Bilanţul neuro-motor (BNM) la sugarul cu I.M.C.

La aceşti copii, obiectivul esenţial al echipei medicale specializate este depistarea

precoce a:
• Simplelor întîrzieri în dezvoltarea motorie;
• Anomaliilor neuro-motorii spontan reversibile;
• I.M.C. autentice.
Rolul kinetoterapeutului (kt) este extrem de important nu în diagnosticarea propriu-
zisă a acestor pacienţi ci în depistarea şi evaluarea tulburărilor neuro-motorii.
* BNM al sugarului cu I.M.C. sau suspect I.M.C.:
- evaluează fiecare tulburare şi repercusiunile sale asupra dezvoltării motorii;
- studiază dinamic şi analitic aspectele normale sau franc patologice ale dezvoltării
motorii;
- permite urmărirea evoluţiei tulburărilor;
- conferă mai multă precizie în aplicarea precoce a educaţiei terapeutice;
- datele BNM ghidează medicii şi kt asupra atitudinii de luat în faţa fiecărui pacient;
* BNM la aceşti copii urmăreşte:
1) Observarea * atitudinilor în decubit;
* mişcările spontane;
2) Studierea funcţiei posturale;
3) Examinarea tonusului muscular;
4) Aprecierea nivelelor de evoluţie motorie (NEM);
5) Analiza tulburărilor de reglare a mişcărilor;
6) Evaluarea tulburărilor ortopedice asociate;
* Validitatea BNM presupune:
a. definirea condiţiilor de examinare (temperatură, zgomot, lumină, dacă îi
este foame/a mîncat);
b. definirea stării copilului la fiecare examinare şi în fiecare moment al
examenului. Autorii descriu 5 stări fiziologice caracteristice (după Prechtl şi
Beinterna):
I. ochii închişi, respiraţie regulată, fără mişcări;
II. ochii închişi, respiraţie neregulată, fără mişcări;
III. ochii deschişi, fără/cu puţine mişcări (este ideală pentru examinare);
IV. ochii deschişi, mişcări importante, fără ţipăt;
V. ochii deschişi/închişi, ţipete...
c. definirea pe grila de examinare a:
* poziţiilor în care se situează copilul;
* activităţilor motorii spontane;
* mişcărilor efectuate;
* stimulilor folosiţi;
* reacţiilor provocate;
d. stabilirea rezultatelor în funcţie de „vîrsta corectată”;
e. repetarea frecventă a examinării;

BNM cuprinde deci:

1. OBSERVAREA ATITUDINILOR ŞI MIŞCĂRILOR SPONTANE
1.1Atitudinile spontane → pot avea un caracter preferenţial sau obligatoriu.
Atitudinile obligatorii au adesea un caracter peiorativ, dacă se accentuează
cu ocazia mişcărilor voluntare ale membrelor sau în timpul activităţii posturale.
1.2Mişcările spontane în decubit dorsal (DD):

1 |Page
Se pot remarca:
- Aspectul stereotip/asimetric al mişcărilor;
- Dezvoltarea anormală a mişcărilor;
De exemplu:
• Anomalia sau sărăcia mişcărilor unui hemicorp faţă de celălalt;
• Spasticitatea membrelor inferioare sau a tuturor membrelor;
• Mişcări anormale în timpul unor automatisme primare (precum reflexul Moro,
r. de agăţare, etc)
2. STUDIUL FUNCŢIEI POSTURALE
Trebuie subliniat caracterul patologic al discordanţei dintre insuficienţa
menţinerii trunchiului şi gîtului, uneori şi spasticitatea membrelor după o
schemă patologică;
Funcţia posturală se studiază:
2.1Fie în reacţiile provocate cînd copilul este susţinut (axilar, lateral, dorsal,
etc.);
2.2Fie în sprijin şi redresare (tras din şezînd, stînd în picioare, înclinări oblice cu
sprijin pe o fesă);
2.1
Reflexul Vojta → copilul este ţinut în suspensie, menţinut vertical de trunchi.
Reacţia este provocată printr-o manevră bruscă ce-l basculează lateral pînă la
orizontală.
Răspunsurile motorii normale sunt:
*La 0-10 săptămîni – cele 4 membre se flectează şi atitudinea globală devine
simetrică;
*La 1-7 luni – membrele de deasupra se flectează, iar cele de jos se menţin în
extensie mult mai completă, rezultînd o atitudine asimetrică;
*La peste 9 luni – membrele se extind şi semiflexia şoldului dispare;
Reflexul Collis vertical → copilul în DD; examinatorul îl apucă de un genunchi şi îl
ţine în suspensie verticală, cu capul în jos;
Răspunsurile motorii normale:
- La 0-6 luni – membrul inferior liber este în triplă flexie;
- La peste 7 luni – şoldul membrului inferior liber rămîne flectat, în timp ce
genunchiul se extinde din ce în ce mai mult;
Reflexul Collis orizontal → copilul în DD; examinatorul îl apucă de un braţ şi de
gamba homolaterală şi îl ridică de pe masa de testare;
Răspunsurile motorii normale:
* la 0-4 luni: membrele inferioare libere se flectează;
* la 5-6 luni: membrul superior se extinde spre masa de examinare, membrul
inferior rămîne flectat;
* la peste 7 luni: ambele membre libere se extind, copilul încercînd să se sprijine pe
masă, cu mîna în pronaţie şi marginea externă a piciorului.
2.2
Abducţia provocată (Grenier) → copilul în sprijin pe o fesă pe marginea mesei şi
înclinat lateral. Membrul inferior de jos este lăsat liber sau menţinut flectat, dar
trebuie ca şoldul de deasupra să fie perfect extins.
Răspunsul motor normal:
¤ la peste 7-8 luni copilul reacţionează la înclinarea laterală prin: redresarea capului
şi trunchiului şi abducţia coapsei;
¤ la mai puţin de 7 luni trebuie stimulat pentru a avea această reacţie, stimularea
fiind cu atît mai prelungită şi repetată cu cît copilul este mai mic.

2 |Page
 3. EXAMINAREA TONUSULUI MUSCULAR
Trebuie diferenţiată spasticitatea de contracţiile musculare normale:
• după circumstanţele de apariţie (zgomot, înţepătură, presiune aplicată
cutanat);
• după rapiditatea alungirii pasive imprimată muşchiului de către examinator;
Trebuie ţinut seama de variaţiile normale ale contracţiilor musculare bazale (<=>
ale tonusului muscular) în funcţie de gradul de treziere a sugarului. Încercăm în
general să menţinem copilul în starea 3 (Prechtl – vezi clasificarea), dar putem testa
răspunsurile şi în celelalte stări, pentru a constata dacă o altă stare la examinare
determină o performanţă motorie mai bună. Se pot rectifica astfel greşeli comise în
aprecierea contracţiilor apărute drept hipertonie sau a hipotoniilor existente ca
neliniştitoare. În prima situaţie s-a greşit evaluîndu-se copilul în starea 5, iar în cel
de-al doilea caz pentru că s-a testat doar în starea 3.
4. APRECIEREA N.E.M.
N.E.M. reprezintă o serie de mişcări şi de posturi pe care copilul le parcurge
pentru a ajunge să stea în ortostatism şi să înveţe mersul.
Învăţarea intervine foarte precoce, din primele săptămîni, modificîndu-se unele
reacţii automate, adaptîndu-se funcţional şi permiţînd înlănţuirea mişcărilor pentru
apariţia următoarelor N.E.M.
N.E.M. reprezintă deci mişcările şi posturile care aduc copilul în DD, în poziţiile
şezînd, pe genunchi şi, în final, ortostatică, achiziţiile motorii realizîndu-se în etape
succesive.
Între posturile clasice (zona III Gesell ↔ „postura păpuşii”, şezînd, patrupedie,
ortostatism şi mers) există N.E.M. intermediare; fiecare NEM permite un mare
număr de variante pe care abilitatea gestuală îl multiplică la infinit.
Fiecare NEM trebuie observat nu doar sub aspectul său static ci în dinamică, în
cursul trecerii la NEM următor sau al reîntoarcerii la precedentul.
Vîrstele achiziţiei NEM nu sunt stricte. Pentru diversele NEM se acceptă vîrstele
medii la care acestea apar. Aceste vîrste medii sunt stabilite prin „baby testele
Gesell, Brunet-Lezine”; trebuie totuşi să ţinem cont de variaţiile individuale care
există la populaţia generală (de ex.: 3% din populaţie menţine poziţia şezînd timp
de 1 minut la 4-6 luni, 75% la 7-2 luni şi 97% la 9-4 luni).
În achiziţia NEM la IMC putem întîlni:
- Tulburări neuro-motorii propriu-zise;
- Tulburări piaxice.
5. ANALIZA TULBURĂRILOR DE COORDONARE A MIŞCĂRILOR
Hipermetria – poate fi depistată precoce în mişcările de:
*adaptare posturală;
*echilibrare (reflex la înclinări laterale, „reacţia paraşutist” a membrelor superioare
etc.);
Discronometria, Adiadocokinezia nu sunt de obicei perceptibile la mai puţin de
2 ani...
6. EVALUAREA TULBURĂRILOR ORTOPEDICE
Tulburările ortopedice, atît de frecvente la pacienţii cu IMC (picior equin, coxa flexa,
genu flexum, genu recurvatum etc.) apar sau sunt previzibile cînd dezechilibrele
contracţiilor musculare determină poziţii vicioase la nivelul sistemului
osteoarticular. Apar şi alte tulburări de osteogeneză.
Trebuie supravegheate în special deformaţiile coloanei vertebrale şi picioarelor.
Retracţiile apărute datorită afectării elasticităţii musculare trebuie depistate
şi evaluate după decontracturare, în special la nivelul tricepsului sural,

3 |Page
ischiogambierilor, adductorilor coapselor, flexorilor antebraţului şi pronatorilor
pumnului.

PLAN DE EXAMINARE

→ are ca scop să scurteze la maximum timpul de examinare;

→ să facă examinarea cît mai puţin neplăcută pentru copil;
→ în coloane (E) se consemnează starea copilului în momentul examinării. Sunt
situate în stînga coloanei mari în care se consemnează rezultatul şi data fiecărei
examinări;
BNM trebuie să aprecieze deficitele motorii ale IMC, starea psihoafectivă a
sugarului necesitînd o examinare separată, deşi parţial există o evaluare şi în cadrul
BNM.
Testele Gesell şi Brunet-Lezine completează examinarea psihoafectivităţii.
Fişele permit urmărirea evoluţiei motorii a copilului. Este un motiv pentru
care probele ce evidenţiază tulburările neuro-motorii specifice să fie urmate de
probe ce apreciază NEM; ele sunt tot atîtea puncte de reper pentru aprecierea
progresului copilului în cursul educaţiei terapeutice.

4 |Page