INSTITUTUL ONCOLOGICBUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., în vârst de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical . (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Tumora malign pulmonar lob inferior stâng, cu Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracic continu (postero-latero stâng ) de intensitate medie - dispnee pronun at la eforturi rnici - tuse iritativ înso it de sput sero-sangvinolent redus - inapeten - sc dere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril - transpira ii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare deoboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie ÄMarius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual
Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, faraedeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

fara mase abdominale.zilnic.leucocite 6.Piafen1 f*3/zi Antiemetice .v. (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice . in PEV cu ser glucozat 5%.v.Eo . Illzi GEMZAR 1 g i. 3 satamani .D . ecogenitate neomogena. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma .Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml . AXID 1 f i. glucoza .000 /mmc .9 mg% .2 % . 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) .I.TGP 24 U.Algocalmin 1 f*3/zi .Lf. albumina.v.v.Ficat moderat marit.3 % .absent sediment fara elemente patologice Tratamentul chimioterapeutic Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i. . + KYTRIL 3 mg i. II zi PARAPLATIM (50 mg) i.1200.v.15 % . DEXAMETAZONA 4 mg i.Calmant forte IV cp/zi .uree 25 mg % creatinina 0. Examen sumar urina .TGO 20 U.Hb 12.6 g % .trombocite 150.v.200 / mmc -Nn-72% Ns . fara leziuni in focar.I.v.

necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente. Necesita supraveghere. ajutor de sustinere. inograma sangvina pentru controiul electrolitilor.25 r/min.prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente). aspect omogen emis spontan. baie. asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele §i mucoasele sunt integre. pacientul fund complet autonom. curat cu tinuta buna. alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi. cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate. un scaun pe zi de consistenta crescuta. Prezinta control sfincterian pastrat. 150/70 mmHg. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima. bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune. intre 20. diureza buna 1200 ml/zi. necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit. bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii. oxigenoterapie. * Somnul este modificat. imbracat/dezbracat) este partial autonom. fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic. educatie medico-sanitara . tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic * Mobilitatea este afectata. Necesita monitorizare zilnica. perne de sustinere). tinand cont de evaluarea starii tegumentelor. prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie..Aprecierea nursing Analizand si sintetizand datele culese pecientul P. schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate. fara dificultate. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. reiese capacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic. Necesita supraveghere sj ajutor permanent. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi.bilantul ingestie/excretie zilnic. exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale. * Eliminarea urinara este in limite normale. exercitii de respiratie. pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara. * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort. trogficitatea este u§or modificata. obtinute din documente medicale. * TA este in limite normale. observatii directe.C. P periferic 78/min.apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) . eliminarea intestinala. Exista risc de perturbare (constipatie. starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. necesita observatie atenta continua. hiperglucidic. respiratie superficiala tahipneica. diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie. interviul cu pacientul i echipa medicala de ingrijire. * Voniisniente alimentare .

oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie. Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma. sa scrie. sa inteleaga. manifestata prin aspect neangrijit . este capabil sa ia decizii singur. si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii). durere) manifestata prin tahipnee. Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Are insa o puternica dorinta de viata. tuse cu expectoratie serosanghinolenta. Comunica empatic cu echipa medicala. durere. transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta. . cefalee. tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi. are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa. durere si mediu de spital manifestata prin insomnie. receptioneaza corect mesajele. eruptii cutanate. efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie. si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. este un luptator. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. raspunde adecvat laintrebari.anxietate. este revoltat pentru starea actuala. reusese sa faca fata situatiei. Deficit in mentinerea sanatatii. a suportat relativ bine terapia. sa comunice. tahiaritmie. adinamie. il viziteaza si-l sustin. Financiar nu exista probleme majore. este capabil sa citeasca. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica. anxietate. durere manifestata prin oboseala. are incertitudine fata de rezultatul tratamentului. colaboreaza bine la programul terapeutic. reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. isi cunoaste diagnosticul. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare. * Din punct de vedere al sistemului de relatie. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii.* Prezinta orientare temporo-spatiala buna.anxietate. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres. este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica. sudoratie siaport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza.

sudoratie.Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata. voma. . secundar tratamenrului chimioterapic.

gr.neregulat) -stare de neliniste Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress. ev.frecv. amplitudinii ?i free v. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st.situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare.efectul lor : calmante pt.cresterea capacit resp. pac. cardiace -tahiaritmie (P 108/min.zilnice pt.resp.(sezand. si umiditate constanta.de hipoxie a muschiului cardiac. de confort Interventii aiitonome si delegate eval.de relaxare pt.Tusomg 3 ling/zi.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.Codeina 5 cp/zi.ritm regulat. investigatii -suprav. sprijinit pe peine) -adm..gen -R 18/min. cul. intermittent 10715' pauz& -adm. anxietate Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim. aerisire continua -hidratez pac.sa-si dozeze eforturile in activ. -educ pac.coresp.imprejurarilelncarea aparat -monit.pt .sa prezinte ofunctie resp.redusa (tuseste mai putin -pac. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp. 1500-2000 ml/zi -preg.FV.controlul resp.ca adopte poz. ritmului si frecv.st.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st.resp. in vederea ameliorarii -ex. durere) Objective .a csuportat bine interv.resp.ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st.care favorizeaza expansiunea pulm.semisezand. ventilatie fara curenti de aer. pt.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp .pac. tabagism.psihic sa afirme o st.linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min.Pac. hidratare insuficienta Manifest [ri de deoendenta -modif.fara complicatii .O cu control permanent al inst.sa fie echil. de bine.Nevoia Probleme de denendenta 1.a preveni accesele de dispnee Evaluare -functia resp.teg.dispiieei. stress.si suprav.prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif.med.tuse cu frecv.durata. anxietate.diureza.evofutia dup5 invest.continuu -3 1/mm umectat.Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp.prescrise obs. se tree In FO -ajut pac.gen.si-1 asist la ex.durere |i tuse .

H-E -monitorizez FV. conduits terapeutica cu med.intest.il ajuta in timpul vSrsitur. il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt. apoase. legat de efectele secundare ale chimioterapiei -excitatie bulbar produsa de talb.a senzatiei de grata. s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st. Mici. si il monitorizez. biliare evac. iar cu cealalta susfine tavita sub barbie.rosie.si dezec.semisez.a transit.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate.de tulb. -sa fie echil. Metab.H-E) Indus de exacebarea manif. frectiuni §i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit. in timpul varsaturilor.mci. numeroase. HE -sa prez. il ajuta sa adopte poz. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot.fi de raportol I/gr. (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf. curate si uscate prin igiena.se hidrat.cefalee expect.2.varsaturi apoase frecv. suparator -alterarea st. normal far5 colici . (dureri abd. pac.la fel si frecv.incet cu lichide reci. Nevoia dea elimina .caract.protejeaza lenjeria -ed.a depista eventualele semne de dezh.HE letad de prez.de dep.si ingrijirea pac. de confort legata de prez. tahicardie. vars.integer.rniros penetrant. de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil. fac bilantul aport ingestie/excretie in funet. sprijinindu-i frantea cu o mana. -ajut pac. oferite cu lingurita -suprav. colectez lichidul eliminat. cantitate ~500ml/24 h.psihic.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata.de greata se remite -pac.ofer pahar pt. (ef. vomei.pac. Psihic -sa nu prezinte compli.sec.st. colici) -voma se reduce cant.. obs.si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech. Sa-si pSstreze teg.de conf. Suporta bine chimioterapia Nevoia Problema de dependenta Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare .igiena gurii dupa varsatura.un tranz. insotite de greats salivatie.cu effort.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile.sa inspire profound pe nas. (dezhidrat. precedate de st.per os dar insufficient -se continua trat.sa resimta o dim. sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat. gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit.scunul si daca acuza simp. §i agentii chimici toxici medic.toxica -varsaturi frecvente in cantit. -pac.linisteste pac.

de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata. neliniste. lectura usoara.declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit. teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare. de a se culca in poz.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire. persists insa o st. contacte sociaie care stimuleaza interesul. se schimba frecvent.5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea . atenfie diminuata -perturbarea modului de somn legat de st.algocalmin 1 f-i. antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice .incepe sa scada. se usuca prin tamponare se aeriseste camera. cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm. facies palid. crispat iritabilitate.m.de respirafie si relaxare trat. sprijinit pe pem2 pt. temp. uscata. anxietate) si mediul de spital -asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program. iar anxietate este mult diminuata 4.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec. suscita atenfia -in urma interventiilo r acordate.838*C -cefalee teg. odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90'. -se monitorizeaza temp. stress.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex. transpirafii. anxietate.de criza (durere.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec. fara curenfi de aer -se admiral. masaje frictiuni ale reg. pac. cu treziri frecvente oboseaia.a reduce efortul de a resp. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient §i odilini neodihnitor -durere.calde. tahicardie oboseaia -alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze). seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac.semisezanda. senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde. durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa. Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale -hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient -cresterea temp.terapiei chimioterap ice -reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st.de subfebrilitat e 37. de activitate diurna -se face evaluarea somnului.pulmona ra sec.3. transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee.med. neadaptarea la mediul de spital -insoinnie -somn afitat. o posibila inf. expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata. peste limitele normale 37.lichidele preferate suplimentand pierderile.

le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg. a eritemului teg. sa accepte fara revolta noua situatie -adm. neputinta.suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr.de dificuitate in functie de st. anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare 5. masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac.Nevoia Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie.de bine. care din activ.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st. -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei. aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac.im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic.calmante pt. san.pt a nu-1 obosi.sa aibe o st.sau a eruptiilor cutanate Pac. eraptii cutanate Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele -pac.si mucoaselor.la indemana mat. dupa baie se usuca tegumentele .post chimioterapeuti ce Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa. declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate. are aspect ingrijit .teg. nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se.necesare pt.

capacitate de concentrare redusa -durere. teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. in vat pac.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv -prognostic sever (teama) anxietate. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per.si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea -ajut pac.sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca. acceptandu-I st. stress. pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea.apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social Nevoia Probieme de deoendenta Sursa de dificultate Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta Interventii autonome si delegate Evaluare .de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent.6. oboseala -condirita terapeutica agresiva -revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta -alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala -pac.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea. il ascult empatic.

a orelor de masa) -examinez pac.Ringer 500 ml. Antiemetic prescris : Osetron lf.pt.adductie.A.anchiloz e. intoleranta.trat. sorbitonl 1 fi. extensie.C.se observa st. voma -durere de intensitate medie. saruri minerale si oligoelemnte.m.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac. frecventa meselor.despre necesitatea unui program de ex..vit.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac.pac. Si-a reluat apetitul .pac.apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.i.E.m.D. anxietate.se fac ex.. ser glucozat 5% 250 ml. alergii la alim.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt. sol.de amplitudine(flexie. Nevoia dease hidrata §i a sehrani -alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a.st.trat.a putea educa pac.de scaune. regim hiposodat <5g/zi -greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac. (apetitul.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor. nr. masticatia.palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand) -motivatia pac. stress -consum de medicamente (analgezice. nu sunt semne de compiicatii -pac. anchilozei.7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura -imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia. il invat sa respire profound -aplic trat medic.a pac.capacit. HHC 2f. alternativ. stress .C 3f.i.citostatic dau pac. continua -anxietate.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform schemei prescrise de med.abductie.mentinerea mobilitatii art. -aport crescut de vit.chimiote rapic .Metoclopramid lf.depresie §i osteoporoza) -pac.mod de preparare. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.a suportat bine actuala eura citostatica.gen.in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex.sale de san.deglutitia..ev. duree.nutritionaia (obiceiuri alim.dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri -scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare. stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS -absenta contracturilor. gr.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei §i mediiilui de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.adaptate st. de mobilizare pt. daca are proteze bine adaptate) -poz.alimente preferate. -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.ceaiuri in catitafi satisfacatoare.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. escarelor 8.dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee. Sa nu prezinte complicate -eval.

12 kg in 3 luni) ‡ Astenie fizica §i psihica ‡ Anxietate medie. in conditii foarte bune.. Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere. are 1 fata casatorita. este de profesie educatoare. cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.01.SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR.01. cu domiciliul in Bucuresti. cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : .01.C. ‡ Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) ‡ Scadere ponderala Importanta (10 .2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S. in varsta de 68 de ani.28. prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital. .2 Perioada de ingrijire 11.2002 . insomnie Doamna S. se interaeaza la data de 11.durere localizata in hemiabdomenul stang. vaduva de 2 ani. actualmente pensionara.

AV 80/minut .TA110/60 mmHg . cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu. stare de oboseala la eforturi mici. iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie. alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti. se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical.Pacienta este cooperanta §i rabdatoare.Torace emfizematos . nu intelege prea bine starea de boala in care se alia. are o tolerant! la stres redusa. la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta .usoarapolipnee R21 resp/min .scadere ponderala 10 . VSH crescuta.stare de nutritie .murmur vezicular . obiceiurile de somn §i repaus eficace.Talie 16o cm/G 50 kg .constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie. Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator . scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni. Heredocolaterale .Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv .fara importanta semnificativa Personale .este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de tranzit .Abdomen mobil cu respiratia. are cuno§tinte medicale. Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat.sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator .stare generala± mediocra .superficial nepalpabil . scadere ponderala importanta 10 .sugerand posibilitatea metastazelor hepatice.pacienta slaba . Nu consuma alcool. minime.12 kg / 3 iunie . astenie fizica marcata.prezent bilateral Aparatul cardio-vascular . i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede. nu fumeaza. s-a internal cu : paloare accentuata.12 kg in 3 luni.sistem ganglionar limfatic .

Rinichi echo normal. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise. splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro .000 19.Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie . O dinopatie in dreptul capului pancreatic.Tranzit intestinal prezent..9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370. Splina ax lung de 9 cm. CBP .600 30.Hemoglobina Trombocite .1 377.000 .vegetanta. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere .000 4.GPT . cu edern de perete.genital .5cm.GOT . care ocupa.000 37 . multiple.LS-10 cm. Colecist cu peretele gros.Hepatosplenomegalie importanta . omogena. frecventa diurna.marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept.5 .Fosfataza alcalina Coagulare .Leucocite .400 g/dl /mmc /UL % mg/dl U/L U/L U/L mg/dl .9. Investigatii efectuate pe timpul interaarii: ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13. aproape intreaga arie hepatica.Fibrinogen lonograma Valori normale 10. marginea inferioara 4 cm sub rebord costal.50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 . diaree scaune intestinale apoase si mucoase . In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at. EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : .0. sangeranda la atingere. Formatiuni solide nodulare mobile. care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul.Mictiuni fiziologice emise spontan .

in perfazie ZantacIf/ 12 ore . Necesita supravegherea bilantului ingestie . tinand cont de eliminarea intestinal! Pacienta are un aspect ingrijit. pacienta este vizitata zilnic de fiica sa.5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre.m.12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat. este dezhidratata datorita scaunelor diareice. §i este permanent alaturi de ea. starea general! ameliorandu-se u§or. Romergan11/zi . fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament. a suportat u§or interventia. In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi: .Potasiu 3. pacienta fiind complet autonoma. Puis periferic palpabil. necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic. observatii directe. Piafen2 f / zi .i. regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 . curat. 80 / minut. hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat. Bolnava va fi operata peste 5 zile. Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala : Aminosten500 ml/ 24 ore Intralipid500 ml / 24 ore Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u .. diureza buna 1300 ml/zi.m.in perfuzie Cefobid2 g / zi .i.v. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire. cu tinut! placuta Din punct de vedere al sistemului de relatie.3 3.Transfer). obtinute din documente medicale (FO.1 f . Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi. Metronidazol Tramol2 f / zi . examene clinice.seara Aprecierea nursing : Analizand datele culese despre pacienta S. paraclinice si de laborator. reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH.1 g la 12 ore .i.escretie zilnic.Sodiu 134 134-140 mEg/1 . tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale. B.

oboseala Diagnostic nursing . Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura .lipsa interesuiui pentru Manifestari De dependeta .sc&derea tonusului muscular §i fortei inuscuiare induse de boala Psinic.incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice.imobilizare parti ala legata de starea de oboseala. rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree. de a se alinienta.mers instabil (necesM sustinere) .Nevoia de a elimina alterarea starii de confort legata de diaree dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani §i hidrata dezhidratare masiva legata de diaree. de a se deplasa 1. anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta. .stare de slabiicmie . slabieiurte. anxietate. manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare. durere si mediu de spital manifestat prin insomnie. durere deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi §i a se odihni perturbarea modului de somn legat de starea de criza. oboseala TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE Nevoia Problema de Dependenta Surse de dificultate Fizica.

capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort. o ajut .durere .stare dureroasa de dezechilibru . manifestata prin adenamie -dureri abdominale. anxietate.pacienta se ingrijeste in mod autonom . Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS §i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie -neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare -pacienta sa fie Autonoma in asigurarea . tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg.postura neadecvata legata de prezenfa dureri miscare. pentru a-si conserva energia.ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului.stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte . ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica. lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice 2.

tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt.ameliorarea sanatatii -pac.pt.de anxietate este diminuata. sa-si poata exprima emotiile. pacaccepta interventia. aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei . favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt. sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec.asigurarea unui confort adecvat .protejeaza tegumentele de leziuni . linistit.sa-§i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac.mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii -sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat -st.stabilirea unui program de mobilizare sa se alimenteze .educa pacienta.ingrijirilor personale in 7 zile .nevoile -ajutpac. Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare .stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat.parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale .testarea ficatului.rinichilor.asigura repausul la pat a pacientei .bilanfului preoperator -hidratez pac.este pregatitS.ca pac. anestezie si interventie .a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt.mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei . infelege necesitatea ei pt. fizic si psihic pt.

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestarile de dependents Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare .

urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata -tranzitul intestinal se diminua. si diureza.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric. mucoasa uscata. apetitul. piele uscata.stress Social . Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate. gris.pt. letargie si stare de somnolenta -pac. scaune si gr. semne de dezhidratare. Glucozat 5% 2000ml/24h ser.examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml. sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac. oua moi. orez.stress Social-lipsa de cunostinte.branza de vace.corporala -se pregateste pac.piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac.3. nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac. se cantare§te zilnic pac. psiho-social -pac. dupa fiecare scaun. a stresuiui. involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune -tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase. sec.mediu de spital necunoscut. apoi supe de zarzavat.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui -pacienta este echilibrata nutritional.simucoasele perianale curate si integer -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac.este echilibrata H-E -prezinta scaune normale .sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana -se supravegheaza f.pe cale orala §i prin PEN.v.fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f. necunoasterea prognosticului bolii -scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase. devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E 4.. ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala. cefalee. lipsa de cunoastere a evolutiei bolii -apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare -deficit nutritional prin aport insufficient. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate. aplica creme protectoare -se hidrateaza pac.v. turgor flasc.solutiile perfuzabile prescrise: ser.sa aibe teg. ceai neandukit.

surmenaj anxietate. dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii -pac. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma .med. afectiv dezechilibra H-E. sanatateasa -este impBcata cu noua situatie.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme -linistesc pac.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. Adm.stress necunoaperea prognosticului boiii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia -pac. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. a inteles importanta trat. prescrisa de medic : -antidepresive. Nevoia dea comimica -comunicare -teama. liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. ineficienta la nivel sclabiciune.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare 5.pt.

este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati . somn superficial. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn. -fumizeaza pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine.pt.resp..cunostinte de boala.de dificultate in fimctie de starea san.a n-o obosi.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de autoingrijire.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate.sa citesca. nesiguranta in fortele proprii mediu de spite] -incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia.calmante pt. apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac. stres -se adm.6.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital -pac.trat.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea.suprimarea durerii §i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare.de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte -pac. de a se imbraca §i dezbraca. se simte odihnita.pac.. trat. . neceita putin ajutor -diminuarea -pac.Nevoia dea -somn dormi §i a inefficient §i se odihni neodihnitor -anxietate -stres. de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor.med. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme. sa se ridice din pat cateva minute.manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.ne putinta.stress. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital -pac.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm.dupa baie se usuca bine teg. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta. are aspect ingrijit 7. anxietate.ex.

Ilfov.pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta . se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare.11.icterice. Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP.moderat alterata Starea de nutritie . dureri in hipocondru drept. Starea generala . cu domiciliu in jud. Doamna M.SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIEII CAZ CLINIC NR. cu diagnosticul de : Tumora CBP operata. blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern.2002 .2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.Se interneazapentru control si reluarea drenajului axial. in varsta de 68 ani. in conditii modeste.02. culoar de dren a drenajului biliar .dureri in hipocondru drept .E. Bolnava acuza la internare : . Este pensionara. isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica. Dren axial extern partial obstruat.3 Perioada de ingrijire 5.02. au un mariaj echilibrat armonios.blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M. Are cunostinte medicale minime. Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute. locuieste impreuna cu sotui im mediu rural.icter sclerotegumentar . neaga antecedente heredocolaterale cunoscute. se intemeaza pe data de 5. Este ingrijorata de starea sanatatii sale. OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose .prezenta.02. cu drenaj biliar extern Äa la Buriui" permanent.2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate AntecedenteleMedicale IstoriculBolii Protocol Medical Doamna M. in ceea ce priveste starea de boala in care se afla.

Tub prezent in peduculul biliar drept.constitutional Aparat respirator .Abdomen supiu asimetric cu respiratia .murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular . Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni u§or crescute.TA 110/60 mmHg .Diureza normala Sistem nervos .dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila.Mictiuni prezente spontan . CBI dilatate predominant LS.Stare subfebriia. fiind obstruat Apartul urogenital .AV 80/min Aparatul digestiv .amplitudine respiratorie simetrica .torace enfizematos .Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru Cat biliare . Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze). frison Sistem osteoarticular ± integru .ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12.2 cm. neomogen cefal .

9 mg/dl 3.1 g la 12 ore HHC100 mg 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0.8 g/dl 11000UL 35.8 mg/dl 3.1 mg/dl 501 mg/dl 12.2 0-0.4 200 .5-=16 4000 -9000 37 .se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare .fibrinogen 11.400 Tratamentul medicamentos o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin .1.2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE .RD eco-normal Spiina 10.5 .la nevoie cefrom cefobid2 g .pentru dren axial .1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13.50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0.4 ml -If "» ^ 2g/zi .

dureri abdominale Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Eliminarea urinara este in limitele normale. o igiena adecvata. diureza buna Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata. isi cunoaste diagnosticul. este partial autonoma. starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit. anxietate. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi. fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii Din punct de vedere al sistemului de relatie familial. pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire. pacienta fiind complet autonoma.Aprecierea nursing : Anaiizand datele din anamneza. P periferic 80/minut Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj. anxietate. necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni j Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare . dureri abdominale Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. Prezinta control sfincterian pastrat. necesita ajutor Adaptarea si toleranta la stres este redusa. In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren. a suportat bine tratamentul sj investigatiile. este partial autonoma. din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Respiratia in limitele normale 18/min TA in limitele normale 110/60 mmHg.

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL .

E. mentinerea mobilitatii art. alergii la alim. nu sunt semne de complicatii -pac.Nevoia 1 .Metoclopramid lf. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor.trat. -aport crescut de vit.gen.D. ser glucozat 5% 250 ml.sale de san. Sa nu prezinte complicatii Intervenfii autonome si delegate -eval..pac.alimente preferate.se fac ex.chimiote rapic . §i-a reluat apetitul .dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee. anxietate.trat.i. stress -consum de medicamente (analgezice.anchiloz e.abductie.sa fie echilibrat nutritional §i H-E -pac.citostatic dau pac.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.pt.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac. sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.adductie. anchilozei.palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand) 2. stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate.i. daca are proteze bine adaptate) -poz.m.Ringer 500 ml.C 3f.se observa st. nr. intoleranta. saruri minerale si oligoelenmte. de mobilizare pt.capacit. a orelor de masa) -examinez pac.vit. il invat sa respire profound -aplic trat medic. (apetital.depresie si osteoporoza) -pac.pac.de scaune.. gr.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri Swrsa de dificultate -scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care.m. alternativ.st. Antiemetic prescris : Osetron lf. voma -durere de intensitate medie.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H- -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata.mod de preparare.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se. regim hiposodat <5g/zi -greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.despre necesitatea unui program de ex.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform schemei prescrise de med. sol. escarelor . stress Manifestari de deoendenta Diagnostic nursing Gbiective -motivatia pac.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec.de amplitudine(flexie.Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura Probleme de dependents -imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala..a suportat bine actuala cura citostatica.ceaiuri in catitati satisfacatoare. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm. extensie. masticatia. continua -anxietate.nutritionaia(obiceiuri alirn. frecventa meselor.a putea educa pac.a pac.ev.adaptate st. HHC 2f. duree.i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva Evaluare -absenta contracturilor.deglutitia.C J±.

cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie.pt.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependent Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare 3. finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe -linistesc pac. a uvfeles importanta trat. dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii -pac. afectiv dezechi libra H-E.stress necunoa§terea prognosticului bolii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala -pac. surmenaj anxietate.med. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma . anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. prescrisa de medic : -antidepresive. ineficienta la nivel sclabieiune. Nevoia dea comunica -coimmicare -teama. Adm.

Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn. trat.cu insomnie -intocme§te un program de odihna corespunzator organismului -adm.i satisface nevoia.masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de automgrijire.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr. stres -se adm.4. -furnizeaza pac.Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor §i a se odihiii -anxietate -stres.trat. de a se imbraea si dezbraca.de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte -pac. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme. are aspect ingrijit 5.cuno^tinte de boaia. sB se ridice din pat cateva minute. se simte odihnita. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt. de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere. anxietate.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea..care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor.a n-o obosi.stress. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.ne putin|a.sa aibe o stare de autonomiei in bine.pt.med.dupa baie se usuca bine teg..sa citesca. somn superficial.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate.ex. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac.manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.calmante pt.resp. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital -pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a.pac. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati . nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital -incapacitatea parfiala de a-s.. apoi sa se culce din EOU -pac.de dificultate in funcfie de starea san.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful