Sunteți pe pagina 1din 21

Procesul de nursing al pacientului cu cardiomiopatie, insuficienţǎ cardiacǎ

Evaluarea şi managementul pacienţilor cu afecţiuni vasculare periferice,


pericarditǎ, boli valvulare
Cardiomiopatiile (CM) reprezintǎ un grup heterogen de boli în care este afectat muşchiul cardiac. In
funcţie de anomaliile structurale şi funcţionale care apar se disting trei forme clinice:

– Cardiomiopatia dilatativǎ (CMD), în care tabloul clinic este de insuficienţǎ cardiacǎ globalǎ;
poate fi secundarǎ consumului de alcool, expuneri la unele medicamente sau chimicale (de
exemplu agenţi chemoterapici),infecţiilor (mai ales virale), poate apǎrea în ultimul trimestru de
sarcinǎ sau postpartum, dar o mare parte sunt de cauzǎ geneticǎ sau necunoscutǎ.
– Cardiomiopatia hipertroficǎ (CMH) se caracterizeazǎ prin îngroşarea anormalǎ a septului
interventricular, fibroza miocardicǎ şi microcirculaţie deficitarǎ la nivelul miocardului. Clinic,
semnele şi simptomele sunt de anginǎ, stenozǎ subaorticǎ care împiedicǎ golirea eficientǎ a
ventriculului stâng, sincopǎ, aritmii. Frecvent sunt afecţiuni detrminate genetic.
– Cardiomiopatia restrictivǎ (CMR) este caracterizatǎ de infiltrarea miocardului cu diverse
substanţe (amiloid, fier, ş.a) ceea ce duce la fibrozǎ severǎ, rigiditate cu reducerea capacitǎţii de
umplere a cordului; clinic semnele sunt de stazǎ sistemicǎ şi pulmonarǎ concomitent cu sindrom
de debit cardiac scǎzut.
Tromboza intracavitarǎ, insuficienţa cardiacǎ severǎ pânǎ la edem pulmonar acut, aritmiile,
embolia pulmonarǎ şi moartea subitǎ sunt complicaţii posibile în evoluţia acestor afecţiuni.

Evaluarea clinicǎ este polimorfǎ. Pot apǎrea: dispnee la efort/repaus, anginǎ pectoralǎ, aritmii , zgomot
de galop ventricular, edeme, periferice, ascitǎ, raluri de stazǎ pulmonarǎ, sufluri valvulare cardiace sau
sincope.

Evaluarea diagnosticǎ
• Electrocardiograma şi monitorizarea Holter ECG/24 ore sunt utile în depistarea aritmiilor.
• Radiografia toracicǎ evidenţiazǎ cardiomegalia.
• Ecocardiografia identificǎ tulburǎrile de contractilitate şi de relaxare a cordului, cauza suflurilor
valvulare.
• Investigaţiile imagistice (CT, RMN, angio- CT) evalueazǎ funcţia ventricularǎ şi uneori permit
stabilirea diagnosticului etiologic.
• Angiocoronarografia şi cateterismul cardiac permit stabilirea cauzei ischemice a CM.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi mebri ai echipei medicale


Intervenţii terapeutice

1. In CMD terapia este aceeaşi ca în insuficienţa cardiacǎ; anticoagularea permanentǎ poate fi


necesarǎ mai ales în prezenţa fibrilaţiei atriale. Pacienţii cu CMD sunt la risc crescut de toxicitate
digitalicǎ de aceea necesitǎ monitorizarea semnelor clinice ale acesteia: apariţia de greţuri,
vǎrsǎturi, tulburǎri vizuale, aritmii. Transplantul cardiac asigurǎ supravieţuirea în fazele terminale
ale bolii.
2. In CMH terapia de baza este cu betablocant care are un efect inotrop negativ şi reduce astfel
consumul de oxigen al miocardului. Blocantele canalelor de calciu de tip verapamil, diltiazem
sunt utile atunci când betablocantele sunt contraindicate sau netolerate. Amiodarona se

1
administreazǎ pentru a preveni aritmiile majore posibile. Nitroglicerina nu este indicatǎ pentru
controlul anginei pectorale ce poate apǎrea ca simptom dominant la pacienţii cu CMH deoarece
scade întoarcerea venoasǎ şi agraveazǎ obstrucţia fluxului sanguin intracardiac. In prezenţa
anginei pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate pentru a creşte
întoarcerea venoasǎ a sângelui la inimǎ. Agenţii inotropi pozitivi (digoxin, dopamina,
dobutamina) sunt contraindicate din aceleaşi considerente – cresc forţa de contracţie a
miocardului şi agraveazǎ obstrucţia tractului de ejecţie a ventriculului stâng. Tehnici chirurgicale
(miotomie septalǎ, ablaţia percutanǎ transluminalǎ a miocardului septal) sunt recomandate pentru
a reduce hipertrofia septului interventricular şi obstrucţia tractului de ejecţie a ventriculului stâng.
3. CMR beneficiazǎ numai de terapie paleativǎ în absenţa stabilirii cauzei bolii; restricţia aportului
de lichide şi diuretice pentru controlul retenţiei hidrosaline din insuficienţa cardiacǎ, digoxin cu
efect tonicardiac şi pentru controlul fibrilaţiei atriale, anticoagulante pentru a preveni accidentele
embolice.
4. Toate formele de cardiomiopatie pot necesita la un moment dat în evoluţia bolii implant de
pacemaker sau defibrilator intern pentru controlul bradiaritmiilor sau a aritmiilor maligne.

Diagnostice de nursing (vezi insuficienţa cadiacǎ)


1. Obosealǎ
2. Sindrom de debit cardiac scǎzut
3. Risc de retenţie hidro-salinǎ
4. Anxietate

Intervenţiile nursei
Monitorizarea pacientului:

1. Urmǎrirea funcţiilor vitale la fiecare 4 ore sau mai frecvent în funcţie de starea clinicǎ şi
recomandarea medicului.
2. Observǎ şi raporteazǎ modificǎri ce reflectǎ scǎderea debitului cardiac – scǎderea TA, tahicardie,
scǎderea debitului urinar, alterarea statusului mental.
3. Urmǎreşte modificǎrile ECG ce apar la monitorizarea continuǎ a pacientului şi raporteazǎ apariţia
aritmiilor.
4. Urmǎreşte valorile parametrilor de coagulare a sângelui în dinamicǎ (aPTT, INR, ş.a) şi apariţia
hemoragiilor sub tratament anticoagulant.
5. Urmǎreşte evoluţia bolii şi rǎspunsul la tratament prin evaluarea presiunii venoase centrale,
presiunea în artera pulmonarǎ şi în capilarul pulmonar dacǎ pacientul este monitorizat invaziv
(cateter Swan-Ganz).
6. Monitorizarea pacientului dupǎ cateterism cardiac (vezi cardiopatia ischemicǎ).

Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu cardiomiopatie


1. Asigurarea necesitǎţilor de bazǎ.
2. Explicarea manevrelor diagnostice şi terapeutice, care este rolul echipamentului medical utilizat.
3. Incurajeazǎ pacientul sǎ-şi exprime temerile şi neclaritǎţile legate de starea lui.
4. Asiguraţi odihna pacientului şi susţineti şi supravegheaţi pacientul dacǎ se deplaseazǎ.
5. Limitaţi numǎrul vizitelor şi durata acestora. Cereţi pacientului sǎ numeascǎ una, douǎ persoane
de contact cǎrora sǎ li se furnizeze informaţii despre evoluţia lui.

2
6. Evitaţi manevrele şi situaţiile stresante care pot agrava situaţia pacientului. Recomandaţi
pacientului sǎ utilizeze tehnici de relaxare şi oferiţi activitǎţi de recreere în limita permisǎ de
starea clinicǎ a acestuia.

Educaţia pacientului pentru menţinerea sǎnǎtǎţii


• Instruiţi pacientul sǎ anunţe imediat apariţia semnelor şi simptomelor de decompensare cardiacǎ
(sau agravarea acestora): creştere în greutate, edeme, dispnee, accentuarea oboselii.
• Recomandaţi respectarea unui regim alimentar hiposodat şi învǎţaţi pacientul cum sǎ citeascǎ
etichetele produselor alimentare ca sǎ poatǎ calcula aportul zilnic de sare.
• Instruiţi pacientul despre modul de administrare a medicamentelor: ritm, dozǎ, efect, posibile
reacţii adverse; dacǎ pacientul este pe tratament cu digoxin trebuie instruit sǎ verifice pulsul
înainte de a lua medicamentul (dacǎ pulsul este < 60 bǎtǎi/minut va anunţa medicul sau nursa
înainte de administrare), sǎ raporteze imediat dacǎ apar semne de intoxicaţie digitalicǎ ( anorexie,
greaţǎ, vǎrsǎturi, palpitaţii, vedere coloratǎ în galben); de asemenea trebuie avizat cǎ periodic se
va verifica nivelul seric al digoxinemiei.
• Asiguraţi-vǎ cǎ membrii familiei cunosc manevrele de resuscitare cardiopulmonarǎ deoarece
aceşti pacienţi au risc de stop cardiac.

Insuficienţa cardiacǎ
Insuficienţa cardiacǎ este incapacitatea cordului de a pompa o cantitate suficientă de sânge către
ţesuturi. Când inima nu mai pompează eficient sângele prin corp, staza venoasă retrogradă determină
acumularea de lichide în plămâni şi/sau edeme periferice, iar anterograd este prezentă hipoperfuzia
tisulară.Termenul de insuficienţă cardiacă indică prezenţa disfuncţiei sistolice şi/sau un deficit de relaxare
a miocardului (disfuncţie diastolică), care poate, sau nu să cauzeze congestie pulmonară sau sistemică.
Insuficienţa cardiacă este o afecţiune cronică, progresivă,care necesită tratament igieno-dietetic şi
medicamentos toată viaţa pentru a preveni episoadele de decompensare acută.

Manifestări clinice în insuficienţa€cardiacǎ - evaluarea


Insuficienţa cardiacǎ stângǎ
Congestia pulmonară apare atunci când ventriculul stâng nu mai poate efectiv pompa sângele în
circulaţia sistemică. Creşterea presiunii şi volumului sanguin din VS la sfârşitul diastolei se transmite
retrograd în atriul stâng şi venele pulmonare, apoi mai departe în capilarele pulmonare. Creşterea
presiunii în capilarele pulmonare determinǎ transudarea plasmei şi a eritrocitelor din capilare în interstiţiu
pulmonar şi apoi în alveolele pulmonare cauzând edemul pulmonar. Manifestările clinice a congestiei
pulmonare includ dispneea, tusea,ralurile umede de stază pulmonară (raluri subcrepitante şi crepitante) şi
hipoxemie prin scăderea schimbului de gaze alveolo-capilar. La ascultaţia cordului se percepe uneori un
ritm în 3 timpi -galop ventricular (S3). Acesta este cauzat de un volum mare sanguin care intră în
ventriculul insuficient la începutul diastolei.
Dispneea, poate fi precipitată de o activitate fizică uşoară/medie sau poate apare în forme severe
de IC în repaus; Ortopneea este dispneea care apare în clinostatism şi se ameliorează în ortostatism.
Pacienţii pot avea nevoie de perne pentru sprijin în pat, sau pot sta sau chiar dormi în fotoliu. Unii
pacienţi au atacuri acute de dispnee în timpul nopţii, situaţie cunoscută sub denumirea de dispnee
nocturnă paroxistică, cauzatǎ de creşterea întoarcerii venoase în clinostatism (sângele acumulat în
extremităţi în timpul zilei începe să fie reabsorbit în circulaţie când pacientul stă culcat în timpul nopţii).
Ventriculul stâng insuficient nu poate prelua acest volum sanguin sistemic crescut, ca urmare creşte şi

3
mai mult presiunea în circulaţia pulmonară, staza pulmonară şi hipoxemia. Dispneea şi tusea se
accentuează şi pacientul nu poate dormi. Tusea cardiacă este iniţial neproductivă şi uscată. Cel mai
adesea, pacienţii acuză tuse uscată care poate fi interpretatǎ ca astm bronşic sau boală pulmonară cronică
obstructivă (BPCO). Tusea poate deveni umedă în timp. Mari cantităţi de spută aerată, care uneori
prezintă şi urme de sânge, pot fi produse, de cele mai multe ori indicând grave congestii pulmonare (edem
pulmonar).
Ralurile pulmonare de stază sunt audibile iniţial bazal bilateral, dar odată cu agravarea congestiei
pulmonare ele urcă spre vârfurile plămânilor. Concomitent cu congestia pulmonară şi hipoxemie,
scăderea debitului cardiac determină hipoperfuzie tisulară. Activarea sistemului nervos simpatic ca
urmare a scăderii debitului sistolic agravează mai mult hipoperfuzia tisulară periferică. Scăderea fluxului
sanguin renal determină oligurie şi eliberarea crescută de renină de la nivelul rinichilor. Renina creşte
secreţia de aldosteron şi mai departe creşterea volumului intravascular prin retenţie hidro-salinǎ. În timpul
somnului travaliul cardiac scade, creşte perfuzia renală care poate duce la apariţia nicturiei. Scăderea
perfuziei sanguine gastrointenstinale duce la alterarea digestiei. Scăderea perfuziei cerebrale produce
vertij, confuzie, nelinişte şi anxietate.Accentuarea anxietăţii augumentează dispneea care la rândul ei
creşte anxietatea, realizându-se astfel un cerc vicios. Stimularea sistemului simpatic cauzeazǎ de
asemenea constricţia vaselor periferice; aşadar tegumentele sunt palide sau cenuşii şi sunt umede şi reci.
Scăderea debitului sistolic face ca sistemul nervos simpatic să inducǎ tahicardia, adesea cauzând
pacientului palpitaţii. Pulsul devine rapid. Fără debit cardiac adecvat corpul nu poate răspunde la
creşterea cerinţelor energetice iar pacientul devine cu uşurinţă obosit şi are o toleranţă scǎzutǎ la efort.
Oboseala este cauzată şi de efortul respirator crescut permanent şi de insomnie ca urmare a dispneei ,
tusei şi nicturiei.
Insuficienţa cardiacă dreaptă
Când ventriculul drept este afectat, apare congestia sistemică datorită faptului că partea dreaptă a
inimii nu poate ejecta eficient sângele şi nu poate prelua întreaga cantitate de sânge care în mod normal se
întoarce din circulaţia venoasă sistemicǎ. Creşterea presiunii venoase duce la turgescenţă jugulară şi
creşterea presiunii hidrostatice în întreg sistemul venos sistemic. Manifestările clinice includ edeme la
nivelul extremităţilor, hepatomegalia (mărirea în volum al ficatului), ascită (acumularea de lichid în
cavitatea peritoneală), anorexie, greaţă, scăderea randamentului fizic şi creştere în greutate datorită
retenţiei de lichide. Edemul afectează de obicei picioarele şi gleznele şi se accentuează când pacientul stă
în picioare sau cu picioarele atârnate. Edemul se ameliorează când pacientul îşi ridică picioarele la
orizontală; poate progresa ascendent la nivelul coapselor, pelvisului (zona sacrată la pacienţi imobilizaţi
la pat), poate determina creşterea circumferinţei abdominale. Edemul care lasă godeu (rămâne după o
compresiune cu degetul a tegumentului) este evident numai dacǎ retenţia de lichide este de peste 4,5 litri.
Hepatomegalia şi sensibilitatea în hipocondrul drept este consecinţa congestiei hepatice. Ascita poate
creşte presiunea în stomac şi intestine şi să cauzeze dispepsie. Hepatomegalia poate creşte presiunea pe
diafragmă cauzând disfuncţie respiratorie. Anorexia (pierderea apetitului), greaţa şi durerea abdominală
rezultă în urma congestiei venoase la nivelul organelor abdominale. Starea de slăbiciune generalizată
prezentă în IC dreaptă este rezultatul scăderii debitului cardiac, circulaţiei inadecvate şi epurării
ineficiente a produşilor de catabolism tisular.

4
Tabel 1:Clasificarea NYHA a insuficienţei cardiace în funcţie de toleranţa la efort

Tabel 2: Factori precipitanţi ai decompensǎrii cardiace

Factor agravant Conditii particulare

Aritmii
• Fibrilaţia atrialǎ
Clasificare Simptome Mai ales in valvulopatii Prognostic
• Flutter atrial -
• Bradicardii: blocuri atrioventriculare, boala de Mai ales la vârstnici
nod sinusal
Clasa I • activităţile fizice obişnuite nu cauzează o oboseală exagerată, bun
Infecţii,febrǎ dispnee, palpitaţii sau durere precordială .
• Pulmonare • fără congestie pulmonară sau hipotensiune arterială.
• Biliare, urinare• nu resimt nici un simptom la depunerea eforturilor uzuale.
• Endocardita•infecţioasǎ
activităţile de zi cu zi nu sunt limitate.
Clasa II • pacienţii care resimt o moderată limitare a activităţii fizice bun
Creşteri mari ale tensiunii arteriale
uzuale; asimptomatici în repaus şi laLa hipertensivi;
efectuarea unorfoarte frecvent implicatǎ în
eforturi
minime dar creşterea activităţii fiziceetiologia IC simptome .
determină
Efort excesiv/stres
Clasa III • pacienţii suferă o marcată limitare a capacităţii de efort;
emoţional rezervat
Consum de sare asimptomatici în repaus;simptomaticiLalasarbatori
eforturi curente
Consum de alcool minime. La sarbatori
Clasa IV activǎ
Ischemia • pacienţii care au nevoie de repaus complet, care sunt obligaţi nefavorabil
Embolia pulmonarǎ să rămână la pat sau în scaun; simptomele sunt prezente şi în
Anemii severe (Biermer,repaus, şi efectuarea oricăror activităţi
feriprive) ICinduce simptome
poate apǎrea de manifestare
ca primǎ
Medicamente insuficienţă cardiacă. Tratament pentru artroza algicǎ.
• Antiinflamatoare nesteroidiene (retenţie hidricǎ)
• Inotrop negative (betablocante, blocanţi calcici,
antiartimice din clasa I)
• Medicamente ce accelereaza FC in FA (chinidina,
nifedipina)
• Toxicitate digitalicǎ
Intervenţii chirurgicale, anestezia generalǎ
Hemoragii,transfuzii, perfuzii
Sarcina

Evaluarea diagnosticǎ
• Electrocardiograma
• Radiografia toracicǎ evidenţiazǎ cardiomegalia, congestia pulmonarǎ, eventual pleurezie.
• Ecocardiografia identificǎ tulburǎrile de contractilitate şi de relaxare a cordului, cauza suflurilor
valvulare.
• Peptidul natriuretic cerebral (BNP şi pro –BNP) eliberate din miocardul atrial la solicitarea
presionalǎ au valori crescute pe mǎsurǎ ce se agraveazǎ IC.
• Investigaţii de laborator utile în monitorizarea evoluţiei clinice: teste funcţionale hepatice şi
renale, electroliţii serici, nivelul digoxinemiei, ş.a.
• Investigaţiile imagistice (CT, RMN, angio- CT) evalueazǎ funcţia ventricularǎ şi uneori permit
stabilirea diagnosticului etiologic.
• Angiocoronarografia şi cateterismul cardiac permit stabilirea existenţei şi extinderii ischemiei
miocardice.

5
Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale
Intervenţii terapeutice şi chirurgicale
1. Administrarea medicaţiei şi urmǎrirea efectelor terapeutice şi a efectelor adverse:
– Diureticele eliminǎ excesul de apǎ şi sodiu şi scad încǎrcarea ventricularǎ; se asociazǎ cu dieta
hiposodatǎ, restricţia aportului de lichide şi administrare de potasiu (diureticele tiazidice şi cele
de ansǎ cum este furosemidul determinǎ eliminarea excesivǎ de potasiu). Efectele secundare sunt
hipopotasemia, hiperuricemia si o posibilǎ înrǎutǎţire a diabetului şi gutei. Ele pot creşte şi
nivelul seric de colesterol. Spironolactona este diuretic ce economiseşte potasiu, are efect
antialdosteronic şi reduce remodelarea ventricularǎ. Digoxinul şi alţi agenţi inotropi pozitivi ca şi
dopamina, dobutamina cresc contractilitatea miocardului. Digitalicele sunt contraindicate în
multe anomalii cardiace (miocardopatia obstructivă, blocul atrioventricular, fibrilaţia şi tahicardia
ventriculară) şi sunt incompatibile mai ales cu calciu administrat pe cale venoasă. Atunci când
sunt luate împreună cu diureticele ce determinǎ hipopotasemie , se impune compensarea pierderii
de potasiu, pentru a evita tulburările de ritm cardiac. Supravegherea tratamentului, în principal
clinică şi electrocardiograficǎ, trebuie să fie strictă. Datorită unei marje relativ înguste între doza
terapeutică şi doza toxică, există un risc de supradozare care se manifestă prin tulburări digestive
(greţuri, vomǎ, diaree), neurologice (dureri de cap, vertij, vedere colorată) şi cardiace (tulburări
de ritm). În acest caz se impune spitalizarea şi oprirea, cel puţin temporară, a tratamentului
digitalic. Dozarea digoxinemiei se va efectua atunci când survin schimbări în medicaţia
pacientului, alterarea funcţiei renale, sau apariţia simptomelor de IC.
– Nitraţii, hidralazina sunt vasodilatatoare care scad atât presarcina cât şi postsarcina.
– Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi inhibitorii receptorilor AT1 ai angiotensinei
reduce efectul vasoconstrictor al angiotensinei şi remodelarea miocardului. Sunt recomandaţi ca
terapie de primǎ linie tuturor pacienţilor cu alterarea funcţiei sistolice a VS exprimatǎ prin
scǎderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) . Sunt contraindicaţi în sarcinǎ,
hiperpotasemie şi stenoza bilateralǎ de arterǎ renalǎ şi/sau angioedeme la administrarea prealabilǎ
de IECA.
– Betablocantele au efect inotrop negativ şi cronotrop negativ; reduc travaliul cardiac. În perioada
de titrare a dozei de beta-blocant, nursa are un rol major în educarea pacientului referitor la
posibilitatea ca boala să se înrăutăţească temporar şi că ameliorarea simptomelor poate dura până
la câteva săptămâni- se poate agrava retenţia lichidiană, hipotensiunea, bradicardia simptomatică.
– Nesiritide aparţine clasei peptidelor natriuretice, are efect vasodilatator, se utilizeazǎ în
insuficienţa cardiacǎ decompensatǎ; administrat i.v. poate determina hipotensiune.
1. Urmǎtoarele proceduri pot fi utile în insuficienţa cardiacǎ severǎ:
– Balon de contrapulsaţie aorticǎ.
– Pantaloni „anti şoc”.
– Ventilaţie cu presiune pozitivǎ continuǎ în cǎile aeriene reduce apneea din timpul somnului care
poate agrava IC.
– Pacemaker ce asigurǎ resincronizarea contracţiilor ventriculare.
– Dispozitive de asistare a ventriculului stâng.
– Proceduri chirurgicale de remodelare ventricularǎ.

Diagnostice de nursing
1. Intoleranţă la activitate şi oboseală datorată dezechilibrului dintre aportul şi consumul de oxigen
ca urmare a scăderii debitului cardiac.

6
2. Retenţie hidrosalinǎ ca urmare a aportului excesiv de apă şi sare, sau agravării sindromului de
insuficienţă cardiacă.
3. Anxietate cauzată de dificultatea de a respira normal şi odihnă insuficientă.
4. Incapacitatea de a-şi menţine locul şi rolul în familie şi societate ca urmare a decondiţionării
secundare bolii cronice şi spitalizărilor frecvente.
5. Sindrom de debit cardiac scǎzut.
6. Afectarea schimbului de gaze la nivel pulmonar.
7. Pregǎtirea pacientului pentru terapie specificǎ: lipsa complianţei la mǎsurile de tratament
recomandate şi instituite, datoritǎ cunoştinţelor insuficiente despre boalǎ si tratament.

Intervenţiile nursei
Monitorizarea pacientului spitalizat cu insuficienţǎ cardiacǎ:

1. Urmǎriţi TA sistolicǎ, scǎderea presiunii pulsului; semnificǎ agravarea insuficienţei cardiace


stângi, hipovolemie prin administrare intempestivǎ a diureticelor.
2. Ascultaţi zgomotele cardiace pentru apariţia ritmului de galop sau bǎtǎi neregulate.
3. Ascultaţi plǎmânii la fiecare 4 ore pentru apariţia sau progresia stazei pulmonare.
4. Evaluaţi frecvenţa respiratorie:polipneea poate semnifica acidoza, respiraţia Cheyne-Stokes la
vârstnici semnificǎ scǎderea perfuziei cerebrale.
5. Observaţi apariţia semnelor de hipoperfuzie perifericǎ: tegumente reci şi palide, alungirea
timpului de reumplere capilarǎ la nivelul patului vascular unghial.
6. Monitorizaţi aportul şi eliminǎrile de lichide pentru a evalua funcţia renalǎ şi balanţa hidricǎ;
cântǎriţi zilnic pacientul.
7. Monitorizaţi nivelul seric al potasiului sub terapie diureticǎ şi observaţi apariţia semnelor de
hipopotasemie: anorexie, greaţǎ, vǎrsǎturi,slǎbiciune muscularǎ, aritmii.
8. Monitorizaţi digoxinemia şi urmǎriţi apariţia semnelor de toxicitate digitalicǎ: anorexie, greaţǎ,
vǎrsǎturi,slǎbiciune muscularǎ, aritmii, vedere coloratǎ în galben.

Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu insuficienţǎ cardiacǎ


1. Asigurarea necesitǎţilor de bazǎ.
2. Mesele oferite vor fi frecvente, reduse cantitativ cu conţinut variat şi fǎrǎ adaos de sare. Este
recomandat un nivel scǎzut de sare in dietǎ (2-3 g/zi) şi evitarea aportului excesiv de lichide.
Sarea nu reprezintǎ 100% sodiu; sunt 393 mg sodiu într-un gram (1000 mg) de sare. La pacienţii
cu IC severǎ şi cu retenţie hidrosalinǎ mare aportul de apǎ nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 1-1,5 l/zi.
3. Explicarea manevrelor diagnostice şi terapeutice, rolul echipamentului medical utilizat.
4. Incurajeazǎ pacientul sǎ-şi exprime temerile şi neclaritǎţile legate de starea lui.
5. Asiguraţi odihna pacientului, susţineţi şi supravegheaţi pacientul dacǎ se deplaseazǎ; poziţionaţi
pacientul pentru a asigura confortul respirator şi reducerea dispneei astfel: ridicaţi capul patului
25 cm pentru a reduce întoarcerea venoasǎ, sprijiniţi membrele superioare cu perne. Dacǎ
pacientul prezintǎ ortopnee permiteţi poziţia şezând cu picioarele sprijinite pe un suport şi braţele
sprijinite pe tǎblia unei mese; aşezaţi o pernǎ în zona lombarǎ. Schimbaţi poziţia la fiecare 2 ore
pentru a preveni atelectazia pulmonarǎ. De asemenea încurajaţi pacientul sǎ facǎ exerciţii
respiratorii la fiecare 1-2 ore pentru a preveni atelectazia. Datoritǎ scǎderii circulaţiei în zonele cu
edem (frecvent declive) creşte riscul de rǎnire la nivelul tegumentului. Mǎsurile preventive sunt:
schimbǎri frecvente ale poziţiei corpului, folosirea ciorapilor elastici, exerciţii active şi pasive de
mobilizare a membrelor.

7
6. Limitaţi numǎrul vizitelor şi durata acestora. Cereţi pacientului sǎ numeascǎ una, douǎ persoane
de contact cǎrora sǎ li se furnizeze informaţii despre evoluţia lui.
1. Evitaţi manevrele şi situaţiile stresante care pot agrava situaţia pacientului. Recomandaţi
pacientului sǎ utilizeze tehnici de relaxare şi oferiţi activitǎţi de recreere în limita permisǎ de
starea clinicǎ a acestuia.
2. Mobilizarea şi creşterea activitǎţii se va face gradat în funcţie de rezerva funcţionalǎ cardiacǎ.
3. Hipoxia cerebrală şi hipercapnia la pacientul cu insuficienţă cardiacă poate determina agravarea
anxietăţii şi apariţia confuziei ca urmare a administrării medicaţiei sedative/hipnotice. Congestia
hepatică poate fi cauza metabolizării lente şi incomplete a acestor medicamente, determinând
efecte secundare toxice la doze uzuale. Din aceste considerente,la pacienţii cu IC preparatele
sedative şi hipnotice se vor utiliza cu prudenţă şi în doze mici, numai la indicaţia medicului.
4. Administraţi oxigen şi medicaţia în funcţie de prescripţia medicului.

Educaţia pacientului pentru menţinerea sǎnǎtǎţii


Cu cât pacientul este mai informat despre boală şi terapia acesteia - măsuri igieno-dietetice
,tratament medicamentos, reabilitare cardiovascularǎ prin antrenament fizic - cu atât aderenţa sa la
respectarea acestor măsuri terapeutice este mai mare, incidenţa decompensǎrilor acute care necesită
spitalizare este mai redusă şi creşte semnificativ speranţa de viaţă. Asistenta medicală are un rol cheie în
furnizarea informaţiilor necesare managementului corect al bolii de către pacient şi de cǎtre persoanele
implicate în îngrijirea zilnică a acestuia. Lista de măsuri de îngrijire la domiciliu a pacientului cu
insuficienţă cardiacă care trebuie discutată, explicată şi aplicată de pacient /aparţinători la domiciliu este
prezentată în tabelul de mai jos. Asistenta medicală comunică şi repetă pacientului şi aparţinătorilor cu
ocazia fiecărei vizite modalitatea de monitorizare a simptomelor şi a greutăţii corporale zilnice,
necesitatea respectării regimului alimentar hiposodat,evitarea consumului de lichide în exces,a alcoolului
şi fumatului, importanţa efectuării de exerciţii fizice regulate şi a imunizării prin vaccinare
antigripală/antipneumococicǎ pentru a preveni decompensarea bolii şi creşterea calităţii vieţii.
Pacienţii trebuie informaţi că orice act medical, chiar fără legătură aparentă cu cardiopatia,
trebuie făcut cu avizul medicului curant. De exemplu extracţiile dentare şi aplicarea de picături în nas
(adrenalină în anestezic şi respectiv efedrină, ambele putând declanşa aritmii severe),consumul de „sare
fără sodiu” care aduce un supliment de potasiu ce poate fi periculos la pacienţii trataţi cu IECA sau cu
spironolactonǎ, autoadministrarea de antiinflamatoare nesteroidiene care reduc considerabil eficienţa
IECA şi favorizează edemele.
Malnutriţia apare la cca. 50% din pacienţii cu IC cronică severă. Diminuarea rezervelor lipidice
şi a greutăţii corporale este în acest caz numită caşexie cardiacă şi reprezintă un important predictor al
scăderii supravieţuirii. Posibilitatea instalării caşexiei cardiace se va lua în considerare în lipsa edemelor,
de la o scǎdere în greutate de 5 kg sau 7,5% din greutatea anterioară în ultimele 6 luni). Se va interveni în
sensul creşterii greutăţii corporale (nu pe seama edemelor), în special prin creşterea masei musculare prin
exerciţii fizice adecvate. Se recomandă, de asemenea, mese reduse cantitativ, dar frecvente, în special în
cazurile în care scăderea aportului alimentar este consecinţa greţurilor sau dispneei. Repausul la pat este
necesar pe perioade scurte în monemte de agravare a bolii, mai ales în prezenţa edemelor. La pacienţii
stabilizaţi sub tratament, repausul prelungit nu este indicat deoarece duce rapid la decondiţionare fizică, la
atrofii musculare şi chiar la modificări metabolice musculare care vor reduce capacitatea de activitate
fizică mult sub posibilităţile hemodinamice. Pacienţii vor fi încurajaţi să îşi menţină o activitate fizică
până la limita la care apare dispnee. În acest fel majoritatea pacienţilor cu clasa funcţională II şi III
NYHA pot fi menţinuţi perioade lungi de timp activi social şi chiar profesional. Pentru pacienţii anxioşi
care se reţin de la activitate fizică după decompensǎri ale IC sau afecţiuni intercurente ce au impus un

8
repaus mai prelungit, recondiţionarea se poate face prin antrenament fizic controlat în unităţi de
recuperare specializate. Programe bine controlate de antrenament fizic la pacienţi stabili clinic au dat
rezultate încurajatoare în ce priveşte comportamentul psihic, capacitǎţii de efort şi a calitǎţii vieţii.
Călătoriile: se recomandă evitarea expunerii la altitudini ridicate şi la extreme de temperaturǎ
şi/sau umiditate ridicatǎ. În călătoriile îndelungate cu avionul, pot apărea probleme (deshidratare, edeme
ale membrelor, tromboza venoasă profundă). În călătoriile în regiuni cu temperaturi şi umiditate ridicate
(pierderi masive de fluide şi sodiu), se va lua în considerare adaptarea tratamentului diuretic şi
vasodilatator.
Activitatea sexuală: De multe ori, atât pacientul/pacienta, cât şi partenerul/partenera sa de viaţă,
sunt anxioşi, fapt care poate afecta viaţa sexuală a cuplului. Se poate recomanda psihoterapie de cuplu,
precum şi administrarea de nitraţi sublingual, înainte de actul sexual (pentru a preveni eventuala ischemie
miocardică). Riscul de decompensare a funcţiei cardiace în timpul actului sexual este moderat la pacienţii
cu IC clasă II NYHA, şi crescut la pacienţii cu IC clasă III-IV NYHA.
Succesul în managementul IC presupune un regim medical complex şi multiple schimbări ale
stilului de viaţă pe care pacientul le-ar putea adopta cu dificultate. Asistenţa medicală la domiciliu poate fi
efectuată prin mai multe metode: vizite regulate, programate sau la solicitarea pacientului, internarea de
lungă durată în clinici specializate în îngrijirea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau prin supravegherea
pacientului prin servicii de telemedicină disponibile.

Asistenţa medicală la domiciliu depinde de severitatea bolii şi durata acesteia, disponibilitatea


familiei de a se implica în îngrijirea curentă a pacientului cu insuficienţă cardiacă, vârsta pacientului
(vârstnicii necesită frecvent acest serviciu) şi gradul de educaţie al acestuia. Nursa va evalua şi va
recomanda adoptarea unor modificări în locuinţă (de ex: stabilirea camerei pacientului la parterul
locuinţei pentru a evita urcarea scărilor; adaptarea programului de activitate zilnică astfel încât pacientul
să nu fie nevoit să depună un efort prea mare pentru a-şi desfăşura programul zilnic de autoingrijire) în
funcţie de posibilităţile de efort fizic ale pacientului. De asemenea, asistenta va reaminti şi va clarifica cu
ocazia fiecărei vizite informaţiile referitoare la dietă, aportul de lichide, monitorizarea greutăţii corporale
şi a simptomelor şi respectarea vizitelor medicale programate.
Clinicile specializate în tratamentul IC oferă suport educaţional, îngrijire de specialitate,
individualizată,pacienţilor care nu pot fi îngrijiţi la domiciliu datorită severităţii bolii sau condiţiilor
sociale defavorabile (pacienţi singuri, vârstnici cu comorbiditǎţi sau invalidităţi care limitează capacitatea
de autoingrijire). Îngrijirea pacienţilor cu IC în astfel de clinici reduce numărul exacerbărilor IC, rata
spitalizărilor, costurile îngrijirilor medicale şi cresc calitatea vieţii pacienţilor. Dacă pacientul este îngrijit
la domiciliu dar necesită supraveghere medicală mai strictă (vizite medicale frecvente) poate beneficia de
servicii de telemedicină (de ex: de la o simplă evaluare a stării clinice printr-un telefon zilnic până la
sisteme complexe de monitorizare prin videocontrol sau internet a greutăţii zilnice, simptomelor şi
semnelor vitale.) Acesta metodă reduce costurile şi frecvenţa spitalizărilor pentru decompensarea IC.

Lista de ingrijire a pacientului cu insuficienţǎ cardiacǎ Pacient Suprave-


ghetor

• Identificarea insuficienţei cardiace ca pe o boalǎ cronicǎ care ✔ ✔


poate fi tratatǎ prin medicaţie şi modificarea stilului de viaţǎ

• Administrarea zilnicǎ a medicamentelor conform prescrierii ✔ ✔

9
• Monitorizarea efectelor adverse a medicamentelor ✔ ✔

• Recunoaşterea semnelor si simptomelor hipotensiunii ✔ ✔


ortostatice şi modalitatea de prevenire

• Cântarirea zilnicǎ. ✔

- in acelaşi moment al zilei (de exemplu in fiecare dimineaţǎ dupǎ


golirea vezicii urinare)

• Restricţionarea aportului de sare pânǎ la 2-3 g /zi: ✔ ✔

– Verificarea etichetelor de pe produsele alimentare referitor la


conţinutul de sare;

– Evitarea alimentelor conservate /procesate industrial

– Incurajarea consumului de alimente proaspete/conservate prin


congelare.

– Respectarea indicaţiilor de alimente permise si interzise

– Evitarea alimentaţiei excesive si a consumului exagerat de


lichide.

• Reorganizarea programului zilnic: ✔

– efectuarea de exercţii fizice zilnic

– mǎrirea gradatǎ a timpului acordat plimbarilor sau altor


activitǎţi în aşa fel incât sǎ nu se instaleze oboseala sau
dispneea

– alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus

– evitarea activitǎţilor la temperaturi extreme care forţeazǎ


activitatea cordului

– aerul condiţionat poate fi esenţial într-un mediu cu cǎldurǎ


umedǎ excesivǎ-recomandarea utilizǎrii acestuia.

• Imbunatǎţirea metodelor de a preveni stresul ✔

– evitatea consumului de alcool, tutun

– recomandarea învǎţarii tehnicilor de meditaţie, imagerie


ghidatǎ, meloterapie.

• Respectarea cu stricteţe a controalelor medicale ✔ ✔


programate

10
• Recunoaşterea simptomelor si semnelor de agravare a ✔ ✔
bolii.

-Pacientul/aparţinǎtorii sǎ ştie exact cum poate contacta imediat


personalul medical implicat în îngrijirea sa

• Contactarea imediatǎ a medicului/asistentei in caz de : ✔ ✔

– Creştere in greutate > 0,9-1,4 kg într-o zi sau de 2,3 kg într-o


sǎptǎmânǎ

– pierderea apetitului

– dificultate în respiraţie inexplicabitǎ de efortul depus sau în


repaus

– tuse persistentǎ

– apariţia/agravarea edemelor la nivelul membrelor inferioare sau


abdomenului

– apariţia/ accentuarea insomniei; mǎrirea numǎrului de perne


necesare în timpul somnului

Pericardita
Pericardita reprezintǎ inflamaţia pericardului. Frecvent cauza nu este decelabilǎ, dar forme acute
sau subacute pot apǎrea ca urmare a infecţiilor virale, bacteriene, inclusiv tuberculozei, infecţiilor fungice
sau parazitozelor; alte cauze de pericarditǎ sunt afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (lupus, periarterita
nodoasǎ) post infarct miocardic (la 24-72 de ore sau tardiv, la 7 zile pânǎ la 2 ani, cunoscut ca sindrom
Dressler), în uremie, boalǎ canceroasǎ, traumatisme toracice, iradiere, postmedicamentoase sau dupǎ
intervenţii chirurgicale pe cord. Existǎ 2 forme clinice: pericardita exudativǎ (lichidianǎ) în care se
acumuleazǎ fluid în cavitatea pericardicǎ şi forma constrictivǎ în care pericardul este îngroşat şi
comprimǎ inima împiedicând relaxarea şi umplerea normalǎ a acesteia în diastolǎ. Complicaţiile posibile
în evoluţia pericarditei sunt tamponada cardiacǎ, hemopericardul (mai ales postinfarct la pacienţi sub
tratament anticoagulant) şi insuficienţa cardiacǎ hipodiastolicǎ.

Evaluarea
• Durere toracicǎ în zona precordialǎ, în regiunea gâtului sau interscapular agravatǎ de
mişcǎrile toracelui şi amelioratǎ în poziţie şezând cu trunchiul aplecat înainte („semnul
pernei”) însoţitǎ de dispnee şi uneori de febrǎ, frisoane, transpiraţii.
• La ascultaţia cordului: zgomote asurzite, posibil aritmice şi poate fi prezentǎ frecǎtura
pericardicǎ.

Evaluarea diagnosticǎ
• Radiografia toracicǎ: silueta cardiacǎ global mǎritǎ.

11
• Ecocardiografia evidenţiazǎ prezenţa lichidului pericardic şi poate furniza informaţii despre
gradul insuficienţei cardiace şi despre cauza pericarditei.
• Electrocardiograma: exclude prezenţa infarctului miocardic.
• Hemoleucograma: leucocitozǎ în prezenţa infecţiilor.
• Creatinina şi ureea: crescute în insuficienţa renalǎ.
• Anticorpi antistreptolizinǎ O şi anticorpi antinucleari – pentru diagnosticul febrei reumatice şi a
lupusului eritematos sistemic.
• Intradermoreacţia la tuberculinǎ.
• Examenul bacteriologic şi citologic al lichidului pericardic obţinut prin pericardiocentezǎ;
pericardiocenteza se face sub control ecocardiografic şi ECG. Pacientul se poziţioneazǎ în
semidecubit (cu capul ridicat la 45 grade); datoritǎ riscului de tamponadǎ cardiacǎ vom avea la
îndemânǎ obligatoriu, defibrilator, pacemaker temporar, trusǎ de intubaţie orotrahealǎ.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale


Intervenţii terapeutice şi chirurgicale

1. Administrarea medicaţiei specifice: antibiotice în pericardita bacterianǎ, antifungice, corticoizi în


lupus sau pericardita reumaticǎ, antituberculoase în pericardita TB, antineoplazice intrapericardic
în pericardita neoplazicǎ, antiinflamatoare nesteroidiene sau cortizon în sindromul Dressler şi în
alte pericardite pentru reducerea durerii şi inflamaţiei.
2. Dializa în pericardita uremicǎ.
3. Radioterapie în pericardita neoplazicǎ.
4. Pericardotomie în pericardita constrictivǎ.
5. Pericardocentezǎ în tamponada cardiacǎ – urgenţǎ majorǎ.

Diagnostice de nursing
1. Durere acutǎ.
2. Scǎderea debitului cardiac.

Intervenţiile nursei
Monitorizarea pacientului:
1. In faza acutǎ se va evalua la fiecare orǎ: frecvenţa cardiacǎ, ritmul cardiac, TA, frecvenţa
respiratorie; atenţie la semnele clinice ce sugereazǎ apariţia tamponadei cardiace: nelinişte,
tahicardie, hipotensiune arterialǎ, puls paradoxal (scade TAS > 10 mmHg în inspir), turgescenţǎ
jugularǎ, agravarea dispneei, asurzirea zgomotelor cardiace.
2. Monitorizare ECG continuǎ pentru depistarea aritmiilor.

Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu pericarditǎ


1. Asiguraţi pacientului o poziţie confortabilǎ – şezând cu braţele şi capul sprijinite.
2. Administraţi medicaţia pentru durere în funcţie de recomandarea medicului.
3. Reduceţi anxietatea determinatǎ de durere; asiguraţi pacientul post infarct miocardic cǎ durerea
nu se datoreazǎ reinfarctizǎrii, explicaţi toate manevrele diagnostice şi terapeutice efectuate.
4. Asiguraţi confortul fizic şi psihic, repausul la pat dacǎ pacientul are durere sau febrǎ.

Educaţia pacientului

12
La externarea din spital pacientul trebuie instruit asupra necesitǎţii continuǎrii tratamentului –
scopul terapiei, doza, ritmul de administrare, efectele adverse – şi asupra recunoaşterii simptomelor de
pericarditǎ în caz de recidivǎ. De asemenea, când sǎ se prezinte la controalele medicale, când şi cum sǎ
solicite ajutor medical la nevoie.

Valvulopatii
Evaluare
Stenoza mitralǎ
Se caracterizeazǎ prin îngustarea orificiului valvular mitral ca urmare a îngroşǎrii şi fuzionǎrii
valvelor. In evoluţie determinǎ supraîncǎrcarea presionalǎ a atriului stâng care se dilatǎ, hipertensiune
arterialǎ pulmonarǎ şi insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ. Etiologia cea mai frecventǎ este postreumatismalǎ.
Pacientul poate acuza obosealǎ, palpitaţii (mai ales în prezenţa fibrilaţiei atriale), disfonie (prin compresia
nervului laringian recurent de cǎtre atriul stâng dilatat) hemoptizii ( în hipertensiunea pulmonarǎ), dispnee
şi astenie. Ascultaţia cordului relevǎ accentuarea Z1,clacment de deschidere a valvei mitrale şi uruiturǎ
diastolicǎ care se aude cel mai bine la apex (focarul mitral) cu pacientul poziţionat în decubit lateral
stâng.

Insuficienţa mitralǎ
Valva nu se închide complet în timpul sistolei ventriculare, astfel o cantitate de sânge
regurgiteazǎ înapoi din ventriculul stâng în atriul stâng. In evoluţie determinǎ dilatarea cavitǎţilor stângi
ale inimii şi iniţial insuficienţǎ cardiacǎ stângǎ, apoi globalǎ. Cauze: valvulita reumaticǎ, prolapsul valvei,
deficienţe ale aparatului subvalvular (cordaje, pilieri) în infarctul miocardic, endocardita sau afectarea
traumaticǎ. Clinic pot fi prezente semne şi simptome de insuficienţǎ cardiacǎ, aritmii; la ascultaţia
cordului se aude Z1 diminuat, un suflu sistolic (pansistolic în insuficienţa uşoarǎ) la apex care iradiazǎ
infrascapular stânga.

Stenoza aorticǎ
Orificiul valvular aortic este îngustat ca urmare a inflamaţiei şi/sau degenerǎrii valvelor aortice.
Debitul sistolic este scǎzut, presiunea crescutǎ din ventriculul stâng determinǎ în evoluţie hipertrofia şi
dilatarea acestuia; gradientul presional se transmite retrograd în atriul stâng şi apoi mai departe în
circulaţia pulmonarǎ şi la inima dreaptǎ, astfel în evoluţie apare insuficienţǎ cardiacǎ stângǎ,
hipertensiune pulmonarǎ şi apoi insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ. Valvulita reumaticǎ, endocardita,
malformaţiile valvulare congenitale şi calcificǎrile reprezintǎ cele mai frecvente cauze de stenozǎ aorticǎ.
Clinic pot fi prezente semne şi simptome de insuficienţǎ cardiacǎ, hipotensiune arterialǎ, sincopǎ, anginǎ
pectoralǎ. La ascultaţia cordului se poate auzi un suflu mezosistolic aspru în focarul Erb şi focarul aortic,
zgomot de galop, tril la palpare.

Insuficienţa aorticǎ
Se caracterizeazǎ prin supraîncǎrcarea de volum a inimii stângi. Valva insuficientǎ face ca
sângele sǎ regurgiteze din aortǎ înapoi în ventriculul stâng în timpul diastolei. Cauzele insuficienţei
aortice sunt : cardita reumaticǎ, endocardita, malformaţiile congenitale, afecţiuni care determinǎ dilatarea
rǎdǎcinii şi inelului aortic (sindrom Marfan, anevrismul disecant al aortei), ş.a. Scǎderea presiunii
diastolice în aortǎ poate determina anginǎ prin scǎderea perfuziei arterelor coronare. Pulsaţiile arteriale
sunt ample, vizibile la nivelul arterelor carotide („dans arterial”), puls „altus et celer”. Dupǎ zgomotul 2
se poate auzi un suflu diastolic cu intensitate descrescândǎ pe marginea stângǎ a sternului, accentuat de
înclinarea anterioarǎ a trunchiului şi la sfârşitul expirului.

13
Stenoza tricuspidianǎ
Rar se întâlneşte izolat, frecvent se asociazǎ leziunii postreumatice de valvǎ mitralǎ şi cauzeazǎ
insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ. La ascultaţia cordului se poate auzi un suflu diastolic în focarul tricuspidian
(la nivelul apendicelui xifoid) accentuat în inspir.

Insuficienţa tricuspidianǎ
Rar întâlnitǎ ca şi leziune valvularǎ izolatǎ, apare ca urmare a dilatǎrii ventriculului drept, carditei
reumatice; determinǎ scǎderea debitului sistolic pulmonar şi în evoluţie poate determina insuficienţǎ
cardiacǎ dreaptǎ. Clinic, prezenţa unui zgomot 3 accentuat în inspir şi un suflu pansistolic poate fi auzit în
focarul tricuspidian.

Evaluarea diagnosticǎ
• Electrocardiograma poate evidenţia prezenţa aritmiilor.
• Ecocardiografia este esenţialǎ în evaluarea leziunii valvulare şi consecinţelor morfologice şi
funcţionale asupra cordului.
• Radiografia toracicǎ evidenţiazǎ cardiomegalia şi accentuarea desenului vascular pulmonar.
• Cateterismul cardiac confirmǎ diagnosticul şi permite aprecierea severitǎţii leziunii valvulare.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale

Intervenţiile farmacologice cuprin administrarea antibioticelor pentru profilaxia endocarditei


bacteriene în caz de manevre invazive (de. ex. cateterism cardiac) şi administrarea medicaţiei specifice
tratamentului insuficienţei cardiace (vasodilatatoare, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei, digitalǎ în funcţie de prescripţia medicului. Adresarea pacientului pentru tratament
chirurgical necesitǎ mǎsuri specifice de nursing pre şi postoperator.
Diagnosticele de nursing
1. Intoleranţǎ la efort.
2. Scǎderea debitului cardiac.
3. Pregǎtirea pacientului pentru instituirea mǎsurilor specifice de tratament.
4. Risc de infecţie.
Intervenţiile nursei
Monitorizarea pacientului:
1.Urmǎrirea funcţiilor vitale şi evoluţiei clinice a sindromului de insuficienţǎ cardiacǎ: greutate, diurezǎ,
dispneea, edemele, aportul şi eliminǎrile zilnice, respectarea dietei hiposodate.
2. Ascultaţia cordului: raportaţi medicului schombarea caracterului unui suflu sau apariţia unui suflu
cardiac nou, aritmii.
3. Monitorizarea ECG la recomandarea medicului când existǎ risc crescut de aritmie.
4. Monitorizarea rǎspunsului la tratamentul medicamentos; atenţie la efectele adverse ale medicaţiei.
5. Dupǎ efectuarea cateterismului cardiac:
- pacientul rǎmâne în clinostatism în medie 24 de ore (nu dacǎ abordul arterial s-a efectuat la artera
radialǎ).
- asigurarea satisfacerii necesitǎţilor bazale în condiţiile imobilizǎrii la pat.
- monitorizarea TA, temperaturii şi pulsului periferic la extremitatea la care s-a efectuat abordul arterial.
- inspecţia frecventǎ a locului de inserţie a cateterului (risc de hematom local).
- asiguraţi-vǎ cǎ pacientul vǎ informeazǎ imediat despre apariţia durerii indiferent de localizarea acesteia.

Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu vavulopatie

14
1. Asigurarea satisfacerii necesitǎţilor bazale (igiena, alimentaţie) în condiţiile imobilizǎrii la pat:
pacientul cu insuficienţǎ cardiacǎ severǎ, dupǎ cateterism cardiac.
2. Asiguraţi odihna în condiţii optime între intervenţiile diagnostice sau terapeutice.
3. Reluarea activitǎţii dupǎ o perioadǎ de repaus la pat se face progresiv (de exemplu odihna în
fotoliu pentru perioade scurte) în funcţie de recomandarea medicului şi a kinetoterapeutului.
4. Oferiţi pacientului informaţii despre boala sa şi tratamentul acesteia.

Educaţia pacientului la externarea din spital şi la fiecare consult medical

1. Pacientul trebuie sǎ cunoascǎ care sunt restricţiile de activitate în funcţie de severitatea bolii.
2. Sǎ fie instruit sǎ recunoascǎ semnele clinice ale decompensǎrii insuficienţei cardiace (agravarea
dispneei, edemelor, oboselii) şi modul de solicitare a serviciilor medicale în aceste caz.
3. Sǎ fie instruit cum sǎ-şi supravegheze balanţa hidricǎ zilnicǎ, greutatea corporalǎ şi dieta
hiposodatǎ (vezi insuficienţa cardiacǎ).
4. Reevaluaţi împreunǎ cu pacientul schema terapeuticǎ: preparate, doza, ritm de administrare, care
sunt efectele adverse posibile care trebuie raportate imediat medicului.
5. Frecvent pacienţii valvulari sunt sub terapie anticoagulantǎ permanentǎ: reevaluaţi cunoştinţele
pacientului despre mǎsurile specifice de îngrijire necesare în aceastǎ situaţie.
6. Profilaxia cu antibiotic în caz de manevre invazive şi tratament stomatologic este obligatorie;
medicul stabileşte schema terapeuticǎ, rolul nursei este de a explica pacientului necesitatea
acesteia, de a administra antibioticele dacǎ pacientul este spitalizat şi de a instrui pacientul cum
sǎ-şi ia antibioticul în condiţii de ambulator.
7. In situaţii particulare nursa trebuie sǎ faciliteze accesul pacientului la servicii comunitare -
servicii de asistenţǎ socialǎ, de îngrijire la domiciliu, de recuperare cardiovascularǎ.

Boala vascularǎ perifericǎ


Arteriopatia perifericǎ obliterantǎ reprezintǎ o complicaţie a aterosclerozei. Formarea plǎcilor
ateromatoase la nivelul arterelor membrelor inferioare determinǎ ocluzia parţialǎ sau completǎ a
circulaţiei sanguine la acest nivel. Factorii de risc majori sunt fumatul, diabetul zaharat şi
hipertensiunea arterialǎ, de aceea un management terapeutic corect al acestor afecţiuni este eficient
pentru profilaxia bolii. Forma cronicǎ, progresivǎ a bolii este mai frecventǎ decât ocluzia acutǎ
cauzatǎ de tromboza sau embolia perifericǎ.

Pe lângǎ arteriopatia ateroscleroticǎ insuficienţa circulatorie arterialǎ poate fi determinatǎ de


procese inflamatorii cronice ale peretelui arterial aşa cum se întâmplǎ în trombangeita obliterantǎ la
bǎrbaţi mari fumǎtori, sau prin vasospasm arteriolar (boala Raynaud) ca urmare a unei
hiperreactivitǎţi la frig sau stres emoţional.

Insuficienţa venoasǎ este consecinţa incompetenţei valvelor venoase şi dilataţiei venoase. Aceastǎ
combinaţie patologicǎ determinǎ apariţia varicelor membrelor inferioare, proces clinic ireversibil şi
progresiv. Iniţial sunt afectate venele safene, apoi în evoluţie este afectat sistemul venos profund al
membrelor inferioare. Dilataţii varicoase pot apǎrea şi în alte sectoare ale circulaţiei venoase (varice
esofagiene, hemoroizi anali, circulaţie colateralǎ porto-cavǎ) ca urmare a creşterii cronice a presiunii
hidrostatice în teritoriul venos afectat (de ex. în ciroza hepaticǎ, constipaţia cronicǎ). Complicaţiile
bolii venoase periferice sunt ruptura venelor varicoase cu hemoragie consecutivǎ, ulcerul varicos,

15
tromboflebita perifericǎ superficialǎ sau profundǎ. Telangiectaziile sunt dilataţii ale arteriolelor,
venulelor şi capilarelor subcutanate. Sunt inestetice dar nu determinǎ insuficienţǎ circulatorie.

Evaluarea clinicǎ

Caracteristica Insuficienţa arterialǎ Insuficienţa venoasǎ

Durere Claudicaţie intermitentǎ pânǎ la Crampe, înţepǎturi în molet


durere in repaus

Puls Diminuat pânǎ la absent Prezent, dificil de palpat datoritǎ edemului

Modificǎri Roşeaţǎ/paloare , tegumenete reci, Dermatita pigmentarǎ mai ales in


tegumentare subţiate, epilate, unghii ingroşate si vecinatatea maleolelor, tegumente
striate ingroşate,uneori cianotice.

Caracteristicile
ulcerului
La nivelul zonelor de presiune (vârful Deasupra maleolei tibiale, mai rar lateral
Localizare degetelor, plantar, cǎlcâi) sau anterior de tibie

Durere Intensǎ Durere minimǎ dacǎ este superficial, dar


poate fi foarte dureros
Adancimea Adânc, frecvent afecteazǎ şi
ulcerului articulaţia Superficial

Forma Circular Margini neregulate

Baza ulcerului Albicioasǎ sau negricioasǎ şi Tesut de granulaţie- aspect de carne crudǎ,
gangrenǎ uscatǎ sau gǎlbui în ulcerul cronic

Minim pânǎ când poziţia declivǎ este Moderat pânǎ la sever


Edem cvasipermanentǎ pentru a uşura
durerea

16
Zone de palpare a pulsului la membrele inferioare

17
A,B: Gangrena arteriopatǎ

C. Ulcer venos

Evaluarea diagnosticǎ a arteriopatiei periferice


• Determinarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul membrelor superioare şi inferioare înainte
şi dupǎ efort; Indicele gleznǎ-braţ (raportul TAS gleznǎ/braţ) sub 0,9 semnificǎ prezenţa
ocluziei arteriale. La o valoare sub 0.5 pacientul prezintǎ de obicei durere în repaus.
• Ecografia Doppler vascular poate demonstra prezenţa unui flux diminuat sau chiar absent la
nivelul segmentelor arteriale examinate.
• Arteriografia invazivǎ sau prin RMN, CT spiral precizeazǎ cu acurateţe localizarea şi
severitatea obstrucţiei vasculare.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale


Intervenţiile terapeutice conservative pentru claudicaţia intermitentǎ constau în recuperare prin
antrenament fizic (program de plimbare), scǎdere în greutate la pacienţii obezi, oprirea fumatului,
controlul diabetului zaharat şi a hipertensiunii arteriale. Tratamentul medicamentos se administreazǎ la
indicaţia medicului; se pot administra vasodilatatoare, antiagregante plachetare, anticoagulante şi chiar
trombolitice pentru tratamentul ocluziei arteriale acute. Cunoaşterea efectelor adverse posibile ale
medicamentelor administrate este esenţialǎ; astfel de exemplu, pentoxifilina este contraindicatǎ la
pacienţii care au suferit recent o intervenţie chirurgicalǎ, au avut o hemoragie sau nu tolereazǎ cafeina sau
metilxantinele; Aspirina poate determina hemoragie digestivǎ. Riscul hemoragic este şi mai mare sub
tratament anticoagulant care necesitǎ o monitorizare clinicǎ şi paraclinicǎ specialǎ. Pacientul trebuie
avizat sǎ ne informeze dacǎ consumǎ preparate naturiste pentru ameliorarea circulaţiei deoarece acestea

18
pot interfera cu terapia anticoagulantǎ; de exemplu, sucul de grapefruit, suplimentele cu vitamina K reduc
efectul anticoagulantelor orale de tip cumarinic, pe când preparatele cu ginkgo biloba, ginseng, usturoi
potenţeazǎ efectul anticoagulant al acestora.
Terapia cu oxigen hiperbaric este accesibilǎ numai în unele centre terţiare şi este utilǎ în cazurile
de ulcer rezistent la tratament sau gangrena suprainfectatǎ cu germeni anaerobi. Terapia chirurgicalǎ
poate fi iniţiatǎ uneori în caz de urgenţǎ majorǎ (de exemplu ocluzia arterei iliace necesitǎ embolectomie
în maxim 6-10 ore de la debut), sau cu scop reconstructiv (by-pass arterial). Angioplastia transluminalǎ cu
protezare endovascularǎ (stent) reprezintǎ o tehnicǎ invazivǎ de restabilire a circulaţiei arteriale cu risc
intervenţional mai redus decât intervenţia chirurgicalǎ; amputaţia poate fi necesarǎ în prezenţa gangrenei
extensive. In toate aceste situaţii pacientul beneficiazǎ de îngrijiri specifice în servicii specializate de
chirurgie.

Diagnostice de nursing
1.Perfuzie tisularǎ perifericǎ ineficientǎ.
2. Durere cronicǎ prin hipoxie tisularǎ.
3. Risc de ulceraţie/ necrozǎ şi suprainfecţie a tegumentelor ca urmare a circulaţiei sanguine periferice
deficitare.
4. Cunoştinţe insuficiente despre boalǎ şi modalitǎţile de autoîngrijire.
5. Pregǎtirea pacientului pentru instituirea mǎsurilor specifice de tratament.
Îngrijirea pacientului cu afecţiuni ale arterelor periferice
Monitorizarea
1. Evaluarea repetitivǎ a aspectului extremitǎţilor pentru depistarea precoce a infecţiei, ulceraţiei,
leziunilor posttraumatice.
2. Sub tratament anticoagulant urmǎrirea clinicǎ pentru depistarea semnelor de hemoragie
(sângerare gingivalǎ, hematurie, hemoragii oculte în scaun) şi monitorizarea parametrilor de
laborator (aPTT, INR).
3. Dupǎ embolectomie monitorizarea clinicǎ pentru depistarea infecţiei: febrǎ, tahicardie şi la
nivelul plǎgii postoperatorii prezenţa durerii, edemului, eritemului, aspectul secreţiei drenate.
Un exemplu de plan de îngrijire a pacientului cu arteriopatie perifericǎ este prezentat în tabelul 3.
Educaţia pacientului cu arteriopatie perifericǎ
1 Suprimarea fumatului.
2 Evitarea frigului, umezelii.
3 Evitarea stresului psihic.
4 La pacienţii diabetici menţinerea echilibrului glicemic prin dietă, activitate fizică şi medicaţie.
5 Igienă riguroasă a membrelor inferioare (spălare zilnică, pudrarea zonelor interdigitale, tăierea
unghiilor, tratamentul chirurgical al unghiei încarnate).
6 Evitarea traumatismelor locale.
7 Purtarea de încălţăminte de piele, comodă, evitarea ciorapilor din material sintetic şi a vestimentaţiei
strâmte.
8 Evitarea băilor prea calde şi a compreselor calde. Excepţie fac bolnavii cu acrocianoză şi boala
Raynaud cărora li se recomandă băi calde ale extremităţilor.
9 Recomandarea unui regim alimentar sărac în grăsimi, zaharuri concentrate, alcool şi cafea.
10 Tratamentul precoce al infecţiilor şi micozelor cutanate.
11 Incurajarea mersului pe jos adaptat la pragul de claudicaţie şi includerea într-un program de
recuperare prin antrenament fizic
12 Mofete: Covasna, Buziaş.

19
Ischemia acutǎ perifericǎ
Tabloul clinic evolueazǎ în trei faze:
In faza iniţială: durere violentă, permanentă în teritoriul afectat, paloarea şi răcirea tegumentelor, absenţa
pulsului.
In faza de agravare apare cianoza şi edemul (la aproximativ 6 ore).
In faza ireversibilă apare gangrena, precedată de cianoză rezistentă la presiune digitală şi flictene cu
conţinut sero-hematic.

Atitudine de urgenţă:
1. plasarea extremităţii afectate în poziţie declivă şi protejarea ei împotriva traumatismelor cu o
atelă învelită în material moale.
2. Spitalizare de urgenţă, transport supravegheat sub monitorizarea funcţiilor vitale.
3. Oxigenoterapie.
4. Asigurarea unei linii venoase.
5. Combaterea durerii: Algocalmin f i.v, Mialgin f, Fortral f + Papaverină f.
6. Anticoagulare: Heparina 1f = 50 mg la 4 ore i.v, sau PEV/ perfuzomat în sol glucoză 5% + 2f
Heparină.
7. PEV cu Dextran ( Rheomacrodex).
8. Tromboliza – PEV cu Streptokinază, Urokinază, sau intervenţia chirurgicală (trombectomie) la
indicaţia medicului.
La indicaţia medicului nursa va recolta sânge pentru analize laborator (ionograma, parametrii ASTRUP,
creatinkinaza, timp de coagulare, timp de sângerare, timp Howell, glicemie, ş.a).

Îngrijirea pacientului cu afecţiuni ale venelor


Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu tromboflebitǎ
1. Asigurarea repausului la pat în perioadele febrile şi cu dureri, cu membrul inferior afectat ridicat
la 45o faţă de planul patului.
2. Mobilizarea activă se face la indicaţia medicului.
3. Administrarea tratamentului medicamentos prescris.
4. Observarea semnelor clinice de complicaţii- de exemplu hematuria, mai ales dacă pacientul este
sub tratament anticoagulant, embolia pulmonară.
5. Ajutarea pacientului să-şi satisfacă nevoile fundamentale în perioada imobilizării şi aplicarea
măsurilor de combatere a efectelor imobilizării prelungite la pat (mişcări active şi pasive ale
membrelor inferioare în pat).

Educaţia pacientului cu insuficienţǎ venoasǎ


În caz de boală varicoasă necomplicată rolul nursei este de a explica pacientului măsurile igieno –
dietetice de profilaxie secundară a bolii:
1. Evitarea ortostatismului şi a poziţiei şezânde prelungite.
2. Asigurarea pe parcursul zilei a perioadelor de odihnă în clinostatism cu picioarele ridicate.
3. Incurajarea mersului pe jos.
4. Combaterea obezităţii.
5. Suprimarea fumatului.
6. Renunţarea la anticoncepţionale orale la femei care au prezentat un episod de tromboflebită în
antecedente.
7. Gimnastica medicală şi masaj local în sensul fluxului sanguin venos.
8. Ciorapi elastici, încălţăminte comodă cu tocuri de 3-5 cm.
9. Evitarea băilor fierbinţi, a aplicaţiilor de parafină caldă, a epilării cu ceară caldă.

20
10.Prezentarea la medic în cazul apariţiei complicaţiilor: durere pe traiectul venos, impotenţă
funcţională, edem, căldură şi roşeaţă locală +/- febră (tromboflebită).

Gravitaţia

Presiunea

sângelui

Fluxul sanguin venos şi funcţia valvelor venoase- incompetenţa


valvularǎ.

21