Sunteți pe pagina 1din 15

Piciorul diabetic

Vasaprostan®

Cuprins
Dimensiunile problemei

Definiţie şi patogeneză

Patogeneza neuropatiei diabetice

Patogeneza angiopatiei diabetice

Simptomele neuropatiei diabetice

Dezvoltarea ulceraţiilor

Diagnosticul diferenţial al piciorului diabetic

Informaţii generale pentru terapia “piciorului diabetic”

Studii clinice ale terapiei cu PGE1 (VASAPROSTAN®) la diabeticii care suferă de BOAP

Sfaturi importante pentru pacienţii dumneavoastră cu complicaţii diabetice iminente

Bibliografie
Dimensiunile problemei
Conform unor estimări plauzibile, se poate presupune că mai mult de 30.000 de diabetici pe
an trebuie să fie supuşi operaţiilor de amputare în ţările din vest datorită complicaţiilor
diabetice vasculare (4). Deoarece numărul diabeticilor va creşte şi se ştie că aproximativ
7% din diabetici dezvoltă gangrena piciorului după 15 ani, devine aparentă o dinamică
dramatică; în jur de 15 până la 45 de ori mai mulţi diabetici suferă amputaţii comparativ cu
nondiabeticii de aceeaşi vârstă. În afară de suferinţa ascunsă în spatele cifrelor, realităţile
socio-economice, de exemplu din Germania, sunt de asemenea impresionante:

Pacienţii cu diabet zaharat sunt răspunzători pentru 50% din toate amputaţiile care nu
survin în urma traumatismelor.

Piciorul diabetic este răspunzător pentru 20-25% din totalul spitalizărilor diabeticilor.

Diabeticii sunt responsabili pentru 20% din costul total pentru pacienţii spitalizaţi.

Aceste cifre şi realităţi sunt cu atât mai explozive dacă se ia în considerare faptul că,
conform estimărilor experţilor, pot fi evitate între 50% şi 75% din amputări, dacă există un
diagnostic atent, indicaţii corecte, terapie adecvată şi îngrijire conştiincioasă.

Creşterea rapidă a frecvenţei diabetului implică un risc crescut de apariţie a piciorului


diabetic.

În continuare, am rezumat informaţiile cele mai recente pentru a vă furniza informaţii


concrete şi practice pentru a gestiona acest tablou clinic.

Definiţie şi patogeneză
“Piciorul diabetic” cuprinde în general alterările patologice şi bolile cu diferite patogeneze
şi forme ale picioarelor diabeticului, care se dezvoltă ca şi complicaţie târzie a diabetului
zaharat. Nu este un tablou clinic uniform, deoarece interacţiunile complexe ale diferiţilor
factori devin manifeste în condiţii şi stadii de severitate diferite.

Această afecţiune se dezvoltă de obicei secundar diabetului care nu a fost suficient


controlat timp de mulţi ani, deşi doar boala diabetică, cu valori ale glicemiei în jur de 180
mg/100 ml, nu conduce în mod obligatoriu la gangrenă.

Cei mai importanţi doi factori care conduc la dezvoltarea gangrenei sunt afectarea târzie
cum ar fi polineuropatia (PNP) şi boala ocluzivă arterială periferică (BOAP).

Tipurile patogenetice ale piciorului diabetic

I. Tipul neuropatic infectat


Incidenţă: 45%
II. Tipul angiopatic ischemic
Incidenţă: 25%

III. Tipul mixt


Neuropatie combinată cu macroangiopatie
Incidenţă: 30%

Patogeneza neuropatiei diabetice


Cauzele dezvoltării polineuropatiei diabetice au fost până acum clarificate doar parţial şi
fac obiectul unei cercetări ştiinţifice intense.

Factorii metabolici precum hiperglicemia şi tulburările metabolismului proteic sunt


implicaţi cu siguranţă, precum şi deficienţele vitaminice, dar se discută de asemenea
factorii vasculari cum ar fi arterioscleroza vaselor care irigă nervii, microangiopatia acestor
vase şi tulburările fluxului sanguin capilar.

În unele cazuri, factorii imunologici par de asemenea a fi importanţi.

Factorii patogenetici ai neuropatiei diabetice

I. Factorii metabolici

hiperglicemia

tulburările metabolismului proteic

deficienţele de vitamine

II. Factorii vasculari

arterioscleroza vaselor care irigă nervii

microangiopatia

fluxul sanguin capilar

III. Factorii imunologici

Patogeneza angiopatiei diabetice


Pe lângă hipertensiunea arterială, hiperlipidemia şi abuzul de nicotină, diabetul zaharat este
unul dintre principalii factori de risc pentru dezvoltarea arteriosclerozei. Coincidenţa
frecventă a factorilor de risc de mai înainte precipită dezvoltarea macroangiopatiei. O
ciudăţenie în comparaţie cu nondiabeticii este faptul că afectarea arterelor distale bolnave
din partea de jos a piciorului este mai pronunţată. Femeile sunt, frecvent, mai afectate decât
bărbaţii. Deseori simptomele sunt relativ puţine la început.
În timp ce macroangiopatia nu prezintă diferenţe histologice faţă de descoperirile la
nondiabetici, microangiopatia produce alterări ale capilarelor vascularizaţiei terminale (o
cantitate mai mare de capilare răsucite şi dilatate şi microanevrisme saculare pot fi
demonstrate la examinarea microscopică a capilarelor vitale). Histopatologic, depozitele de
mucopolizaharide acide în membrana bazală a arteriolelor şi a capilarelor, precum şi
depozitele de fibrină pot conduce la tulburări ale difuziei oxigenului şi a permeabilităţii
pentru alţi nutrienţi celulari.

Per total, până în acest moment, cunoştinţele noastre asupra proceselor fiziopatologice nu
sunt suficiente. Ceea ce este sigur este faptul că disfuncţia vasomotorie neuropatică
produce tulburarea microcirculaţiei, ceea ce poate fi foarte important şi poate rezulta în
consecinţe terapeutice.

Macroangiopatia
BOAP la pacienţii diabetici consecutivă arteriosclerozei (nici o diferenţă histologică faţă de
diabetici)

Microangiopatia
Alterări la nivelul capilarelor vascularizaţiei terminale (cunoştinţele despre procesele
fiziopatologice sunt încă insuficiente)

Figură

Cum stimulează diabetul arterioscleroza?


Hiperglicemie

Efect acut

Efect pe termen lung

Activarea CE

Insulină

Glicozilarea matricei (Produse finale glicozilate avansate)

Celulele musculare şi macrofagele se leagă specific cu acele proteine AGE, ceea ce rezultă în stimularea lor

Hipertrofia tunicii intime şi a tunicii medii

Factori de creştere

Stimularea formării matricei

Indurarea peretelui vascular

Lumen stenozat – tulburarea microcirculaţiei

Efectele diabetului asupra dezvoltării arteriosclerozei. Creşterea glicemiei rezultă în glicozilarea


proteinelor din peretele vascular şi în dezvoltarea progresiei caracteristice a arteriosclerozei la
diabetici, adică arterioscleroza Mönckeberg. Insulina stimulează formarea celulelor musculare
netede din peretele vascular şi a ţesutului conjunctiv pentru a produce în continuare o stenozare a
vaselor sanguine.
Simptomele neuropatiei diabetice
Trebuie făcută o distincţie generală între polineuropatia care afectează fibrele senzitive şi
neuropatia cu simptome motorii. Prima tulburare este caracterizată printr-o sensibilitate
scăzută la durere şi temperatură şi prin parestezii cum ar fi amorţeala, pruritul, furnicăturile
şi hiperestezia. Pierderea sensibilităţii este deseori însoţită de pierderea reflexelor
tendinoase.

Neuropatia motorie tipică conduce la slăbirea şi atrofierea muşchilor mici ai piciorului şi


rezultă în formarea de degete în formă de “ciocan” sau de “gheare”. Pierderea sensibilităţii
produce o modificare a elementelor piciorului care susţin greutatea, ducând astfel la o
instabilitate a arhitecturii piciorului. O consecinţă temută a acestei dezvoltări este aşa
numitul picior Charcot cu deformări severe atrofice sau hipertrofice ale articulaţiilor.
Radiografiile dezvăluie deseori adevărata dimensiune a acestor leziuni: osteolize multiple,
care rămân asimptomatice pe o lungă perioadă de timp. Dacă nu este susţinut cu ajutorul
încălţămintei ortopedice, piciorul se va distruge la un moment dat.

Piciorul Charcot neuropatic tipic al diabeticului: picior lat cu talpa “plată”, degete “ciocan”, ulcer
plantar nedureros şi oprirea secreţiei sudorale.

Altă formă specială este neuropatia autonomă, care devine manifestă în special prin
reducerea sudoraţiei şi prin tulburări vasomotorii. Aceasta se asociază deseori cu
vasodilatarea vascularizaţiei terminale cu formarea de şunturi arterio-venoase şi perfuzie
periferică excesivă: piciorul este cald, roz spre roşu la culoare, pulsurile pedioase sunt uşor
palpabile şi uneori pot exista edeme.

Sfat pentru medic:

Câtă vreme nu se poate elimina diagnosticul de picior Charcot la un diabetic cu picior roşu,
umflat, pacientul trebuie tratat ca şi cum ar prezenta acest diagnostic. Aceasta înseamnă în
primul rând îndepărtarea greutăţii de pe membrul afectat cât mai repede posibil. Altfel,
poate surveni pierderea ireversibilă a funcţionalităţii piciorului.

Dezvoltarea ulceraţiilor
Dacă sensibilitatea la durere este redusă, piciorul este deseori supus la riscuri în multe
moduri. Pacientul nu percepe presiunea constantă pe măsură ce aceasta se dezvoltă, de
exemplu, drept rezultat al pantofilor nepotriviţi, astfel încât pot apărea leziuni; acelaşi lucru
este adevărat pentru afectarea mecanică, de exemplu în timpul mersului cu picioarele goale
(călcarea pe cioburi de sticlă sau cuie etc.), când pedichiura nu este adecvată etc. Alt risc
este expunerea la căldură, adică la perne electrice sau la apa de baie prea caldă.

Orice leziune cutanată care trece neobservată pentru o perioadă mai lungă de timp poate fi
colonizată de bacterii. Se va dezvolta o ulceraţie cutanată nedureroasă. Dacă infecţia se
răspândeşte la vase, ligamente şi articulaţii, se poate ajunge la gangrenă umedă
nedureroasă, aşa numitul picior neuropatic infectat. Polineuropatia are această progresie la
circa 70% din pacienţii cu picior diabetic.

Infecţia sau trauma ca factori de inducţie

• Mersul cu picioarele goale

• Tăierea unghiilor

• Încălţăminte nepotrivită

• Sticlă cu apă caldă, perne electrice

• Izolaţie excesivă

• Unghii încarnate

paronichie

limfangită

flegmoane

osteomielită

• Micoză interdigitală

• Osteomielită (secundară)

Stadiile piciorului diabetic conform Shenaq ’89 (7)

I. Fără ulceraţii deschise, dar cu deformări osoase şi hiperkeratoze

II. Ulceraţii limitate la piele

III. Ulceraţii răspândite la tendoane şi capsule articulare

IV. Ulceraţii răspândite la oase cu osteomielită

V. Gangrenă circumscrisă

VI. Gangrenă răspândită la tot piciorul

Diagnosticul diferenţial al piciorului diabetic


În afară de simptomele tipice şi de prezenţa diabetului zaharat, aşa-numitul test “al
diapazonului” este potrivit în mod special pentru a determina reducerea percepţiei durerii şi
a vibraţiilor prezentă în multe cazuri. Neuropatia diabetică trebuie totuşi diferenţiată de
neuropatia alcoolică, care este de asemenea frecventă.
Caracteristici pentru diferenţierea piciorului diabetic neuropatic de cel
ischemic

Picior neuropatic Picior ischemic

Istoric Hiperglicemie, Abuz de nicotină, boala


polineuropatie, senzaţii la coronariană, hipertensiune,
nivel plantar în special în hiperlipidemie, claudicaţie
timpul nopţii, amorţeală intermitentă

Inspecţie Ţesut vital roz, hiperkeratoze, Piele palidă, atrofiată


tendinţa la edeme, deformări
ale muşchilor şi oaselor

Palpare Piele caldă, uscată, pulsuri Degete/plantă reci, pulsuri


pedioase puternice pedioase absente

Leziunile Leziuni nedureroase în Leziuni dureroase, fără


piciorului locurile expuse la presiune pierderea sensibilităţii, leziuni
acrale

Diagnostic de Index de presiune al gleznei Index de presiune al gleznei


bază >0,9, percepţie redusă a <0,9, reducerea percepţiei
vibraţiilor vibraţiilor

O atenţie specială trebuie acordată tipului mixt, care este destul de comun, deoarece
durerea în BOAP este absentă sau mai puţin pronunţată în astfel de cazuri datorită
neuropatiei autonome.

Sfaturi pentru medic:

Piciorul Charcot este deseori confundat cu talipes valgus, platfus sau picior deformat
congenital.

Palparea podelei ulceraţiei cu o sondă boantă de oţel, de grad înalt, permite determinarea
implicării ţesutului osos în proces: în timpul examinării cu grijă, dacă se atinge o structură
osoasă, “aspră”, nu ţesut moale, aceasta va fi, cel mai probabil, ţesut osos de asemenea
infectat.

Informaţii generale pentru terapia “piciorului diabetic”


Infecţia este prezentă în cele mai multe ulcere, deoarece hiperglicemia afectează apărarea
locală contra infecţiilor. Leziunile pot fi urmate de infecţii în orice moment, în special dacă
sunt tratate incorect. Băile de picioare, de exemplu, macerează pielea şi permit germenilor
patogeni să pătrundă în ţesut. Infecţiile ţesutului moale profund sau osteomielita pot apare
fără sa fie observate.
Acţiuni terapeutice

Controlul optim al glicemiei (mai puţin de 200 mg/100 ml după mese)

Înlăturarea ţesutului necrozat cu un bisturiu sau enzimatic prin administrarea de enzime


proteolitice

Terapie sistemică cu antibiotice, dacă sunt prezente infecţiile ţesutului moale sau ale
scheletului, de exemplu cu cefalosporine, oxacilină, eritromicină sau gentamicină, sau
antibiotice după realizarea antibiogramei

Antisepsie locală (ex. cu povidon iodat)

Incizarea şi drenarea necrozelor de ţesut moale

Terapia posibilelor infecţii micotice (spaţiile interdigitale!) şi înlăturarea bătăturilor

În caz de presiune a încălţămintei, ajustarea cu încălţăminte ortopedică

Cele mai frecvente erori terapeutice

Terapie locală cu substanţe agresive cum ar fi H2O2, Rivanol [lactat de etacridină],


merbromin etc.

Utilizarea de băi de picioare, plasturi cu acid salicilic, unguente şi tincturi


(contraindicate!). Unguentele inhibă secreţia din rană şi stimulează colonizarea
bacteriană. Inflamaţiile şi necrozele se răspândesc în regiunile profunde neobservate.

Aplicarea de unguente cu antibiotice (au riscul de a crea rezistenţă şi de a da un


sentiment fals de siguranţă).

Terapia diferenţială a piciorului diabetic

Tipul neuropatic infectat

• Reducerea presiunii

• Terapie cu antibiotice

• Acid α-tioctic benfotiamină (VASAPROSTAN®)

• Amputaţie minoră

Tipul ischemic

• Revascularizare dependentă de stadiu

• Terapie cu antibiotice (la indicaţie)

• VASAPROSTAN®, aspirină, hemodiluţie

• Amputaţii limitate, minore şi majore


Studii clinice ale terapiei cu PGE1 (VASAPROSTAN®) la diabeticii care
suferă de BOAP
În comparaţie cu persoanele fără tulburări metabolice, diabeticii prezintă în general o
situaţie iniţială mult mai serioasă. Diverse studii au arătat că perfuzia intraarterială şi
intravenoasă de VASAPROSTAN® determină ameliorări vizibile ale simptomelor clinice,
chiar şi la pacienţii diabetici.

Rezultatele unui studiu comparativ intraarterial/intravenos la diabetici şi


nondiabetici

Două evaluări multicentrice pe scară largă a terapiei intraarteriale şi intravenoase cu


VASAPROSTAN® nu au dezvăluit nici o diferenţă semnificativă între pacienţii diabetici
cu BOAP şi pacienţii cu metabolism normal în ceea ce priveşte durerea şi vindecarea
leziunilor trofice (1). În timpul terapiei intraarteriale, 53,3% din pacienţii cu diabet zaharat
stadiu IV Fontaine au arătat o ameliorare marcată a ulceraţiilor, în comparaţie cu 64,5% din
persoanele fără tulburări metabolice. Pentru terapia intravenoasă cu PGE1, procentajele au
fost de 64% pentru diabetici şi 59% pentru nondiabetici (vezi figura).

Figură
Pacienţi (%)

VASAPROSTAN® intraarterial

VASAPROSTAN® intravenos

Diabetici (n=104)

Nondiabetici (n=107)

Ameliorarea ulceraţiilor la diabetici şi nondiabetici în timpul terapiilor intraarteriale şi intravenoase


cu PGE1, [BALZER et al. (1)]

Pentru fiecare cale de administrare, durerea de repaus şi solicitarea de analgezice la


diabetici şi nondiabetici au fost de asemenea diminuate; nu s-au observat diferenţe
semnificative între grupuri (vezi figura).

Figură
Pacienţi (%)

VASAPROSTAN® intravenos

VASAPROSTAN® intraarterial

Diabetici (n=104)

Nondiabetici (n=107)

Scăderea durerii de repaus la diabetici şi nondiabetici după terapiile intraarteriale şi intravenoase cu


PGE1, [BALZER et al. (1)]

Studiu deschis pe diabetici geriatrici


Conform experienţei BRACHMANN (3), utilizarea VASAPROSTAN® permite
pacienţilor cu BOAP stadiul IV Fontaine, în special diabeticilor geriatrici să obţină
ameliorări marcate ale simptomelor clinice şi, în consecinţă, să prevină amputarea
iminentă. Amputarea femurală, de exemplu, a trebuit efectuată numai la unul din şapte
pacienţi diabetici cu BOAP stadiul IV şi vârste între 74 şi 89 de ani. Ceilalţi pacienţi au
arătat o ameliorare marcată a durerii şi, în trei cazuri, vindecarea completă a ulceraţiilor.

Stadiul III/IV – studiu deschis al perfuziilor intraarteriale

HEIDRICH şi colaboratorii (6) au observat de asemenea o rată de succes marcată când au


administrat diabeticilor o terapie intravenoasă cu VASAPROSTAN®. O terapie de două
ori pe zi pentru o perioadă medie de 27 de zile cu perfuzii intravenoase de PGE 1 40 µg de
exemplu, a rezultat în dispariţia sau reducerea marcată a durerii în repaus la 59% din
diabetici în comparaţie cu 71% din pacienţii cu diabet zaharat şi 83% din pacienţii cu
endarterită (vezi figurile).

Figură
Pacienţi (%)

Endarterita obliterantă

Arterioscleroza cu diabet

Arterioscleroza fără diabet

Ameliorarea durerii de repaus la diabetici, nondiabetici şi la pacienţi cu endarterită [HEIDRICH et


al. (6)]

Studiu deschis cu PGE1 i.v. la pacienţi cu BOAP stadiul IV

BRACHMANN şi KÖNNECKE (2) au încercat să obiectiveze efectul VASAPROSTAN®


asupra microcirculaţiei la diabetici. S-a administrat o terapie prin perfuzie cu PGE1 60 µg
în NaCl 250 ml timp de 2 ore, o dată pe zi, la 44 de pacienţi care sufereau de o combinaţie
de picior neuropatic infectat şi alterări gangrenoase ischemice, din care mai mult de 50%
fuseseră supuşi operaţiilor chirurgicale de reconstrucţie vasculară. Criteriile ţintă au fost
modificările în tabloul clinic şi diverşi parametri reologici şi de laborator. Autorii au găsit o
creştere semnificativă a TcPO2 (vezi figura) şi modificări pozitive ale parametrilor
reologici (ex. vâscozitatea plasmatică sanguină şi agregarea plachetară), care s-au corelat
cu o ameliorare marcată a rezultatelor clinice.

Figură
tcpO2 (mmHG)

Picior drept

Picior stâng

Începutul terapiei p<0,05

Finalul terapiei
Examinarea de urmărire după 1 an

Creştere a presiunii parţiale a oxigenului la 44 de diabetici cărora li s-a administrat PGE 1


[BRACHMANN et al. (2)]

Studiu dublu-orb al (VASAPROSTAN®) versus placebo la diabeticii de tip II

Această experienţă a fost confirmată într-un studiu clinic placebo-controlat, multicentric,


dublu-orb pe 73 subiecţi cu diabet de tip II, de către STIEGLER (8). Pacienţii care s-au
prezentat cu ulceraţii ale piciorului secundare BOAP au primit timp de minim 3 săptămâni
perfuzii de 2 x 40 µg de PGE1 timp de 2 ore sau placebo constând în alfadex dizolvat în
NaCl 250 ml.

La finalul terapiei s-a observat vindecarea completă a 6 ulcere în grupul PGE 1 şi 2 ulcere în
grupul placebo (vezi figura).

Figură
Scor ulcer

Intrare

Săptămâna 1

Săptămâna 2

Săptămâna 3

Săptămâna 4

Modificări în scorul total al ulcerului în timpul stadiului terapeutic [STIEGLER et al. (8)]

În timpul stadiului de urmărire, au existat 3 cazuri de amputare limitată şi o amputare a


părţii inferioare a piciorului în grupul medicament, precum şi 7 şi respectiv 3 amputaţii în
grupul placebo. Progresia durerii de repaus a arătat o reducere semnificativă în ambele
grupuri. În timp ce diminuarea durerii, măsurată prin intermediul unei scale analog, a atins
în medie 68% din pacienţii cu durere în repaus care primeau PGE1 (n=16), reducerea
acesteia în grupul placebo a fost de 33% (n=18). A existat o reducere semnificativă între
grupuri în favoarea PGE1 (p>0,05).

Sfaturi importante pentru pacienţii dumneavoastră cu complicaţii diabetice iminente

1. Inspectaţi-vă picioarele şi tălpile (într-o oglindă!) între degete şi periunghial în


fiecare zi. Există deseori leziuni dermice minore sau micoze care trebuie neapărat
tratate.

2. Spălaţi picioarele în apă călduţă cu săpun timp de câteva minute în fiecare zi. Nu
adăugaţi substanţe cu efect iritant asupra ţesutului. Verificaţi întotdeauna
temperatura apei: nu trebuie să depăşească 30-35°. Alternarea băilor sau adăugarea
de esenţe este interzisă. Uscaţi bine picioarele după baie (cu un uscător dacă este
necesar), între degete de asemenea. Dacă aveţi tendinţa să vă transpire picioarele,
pudraţi-le uşor după uscare. Masaţi puţină cremă în pielea uscată şi crăpată.

3. Nu utilizaţi niciodată o sticlă cu apă caldă sau o pătură electrică în timpul nopţii
pentru picioarele reci (risc de producere a arsurilor!).

4. Purtaţi şosete în pat şi papuci de lână de oaie în timpul zilei.

5. Purtaţi şosete potrivite şi schimbaţi-le zilnic; purtaţi încălţăminte care nu vă strânge.

6. Verificaţi-vă pantofii în interior pentru neregularităţi.

7. Nu mergeţi niciodată desculţi, pentru a evita rănirea.

8. Îngrijiţi-vă pantofii şi reparaţi întotdeauna tocurile roase. Ţine-ţi minte că picioarele


dumneavoastră sunt mai groase seara decât dimineaţa.

9. Nu tăiaţi, ci piliţi unghiile de la picioare. Lăsaţi marginile laterale netratate.

10. Trataţi keratozele şi bătăturile la un pedichiurist bun care trebuie informat de


existenţa bolii.

11. Aveţi mare atenţie să nu suferiţi arsuri solare pe picioare când sunteţi la plajă.

12. Evitaţi orice agent care ar putea irita sau leza pielea picioarelor. Dacă a apărut o
rană, consultaţi un medic cât de curând posibil.

Bibliografie
VASAPROSTAN
INFORMAŢII DE PRESCRIERE ABREVIATE

AVERTISMENT:
Aceste informaţii de prescriere abreviate nu sunt în mod necesar identice cu informaţiile de
prescriere aprobate de autorităţi în ţara dumneavoastră. Pentru informaţiile de prescriere
complete, vă rugăm contactaţi Schwarz Pharma din ţara dumneavoastră sau Schwarz
Pharma AG, Monheim, Germania.

1. PREZENTARE
Vasaprostan® 20: 1 fiolă cu 48,2 mg de pudră liofilizată într-o fiolă de sticlă de 5 ml
conţine:
Alprostadil 20 µg (utilizat sub formă de complex clartrat 1:1 cu alfadex)

2. INDICAŢII
Tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice cu distanţă de mers limitată, în special când
alte terapii (ex: fizioterapia, intervenţiile reconstructive, tromboliza) nu sunt alternative
terapeutice rezonabile sau nu au avut succes.
Tratamentul stadiului III şi IV al bolii ocluzive cronice (clasificare Fontaine).

2. Doze şi mod de administrare


Terapia intravenoasă cu Vasaprostan:
Pe baza informaţiilor curente, cu excepţia unei prescrieri diferite, următorul regim de
dozare este potrivit pentru terapia intravenoasă cu Vasaprostan: dizolvaţi conţinutul a 2
fiole de pudră uscată Vasaprostan (40 µg alprostadil) în 50-250 ml de soluţie de ser
fiziologic şi administraţi soluţia rezultată prin perfuzie i.v. pe o perioadă de 2 ore. Această
doză este administrată i.v. de două ori pe zi.
Alternativ, 3 fiole de Vasaprostan (60 µg alprostadil) în 50-250 ml de soluţie de ser
fiziologic poate fi perfuzată i.v. pe o perioadă de 2 ore o dată pe zi.
Terapia intraarterială cu Vasaprostan:
În baza informaţiilor curente, următorul regim de dozare este potrivit pentru terapia
intraarterială cu Vasaprostan: dizolvaţi conţinutul a 1 fiolă de pudră Vasaprostan
(echivalent a 20 µg alprostadil) în 50 ml de soluţie de ser fiziologic.
Dacă nu este prescris în alt mod, jumătate de fiolă de Vasaprostan (10 µg alprostadil) se
administrează prin perfuzie intraarterială pe o perioadă de 60-120 minute cu ajutorul unei
pompe de perfuzare. Dacă este necesar, în special în prezenţa necrozelor, doza poate fi
crescută la 1 fiolă (20 µg alprostadil) atâta timp cât tolerabilitatea este satisfăcătoare. Doza
uzuală este de o perfuzie pe zi.
Dacă perfuzia intraarterială se administrează printr-un cateter a demeure, se recomandă o
doză de 0,1-0,6 ng/kg şi minut, administrată cu pompa de perfuzare pe o perioadă de 12 ore
(echivalentul a 1 fiole de Vasaprostan), în funcţie de tolerabilitate şi de gravitatea
afecţiunii.
Terapia intravenoasă şi intraarterială cu Vasaprostan:
Volumul de lichid perfuzat pacienţilor cu insuficienţă renală şi celor care, datorită unei
afecţiuni cardiace, prezintă riscuri trebuie restricţionat la 50-100 ml pe zi, iar perfuzia
trebuie realizată prin pompă de perfuzare.
Durata tratamentului trebuie să fie de cel puţin 3-4 săptămâni. Soluţia trebuie preparată
imediat înainte de administrare.

4. CONTRAINDICAŢII
Hipersensibilitatea la alprostadil sau la oricare dintre celelalte componente ale
medicamentului. Pacienţi cu edem pulmonar; pacienţi cu insuficienţă cardiacă tratată
inadecvat, în special pacienţi cu insuficienţă cardiacă cunoscută în antecedente şi edem
pulmonar; pacienţi nerecuperaţi complet în urma infarctului miocardic.
Vasaprostan nu trebuie să fie administrat femeilor însărcinate sau care alăptează. La fel ca
şi în cazul altor medicamente active la nivel cardiovascular, capacitatea de a conduce
vehicule şi de a folosi utilaje poate fi compromisă.

5. ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII SPECIALE PENTRU UTILIZARE


În timpul tratamentului trebuie efectuate verificări frecvente ale funcţiei cardiovasculare,
incluzând, dacă este necesar, monitorizarea echilibrului fluidic şi măsurarea presiunii
venoase centrale.
Pentru evitarea simptomelor de hiperhidratare se recomandă perfuzarea PGE1 în volum de
50-100 ml/zi (pompă de perfuzare).
Vasaprostan trebuie utilizat numai de medici cu experienţă în tratarea pacienţilor cu boală
ocluzivă arterială periferică.

6. INTERACŢIUNI
Tratamentul cu Vasaprostan poate potenţa efectul agenţilor hipotensivi (medicamente
antihipertensive), al medicamentelor vasodilatatoare şi a medicamentelor utilizate pentru
tratamentul bolii coronariene. Pacienţii care primesc aceste medicamente concomitent cu
Vasaprostan necesită o monitorizare cardiovasculară suficientă.

7. REACŢII ADVERSE
În timpul administrării intravenoase pot apare frecvent (1-10%) înroşirea, durerea şi
edemul de-a lungul venei perfuzate. Aceste reacţii adverse, care sunt asociate cu
medicamentul sau cauzate de procedura aplicată pentru puncţie, dispar când doza este
redusă sau când se opreşte perfuzia. În timpul perfuziei intraarteriale, se observă reacţii
adverse asemănătoare, pe lângă complicaţiile tipice unei administrări intraarteriale.
Durerile de cap şi bufeurile pot apare frecvent (1-10%) datorită proprietăţilor vasoactive ale
Vasaprostan. Aceste reacţii adverse sunt în general uşoare şi dispar după întreruperea
medicamentului. Din cauza reperfuzării în membrele inferioare de tratat, pot apare frecvent
următoarele simptome în urma administrării i.a. şi mai puţin frecvent (0,1 -1%) în urma
administrării i.v.: senzaţie de căldură, de tensiune, uneori urmată de edem local şi
parestezie. Următoarele semne/simptome au fost raportate mai puţin frecvent (0,1 -1%):
scăderea presiunii sanguine sistolice ocazional însoţită de tahicardie şi angină pectorală;
reacţii alergice cu creşterea sau scăderea tensiunii arteriale, simptome articulare,
temperatură crescută, transpiraţie, frisoane; reacţii gastro-intestinale datorită proprietăţilor
Vasaprostan de accelerare a motilităţii, cum ar fi diareea, greaţa sau vărsăturile. Tabloul
revine rapid la normal după tratament. Mai puţin frecvent, pacienţii dezoltă insuficienţă
cardiacă globală cu edem pulmonar acut în timpul tratamentului cu Vasaprostan. Factorii
de risc pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace globale în timpul tratamentelor prin
perfuzie sunt insuficienţa cardiacă tratată neadecvat, insuficienţa cardiacă cunoscută în
antecedente şi volumele de perfuzie prea mari. În cazuri rare, s-au raportat stări de
confuzie, convulsii de origine cerebrală. Nu s-a putut stabili o relaţie cauzală cu
Vasaprostan.

8. SUPRADOZAJ
În caz de supradozaj cu Vasaprostan, poate apare o cădere a tensiunii arteriale cu tahicardie
reflexă.
Alte simptome care pot fi observate: sincopă vasovagală cu paloare, perspiraţii, greaţă şi
vărsături.
Simptomele locale pot fi durerea, edemul şi înroşirea de-a lungul venei perfuzate.
Dacă apar simptomele de supradozaj, perfuzia trebuie să fie redusă sau oprită imediat. În
caz de hipotensiune, picioarele pacientului culcat trebuie ţinute într-o poziţie ridicată. Dacă
simptomele persistă, trebuie efectuat un diagnostic cardiac. Dacă este indicat, se pot
administra apoi agenţi simpatomimetici.

9. PĂSTRARE
A nu se păstra la temperaturi peste 25°C.

10. NUMELE ŞI ADRESA PRODUCĂTORULUI


Schwarz Pharma AG, AlfredNobelStr. 10, 40789 Monheim, Germania. Telefon: +49 21 73
– 480, Fax: +49 - 21 73 – 16 08, Website: www.schwarzpharma.com

11. DATA AUTORIZĂRII/REVIZUIRII RCP


Februarie 1999