Ingrijirea pacientului cu aritmie

Aritmiile reprezintǎ dereglǎri ale frecvenţei sau ritmului cardiac ca urmare a unor
tulburǎri de conducere sau automatismului cardiac. Unele aritmii sunt asimptomatice pe când
altele pot fi severe reprezentând urgenţe majore deoarece pot determina stop cardiac, insuficienţǎ
cardiacǎ acutǎ sau accidente tromboembolice.

Evaluarea pacientului cu aritmie

Are ca scop stabilirea unor posibile cauze şi a unor factori favorizanţi ai aritmiei şi evaluarea
rǎsunetului hemodinamic al acesteia.
 Anamneza trebuie sǎ cuprindǎ:
– Evaluarea simptomelor şi semnelor clinice anterioare sugestive pentru deteriorarea
hemodinamicǎ cauzatǎ de episoade aritmice – sincope, lipotimii, ameţeli, obosealǎ,
fosfene, palpitaţii sau durere toracicǎ.
– Identificarea prezenţei unor afecţiuni care în evoluţie se pot complica cu aritmie sau
tulburare de conducere, de exemplu afecţiuni cardiace cronice, bronhopneumopatie
cronicǎ obstructivǎ.
– Evaluarea medicaţiei actuale a pacientului, inclusiv a produselor OTC (eliberate fǎrǎ
prescripţie medicalǎ) ; atenţie la medicaţia antiaritmicǎ, preparatele digitalice, care pot
avea efecte proaritmice.
– Evaluarea modului în care pacientul percepe aritmia, efectul posibil al acesteia asupra
calitǎţii vieţii, prezenţa anxietǎţii şi impactul acesteia asupra evoluţiei bolii.
 Examenul fizic va urmǎri efectele aritmiei asupra funcţiei de pompǎ a inimii:
– Existenţa simptomelor şi semnelor clinice de debit cardiac scǎzut: alterarea nivelului de
conştienţǎ, hipoperfuzie perifericǎ ( extremitǎţi palide, reci, scǎderea TA şi a presiunii
pulsului).
– Semne clinice de retenţie hidro-salinǎ (raluri subcrepitante de stazǎ pulmonarǎ,
turgescenţǎ jugularǎ, edeme declive).
– Ascultaţia cordului poate evidenţia anomalii de ritm, frecvenţǎ, zgomot de galop sau
sufluri cardiace.
– Evaluarea pulsului la arterele periferice şi a prezenţei deficitului de puls (în fibrilaţia
atrialǎ).
Sunt recomandate evaluǎri repetitive mai ales în absenţa şi în prezenţa aritmiei, deoarece o
singurǎ evaluare poate sǎ nu evidenţieze modificǎri semnificative ale debitului cardiac.
 Evaluarea datelor de laborator anterioare si compararea lor cu cele actuale.
 Analiza electrocardiogramei:
- Frecvenţa cardiacǎ: prezenţa bradicardiei sau tahicardiei.
- Ritmul cardiac: regulat/neregulat.
- Analiza undelor P: morfologie şi relaţia cu complexul QRS.
- Mǎsurarea intervalului PR,QT.
- Analiza complexului QRS: morfologie, durata.
- Unda T: morfologie, apariţia dupǎ fiecare complex QRS.

Recunoaşterea aritmiilor

1
 Plasarea electrozilor ECG - codul culorilor:
Derivaţiile periferice:
Roşu: membrul superior drept
Galben: membrul superior stâng
Verde: membrul inferior stâng
Negru: membrul inferior drept

Derivaţiile precordiale:
Roşu: (V1): spaţiul 4 intercostal la dreapta
sternului.
Galben (V2): spaţiul 4 intercostal la stânga
sternului.
Verde (V3): spaţiul 5 intercostal stâng la jumǎtatea
distanţie între V2 şi V4.
Maro (V4): spaţiul 5 intercostal stâng la apex.
Negru (V5): spaţiul 6 intercostal stâng pe linia
medioclavicularǎ.
Violet (V6): spaţiul 6 intercostal stâng pe linia
axilarǎ anterioarǎ.
Derivaţiile drepte nu sunt utilizate în mod uzual;
dacǎ sunt necesare plasarea electrozilor se face pe
jumǎtatea dreaptǎ a peretelui toracic respectându-
se aceeaşi secvenţǎ.

Aspect ECG normal.

Unda P reprezintǎ depolarizarea atriilor; intervalul PR reprezintǎ conducerea atrio-ventricularǎ
(max.0,2 sec); complexul QRS reprezintǎ depolarizarea ventricularǎ (max. 0,12 sec); intervalul
QT (de la debutul complexului QRS pânǎ la sfârşitul undei T) reprezintǎ activitatea electricǎ

2
ventricularǎ (max.0,40 sec, valoarea se corecteazǎ în funcţie de frecvenţa cardiacǎ, vârstǎ,sex);
unda T reprezintǎ repolarizarea ventricularǎ; unda U reprezintǎ depolarizarea reţelei Purkinje.

Determinarea frecvenţei cardiace (FC). Valoare normalǎ:60-80/minut.

In prezenţa unui ritm regulat: 1 minut de inregistrare conţine 300 pǎtrate mari şi 1500 pǎtrate
mici ( un pǎtrat mare = 5 pǎtrate mici). Numǎrǎ pǎtratele mici dintre douǎ unde R(n) şi împarte
1500/n. In exemplul A: 1500: 25 = 60.
Dacǎ ritmul este neregulat: numǎrǎ intervalele RR din 6 secunde şi înmulţeşte cu 10 (6 secunde =
30 pǎtrate mari). In exemplul B: sunt 7 intervale RR în 6 secunde; 7X10 = 70/minut.

Ritm sinusal normal

Bradicardie sinusalǎ

3
Bradicardia sinusalǎ se caracterizeazǎ prin FC < 60/minut la adult, ritm sinusal regulat, QRS
normal, unda P in faţa fiecǎrui complex QRS, PR = 0.12-0.20s; raportul P:QRS= 1:1. Cauze
posibile de bradicardie sinusalǎ: în timpul somnului, la atleţi; hipotiroidism,medicamente,
stimulare vagalǎ (vǎrsǎturi ,durere), hipertensiune intracranianǎ (HIC), IMA inferior.
In situaţii de urgenţǎ (afectare hemodinamicǎ) pentru depistarea cauzei este bine de
utilizat regula lui H şi T. Regula lui 6 H: hipovolemie,hipoxie,hidrogen anion(acidoza),
hipo/hiperpotasemie, hipoglicemie, hipotermie.
Regula lui 5T: toxine, tamponada cardiacǎ ,tension pneumotorax,tromboza
(coronariana/pulmonara),trauma.

Tahicardie sinusalǎ
FC>100/minut dar uzual < 120/minut.
Cauze:stress fizic/psihic,febra,hipovolemie/hipervolemie,hemoragii,şoc,insuficienţa cardiacǎ,
anemie,anxietate,hipertiroidism,medicaţie-adrenalina, noradrenalina,aminofilina,atropina;
disfuncţie autonomǎ de nod sinusal (pacienţii au tahicardie in primele 5-10 minute la ridicarea
din clinostatism în ortostatism fǎrǎ hipotensiune ortostaticǎ).

Aritmie sinusalǎ
Ritm neregulat, unda P in faţa fiecǎrui complex QRS,intervalele RR inegale.Nu se trateazǎ.

4
Extrasistole atriale
Unde P cu morfologie diferitǎ de cea a undei P din ritmul de bazǎ. Extrasistola este urmatǎ de o
pauzǎ decalantǎ (intervalul PP dintre unda P extrasistolicǎ şi urmǎtoarea undǎ P normalǎ este mai
lung decât PP de bazǎ).
Cauze:Stimulente ( cofeina, nicotina, cola),intinderea miocardului
atrial(hipervolemie),anxietate,hipopotasemie,hipermetabolic state (sarcina), ischemie.

Flutter atrial
Frecvenţa atrialǎ 250-400/minut ;Frecvenţa ventricularǎ 75-100/minut .Ritm atrial regulat;ritm
ventricular regulat sau neregulat în funcţie de conducerea atrio-ventricularǎ. Undele P sunt
înlocuite de unde F “în dinţi de fierǎstrǎu”; Raportul P:QRS=2:1,3:1,4:1.Dacǎ este instabil
hemodinamic se face conversie electricǎ sau pacing atrial overdrive (dacǎ pacientul urmeazǎ sǎ
fie supus unei inervenţii chirurgicale pe cord). Dacǎ pacientul este stabil hemodinamic:
Adenosina (Fosfobion) 6 mg bolus urmat de administarea a 20 ml ser fiziologic. Dacǎ aritmia
persistǎ dupǎ 2 minute se poate repeta cu 12 mg adenosinǎ. In absenţa rǎspunsului terapeutic sau
în prezenţa unui ritm neregulat se vor administra betablocante, blocante ale canalelor de calciu
sau Amiodaronǎ intravenos; Conversia electricǎ se recomandǎ dacǎ nu rǎspunde la medicaţie în
primele 48 ore; Persistenţa flutterului peste 48 ore impune anticoagularea înainte de a tenta
conversia la ritm sinusal.

5
Fibrilaţia atrialǎ
Undele P sunt înlocuite cu unde f. Complexele QRS sunt neregulate. Clinic se caracterizeazǎ prin
deficit de puls. Risc de ischemie ,stroke embolic.Dacǎ debutul fibrilaţiei este sub 48 ore se poate
încerca restabilirea ritmului sinusal prin conversie electricǎ sau chimicǎ cu amiodaronǎ,ibutilidǎ
sau alte antiaritmice. Dacǎ durata fibrilaţiei este peste 48 de ore se controleazǎ frecvenţa
ventricularǎ cu betablocante, digoxin sau blocante ale canalelor de calciu (diltiazem, verapamil)
şi se instituie tratament anticoagulant 3 sǎptǎmâni, apoi se încearcǎ conversia la ritm sinusal.
Dacǎ complexele QRS sunt largi administrarea de betablocante, digoxin sau blocante ale
canalelor de calciu poate favoriza conducerea atrioventricularǎ printr-o cale accesorie şi agrava
aritmia. Se recomandǎ anticoagularea permanentǎ în situaţia în care se opteazǎ pentru controlul
frecvenţei fibrilaţiei atriale fǎrǎ restabilirea ritmului sinusal la pacienţii peste 75 de ani, cu
insuficienţǎ cardiacǎ, hipertensiune arterialǎ, diabet zaharat sau accident vascular cerebral.
Eşecul terapiei medicamentoase impune implantarea unui pacemaker pentru controlul aritmiei.

Extrasistole ventriculare
Complexe QRS largi neprecedate de unde P; pot fi izolate, cuplate, în salve. Necesitǎ tratament
dacǎ sunt mai frecvente de 6/minut, sunt cuplate sau în salve, polimorfe sau apar prematur (cad
pe unda T precedentǎ): procainamidǎ, lidocaina,amiodarona, bretilium, ş.a.
Cauze:Stimulente;ischemie,solicitaremiocardicǎ (efort,febra,hipervolemie,insuficienţǎ cardiacǎ,
toxicitate digitalicǎ,hipoxie,hipopotasemie.

6
Tahicardie ventricularǎ
Complexe QRS largi, regulate cu frecvenţǎ de 100-200/minut. Atitudine terapeuticǎ de urgenţǎ
în funcţie de starea clinicǎ a pacientului: dacǎ este conştient şi fǎrǎ semne de decompensare
hemodinamicǎ acutǎ se administreazǎ lidocainǎ sau amiodaronǎ, conversie electricǎ dacǎ nu
rǎspunde la tratamentul medicamentos; defibrilare electricǎ imediat dacǎ pacientul este
inconştient şi fǎrǎ puls; în absenţa suportului medicamentos sau a defibrilatorului se efectueazǎ
masaj cardiac extern +/- respiraţie artificialǎ. Torsada varfului este o tahicardie ventricularǎ
atipicǎ precedatǎ de un interval QT lung (> 0,60 sec) intervale RR variabile şi complexe QRS
polimorfe. In torsada vârfului lidocaina este contraindicatǎ deoarece poate agrava aritmia
(alungeşte intervalul QT) se va administra isoprenalina, sulfat de magneziu iv,corecţie
electroliticǎ, defibrilare electricǎ.

Fibrilaţia ventricularǎ
Activitatea electricǎ a inimii este complet dezorganizatǎ; clinic puls absent, nu existǎ contracţii
cardiace eficiente, activitate circulatorie absentǎ.
Se instituie imediat resuscitarea cardiopulmonarǎ (RCP)/ linie i.v; la 5 cicluri de RCP se
defibrileazǎ electric (DEF). Adrenalina se administreazǎ iv dupǎ a-2-a DEF; Amiodarona se
administreazǎ iv dupǎ a-3-a DEF. Masaj cardiac extern continuu dupǎ intubaţia oro-trahealǎ.
(vezi protocolul de suport vital avansat).

Asistola
Absenţa activitǎţii electrice a cordului.
Se instituie imediat RCP/intubaţie oro-trahealǎ/linie i.v; se administreazǎ adrenalina în bolus la 2
min de la inceperea RCP şi se repetǎ la 3-5 min. Atropina iv conform protocolului de resuscitare
cardiacǎ.
Cauze: ! regula 6H/5T -
hipoxia,hipovolemia,acidoza,hipotermia,.pneumotorax,tromboza,trauma,tamponada,intoxicaţia.

7
Bloc atrio-ventricular de gradul I
Alungirea intervalului PR > 0.20 sec. Nu se trateazǎ.

Bloc atrioventricular de gradul II tip 1 (perioadǎ Wenckebach)

Alungirea progresivǎ a intervalului PR pânǎ când o undǎ P rǎmâne necondusǎ.

Bloc atrioventricular de gradul II tip 2

Intervalele PP sunt regulate; intervalele RR sunt neregulate; existǎ unde P neconduse;
complexele QRS largi. Intervalele PR scurte, au aceeaşi duratǎ.

8
Blocurile atrioventriculare de gradul II necesitǎ implant de pacemaker dacǎ sunt simptomatice şi
determinǎ scǎderea debitului cardiac.

Blocul atrio-ventricular de gradul III (bloc total)

Intervalele PP sunt regulate; intervalele RR sunt neregulate; existǎ unde P neconduse;
complexele QRS largi. Intervalele PR au duratǎ variabilǎ.
Frecvent determinǎ sincopǎ.temporar necesitǎ administrarea de atropinǎ sau electrostimulare
externǎ tranzitorie pânǎ la implantarea unui pacemaker.

Intervenţiile nursei
1. Recunoaşterea şi tratamentul afecţiunilor care au determinat aritmia – ischemia
miocardicǎ, diselectrolitemia, hipoxia şi acidoza, insuficienţa cardiacǎ, bolile valvulare,
toxicitate medicamentoasǎ, ş.a. în colaborare cu medicul şi alţi membri ai echipei
medicale.
2. Identificǎ tipul de aritmie şi participǎ la aplicarea mǎsurilor terapeutice. Ajutǎ medicul
(echipa) daca este necesarǎ: resuscitarea cardiorespiratorie,cardioversia,defibrilarea,
pacemaker extern.
3. Monitorizarea:
- ECG
- Simptomelor/funcţiilor vitale (frecvenţa respiratorie, ritm/frecvenţa cardiacǎ,TA)pentru a
stabili consecintele hemodinamice ale aritmiei.
4. Administreazǎ medicaţia si urmǎreşte beneficiile/efectele adverse ale acestora. Dacǎ este
necesarǎ monitorizarea nivelului seric al medicamentului antiaritmic administrat, nursa
recolteazǎ probele de sânge şi prezintǎ rezultatul analizei medicului care poate
recomanda ajustarea dozei administrate în funcţie de rezultat.
5. Planificǎ impreunǎ cu pacientul modificǎrile necesare stilului de viaţǎ pentru eliminarea
sau reducerea factorilor ce contribuie la apariţia aritmiei (de exemplu reducerea
consumului de cofeinǎ,alcool, renunţarea la fumat, aplicarea diferitelor tehnici de
reducere a stresului inclusiv consiliere psihologicǎ, îndepǎrtarea factorilor care determinǎ
neaderenţa la planul de tratament recomandat).
6. Controlul anxietǎţii asigurǎ cooperarea pacientului la managementul eficient al aritmiei.
Nursa va explica pacientului toate procedurile diagnostic pe care acesta urmeazǎ sǎ le
efectueze, necesitatea tratamentului şi efectele medicamentelor administrate; va încuraja
pacientul sǎ ţinǎ acasǎ un jurnal al simptomelor (când şi în ce context apar, cât dureazǎ,
în ce condiţii dispar util în identificarea unor factori declanşatori sau contributivi la
apariţia episoadelor aritmice.

9
 7. Educaţia pacientului referitoare la autoîngrijire şi managementul terapeutic la domiciliu:
8. Prezentarea informaţiilor referitoare la boalǎ şi tratament se va face utilizând termeni pe
înţelesul pacientului.
9. Se va insista pe administrarea cu regularitate a medicaţiei prescrise pentru controlul
aritmiei şi menţinerii unui debit cardiac eficient ; Explicǎ pacientului legǎtura dintre
aritmie si debitul cardiac pentru a inţelege de ce este necesarǎ medicaţia permanentǎ.

Evaluarea rezultatelor intervenţiilor de nursing

Este asiguratǎ menţinerea debitului cardiac evaluat prin:

- Puls, TA, respiraţie normalǎ.
- Reducerea/dispariţia perioadelor de aritmie evaluatǎ repetitiv clinic şi ECG.
Reducerea anxietǎţii pacientului evaluatǎ prin: atitudine pozitivǎ, de acceptare şi de întelegere a
procesului de boalǎ;. încredere cǎ poate acţiona corespunzǎtor in cazul unei urgenţe .
Pacientul a inţeles informatiile referitoare la boalǎ/tratament şi este capabil sǎ:
- Explice aritmia si efectele ei.
- Descrie administrarea medicaţiei si de ce este necesarǎ.
- Explice necesitatea respectǎrii posologiei pentru menţinerea unui nivel seric constant de
medicament.
- Descrie planul de acţiune pentru a elimina/limita factorii ce contribuie la declanşarea
aritmiei.
- Descrie concret etapele de acţiune in cazul unei urgenţe.
Dacǎ aritmia are potential letal stabiliţi cu pacientul si familia un plan de acţiune in caz de
urgenţǎ: învatǎ pacientul despre efectele adverse potenţiale ale aritmiei,recunoaşterea semnelor si
simptomelor aritmiei (de exemplu apariţia de crize anginoase, dispnee prin insuficienţǎ cardiacǎ,
accident vascular embolic în cazul fibrilaţiei atriale repetitive); se va instrui pacientul şi familia
despre modul de contactarea a serviciilor medicale de urgenţǎ ( în ce condiţii, cum, pe cine
contacteazǎ). Aceste informaţii oferǎ pacientului şi familiei un control mai eficient asupra bolii şi
posibilitatea de a acţiona în timp util în cazul apariţiei complicaţiilor.

Continuarea supravegherii şi asigurǎrii îngrijirilor la domiciliu este necesarǎ dacǎ pacientul

este instabil hemodinamic şi prezintǎ insuficienţǎ cardiacǎ simptomaticǎ, are afecţiuni
concomitente care-i limiteazǎ capacitatea de autoîngrijire sau necesitǎ suport social şi economic
comunitar datoritǎ nivelului de trai material foarte scǎzut (caz social, incapabil de autoingrijire).

Ingrijirea pacientului cu dispozitiv cardiac implantat

10
 Pacemakerul este un dispozitiv electronic care asigurǎ descǎrcarea controlatǎ a impulsului
electric cǎtre muşchiul cardiac.

• Tipuri:

– Permanente

– Temporare:utilizate în bradiaritmiile din IMA, BAV total.

• NASPE-BPEG cod pentru functiile pacemakerului:

• 1. ADV = cavitatea la nivelul cǎreia se realizeazǎ stimularea – A atriu, V ventricul, D

dual adicǎ atriu şi ventricul;

• 2.AVDO = cavitatea la nivelul cǎreia este sesizatǎ activitatea electricǎ; informaţia de la

electrodul plasat în aceastǎ cavitate cardiacǎ este transmisǎ generatorului care o
interpreteazǎ şi acţioneazǎ prin descǎrcarea unui impuls electric- A atriu, V ventricul, D
dual adicǎ atriu şi ventricul, O semnificǎ anularea acestei funcţii.

• 3.ITDO(response) = tipul de rǎspuns al pacemakerului în funcţie de informaţia primitǎ

de generator; I-inhibiţia descǎrcǎrii impulsului electric, T-triger, adicǎ descǎrcarea unui
impuls electric, D-rǎspuns dual, inhibiţie şi descǎrcare, O – nici un fel de rǎspuns.

De exemplu un pacemaker tip DVI: D=electrod de pacing in A+V; V = sesizeaza numai

activitatea electricǎ a ventriculului; I = nu descarcǎ dacǎ existǎ activitate electricǎ ventricularǎ
spontanǎ.

11
Modalitatea de implantare a unui pacemaker

12
 Pacemaker temporar: Rolul nursei constǎ în monitorizarea funcţionǎrii pacemakerului şi a epuizǎrii
bateriei. Se utilizeazǎ în urgenţǎ la pacienţi bradicardici,simptomatici care nu rǎspund la
administrarea de Atropina,pe o perioada limitatǎ de timp;necesitǎ sedare/analgezie.

Complicaţii posibile:

• Infecţii

• Hemoragie/hematom local

• Dislocarea electrozilor

• Stimularea muşchilor scheletici sau a nervului frenic

• Tamponada cardiacǎ

• Malfuncţia pacemakerului

Evaluarea malfuncţiei de pacemaker

Problema Cauza posibilǎ Intervenţie

1. absenţa capturii ventriculare Stimul inadecvat Verificǎ securitatea

Malpoziţia cateterului conexiunilor
Baterie epuizatǎ Creşte mA(intensitatea)
Izolaţia electricǎ defectǎ Pune pacientul în decubit lateral

13
 stâng
Schimbǎ bateria
Schimbǎ generatorul
2. undersensing = Senzitivitatea prea mare Scade mV
spike-ul de stimulare apare Interferenţa electro-magneticǎ (senzitivitatea)
si când existǎ un ritm intrinsec Generator defect Eliminǎ interferenţele
Schimbǎ generatorul
3. oversensing = Senzitivitate prea micǎ Creşte mV
spike-ul de stimulare nu apare Interferenţa electricǎ Elimina interferenţele
la intervalul presetat Baterie epuizatǎ Schimbǎ bateria
în ciuda absenţei ritmului intrinsec
4. absenţa totalǎ a pacingului Baterie epuizatǎ Schimbǎ bateria
Deconectarea firelor Verificǎ securitatea conexiunilor
Perforaţia firelor ECG +
ex.radiologic
Cautǎ sufluri cardiac noi;anunţǎ
medicul
5. QRS stimulat de altǎ formǎ Sept interventricular ECG + examen
perforat radiologic
Cautǎ sufluri cardiac noi;anunţǎ
medical.
6. contracţie diafragmaticǎ Intensitatea prea mare a Scade mA
sau toracicǎ ritmicǎ, stimulului Opreşte pacemakerul
sughiţ Perforaţie de miocard Anunţa urgent
medicul
Monitorizeazǎ pacientul
pt insuficienţǎ cardiacǎ

Ritm de stimulare “ a demand “ (la cerere)

14
 (A)
Pacing ventricular cu pierderea intermitentǎ a capturii ventriculare (spike de pacing care nu este urmat de
complex QRS).
(B)
Pacing ventricular cu pierderea senzitivitǎţii (spike de pacing ce apare fǎrǎ a fi necesarǎ stimularea)-
undersensing.

Defibrilatorul implantabil (ICD) are rolul de a detecta şi de a anula aritmiile ventriculare

maligne – tahicardia ventricularǎ, fibrilaţia ventricularǎ în situaţiile când acestea nu pot fi
controlate cu tratament medicamentos.

Evaluarea pacientului cu dispozitiv cardiac implantat- rolul nursei:

• Urmǎreşte ECG- comparǎ setarile din carnetul pacientului în care este specificat tipul de
pacemaker cu cele de pe ECG pentru a verifica funcţionarea normalǎ a pacemakerului.
• Urmǎreşte apariţia semnelor şi simptomelor de debitul cardiac scǎzut şi instabilitate
hemodinamicǎ.
• La locul de incizie şi implant al dispozitivului urmǎreste dacǎ apare sângerare,hematom
sau semne locale de infectie.
• Monitorizeazǎ simptomele pacientului; dacǎ apar palpitaţii sau durere anunţǎ imediat
medicul.
• Monitorizeazǎ comportamentul pacientului: anxietate,furie,depresie?
• Evalueazǎ cunoştinţele pacientului şi aparţinǎtorilor despre spre boalǎ şi tratamentul
acesteia.
• Dacǎ pacientul are un defibrilator implantabil (ICD) si face o tahicardie ventricularǎ sau
fibrilaţie ventricularǎ se inregistreazǎ ECG (! Monitorizare ECG 24 ore) si se stabileşte
timpul scurs de la debutul aritmiei pânǎ la descarcarea şocului electric.

15
 Dispozitiv cardiac implantabil (ICD)
defibrilator

Diagnostice de nursing

• Risc de infecţie.
• Risc de inadaptare la situaţia clinicǎ actualǎ.
• Deficit de cunoştinţe/informaţii referitoare la programul de ingrijire.
• Complicaţie posibilǎ: insuficienţa cardiacǎ/aritmie datoritǎ malfuncţiei dispozitivului.

Intervenţii
• In faza preoperativǎ (inainte de implantarea dispozitivului) explicǎ pacientului şi familiei
procedura şi intervine în cuparea episoadelor aritmice acute prin administrarea
medicaţiei specifice recomandatǎ de medic.
• Postoperator urmǎreşte funcţiile vitale, locul de implantare şi educǎ in continuare
pacientul si familia la modalitatea de îngrijire la domiciliu.
• Pacienţii cu ICD sunt mai predispuşi la depresie , senzaţia de neajutorare ,datoritǎ
posibilitǎţii de apariţie neaşteptatǎ a durerii.

16
 La sfârşitul instruirii pacientului şi familiei referitor la continuarea îngrijirilor la domiciliu
pacientul trebuie sǎ ştie şi sǎ aplice urmǎtoarele:
Monitorizarea funcţiei pacemakerului:
- Respectǎ data programǎrilor la medic pentru evaluarea funcţionǎrii pacemakerului; acest
lucru este foarte important in prima luna dupǎ implantare.
- Verificǎ pulsul zilnic şi raporteazǎ imediat orice încetinire sau creştere bruscǎ a
acestuia (malfuncţie de pacemaker?).
- Revine mai frecvent la control in perioada în care se anticipeazǎ descǎrcarea bateriei
( aproximativ 5-10 ani).
Respectǎ indicaţiile de siguranţǎ si evitarea infecţiilor :
- Asigurǎ protecţia adecvatǎ împotriva traumatismelor/igiena corespunzǎtoare a zonei de
implant.
- Verificǎ zona de implant pentru semne de inflamaţie localǎ.
- Studiazǎ manualul de întretinere al pacemakerului şi respectǎ indicaţiile din acesta .
- Stie cǎ sunt interzise numai sporturile de contact şi nu trebuie sǎ renunţe la activitatea
fizicǎ regulatǎ.
- Poartǎ asupra sa carnetul de identificare al pacemakerului şi-l prezintǎ medicului la
fiecare control.
Interferente electromagnetice- ce este important?
- Evitǎ expunerea la câmpuri electromagnetice mari (linii electrice mari, motoare mari);
explorarea imagisticǎ prin rezonanţǎ magneticǎ nuclearǎ este contraindicatǎ.
- Telefoanele celulare nu se poartǎ în buzunarul de la piept. Alege un telefon cu nivel de
emisie electromagneticǎ redus. Vorbeşte la telefon la urechea opusǎ (dreapta).
- Cuptoarele cu microunde nu sunt dǎunǎtoare şi nu interferǎ cu activitatea pacemakerului.
- Când trece prin porţi de securitate (la aeroport, clǎdiri guvernamentale) aratǎ cardul de
identificare a dispozitivului şi solicitǎ control corporal.

Cardioversia şi defibrilarea
• Trateazǎ tahiaritmiile prin aplicarea unui şoc electric ce depolarizeazǎ simultan o masǎ
miocardicǎ mare; dupǎ repolarizare nodul sinusal este de regulǎ capabil sǎ –şi reia funcţia
de pacemaker fiziologic.
• Cardioversia este manevra în care şocul electric se aplicǎ sincron cu depolarizarea
ventricularǎ (simultan cu complexul QRS de pe ECG).
• Defibrilarea se utilizeazǎ când este necesarǎ aplicarea în urgenţǎ a unui şoc electric
(nesincronizat).

Pregǎtirea pacientului pentru cardioversia electricǎ

• Pacientul nu mǎnâncǎ şi nu bea 4 ore înainte de cardioversia electricǎ.
• Se explicǎ manevra şi se solicitǎ acordul scris al pacientului.
• Se asigurǎ sedare moderatǎ iv/analgezie/anestezie în funcţie de recomandarea medicului.
• Dupǎ conversie se administreazǎ O2.
• Trusa de intubaţie şi echipament pentru aspiraţie traheobronşicǎ la îndemânǎ.
• Dupǎ cardioversie reuşitǎ pacientul trebuie sǎ fie în ritm sinusal, puls periferic prezent,
TA normalǎ.
• Nursa monitorizeazǎ semnele vitale, SpO2 prin pulsoximetrie pânǎ când pacientul îşi
revine din sedare/anestezie.

17
 • Monitorizare ECG în timpul şi dupǎ conversie.
• Atenţie, pacientul poate fi anticoagulat – urmǎriţi semne de sângerare, nu administraţi
medicaţie prin injecţii intramusculare.

Mǎsuri de siguranţǎ obligatorii la efectuarea cardioversiei electrice:

• Asigurǎ contact eficient între tegumentele pacientului şi padelele defibrilatorului prin
aplicarea unui gel (nu gel de eco!) şi aplicarea unei presiuni uşoare pe padele.
• Plasarea padelelor se face astfel ca ele sa nu atingǎ hainele bolnavului, patul, plasturi
plasaţi pe piele şi nici în vecinatatea tubului de oxigen.
• Dacǎ faceţi cardioversie fixaţi butonul sincronizatorului în poziţia “on”.
• Dacǎ defibrilaţi fixaţi butonul sincronizatorului în poziţia “off”.
• Nu încǎrcaţi defibrilatorul pânǎ când nu este totul pregǎtit pentru şoc electric
• Spuneţi tare “liber” de trei ori, verificaţi sǎ nu fie nimeni in contact cu patul pacientului
sau cu echipamentul.

Aplicarea padelelor defibrilatorului la aplicarea unui şoc electric

Educaţia pacientului purtǎtor al unui ICD referitor la continuarea îngrijirilor la domiciliu:

 Evitarea infecţiei la locul de inserţie al ICD
– Observǎ locul de inserţie pentru semne de inflamaţie localǎ: edem, roşeaţǎ, creşterea
temperaturii locale.
- Termometrizare; raporteazǎ imediat apariţia febrei.
- Nu poartǎ haine strâmte care pot irita tegumentele la locul de inserţie al ICD.
 Respectǎ restricţiile de activitate fizicǎ:
- restricţia mişcǎrilor membrului superior pânǎ la vindecarea inciziei dacǎ ICD a fost
implantat în regiunea pectoralǎ.
- Evitǎ ridicarea de greutǎţi mai mari de 5 kg.
- Evitǎ sporturile de contact.

18
- Discutǎ cu medicul despre activitǎţile fizice posibile inclusiv despre posibilitatea
şofatului.
 Interferente electromagnetice- ce este important?
- Evitǎ expunerea la câmpuri electromagnetice mari (linii electrice mari, motoare mari)
care pot dezactiva ICD-ul. Explorarea imagisticǎ prin rezonanţǎ magneticǎ nuclearǎ este
contraindicatǎ.
- Aparatele care realizeazǎ câmpuri magnetice de micǎ intensitate în jurul lor pot interfera
cu activitatea defibrilatorului implantat. De evitat contactul de lungǎ duratǎ cu acestea.
Telefoanele celulare nu se poartǎ în buzunarul de la piept. Alege un telefon cu nivel de
emisie electromagneticǎ redus. Vorbeşte la telefon la urechea opusǎ (dreapta).
- Cuptoarele cu microunde nu sunt dǎunǎtoare şi nu interferǎ cu activitatea ICD.
- Când trece prin porţi de securitate (la aeroport, clǎdiri guvernamentale) aratǎ cardul de
identificare a dispozitivului şi solicitǎ control corporal.
 Promovarea siguranţei:
- Pacientul ştie cum trebuie sǎ acţioneze dacǎ devine simptomatic; ştie cum sǎ contacteze
medicul dacǎ apar descǎrcǎri anormale ale ICD-ului.
- Noteazǎ într-un jurnal care sunt evenimentele care determinǎ descǎrcarea unui şoc
electric, frecvenţa acestora.
- Incurajeazǎ membrii familiei sǎ urmeze un curs de resuscitare cardiovascularǎ.
- Pacientul poartǎ o brǎţarǎ de identificare (sau carnet de purtǎtor de ICD) unde sunt
specificate datele de contact ale medicului în caz de urgenţǎ.
- Se adreseazǎ imediat serviciului de urgenţǎ (tel. 112) la apariţia ameţelilor,palpitaţiilor.
- Informaţi persoanele din anturajul pacientului despre posibilitatea de a simţi şocul
electric dacǎ sunt în contact cu pacientul atunci când ICD-ul descarcǎ un şoc.
 Discutaţi cu pacientul despre temerile sale (teama de a-şi pierde locul şi rolul în familie şi
în societate, de a nu mai putea lucra, de a nu mai putea conduce maşina, de a avea o viaţǎ
sexualǎ normalǎ, teama de şocul electric).
 Insistaţi asupra necesitǎţii de a respecta controalele medicale programate pentru evaluarea
funcţionǎrii dispozitivului; la control pacientul se prezintǎ întotdeauna cu jurnalul
evenimentelor.
 Dacǎ existǎ grup de suport, facilitaţi contactul pacientului cu alţi purtǎtori de ICD.

19