INSTITUTUL ONCOLOGICBUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., în vârst de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical . (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Tumora malign pulmonar lob inferior stâng, cu Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracic continu (postero-latero stâng ) de intensitate medie - dispnee pronun at la eforturi rnici - tuse iritativ înso it de sput sero-sangvinolent redus - inapeten - sc dere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril - transpira ii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare deoboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie ÄMarius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual
Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, faraedeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

000 /mmc .absent sediment fara elemente patologice Tratamentul chimioterapeutic Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i.Eo . (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice .15 % . AXID 1 f i.uree 25 mg % creatinina 0. DEXAMETAZONA 4 mg i.TGO 20 U.I. + KYTRIL 3 mg i.Piafen1 f*3/zi Antiemetice .6 g % .9 mg% .TGP 24 U. 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i. 3 satamani .I.3 % . albumina.200 / mmc -Nn-72% Ns .v.v. .v. Illzi GEMZAR 1 g i.Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml .v.leucocite 6.D . II zi PARAPLATIM (50 mg) i.1200. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma . glucoza .zilnic. fara leziuni in focar.Lf. fara mase abdominale.Hb 12.v. in PEV cu ser glucozat 5%.v. Examen sumar urina .Algocalmin 1 f*3/zi .Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) .Calmant forte IV cp/zi . ecogenitate neomogena.v.trombocite 150.2 % .Ficat moderat marit.

bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune. Exista risc de perturbare (constipatie. ajutor de sustinere. fara dificultate. schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate. * Voniisniente alimentare .bilantul ingestie/excretie zilnic. eliminarea intestinala.apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. exercitii de respiratie. prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie. imbracat/dezbracat) este partial autonom. tinand cont de evaluarea starii tegumentelor. pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara. bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii. diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie. un scaun pe zi de consistenta crescuta. necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente. * Eliminarea urinara este in limite normale.Aprecierea nursing Analizand si sintetizand datele culese pecientul P. interviul cu pacientul i echipa medicala de ingrijire. Necesita supraveghere sj ajutor permanent. tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic * Mobilitatea este afectata. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima. observatii directe. cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate. necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit. are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele §i mucoasele sunt integre.prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente). baie. perne de sustinere). 150/70 mmHg. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi. Necesita monitorizare zilnica.25 r/min. inograma sangvina pentru controiul electrolitilor. Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic. aspect omogen emis spontan. * Somnul este modificat. trogficitatea este u§or modificata. intre 20. obtinute din documente medicale.C. diureza buna 1200 ml/zi. starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. * TA este in limite normale. Prezinta control sfincterian pastrat. P periferic 78/min. necesita observatie atenta continua. alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale. regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) . curat cu tinuta buna. pacientul fund complet autonom. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. respiratie superficiala tahipneica. oxigenoterapie. hiperglucidic. * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort. asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic. fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. reiese capacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic. educatie medico-sanitara .. exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale. Necesita supraveghere.

Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament. * Din punct de vedere al sistemului de relatie. isi cunoaste diagnosticul. are incertitudine fata de rezultatul tratamentului.* Prezinta orientare temporo-spatiala buna. Deficit in mentinerea sanatatii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. raspunde adecvat laintrebari. reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. tuse cu expectoratie serosanghinolenta. Financiar nu exista probleme majore.anxietate. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica. Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma. sa comunice. a suportat relativ bine terapia. anxietate. il viziteaza si-l sustin. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa. Are insa o puternica dorinta de viata. si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii). manifestata prin aspect neangrijit . sudoratie siaport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza. Comunica empatic cu echipa medicala. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare. este revoltat pentru starea actuala. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres. sa inteleaga. este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica. durere si mediu de spital manifestata prin insomnie. este capabil sa ia decizii singur. efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie. starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. este un luptator. durere) manifestata prin tahipnee. . are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. durere manifestata prin oboseala.anxietate. tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi. este capabil sa citeasca. transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta. durere. cefalee. tahiaritmie. receptioneaza corect mesajele. sa scrie. eruptii cutanate. colaboreaza bine la programul terapeutic. oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie. reusese sa faca fata situatiei. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. adinamie.

secundar tratamenrului chimioterapic. voma. sudoratie.Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata. .

linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min.med. ventilatie fara curenti de aer.dispiieei. 1500-2000 ml/zi -preg.situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare. amplitudinii ?i free v. stress.sa prezinte ofunctie resp.tuse cu frecv.imprejurarilelncarea aparat -monit.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp .diureza.durere |i tuse . de bine.gen.O cu control permanent al inst.si suprav.resp. ritmului si frecv.durata.resp. investigatii -suprav.a preveni accesele de dispnee Evaluare -functia resp.ritm regulat.gr.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st.teg. intermittent 10715' pauz& -adm. anxietate Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim.Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp. anxietate.gen -R 18/min.frecv.st.sa fie echil.ca adopte poz.continuu -3 1/mm umectat.redusa (tuseste mai putin -pac.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.Pac.prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate. ev.psihic sa afirme o st.controlul resp.a csuportat bine interv.Tusomg 3 ling/zi. pt. in vederea ameliorarii -ex.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif.ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st.cresterea capacit resp.coresp.evofutia dup5 invest. durere) Objective . se tree In FO -ajut pac.efectul lor : calmante pt. si umiditate constanta.pt .zilnice pt.care favorizeaza expansiunea pulm. cul.neregulat) -stare de neliniste Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress.semisezand.Nevoia Probleme de denendenta 1.resp.si-1 asist la ex. pac. hidratare insuficienta Manifest [ri de deoendenta -modif. tabagism. cardiace -tahiaritmie (P 108/min.pac. sprijinit pe peine) -adm. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st.de relaxare pt.FV. aerisire continua -hidratez pac. de confort Interventii aiitonome si delegate eval.de hipoxie a muschiului cardiac. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp.(sezand. -educ pac.fara complicatii .sa-si dozeze eforturile in activ..prescrise obs.Codeina 5 cp/zi.

rosie.sa resimta o dim. (dezhidrat. Nevoia dea elimina .varsaturi apoase frecv. §i agentii chimici toxici medic.sec. numeroase. Suporta bine chimioterapia Nevoia Problema de dependenta Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare . precedate de st.ofer pahar pt. -pac. legat de efectele secundare ale chimioterapiei -excitatie bulbar produsa de talb.2.protejeaza lenjeria -ed. Mici.de dep. sprijinindu-i frantea cu o mana.un tranz.st. frectiuni §i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit. HE -sa prez.pac.caract.linisteste pac. (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf.a transit.scunul si daca acuza simp. de confort legata de prez.cu effort.a depista eventualele semne de dezh. il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt. de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil. gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit. Metab.de greata se remite -pac. pac.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate.HE letad de prez.incet cu lichide reci.sa inspire profound pe nas. -sa fie echil. (dureri abd. apoase.per os dar insufficient -se continua trat.H-E -monitorizez FV.mci.rniros penetrant.cefalee expect.psihic. si il monitorizez.il ajuta in timpul vSrsitur.a senzatiei de grata. s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st. insotite de greats salivatie. vars.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile.fi de raportol I/gr. conduits terapeutica cu med.de conf. sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat. normal far5 colici . suparator -alterarea st..si dezec. vomei.de tulb. biliare evac. Psihic -sa nu prezinte compli. tahicardie. il ajuta sa adopte poz. colici) -voma se reduce cant. in timpul varsaturilor.toxica -varsaturi frecvente in cantit.semisez.igiena gurii dupa varsatura. curate si uscate prin igiena. (ef. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot.la fel si frecv. -ajut pac. fac bilantul aport ingestie/excretie in funet. Sa-si pSstreze teg.intest.H-E) Indus de exacebarea manif. cantitate ~500ml/24 h. iar cu cealalta susfine tavita sub barbie.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata.si ingrijirea pac.integer. oferite cu lingurita -suprav. colectez lichidul eliminat. obs.se hidrat.si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech.

de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata. sprijinit pe pem2 pt. seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac. contacte sociaie care stimuleaza interesul.de respirafie si relaxare trat.lichidele preferate suplimentand pierderile. pac. masaje frictiuni ale reg.declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit. -se monitorizeaza temp. teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare.3.de criza (durere. expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex.algocalmin 1 f-i. durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa.pulmona ra sec.calde. anxietate) si mediul de spital -asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program. transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee. facies palid. temp. neadaptarea la mediul de spital -insoinnie -somn afitat. senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde. neliniste. crispat iritabilitate.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec. lectura usoara. de activitate diurna -se face evaluarea somnului.a reduce efortul de a resp. se usuca prin tamponare se aeriseste camera.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec. de a se culca in poz. atenfie diminuata -perturbarea modului de somn legat de st.838*C -cefalee teg.incepe sa scada. persists insa o st. transpirafii. tahicardie oboseaia -alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze).m. iar anxietate este mult diminuata 4. odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90'. peste limitele normale 37.semisezanda. fara curenfi de aer -se admiral. se schimba frecvent. anxietate.med. stress.terapiei chimioterap ice -reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st. Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale -hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient -cresterea temp. uscata. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient §i odilini neodihnitor -durere.de subfebrilitat e 37. o posibila inf. antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice .5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea . suscita atenfia -in urma interventiilo r acordate. cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm. cu treziri frecvente oboseaia.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire.

a eritemului teg.suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr.teg.le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg. aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac. sa accepte fara revolta noua situatie -adm. are aspect ingrijit . neputinta. care din activ. anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare 5.la indemana mat. eraptii cutanate Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires. san. dupa baie se usuca tegumentele .necesare pt.pt a nu-1 obosi.im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic.Nevoia Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie.post chimioterapeuti ce Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa.de bine. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele -pac.si mucoaselor. declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate.sau a eruptiilor cutanate Pac. nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se.calmante pt. -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei.sa aibe o st. masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st.de dificuitate in functie de st.

6.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent.sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca. capacitate de concentrare redusa -durere.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv -prognostic sever (teama) anxietate.si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea -ajut pac. teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. il ascult empatic. oboseala -condirita terapeutica agresiva -revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta -alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala -pac.apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social Nevoia Probieme de deoendenta Sursa de dificultate Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta Interventii autonome si delegate Evaluare . stress. pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea. in vat pac. acceptandu-I st. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per.

frecventa meselor.dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri -scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare.E.A. de mobilizare pt. -aport crescut de vit.adaptate st. saruri minerale si oligoelemnte. sol. Sa nu prezinte complicate -eval.adductie.7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura -imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia.se fac ex.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.a putea educa pac. sorbitonl 1 fi. masticatia. duree. voma -durere de intensitate medie.mentinerea mobilitatii art.se observa st.deglutitia.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei §i mediiilui de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.C 3f.ev.sale de san.despre necesitatea unui program de ex.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform schemei prescrise de med. stress -consum de medicamente (analgezice.i. stress .m.ceaiuri in catitafi satisfacatoare. daca are proteze bine adaptate) -poz.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor. il invat sa respire profound -aplic trat medic.Ringer 500 ml.anchiloz e.pac.apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.gen.st. continua -anxietate. nr. Si-a reluat apetitul . -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.Metoclopramid lf. ser glucozat 5% 250 ml.a pac. nu sunt semne de compiicatii -pac. (apetitul. alergii la alim. intoleranta.dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee..in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex. alternativ. anxietate. gr.capacit.nutritionaia (obiceiuri alim.trat. -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza. a orelor de masa) -examinez pac.D. Antiemetic prescris : Osetron lf. regim hiposodat <5g/zi -greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac.palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand) -motivatia pac.. extensie.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac. Nevoia dease hidrata §i a sehrani -alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS -absenta contracturilor. escarelor 8.abductie.a suportat bine actuala eura citostatica..pac.depresie §i osteoporoza) -pac.chimiote rapic .alimente preferate.mod de preparare.citostatic dau pac. HHC 2f.pt.i.trat.C.de scaune. stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate.m.de amplitudine(flexie.vit.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt. anchilozei.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac.

C.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.01. cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : . se interaeaza la data de 11.28. este de profesie educatoare. Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere.durere localizata in hemiabdomenul stang.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S. in varsta de 68 de ani. are 1 fata casatorita.01.2 Perioada de ingrijire 11. . vaduva de 2 ani.SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR.12 kg in 3 luni) ‡ Astenie fizica §i psihica ‡ Anxietate medie. insomnie Doamna S. cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang. in conditii foarte bune.2002 . ‡ Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) ‡ Scadere ponderala Importanta (10 . actualmente pensionara.01. prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital.. cu domiciliul in Bucuresti.

constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie.sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator .Pacienta este cooperanta §i rabdatoare.stare de nutritie .Talie 16o cm/G 50 kg . VSH crescuta. obiceiurile de somn §i repaus eficace.este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de tranzit .superficial nepalpabil . s-a internal cu : paloare accentuata.AV 80/minut . minime. nu intelege prea bine starea de boala in care se alia. Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator .Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv .stare generala± mediocra . i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis. iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie. Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza. se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical.sistem ganglionar limfatic . astenie fizica marcata.prezent bilateral Aparatul cardio-vascular .TA110/60 mmHg . cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu.Torace emfizematos .usoarapolipnee R21 resp/min .sugerand posibilitatea metastazelor hepatice.12 kg in 3 luni. alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti. la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta .12 kg / 3 iunie .fara importanta semnificativa Personale . Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat. stare de oboseala la eforturi mici. scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni. are o tolerant! la stres redusa.scadere ponderala 10 . Nu consuma alcool. Heredocolaterale . nu fumeaza.Abdomen mobil cu respiratia. are cuno§tinte medicale. scadere ponderala importanta 10 .murmur vezicular .pacienta slaba .

omogena.genital . CBP . EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : .Hemoglobina Trombocite . cu edern de perete.GOT . Rinichi echo normal. multiple. Formatiuni solide nodulare mobile.vegetanta.000 . Investigatii efectuate pe timpul interaarii: ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13.marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept.Fosfataza alcalina Coagulare .400 g/dl /mmc /UL % mg/dl U/L U/L U/L mg/dl .000 19.5 . Splina ax lung de 9 cm.0.GPT .LS-10 cm. splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro .50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 .Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie . frecventa diurna. care ocupa. aproape intreaga arie hepatica..9. O dinopatie in dreptul capului pancreatic.000 4. Colecist cu peretele gros.5cm.Mictiuni fiziologice emise spontan . diaree scaune intestinale apoase si mucoase .9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370.Leucocite .600 30.Hepatosplenomegalie importanta .1 377. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere . marginea inferioara 4 cm sub rebord costal. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.Fibrinogen lonograma Valori normale 10. In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at. sangeranda la atingere. care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul.000 37 .Tranzit intestinal prezent.

hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat. §i este permanent alaturi de ea. Piafen2 f / zi . Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.m.v. 80 / minut.i. Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala : Aminosten500 ml/ 24 ore Intralipid500 ml / 24 ore Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u . Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi.in perfuzie Cefobid2 g / zi .m. pacienta este vizitata zilnic de fiica sa.escretie zilnic. paraclinice si de laborator. examene clinice.i.seara Aprecierea nursing : Analizand datele culese despre pacienta S. observatii directe. curat. obtinute din documente medicale (FO.1 g la 12 ore . prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre. regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 . cu tinut! placuta Din punct de vedere al sistemului de relatie.Transfer).1 f .12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat. Romergan11/zi . diureza buna 1300 ml/zi. reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH.Potasiu 3. starea general! ameliorandu-se u§or.in perfazie ZantacIf/ 12 ore . Necesita supravegherea bilantului ingestie . fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament. necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic.5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Puis periferic palpabil. tinand cont de eliminarea intestinal! Pacienta are un aspect ingrijit. pacienta fiind complet autonoma. Bolnava va fi operata peste 5 zile. B.Sodiu 134 134-140 mEg/1 .. a suportat u§or interventia. In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi: . Metronidazol Tramol2 f / zi . este dezhidratata datorita scaunelor diareice.i. tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale.3 3.

manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare. de a se deplasa 1. Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura . anxietate.sc&derea tonusului muscular §i fortei inuscuiare induse de boala Psinic. .incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice. anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta.oboseala Diagnostic nursing . durere si mediu de spital manifestat prin insomnie.Nevoia de a elimina alterarea starii de confort legata de diaree dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani §i hidrata dezhidratare masiva legata de diaree. durere deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi §i a se odihni perturbarea modului de somn legat de starea de criza.lipsa interesuiui pentru Manifestari De dependeta . slabieiurte.stare de slabiicmie . rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree. oboseala TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE Nevoia Problema de Dependenta Surse de dificultate Fizica.mers instabil (necesM sustinere) .imobilizare parti ala legata de starea de oboseala. de a se alinienta.

durere .stare dureroasa de dezechilibru .capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort.pacienta se ingrijeste in mod autonom . manifestata prin adenamie -dureri abdominale. pentru a-si conserva energia. lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice 2. o ajut .ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului. tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg. anxietate.stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte .postura neadecvata legata de prezenfa dureri miscare. ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica. Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS §i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie -neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare -pacienta sa fie Autonoma in asigurarea .

pt.stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat.tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt.bilanfului preoperator -hidratez pac.rinichilor.apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare .protejeaza tegumentele de leziuni .de anxietate este diminuata.educa pacienta. aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei .parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale . anestezie si interventie . infelege necesitatea ei pt. sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec.stabilirea unui program de mobilizare sa se alimenteze .ameliorarea sanatatii -pac.mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei . fizic si psihic pt.a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt. linistit.sa-§i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac. sa-si poata exprima emotiile. Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.asigura repausul la pat a pacientei .ingrijirilor personale in 7 zile .ca pac.nevoile -ajutpac. favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt.testarea ficatului.asigurarea unui confort adecvat .mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii -sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat -st. pacaccepta interventia.este pregatitS.

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestarile de dependents Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare .

cefalee.branza de vace. a stresuiui. gris. scaune si gr. apoi supe de zarzavat.pt. turgor flasc.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac. piele uscata. urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata -tranzitul intestinal se diminua. oua moi.pe cale orala §i prin PEN. apetitul.piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac.v. aplica creme protectoare -se hidrateaza pac. se cantare§te zilnic pac. mucoasa uscata. Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate. sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm.simucoasele perianale curate si integer -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore. letargie si stare de somnolenta -pac. Glucozat 5% 2000ml/24h ser.sa aibe teg.v.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric.examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml. necunoasterea prognosticului bolii -scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac. lipsa de cunoastere a evolutiei bolii -apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare -deficit nutritional prin aport insufficient. si diureza. semne de dezhidratare. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui -pacienta este echilibrata nutritional. involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune -tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase. psiho-social -pac.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana -se supravegheaza f. nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate. sec.stress Social-lipsa de cunostinte.este echilibrata H-E -prezinta scaune normale .. devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E 4.3.stress Social .apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia. ceai neandukit. ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala.corporala -se pregateste pac. orez.solutiile perfuzabile prescrise: ser. dupa fiecare scaun.fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f.mediu de spital necunoscut.

prescrisa de medic : -antidepresive. sanatateasa -este impBcata cu noua situatie.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare 5. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma .sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme -linistesc pac. Nevoia dea comimica -comunicare -teama. surmenaj anxietate. Adm.med.stress necunoaperea prognosticului boiii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia -pac. a inteles importanta trat. ineficienta la nivel sclabiciune. dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii -pac.pt. liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. afectiv dezechilibra H-E.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate.

ne putinta.dupa baie se usuca bine teg.de dificultate in fimctie de starea san.Nevoia dea -somn dormi §i a inefficient §i se odihni neodihnitor -anxietate -stres.masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt. stres -se adm.sa citesca. .. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta. sa se ridice din pat cateva minute.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate. somn superficial.pt.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de autoingrijire. are aspect ingrijit 7. apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac.. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm.suprimarea durerii §i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr. anxietate.6.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. trat. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital -pac. nesiguranta in fortele proprii mediu de spite] -incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia.manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte -pac.resp. se simte odihnita.calmante pt.care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor.trat.a n-o obosi. de a se imbraca §i dezbraca.cunostinte de boala. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.stress.pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte. de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.med.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital -pac.ex. -fumizeaza pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .

2002 . Este ingrijorata de starea sanatatii sale. in conditii modeste.11.icter sclerotegumentar . au un mariaj echilibrat armonios.02.02.Ilfov. Are cunostinte medicale minime. dureri in hipocondru drept. Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute. cu domiciliu in jud.icterice. in ceea ce priveste starea de boala in care se afla. Dren axial extern partial obstruat.moderat alterata Starea de nutritie .E.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina. Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP.pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta .2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate AntecedenteleMedicale IstoriculBolii Protocol Medical Doamna M. OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose . Este pensionara. cu drenaj biliar extern Äa la Buriui" permanent. isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica. neaga antecedente heredocolaterale cunoscute. Starea generala . cu diagnosticul de : Tumora CBP operata.3 Perioada de ingrijire 5.Se interneazapentru control si reluarea drenajului axial.SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIEII CAZ CLINIC NR. culoar de dren a drenajului biliar .02. locuieste impreuna cu sotui im mediu rural. Bolnava acuza la internare : . se intemeaza pe data de 5.dureri in hipocondru drept . in varsta de 68 ani. se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare.prezenta. blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern. Doamna M.blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M.

frison Sistem osteoarticular ± integru .amplitudine respiratorie simetrica . Tub prezent in peduculul biliar drept.ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12.constitutional Aparat respirator .TA 110/60 mmHg .dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila. neomogen cefal .Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru Cat biliare . Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze). Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni u§or crescute.Diureza normala Sistem nervos .murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular . CBI dilatate predominant LS.2 cm.torace enfizematos .Abdomen supiu asimetric cu respiratia .Mictiuni prezente spontan .AV 80/min Aparatul digestiv . fiind obstruat Apartul urogenital .Stare subfebriia.

8 mg/dl 3.9 mg/dl 3.1 mg/dl 501 mg/dl 12.400 Tratamentul medicamentos o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin .pentru dren axial .la nevoie cefrom cefobid2 g .1 g la 12 ore HHC100 mg 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0.4 ml -If "» ^ 2g/zi .2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE .fibrinogen 11.4 200 .1.se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare .5-=16 4000 -9000 37 .50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0.RD eco-normal Spiina 10.5 .1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13.2 0-0.8 g/dl 11000UL 35.

In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren. isi cunoaste diagnosticul. dureri abdominale Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Eliminarea urinara este in limitele normale. necesita ajutor Adaptarea si toleranta la stres este redusa. o igiena adecvata. dureri abdominale Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. P periferic 80/minut Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi. Prezinta control sfincterian pastrat. anxietate. diureza buna Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata. este partial autonoma. pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire. a suportat bine tratamentul sj investigatiile. este partial autonoma.Aprecierea nursing : Anaiizand datele din anamneza. starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit. anxietate. pacienta fiind complet autonoma. din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Respiratia in limitele normale 18/min TA in limitele normale 110/60 mmHg. necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni j Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare . fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii Din punct de vedere al sistemului de relatie familial.

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL .

continua -anxietate.se observa st.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac. stress Manifestari de deoendenta Diagnostic nursing Gbiective -motivatia pac..a putea educa pac. sol.i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva Evaluare -absenta contracturilor. masticatia.C J±.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se. -aport crescut de vit.citostatic dau pac.capacit. stress -consum de medicamente (analgezice.a suportat bine actuala cura citostatica. (apetital. nr.sale de san. daca are proteze bine adaptate) -poz.Nevoia 1 . ser glucozat 5% 250 ml.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt. extensie. intoleranta.Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura Probleme de dependents -imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala.st.adaptate st. §i-a reluat apetitul . Sa nu prezinte complicatii Intervenfii autonome si delegate -eval.alimente preferate.. il invat sa respire profound -aplic trat medic.nutritionaia(obiceiuri alirn.de scaune. duree.abductie. escarelor . HHC 2f.E. alternativ.adductie.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.anchiloz e.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex. sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.despre necesitatea unui program de ex. regim hiposodat <5g/zi -greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.C 3f.Metoclopramid lf. gr.pac. anxietate.deglutitia.. a orelor de masa) -examinez pac. Antiemetic prescris : Osetron lf.chimiote rapic . Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H- -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata.i. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.vit.se fac ex.ceaiuri in catitati satisfacatoare.pac. saruri minerale si oligoelenmte.trat.i.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec.trat.palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand) 2.de amplitudine(flexie.Ringer 500 ml. voma -durere de intensitate medie. nu sunt semne de complicatii -pac.dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee.D. anchilozei.pt. de mobilizare pt.ev.a pac. alergii la alim.m. stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate.m.mod de preparare.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor. frecventa meselor. mentinerea mobilitatii art.gen.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform schemei prescrise de med. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s.sa fie echilibrat nutritional §i H-E -pac.depresie si osteoporoza) -pac.dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri Swrsa de dificultate -scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care.

prescrisa de medic : -antidepresive.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii -pac. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. afectiv dezechi libra H-E. a uvfeles importanta trat.stress necunoa§terea prognosticului bolii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala -pac. Nevoia dea comunica -coimmicare -teama.pt. finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. Adm.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe -linistesc pac. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma .Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependent Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare 3. ineficienta la nivel sclabieiune. surmenaj anxietate.med.

pac.dupa baie se usuca bine teg.cuno^tinte de boaia.stress.cu insomnie -intocme§te un program de odihna corespunzator organismului -adm.pt.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate. sB se ridice din pat cateva minute.. are aspect ingrijit 5.ex.de dificultate in funcfie de starea san.ne putin|a. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a.resp. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital -pac. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.a n-o obosi. neceita putin ajutor -diminuarea -pac. de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.4.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. anxietate. apoi sa se culce din EOU -pac. nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital -incapacitatea parfiala de a-s. somn superficial. se simte odihnita..sa citesca. stres -se adm.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor §i a se odihiii -anxietate -stres. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de automgrijire.de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte -pac.trat.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte.masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn. trat..care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor. -furnizeaza pac.calmante pt.i satisface nevoia. de a se imbraea si dezbraca.med.sa aibe o stare de autonomiei in bine.