INSTITUTUL ONCOLOGICBUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., în vârst de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical . (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Tumora malign pulmonar lob inferior stâng, cu Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracic continu (postero-latero stâng ) de intensitate medie - dispnee pronun at la eforturi rnici - tuse iritativ înso it de sput sero-sangvinolent redus - inapeten - sc dere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril - transpira ii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare deoboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie ÄMarius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual
Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, faraedeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i stenozeaza aceasta bron§ie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

200 / mmc -Nn-72% Ns . DEXAMETAZONA 4 mg i.Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml .trombocite 150.9 mg% .15 % .v. AXID 1 f i. fara mase abdominale. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma . fara leziuni in focar. (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice . 3 satamani .v. + KYTRIL 3 mg i.v.Hb 12.Algocalmin 1 f*3/zi .3 % .Ficat moderat marit.v.TGO 20 U. Examen sumar urina .2 % . . in PEV cu ser glucozat 5%. albumina.absent sediment fara elemente patologice Tratamentul chimioterapeutic Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i.1200.v.uree 25 mg % creatinina 0.zilnic.Eo .Piafen1 f*3/zi Antiemetice .v.leucocite 6.D . ecogenitate neomogena.I.000 /mmc . II zi PARAPLATIM (50 mg) i.Calmant forte IV cp/zi .I.Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) .TGP 24 U. glucoza .v. 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i. Illzi GEMZAR 1 g i.6 g % .Lf.

tratament medicamentos antalgic §i anxiolitic * Mobilitatea este afectata. Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic.. intre 20. fara dificultate. exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale.Aprecierea nursing Analizand si sintetizand datele culese pecientul P. diureza buna 1200 ml/zi. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima. pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara. regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) . aspect omogen emis spontan. obtinute din documente medicale. Exista risc de perturbare (constipatie. asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang.25 r/min. interviul cu pacientul i echipa medicala de ingrijire. curat cu tinuta buna. cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate. Prezinta control sfincterian pastrat. reiese capacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic. oxigenoterapie. necesita sustinere in deplasari mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit. exercitii de respiratie. are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele §i mucoasele sunt integre. inograma sangvina pentru controiul electrolitilor. Necesita supraveghere sj ajutor permanent. diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie. imbracat/dezbracat) este partial autonom. * Somnul este modificat. perne de sustinere). * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort. un scaun pe zi de consistenta crescuta. necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni emoliente. alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale. ajutor de sustinere. bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune. fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita monitorizare zilnica. respiratie superficiala tahipneica. tinand cont de evaluarea starii tegumentelor.apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. necesita observatie atenta continua. P periferic 78/min. Necesita supraveghere. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. * TA este in limite normale.bilantul ingestie/excretie zilnic. schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate. * Voniisniente alimentare . 150/70 mmHg. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi. starii de anxietate §i a mediului intraspitalicesc. prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie. eliminarea intestinala. trogficitatea este u§or modificata. hiperglucidic. * Eliminarea urinara este in limite normale. bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi. observatii directe. educatie medico-sanitara . Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic.C.prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente). pacientul fund complet autonom. baie.

tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. durere. este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica. Financiar nu exista probleme majore. este revoltat pentru starea actuala. colaboreaza bine la programul terapeutic. eruptii cutanate. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica.anxietate. adinamie. * Din punct de vedere al sistemului de relatie. efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie. este capabil sa ia decizii singur. reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. sa scrie. oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie. tahiaritmie. durere) manifestata prin tahipnee. anxietate. sa comunice. receptioneaza corect mesajele. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa. Are insa o puternica dorinta de viata. este un luptator. Deficit in mentinerea sanatatii. a suportat relativ bine terapia. il viziteaza si-l sustin. durere manifestata prin oboseala. . durere si mediu de spital manifestata prin insomnie. raspunde adecvat laintrebari. sudoratie siaport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza. si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres. este capabil sa citeasca. cefalee. Comunica empatic cu echipa medicala. reusese sa faca fata situatiei. are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad mediu de anxietate. tuse cu expectoratie serosanghinolenta. transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare. si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii).anxietate.* Prezinta orientare temporo-spatiala buna. isi cunoaste diagnosticul. starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. are incertitudine fata de rezultatul tratamentului. sa inteleaga. Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament. Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma. manifestata prin aspect neangrijit .

sudoratie. voma. secundar tratamenrului chimioterapic. .Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata.

investigatii -suprav.resp. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp. stress.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st. pt. in vederea ameliorarii -ex.continuu -3 1/mm umectat.O cu control permanent al inst.Nevoia Probleme de denendenta 1.linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min.Codeina 5 cp/zi. se tree In FO -ajut pac. cul.sa fie echil.imprejurarilelncarea aparat -monit. amplitudinii ?i free v. -educ pac. hidratare insuficienta Manifest [ri de deoendenta -modif.gen. durere) Objective .durata.a preveni accesele de dispnee Evaluare -functia resp.resp. de bine.resp.neregulat) -stare de neliniste Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress.med. cardiace -tahiaritmie (P 108/min.pt .sa-si dozeze eforturile in activ. ritmului si frecv. si umiditate constanta.Tusomg 3 ling/zi.care favorizeaza expansiunea pulm. ev.situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare.durere |i tuse . sprijinit pe peine) -adm.psihic sa afirme o st.gr.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp .prescrise obs.fara complicatii .teg.evofutia dup5 invest. aerisire continua -hidratez pac.tuse cu frecv. de confort Interventii aiitonome si delegate eval.de hipoxie a muschiului cardiac.Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.diureza.sa prezinte ofunctie resp.coresp.(sezand.dispiieei.ca adopte poz.efectul lor : calmante pt.ritm regulat.gen -R 18/min.a csuportat bine interv.prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate. ventilatie fara curenti de aer.st.ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st. intermittent 10715' pauz& -adm.. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st.controlul resp.pac. 1500-2000 ml/zi -preg.semisezand.zilnice pt.si-1 asist la ex.redusa (tuseste mai putin -pac.de relaxare pt. tabagism.si suprav.frecv.cresterea capacit resp.Pac. anxietate Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim. pac.FV.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif. anxietate.

oferite cu lingurita -suprav.linisteste pac. conduits terapeutica cu med.se hidrat. frectiuni §i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit.varsaturi apoase frecv.de greata se remite -pac. de confort legata de prez.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate. iar cu cealalta susfine tavita sub barbie.protejeaza lenjeria -ed.rosie. fac bilantul aport ingestie/excretie in funet.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata.de dep.H-E) Indus de exacebarea manif. HE -sa prez.a depista eventualele semne de dezh. colici) -voma se reduce cant.HE letad de prez.a senzatiei de grata.a transit. (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf. legat de efectele secundare ale chimioterapiei -excitatie bulbar produsa de talb.semisez.per os dar insufficient -se continua trat. in timpul varsaturilor.2. Suporta bine chimioterapia Nevoia Problema de dependenta Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare .si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech. s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st.un tranz. gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit. vomei.st. pac. biliare evac. il ajuta sa adopte poz. (dezhidrat.incet cu lichide reci.H-E -monitorizez FV.psihic. -pac.intest.toxica -varsaturi frecvente in cantit.si ingrijirea pac. vars. normal far5 colici .ofer pahar pt.scunul si daca acuza simp. -ajut pac. precedate de st..integer.sa resimta o dim. colectez lichidul eliminat. curate si uscate prin igiena. il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt. obs.fi de raportol I/gr.de conf. §i agentii chimici toxici medic. Nevoia dea elimina . de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil.cu effort. cantitate ~500ml/24 h. insotite de greats salivatie.il ajuta in timpul vSrsitur. -sa fie echil. apoase. numeroase. Sa-si pSstreze teg.la fel si frecv. Metab.mci.rniros penetrant.sec. si il monitorizez. sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat.sa inspire profound pe nas.cefalee expect. Mici. (dureri abd.si dezec.igiena gurii dupa varsatura.de tulb. tahicardie.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile. Psihic -sa nu prezinte compli.caract. sprijinindu-i frantea cu o mana.pac. (ef. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot. suparator -alterarea st.

cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire.3.semisezanda. contacte sociaie care stimuleaza interesul. de a se culca in poz. se usuca prin tamponare se aeriseste camera. tahicardie oboseaia -alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze).de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec. -se monitorizeaza temp. odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90'. facies palid. Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale -hipertermie -proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient -cresterea temp. se schimba frecvent. masaje frictiuni ale reg.de respirafie si relaxare trat. suscita atenfia -in urma interventiilo r acordate. de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata. fara curenfi de aer -se admiral.pulmona ra sec. antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice . expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata. cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm.de subfebrilitat e 37. seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac.algocalmin 1 f-i. uscata. o posibila inf. cu treziri frecvente oboseaia.lichidele preferate suplimentand pierderile.838*C -cefalee teg. transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee. anxietate) si mediul de spital -asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program. anxietate.terapiei chimioterap ice -reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st. temp.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec.med. teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare. neliniste. stress. peste limitele normale 37.de criza (durere.incepe sa scada. crispat iritabilitate. durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex. atenfie diminuata -perturbarea modului de somn legat de st.calde. lectura usoara. transpirafii. persists insa o st. sprijinit pe pem2 pt.m.declara ca reu§este sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit. neadaptarea la mediul de spital -insoinnie -somn afitat.a reduce efortul de a resp. pac. de activitate diurna -se face evaluarea somnului. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient §i odilini neodihnitor -durere. senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde.5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea . iar anxietate este mult diminuata 4.

pt a nu-1 obosi. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele -pac.de dificuitate in functie de st.sa aibe o st. care din activ. -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei.de bine.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st. sa accepte fara revolta noua situatie -adm. a eritemului teg. are aspect ingrijit .le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg.sau a eruptiilor cutanate Pac.necesare pt. neputinta.post chimioterapeuti ce Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa. dupa baie se usuca tegumentele .suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr. nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se. anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare 5.teg. masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac. eraptii cutanate Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires. san.si mucoaselor.la indemana mat.Nevoia Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie. aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac.calmante pt. declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate.im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic.

6. acceptandu-I st. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per. oboseala -condirita terapeutica agresiva -revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta -alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala -pac. capacitate de concentrare redusa -durere.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv -prognostic sever (teama) anxietate. in vat pac. stress. il ascult empatic.si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea -ajut pac. teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea.sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca.apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social Nevoia Probieme de deoendenta Sursa de dificultate Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta Interventii autonome si delegate Evaluare .

Sa nu prezinte complicate -eval. alergii la alim. extensie. nr. Nevoia dease hidrata §i a sehrani -alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac.palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semi§ezand) -motivatia pac. escarelor 8.ev.chimiote rapic .E.pt. ser glucozat 5% 250 ml. masticatia. Antiemetic prescris : Osetron lf.apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura -imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei §i mediiilui de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.citostatic dau pac.m.nutritionaia (obiceiuri alim.depresie §i osteoporoza) -pac. Si-a reluat apetitul .se fac ex. -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza.anchiloz e.a putea educa pac.D. anchilozei.dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri -scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare.despre necesitatea unui program de ex.ceaiuri in catitafi satisfacatoare.Metoclopramid lf.i.mod de preparare. frecventa meselor. gr.m. sol.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.pac. -aport crescut de vit. anxietate.st. il invat sa respire profound -aplic trat medic.deglutitia. (apetitul.C 3f.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac.Ringer 500 ml.vit.. regim hiposodat <5g/zi -greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare §i tulburari H-E -pac. continua -anxietate. a orelor de masa) -examinez pac. saruri minerale si oligoelemnte.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare. nu sunt semne de compiicatii -pac. intoleranta.mentinerea mobilitatii art.adaptate st.trat.gen. sorbitonl 1 fi.in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex. duree. alternativ.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform schemei prescrise de med.abductie.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor.a suportat bine actuala eura citostatica. stress -consum de medicamente (analgezice.alimente preferate. stress .adductie. daca are proteze bine adaptate) -poz.C. HHC 2f. voma -durere de intensitate medie. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS -absenta contracturilor.se observa st.dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee.i.de amplitudine(flexie.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac.de scaune.trat.capacit. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm. de mobilizare pt.. stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza §i anxietate.sale de san.a pac..pac.A.

01.2 Perioada de ingrijire 11.2002 . in conditii foarte bune. cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang. are 1 fata casatorita.. ‡ Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) ‡ Scadere ponderala Importanta (10 . se interaeaza la data de 11.28. . este de profesie educatoare.durere localizata in hemiabdomenul stang.C. vaduva de 2 ani. actualmente pensionara.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina. cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : . in varsta de 68 de ani.01. prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital.12 kg in 3 luni) ‡ Astenie fizica §i psihica ‡ Anxietate medie. cu domiciliul in Bucuresti.SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR. Locuie§te singura intr-un apartament 2 camere. insomnie Doamna S.01.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S.

murmur vezicular . VSH crescuta.pacienta slaba . Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat. minime. Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza.sugerand posibilitatea metastazelor hepatice.Talie 16o cm/G 50 kg . alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti. are cuno§tinte medicale.constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie. are o tolerant! la stres redusa. la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta . scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni.sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator . se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical.12 kg in 3 luni. stare de oboseala la eforturi mici. cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu. scadere ponderala importanta 10 . nu fumeaza.superficial nepalpabil .12 kg / 3 iunie .usoarapolipnee R21 resp/min .prezent bilateral Aparatul cardio-vascular .fara importanta semnificativa Personale . s-a internal cu : paloare accentuata. iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie. astenie fizica marcata.este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de tranzit . obiceiurile de somn §i repaus eficace. i§i dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede. Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator . nu intelege prea bine starea de boala in care se alia.scadere ponderala 10 .stare de nutritie . Nu consuma alcool. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis.stare generala± mediocra .sistem ganglionar limfatic .Pacienta este cooperanta §i rabdatoare.Abdomen mobil cu respiratia.Torace emfizematos .AV 80/minut .Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv .TA110/60 mmHg . Heredocolaterale .

Colecist cu peretele gros. O dinopatie in dreptul capului pancreatic. splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro .9.1 377. sangeranda la atingere.Tranzit intestinal prezent.Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie .9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370.Leucocite .Fibrinogen lonograma Valori normale 10.Hepatosplenomegalie importanta .600 30.000 .LS-10 cm.0.50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 .Mictiuni fiziologice emise spontan . multiple. aproape intreaga arie hepatica. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere . In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at.. CBP .000 37 . EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : . omogena. diaree scaune intestinale apoase si mucoase .5 .000 4. care ocupa.400 g/dl /mmc /UL % mg/dl U/L U/L U/L mg/dl .Hemoglobina Trombocite . Formatiuni solide nodulare mobile.genital . Splina ax lung de 9 cm.Fosfataza alcalina Coagulare .marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept.5cm. Investigatii efectuate pe timpul interaarii: ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13.000 19.vegetanta. Rinichi echo normal. frecventa diurna. cu edern de perete. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise. care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. marginea inferioara 4 cm sub rebord costal.GPT .GOT .

cu tinut! placuta Din punct de vedere al sistemului de relatie. reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH.1 g la 12 ore .1 f .3 3.in perfazie ZantacIf/ 12 ore . observatii directe. B. regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 . tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale.Potasiu 3. Metronidazol Tramol2 f / zi . In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi: .Transfer).escretie zilnic.12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat. obtinute din documente medicale (FO.i. paraclinice si de laborator. Piafen2 f / zi . 80 / minut. a suportat u§or interventia.in perfuzie Cefobid2 g / zi .. pacienta fiind complet autonoma. starea general! ameliorandu-se u§or. Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala : Aminosten500 ml/ 24 ore Intralipid500 ml / 24 ore Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u . Bolnava va fi operata peste 5 zile. hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat.m. Puis periferic palpabil. examene clinice.i.seara Aprecierea nursing : Analizand datele culese despre pacienta S.v. necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic. fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament.5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice.Sodiu 134 134-140 mEg/1 . prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre.m.i. este dezhidratata datorita scaunelor diareice. Necesita supravegherea bilantului ingestie . Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire. pacienta este vizitata zilnic de fiica sa. diureza buna 1300 ml/zi. tinand cont de eliminarea intestinal! Pacienta are un aspect ingrijit. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi. §i este permanent alaturi de ea. Romergan11/zi . curat.

durere si mediu de spital manifestat prin insomnie.mers instabil (necesM sustinere) . de a se alinienta.Nevoia de a elimina alterarea starii de confort legata de diaree dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani §i hidrata dezhidratare masiva legata de diaree. durere deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi §i a se odihni perturbarea modului de somn legat de starea de criza.stare de slabiicmie . slabieiurte. rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree. anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta.oboseala Diagnostic nursing . Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura . . oboseala TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE Nevoia Problema de Dependenta Surse de dificultate Fizica.imobilizare parti ala legata de starea de oboseala. anxietate. manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare.sc&derea tonusului muscular §i fortei inuscuiare induse de boala Psinic.lipsa interesuiui pentru Manifestari De dependeta .incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice. de a se deplasa 1.

postura neadecvata legata de prezenfa dureri miscare. o ajut .durere . manifestata prin adenamie -dureri abdominale. pentru a-si conserva energia. ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica. Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS §i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie -neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare -pacienta sa fie Autonoma in asigurarea . lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice 2. anxietate.capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort.stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte .pacienta se ingrijeste in mod autonom .ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului. tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg.stare dureroasa de dezechilibru .

anestezie si interventie .tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt.parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale .asigura repausul la pat a pacientei . favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt.pt.de anxietate este diminuata.mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii -sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat -st.ca pac. infelege necesitatea ei pt.rinichilor.stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat.educa pacienta.a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt.ingrijirilor personale in 7 zile . sa-si poata exprima emotiile.apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare .sa-§i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac. sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec. pacaccepta interventia.asigurarea unui confort adecvat . Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.testarea ficatului. fizic si psihic pt.ameliorarea sanatatii -pac.mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei .protejeaza tegumentele de leziuni .stabilirea unui program de mobilizare sa se alimenteze .bilanfului preoperator -hidratez pac. aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei . linistit.este pregatitS.nevoile -ajutpac.

Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestarile de dependents Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare .

Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate. se cantare§te zilnic pac. involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune -tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase.pt. orez.corporala -se pregateste pac. mucoasa uscata.solutiile perfuzabile prescrise: ser. ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala. si diureza.branza de vace.fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f. aplica creme protectoare -se hidrateaza pac. a stresuiui.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric.3. psiho-social -pac. piele uscata. devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E 4. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate. ceai neandukit.simucoasele perianale curate si integer -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore.pe cale orala §i prin PEN.examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml.v.stress Social-lipsa de cunostinte. sec.piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac. scaune si gr.mediu de spital necunoscut. necunoasterea prognosticului bolii -scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase. turgor flasc.stress Social . Glucozat 5% 2000ml/24h ser.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac.. apetitul.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia. cefalee. oua moi.este echilibrata H-E -prezinta scaune normale . sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm. gris.sa aibe teg. semne de dezhidratare. lipsa de cunoastere a evolutiei bolii -apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare -deficit nutritional prin aport insufficient. nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac. apoi supe de zarzavat. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui -pacienta este echilibrata nutritional. dupa fiecare scaun. urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata -tranzitul intestinal se diminua.v. letargie si stare de somnolenta -pac.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana -se supravegheaza f.

stress necunoaperea prognosticului boiii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia -pac. liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. afectiv dezechilibra H-E.med. sanatateasa -este impBcata cu noua situatie. dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii -pac. anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. surmenaj anxietate. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma .Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependenta Diagnostic nursing Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare 5. prescrisa de medic : -antidepresive. Adm. ineficienta la nivel sclabiciune.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme -linistesc pac.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. Nevoia dea comimica -comunicare -teama. a inteles importanta trat.pt.

nesiguranta in fortele proprii mediu de spite] -incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia.de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte -pac. . durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital -pac. are aspect ingrijit 7.manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital -pac. de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere. de a se imbraca §i dezbraca.sa aibe o stare de autonomiei in bine.resp. -fumizeaza pac.a n-o obosi. trat.. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta. se simte odihnita. somn superficial.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de autoingrijire.dupa baie se usuca bine teg.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte.6.ex.care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor. anxietate. sa se ridice din pat cateva minute.med.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm.pt.pac.ne putinta.suprimarea durerii §i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.de dificultate in fimctie de starea san.Nevoia dea -somn dormi §i a inefficient §i se odihni neodihnitor -anxietate -stres.calmante pt. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate. apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac.sa citesca. stres -se adm..trat.masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.cunostinte de boala.stress.

in conditii modeste.Se interneazapentru control si reluarea drenajului axial.2002 .E.11.moderat alterata Starea de nutritie . in ceea ce priveste starea de boala in care se afla.Ilfov. OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose . se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare. locuieste impreuna cu sotui im mediu rural.icter sclerotegumentar .dureri in hipocondru drept . Are cunostinte medicale minime.pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta .02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina.2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate AntecedenteleMedicale IstoriculBolii Protocol Medical Doamna M. Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute. Dren axial extern partial obstruat. cu domiciliu in jud.02. Starea generala . neaga antecedente heredocolaterale cunoscute. culoar de dren a drenajului biliar . blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern. in varsta de 68 ani. Doamna M. Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP. au un mariaj echilibrat armonios. dureri in hipocondru drept. cu drenaj biliar extern Äa la Buriui" permanent. Bolnava acuza la internare : .SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIEII CAZ CLINIC NR. cu diagnosticul de : Tumora CBP operata.3 Perioada de ingrijire 5.blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M. isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica. se intemeaza pe data de 5.icterice. Este ingrijorata de starea sanatatii sale. Este pensionara.prezenta.02.

Tub prezent in peduculul biliar drept.ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12.Diureza normala Sistem nervos .torace enfizematos .AV 80/min Aparatul digestiv .Abdomen supiu asimetric cu respiratia . CBI dilatate predominant LS.amplitudine respiratorie simetrica . fiind obstruat Apartul urogenital .constitutional Aparat respirator .murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular .TA 110/60 mmHg .dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila. neomogen cefal .Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru Cat biliare . Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze).Mictiuni prezente spontan . Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni u§or crescute.2 cm.Stare subfebriia. frison Sistem osteoarticular ± integru .

9 mg/dl 3.fibrinogen 11.1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13.8 mg/dl 3.5-=16 4000 -9000 37 .RD eco-normal Spiina 10.8 g/dl 11000UL 35.2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE .1 g la 12 ore HHC100 mg 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0.400 Tratamentul medicamentos o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin .1.4 200 .se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare .1 mg/dl 501 mg/dl 12.2 0-0.5 .la nevoie cefrom cefobid2 g .pentru dren axial .4 ml -If "» ^ 2g/zi .50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0.

necesita ajutor Adaptarea si toleranta la stres este redusa. anxietate.Aprecierea nursing : Anaiizand datele din anamneza. mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi. pacienta fiind complet autonoma. din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Respiratia in limitele normale 18/min TA in limitele normale 110/60 mmHg. isi cunoaste diagnosticul. este partial autonoma. dureri abdominale Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. anxietate. a suportat bine tratamentul sj investigatiile. pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire. fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii Din punct de vedere al sistemului de relatie familial. dureri abdominale Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Eliminarea urinara este in limitele normale. o igiena adecvata. Prezinta control sfincterian pastrat. diureza buna Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata. In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren. necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni j Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare . este partial autonoma. starea generala s-a ameliorat §i imbunatatit. P periferic 80/minut Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj.

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL .

m. de mobilizare pt.a pac. extensie.abductie.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt. §i-a reluat apetitul .C 3f.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. -aport crescut de vit.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare. ser glucozat 5% 250 ml.despre necesitatea unui program de ex.palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand) 2. Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare §i aparitia Tulburarilor H- -proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec. anxietate.m. masticatia.sa fie echilibrat nutritional §i H-E -pac.se observa st. continua -anxietate.. il invat sa respire profound -aplic trat medic.chimiote rapic . Sa nu prezinte complicatii Intervenfii autonome si delegate -eval.deglutitia.st.E.depresie si osteoporoza) -pac. daca are proteze bine adaptate) -poz.ev.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform schemei prescrise de med. mentinerea mobilitatii art.trat.adductie.anchiloz e.D. voma -durere de intensitate medie.Nevoia 1 . stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate.Ringer 500 ml.dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee.C J±. sol. Antiemetic prescris : Osetron lf. intoleranta. regim hiposodat <5g/zi -greturile §i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex.a putea educa pac.trat. escarelor .. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.pt.nutritionaia(obiceiuri alirn..pac. a orelor de masa) -examinez pac. anchilozei.Metoclopramid lf.alimente preferate.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac. stress Manifestari de deoendenta Diagnostic nursing Gbiective -motivatia pac.Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura Probleme de dependents -imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala.dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri Swrsa de dificultate -scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru mi§care. saruri minerale si oligoelenmte.capacit.gen.i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva Evaluare -absenta contracturilor.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor. stress -consum de medicamente (analgezice.sale de san. nr. alergii la alim.adaptate st. gr. alternativ. HHC 2f.ceaiuri in catitati satisfacatoare.de amplitudine(flexie.mod de preparare.pac.cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital -apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta -deficit nutritional prin aport insufficient se.de scaune.citostatic dau pac. frecventa meselor.a suportat bine actuala cura citostatica.i. sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza. (apetital. circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s.vit. nu sunt semne de complicatii -pac.i.se fac ex. duree.

anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac. Nevoia dea comunica -coimmicare -teama.med.stress necunoa§terea prognosticului bolii -comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa -alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala -pac. ineficienta la nivel sclabieiune. Adm.pt.Nevoia Problema de dependents Sursa de dificultate Manifestari de dependent Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare 3.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate. a uvfeles importanta trat. finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. prescrisa de medic : -antidepresive. afectiv dezechi libra H-E. pregatita psihic pentru experientele ce vor urma . surmenaj anxietate. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie. dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii -pac.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe -linistesc pac.

de dificultate in funcfie de starea san.sa citesca.calmante pt. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme. durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati .care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor. se simte odihnita.trat.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr. trat.pac. -furnizeaza pac.. neodihnitor cu treziri repetate -perturbarea modului de somn legat de criza §i mediul de spital -pac.4.stress.resp.med. de a se imbraea si dezbraca. de a-§i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii -intoleranta la effort fizic durere.Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor §i a se odihiii -anxietate -stres.ex. un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer -dificultate de automgrijire. are aspect ingrijit 5.cuno^tinte de boaia.i satisface nevoia.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate §i in spital -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac. aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.ne putin|a. neceita putin ajutor -diminuarea -pac.de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte -pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine..pt.manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.a n-o obosi. anxietate. Teama de necunoscut -perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reu§e§te sa doaimB continuu 6 ore/noapte. nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital -incapacitatea parfiala de a-s. stres -se adm. somn superficial. apoi sa se culce din EOU -pac. sB se ridice din pat cateva minute.masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare.cu insomnie -intocme§te un program de odihna corespunzator organismului -adm.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate.dupa baie se usuca bine teg..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful