Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Simptomele de alarma, care anunta existenta unui anevrism in expansiune, ne pot ajuta sa localizam
anevrismul astfel:
- anevrism localizat la jonctiunea artera carotidiana interna-artera comunicanta posterioara: in aceasta
situatie apare o paralizie de nerv III, cu dilatare pupilara si pierderea reflexului fotomotor insotita de
durere localizata retroorbitar sau deasupra ochiului;
- anevrism in expansiune in teritoriul arterei cerebrale medii: simptomul cel mai intalnit este durerea cu
sediul retroorbitar sau in interiorul ochiului cu iradiere in regiunea inferioara a tamplei;
- anevrism cu localizare in sinusul cavernos: in acest caz apare o paralizie de nerv VI;
- anevrism carotidian in expansiune situat deasupra apofizelor clinoide: de cele mai multe ori apar defecte
de camp vizual;
- anevrism al arterei cerebeloase postero-inferioare sau al arterei cerebeloase antero-inferioare: pacientul
prezinta durere cu localizare occipitala sau cervicala. Tabloul clinic al rupturii anevrismale debuteaza
brusc in 90% din cazuri, din care un sfert din pacienti se prezinta in stare de coma. Decesul poate surveni
in primele ore in 36-76 % cazuri, mai ales daca este vorba despre o hemoragie cerebromeningeala.
Momentul ruperii anevrismului se insoteste de vasospasm sever, uneori generalizat al vasului afectat si
determina cresterea a presiunii intracraniene. In jumatate din cazuri se produce o pierdere brusca a starii
de constienta din care bolnavul isi revine in cateva minute sau ore, rar se poate intinde pe o perioada de
mai multe zile. Aceste evenimente pot fi precedate de episoade scurte de cefalee generalizata care
continua de obicei si dupa recapatarea starii de constienta. In general cefaleea cu debut brusc, asociata
cu varsaturi si fara o cauza aparenta trebuie sa ridice suspiciunea unei hemoragii acute subarahnoidiene.
In cazul rupturii anevrismelor arterei comunicante anterioare sau bifurcatiei arterei cerebrale medii se pot
forma cheaguri care determina un efect de masa localizat. Cele mai frecvente deficite neurologice care
apar precoce sunt hemipareza, afazia si abulia. Deficitele neurologice tardive, care apar la cateva zile,
sunt cauzate de reruptura anevrismului, hidrocefalie si vasospasm cerebral.
- Reruptura – Se asociaza cu o mortalitate de 60%. In primele patru saptamani de la debutul hemoragiei
subarahnoidiene frecventa rerupturii anevrismului este de 30%. Interventia chirurgicala precoce scade
riscul de deces.
- Hidrocefalia – In forma acuta produce stupor si coma. In forma subacuta produce somnolenta
progresiva sau abulie cu incontinenta. Hidrocefalia cronica, care apare la cateva saptamani sau luni de la
debutul hemoragiei subarahnoidiene, se manifesta prin dificultati in mers, incontinenta si abulie (lentoare
mentala), suspicionandu-se atunci cand se observa o lipsa de initiativa in conversatie.
- Vasospasmul – Se defineste prin ingustarea arterelor cerebrale, aparand la aproape o treime din
pacientii cu HSA, fiind o cauza majora a morbiditatii tardive. Semnele de ischemie apar de obicei dupa 7
zile de la ruptura anevrismului. Spasmul trunchiului arterei cerebrale medii precum si a ramurilor sale
principale produce hemipareza controlaterala si disfazie (daca este interesata emisfera dominanta). Daca
vasospasmul se produce la nivelul arterei cerebrale anterioare in portiunea proximala va apare abulia si
incontinenta. In cazul spasmului arterei cerebrale posterioare vor apare defecte de camp vizual de tip
hemianopsic. O circulatie colaterala in buna stare poate minimaliza efectele ischemiei in toate cazurile de
mai sus.
Diagnostic de laborator
Bazata pe ultimele achizitii (CT-scan, angio CT-3D, IRM, angiografie pe patru vase cu sustractie, angio-
3D), neuroimagistica actuala reuseste sa realizeze un diagnostic extrem de complex si complet în
malformatiile vasculare intracraniene. Primul examen imagistic care se face in caz de suspiciune a HSA
este computertomografia (CT) fara substanta de contrast. Pe CT hemoragia apare imediat, ca o zona
hiperdensa. Daca CT precoce este negativa in prezenta semnelor neurologice, nu este vorba de
hemoragie, dar se impune supravegherea in eventualitatea unui AVC ischemic in evolutie. Punctia
lombara merita facuta numai in prezenta unui sindrom meningean in cazul in care CT nu stabileste
diagnosticul de HSA sau alta leziune cu efect de masa sau daca CT nu este accesibila in momentul
suspiciunii HSA. Prezenta sangelui in lichidul cefalorahidian (LCR) este caracteristica pentru o ruptura
anevrismala. Daca hematiile persista peste cinci zile, atunci este vorba de o resangerare. Cand
diagnosticul de HSA este stabilit, se practica obligatoriu angiografia pe patru vase cu sustractie care
localizeaza anevrismul, cautandu-se totodata daca mai exista si alte anevrisme cu potential de
sangerare. Alte examene de laborator care se efectueaza sunt:
- ecoDoppler transcraniana a arterelor cerebrala anterioara, medie proximala, posterioara si a arterei
bazilare este o explorare neinvaziva care detecteaza spasmul arterial;
- electrocardiograma (ECG) – arata frecvent semne de ischemie, modificari care sunt secundare HSA.
Studii recente au aratat ca pot aparea leziuni structurale miocardice dupa HSA sau dupa o hemoragie
intracerebrala;
- electrolitii serici – secretia inadecvata de ADH, urmata de hiponatremie, apare datorita produsilor de
rezorbtie a sangelui;
- examene ale aparatelor respirator si urinar deoarece pot apare infectii pulmonare si urinare.
Diagnosticul diferential se face cu: infectiile sistemice cu afectare meningeala, criza migrenoasa,
meningita sau encefalita acuta, encefalopatia hipertensiva, accidentele vasculare cerebrale ischemice,
arteritele cervicale.
Tratamentul chirurgical
Obiectivul principal in tratamentul HSA este stoparea sangerarii anevrismale, precum si prevenirea
resangerarii. Desi afectiuni cu caracter benign, anevrismele intracraniene au un prognostic destul de grav,
iar abordarea actuala a anevrismelor intracraniene rupte necesita o rezolvare operatorie precoce, pentru
a preveni astfel spasmul arterial si ischemia cerebrala. Tratamentul acestor afectiuni a trecut prin multiple
etape, odata cu perfectionarea tehnicilor operatorii din ce în ce mai complexe, efectuate cu ajutorul
microscopului operator si a tehnicilor neuroradiologice prin abord endovascular. Treptat, clinicile de
neurochirurgie si-au modernizat si diversificat paleta interventionala atat a abordului exovascular cat si a
celui endovascular în anevrismele intracraniene, cu selectarea tehnicii în functie de: localizarea si
numarul anevrismelor, varsta pacientului, starea lui neurologica si patologia asociata. Interventia
chirurgicala precoce pe anevrism se aplica pacientilor fara deficite neurologice majore si care isi
pastreaza starea de constienta. La acestia se practica sutura microchirurgicala a anevrismului. Pacientii
care nu pot fi operati imediat, care sunt letargici si prezinta deficite neurologice severe, beneficiaza de
alte tehnici chirurgicale. In aceste cazuri se practica decompresiunea chirurgicala de urgenta, pentru a
reduce efectul de masa dat de hematomul subarahnoidian. In caz de hidrocefalie acuta, care apare prin
ocluzia spatiului subarahnoidian de catre hematiile dezintegrate, se practica sunt ventriculo-peritoneal.
Hidrocefalia acuta se intalneste la peste jumatate din pacientii cu HSA. Pentru abordul intravascular,
tehnica introdusa de Guglielmi în 1991, care presupune folosirea unor spire electromagnetice plasate
intraanevrismal, a constituit o adevarata revolutie în schimbarea conceptiilor terapeutice ale acestui tip de
malformatii intracraniene.
Tratamentul medical