INSTITUTUL ONCOLOGICBUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., în vârst de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical . (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Tumora malign pulmonar lob inferior stâng, cu Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracic continu (postero-latero stâng ) de intensitate medie - dispnee pronun at la eforturi rnici - tuse iritativ înso it de sput sero-sangvinolent redus - inapeten - sc dere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril - transpira ii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare deoboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie ÄMarius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual
Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, faraedeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

v.200 / mmc -Nn-72% Ns .I.Calmant forte IV cp/zi .v. II zi PARAPLATIM (50 mg) i. .trombocite 150. ecogenitate neomogena.Eo .1200.6 g % .Hb 12.Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml . Examen sumar urina .Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) .TGO 20 U. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma .Algocalmin 1 f*3/zi .3 % .absent sediment fara elemente patologice Tratamentul chimioterapeutic Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i. Illzi GEMZAR 1 g i.9 mg% . fara leziuni in focar.v.leucocite 6. + KYTRIL 3 mg i. AXID 1 f i.TGP 24 U. 3 satamani .uree 25 mg % creatinina 0. albumina.15 % . glucoza . fara mase abdominale.Ficat moderat marit.v. 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.000 /mmc .v.Piafen1 f*3/zi Antiemetice . (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice . in PEV cu ser glucozat 5%. DEXAMETAZONA 4 mg i.zilnic.D .v.I.Lf.2 % .

inograma sangvina pentru controiul electrolitilor. necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit. Exista risc de perturbare (constipatie. educatie medico-sanitara . * Somnul este modificat. observatii directe. starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort. 150/70 mmHg. Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic. * TA este in limite normale. asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale. bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune..25 r/min. Necesita supraveghere sj ajutor permanent.C.prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente). trogficitatea este u§or modificata. * Voniisniente alimentare . Necesita monitorizare zilnica. fara dificultate. pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara. bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii. interviul cu pacientul i echipa medicala de ingrijire. un scaun pe zi de consistenta crescuta. Necesita supraveghere. diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie.Aprecierea nursing Analizand si sintetizand datele culese pecientul P. tinand cont de evaluarea starii tegumentelor. P periferic 78/min. exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale. obtinute din documente medicale. aspect omogen emis spontan. reiese capacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic. imbracat/dezbracat) este partial autonom. tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic * Mobilitatea este afectata. curat cu tinuta buna. perne de sustinere). prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie. cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate.bilantul ingestie/excretie zilnic.apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. pacientul fund complet autonom. oxigenoterapie. eliminarea intestinala. exercitii de respiratie. fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima. necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente. baie. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi. respiratie superficiala tahipneica. hiperglucidic. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic. schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate. regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) . necesita observatie atenta continua. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi. diureza buna 1200 ml/zi. Prezinta control sfincterian pastrat. intre 20. * Eliminarea urinara este in limite normale. ajutor de sustinere. are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele §i mucoasele sunt integre. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor.

Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta. este un luptator. sudoratie siaport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza. durere manifestata prin oboseala. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. eruptii cutanate. durere) manifestata prin tahipnee. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica. efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie. manifestata prin aspect neangrijit . Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma. receptioneaza corect mesajele. tahiaritmie. si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. Comunica empatic cu echipa medicala. a suportat relativ bine terapia. este capabil sa citeasca. raspunde adecvat laintrebari. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. durere. si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii). il viziteaza si-l sustin. * Din punct de vedere al sistemului de relatie. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa. Are insa o puternica dorinta de viata.* Prezinta orientare temporo-spatiala buna. are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate. reusese sa faca fata situatiei.anxietate. sa inteleaga. cefalee. adinamie. Financiar nu exista probleme majore. isi cunoaste diagnosticul. Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament. tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi.anxietate. are incertitudine fata de rezultatul tratamentului. anxietate. starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. durere si mediu de spital manifestata prin insomnie. sa scrie. este capabil sa ia decizii singur. Deficit in mentinerea sanatatii. . colaboreaza bine la programul terapeutic. tuse cu expectoratie serosanghinolenta. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres. sa comunice. oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie. este revoltat pentru starea actuala. reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica.

. voma.Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata. sudoratie. secundar tratamenrului chimioterapic.

durere) Objective . se tree In FO -ajut pac. amplitudinii ?i free v.a csuportat bine interv.fara complicatii .si-1 asist la ex.imprejurarilelncarea aparat -monit.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp .pac. anxietate Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim.ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st.controlul resp.cresterea capacit resp. 1500-2000 ml/zi -preg.Nevoia Probleme de denendenta 1.de relaxare pt.pt .durere |i tuse .med. ev. pac. -educ pac.ritm regulat.coresp.gen.semisezand.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st.sa-si dozeze eforturile in activ.neregulat) -stare de neliniste Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress.O cu control permanent al inst. si umiditate constanta.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.psihic sa afirme o st.tuse cu frecv.zilnice pt.sa fie echil. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp.efectul lor : calmante pt.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st.gen -R 18/min.linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min.teg.frecv.dispiieei.diureza.Tusomg 3 ling/zi.FV.prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate. ventilatie fara curenti de aer.situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare.durata.de hipoxie a muschiului cardiac.care favorizeaza expansiunea pulm. investigatii -suprav.prescrise obs. de bine. hidratare insuficienta Manifest [ri de deoendenta -modif. ritmului si frecv. intermittent 10715' pauz& -adm..Pac. stress.redusa (tuseste mai putin -pac. anxietate. pt.Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp.resp.continuu -3 1/mm umectat.resp.si suprav. in vederea ameliorarii -ex. tabagism. cardiace -tahiaritmie (P 108/min. sprijinit pe peine) -adm. de confort Interventii aiitonome si delegate eval.(sezand. cul.a preveni accesele de dispnee Evaluare -functia resp. aerisire continua -hidratez pac.evofutia dup5 invest.resp.Codeina 5 cp/zi.st.gr.sa prezinte ofunctie resp.ca adopte poz.

in timpul varsaturilor. insotite de greats salivatie. curate si uscate prin igiena.de dep.ofer pahar pt.varsaturi apoase frecv. il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt.toxica -varsaturi frecvente in cantit.protejeaza lenjeria -ed.HE letad de prez. vars. il ajuta sa adopte poz.sec.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate.a senzatiei de grata.intest. de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil. Nevoia dea elimina . s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st. Metab. normal far5 colici . cantitate ~500ml/24 h.fi de raportol I/gr. -ajut pac. precedate de st. HE -sa prez. gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit.a transit. Psihic -sa nu prezinte compli. de confort legata de prez. colici) -voma se reduce cant.la fel si frecv. pac. si il monitorizez. Sa-si pSstreze teg. -pac.integer. vomei.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata. obs. iar cu cealalta susfine tavita sub barbie. sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat.pac. tahicardie.caract.igiena gurii dupa varsatura.de greata se remite -pac.se hidrat. (dureri abd. Mici.rniros penetrant.semisez. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot. legat de efectele secundare ale chimioterapiei -excitatie bulbar produsa de talb. -sa fie echil.cefalee expect. oferite cu lingurita -suprav.scunul si daca acuza simp.sa inspire profound pe nas.cu effort. §i agentii chimici toxici medic. numeroase. frectiuni §i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit.H-E -monitorizez FV. suparator -alterarea st. (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf.si dezec. Suporta bine chimioterapia Nevoia Problema de dependenta Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare . biliare evac.si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech.2.per os dar insufficient -se continua trat. colectez lichidul eliminat.st.rosie. sprijinindu-i frantea cu o mana.a depista eventualele semne de dezh. (dezhidrat.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile. fac bilantul aport ingestie/excretie in funet.psihic.linisteste pac.de tulb. (ef. apoase.un tranz. conduits terapeutica cu med.mci.incet cu lichide reci.si ingrijirea pac.sa resimta o dim.H-E) Indus de exacebarea manif.de conf..il ajuta in timpul vSrsitur.

crispat iritabilitate. antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice . anxietate. o posibila inf. senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde. cu treziri frecvente oboseaia. peste limitele normale 37. facies palid.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex. de activitate diurna -se face evaluarea somnului. suscita atenfia -in urma interventiilo r acordate. de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata. Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale -hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient -cresterea temp.de subfebrilitat e 37. de a se culca in poz. anxietate) si mediul de spital -asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program.pulmona ra sec. se schimba frecvent. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient §i odilini neodihnitor -durere.med.838*C -cefalee teg. expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata. tahicardie oboseaia -alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze).5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea .terapiei chimioterap ice -reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st. odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90'.calde. pac. teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare. se usuca prin tamponare se aeriseste camera.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire.a reduce efortul de a resp. durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa. fara curenfi de aer -se admiral. stress. atenfie diminuata -perturbarea modului de somn legat de st. -se monitorizeaza temp.semisezanda. cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm. transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee. neadaptarea la mediul de spital -insoinnie -somn afitat.de respirafie si relaxare trat.m. masaje frictiuni ale reg. sprijinit pe pem2 pt. transpirafii. iar anxietate este mult diminuata 4. lectura usoara. uscata. persists insa o st.declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit.lichidele preferate suplimentand pierderile.incepe sa scada.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec. neliniste.3.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec.de criza (durere. seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac. contacte sociaie care stimuleaza interesul. temp.algocalmin 1 f-i.

anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare 5. aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac. dupa baie se usuca tegumentele .la indemana mat. declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate. sa accepte fara revolta noua situatie -adm. are aspect ingrijit . -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei. san.Nevoia Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie.sau a eruptiilor cutanate Pac. nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se.teg.de dificuitate in functie de st. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele -pac. masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac. care din activ.necesare pt. a eritemului teg.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st.suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr.calmante pt.im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic.de bine. neputinta. eraptii cutanate Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires.le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg.pt a nu-1 obosi.si mucoaselor.sa aibe o st.post chimioterapeuti ce Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa.

apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social Nevoia Probieme de deoendenta Sursa de dificultate Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta Interventii autonome si delegate Evaluare . stress. acceptandu-I st. in vat pac.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent. il ascult empatic. pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea.6.si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea -ajut pac.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv -prognostic sever (teama) anxietate. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per. teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. oboseala -condirita terapeutica agresiva -revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta -alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala -pac.sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca. capacitate de concentrare redusa -durere.

de scaune. regim hiposodat <5g/zi -greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac. stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS -absenta contracturilor.E.trat. nr.pac.ev.a putea educa pac. Nevoia dease hidrata §i a sehrani -alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a.Ringer 500 ml. alergii la alim. daca are proteze bine adaptate) -poz. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm. il invat sa respire profound -aplic trat medic. alternativ.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.vit.a suportat bine actuala eura citostatica. stress -consum de medicamente (analgezice.se fac ex.adaptate st.adductie. voma -durere de intensitate medie. nu sunt semne de compiicatii -pac.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei §i mediiilui de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.depresie §i osteoporoza) -pac.citostatic dau pac.i. Antiemetic prescris : Osetron lf..dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri -scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare.in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex. anxietate.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor.alimente preferate. gr.7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura -imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia.A.D. continua -anxietate.nutritionaia (obiceiuri alim.dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee.Metoclopramid lf.C.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform schemei prescrise de med.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac.despre necesitatea unui program de ex. frecventa meselor. -aport crescut de vit. sorbitonl 1 fi.mod de preparare..abductie.m. HHC 2f.palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand) -motivatia pac. a orelor de masa) -examinez pac.se observa st.capacit.ceaiuri in catitafi satisfacatoare.deglutitia. (apetitul. Sa nu prezinte complicate -eval. duree.apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec. extensie.chimiote rapic . masticatia.trat.C 3f.pac.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac.pt. stress .anchiloz e. ser glucozat 5% 250 ml. saruri minerale si oligoelemnte. intoleranta. de mobilizare pt..i. escarelor 8.sale de san.m. sol.de amplitudine(flexie.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.gen. Si-a reluat apetitul .a pac.st.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.mentinerea mobilitatii art. anchilozei. -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.

in conditii foarte bune.durere localizata in hemiabdomenul stang. prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital.12 kg in 3 luni) ‡ Astenie fizica §i psihica ‡ Anxietate medie.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S. ‡ Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) ‡ Scadere ponderala Importanta (10 .. se interaeaza la data de 11.C.2 Perioada de ingrijire 11. cu domiciliul in Bucuresti.28. . in varsta de 68 de ani. are 1 fata casatorita. cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang.01.2002 . actualmente pensionara. insomnie Doamna S. Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere.01. vaduva de 2 ani.01. cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : .2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina. este de profesie educatoare.SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR.

Nu consuma alcool.12 kg / 3 iunie .superficial nepalpabil . obiceiurile de somn §i repaus eficace. alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti.sistem ganglionar limfatic .Abdomen mobil cu respiratia.usoarapolipnee R21 resp/min .prezent bilateral Aparatul cardio-vascular .Pacienta este cooperanta §i rabdatoare. Heredocolaterale .scadere ponderala 10 .sugerand posibilitatea metastazelor hepatice.sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator . nu fumeaza. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat. scadere ponderala importanta 10 . are cuno§tinte medicale. nu intelege prea bine starea de boala in care se alia. VSH crescuta. cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu. stare de oboseala la eforturi mici.pacienta slaba .fara importanta semnificativa Personale .Talie 16o cm/G 50 kg . are o tolerant! la stres redusa. scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni. Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator . Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza. minime.murmur vezicular . se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis. s-a internal cu : paloare accentuata.AV 80/minut .constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie.Torace emfizematos .Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv .este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de tranzit .stare generala± mediocra . astenie fizica marcata.TA110/60 mmHg . iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie. la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta . i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede.stare de nutritie .12 kg in 3 luni.

GOT . Formatiuni solide nodulare mobile.600 30.Hemoglobina Trombocite .Mictiuni fiziologice emise spontan . aproape intreaga arie hepatica. O dinopatie in dreptul capului pancreatic. In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at.vegetanta..400 g/dl /mmc /UL % mg/dl U/L U/L U/L mg/dl . diaree scaune intestinale apoase si mucoase .000 .Hepatosplenomegalie importanta .5 .marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept.Fibrinogen lonograma Valori normale 10.Fosfataza alcalina Coagulare . omogena.Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie . splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro . Rinichi echo normal. marginea inferioara 4 cm sub rebord costal.9.LS-10 cm. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.000 19.1 377.000 4. cu edern de perete. EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : .genital . Colecist cu peretele gros. CBP . Investigatii efectuate pe timpul interaarii: ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13. multiple.Leucocite .9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370. sangeranda la atingere.5cm. Splina ax lung de 9 cm.Tranzit intestinal prezent.0. care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere .GPT . care ocupa.50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 .000 37 . frecventa diurna.

Necesita supravegherea bilantului ingestie . Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire. fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament.seara Aprecierea nursing : Analizand datele culese despre pacienta S. cu tinut! placuta Din punct de vedere al sistemului de relatie.m.1 f . 80 / minut. curat.Sodiu 134 134-140 mEg/1 . In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi: . hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat. B.1 g la 12 ore .i. tinand cont de eliminarea intestinal! Pacienta are un aspect ingrijit.3 3. pacienta fiind complet autonoma. este dezhidratata datorita scaunelor diareice. a suportat u§or interventia. Piafen2 f / zi .5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Romergan11/zi . pacienta este vizitata zilnic de fiica sa.escretie zilnic.. prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre. Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala : Aminosten500 ml/ 24 ore Intralipid500 ml / 24 ore Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u . examene clinice. Bolnava va fi operata peste 5 zile. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi. obtinute din documente medicale (FO. starea general! ameliorandu-se u§or. observatii directe.12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat.Potasiu 3. §i este permanent alaturi de ea.in perfuzie Cefobid2 g / zi . reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH. tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale. Metronidazol Tramol2 f / zi . paraclinice si de laborator. Puis periferic palpabil.i. diureza buna 1300 ml/zi. necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic. regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 .m.Transfer).in perfazie ZantacIf/ 12 ore .i.v.

rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree. oboseala TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE Nevoia Problema de Dependenta Surse de dificultate Fizica. de a se deplasa 1. Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura . manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare. durere deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi §i a se odihni perturbarea modului de somn legat de starea de criza.stare de slabiicmie .sc&derea tonusului muscular §i fortei inuscuiare induse de boala Psinic.oboseala Diagnostic nursing . .lipsa interesuiui pentru Manifestari De dependeta . anxietate. durere si mediu de spital manifestat prin insomnie. de a se alinienta.mers instabil (necesM sustinere) .imobilizare parti ala legata de starea de oboseala. anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta.Nevoia de a elimina alterarea starii de confort legata de diaree dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani §i hidrata dezhidratare masiva legata de diaree. slabieiurte.incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice.

postura neadecvata legata de prezenfa dureri miscare. o ajut .pacienta se ingrijeste in mod autonom .capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort.durere . ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica. tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg. lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice 2.stare dureroasa de dezechilibru .ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului. Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS §i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie -neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare -pacienta sa fie Autonoma in asigurarea . anxietate. manifestata prin adenamie -dureri abdominale.stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte . pentru a-si conserva energia.

sa-si poata exprima emotiile.ingrijirilor personale in 7 zile . pacaccepta interventia.asigurarea unui confort adecvat . favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt.tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt.rinichilor.stabilirea unui program de mobilizare sa se alimenteze . Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.de anxietate este diminuata.testarea ficatului.nevoile -ajutpac.este pregatitS.stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat.mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei . sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec.bilanfului preoperator -hidratez pac.sa-§i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac.parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale .asigura repausul la pat a pacientei .protejeaza tegumentele de leziuni . linistit.educa pacienta. fizic si psihic pt. infelege necesitatea ei pt. aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei .mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii -sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat -st.a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt.ameliorarea sanatatii -pac.apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare .pt.ca pac. anestezie si interventie .

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestarile de dependents Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare .

scaune si gr. piele uscata. Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate. ceai neandukit. urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata -tranzitul intestinal se diminua..este echilibrata H-E -prezinta scaune normale . orez. gris. aplica creme protectoare -se hidrateaza pac. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui -pacienta este echilibrata nutritional. lipsa de cunoastere a evolutiei bolii -apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare -deficit nutritional prin aport insufficient.v. se cantare§te zilnic pac.v. sec.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac. ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala. sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm.pt.stress Social . mucoasa uscata. apetitul.corporala -se pregateste pac. cefalee.sa aibe teg.examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml. oua moi.stress Social-lipsa de cunostinte.simucoasele perianale curate si integer -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore. dupa fiecare scaun. a stresuiui.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana -se supravegheaza f. apoi supe de zarzavat.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac. necunoasterea prognosticului bolii -scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase. devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E 4.solutiile perfuzabile prescrise: ser.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric. letargie si stare de somnolenta -pac.piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac.3.pe cale orala §i prin PEN. psiho-social -pac.fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f. semne de dezhidratare. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia. nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac. si diureza.mediu de spital necunoscut. turgor flasc.branza de vace. involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune -tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase. Glucozat 5% 2000ml/24h ser.

surmenaj anxietate.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme -linistesc pac.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. Adm. prescrisa de medic : -antidepresive. a inteles importanta trat. afectiv dezechilibra H-E. liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac.med. Nevoia dea comimica -comunicare -teama. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. ineficienta la nivel sclabiciune.pt. dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii -pac.stress necunoaperea prognosticului boiii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia -pac. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma . sanatateasa -este impBcata cu noua situatie.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare 5.

calmante pt. anxietate.masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare.sa citesca..trat.ex.6.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate.resp. apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.ne putinta. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte -pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte.de dificultate in fimctie de starea san. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital -pac. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.suprimarea durerii §i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.cunostinte de boala.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm. nesiguranta in fortele proprii mediu de spite] -incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia. are aspect ingrijit 7. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor.dupa baie se usuca bine teg. .manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac. se simte odihnita. stres -se adm. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine.pac. de a se imbraca §i dezbraca.Nevoia dea -somn dormi §i a inefficient §i se odihni neodihnitor -anxietate -stres. de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere. -fumizeaza pac.pt.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de autoingrijire..stress.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital -pac.a n-o obosi.med. somn superficial. sa se ridice din pat cateva minute. trat.

E. blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern. Doamna M.3 Perioada de ingrijire 5. Este ingrijorata de starea sanatatii sale. se intemeaza pe data de 5. Starea generala . isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica.pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta . se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina. neaga antecedente heredocolaterale cunoscute. culoar de dren a drenajului biliar .icter sclerotegumentar . in varsta de 68 ani. Are cunostinte medicale minime. cu diagnosticul de : Tumora CBP operata. OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose . cu domiciliu in jud. locuieste impreuna cu sotui im mediu rural.blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M. Bolnava acuza la internare : . dureri in hipocondru drept. Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP. in ceea ce priveste starea de boala in care se afla.icterice. Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute. in conditii modeste.2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate AntecedenteleMedicale IstoriculBolii Protocol Medical Doamna M.dureri in hipocondru drept . Dren axial extern partial obstruat. Este pensionara.11.Se interneazapentru control si reluarea drenajului axial.02.02.2002 .SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIEII CAZ CLINIC NR. au un mariaj echilibrat armonios.prezenta.Ilfov.moderat alterata Starea de nutritie . cu drenaj biliar extern Äa la Buriui" permanent.

Stare subfebriia.murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular . Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze). fiind obstruat Apartul urogenital .amplitudine respiratorie simetrica .2 cm. Tub prezent in peduculul biliar drept.constitutional Aparat respirator . CBI dilatate predominant LS.AV 80/min Aparatul digestiv . neomogen cefal . frison Sistem osteoarticular ± integru .TA 110/60 mmHg .Mictiuni prezente spontan .ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12. Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni u§or crescute.Abdomen supiu asimetric cu respiratia .dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila.Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru Cat biliare .torace enfizematos .Diureza normala Sistem nervos .

1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13.8 mg/dl 3.1 mg/dl 501 mg/dl 12.RD eco-normal Spiina 10.8 g/dl 11000UL 35.5 .4 ml -If "» ^ 2g/zi .4 200 .400 Tratamentul medicamentos o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin .9 mg/dl 3.2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE .la nevoie cefrom cefobid2 g .fibrinogen 11.2 0-0.pentru dren axial .1 g la 12 ore HHC100 mg 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0.1.5-=16 4000 -9000 37 .50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0.se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare .

necesita ajutor Adaptarea si toleranta la stres este redusa. o igiena adecvata. isi cunoaste diagnosticul. din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Respiratia in limitele normale 18/min TA in limitele normale 110/60 mmHg. anxietate. starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit. pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire. pacienta fiind complet autonoma. dureri abdominale Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren. a suportat bine tratamentul sj investigatiile. este partial autonoma. dureri abdominale Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Eliminarea urinara este in limitele normale. Prezinta control sfincterian pastrat. diureza buna Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata. necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni j Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare . anxietate.Aprecierea nursing : Anaiizand datele din anamneza. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi. este partial autonoma. fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii Din punct de vedere al sistemului de relatie familial. P periferic 80/minut Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj.

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL .

de mobilizare pt. -aport crescut de vit.sa fie echilibrat nutritional §i H-E -pac.pac.adaptate st.trat.E.Ringer 500 ml..m.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform schemei prescrise de med.nutritionaia(obiceiuri alirn. ser glucozat 5% 250 ml.dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee. stress -consum de medicamente (analgezice. extensie.se fac ex. §i-a reluat apetitul . a orelor de masa) -examinez pac. masticatia.chimiote rapic .Nevoia 1 .i.i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva Evaluare -absenta contracturilor.sale de san. nr.C 3f. escarelor . HHC 2f. intoleranta. anchilozei.se observa st.despre necesitatea unui program de ex..m. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm. nu sunt semne de complicatii -pac. sol. regim hiposodat <5g/zi -greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac. alergii la alim.gen.dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri Swrsa de dificultate -scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care. il invat sa respire profound -aplic trat medic. continua -anxietate.ev.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s. anxietate.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec. duree.deglutitia.de amplitudine(flexie.vit.mod de preparare.anchiloz e.st.capacit. frecventa meselor.a pac.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex. sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.Metoclopramid lf. mentinerea mobilitatii art.a suportat bine actuala cura citostatica.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.citostatic dau pac.Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura Probleme de dependents -imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala.adductie.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare.de scaune. Sa nu prezinte complicatii Intervenfii autonome si delegate -eval.pt. gr. Antiemetic prescris : Osetron lf.a putea educa pac. stress Manifestari de deoendenta Diagnostic nursing Gbiective -motivatia pac. Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H- -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. voma -durere de intensitate medie.abductie. saruri minerale si oligoelenmte.C J±.palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand) 2.alimente preferate. (apetital.trat. stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate.depresie si osteoporoza) -pac.pac..D.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se. daca are proteze bine adaptate) -poz.ceaiuri in catitati satisfacatoare. alternativ.i.

Nevoia dea comunica -coimmicare -teama.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe -linistesc pac. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma . ineficienta la nivel sclabieiune.pt. a uvfeles importanta trat. surmenaj anxietate.stress necunoa§terea prognosticului bolii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala -pac. afectiv dezechi libra H-E. prescrisa de medic : -antidepresive. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. Adm. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependent Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare 3. finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac.med. dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii -pac.

med.pt. de a se imbraea si dezbraca.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate.ne putin|a.4.ex..Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor §i a se odihiii -anxietate -stres. are aspect ingrijit 5.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.stress.cuno^tinte de boaia.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de automgrijire.masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.calmante pt.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a. sB se ridice din pat cateva minute.i satisface nevoia. nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital -incapacitatea parfiala de a-s.pac. se simte odihnita.de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte -pac..a n-o obosi.sa citesca.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital -pac.care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor. somn superficial.trat. de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.sa aibe o stare de autonomiei in bine. trat. anxietate.dupa baie se usuca bine teg. neceita putin ajutor -diminuarea -pac. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme.cu insomnie -intocme§te un program de odihna corespunzator organismului -adm. stres -se adm. -furnizeaza pac.resp. apoi sa se culce din EOU -pac. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.de dificultate in funcfie de starea san. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful