INSTITUTUL ONCOLOGICBUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., în vârst de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical . (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Tumora malign pulmonar lob inferior stâng, cu Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracic continu (postero-latero stâng ) de intensitate medie - dispnee pronun at la eforturi rnici - tuse iritativ înso it de sput sero-sangvinolent redus - inapeten - sc dere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril - transpira ii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare deoboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie ÄMarius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual
Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, faraedeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

.trombocite 150. AXID 1 f i. in PEV cu ser glucozat 5%.TGO 20 U.I.absent sediment fara elemente patologice Tratamentul chimioterapeutic Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i.9 mg% .v.Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml . 3 satamani .v.3 % .v.Eo .200 / mmc -Nn-72% Ns .Ficat moderat marit. fara mase abdominale.TGP 24 U. II zi PARAPLATIM (50 mg) i.2 % .Algocalmin 1 f*3/zi . fara leziuni in focar. albumina.leucocite 6. + KYTRIL 3 mg i.uree 25 mg % creatinina 0. (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice .Calmant forte IV cp/zi .D .v. 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) .v.v. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma . Examen sumar urina . DEXAMETAZONA 4 mg i.Piafen1 f*3/zi Antiemetice . glucoza .6 g % .I.Lf.000 /mmc .15 % .1200. ecogenitate neomogena.zilnic. Illzi GEMZAR 1 g i.Hb 12.v.

diureza buna 1200 ml/zi.25 r/min. Necesita supraveghere. eliminarea intestinala. Necesita monitorizare zilnica. diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie. tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic * Mobilitatea este afectata. necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente. Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic. trogficitatea este u§or modificata. baie. curat cu tinuta buna. asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate. Prezinta control sfincterian pastrat. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima. * Somnul este modificat. exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale. hiperglucidic. educatie medico-sanitara . Necesita supraveghere sj ajutor permanent.bilantul ingestie/excretie zilnic. imbracat/dezbracat) este partial autonom. prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie. pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara.apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. * Voniisniente alimentare . 150/70 mmHg. oxigenoterapie.. intre 20. alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale. inograma sangvina pentru controiul electrolitilor. bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii. regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) . observatii directe. cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate. * TA este in limite normale. * Eliminarea urinara este in limite normale. * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort. respiratie superficiala tahipneica. bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune. aspect omogen emis spontan. perne de sustinere).Aprecierea nursing Analizand si sintetizand datele culese pecientul P. exercitii de respiratie. necesita observatie atenta continua. reiese capacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic.C. necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit. obtinute din documente medicale.prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente). tinand cont de evaluarea starii tegumentelor. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic. Exista risc de perturbare (constipatie. starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. P periferic 78/min. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi. pacientul fund complet autonom. un scaun pe zi de consistenta crescuta. fara dificultate. fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. ajutor de sustinere. interviul cu pacientul i echipa medicala de ingrijire. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi. are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele §i mucoasele sunt integre.

tuse cu expectoratie serosanghinolenta. are incertitudine fata de rezultatul tratamentului. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa. are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate. este un luptator. durere. anxietate. adinamie. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare. isi cunoaste diagnosticul. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica. sa scrie. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. a suportat relativ bine terapia. si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii). efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie. Comunica empatic cu echipa medicala. este capabil sa ia decizii singur. durere) manifestata prin tahipnee. eruptii cutanate. transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta. raspunde adecvat laintrebari.* Prezinta orientare temporo-spatiala buna. cefalee. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. Are insa o puternica dorinta de viata. durere si mediu de spital manifestata prin insomnie. colaboreaza bine la programul terapeutic. starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma. sudoratie siaport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza. este revoltat pentru starea actuala. sa comunice. si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament. tahiaritmie. oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie. receptioneaza corect mesajele. il viziteaza si-l sustin. reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. Deficit in mentinerea sanatatii. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica. sa inteleaga. manifestata prin aspect neangrijit . tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi. * Din punct de vedere al sistemului de relatie. . Financiar nu exista probleme majore. este capabil sa citeasca.anxietate. reusese sa faca fata situatiei.anxietate. durere manifestata prin oboseala.

. secundar tratamenrului chimioterapic. voma. sudoratie.Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata.

ca adopte poz. 1500-2000 ml/zi -preg.coresp.zilnice pt. sprijinit pe peine) -adm. anxietate.durere |i tuse .ritm regulat.(sezand. pt.Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp. ritmului si frecv.tuse cu frecv.a preveni accesele de dispnee Evaluare -functia resp.st.de relaxare pt.Pac.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.care favorizeaza expansiunea pulm.ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st.redusa (tuseste mai putin -pac.fara complicatii . tabagism.Codeina 5 cp/zi.resp.sa fie echil.linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min. intermittent 10715' pauz& -adm.semisezand. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st. cardiace -tahiaritmie (P 108/min.gen -R 18/min.psihic sa afirme o st. ev.situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare. de confort Interventii aiitonome si delegate eval. ventilatie fara curenti de aer.imprejurarilelncarea aparat -monit.si-1 asist la ex. anxietate Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim.durata.frecv.si suprav. amplitudinii ?i free v.neregulat) -stare de neliniste Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress.teg. pac. si umiditate constanta. in vederea ameliorarii -ex. investigatii -suprav. aerisire continua -hidratez pac. de bine.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st.diureza. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp.resp. durere) Objective .sa-si dozeze eforturile in activ. hidratare insuficienta Manifest [ri de deoendenta -modif.med.prescrise obs.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp .gr.pac.resp. cul.dispiieei.gen. stress.continuu -3 1/mm umectat.sa prezinte ofunctie resp.cresterea capacit resp.de hipoxie a muschiului cardiac.O cu control permanent al inst.efectul lor : calmante pt. -educ pac. se tree In FO -ajut pac.pt .Tusomg 3 ling/zi.controlul resp.Nevoia Probleme de denendenta 1..prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate.FV.evofutia dup5 invest.a csuportat bine interv.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif.

-sa fie echil. pac.la fel si frecv.H-E) Indus de exacebarea manif. sprijinindu-i frantea cu o mana. s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st.per os dar insufficient -se continua trat. curate si uscate prin igiena. de confort legata de prez. in timpul varsaturilor.toxica -varsaturi frecvente in cantit. Suporta bine chimioterapia Nevoia Problema de dependenta Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare . Sa-si pSstreze teg.a transit.sa inspire profound pe nas.se hidrat. conduits terapeutica cu med. (dureri abd. colici) -voma se reduce cant.a senzatiei de grata. obs. (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf. suparator -alterarea st. Mici. biliare evac.linisteste pac.mci. (dezhidrat. HE -sa prez. il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt.protejeaza lenjeria -ed.scunul si daca acuza simp. iar cu cealalta susfine tavita sub barbie. tahicardie.si ingrijirea pac. numeroase. oferite cu lingurita -suprav.intest. colectez lichidul eliminat. vomei. si il monitorizez. (ef. legat de efectele secundare ale chimioterapiei -excitatie bulbar produsa de talb.HE letad de prez.caract.fi de raportol I/gr.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile. il ajuta sa adopte poz.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate. sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat.st.psihic. Nevoia dea elimina .il ajuta in timpul vSrsitur. §i agentii chimici toxici medic.cefalee expect.rniros penetrant.si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech.a depista eventualele semne de dezh. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot. cantitate ~500ml/24 h.pac.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata.incet cu lichide reci.sec.igiena gurii dupa varsatura. insotite de greats salivatie.cu effort..2. fac bilantul aport ingestie/excretie in funet. precedate de st. vars.sa resimta o dim. Metab.un tranz.semisez. Psihic -sa nu prezinte compli. de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil. gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit.de greata se remite -pac.de conf. normal far5 colici .de dep. -ajut pac.ofer pahar pt.si dezec. -pac.rosie.de tulb. frectiuni §i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit.integer. apoase.varsaturi apoase frecv.H-E -monitorizez FV.

med.838*C -cefalee teg.a reduce efortul de a resp. facies palid. de activitate diurna -se face evaluarea somnului.terapiei chimioterap ice -reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st.m. seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac. atenfie diminuata -perturbarea modului de somn legat de st. contacte sociaie care stimuleaza interesul.3. temp. cu treziri frecvente oboseaia. transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee. stress.semisezanda. suscita atenfia -in urma interventiilo r acordate. uscata. peste limitele normale 37. de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata. odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90'. cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm. anxietate. neliniste.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex.de respirafie si relaxare trat. transpirafii.pulmona ra sec.de subfebrilitat e 37. iar anxietate este mult diminuata 4.calde. -se monitorizeaza temp. se schimba frecvent. crispat iritabilitate. expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata. neadaptarea la mediul de spital -insoinnie -somn afitat. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient §i odilini neodihnitor -durere. o posibila inf.algocalmin 1 f-i. se usuca prin tamponare se aeriseste camera. masaje frictiuni ale reg.lichidele preferate suplimentand pierderile. durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire. pac. fara curenfi de aer -se admiral. antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice . lectura usoara.incepe sa scada. senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde. persists insa o st. sprijinit pe pem2 pt. de a se culca in poz. tahicardie oboseaia -alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze). Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale -hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient -cresterea temp. anxietate) si mediul de spital -asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program. teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare.de criza (durere.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec.5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea .declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit.

masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac.de bine. -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st. aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac.Nevoia Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie.sau a eruptiilor cutanate Pac.teg. neputinta. care din activ.post chimioterapeuti ce Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa. declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate. san.si mucoaselor.sa aibe o st. nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se. sa accepte fara revolta noua situatie -adm.pt a nu-1 obosi. are aspect ingrijit .suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr. dupa baie se usuca tegumentele .de dificuitate in functie de st.calmante pt.la indemana mat.necesare pt. eraptii cutanate Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele -pac.im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic. anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare 5.le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg. a eritemului teg.

sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea. capacitate de concentrare redusa -durere.si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea -ajut pac.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv -prognostic sever (teama) anxietate. oboseala -condirita terapeutica agresiva -revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta -alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala -pac. stress.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent. acceptandu-I st. pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea.apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social Nevoia Probieme de deoendenta Sursa de dificultate Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta Interventii autonome si delegate Evaluare . teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. il ascult empatic.6. in vat pac. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per.

izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt. voma -durere de intensitate medie.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor.a putea educa pac.a pac.abductie.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform schemei prescrise de med. anchilozei.capacit.i.se observa st. Sa nu prezinte complicate -eval.m.de amplitudine(flexie.dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri -scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare.E.sale de san.pac.Metoclopramid lf. ser glucozat 5% 250 ml.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei §i mediiilui de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se. stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate. continua -anxietate. (apetitul..7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura -imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia. daca are proteze bine adaptate) -poz.depresie §i osteoporoza) -pac.a suportat bine actuala eura citostatica.se fac ex. HHC 2f.i.in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex. extensie. anxietate. frecventa meselor.ceaiuri in catitafi satisfacatoare. a orelor de masa) -examinez pac. il invat sa respire profound -aplic trat medic. nr. stress -consum de medicamente (analgezice.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac.de scaune.C 3f.. Antiemetic prescris : Osetron lf.Ringer 500 ml. sol. saruri minerale si oligoelemnte. regim hiposodat <5g/zi -greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac..C. sorbitonl 1 fi.ev. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.trat. alergii la alim.dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee. nu sunt semne de compiicatii -pac.adaptate st.nutritionaia (obiceiuri alim.pac. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS -absenta contracturilor.despre necesitatea unui program de ex.D. -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza. -aport crescut de vit. stress . alternativ.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.adductie.pt. escarelor 8.st. Nevoia dease hidrata §i a sehrani -alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a. de mobilizare pt.vit.gen.trat.mod de preparare.A.chimiote rapic .apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.citostatic dau pac.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac.mentinerea mobilitatii art.m. Si-a reluat apetitul . gr. intoleranta.anchiloz e. duree.deglutitia.palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand) -motivatia pac. masticatia.alimente preferate.

cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : .2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S. in varsta de 68 de ani. prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital.12 kg in 3 luni) ‡ Astenie fizica §i psihica ‡ Anxietate medie.01.2 Perioada de ingrijire 11. se interaeaza la data de 11. cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang.2002 . Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere..SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR. cu domiciliul in Bucuresti. este de profesie educatoare.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.01.C. insomnie Doamna S.durere localizata in hemiabdomenul stang. . in conditii foarte bune. are 1 fata casatorita. actualmente pensionara. ‡ Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) ‡ Scadere ponderala Importanta (10 .28.01. vaduva de 2 ani.

sistem ganglionar limfatic .Talie 16o cm/G 50 kg .12 kg in 3 luni.12 kg / 3 iunie .sugerand posibilitatea metastazelor hepatice.scadere ponderala 10 .sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator . stare de oboseala la eforturi mici.superficial nepalpabil . iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie. i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede.fara importanta semnificativa Personale . VSH crescuta. nu fumeaza. Heredocolaterale .Pacienta este cooperanta §i rabdatoare.Torace emfizematos . scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni.pacienta slaba .este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de tranzit .TA110/60 mmHg . s-a internal cu : paloare accentuata. nu intelege prea bine starea de boala in care se alia. cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu. obiceiurile de somn §i repaus eficace.stare generala± mediocra .murmur vezicular . scadere ponderala importanta 10 . Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza. are cuno§tinte medicale. alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti.prezent bilateral Aparatul cardio-vascular . astenie fizica marcata.constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie.usoarapolipnee R21 resp/min . Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator .AV 80/minut . are o tolerant! la stres redusa. la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta . Nu consuma alcool. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis.Abdomen mobil cu respiratia. se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat.stare de nutritie . minime.Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv .

aproape intreaga arie hepatica.vegetanta.GPT .Hemoglobina Trombocite ..Tranzit intestinal prezent.Leucocite .400 g/dl /mmc /UL % mg/dl U/L U/L U/L mg/dl .9.Mictiuni fiziologice emise spontan .Hepatosplenomegalie importanta . cu edern de perete.Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie .000 . In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at. diaree scaune intestinale apoase si mucoase .LS-10 cm.000 37 . sangeranda la atingere. Colecist cu peretele gros. Formatiuni solide nodulare mobile.0. EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : .1 377. omogena.000 19. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere . Investigatii efectuate pe timpul interaarii: ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13.Fibrinogen lonograma Valori normale 10. frecventa diurna. Splina ax lung de 9 cm. marginea inferioara 4 cm sub rebord costal. care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. care ocupa. multiple. O dinopatie in dreptul capului pancreatic.9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370.GOT . splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro .5cm.000 4.50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 .genital .Fosfataza alcalina Coagulare . Rinichi echo normal. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept.5 .600 30. CBP .

in perfazie ZantacIf/ 12 ore . regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 . §i este permanent alaturi de ea. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi. obtinute din documente medicale (FO. paraclinice si de laborator. a suportat u§or interventia.12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat. Necesita supravegherea bilantului ingestie . cu tinut! placuta Din punct de vedere al sistemului de relatie.Potasiu 3. prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre.1 f .i. In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi: .Sodiu 134 134-140 mEg/1 . curat. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.1 g la 12 ore . Piafen2 f / zi .Transfer). Puis periferic palpabil. tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale. Metronidazol Tramol2 f / zi . Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala : Aminosten500 ml/ 24 ore Intralipid500 ml / 24 ore Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u .i. B.in perfuzie Cefobid2 g / zi . starea general! ameliorandu-se u§or..m. necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic.i. este dezhidratata datorita scaunelor diareice. hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat. tinand cont de eliminarea intestinal! Pacienta are un aspect ingrijit.v. pacienta fiind complet autonoma. observatii directe. Bolnava va fi operata peste 5 zile.seara Aprecierea nursing : Analizand datele culese despre pacienta S. reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH. pacienta este vizitata zilnic de fiica sa. fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament.3 3. Romergan11/zi .5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. examene clinice. diureza buna 1300 ml/zi.m. 80 / minut.escretie zilnic.

oboseala TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE Nevoia Problema de Dependenta Surse de dificultate Fizica. anxietate.mers instabil (necesM sustinere) . rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree. de a se alinienta.oboseala Diagnostic nursing . .stare de slabiicmie . de a se deplasa 1. Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura .lipsa interesuiui pentru Manifestari De dependeta .Nevoia de a elimina alterarea starii de confort legata de diaree dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani §i hidrata dezhidratare masiva legata de diaree. durere si mediu de spital manifestat prin insomnie. manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare. anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta.sc&derea tonusului muscular §i fortei inuscuiare induse de boala Psinic.incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice.imobilizare parti ala legata de starea de oboseala. durere deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi §i a se odihni perturbarea modului de somn legat de starea de criza. slabieiurte.

stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte . o ajut .durere . lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice 2.pacienta se ingrijeste in mod autonom . anxietate. Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS §i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie -neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare -pacienta sa fie Autonoma in asigurarea . pentru a-si conserva energia. tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg. manifestata prin adenamie -dureri abdominale.stare dureroasa de dezechilibru .capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort.ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului.postura neadecvata legata de prezenfa dureri miscare. ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica.

stabilirea unui program de mobilizare sa se alimenteze .asigura repausul la pat a pacientei . linistit.de anxietate este diminuata. aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei . sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec.apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare .asigurarea unui confort adecvat .ingrijirilor personale in 7 zile . favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt.pt.parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale .mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii -sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat -st.rinichilor.protejeaza tegumentele de leziuni . Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.ameliorarea sanatatii -pac.a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt. sa-si poata exprima emotiile.bilanfului preoperator -hidratez pac. pacaccepta interventia.nevoile -ajutpac.sa-§i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac. anestezie si interventie .testarea ficatului. infelege necesitatea ei pt.ca pac.este pregatitS.tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt. fizic si psihic pt.mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei .educa pacienta.stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat.

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestarile de dependents Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare .

piele uscata. sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm. oua moi. orez.mediu de spital necunoscut. necunoasterea prognosticului bolii -scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase.branza de vace.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric.solutiile perfuzabile prescrise: ser. lipsa de cunoastere a evolutiei bolii -apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare -deficit nutritional prin aport insufficient.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac. ceai neandukit. letargie si stare de somnolenta -pac. cefalee. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui -pacienta este echilibrata nutritional.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac.este echilibrata H-E -prezinta scaune normale .corporala -se pregateste pac. gris. urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata -tranzitul intestinal se diminua.pt. turgor flasc. dupa fiecare scaun.stress Social-lipsa de cunostinte.simucoasele perianale curate si integer -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore. apetitul.piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac. Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate. se cantare§te zilnic pac. semne de dezhidratare.3. apoi supe de zarzavat.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia.v.fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f.pe cale orala §i prin PEN. scaune si gr. mucoasa uscata.v. a stresuiui. psiho-social -pac. si diureza. sec. aplica creme protectoare -se hidrateaza pac.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana -se supravegheaza f.stress Social . Glucozat 5% 2000ml/24h ser. devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E 4. nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac.sa aibe teg..examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml. ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala. involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune -tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate.

sanatateasa -este impBcata cu noua situatie. dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii -pac.stress necunoaperea prognosticului boiii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia -pac. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma . a inteles importanta trat. Nevoia dea comimica -comunicare -teama. prescrisa de medic : -antidepresive.pt. surmenaj anxietate.med. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme -linistesc pac.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare 5. Adm.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. afectiv dezechilibra H-E. ineficienta la nivel sclabiciune. liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac.

se simte odihnita. de a se imbraca §i dezbraca. .trat.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm.care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor.ne putinta.6. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn. trat.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate. stres -se adm. apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac. anxietate.calmante pt.Nevoia dea -somn dormi §i a inefficient §i se odihni neodihnitor -anxietate -stres. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta. -fumizeaza pac.med. de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.dupa baie se usuca bine teg.de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte -pac.suprimarea durerii §i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.ex.sa citesca. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.resp. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.cunostinte de boala. nesiguranta in fortele proprii mediu de spite] -incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia. sa se ridice din pat cateva minute. are aspect ingrijit 7.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital -pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine.pac..a n-o obosi.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. somn superficial.masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital -pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.de dificultate in fimctie de starea san.stress..manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .pt.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de autoingrijire.

Ilfov. au un mariaj echilibrat armonios.icterice. Are cunostinte medicale minime. cu domiciliu in jud. culoar de dren a drenajului biliar .dureri in hipocondru drept .3 Perioada de ingrijire 5. in ceea ce priveste starea de boala in care se afla. neaga antecedente heredocolaterale cunoscute. Este pensionara. Starea generala . Doamna M. OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose . Dren axial extern partial obstruat. dureri in hipocondru drept. blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern. se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare. locuieste impreuna cu sotui im mediu rural. cu drenaj biliar extern Äa la Buriui" permanent.02.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.icter sclerotegumentar . Bolnava acuza la internare : .pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta . Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP.E. se intemeaza pe data de 5.2002 .Se interneazapentru control si reluarea drenajului axial. in varsta de 68 ani. cu diagnosticul de : Tumora CBP operata.moderat alterata Starea de nutritie .11. in conditii modeste.prezenta.blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M.2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate AntecedenteleMedicale IstoriculBolii Protocol Medical Doamna M. Este ingrijorata de starea sanatatii sale.02.SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIEII CAZ CLINIC NR. Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute. isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica.

neomogen cefal .Stare subfebriia.2 cm.murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular .dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila.Diureza normala Sistem nervos . Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni u§or crescute.Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru Cat biliare . frison Sistem osteoarticular ± integru .AV 80/min Aparatul digestiv . Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze). Tub prezent in peduculul biliar drept.ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12.amplitudine respiratorie simetrica . CBI dilatate predominant LS.TA 110/60 mmHg .Abdomen supiu asimetric cu respiratia . fiind obstruat Apartul urogenital .constitutional Aparat respirator .torace enfizematos .Mictiuni prezente spontan .

1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13.50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0.4 200 .4 ml -If "» ^ 2g/zi .9 mg/dl 3.1 mg/dl 501 mg/dl 12.la nevoie cefrom cefobid2 g .se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare .pentru dren axial .5-=16 4000 -9000 37 .2 0-0.5 .1.fibrinogen 11.2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE .RD eco-normal Spiina 10.8 mg/dl 3.1 g la 12 ore HHC100 mg 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0.400 Tratamentul medicamentos o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin .8 g/dl 11000UL 35.

necesita ajutor Adaptarea si toleranta la stres este redusa. fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii Din punct de vedere al sistemului de relatie familial. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi. anxietate. Prezinta control sfincterian pastrat. a suportat bine tratamentul sj investigatiile. este partial autonoma. isi cunoaste diagnosticul. diureza buna Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata. anxietate. pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire. dureri abdominale Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit. P periferic 80/minut Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj.Aprecierea nursing : Anaiizand datele din anamneza. este partial autonoma. necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni j Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare . In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren. pacienta fiind complet autonoma. din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Respiratia in limitele normale 18/min TA in limitele normale 110/60 mmHg. o igiena adecvata. dureri abdominale Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Eliminarea urinara este in limitele normale.

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL .

Nevoia 1 .il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor. stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate.sale de san. -aport crescut de vit.ev. stress -consum de medicamente (analgezice.m.despre necesitatea unui program de ex.i.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform schemei prescrise de med. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se. sol.sa fie echilibrat nutritional §i H-E -pac.mod de preparare.C 3f. daca are proteze bine adaptate) -poz.de amplitudine(flexie.chimiote rapic . HHC 2f. de mobilizare pt.abductie.alimente preferate.a pac. masticatia. Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H- -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata. regim hiposodat <5g/zi -greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.i. voma -durere de intensitate medie.a putea educa pac. duree.Metoclopramid lf.i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva Evaluare -absenta contracturilor. Sa nu prezinte complicatii Intervenfii autonome si delegate -eval.D.gen.E.a suportat bine actuala cura citostatica.citostatic dau pac.deglutitia..Ringer 500 ml.pt. extensie. stress Manifestari de deoendenta Diagnostic nursing Gbiective -motivatia pac. intoleranta. mentinerea mobilitatii art.de scaune. anxietate.capacit. continua -anxietate. alergii la alim.se fac ex.vit.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec. §i-a reluat apetitul . ser glucozat 5% 250 ml.C J±.palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand) 2.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.. sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.depresie si osteoporoza) -pac.anchiloz e. gr.adductie.se observa st.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s. alternativ.st.dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri Swrsa de dificultate -scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care. nu sunt semne de complicatii -pac.pac. escarelor .m.trat.nutritionaia(obiceiuri alirn. nr. il invat sa respire profound -aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron lf. a orelor de masa) -examinez pac.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac. (apetital.ceaiuri in catitati satisfacatoare..sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.pac. frecventa meselor. anchilozei.adaptate st.Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura Probleme de dependents -imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala. saruri minerale si oligoelenmte.trat.

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependent Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare 3. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie.stress necunoa§terea prognosticului bolii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala -pac. finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma . Nevoia dea comunica -coimmicare -teama. ineficienta la nivel sclabieiune.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. prescrisa de medic : -antidepresive. afectiv dezechi libra H-E. surmenaj anxietate.med. dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii -pac. a uvfeles importanta trat.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe -linistesc pac. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. Adm.pt.

sa citesca. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .ne putin|a.calmante pt.4. apoi sa se culce din EOU -pac. de a se imbraea si dezbraca. nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital -incapacitatea parfiala de a-s. anxietate. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.. stres -se adm. trat. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme. -furnizeaza pac. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.cuno^tinte de boaia.masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de automgrijire.med..ex. de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor. somn superficial. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a. se simte odihnita.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte.pt. sB se ridice din pat cateva minute..resp.Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor §i a se odihiii -anxietate -stres.dupa baie se usuca bine teg.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte -pac.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate.a n-o obosi.de dificultate in funcfie de starea san.i satisface nevoia. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital -pac. are aspect ingrijit 5.cu insomnie -intocme§te un program de odihna corespunzator organismului -adm.stress.trat.manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.pac.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful