3e care nu sunt jnnue:l\at~ de lra1.<Un~:,!I':U :1.,' , ".:'" '. __ '.'.

Exista doua optiuni terapeutice: ohirurgre ~on~eIVc.,tO~I~ bel:', r~.dl~d~l~ Tratamentul chinlrgica!(yrls~ryatf:)r e.ste indicat rn :dz~li iii ~:a~~._~

°C ..• ••• 00. ··;'1··".. functici rooroducave a bolnavei. Scopul acestei

urmareste nl~ll~!nel~a ,. ,~, .• o~'~L_:c:._. . 0. .' d v t dome-

t, l' 'sta·c 0'·1 ·J"lr.lc." .. a.-l.·t"' .. re .. '. <l. i.n.1plantelor n1<lCrOsco.p,.ce ' e .Cd , "

rne ()( e can , "' .. .-- .. ,0'.... ..._-'1 . N '

ri :- desfiint~rea acl~re;ltelor,restabilire~~lfl<ltomiei norma c. I eur~~:- tJOz.a, '" - '::'.:,~o'I'· ab1i:liia!ioamentelor uterosacrate pontru anulai ea tnfIlla presacralu ·7 ',. b . "r.-' '·'7Ilri sinlptornatolog1ei dureroase sun! proceciufJ care se pot prac led III c"'~ ..

173

selectionate .. Chirurgia conservatoare se reallzeaza prin laparoscopie In prezent. Rezultatele dupa interventiile conservatoare 'if! ceea ce priveste fertiIitatea variaza invers proportional cu severitatea bolii. In cazul forme lor usoare rata sarcinilor este de 75%, 'in formele moderate este de 50-6-0%, jar In forrnele severe este de 30-40%.

.TrQti:lrnentuLr~I<;ltcql este indicat jap~fj.~n!s~h~~_c:gJ~.D_1Ld,on~sc:.o.s'lrstna 1}l!fCr,io(_lrii, precum si iflS,;;t~!-!LfQrg!.f!10r .$~vere, Se prQctic~'C61$t~i:€;(:tolJlie total<lcuqne»:ec:tQIIli~, hU~te,rala,p.riD_tapa[gtQmie. Daca varsra pacientei este de pafl4tJ9_JQ. c;lt;UiDi, pastr~r~~~<:<:.J,E~:ti~l. a.l!~111.!_~V'ar.. ..... ln .. m~sura posit:>ilit~!l1Qr_:::!,!stejl1dicata, In cazul unor focare restante de endornetrioza dura interventia chlrurgicala este indicata ter(lpi:a.,r:fl:~<:li<::il.!#.pr,)~t(!l!,?ratorie, unii autori recomandand de regula terapia ell rnedroxiprogt;sierorl sau

contraceptive orale eel p~IJi!,~!,an: - , ' .

e. Reproducerea aststata

Folosirea uneia dintre diferitele tehnici de reproducere asistata poate fi benefica In cazul ferneilor In varste la care aile forme de tratarnent si-au dovedit ineficacitatea,

ADENOMIOZA

Detinitie

Adenomioza poate fi definlta ca prezenta glandelor endometriale ~i a stromei in interiorul miometrului. Cauza aparitiei adenomiozei nu este cunoscuta, dar s-a constatat ca apare mai. frE:EV(~ntlarrlultipare, pestE! ~O de ani. Afectiunea regreseaza ctupa inenoRauiii. in ~Q% dintre c:awri srmpfo!fl~!~I<:>~ia~~[~_~i~iiUf:·-~·~········· ._,~_.

Diagnostic

Principalele sifnptome pe care Ie acuza bolnava sunt.:.l!.iQ..~.rmgDQm~a ~i ~isrnenor{?.e~ seve.ta. De obrcei, unul dintre cele doua simptorne predomina in tabloul clinic, dar in 20% dintre cazurile de adenomioza sunt prezente ambele simptome.

Hipermenoreea se datoreaza localizariiinsulelorcQdometriale in mi9,rrl~tru, aceasta Irnp.i~dici:ind<;:oDti~~t4i-D!irmaJaailGestuja ... - ..

Dismenoreea estedependenta de gradul de penetrate In miornetru a insulelor endometriale sl este probabil gene rata de contractiile miometriale $i d e san~erarea. m~.mtrlla)a .ICi . .ni\l~hIlills lJl ~.Ior. ce.fl_c:f6I1je triaie. . ... .. . .

Examenul obiectiu evidentiaza uterul marit de volum, de consistenta

_"""._", .. ""_ '-> .• · .• 0 .• __ ' /' .. _, __ ." _ .. -,,",,_,'_-.00 • ·-·'·--",·,·,.c __ ",,~ -_, ,'. __ _._.._. __ ~ .. _ - ,0,'· --·.C"_' __ "=_', - __ ',.'.' .-._ .. ,._,' ,I

diIT1i11uata\.daca examinarea se face premenstrual) sau flQtTIla.1a $i cu

serisi!,>UiJ9.1.~IJ$OrCreSC:::llJa Ja palpare. .'

EC9grafia nu este utila In stabilirea diagnosticului preoperator, din cauza natu'iIi difuze a leziunilor In marea majoritate a cazurilor, Rezonanta m<iRI)~ti.c;~'Lnudeara este utila in stabilirea diagnosticului, datcosturile t'focedurii sunt prea mari pentru folosirea ei de rutina,

174

. ta implantelor.

. , videntia uneon prezen, , . tin de 0 tretme

1jislerm'.~OPIa.po~te ereo e~ator se stab~e:;;te 1fI mal ~~ulte ori nu ne

Dlagnostlcul corectd~n c;uza faptului ca de cele ma~stentei .. u n or a. He

. . 'i a"easta J <. • d' cauza coeXI " _ ,.

dlntre caZUI , <.... I' no stic pre cum :;;1 10 • . 'd" ·'··m'-e.t."rTala carcJl10m

, . I" acest Clag , ." t" rplazle en 0 _ '",,,,;", ....

gandJI~. d, - 1i i endome!nCih, lIpe_:-.- __ .... ~·elistica.ag~D:Qrl"Jl9Z~I.

lez.tufll (~!.~i:lJ]1~,~oOrnla.SCCl!)irnpt()~::tol()~la<:ClraS\en~i~i hiS~QRi:l.tQIQ.glc

f'ndOlnelDd) car", p :' c". . . mal In urn}a exarr

" ..•• ", "oslicul POZltIV se pune n~

.;Dlagn. .,:. de histerectomle.

efecluat pep.'_~,s<:l." - ..

DiaQn~stic;__cJ.{t(}!.!!.T_1£iql .

-_~_""_-~'-'" ti 1 se face cu.

" Diagn?sticu\ diferep;ta ' ' • 50-60% dintre

.:.:.. sc:rcm.a;amele submucoase: aceste~ P(~t fil~~~~e;~:~~t~~"d~riI1ca.zIJ1

,~ lel.ornlo ." .."''''··''l'doua afectlUnI pt. c ....•... ' a,. b. senta

.·.··-~ ...... ,a··· m!Oza, ce e '. ~i durerea ... !I), .. '; ",

cazllXl .. ~<:l~i:l~I:t·<:lt caracteristice m~D.Qr~g!a.. t'm"pu1 menstrua\lel;

leiomioaITle\or sun . C f ned.l.'.I.reros, chlar :;;llfl_L..... .. · .

'; terul fimd errn. .. '. bi ic:

menstrl1..<l_tlel, ll.····~>·-ma chiuretajlllUI lO~S '. ~ diagnosticul;

dra.~~osti~~ll s~lllfledI6~~trli: chiurelal~l biop~IC tra~7::~~stiCUl. -.-cancerul . e en lvi x , laparoscoPJa stablle:;;te I

;:;endometnoza pe vina:

. iu ei persistente.

, Compllca,l . -rea In urma hipermenore ometrioza

~~Cls~ve_~~i~~~~l;~;ip~r in in~ulele aberante de end

Apanpa ad~fl9~_a_'~_"lui elite foarte rara.

de la nivelul nuometru .

. . ala histerec-

Tratament . ,.. indicata este interven\ia c~Jmrgl~uni 'Totodata,

Atjtudin~a .terap,et~~:ntul defiJ}it!v in ca~~l acestel t;~~i~e a' diagnostitomia tota!a _fimd tra.a .. _, toda de stabllIre cu cer I,

~_~~ ~ _ . este SlOoura me

histerectonlla . ::>

culUi.

175

CAPITOLUL 10

PROLAPSUL GENITAL

Detinitie

Exista doua tipuri de proJaps genital:

1. Prolaps vaginal;

2. ProJaps uterin.

ProJapsuJ peretilor vaginali reprezinta alunecilrea pereJilor vaginali prin hiatusuI urogenital. In cursul descensului"peretilor vaginali sunt antrenate ~i organele de vecinatate: vezica urinara, rectuJ, metra. Prolapsul vaginal poate exista de sine statator.sau poate fi Insqtitde PH1IapsuJ.uLerjn.

Prolapsul uterin consta In coborarea prin hiatusuI urogenital auterului si este mai corect denumit proJaps uterovaginal, deoarece este Intotdeauna Insotit de proJapsul peretilor vaginali.

I. Prolapsul vaginal

Exista mai multe tipuri de prolaps vaginal. Prolapsul peretelui vaginal

anterior poate aparea sub forma: .

- cistoceJului;

- uretrocelului;

- cistouretroceluJui.

~istocellJl reprezinta hern.ierea b.3cz~Lvezicii urinare in J)Qniunea superi9~r;C3. peretelui vaginal antl:irTor (tigura 1 s! figura 2), lJretrocelul teprezinta hernierea pereLelui posterior al uretrei In ultirnii 1,5-4 ern ai peretelu] vagina! anterior, Cistouretrocelul reprezinta hernierea j'ntreguJui pe~rgt~yaginaJ anteripr.

Prolapsul peret~lut\'ClgiflaIE()~terior poate aparea sub forma recto- celIJllJi ~i/sau enterocelului. Rectocelul reprezinta hernierea peretelui ante-

176

I

J f

r

i f

t

I

Figura 1. CISTOCEL.

Figura 2. CISTOCEL.

• . .',' c : lumatatea inferloara sau In cele 2/3

, . - "gm de obicei lJl J ..' . 1 I e

r~or al rect~~~f!..vu_, .. .: '. n~sterIor (figura 3 si 4} .. Enteroce u .repr .inferioare ale pcretelul vaginal r .' " II' ernia continand anse intesti-

. I . d . c Douglas :,acu 1 '-.. O. . ...0. .,

zinta henna. fU12duUl_~~:sa ,-;- ...•.. ' t _ i _ . torosucrate. Prolapsul vagmal.dupa

nale si insinuandu-s.e Inti e hgd~~~~ f'b~ ~pi vauinului si a peretilor vaginali. hisierccturnie cuprinde coborarea one . '"

Cistocelul ~i uretrocelul

Etioiogie '1' rolaosului vauinal anterior

, msabili de apan.la p <.. '-'

Factorii care sunt respo I

sunt: . ,_ II' arnontelor si a rnuschilor in tirnpul

. di t sia excesiva a g., 1 ,:"

- sarcma - IS en. . _. - ~ ~ ., .' cortizol In cursu sarClHIl

.' 0 " .' roducerea de pro8esteron :;;1 ._

nW7tcm, precurn :;;1 P"I . t 'or de sustinere fasclala;

detcnnina "inrnuierea" e clncn el -

177

.01 ••. _.. ........... --

;;.,

Figura 3. RECTOCEL

-~"

,

Figura 4. RECTOCEL

-m~opa .

. uza - atrof '" ri'

Sl mu I . .u. run me-

, scu ar reprezinra -- nopauza a eleme

_ factori diversi _ b li c: fa~tor foarte important. ntelor de suporj fascial

de greutati, tumo'ri ov 0 ! croruce pulmonare con~'· ,

chiuretajt;lui ut~rin' anene sau uterine, tra~tiu:li'etJP~~le cronica, ridicarea

_ c ' ' ' xcesive pe ~ I'- .

. ongemtal _ la n I' - co In tirnpul

defe t u ipare ap iti '

_ c congenital In ,a~,la cistouretrocel .

musculaturiiplanseul ~tru(:tura fasciei endop ]: ~IJUI se datoreaza unui

Mecani _ I - UJ permeal. _ e ,'IDe sau a fas '" '

, smu de prod . CII or SI

dllacerarii fasciei pub ,u:ere a cistocelului se d '

~ fa~c~ei pUbocervica~\oe;lco,cervicale produse in ~~ore~za distensiei sau a~clel viscerale endo~et~cla,pu.boveZicocervicala rsu na~terii, mai ales unnare, Peretele va i vine in juru] vaginului este 0 condensare "1 pubocervica!a S g nal anterior este s ti ,~retrei si bazei vezi ~, .. eptul rectovaginal repreZin~'dIn~t In principal de fas~~~

, easernene 178' a, 0 condensare

a Iasciei endepelvine viscerale tntre reet $i vagin, 'in treimea inferi.oara, acolo unde cdc doua organe 'lin in contact.

Uretrocelui este de regula "insetit de cislocel, dar poate aparea si de

sine stiHator, $i se datoreazii alungirii sau dilacerarii fasciei pubocervicale frecvent aparute In cursul compresiunii craniului fetal asupra uretrei ~i

rnijloacelor sale de sustinere 'in cursul nasterii.

Diagnostic

Dad\' ciSlOuretrocelu! este de dlmensiuni reduse, bolnava nu acuza

nici un simptom. Daca cistouletrocelu\ este de dimensiuni rnari, bolnava

poate acuza:

_ sem'.alie de greutate sau plenitudine in pelvis;

__ senza\ia ca "ceva cade atara' sau "di sta pe 0 minge":

_ iritatia introitului vaginal;

_ durere la contactul sexual.

Toate aceste simptome sunt inrautatite de pozitia ortostatica prelungita,

tuse, stranut si sunt diminuate de pozitia de clinostatism. Un cistocel voluminos este responsabil de prezenla urinei reziduale, iar bolnavele VOT putea sa-~i goleasca vezica dupa cateva minute de la prima mi.ctiune sau

in urrna reducerii manuale a cistoceluluL

Simptomele specifice prolapsului peretelui. vaginal anterior sunt cele

caracteristice cistitei, incontinentei urinare de efort sau obstructiei minare. Cu to ate ca incontinenta urinara de efort este simptomul eel mai frecvent asociat cistocelului, cistoceJul ca atare nu determina incontinenta, aceasta fiind rezultawt,relaxarii sistemului de sustinere musculofascial al metrei.

Examenul obiectiv evidentiaza In cazul cistocelului vulva Intredeschisa ~i proeminenla peretelui vaginal anterior prin introit, iar la efort se observa accentuarea deschiderii vulvare~i prin aceasta cum bombeaza peretele vagina! anterior. La examenul cu valvele , deprimandu-se peretele vaginal

posterior, se apreciaza exact dimensiunile cistocelului.

Tactul vaginal evidentiaza prezenta unei formatiuni tumorale, de consistenta rnoale, elastica, reductibila, nedureroasa, la nivelul peretelui

vaginal anterior,

In cazuJ uretrocelului examenullocal evidentiaza prezenta incontinentei

urinare de dort si a hernierii uretrei In jos si tnainte spre peretele vaginal

anterior,

Nu sunt necesat'e investigatii paraclinice pentm diagnosticul de

certitudine al cistouretrocelului, acestea fiind necesare pentru evidentierea infeqiei urinare (sumar urina, urocultura), a incontinentei minare de efort (vezi capitolul "lncontinenta urinara"), diferentierea de alte formatiuni tumorale vezicale sau uretrale (cistoscopie, uretrocistoscopie),

DiagnostiCl1[ diterential al cistocelului cuprinde:

_ tumorile uretrale sau vezicale, care sunt mai dure si fixe In comparatie

cu cistocelul;

I

I

;

~

f

l

I

!

I

i

179

- div~rticulul uretral voluminos - este situat I . .

palpare, Jar compresiunea poate d t .... s. ateraI, este sensIbIlIa rulent prin meatul uretral; e errruna ehmlllarea unui ':1aterial pu-

. - diverticulul vezical - este rar In reaiune' _ . ..

clstoscopia poate sa-l difere ti ::l ~ . a tngonala a veZICII si numai

nneze r e un crstocel:

- enterocelul peretelui vaginai anterior _ " .

la bolnavele cu histerectornie in ant d este f<:ar~c rar, poate aparea daca introducem 0 canula (so d'- ece . en~e, ?oate fl dlferentiat de cistocel

, . n a vezlcala) 111 vezica 1 -

vartul acesteia prin vagin si constat - . I .' ( upa care pal pam

d ( ,am perete e vagmal ante . bi

e gros din cauza ansei intestinale) .' '. ," ~lor neo isnult

. ~I, eventual, crepltatli mtestinale.

Compllcapi

Un cistocel volurninos poate deterrnt ..

- . ~rmma apantia retentiel , t d '.

urmata de mfectia urinara Inf ti .' ' , . deu e e urina

, . lec II ullnare recurente a I b

care golirea vezicii urinare e t . ' c par a olnavele la

. . . s e Ulcompleta.

Tratalllent

a. Profilaxie

Metodele profilactice care pot fi realiza ' .. "

aparitiei prolapsului vaginal sunt: te III scopul dmllnuarii riscului

- exercitiile perineale postnatale'

- folosirea epiziotorniei' .,

- :utur~rea corecra a ;~Iutiilor de continuitate perineale'

- erapla estrogenica locala la menopauza. '

b. TratamentuI curativ

Trata~entul curativ poate fi medica! sau chirur '.. ,

cal nu vlndeca cistourefrocel I :., . • _ gical. Tratamentul medi-

'1' - ui, clleplezmta doar 0 t d-

uti rzata pana cand bolnava . t . me 0 a ternpora-g

In cadrul tratamentului m~~i~~ s~~:rt~ mte.~venPa chirurgicala.

terapia estrogenica. p m 1010SI. pesarele, exercitiile fizice,

Pesarele vaginale asigura suportul tern )or . ,.~.'''' .

precum si controluI rnictiunii si sur t i ~. ,ar a~ veZICIi unnare';>l uretrei, afectiuni meclicale asoci~te Sl:', 11 .. m icato la bolnavele In varsta cu

. - " eu un lIse operator S 'f- L'

penoada limitata de tirnp p' - r: d c. •. sernrn rcanv pentru 0

hi . ' alla cane starea g' enerala v, ."

c lrurglcala. Utilizarea De ter A." d va pel mIte mterventia

." men In elungat > •• . I" . . " .

deoarece deterrning necroza ,," ) .' d_?esare 01 nu estc mdicata

E . .. ...1 uceratte locala

xercltllle fizice pentru intarirea rru ... ". . " .

cate la bOlnavele rnai tinere pentr u~:hllo~ Pubococclglcni sunt indi-

11 ' . 11 0 penoarla de 6- 12 lu .

~rap!a est~ogenica este indicata la bolnav;le I -. B1~ _ _

de cateva luni pe an deterr . , " . a menopauL.a cu 0 durata

J ,nmand IIllbunatatir t

v~scu ariZd(iei aparatului rnuseulofa<;cial i-'-' _ ea onu~ului, calita~ii si

clstouretroceluJui. ' ala msa a anula slmptomatologia

180

I

Tratamentul chirurgical este tratarnentul de electie al uretrocistocelului.

Este indicat In cazul cistocelului voluminos, responsabil de retentia urinara, de infectiile recurente ale vezicii urinare sau de incontinenta urinara. Tratamentul chirurgical al cistouretrocelului este colporafia anterioara (pe calc vaginala), ce consta In plicaturarea fasciei pubocervicale si excizia excesului de rnucoasa vaginala, Acest procedeu este, de regula, cornbinat eu colpoperineorafia posterioara, pentru ca de obicei cistouretrocelul reprezinta nurnai 0 cornponenta a relaxant aparatului rnusculofascial urogenital. Este posibil si tratamentul transabdominal al cistocelului In cadrul un or operatii mai cornplexe, atunci cand abordul transabdominal este ne cesar pentru alte clemente de patologie pelvina,

Prognostic

Prognosticul dupa colporafia anterioara este foarte bun in absenta unei sarcini ulterioare sau a unor conditii cum ar fi: obezitatea, turnori pelvine volurninoase, constipatie, bronsita etc. Recurenta cistouretrocelului dupa colporafie anterioara este frecventa atunci cand nu s-a luat in considerare o relaxare geueralizata a elementclor de sustinere pelvina.

Rectocelul !?i enterocelul

Etiologie

Rectocelul se datoreaza ruperii fasciei rcctovaginale. Cauzele aparitlei acestuia sunt identice cu ale uretrocistocelului. Pe langa cele mentionate, lin rol important il are si constipatia cronica, care poate Iavoriza sau agrava prezenta rectocelului.

Enteroceiul poate fi congenital sal! dobandit. Forma congenitala genereaza rareori sirnptome. Forma dobandita apare la rnari!e multipare, la rnenopauza si postmenopauza si este frecvenl asociata cu alte rnaniIestari clinice, cum ar fi prolapsul uterin, cistocelul ~i rectoceiul. Cauzele aparitiei enterocelului dobandit sunt identice cu cele ale celorlalte forme clinice ale afectarii sisternului de suspensie ale aparatului genital. Prolapsul uterin este intotdeauna insotit de uri grad de enterocel, iar pe rnasura ce prolapsul progreseaza dimensiunea sacului herniar creste. Prolapsul boltei vaginale dupa histerectomie se datoreaza In mare rnasura unui enterocel care nu a lost corectat In momentul histerectomiei.

Diagnostic

Rectocelul de dirnensiuni feduse nu deterrnina acuze din parte a bolnavei. In schimb, un rectocel voluminos genereaza: 0 senzatie de presiune vaginala, distensie rcctala ~i evacuarea incornpleta a rectului.

Enterocelul nu geriereaza sirnptorne specifice.

Examenul obiectio pune in evidenta in cazul rectocelului:

-Ia inspectie, vulva dehiscenta, prin intermediul peretelui vaginal posterior bornbeaza 0 formapune tumorala care Ia efort se miire~te considerabil;

181

- tactul vaGinal combt.

, I ' _., v, , Inal cu '

su )t1re, moaie care -. ' eartul rectal cvidentia;-:a' ,

proeminli .IAn ,', proenJ/nli in vaain' tc ", " ~ep(lJ1 rectol'aainai

. vaf]/fl este " 5, I .trmatlUl'e t c»

degetuJui din recr "", ~eccu!, Jar uneori se poete t= r. " c?, um?raJa care

piele:;;i anse int"st ~JP~bceJU! cli fntreg corpl/lp'>~jnc'J~stc,ta PHn apozitia

_ I ' , <-mae, c, ea, cste redus doert«

n caztli asocier'j un ' " ..

ducanci 0 vaJ''IC - A I IJI cnteroce/ ace~h s

ier eu degetul ~~: [u~lduJ -: sac vaginal ~oste;i~r c:~l~:e ,in eVic~enrii intro-

celului, dupa care :/Z;~:~ ~n rlcet se evidentiaza 1imit~~,~;:~araf!rogrCSh; asocial se p~"te' a DO nava sa se serearna' d: _ Dara a rectovalvei si a- d ~ua o~sen'a bOHlbarea peret zlu; L~. aca este un emerocel

, y . egetulw rectal explorator - e UI vagmaJ posterior deasUDr,

[)' , ' J.d

tagnoSl!cul diferential I '

• enteroceIul' amb i a rectoceJuIlil se iElce cu.

• t ' '. e e afectiuni pot C ,,'. "

umon ale seI)tt 1 " oeXlsta'

I Ul re"tov ' -. . '

acestea sunt -,' fi ,. , .. agmal tlJpoame '" ' .

1. . mat lxe SI ner"ductl'1-)" , s,.rcoame fioro"rrJ".'

"at" ,-'-- tile' ,- <l tj-

emelle nbeze b -. -,

P "t -, - co orafP;l gra'" ,

ou e aparea mimand u . -- Slrnll penrec!ale si a rert,' ,

Pe Ian a' .,., ... _ n enterocel. ,· .. oslgrnOJdului

?_, lOveshga~IlJe paraclil ' ,

pentru eVluentierea unei infectii ulrlJ,c11earle~zuale, este obligatorie urocultur"

'T! ,. asocIal ' .:1

~ratamellt e,

Tratamentul di

o - - me leal al rerrocel I" .

~~~~~~~~~~~~~ra, p.ana ca~d int~~~~t~ ~~~~~~cie~uI,Ui reprezinta doar

de statica a orga~ rurglca~ al rectocelului (fara a fi;' ca~a se poate realiza. voluminos apare· ed?r pelvme) este indicat In cazu] 'InSOClat cu alte tulburari

. ' lsconfort ia ' care'recto I I

, fratamentul de clec" ~' r evacuarea materii10r fee:! ~ ,ce u :s~e

exlstentei unui en ne este colpoperineorafia LA ,L _:s!e par!lalit. baza principiile trterocel, tra~amentul pe cale va i po~<;ter~o~lra, !n cazul ligatura saculUl' p d:t?mentulw llnei hernii adica- grenda1a al acestUla are 1<1

- en oneal a' ' ucerea co ti ,

uterosacrate JAr·' - , proplerea mUSChl'!or J tori n,mutulUJ,

, "I aCe'ista it ' , - eva on si r

rectovaginal d c , ~l uatle este necesara ext' d _' ~ a l~a~entelor

corectarea ent:l~osCIJPI:al ~I~elului fornixului vaain~lnp'oeret. ct_~llsecpel Septului

, J' e u UI ~I pe cal bd '" senor Este p 'b']-

~I Igarnentele apro ' , e a ominala, sacul her " ": ' 051 I a

fundulu; de's D plate pnn realizarea llnor b I. filar fund obliterat

, ac 01Jglas Ti A l rse conce tri I

enterocelul se aso ., "" mand cont de faptul ca i'r m ' ~ nee a nivelul

(cistocel rectoc 1)C1~za cu alte forme de desc~n" I 'I aJontatea cazHriJor

, -- e, a )ordul transvaginal est I _, a,e organelor pelvine

e ce mal bun -

2. Prolapsill uterin '

E!iologie

Prol~psul uterin i~i datoreaza ; " .

- na~terea - determina Ie" ~par,tla mal multo}' factori'

condensarilor aCesteia (Iiga ZiUru ale fasciei viscerale end~p I' ,

, mentele uterosacrate F e VIne ~l ale

, .,gamentele cardinale)

182 '

precum si ale musculaturii planseului pelvin, In special ale muschilor levator ani si ale corpului perineal;

-, sarcina - deterrnina lnmuierea si relaxarea aparatului ligamentar;

- factori sisternici - obezitatea, astrnul bronsic, bronsita cronica;

- factori Iocali -- turnora de ovar, turnora uterina, traurnatisrne medulare

S 1-54, neuropatie diabetica, tumori presacrate;

- menopauza - deficitul estrogenic poate contribui la descensul uterin;

- congenital - 0 forma rara de prolaps uterin congenital este intalruta

la copiii nou-nascuti, la nulipare (chiar la virgine cu un hiatus genital ingust) :;;: se datoreste unui deficit structural la nivelul Iasciei endopelvine ~i al rnijloacelor de sustinere a uterului,

Componenteie principale ale aparatului de sustinere al uterului sunt reprezentate de: oasele pelvine, fascia endopelvina, rnuschii perineului si muschii levator ani. Toate aceste structuri rnentin pozitia norrnala a uterului, chiar si in cazul cresterii presiunii intrabdorninale care apare In cazul tusei, ndicarii greutatilor etc, Hiatusul urogenital reprezinta 0 zona de rezistenta minima,

Atenuarea portiunllor pubococcigiene si puborectale ale muschilor ridicatori anali, fie ca rezultat al nasterilor traurnatice, fie al involutiei de la menopauza, de terrnlna largirea spatiului dintre rnuschii levator si transforma 0 zona virtuala de minima rezistenta Intr-o zona reala. Daca exista sl 0 lezare concornitenta a fasciei endopelvine; respectiv ligamentele uterosacrate, cardinale, fascia rectovaginala, fascia pubocervicala, va avea loc bascularea in jos a corpului uterin in jurul unui punct fix ce se afla la nivelul istrnului, uterul coborand intocrnai unui piston intr-un cilindru. Daca integritatea fasciei endopelvine si a condensarilor acesteia sunt pastrate, atunci apare numai 0 elongatie.a colului.

Uterul in pozitie de retroversie este supus prolapsului mai frecvent, corpul uterin gasindu-se in lungul axului vaginului, astfel ca in momentul cresterii presiunii intraabdominale are loc coborarea uterului. Cistocelul si rectocelul Insotesc intotdeauna prolapsul uterin, cistocelul fiind mai frecvent asociat, din cauza faptului ca vezica urinara este antrenata mai usor in rniscarea de descens decat rectul.

Diagnostic

Prolapsul uterin are trei grade, in Iunctie de arnploarea coborarii organului 'in raport cu introitul vaginal:

- gradul 1 - coborarea colului sub planul spinel or sciatice fara a ajunge la nivelul introitului vaginal;

- gradul 2 - coborarea colului la nivelul orificiului vulvar ~i exteriorizarea lui numai in momentul efortului;

- gradul 3 - exteriorizarea completa a uterului care depa~e:;;te introitul.

Sirnptornatologia prolapsului este determinata de gradul acestuia, Simptomele specifice prolapsului uterin sunt sangerarea secundara unei

183

eroziuni cervicale de deeub't . ..

introitului. I ~I palparea colului de catre pacienta la niveJul

Prolapsul de grad I 1

" u poate prezenta:

- mcontmenta urinara usoara: .

- senz~~ie de greutate in' mic~1 bazin:

- duren sacrate: '

- leucoree; ,

- de cele mal multe ori este in'~' . .,

Prolapsul de gradul 2 sa aSlmptomatlca.

~ • L poale prezenta:

- s~aza urinara si infec~ie urinara; .

- hlpertrofierea colului din ca' . .

_ leucoree; c uza stazel sanguma si Iimfatice;

- senz~~ie de greutate in micul bazin sa

_ constlpatio defecatii d . - u de durere abdorninala:

. '. ureroase dat t '

nivelul rectului. ' cora e compresiunii exercitate la

Prolapsul de gradul 3 poate prezenta:

-leu coree persistenta purulent ~ ~ . "

_ sangeraro determin~ta de I a, ~:at rmrositoare;

_ staza vezicala, polakiurie dUI'Sce:atllle de decubit;

, , une.

. La examenul obiectiv se constata in

hipertrofic cu un descens la efart a~a j caz~1 pro!~psu~ui de graciul I, colul

prolapsul de graduJ 2 se constata p 1 1 j n I:elmea Inferioara a vaginului Ia

I i l co u a nivel I' t . .,

UI a efort, uneori constatand u m roitului si exteriorizaroa

, u-se zone d 1 . . .- •

II1 prolapsul de gradul 3 se COIlS. t ~ e u ceratie pe buzele colului iar

. . La a cobora ." ' •.

introitul vaginal. Pe mas ~ lea m totahtate a uterului pri

d . ura ce uterul prog ~ " n

escens, apare un grad d . t • reseaza In rruscarea sa d

, c e CIS ocel si r t 1 • .' e

prolapsul uterin. Uneori poate fi pr' ,Iec. .ocei care II1sote~te intotdeauna

sl inferior fa~a de colul uterin d :z~nt.~1 enterocelul, care se afla in spate Diferen~ierea dintre p I' ' air m ata rectocelulul.

hi ro apsu de grad 1 3 .

ipertrofie de col se poate .. . u ~i prolapsul de gradul 2 c

( I lace astfel: se,~' u co -corp) intre medius "I' index anteri apuca baza turnotii prolabato

int ' y " dB erior sl r ..

In ro!tul ~ag!nal, degetele intainindu-se ri~1 po I~e posterior, imediat sub

palpand In JOS, se percepe uterul 1 . P n grosirnea peretilor vaginali si prolapsul de gradul 2 cu I' ~ n cazul prolapsulul de gradul':3' ~'

intalnesc.' ' llpertrofie de co! deoctele exam.':' . ' lar m

D'f . <:> .J cu matoan- nu se

I erentlerea dintre i' .

col este es " I ~ pro apsul uterin de ora 1 1 .

in mod u;' en!la a, pcntru di histerectomia ~I): '(1 ee1.:;;1 2 ~i hipertrofia de

• .ual pentru prol, . _. - - Cd e vaginala c . '"

col. In cazul hip t . apsul vaginat este dificila " are Se j-)ractlca

, er rofiei d dill caz I hi

de sac va!1inale I t e col, la exarnenul obl'eet', u Ipert,rofiei de

<:> a erale at' IV se con ,t t ~

rectocelul absente ' .. n en or ~i posterior fiR t • s a a funduriie

sau mlOIrne, iar corpul ut " .. co "lorate, ciSiocelul ,,'

erm CU . . yJ

o POZltJC In;·)I.· ..

184 . una.

Tumorile cervicale, leiomiomul pediculat acusat prin col ~i polipul en-

dometria! pot fi confundate cu prolapsul uterin de gradul 1 sau 2.

Complica!ii

Complicatiile care pot aparea pe parcursul evolutiei afectiunii sunt: _ ulceratii cervicale de decubit care pot fi insotite de sangerari;

_ Infectil ale tractului urinar;

_ oDstructie ureterala urrnata de hidronefroza; __ hemoroizi secundari constlpatiet;

_ ocluzie tntestlnale in cazul asocierii enterocelului.

I

I

[

·1 I

t f

f'

Tratament

Profilaxia aparitiei prolapsului uterin are la baza utilizarea adecvata a epiziotorniei, evitarea traumatismului matern la nastere ~i folosirea terapiei

'~strogenice la menopauze-

TratanlentuJ medical, ce consta in folosirea pcsarului vaginal, poate fi

Iolosit fie ca metoda paliativa 'in cazul in care interventia chlrurgicala este conlraindicata, fie ca metoda ternporara in proJapsul de gradele 1 si 2, pana in momentui in care interventla chlrurgicala se poate desfasura. Reducerea descensului uterin si tratamentullocal al ulceraWlor de decubit cu estrogeni in aplicatli locale sunt necesare inaintea interventieichirurgicale.

La femeile aflate la menopauza, administrarea locala de estrogeni (Ovestin, Ovestro\) este necesara. deoarece imbunatate~te tonusul tisular, corectand vaginita atrofica !?i ulceratiile cervicale de decubit. Totu~i, biopsierea ulceratiilor cervicale este necesarii pentru exclude rea neoplasmului cervicaL Urocultura, alaturi de celelalte Investigatii, este obligatorie

pentru identificarea infectiei urinare.

Tratamentul chirurgical ramane tratamentul de electie. Selectarea

tipului de intcfvcn\ie chirurgicala depinde de: - varsta bolnavei;

_ starea generalii a nolnavei; __ , gradul prolapsului;

_ prezenla unor leziuni asociate (cistocel, rectocel, enterocel).

Majoritatea bolnavelor cu proJaps uterin au si aIte elemente de patologie

asociata (cistocel, rectocel, eriterocel, incontinente urinarii de efort) , astfel ca pentru rczolvarea in conditii optirne a acestor cazuri se impune 0

intervenpe chirurgicala compusa.

Tehnicile chirurgicale pe care Ie avem la dispozitie in cazul prolapsului

utcrin sunt urmatoarele:

_ histerectomie vaginala, colporafie anterioara, colpoperineorafie

posterioara;

_ hi:>tercctornie vaginaIa" reducerea enterocelului, colporafie antenoara,

colpoperineorafie posterioara;

,j

)1 i ~\

185

- histerectomie pe cale abdominala asociata ell colporafie anterioara

~i posterioara;

- coJpocleizis;

- tripJa operatic de la Manchester;

- suspendarea uterului,

In aceste situatii, alaturi de histerectomia totala pe cale vaglnala (operatia de electie In prolapsul vaginal de gradele 1, 2, 3), Sf:: adauga ~i colporafia antcrioara (pentru cistocel :;;i incontinenta urinara de efort) si colpoperineorafia posterioara (pentru rectocel).

TripJa operatic de la Manchester, care consta ln amputatia colului, colporafia anterioara ~j colpoperineorafia posterioara, este indicata In cazul asocierii hipertrofiei colului la prolapsul de gradele I si 2.

In cazul prolapsului avansat la (I femeie ell 0 stare generala care nu perrnite o Interventie de arnploare, este indlcat colpocleizisul (sutura lambourilor de rnucoasa vaginala anterior ~i posterior, astfel incat colul sa tie sustinut deasupra suturii acestor larnbouri). In ultirnul timp, S-3 renuntat la procedeele de ventrofixatie a uterului, aces tea fiind ineficiente.

La bolnavele tinere, interveritia chirurgicala este amanata pana la prernenopauza.

INCONTINENT A URINARA.

Notluni de ana tom ie tunctionald

Structurile anatomice care pot influenta mecanismul continentei urinare

sunt multiple. Aceste structuri pot fi grupate In doua sisteme diferite: - un sistern responsabil pentru suportul normal al tractului urinar;

- al doiJea sistern responsabll pentru lnchiderea uretrei.

Problemele care implica sistemul responsabil pentru Inchiderea uretrei pot fi irripartlte In: probleme care implica sflncterul intern (proximal) la nivelul gatlllui vezicii ~i probleme care irnplicasflncterul extern al uretrei. In tabelul de mai jos sunt redate structurile anatomice implicate In mecanismu! continentei.

Mecanismui sfincterian intern al uretrei se afla localizat in regiunea unde lurnenul uretral traverseaza peretele vezical, regiune cunoscuta sub denumirea de gatu! vezieii urinate, fiind format din:

- muschiul inelar trigonal;

- ansa detrusorului (figura 5).

Muschiul trigonului vezical este un rnuschi neted specializat, localizat la nivelul bazei vezicii ~i gatului vezical, eu extindere catre uretra, fiind impartit in trei portiuni: trigonul urinar, inelul trigonal si placa trigonala.

186

~

--. __ ._g

e

\ f roAN AI... UR£TREI. .

CANISMUL SFlNCfE e , sfincteru1 UT:trel;

, Figura 5. ME ) sa detrUsorulul,~) fj apubiana.

. nal: can. . e , g) sJ{n IZ

.' . b) inelu1 tngo., esofu1 uretrC1,

0) trigonu1 unn~r, retrovaginal; f) compr

e) sftncteru U .. 1

'nd un me ,

. .inara forma , .

, . ului vezlca1 depa~e~t: ve;~~u~luretralla nivelu1 gatu\Ul

Mu!?chiul tngo~ 1 care lneonjoara lu tare

hiul inela\' tngona , _. de fibre museu . n

mu~c . ~ doua benz} mai blnc

.' I ... JUsta - U"· cea

vez1ca.. gatu1ui. vez1cn e . 1 'in forma de" '. - posterior,

In regmnea h· 1 detrusor vez1ca: . tern S1 se terITuna

. enite din rnu!?C 1U. de meatul unnar In '

prov _ ce antenor. , I eZ1cal, se

reprezentata tre de ansa detrusoruh~l. n este sHuat sub gatu v

purtand nt~me'7 fi(lcterian extern (d\sta tat de:

Meca(l1smu SItar S1 este reprezen

'ontrada vo un .. . .

po ate c . t urogenital, . ortiune

_ sfincteru\ stna _ a uretrei. . ua por\iunl: 0 p _' .

. _ ~llsculatura ne~eda . teste format dlI1 ~of mata din doua benZI

Sfincteru1 urog~I1lt~l s~:a pof\iune inferi.oara, or 7

. a supenoara s 18

sfinctenan

~:usc~l~re. APOni~ne~ sfincteriana superioara este cjrculara si ocupa 2/3 penoare, mconJurand lumenul uretral in proportie de "0-60°' P ,

sfi t . -. '. - ' <0 Yo. ortiunea

mc.enana mtenoara ocupa treimea inferioara si este forrnata di~ doua

~enzl d: fibre m~sculare striate ce trec In forma de arc de cere peste fata ven.trala.a uretrei, _Una dintre aceste benzi se numesta snncterut u;etrovaginaj, iar cealalta banda poarta numele de cornpresoru] u - t . A

b . ,e rei. eeste

enzi s~ suprapun pe fata ventrata a uretrei, dar sunt strueturi separate in extrermtatea laterala (figura 5 ~i tigura 6).

Figura 6. SFINTERUL UROGENI1i\L (STRIAT).

a) vezica urinara; b) sfincterul uretral; c) sfincterul uretrovaginal'

d) cornpresonj] uretrei; e) uretra. '

Musculatura netedii a uretrei nu reprezinta nurnat 0 extind . - ,

fibrelor .hi I . d .' " , ere m JOS a

muse IU UI etrusor, ci arc cilracteristicile sale proprio,' Ex' t - d _ "

strat .0 di f' ' ° IS ,a OUd

Ull IS ~~cte de fibre nelede la nivelul uretrei. Stratul extern, cu fibre

~l.USCul~re circulare, este slab diferenpat si difidI de identifieat. Stratul lIl_t~r7' j(jU .fibre museulare longitudinale, este bine reprezentat si se pare ea 10 u UJ este de a scurta uretra in tirnpul mictiunii.

Cum Iunctioneaza mecanismul continents] urinare ? (tabelu! I).

188

TABELUL 1

[1~ChiUI i~vator ani ~I contractia acesll"tia-~~ntine pozi!ia in~itil.-; gatului vezlcli, iar contractia lui in timpul tusei

_~, .. ~ ,_~~ _ __<:l'<.!:'l!e sUEortul g_~lui vezicii . __ .. _

arcul tendinos al muschiului !limitea7.il. excursia in jos a gatulul vezidi urinare

~vator ~fli___ .. _ .. .. _ .. __ .~t\lItci can_<:!.!.'..!u\,chiul !evator este relaxat

I rnecanismul slincterian intern rnentine Inchis gatul vezicii urinare in repaus si

~ec"";"nw sfincterian extern ~:~:~~'::' :~::,,::~;:;~::e::~:,:~::P:: I

I presiunea uretrala de repaus ~i contractia lui I P, revine aparitia incontinentei atunci cand

L_________ celelalte mecanisme sunt deficitare

!

I

[

,

f !

/ I

La ferneia normala, lurnenul uretral este mentinut inchis la nivelul gatulul vezicii urinare de catre muschiul inelar trigonal ~j q,nsa detrusorului (rnecanismul sfincterian intern). Acesti muscni sunt controlati de catre sisternul nervos sirnpatic, ce actioneaza pe receptorii et.-adrenergici localizati.la aces! nivel.

Distal de gatu! vezical, sfincterul striat urogenital si musculatura circulara neteda proprie a uretrei (rnecanisrnul sfincterlan extern) rnentin inchisa metra in repaus. Contractia sfincterului striat urogenital deterrnina 'inch ide rea portiunii superioare a lurnenului uretral si com prima treimea inf'erioara a peretelui ventral uretral. Acesta functioneaza 'in prirnul rand ca un mecanisrn de rezerva 'in cadrul mecanismului continentei, putand rnentine inchisa uretra in ciuda deficientei vezicale sau 'in circurnstante acute, cand nevoia de a urina este irnpertoasa si nu se poate realiza. Acest rnuschi insa nu este suficient pentru a mentine continenta atunci cand gatu) vezical este supus cresterii presiunii intraabdominale.

In timpul cresterii presiunii Intrabdorninale, in timpul stranutului, tusei, manevrei Valsalva), uretra trebuie sa stea inchisa, mentinandu-se presiunea intrauretrala rnai mare dedit presiunea intravezicala, altfel pierderea de urina va aparea. Acest proees necesita Iunctionarca norrnala atat a gatului vezicii urinare, cat si a elernentelor de suport uretral (rnusculare si conjunctive).

Uretra poate fi meutinuta inchisa, in timpul cresterii prcsiunii intraabdorninale, datorita conexiunilor stranse pe care fascia suburetrala le are cu arcui tendines al fasciei pelvine :;;i eu rnuschiul ridicator anal. Muschiul ridicator anal asigura 0 platforrna stabila fa~a de care lurnenul uretrei poate fi cornprirnat.

Acest rnecanisrn de irrchidere a uretrei nu va fi eficient dedit daca g5.tul vezical mentine metra proxlrnala inc hi sa. Daca gatul vezical rneritine uretra deschisa, atunci urina va depasi metra proximal a inainte ea aceasta

189

sa fie comorimara Stir

", • J, ..• increrul SLri - t

UrJf11l, dar acesL fa -, '~ ',:.1., se contrectii penrr . " .< .. '~'

dorninale pr nu cste suncrent i'n CC1Zl1 " l:,a InldrZla rrecerea

, .• _ . 1. crestern -Fe " .. '

Multi autori ~ tril . " 'J ... SJunll intraab-

o . . .. . d 11 )Ufe cresterea bru "., .

. reSiUnll abdominaie 1-' : sc':1 a presiunii intrauret . ',. ,,,

constatat eel nil exi t _. a portiuriea "mlraabominala-" ... rraie tr~nsrrJltmll

. J"S a 0 "''''par- . I. a uretret D

i;e"t:'~;=-:~a~~~~;:'i~ala N;; exf;~, ~7~;t~~:;~~~:~::~~;e ",err; abdon~i~~;:

Daca trar~srr 'ta a pentru a iesi din abdomen atorruca pe care uretra

_. . , _, II erea pasiva ..•. '" •. _ •.

singurul factor im j'_ A a pICSlUnll intraabdomin ip • -

lnregistrata in tim) P Ica~.In meca:lismul contincntei are l~. uretra ar fi deterrninarile r r,~1 IUSel a: trebui sa tie maxima A • I, ~tuncl f!reSlUnea este in uretra (~sltraI11c_e au evidentiat c{i cea mai ~anl,uer~~rli:l. ~rox!)nala, dar

, (. a, aceasta di " .' " \d odrc a PI" " ..

il co1mpresor al uretrei, care ar~l cauzja m~j~?fljului sfincter uretro:s!~m: era e, L;:! aceasta _ _~,., un ro activ In (Teste ,,'" /agma: lntrauretrale este se .adclUga taptul cit in tirnpul' tu~e·rea presiunu intrau-

ce inse arnna _ ~; .. n1aJj. mare decaf cresterea presit ~~ ~re~terea presiunii

f. 1...<1 a tt tactori d > • iunn intravezicale

unctioneaza Totod t'" - e cat transmitere a . ~ a,_, c.eea . a a cresterea oresi .. z c paslva a oresl ..

presiunii intraabdo ~ _ I' _,a presiunii intrauretrale ~ 'd}. .. Sl LIDO muschilor .planseu .' ~ma ~, :,ugerand astfel rolul ' rece e cresterea

cresterii presiunii i~~~a~~~~:;;nl 1,,' arje In rnentlnerea ~~7ti~:~~e~ AC,r1lnt t:actia

• . , na e. ". irnpul

Elm/ogle ~i ciasiticare

Incontinenta urinara , . ~

re . ~ . a. a reprezinta pi d

prezmta un simpi ' ,ler erea involuntara I .

propriu-zis. M ulti om .c~, multiple cauze posibile si n ra c e unn.: Aceasta

unnare sunt incor~~~~tl~I~T1I au unpresia gre~itit ca t~:t~ un dl~gfloshc la Ierneie are ,nfe e efort, ceea ce este f e incontinentele esle cea ;"al f,muJ"p!~ e~uze. Cu toate ca ;ncon~ls.lneonunenta un,w'

E . ecvent intalnita n t . ., menta urinara de f

~tJologia incontinentei urin~r~ e~~te incontinentele sunt de acestef~(t

1 In . _, - urmatoarea: .

• continenta extrauretrala

A. Congenitala:

a! ureter ectopic.

B. Ca~tjgata (fistule):

a) ureter' '

b) vezic~la' c): uretrala,'

2. Incontinenta transuretrala

A. Incontinenta de efort:

a) d~plasarea gatulu] ve . ", bjdisfuncti ZICIl,

c) ("omlblT~cpe~ sfincteriana intrinseca:

_ inata, '

B.· H~rerrea~t~vitatea detrusorului:

a ~nstablhtatea detrusorul ....

b~ incontinenta neurogenau~~tlexa.

190

C. Reten\ic urinara !,?i incontin.en\a prin "pre a pHn";

D. Diverticui uretra\;

E. j\noma\ii. congenitale uretrale',

F. Incontinen\a func\ionala sau tranzitorie (delir, infeC\ii, vaginita atro-

fica, callze foxmacologice ~i psihologice, produc\ie excesiva de uri.na,

cum ar fi In diabet, hipercalcemie).

In conduzie, se poate atirma ca incontinent,a urinara se datore~te uneia

dintre urmatoarele cauze, tie de sine statatoare, fie In asociatie: ._ sc<'iderea presiunii intrauretrale;

._ contracliile detrusorului;

_ transrniterea selectiva a presiunii intraabdominale vezicii urinare;

_ cre;;terea pasive a presiunii intravezicale ca unnare a distensiei vezicii

urinare peste limitele elastice ale acesieia;

_ by-paSS-ul mecanismului de continenta.

Incontinenta llrinara poate ti intermitenta sau permanenta. lncontinenta urinara intermitenta se poate cIasifica din punctul de

vedere anatomodinic astfel:

_ incontinenta urinara irnperioasa - se caracterizeaza prin senzatia

imperioasa de a urina In tirnpul contractiei detrusoruilli, lar mecanisJTIul

sfmcterian ineticient nu poate stopa fluxul urinar;

_ incontinenta urinara de efort - se caracterizeaza prin pierderea

involuntara de urina 0 data cu cre~terea presiunii intraabdominale (ruse,

stranut, alergat., ridieat greutati);

_ incontinenta mixta _ se refera atat la prezenta incontinentei de efort,

cat sl a incontinentei imperloase;

_ incontinenta urinara prin "prea-plin"- apare cand vezica urinara este

plina la sau peste capacitatea maxima; presiunea intrave7icala creste foarte

rnult, depa~ind presiunea intrauretrala de repaus.

Incontinenta urinara permanenta s au totala apare atunci cand

presiunea intrauretrala este atat de scazuta, Inc at nu mai exista nici un fel de rezistenta la trecerea urinii, vezica nu este capabila sa stocheze urina, iar incontinenta este continua. Fistulele vezicovaginale, fistulele uretrovaginale ~i ureterul ectopic congenital se caracterizeaza prill incontinenta

urinara totala.

Disfunctia detrusorului (hiperactivitatea sau instabilitatea detrusoru1ui)

se caracterizeaza prin contractii anormale ale detrusoru1ui. Atata timp cat mecanismul sfincterian uretral este intact, incontinenta nu se produce. Poate aparea secundar inflamatiilor uretrovezicale, carcinoJTIului in situ vezical, cistitei radice, cistitei chimice (cidofosfamida) sau poate fi idiopatica.

1. Incontinenta urinara de efort Fiziopalologie

De ce apare incontinenta urinara la femei ? Exista 0 serie de factori de

risc care favorizeaza aparitia incontinentei urinare de efort:

191

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->