Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Referencũ _Ŵiincũfici:
Prof. univ. dr. Nicolae Miu
Prof. univ. dr. Mihai Neamcŵ
Ingrijirea copilului
973-632-225-4
vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Nacũonale a României
BELDEAN,LUMINITA
Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicťscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06
2 vol.
ISBN 973-632-225-4
Vol. 2
NURSING CLINIC
- principii de îngrijire a copilului bolnav -
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Nicolae Miu
Prof. univ. dr. Mihai Neamţu
Ingrijirea copilului
973-632-225-4
vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
BELDEAN,LUMINITA
Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06
2 vol.
ISBN 973-632-225-4
Vol. 2 – Bibliogr.- 973-632-227-0
I.Corniţescu, Georgeta
CUPRINS
Introducere......
4
5. Terapia ocupaţională.........................................................
67
1.Obţinerea acordului............................................................
72
7. Administrarea medicamentelor..........................................
107
1. Îngrijirea preoperatorie......................................................
238
2. Îngrijirea postoperatorie.....................................................
245
3. Plan de îngrijire..................................................................
251
Coautori:
Introducere
Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar şi când acesta este sănătos. Copilul bolnav necesită
îngrijiri individualizate având în vedere atât boala cât şi repercusiunile posibile asupra
dezvoltării psiho-motorii.
Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei, respectarea
particularităţilor de vârstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a
temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal
pe care se sprijină actul medical.
Pentru a avea o bună colaborare asistenta medicala trebuie să câştige încrederea familiei şi în
primul rând a copilului. Ea trebuie să explice familiei şi copilului în termeni obişnuiţi intervenţia
ce urmează a fi facută explicându-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii
copilului şi starea lui de bine.
În lucrare am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului cu accent pe participarea familiei,
referiri la legislaţia actului medical. O mare parte din lucrare este acordată pregătirii psihologice a
copilului pentru diferite intervenţii cu prezentarea pregătirii copilului în funcţie de vârstă şi
particularităţile lor anatomo-fiziologice cât în funcţie de temperament.
Sunt necesare cunoştinţe vaste pentru evaluarea micului pacient şi pentru efectuarea
intervenţiilor. De asemenea sunt importante cunoştinţele privind promovarea sănătăţii copilului şi
prevenirea îmbolnăvirilor.
In această carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele de
participare a familiei la îngrijirea copilului bolnav.
Mulţumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse în vederea finalizării acestei cărţi. Au fost
prelucrate materiale culese în special din literatura de specialitate scrisă în limba engleză.
Sper ca în următorii ani, pe baza recomandărilor primite de la cititori cât şi a noutăţilor ce apar în
literatură, să reedităm această carte.
Luminiţa Beldean
I.Procesul de nursing in pediatrie
Tatiana Oglinda
Tatiana Oglinda
Pentru a discuta despre procesul de îngrijire în pediatrie şi puericultură este necesară clarificarea
noţiunilor de nursing şi proces nursing. Din dorinţa ca efortul, dăruirea şi profesionalismul
asistenţilor medicali să fie recunoscute şi apreciate în mod corespunzător, am considerat utilă
abordarea acestor noţiuni care demonstrează că întreaga activitate a asistenţilor medicali nu este
robotizată ci logică şi foarte importantă pentru menţinerea şi promovarea sănătăţii populaţiei,
precum şi pentru tratarea şi recuperarea persoanelor bolnave.
1. Nursing
Nursing, în traducere liberă, înseamnă a îngriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie
o metodă sistematică, organizată, ce permite acordarea de îngrijiri individualizate. În ultimii ani
termenul de nursing este acceptat în sens larg ca ştiinţa de a îngriji. Cu toată reticenţa faţă de
acest cuvânt trebuie să acceptăm că acest lucru îl fac toţi asistenţii medicali, respectiv acordă
îngrijiri care respectă anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficienţă în
sistemul medical, trebuie să cunoşti arta de a îngriji. Într-adevăr, este o artă să poţi îngriji un
individ sau un grup de indivizi, astfel încât rezultatul final să satisfacă atât persoana îngrijită cât
şi pe cel care a contribuit la această îngrijire.
OMS consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de îngrijire a sănătăţii
care cuprinde promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental,
psihic, handicapaţi) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare, aşezări comunitare şi în toate
formele de asistenţă socială.
După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană) nursing-ul înseamnă "să ajuţi
individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul,
fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau
recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face,
şi să acţioneze în aşa fel încât acesta să-şi poarte de grijă cât mai curând posibil".
ICN (Consiliul Internaţional al Nurselor) îl defineşte astfel: ''Nursing, ca o parte
integrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor şi
îngrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca şi a celor infirmi (handicapaţi) de toate vârstele, în
toate formele de asistenţă socială şi aşezări comunitare. În cadrul acestei noţiuni mai largi de
asistenţă socială, fenomenele ce privesc în special nursele sunt reacţii individuale, familiale şi de
grup la problemele actuale sau potenţiale de sănătate. Aceste reacţii umane cuprind o sferă mai
largă, de la reacţii de restabilire a sănătăţii, până la o fază individuală a bolii, a dezvoltării
politicii în promovarea pe o perioadă îndelungată a (ocrotirii) sănătăţii populaţiei" – definiţie
extrasă din “Programul standardizat de nursing” elaborat în România, în 1991, în colaborare cu
Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţii UNICEF/OMS.
Îngrijirea bolnavilor a existat încă din cele mai vechi timpuri, dar ca şi profesiune, s-a
conturat în 1860, când s-a înfiinţat prima şcoală de nursing, de către Florence Nightingale.
Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată importanţa îngrijirilor acordate de asistenţii
medicali prin încercarea de a elibera îngrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua că
practica acordării îngrijirilor este obiectul gândirii, nu bazată exclusiv pe caritate, ci pe o
înţelegere logică a problemelor individului.
Încă din secolul al XIX-lea nursing-ul începe să se extindă, odată cu construirea mai
multor spitale apărute ca urmare a dezvoltării urbane şi a industriei.
În secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea unor asistente în
îngrijiri primare, probleme acute, îngrijiri de lungă durată şi îngrijiri intensive, fiecare necesitând
înaltă calificare în acordarea îngrijirilor. Dacă la început cunoştinţele despre nursing s-au
dezvoltat neoficial, după anii ’50 asistentele medicale au început să manifeste mai mult interes
pentru aprofundarea acestor cunoştinţe şi au început să dezvolte teorii şi modele privind starea de
sănătate şi îngrijirile necesare menţinerii sau redării acestei stări în caz de boală. S-a reuşit în
timp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă în medicină. Dintre cercetătorii
nursing care au conceput şi aplicat teorii şi modele referitoare la îngrijirile acordate persoanei
sănătoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy
Johnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers.
Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării persoanei prin
prisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin natura profesiei, acordă îngrijiri
persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical.
2. Concepte
3. Procesul de îngrijire:
A îngriji individul înseamnă a reuşi să-l ajuţi să-şi rezolve acele probleme care îi afectează
organismul, atât fizic cât şi psihic, să-şi satisfacă nevoile care-i sunt perturbate.
Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oară procesul de îngrijire în 1950. După aceea, mai
multe asistente cu activitate didactică au început să descrie activitatea de îngrijire în contextul
procesului de îngrijire. Yura şi Walsh au definit procesul de îngrijire, în 1967, în următoarele
etape: asistenţă, planificare, implementare şi evaluare. Ştiinţific, componentele procesului nursing
pot fi discutate detaliat şi descompus, iar îngrijirea poate fi divizată în asistenţă (îngrijiri) şi
diagnostic.
Teoria lui Abraham Maslow (psiholog şi umanist american) afirmă că motivaţiile umane
corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii), fiind reprezentate sub
forma unei piramide, începând cu nevoi de bază până la nevoi superioare:
Nevoi de consideraţie:
Realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de sine, speranţă.
Nevoia de apartenenţă:
De grup, de comunitate, de a fi iubit.
Procesul de îngrijire sau demersul de îngrijire este un proces intelectual, compus din diverse
etape logic ordonate, centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ sau grup, reacţii care apar
ca răspuns la o modificare reală sau potenţială de sănătate, cu scopul obţinerii unei mai bune stări
a pacientului (grupului).
Nr
Etape
Componente
1
Culegerea de date
obiective = informaţii observate de asistentul medical despre pacient
subiective = informaţii relatate (expuse) de pacient
2
Analiza şi interpreta-rea datelor
analiza = clasificarea datelor de independenta şi de dependenta
interpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor
apărute)
a + b = diagnostic de îngrijire
3
Planificarea ingrijirilor
obiective de îngrijire
alegerea intervenţiilor, stabilirea priorităţilor
Aplicarea ingrijilor
- intervenţii constante şi elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale
- intervenţii aplicate la indicaţia medicului = rol delegat al asistentei medicale
5
Evaluarea ingrijirilor
se evaluează:
rezultatul obţinut sau schimbarea observată
satisfacţia pacientului însuşi
Culegerea datelor:
Este faza iniţială a procesului de îngrijire, etapa în care asistenta medicală observă, întreabă,
notează, permiţând inventarierea tuturor informaţiilor referitoare la ceea ce este pacientul, la
suferinţa şi obiceiurile sale şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.
Aceste informaţii pot fi grupate în date obiective şi subiective (vezi mai sus) sau date:
a. relativ stabile:
- informaţii generale: nume, vârstă, sex, stare civilă etc.
- caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie
- gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă etc
- evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente etc.
- elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, alergii, proteze etc.
- reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc.
b. variabile:
- stare fizică: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială, apetit/anorexie, eliminare,
somn, mişcare, inflamaţii, infecţii, intensitatea durerii, reacţii la tratament etc
- condiţii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, conştienţă, autonomie, comunicare,
acceptarea rolului etc.
Sursele de informare sunt:
- directe (primare): pacientul
- indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sănătate; dosarul medical
(anterior şi actual), scheme de referinţă (cazuri specifice, de exemplu hemodializa).
Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau în:
- consultarea surselor secundare (vezi mai sus)
- observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate şi
care trebuie efectuat în viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) şi nu după modelul medical
(din care se obţin numai informaţii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa,
superficialitatea (uneori cauzată de rutina), lipsa de concentrare.
- interviul pacientului = întrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul, permite depistarea nevoilor
nesatisfăcute şi a manifestărilor de dependenţă; aceasta interacţiune verbală necesită alegerea
momentului oportun pentru pacient (respectarea orei de masă, a momentelor de oboseală sau
suferinţă mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate în comunicare, respect, ascultare şi
capacitate de empatie.
Este cea dea doua etapă a procesului de îngrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing.
Diagnosticul nursing este o judecată practică, bazată pe colectarea datelor, analiza şi interpretarea
acestora, care descrie reacţia pacientului la problema de sănătate şi evidenţiază rolul autonom al
asistentului medical.
Jill Fuller – profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota şi Jennifer
Schaller-Ayers – medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consideră că "etapa judecăţii
îngrijirilor implică diagnosticul, analizarea datelor şi identificarea problemei" iar "diagnosticul
nursing se referă în special la problema stabilă, definitivă, exprimată în terminologie standard".
N.A.N.D.A. (Asociaţia Nord Americană de Diagnostic de Îngrijire) – grup care se
reuneşte periodic pentru completarea listei diagnosticelor de îngrijire şi a problemelor de educaţie
continuă – defineşte diagnosticul de îngrijire ca fiind enunţul unei judecăţi clinice asupra
reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei
persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi, enunţ ce poate fi exprimat într-un vocabular
mai uniform şi mai comod.
Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile (cauzele, sursele de
dificultate), selectând diagnosticul de îngrijire particular.
Diagnosticul de îngrijire se formulează specificând:
Problema de dependenţă:
defineşte schimbarea survenită în satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin bio-
psiho-social, cultural sau spiritual)
se manifestă prin semne observabile şi este un enunţ care exprimă dificultatea trăită de persoană,
comportamentul şi atitudinea nefavorabilă sănătăţii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare,
perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociaţi nevoii afectate).
Cauza problemei de dependenţă:
reprezintă etiologia problemei sau sursa de dificultate;
este legată de factori de ordin fizic, psihic, social şi spiritual sau de o insuficientă cunoaştere.
Semne şi simptome:
- constituie manifestări de dependenţă şi reprezintă modificările fizice şi/sau psihice observate de
asistenta medicală sau expuse de către pacient.
În exprimarea sau formularea diagnosticului de îngrijire, unii autori preferă doar două elemente
(A şi B) sau chiar numai unul (A) dacă este relevant pentru nevoia afectată.
Exemplu de diagnostic de îngrijire – care reuneşte toate cele trei părţi:
Perturbarea eliminării intestinale (= problema de dependenţă) din cauza emoţiilor (= cauza sau
sursa de dificultate – de ordin psihic), manifestată prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale
(= semne şi simptome).
Diagnostic de îngrijire
Diagnostic medical
1
Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependenţă şi de reacţia faţă de această
stare
tine cont de problema de sănătate în sine şi descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoidă,
Accident Vascular Cerebral
2
Identifică un răspuns uman la un procent de boală particular, condiţie sau situaţie
Identifica un proces anume de boală în legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice
3
Se schimbă în funcţie de modificările răspunsurilor pacientului
Rămâne constant în decursul bolii (sau mai poate fi adăugat şi alt diagnostic)
4
Nu există terminologie anume pentru descrierea reacţiei umane
Există o terminologie specifică pentru descrierea procesului de boală
5
Tine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătate
Formularea sa nu implica, în general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea
6
Serveşte ca ghid în determinarea tipurilor de intervenţii nursing
Serveşte ca ghid în determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical
7
Orientează asistenta medicală spre intervenţii autonome
Orientează practicianul (medicul) spre tratament medical
Planificarea îngrijirilor:
Această etapă evidenţiază concret activitatea asistenţilor medicali şi constă în stabilirea unui plan
de intervenţie, a etapelor corespunzătoare, a mijloacelor de desfăşurare precum şi a precauţilor ce
trebuiesc luate în aplicarea îngrijirilor. Planul de îngrijire permite judecarea urgenţelor şi
importanţa problemelor de dependenţă, stabilind priorităţile în decursul unei zile de muncă. Acest
plan de intervenţii se întocmeşte ţinând cont de prescripţiile medicale, de sursele de informare şi
de echipa de îngrijire.
Cuprinde obiectivele de îngrijire şi intervenţiile acordate pacientului (grupului):
Obiectivele de îngrijire:
constau în descrierea unui comportament pe care îl aşteptăm de la pacient;
sunt un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma aplicării intervenţiilor şi care vizează
atitudinea, comportamentul sau acţiunea pacientului (grupului) însuşi;
exemple: "Pacientul să nu mai prezinte durere în decurs de … (perioada de timp)" sau "D-na X să
meargă cu ajutorul cârjelor, câte 5 minute, de trei ori pe zi";
trebuie corect formulate ceea ce presupune să răspundă la întrebările: "cine'', "ce", "cum", "când"
şi "în ce măsură" se face acţiunea;
pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o săptămână) sau pe
termen lung = OTL (săptămâni, luni).
Intervenţiile acordate trebuie să:
completeze sau să suplinească ceea ce pacientul nu poate face singur;
răspundă cu adevărat nevoilor pacientului, deci trebuie să fie novatoare, personalizate,
observabile, măsurabile (evaluabile).
Aplicarea îngrijirilor:
Evaluarea ingrijirilor:
este ultima etapă a procesului nursing şi reprezintă o apreciere asupra progresului pacientului în
raport cu intervenţiile asistentei medicale;
se evaluează:
rezultatul obţinut sau schimbarea observată – dacă acţiunile nu au avut rezultatul scontat,
procesul de îngrijire se reia de la prima etapă (reformularea diagnosticului, restabilirea
obiectivelor şi a intervenţiilor), ceea ce demonstrează că procesul de îngrijire este un proces ciclic
şi permanent reînnoit;
satisfacţia pacientului însuşi – va fi apreciată cu anumite rezerve deoarece pacientul nu ştie
întotdeauna ce implică o îngrijire (poate avea nemulţumiri cu toate că este îngrijit excelent).
tehnica evaluarii:
se porneşte de la obiectivul de îngrijire (specific şi individualizat), se înregistrează observaţia (se
semnează);
se continuă în funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale;
se ţine cont de intervenţiile autonome ale asistentei medicale;
intervenţiile se evaluează în funcţie de: ora sau momentul zilei (după masă, după baie etc),
interval (de câte ori / zi), continuitate (pe ce durată se desfăşoară acţiunea).
Planurile de îngrijire descrise în diverse publicaţii pot fi considerate planuri de referinţă care
oferă linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie să se facă orbeşte pentru că nici un plan standard
(scris în termeni generali) nu cuprinde şi nu tratează toate problemele particulare.
4. Procesul de îngrijire în pediatrie:
Culegerea datelor:
Planificarea îngrijirilor:
Diagnostice de îngrijire:
Anxietate din cauza intervenţiei (spitalizării).
Lipsa de cunoştinte faţă de proceduri, intervenţii, urmări postoperatorii
Durere (din cauza afecţiunii de bază).
Risc de complicaţii.
data
Obiective
Intervenţiile Asistentei Medicale
Proprii Delegate
Evaluarea intervenţiilor
Copilul îşi exprimă sentimentele, teama, devine mai încrezător dar anxietatea mai persistă.
Copilul a înţeles explicaţiile şi manifestă încredere faţă de intervenţie şi echipa de îngrijire.
În urma intervenţiilor durerea s-a diminuat în intensitate.
Copilul este pregătit preoperator (fizic şi psihic) şi nu prezintă risc de complicaţii.
Data, semnătura asistentei medicale.
Exemplu de posibil Dosar de Îngrijire pentru pediatrie:
Culegerea datelor:
subiective:
obiective:
2. Diagnostice de îngrijire:
3. Plan de Intervencũi
data
Obiective
Intervencũile Asistentei Medicale
Proprii Delegate
&
Evidencš valorilor funccũilor vitale _ũ vegetative:
Data
Puls
Respiratie
T.A.
Temperatur
Exemplu de posibil Dosar de Îngrijire pentru pediatrie:
Culegerea datelor:
subiective:
obiective:
2. Diagnostice de îngrijire:
3. Plan de Intervenţii
data
Obiective
Intervenţiile Asistentei Medicale
Proprii Delegate
…
Evidenţa valorilor funcţiilor vitale şi vegetative:
Data
Puls
Respiratie
T.A.
Temperatură
Dieta
Lichide ingerate
Diureză
Scaun
Observaţii:
Evaluarea intervenţiilor
Geta Mârza, Luminicš Beldean - Teorii, concepte _ũ Modele Nursing, Editura Alma Mater,
Sibiu, 2004.
Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment
BIBLIOGRAFIE
Geta Mârza, Luminiţa Beldean - Teorii, concepte şi Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu,
2004.
Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment – A nursing Approach, Editura J. B. Lippincott
Company Philadelphia, 1990.
Liliana Rogozea şi colaboratorii - Tehnica Îngrijirii Omului Sănătos şi Bolnav, Editura Romprint,
Braşov, 2002.
Lucreţia Titircă - Ghid de Nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995.
Lucreţia Titircă - Manual de Îngrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali,
Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001.
Luminita Beldean
Principii generale
O asistencăĠmedical
II. NURSINGUL TRANSCULTURAL ÎN PEDIATRIE
Luminita Beldean
Principii generale
O asistenţă medicală bine pregătită profesional trebuie să prevadă reacţiile generate de cultura
pacientului. Un efort conştient trebuie făcut pentru a căpăta cunoştinţe despre diversitatea
culturală, despre diferenţele şi asemănările dintre culturile care se pot întâlni în practica de zi cu
zi. Se va ţine cont de particularităţile culturale în procesul de evaluare şi de îngrijire al
pacientului.
Este un fapt cunoscut că reperele culturale influenţează modul de percepere şi de rezolvare a
situaţiilor limită (boli, accidente). De asemenea credinţa poata genera şi o anumită percepţie
asupra stării de sănătate. Totodată pot apărea diferenţe între familii legate de: modul de
comunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitării asistenţei
medicale şi durata acceptării îngrijirilor, evaluarea calităţii acestora.
Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaţia sanitară generate de mediul cultural din care
provine pacientul să determine neînţelegeri. O bună cunoaştere a diversităţii culturale şi
sensibilizarea în acest domeniu vor reduce neînţelegerile şi vor contribui la o interacţiune
eficientă cu pacientul şi familia acestuia.
De asemenea este necesară o bună cunoaştere a credinţelor populare (ale familiei şi ale
comunităţii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative şi a punctelor de vedere ale
medicinii alopate astfel încât diferendele să poată fi mediate şi rezolvate iar dacă este cazul să se
asigure o colaborare eficientă pentru binele pacientului.
Cunoaşterea influenţelor culturale cărora este supus pacientul vă vor ajuta să înţelegeţi
comportamente care pot părea negative, confuze, ilogice sau primitive şi vă vor ajuta să găsiţi o
rezolvare mai adecvată stării bolnavului.
Convingerile pacientului pot determina frică, anxietate, singurătate, lipsa de comunicare cu
personalul medical şi inadaptabilitate la rutina spitalicească.
Evaluarea
„Anamneza” culturală determină realităţile de care va trebui să ţineţi cont în relaţia cu familia şi
copilul.
1. Aspecte care vor fi evidenţiate în cursul evaluarii sunt:
stilul de viaţă al persoanelor şi al grupului din care acestea fac parte
valori culturale specifice, norme şi experienţe ale pacientului legate de boală şi sănătate
tabu-uri culturale şi mituri
concepte despre lume sau tendinţele etnocentrice
gradul asimilării în grupul cultural majoritar
ritualurile de menţinere a sănătăţii
abordările populare şi profesionale ale vindecării
obiective şi metode de îngrijire personală şi comunitară
indicatori pentru modificările comportamentelor de adaptare
2. Privind percepţia îngrijirii copilului va trebui să obţineţi date despre:
importanţa copilului în cultura respectivă
modelele culturale care influenţează îngrijirea copilului
modelele culturale determinante pentru răspunsul părinţilor la comportarea copilului
semnificaţia limbajului şi a comunicării non-verbale în cultura respectivă
3. Acceptarea îngrijirilor de către o familie depinde de cunoştinţele acestora şi de înţelegerea
naturii problemelor. Este esenţial să ştiţi cum sunt privite din punct de vedere cultural unitatea
familiei, funcţiile familiei şi rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumită familie.
4. Următoarele întrebări pot fi utile pentru a afla percepţia familiei despre boală:
Ce credeţi că a cauzat boala?
De ce credeţi că a început boala?
Ce efecte credeţi că va avea boala asupra copilului?
Cât de gravă este afecţiunea copilului dumneavoastră? Va dura mult sau puţin?
Ce fel de tratament credeţi că va trebui să primească copilul dumneavoastră?
Ce rezultate speraţi să se obţină în urma acestui tratament?
Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastră?
Ce vă sperie cel mai mult în legătură cu boala copilului dumneavoastră?
5. Din perspectiva îngrijirii sănătăţii obiceiurile culturale trebuie înţelese ca o componentă a
susţinerii emoţionale adecvate a familiei.
România a ratificat această Convenţie prin Legea nr.18 publicată în Monitorul Oficial al
României nr.109 din 28 septembrie 1990.
ARTICOLUL 1 În sensul prezentei Convenţii, prin copil se înţelege orice fiinţă umană sub vârsta
de 18 ani, cu excepţia situaţiei când, în baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit sub
această vârstă.
ARTICOLUL 2 par. 2 Statele părţi vor lua toate măsurile corespunzătoare pentru ca copilul să fie
efectiv protejat împotriva oricăror forme de discriminare sau de sancţiuni motivate de situaţia
juridică, activităţile, opiniile declarate sau convingerile părinţilor, ale reprezentanţilor săi legali
sau ale membrilor familiei sale.
ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinţelor arbitrare sau ilegale în viaţa sa
personală, familia sa, domiciliul sau corespondenţa sa şi nici al unor atentate la onoarea şi
reputaţia sa.
2. Copilul are dreptul la protecţia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate.
ARTICOLUL 24.1. Statele părţi recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bună stare
de sănătate posibilă şi de a beneficia de serviciile medicale şi de reeducare. Ele se vor strădui să
garanteze ca nici un copil să nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii.
2. Statele părţi se vor strădui să asigure realizarea integrală a dreptului sus-menţionat şi, în mod
deosebit, vor lua măsurile corespunzătoare pentru:
a) reducerea mortalităţii în rândul nou-născuţilor;
b) asigurarea pentru toţi copiii de asistenţă medicală şi îngrijiri de sănătate necesare, accentul
fiind pus pe dezvoltarea măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii;
c) lupta contra maladiilor şi malnutriţiei în cadrul măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii,
mulţumită aplicării tehnologiei uşor de procurat şi furnizarea de alimente nutritive şi apă potabilă,
ţinând seama de pericolele şi riscurile de poluare a mediului natural;
d) asigurarea ocrotirii sănătăţii mamelor în perioada pre- şi postnatală;
e) asigurarea ca toate grupurile societăţii, în mod deosebit părinţii şi copiii, să fie informaţi cu
privire la sănătatea şi alimentaţia copilului, avantajele alăptării, igienei şi salubrităţii mediului
înconjurător şi prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care să le permită să profite de
această informaţie;
f) dezvoltarea măsurilor preventive de sănătate, de asistenţă a părinţilor şi de educaţie, precum şi
a serviciilor în materie de planificare familială.
3. Statele părţi vor lua toate măsurile eficiente corespunzătoare în vederea abolirii practicilor
tradiţionale dăunătoare sănătăţii copilului.
1. Asistenţii/ele medicale sunt parte integrantă şi activă a echipei care are grijă decopilul bolnav.
Asistentele şi asistenţii au o deosebită responsabilitate în îngrijirea copilului. Credibilitatea
deosebită care este acordată observaţiilor făcute de asistente se bazează pe prezenţa continuă
lângă copil şi pe existenţa experienţei acumulate în efectuarea acestor observaţii.
Nu este suficient să fie urmate indicaţiile medicale scrise, trebuie să existe iniţiativă în ceea ce
priveşte evaluarea stării copilului, să se intervenină dacă starea copilului se deteriorează. De
asemenea asistentul medical trebuie pregătit să facă faţă unei urgenţe. Observarea şi raportarea
din timp a modificărilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori la
tratarea precoce a copilului.
2. Este obligatoriu să cunoaşteţi patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activităţile
legate de îngrijirea acestuia. Vă sunt necesare şi cunoştinţe despre:
bolile specifice anumitor vârste
b. tratamentul necesar
utilizarea echipamentului folosit pentru îngrijirea acestor copii
Trebuie să fie stimulată formarea/continuarea legăturii afective dintre copil şi mamă precum şi
coeziunea familiei.
8. O altă zonă de maximă responsabilitate este cea a susţinerii adecvate a familiei din punct de
vedere emoţional, psihosocial şi al mediului de viaţă.
Fiecare copil simte necesitatea emoţională de a recunoaşte faţa, atingerea şi vocea mamei. Nou-
născutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat să primească mai puţin. Cercetările au
demonstrat că lipsa stimulării senzoriale poate duce la apariţia unor probleme. Secţia de terapie
intensivă este lipsită de mulţi stimuli senzoriali, situaţie care poate deveni dăunătoare pentru
mamă, pentru copil şi pentru relaţia dintre mamă şi copil. Un program de stimulare adecvat
trebuie început devreme pentru a putea asigura atingerea potenţialului maxim al copilului în
condiţiile date.
1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat în funcţie de unitatea copil-părinte şi
elaborat în funcţie de:
familiarizarea cu starea fizică şi cu limitările copilului.
evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltării copilului, zonele de stimulare scăzută
sau de suprastimulare
evaluarea capacităţii părinţilor de a se implica în stimularea copilului.
un program de stimulare adaugă îngrijirii zilnice activităţi şi tehnici senzoriale şi motorii
specifice pentru o anumită componentă a dezvoltării copilului. În procesul de stimulare al nou-
născutului nu se vor face activităţi la voia întâmplării.
2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-socială care să corespundă
fiecărui copil sunt:
Prezenţa aceleaşi persoane care se ocupă de copil în fiecare zi, în timpul unui schimb
Un aspect cât mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curată panglici în păr.
Aspectul anemic sau bolnăvicios al copilului face dificilă acceptarea sa de către mamă.
Ajutaţi sugarul să-şi stabilească un ciclu zi-noapte adecvat, prin micşorarea gradului de iluminare
al încăperii sau prin acoperirea ochilor.
Plasaţi un obiect colorat care să se poată mişca în câmpul vizual al copilului, la distanţa la care
ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.).
Personalul secţiei trebuie să vorbească cu copilul şi să-l atingă. Nou-născutul/sugarul trebuie ţinut
în braţe în timpul hrănirii şi eventual şi în alte perioade dacă starea sa permite acest lucru.
Persoanele din jurul copilului vor încerca să-l determine să-şi focalizeze privirea la nivelul
feţelor lor şi să urmărească cu ochii mişcările celor din jur.
Alimentarea trebuie făcută urmând anumite proceduri specifice dacă ele pot fi tolerate de către
copil:
Legănarea, mângâierea uşoară a copilului în timpul alimentării. De asemenea vorbiţi cu el. Ţineţi
copilul în poziţie verticală când eructează.
g. Încurajarea participării părinţilor:
Susţinerea implicării emoţionale a părinţilor
Aparţinătorii vor învăţa să fie atenţi la manifestările copilului şi să răspundă nevoilor sale.
Discutaţi despre sentimentele părinţilor generate de comportarea nou-născutului/sugarului.
Se insistă ca părinţii să fie prezenţi şi să participe la alimentarea copilului. Chiar dacă se face
hrănire prin gavaj, părinţii pot interacţiona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi:
liniştirea, ţinerea în braţe a copilului, mângâierea acestuia.
h. Stimularea senzorială a pacientului:
Olfactivă - prezenţa articolelor de îmbrăcăminte lângă copil.
Vizuală - schimbarea poziţiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiecte
mobile sau strălucitoare, imitarea mişcărilor nou-născutului.
Auditivă - cântece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil.
Se vor să micşora influenţele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii de
monitorizare, luminile strălucitoare, vocile, alte zgomote, scăderea mobilităţii, etc.
Activitatea de îngrijire în aceste secţii poate fi o sursă de epuizare emoţională, poate fi dificilă şi
deprimantă sau dimpotrivă plină de speranţă şi de mulţumire sufletească. Personalul din această
secţie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurându-se odată cu modificarea stării
pacienţilor. Pentru scăderea suferinţei psihice a personalului (frecvent întâlnită), anumite
probleme trebuie discutate permanent şi deschis.
1. Fiecare membru al colectivului trebuie să fie educat şi antrenat pentru munca din aceste secţii.
2. Discuţiile despre emoţiile negative trebuie să fie deschise şi frecvente pentru a permite
explorarea sentimentelor fiecărui membru al echipei de îngrijire.
3. Discuţiile axate pe pacienţi trebuie să fie de rutină pentru a permite exprimarea sentimentelor
despre un anume pacient.
4. Discuţiile axate pe părinţi vor fi centrate asupra comportamentului şi cooperării acestora.
Este esenţial ca asistenta medicală să-şi evalueze reacţiile şi sentimentele legate de activitatea pe
care o desfăşoară.
1. Sentimentele de furie, vinovăţie, teamă şi anxietate resimţite de mamă la naşterea unui copil de
a cărui perfecţiune nu se îndoia.
mama ar putea să se teamă să nu piardă copilul
mama poate de asemenea să se simtă deprimată, neajutorată, lipsită de putere, izolată sau
confuză.
2. Factori care ţin de trecutul mamei - situaţia socio-economică, educaţia, experienţele din propria
copilărie, stabilitatea emoţională
7. Întreruperea îngrijirii copilului de către mamă - copilul este un stimul permanent pentru mamă,
din punct de vedere al dezvoltării aptitudinilor ei de îngrijire.
8. Stresul generat de internarea copilului în secţia de terapie intensivă, (conştientizarea severităţii
bolii, atmosfera din secţia de urgenţă), tind să diminueze încrederea în sine a mamei, deoarece ea
nu mai poate să-i acorde copilului îngrijirile speciale de care acesta are nevoie.
9. Comportamentul mamei oferă indicii despre o relaţie alterată între mamă şi copil. Aceste
modificări de comportament pot fi: lipsa ataşării de copil, respingerea diagnosticului, abordarea
nerealistă a problemelor copilului, vizitele rare, furia împotriva personalului, inabilitatea de a
discuta problemele cu care se confruntă.
Necesităţile sociale şi emoţionale ale copilului în timpul spitalizării sunt identice cu cele de la
domiciliu.
a. Copilul trebuie să beneficieze de posibilităţi de dezvoltare a următoarelor capacităţi:
funcţia motorie
socializarea
aptitudinile de comunicare
funcţiile psihologice
sentimentul autonomiei
dezvoltarea propriei identităţi
conştientizarea identităţii
b. Pentru îndeplinirea cerinţelor menţionate la punctul a., pacientul are nevoie de:
prezenţă continuă a unei persoane apropiate, care să dea siguranţă
un mediu care să-l stimuleze
posibilităţi de joacă şi de explorare
informaţii şi explicaţii despre spital, boală, terapie, oamenii din jurul său şi despre ceea ce se
aşteaptă de la el atât înainte cât şi în timpul spitalizării. Copilul trebuie să ştie şi să poată
prevedea cum va interacţiona cu mediul. Cu cât cunoaşte mai bine la ce să se aştepte într-o
anumită situaţie , va fi mai bine pregătit să coopereze şi nu se va mai simţi neajutorat.
Nou-născut
Naştere- 1 lună
Problemele principale:
1. Relationarea - spitalizarea întrerupe stadiile principale ale unei relaţii sănătoase mamă-copil,
astfel lipsind primele etape ale dezvoltării încrederii.
2. Lipsa stimularii senzoriale şi motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual,
auditiv, kinestezic.
3. Bombardamentul senzorial.
Reacţiile:
1. Scăderea ataşamentului dintre mamă şi copil.
2. Micşorarea capacităţii mamei de a-şi iubi şi îngriji copilul.
Intervenţii necesare:
1. Asigurarea contactului continuu între părinţi şi copil (vizual şi tactil).
2.Oferirea continuă de informaţii despre echipament şi utilizarea acestuia, micşorând
sentimentele de izolare şi înstrăinare ale părinţilor.
3. Implicarea permanentă a părinţilor în îngrijirea copilului - vor fi oferite posibilităţi de cazare
de tip „rooming-in”.
4. Contribuiţi la formarea unei relaţii adecvate între nou-născut şi fraţii săi.
5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unui
program de stimulare adecvată (cum ar fi îmbrăţişarea şi legănarea la fiecare 3-4 ore, contactul
vizual).
6. Stimularea senzorială şi motorie adecvată a sugarului/copilului.
7. Favorizarea manifestărilor de individualitate ale copilului.
8. Asigurarea cu personal de îngrijire conştiincios.
Sugar
1-4 luni
Problemele principale:
1. Separarea - este vârsta la care mama învaţă să identifice şi să satisfacă dorinţele copilului. În
acelaşi timp acesta învaţă să-şi exprime dorinţele şi să se bazeze pe mamă pentru a i le satisface.
2. Privarea de activităţile motorii şi senzoriale.
3. Necesităţile pacientului - securitate, activitate motorie, confort.
Reacţiile:
Anxietatea generată de separare este diferită de cea a copilului cu vârstă mai mare, din cauza
senzaţiei sugarului că mama este o parte componentă a sa. Dezvoltarea încrederii este diminuată
prin separarea copilului de mamă.
Intervenţii necesare:
1. Încurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l îngrijească, diminuând astfel sentimentul de
separare. Dacă mama este absentă, îngrijirile vor fi acordate de un număr restrâns de persoane,
preferabil aceleaşi.
2. Furnizarea de posibilităţi de stimulare senzorială, dezvoltare motorie şi integrare socială.
3. Ajutarea părinţilor să-şi depăşească anxietăţile. Nu uitaţi că simpla atingere poate transmite
copilului confortul sau disconfortul mamei.
4-8 luni
A. Problemele principale:
Separarea de mamă - copilul îşi recunoaşte mama ca pe o persoană diferită. Totodată respinge
străinii.
B. Reacţiile:
Teama de despărţire manifestată prin: plâns, spaimă, dereglări somatice, figură lipsită de
expresivitate.
C. Intervenţii necesare:
1. Încurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l îngrijească.
2. Conceperea unui program care să corespundă cu rutina de acasă.
3. Obţinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei.
4. Copilul începe să desfăşoare activităţi care au un scop definit şi tinde să fie independent. Veţi
încuraja aceste manifestări şi veţi oferi posibilităţi de dezvoltare a abilităţilor dobândite.
8-12 luni
A. Problemele principale
Separarea de mamă - copilul devine din ce în ce mai posesiv faţă de mamă şi se agaţă de ea la
despărţire.
B. Reacţiile:
Teama de despărţire - toleranţa este foarte scăzută; apar manifestări precum: teama de străini,
plânsul excesiv, dependenţa crescută faţă de mamă.
C. Intervenţii necesare:
1. Asiguraţi-vă de faptul că mama stă cu copilul şi are grijă de acesta.
2. Se pot elimina parţial tensiunile şi singurătatea copilului prin folosirea unui „obiect de
transfer”, de exemplu o pătură sau o jucărie.
3. Pregătirea copilului pentru diferitele proceduri obişnuindu-l cu echipamentul simplu. Mama va
sta lângă copil şi va încerca să-l reconforteze.
4. Stimularea motorie şi senzorială vor fi adecvate vârstei. Veţi ajuta copilul să-şi dezvolte
abilităţile câştigate, printre acestea numărându-se şi capacitatea de a mânca şi de a bea singur.
Copii vor fi ajutaţi să-şi dezvolte independenţa, curiozitatea, capacitatea de explorare,
locomoţia şi comunicarea verbală. Utilizaţi scaune pentru sugari; asiguraţi-le spaţiu de mişcare în
pătuţ, ţarc sau pe podea, folosiţi-vă de: culori, sunete, mângâieri, legănat, vorbire.
Copilul mic
1-3 ani
A. Problemele principale
1. Teama de despărţire - relaţia cu mama este intensă. Despărţirea reprezintă pierderea familiei şi
a mediului familiar şi generează sentimente de insecuritate, supărare, anxietate şi abandonare.
Necesităţile emoţionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei.
2. Schimbarea obiceiurilor determină sentimente de insecuritate.
3. Inabilitatea de a comunica - posibilităţile limitate de utilizare şi înţelegere a limbajului nu
permit o comunicare eficientă între copil şi lume. Capacitatea de a înţelege realitatea şi trecerea
timpului este limitată.
4. Pierderea autonomiei şi independenţei - percepţia egocentrică asupra vieţii dă naştere unui
sentiment de relativă autonomie. Copilul se manifestă
ca o entitate cu posibilit
ca o entitate cu posibilităţi relative de control asupra propriului corp şi a mediului.
5. Integritatea corporală- înţelegerea incompletă şi inadecvată a corpului generează frică,
anxietate, frustrare şi furie.
6. Scăderea mobilităţii - restrângerea mobilităţii este frustrantă pentru copil. El vrea să se mişte
datorită plăcerii pe care i-o oferă mişcarea, a sentimentului de independenţă obţinut astfel precum
şi datorită posibilităţii de înfruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea
activităţii fizice va duce la un sentiment de neajutorare.
B. Reacţiile:
1. Protestul:
Dorinţa imperioasă de a-şi găsi mama.
Aşteptarea răspunsului la chemările adresate mamei.
Plânsul frecvent şi zgâlţâirea leagănului.
Respingerea atenţiei acordate de persoane din afara familiei.
Atunci când este cu mama copilul exprimă sentimente de neîncredere prin manifestări cum sunt
plânsul sau furia.
2. Disperarea:
Scăderea speranţelor de a-şi găsi mama.
Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist.
Plânsul continuu sau intermitent.
Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipăirea buzelor cu degetele,
strângerea unei jucării.
3. Negarea:
Reprimarea sentimentelor şi imaginilor despre mama sa.
Copilul nu va mai plânge când mama pleacă.
E posibil ca pacientul să pară mai ataşat de personalul medical - va merge către oricine.
Satisfacţia obţinută în urma relaţiilor cu ceilalţi este mică.
Acceptarea fără protest a îngrijirilor.
Întoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.
4. Regresul:
Pierderea temporară a aptitudinilor câştigate de curând, ca urmare a încercării de a deţine sau
recâştiga controlul asupra unei situaţii stresante.
C. Intervenţii necesare:
1. Cazarea copilului împreună cu mama, permiterea vizitării nelimitate.
Vizitele părinţilor vor oferi copilului
:
posibilitatea de exprimare a sentimentelor facăĠde situacũa în care se afl
:
posibilitatea de exprimare a sentimentelor faţă de situaţia în care se află;
siguranţa că părinţii nu l-au părăsit sau pedepsit;
perioade de confort şi de liniştire care permit restabilirea legăturilor de familie.
2. Încercarea de a continua obiceiurile de acasă în ceea ce priveşte dormitul, mâncatul, baia.
Restabilirea încrederii prin contactul corporal şi reconfortare.
3. Stabilirea anumitor limite.
4. Găsirea cu ajutorul părinţilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. De
asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbală.
5. Să se permită copilului să aleagă atunci când acest lucru este posibil. Puneţi la dispoziţie un
spaţiu care să-i permită copilului activităţi fizice. Permiteţi-i pacientului să exploreze mediul.
6. Un plasture aplicat după o injecţie poate să confere copilului un sentiment de siguranţă.
7. Cînd copilul este imobilzat în scaunul cu rotile, cărucior sau în pat trebuie favorizate mişcările
posibile. Este nevioe să se pună la dispoziţia copilului metode de eliberare a energiei disponibile
ca urmare a limitării mobilităţii (tropăire, aruncări). Ajutaţi copilul să dobândească cunoştinţe
despre lume prin modalităţi senzoriale, cum ar fi: jocurile cu apă şi cele distractive.
8. Externarea:
Dacă nu au existat posibilităţi de cazare a mamei şi copilului în aceeaşi cameră, veţi avertiza
părinţii asupra eventualelor modificări de comportament care pot surveni după externare.Totodată
veţi ajuta părinţii să înţeleagă şi să facă faţă acestor modificări. Copilul s-ar putea manifesta prin:
scăderea afectivităţii şi opunerea unei rezistenţe la contactul fizic. Părinţii pot interpreta acest
lucru ca pe o respingere;
intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare;
agăţarea de mamă, incapacitatea de a tolera despărţirile de aceasta. Se poate observa şi o nevoie
crescută de iubire şi afecţiune.
9. Un răspuns adecvat al părinţilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaţiile acestuia
cu familia să se restabilească:
un surplus de dragoste şi înţelegere va reface încrederea copilului;
ostilitatea şi respingerea afecţiunii vor duce la pierderea încrederii, a consideraţiei faţă de propria
persoană şi a independenţei.
Preşcolarul
3-5 ani
Problemele principale
1. Separarea - deşi capacitatea cognitivă şi de cooperare a preşcolarului este mai bună şi copilul
răspunde mai puţin violent la despărţirea de părinţi, separarea şi spitalizarea depăşesc
posibilităţile pacientului de a le face faţă.Copilul se poate simţi singur şi nesigur. Limbajul este
important deşi copilul poate să nu fie capabil să exprime tot ceea ce simte.
2. Mediul necunoscut - care presupune modificări ale rutinei zilnice şi determină senzaţia de
pierdere a controlului şi a securităţii.
3. Abandonarea şi pedepsirea - gândurile şi fanteziile pot conţine dorinţe de răzbunare îndreptate
spre persoanele de la care copilul aşteaptă o răsplată. În acest context boala poate fi interpretată
ca pedeapsă pentru gândurile sale. Despărţirea forţată de părinţi poate fi interpretată ca pierderea
dragostei acestora şi abandonarea sa.
4. Imaginea corpului şi integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazive
care pot genera senzaţii de mutilare şi de pierdere a identităţii. În jurul acestei vârste începe să se
exprime sentimentul de autonomie.
5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominantă de exprimare şi de adaptare la mediu. Copilul
simte o nevoie puternică de a se mişca şi de a-şi exersa muşchii. Totodată emoţiile sunt exprimate
în principal prin mişcări, care constituie şi un mijloc important de relaxare.
6. Pierderea controlului - influenţează percepţia preşcolarului despre despărţire, durere, boală
precum şi reacţiile fată de acestea.
Reacţiile:
1. Regresia - întreruperea temporară a utilizării aptitudinilor nou dobândite, din cauza încercărilor
de a obţine sau recâştiga controlul asupra unei situaţii stresante. Preşcolarul poate regresa la
nivelul comportării de copil mic sau de sugar.
2. Reprimare - copilul poate încerca să îndepărteze din conştient situaţiile nedorite şi neplăcute.
3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoţională, motivaţiile şi dorinţele sale celorlalte
persoane din mediu.
4. Înlocuirea/sublimarea - emoţiile vor fi redirecţionate şi exprimate în alte forme cum ar fi jocul
şi arta.
5. Identificarea - copilul îşi atribuie caracteristici ale agresorului încercând să-şi micşoreze frica
şi anxietatea şi pentru a se simţi stăpân pe situaţie.
6. Agresivitatea - ostilitatea este directă şi intenţională, exprimarea fizică o precede pe cea
verbală.
7. Negarea şi retragerea -copilul este capabil să ignore întreruperile şi să nege orice gând care i-ar
putea produce suferinţă.
8. Fantezia - este o activitate mentală care îi permite copilului să realizeze o legătură între real şi
fantezie prin intermediul imaginaţiei. Din cauza lipsei de experienţă copilul va separa greu
realitatea de fantasme.
9. Este posibil ca preşcolarul să aibă atitudini asemănătoare cu cele ale copilului mic, cum ar fi
protestul, disperarea, negarea, dar manifestările sunt mai puţin agresive şi directe.
C. Intervenţii necesare:
1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de părinţi, prin implicarea acestora în îngrijirea
copilului. Veţi încerca să micşoraţi durata şederii în spital. Ajutaţi-i pe părinţi să înţeleagă
impactul spitalizării asupra copilului.
2. Identificarea apariţiei mecanismelor de apărare ale pacientului. Manifestarea dragostei şi
atenţiei permanente din parte dumneavoastră va ajuta copilul să depăşească situaţiile stresante.
3. Stabilrea anumitor limite pentru copil.
4. Încurajarea copilului să-şi dezvolte capacităţile de comunicare verbală.
5. Pregătire atentă, la nivelul de înţelegere şi dezvoltare al copilului, în vederea efectuării
diverselor proceduri.
6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depăşire
a temerilor şi anxietăţii. O schiţă a corpului, păpuşile şi stimulente vizuale simple pot fi
instrumente adecvate învăţării.
7. Încurajarea activităţilor la care participă mai mulţi copii.
8. Este importantă consecvenţa personalului de îngrijire.
9. Stimularea participării copilului la procesul de îngrijire şi la igiena personală, în funcţie de
posibilităţile sale.
10. Înlăturarea temerilor copilului despre eventuale mutilări. Dacă pacientul va suporta o
intervenţie chirurgicală, se va explica exact ce parte a corpului va fi „reparată” şi se vor da
asigurări că nu se va interveni în nici un alt loc.
11. De câte ori este cazul I se va reaminti copilului că nu există nici un vinovat pentru boala sau
pentru spitalizarea sa.
A. Problemele principale
1. Teama copiilor de a-şi pierde aptitudinile câştigate de curând.
2. Mulţi copii sunt îngrijoraţi de pierderea legăturilor cu şcoala şi cu colegii, precum şi de
diminuarea rolului pe care îl au în cadrul grupului din care fac parte.
3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent întâlnite.
4. Unii copii pot să creadă că ei sau părinţii lor au provocat boala, prin anticiparea mentală a
acestui eveniment.
5. Deseori pot fi întâlnite probleme generate de timiditate sau de pudoare.
6. Pasivitatea impusă de spitalizare poate fi interpretată ca o pedeapsă.
7. Copii pot avea sentimentul că nu-şi mai stăpânesc corpul, acesta fiind controlat de doctori şi de
asistente.
B. Reacţiile:
1. Regresia
2. Teama de separare- mai ales în perioada şcolară timpurie.
3. Negativismul.
4. Depresia.
5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind întunericul, medicii, spitalul, medicaţia, moartea,
acele, investigaţiile radiologice, sângele. Tendinţa spre fobii este normală.
6. Ignorarea sau negarea simptomelor.
C. Intervenţii necesare:
1. Ajutarea părinţilor să pregătească copilul pentru spitalizare.
2. Obţinerea unei anamneze complete, care trebuie să includă informaţii privind sănătatea şi
dezvoltarea fizică, alte spitalizări, mediul socio-cultural şi despre activităţile zilnice obişnuite.
Aceste informaţii vor fi utilizate pentru planificarea îngrijirii.
3. Asigurarea consecvenţei personalului de îngrijire.
4. Mediul de viaţă al copilului va fi ordonat şi constant, în măsura posibilităţilor.
5. Stabilirea şi implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mări
sentimentul de securitate al acestuia.
6. Zona în care stă copilul va fi aranjată astfel încât să permită maximum de mobilitate în
condiţiile date (lucrurile vor fi aşezate la îndemână, patul va fi mutat dacă pacientul este
imobilizat).
7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum şi pudoarea acestuia în timpul
examinărilor sau al băii.
8. Veţi efectua procedurile invazive sau dureroase în sălile de tratament.
9. Ajutarea copiilor să-şi identifice problemele şi să pună întrebări (deseori acest lucru se poate
face prin intermediul jocurilor). Totodată se va contribui şi la formularea răspunsurilor.
10. Oferirea de informaţii despre boală şi spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaţiile
vor fi prezentate la un nivel accesibil.
11. Orice activitate de îngrijire trebuie privită ca un prilej de învăţare. Este recomandabil
funcţionarea diferitelor echipamente şi lăsaţi copilul să le folosească. Învăţaţi-l pe copil termenii
ştiinţifici care denumesc părţile corpului, procedurile, etc.
12. Atunci când explicaţi o procedură asiguraţi-vă că pacientul cunoaşte scopurile, desfăşurarea
acesteia şi ceea ce se aşteaptă de la el. Liniştirea copilului în timpul manevrelor terapeutice,
continuând explicaţiile şi susţinerea psihică.
13. Sprijinirea psihică a copilului care va fi supus intervenţiei chirurgicale, explicându-i ce organ
va fi îndepărtat sau vindecat precum şi faptul că nu se va acţiona în nici o altă zonă a corpului.
14. Evaluarea cu atenţie a durerii şi asigurarea analgeziei corespunzătoare.
15. De câte se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaţiilor despre spitalizare şi
de identificare a temerilor copilului.
16. Asigurarea copilului că el sau părinţii săi nu au nici o vină în declanşarea bolii.
17. Stimularea descărcarii energiei şi agresivităţii prin jocuri sau prin împărtăşirea unor aspecte
despre organizarea secţiei.
18. Stimularea participarii copilului la procesul de îngrijire şi la igiena personală, în funcţie de
posibilităţile sale.
19. Susţinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cărţi, puzzle, teme şcolare, desene.
20. Sprijiniţi familia să înţeleagă reacţiile copilului, astfel încât acesta să fie ajutat de către
aparţinători să colaboreze.
21. Contribuiţi la menţinerea statutului de membru al familiei în ceea ce îl priveşte pe copil,
încurajând vizitele persoanelor apropiate.
22. Încercaţi să eliminaţi anxietăţile părinţilor.
23. Dacă este posibil încurajaţi participarea părinţilor la îngrijirile acordate copilului.
24. Încurajaţi comunicarea scrisă cu colegii şi permiteţi vizitele acestora dacă este posibil.
25. Faceţi din timp planul de externare, incluzând necesităţile fizice şi emoţionale. Preveniţi
familiile despre eventuale modificări de comportament, cum sunt fobiile, coşmarurile,
negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare şi a procesului de învăţare.
Adolescentul
A. Problemele principale
1. Afectarea fizică, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescută în legătură cu
imaginea corpului şi cu sexualitatea.
2. Despărţirea de familie, colegi, şcoală poate determina anxietate.
3. Interferenţa cu lupta de independenţă şi emancipare faţă de părinţi poate deveni o problemă.
4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinţei (neajutorării).
B. Reacţiile:
1. Anxietate sau jenă legate de pierderea controlului.
2. Sentimentul de nesiguranţă într-un mediu străin.
3. Interferenţa cu tendinţele de emancipare şi de independenţă faţă de părinţi poate constitui un
motiv de preocupare.
4. Respingerea tratamentelor chiar şi a celor acceptate anterior.
5. Furia, îndreptată împotriva părinţilor sau a personalului medical din cauza imposibilităţii
îndeplinirii unor scopuri personale.
6. Depresia.
7. Dependenţa crescută faţă de părinţi sau de personalul medical.
8. Negarea sau retragerea.
9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o încercare de a-şi manifesta controlul
asupra situaţiei).
10. Încercarea de obţinere a unor recompense ca urmare a îmbolnăvirii sau durerii .
C. Intervenţii
1. Ajutaţi părinţii să pregătească adolescentul pentru spitalizare.
2. Analizaţi impactul îmbolnăvirii ţinând cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii,
impunerea unor noi experienţe, modificările imaginii corpului, aşteptările pentru viitor.
3. Prezentaţi-i adolescentului personalul medical şi regulamentul spitalului la scurt timp de la
internare.
4. Obţineţi informaţii despre preocupări, şcoală, familie, alte îmbolnăviri, obiceiuri alimentare,
modalităţi de recreere.
5. Încurajaţi purtarea de către adolescent a propriilor haine şi permiteţi-i să decoreze patul sau
camera pentru a se putea exprima.
6. Puneţi la dispoziţia pacientului sertare şi dulapuri pentru adăpostirea obiectelor personale.
7. Permiteţi accesul adolescentului la telefon.
8. Lăsaţi adolescentul să controleze anumite acţiuni personale, cum sunt programul de baie sau
alegerea alimentelor.
9. Respectaţi dorinţa de izolare periodică şi de intimitate.
10. Asiguraţi un program de activităţi şi relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist în
domeniu.
11. Acceptaţi nivelul de performanţă al adolescentului.
12. Implicaţi puberul în planificarea îngrijirii sale, astfel încât acesta să accepte mai uşor
restricţiile şi să fie mai receptiv la educaţia sanitară. Adolescentul va fi acceptat ca un membru
vital al echipei de îngrijire. Consimţământul său trebuie obţinut în vederea efectuării
intervenţiilor chirurgical şi a procedurilor.
13. Explicaţi clar toate procedurile, regulile, perspectivele şi restricţiile impuse de boală. Dacă
este necesar clarificaţi interpretarea de către adolescent a îmbolnăvirii şi a spitalizării. Planificaţi
şedinţe de pregătire separate pentru părinţi.
14. Convingeţi adolescentul să comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a împiedica
eventualele tentative de întrerupere a tratamentului de către pacient.
15. Evaluaţi gradul de pregătire intelectuală şi furnizaţi informaţiile necesare pentru a permite
rezolvarea problemelor legate de boală şi spitalizare.
16. Încercaţi să recunoaşteţi reacţiile negative şi pozitive apărute în cursul unor situaţii
interpretate ca ameninţătoare. Încercaţi să eliminaţi atât atitudinea defectuoasă cât şi sentimentul
care a generat-o.
17. Fiţi „un bun ascultător”. Păstraţi-vă simţul umorului.
18. Asiguraţi posibilităţi de exprimare prin scris, artă sau activităţi recreaţionale pentru
adolescenţii care nu sunt comunicativi.
19. Favorizaţi contactul cu alţi adolescenţi spitalizaţi şi continuarea contactelor cu prietenii din
afara spitalului.
20. Stabiliţi întâlniri regulate între pacienţi şi personalul medical precum şi între pacienţi pentru a
le da acestora posibilitatea de a pune întrebări şi de a-şi împărtăşi experienţele personale
referitoare la spitalizare.
21. Stabiliţi limitele necesare, stimulând astfel controlul personal şi respectarea drepturilor
celorlalţi.
22. Ajutaţi adolescenţii să treacă peste problemele legate de sexualitate. Evitaţi comportările care
pot fi interpretate ca provocatoare sau ca încercări de flirt. Dacă nu este excesivă masturbarea,
poate fi considerată o metodă de descărcare a tensiunii sexuale.
23. Interpretaţi corect reacţiile adolescenţilor legate de părinţi.
24. Ajutaţi părinţii să facă faţă îmbolnăvirii, spitalizării şi răspunsului adolescentului la stres.
25. Stimulaţi continuarea educaţiei.
26. Accentuaţi natura confidenţială a discuţiilor dintre dumneavoastră şi pacient şi dintre acesta şi
doctor.
a. separarea de cămin - care implică pierderea:
educaţiei continue
legăturilor din familie
mediului familiar
activităţilor şi obiceiurilor zilnice
legăturilor cu copii de vârsta lui
independenţei
b. boala ca atare
c. regulamentele spitalului
d. operaţia
moartea
Elemente esenţiale
a. Părinţii trebuie ajutaţi să se implice îndeaproape în îngrijirea copilului şi în facilitarea adaptării
acestuia la mediul spitalicesc.
b. Modalitatea de îngrijire a copilului va urmări dezvoltarea unor atitudini aparent contrare:
formarea unei dependenţe legată de prezenţa şi ajutorul dumneavoastră şi pe de altă parte
dezvoltarea independenţei faţă de mediu.
c. Anamneza se va face la internarea copilului. Veţi pune întrebări despre:
domiciliu, temerile părinţilor
obiceiurile privind necesităţile fiziologice şi mijloacele de comunicare ale copilului
obiceiurile alimentare
rutina şi ritualurile casei
şcoală
prieteni, colegi
experienţa privind îmbolnăvirile
pregătirea pentru spitalizare
jucăria sau obiectul preferate
modul de reacţie al copilului în faţa situaţiilor stresante sau frustrante
metodele disciplinare folosite acasă
metode de reconfortare folosite la domiciliu
planurile de vizită ale părinţilor
d. Încercaţi să menţineţi legăturile copilului cu familia. Continuarea acestor legături este o
componentă foarte importantă a asigurării nevoilor psihologice ale pacientului:
continuaţi „ritualurile” stabilite în familie, cum ar fi legănarea şi povestea dinaintea culcării
puneţi o fotografie a familiei la patul copilului
lăsaţi pacientul să asculte înregistrări audio ale conversaţiilor din familie
stimulaţi folosirea telefonului şi corespondenţa
vorbiţi cu copilul despre cei de acasă
adolescenţii vor avea saloane separat şi va fi încurajată socializarea prin mese comune şi perioade
de recreere
e. Explicaţiile despre planul de tratament şi pregătirile privind analizele, procedurile şi manevrele
chirurgicale sunt esenţiale. Copilul nepregătit are şanse minime de mobilizare a mecanismelor de
cooperare care îl vor ajuta să treacă cu bine de experienţa spitalizării:
puneţi-l să repete explicaţiile dumneavoastră şi corectaţi orice concepţie greşită sau informaţie
falsă. Pregătirea incorectă a copilului va genera haos, panică, temeri sau frică
informaţiile furnizate trebuie să corespundă:
vârstei şi personalităţii copilului
nivelului de înţelegere şi dezvoltare
încercărilor pacientului de a-şi rezolva problemele şi frustrările
fiţi creativi, nu folosiţi termeni care pot avea un alt înţeles pentru copil şi care pot fi un factor de
stres din cauza incapacităţii de a-i înţelege
utilizaţi metafore adecvate vârstei cognitive a copilului
implicaţi părinţii în procesul de pregătire. Până la 6 ani copii sunt dependenţi de părinţii lor din
punct de vedere al identităţii şi datorită faptului că aceştia le oferă un stare de confort psihic.
Totodată, cei mai buni cunoscători ai copiilor sunt părinţii care pot fi folosiţi şi ca „translatori”
între copil şi personalul medical.
Jocul este o parte importantă a îngrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul să
depăşească experienţele neplăcute şi oferindu-i acestuia un sentiment de independenţă şi de
control al situaţiei în care se află. Jocul terapeutic îi permite pacientului să exploreze
echipamentul care va fi folosit în timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face faţă
mai bine fricii, temerilor, fanteziilor.
g. Îngrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individuală şi cu
experienţele anterioare ale copilului. Se va acorda atenţie următoarelor aspecte:
mediul de provenienţă al pacientului
mediul în care pacientul va fi externat
experienţele din timpul spitalizării.
h. În final, îngrijirile acordate trebuie să ducă la:
reducerea stresului
starea de bine a copilului şi la sentimentul de stăpânire a situaţiei.
i. Atenţia acordată după diferitele manevre este o parte importantă a responsabilităţilor
dumneavoastră şi permite copilului să:
dobândească o perspectivă mai puţin stresantă şi mai realistă asupra a ceea ce s-a întâmplat
dezvolte aptitudini adecvate de cooperare
obţină un sentiment de dominare a situaţiei în care se află.
j. Îngrijirile sunt eficiente atunci când rezultatul terapeutic este vizibil şi creşterea copilului se
desfăşoară normal.
Îngrijirea bazată pe familie asigură familiei posibilitatea de a îngriji copilul spitalizat beneficiind
de ajutorul personalului specializat.
Scopul acestui tip de asistenţă este menţinerea sau strângerea legăturilor dintre familie şi copilul
internat, urmărind astfel funcţionarea normală a nucleului familial.
Beneficii pentru familie şi copil
1. Interacţiuni strânse în cadrul familiei în timpul unei situaţii stresante.
2. Eliminarea anxietăţii cauzate de despărţire.
3. Scăderea sau inexistenţa reacţiilor de protest, negare, disperare.
4. Creşterea sentimentului de siguranţă al copilului.
5. Satisfacerea deplină a nevoii de îngrijire a copilului pe care o simte familia.
6. Sentimentul părinţilor că sunt importanţi şi folositori.
7. Diminuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor.
8. Ocazia oferită părinţilor de a-şi îmbunătăţi abilităţile de îngrijire ale copilului bolnav.
9. Existenţa unui confort al familiei prin cunoaşterea şi inţelegerea problemelor de sănătate a
membrilor săi cât şi a altor familii cu probleme similare.
10. Asimilarea mai bună a educaţiei sanitare de către familie.
11. Scăderea reacţiilor după externare.
Principii generale
1. Personalul de îngrijire trebuie să aibă cunoştinţe solide din domeniul ştiinţelor naturii şi al
celor comportamentale. O atenţie specială trebuie acordată noţiunilor despre creştere şi
dezvoltare, dinamica familială, socializare, comunicare. Programele de educare permanentă
trebuie concepute astfel încât să asigure îmbunătăţirea acestui tip de asistenţă.
2. Personalul trebuie să înţeleagă faptul că părinţii nu au rolul de a reduce îndatoririle sale.
Dimpotrivă este necesar un timp suplimentar pentru răspunsurile la întrebările familiei, orientarea
părinţilor către saloane, explicarea tehnicilor de îngrijire a copilului şi liniştirea părinţilor.
3. Îngrijirea bazată pe familie necesită asumarea unei mari responsabilităţi din partea personalului
medical şi oferă posibilitatea furnizării asistenţei medicale totale.
4. Unităţile sanitare care oferă această modalitate de îngrijire trebuie să beneficieze de o
atmosferă confortabilă, relaxată.
Nu se va cere expres prezenţa părinţilor dar aceasta va fi permisă dacă familia o solicită.
Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovăţie care le vor împiedica să
participe la aceste programe.
Responsabilităţile din afara spitalului pot influenţa participarea părinţilor.
b. Asigurarea confortului fizic al părinţilor.
şezlonguri sau paturi în camera copilului.
camere de aşteptare confortabile
posibilităţi de servire a mesei
grupuri sanitare prevăzute cu duşuri
c. Sfătuiţi părinţii să facă pauzele necesare pentru a se deconecta de la îngrijirea copilului .
asigurarea odihnei părinţilor
convingerea copilului că părinţii se vor întoarce şi nu-l vor abandona.
5. Atunci când părinţii participă activ la îngrijirea copiilor vor avea la rândul lor anumite nevoi
de consiliere din cauza îngrijorării pentru soarta copilului bolnav.
a. Ei vor dori să-şi îngrijească copilul la fel cum o fac acasă.
b. Părinţii sunt interesaţi să lucreze împreună cu personalul medical şi să înveţe tehnicile de
îngrijire a copilului.
c. sentimentul de inutilitate al părinţilor va fi diminuat dacă li se va da ceva de făcut pentru
copil în timpul vizitelor.
d.trebuie să fie disponibile modalităţi de susţinere a părinţilor.
6. Dacă părinţilor li se va explica ce se aşteaptă de la ei şi ce trebuie ei să aştepte de la personal se
vor evita multe probleme. Comunicarea ajută şi la creşterea confortului părinţilor.
a. Acordarea îngrijirilor medicale trebuie să continue şi în absenţa părinţilor.
b. Părinţii trebuie să fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie să li se
permită participarea la îngrijirea fizică a copilului la nivelul pe care îl doresc sau care va fi
necesar după externare. Aceste activităţi necesită încurajare, sprijin şi educaţie din partea
personalului medical.
c. Părinţii vor lăsa copilul să aibă legături cu alţi pacienţi de vârsta lui.
d. Părinţii nu vor cere servicii personale.
Rolul părinţilor
1. Sursă principală de securitate şi susţinere pentru copil, favorizând tolerarea mai bună de către
copil a disconfortului şi a mediului necunoscut precum şi diminuarea reacţiilor care apar după
externare.
2. Asumarea responsabilităţii de avocaţi ai copilului care veghează
la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia.
3. Oferirea de explicaţii personalului de îngrijire privind modalităţile particulare de susţinere a
copilului.
4. Să servească drept model şi să ajute alte familii care trec prin situaţii asemănătoare.
Intervenţii necesare:
1. Crearea unui mediu care să asigure integritatea şi unitatea familiei. Pentru a realiza acest
obiectiv este neceară:
Menţinerea unei relaţii sănătoase între părinţi şi copil (părinţii nu trebuie să se simtă ameninţaţi
de către dumneavoastră).
Dezvoltarea/crearea unei relaţii de susţinere în interiorul cuplului.
Includerea fraţilor în planificarea activităţilor care-l privesc pe copil
sprijinirea acţiunilor familiei care urmăresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului.
2. Consilierea părinţilor în legătură cu perioadele pe care le vor petrece împreună cu copilul:
prezenţa părinţilor este necesară mai ales dacă pacientul nu a împlinit vârsta de cinci
ani, este mai anxios sau mai sup
ani, este mai anxios sau mai supărat de cât ar fi normal sau dacă se află într-o situaţie dificilă din
punct de vedere medical.
decizia părinţilor este influenţată de necesităţile celorlalţi membri ai familiei, de obligaţiile de
serviciu şi de cele casnice.
Se va încerca atenuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor care nu pot să stea cu copilul.
3. Dezvoltarea unei relaţii de încredere cu familia, direcţionată spre atingerea unor scopuri bine
definite:
obţinerea de informaţii complete care să permită evaluarea forţei legăturilor şi problemelor
familiei.
planificarea unor obiective realiste împreună cu familia.
recunoaşterea calităţii îngrijirilor acordate de către părinţi.
5. Terapia ocupaţională
Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a cărui misiune unică
este asigurarea binelui social şi emoţional al fiecărui pacient internat în secţia de pediatrie.
Introducere
Îngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei la acordarea
sprijinului medical, respectarea particularităţilor de vârstă ale copilului, cunoaşterea de către
personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei
religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.
Asistenta medicala trebuie să câştige încrederea familiei şi în primul rând al copilului pentru a
avea o bună colaborare în realizarea îngrijirilor. Ea va explica familiei şi copilului în termeni
obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicându-le avantajele tratamentului pentru
ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine.
În acest capitol am inclus noţiuni referitoare la îngrijirea copilului pornind cu legislaţia actului
medical şi continuând cu pregătirea psihologică a copilului pentru intervenţie, pregătirea
copilului în funcţie de vârstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice, în funcţie de
temperament.
Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de evaluare a micului
pacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind promovarea sănătăţii copilului şi
prevenirea îmbolnăvirilor.
1. Obţinerea acordului
Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice
Tabel 1
Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a copilului
Accesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la fişa medicală? Din
moment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe parcursul tratamentului, au părintii acces la
foaia de observaţie?
Răspunsul la aceste întrebări diferă în funcţie de legile statului respectiv. În unele state, părinţii
au dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a copilului. În altele, nu există legi in această
privinţă. În aceste state, cel mai bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţii
rezonabile, adică într-o perioadă de timp rezonabilă. În plus, specialiştii trebuie să evite
restricţiile, cum ar fi accesul numai în prezenţa unui clinician. Mai degrabă ar trebui să existe un
specialist care să răspundă la orice intrebare pe care o pun părinţii.
OBŢINEREA ACORDULUI
Acordul unui părinte sau împuternicit legal este cerut de obicei în tratamentul medical sau
chirurgical al copiilor, inclusiv în proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obţinut în cazul
unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar şi în situaţii anume care nu sunt direct legate
de tratamentul medical (tabel 2).
Tabel 2
PROCEDURI ŞI SITUAŢII
CE IMPUN ACORDUL ÎN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂ
Operaţii majore
Operaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai ales cu efect cosmetic),
înlăturarea unui chist, fractură.
Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiacă,
angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară, ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor.
Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sânge, toracocenteza sau paracenteza,
radioterapia, terapie de şoc.
Fotografierea în scopuri medicale, educaţionale sau publice.
Mutarea copiilor din centrele de îngrijire în ciuda recomandărilor medicale.
Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebeluş,
moartea violentă, sinucidere.
Dezvăluirea de informaţii medicale.
Consimţământul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii peste 7 ani în
perioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului propus sau al planului de
îngrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu deciziile luate de persoana care şi-a dat deja
consimţământul. Prin includerea copilului în procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor,
copiii sunt trataţi cu respect. Consimţământul trebuie obţinut şi în cazul copiilor implicaţi în
programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar
nursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice înainte de a iniţia procesul de
cercetare.
Tabel 3
ÎNDRUMĂTOR
Pregătirea copiilor pentru diferite proceduri
SUGESTII
Pregătiţi un coş cu jucării în apropierea zonei de tratament. Coşul ar trebui să conţină: o baghetă
magică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid în interior şi confetti de metal; o minge
uşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi cu imagini tri-dimensionale; echipament medical
real; seringă, bandaje, alcool; markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă un
obiect pentru a-i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiect
cadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).
Copiii sunt diferiţi în dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii despre procedură, alţii
le evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaţii care ar fi suficientă
copilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri este mulţumit copilul. E important să întrebăm
copiii mai mari cât vor să ştie. Întrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doar
datele de bază?” sau “ cât vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” sunt
folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot fi folositoare în
determinarea nivelului de înţelegere al copilului, a neînţelegerilor şi a grijilor în privinţa mutilării,
a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990;
O’Malley şi McNamara, 1993).
Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă în funcţie de vârstă şi de tipul
procedurii. Nu există reguli stricte, dar, în general, cu cât copilul e mai mic, cu atât explicaţia
trebuie să fie mai aproape de intervenţie pentru a evita fanteziile şi grijile. În cazul intervenţiilor
mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii mai
mari. De exemplu, explicaţia despre injecţie poate fi dată înainte de injecţia propriu-zisă la toate
vârstele, dar pregătirea pentru operaţie poate începe cu o zi înainte la copiii mici şi cu câteva zile
înainte la cei mai mari.
Câştigarea încrederii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul şi are
deja stabilită o relaţie pozitivă va câştiga mai uşor cooperarea acestuia. Dacă relaţia e bazată pe
încredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană care
aduce necazuri. Dacă nursa nu cunoaşte copilul, ar fi bine să îi fie prezentată de altcineva din
personalul medical, în care copilul are încredere. Prima întrevedere cu copilul pune copilul în
centrul atenţiei şi apoi încep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie evitată.
Când vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de comunicare cu copiii.
Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin în timpul intervenţiei, iar copiii mici găsesc
în părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse în privinţa rolului pe care părinţii îl au în
timpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţa
părinţilor e benefică. Trebuie luate în considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de a
aştepta afară, ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este bine
să fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămână trebuie să primească
informaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să stea şi ce să-i spună
copilului în timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul unde pot sta în cameră ca să aibă
contact vizual cu copilul pot înlătura neliniştea. Cei care nu vor să rămână sunt sprijiniţi în
decizia lor şi să rămână pe aproape pentru a fi lângă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie că
cineva va fi lângă copil să îl sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să îi anunţe despre starea
copilului.
Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice îi implică. Înainte de intervenţii,
nursa îi explică copilului ce se va întâmpla şi ce se aşteaptă de la el. Explicaţia trebuie să fie
scurtă, simplă şi potrivită nivelului său de înţelegere. Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi pot
provoca nelinişte la copiii mici, mai ales dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm
părinţilor în prezenţa copilului, nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarece
cuvintele noi pot fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fără
copil. Şedinţele de instruire sunt fixate în momentul potrivit învăţării (după o perioadă de
odihnă).
Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la copiii mici
care nu au formată gândirea conceptuală, folosind obiecte pe lângă explicaţia verbală. Dacă
copilul foloseşte obiecte care vor fi folosite în cadrul intervenţiei se va diminua teama. Obiecte în
miniatură ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi să
treacă prin experienţe noi şi înfricoşătoare în siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şi
ilustrate.
Tabel 4
ÎNDRUMĂRI
Pregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltare
Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experienţe dureroase din trecut şi vor
plânge la vederea lor.
Luaţi de la vedere obiectele înspăimântătoare.
Realizaţi procedurile dureroase într-o altă cameră, nu în pat.
Folosiţi metode preferate de copii oricând e posibil (temperatura axilară sau timpanică, medicaţia
orală).
Imitarea gesturilor
Gândirea egocentrică
Explicaţi procedura în relaţie cu ceea ce vede, aude, gustă, miroase şi simte copilul.
Subliniaţi acele aspecte care necesită cooperarea (ex. Să stea nemişcat).
Spuneţi-I că e bine dacă plânge sau strigă şi găsiţi alte metode de exprimare verbală.
Comportamentul negativ
Aşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la tratamente; copilul poate încerca să fugă.
Fiţi fermi, direcţi.
Ignoraţi excesele de furie.
Folosiţi metode de distragere a atenţiei.
Aşezaţi copilul corect.
Animarea
Ţineţi obiectele înspăimântătoare la depărtare (copiii cred că obiectele au viaţă şi le pot face rău).
Abilităţi de vorbire limitate
Comunicaţi prin comportament.
Folosiţi termeni cunoscuţi copilului.
Daţi indicaţii pe rând (ex. Stai jos, apoi ţine-mă de mână).
Folosiţi copii în miniatură ale echipamentului medical; lăsaţi copilul să le folosească.
Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o păpuşă, dar nu păpuşa preferată a copilului deoarece
copilul poate crede că păpuşa simte durerea.
Discutaţi cu părinţii separat pentru ca copilul să nu interpreteze greşit cuvintele.
Noţiunea de timp
Independenţa
Lăsaţi copilul să aleagă când e posibil, dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă.
Lăsaţi copilul să ajute la îngrijire oricând e posibil (ex. Să bea medicamentul din cană, să ţină un
pansament.).
LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂ
PREOPERAŢIONALĂ
Egocentrismul
Explicaţi intervenţia în termeni simpli şi în funcţie de felul cum afectează copilul (la copilul mic,
puneţi accent pe detaliile senzoriale).
Arătaţi cum se foloseşte echipamentul.
Lăsaţi copilul să se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul în miniatură.
Încurajaţi jocul cu o păpuşă înainte şi după intervenţie pentru a evita neînţelegerile.
Folosiţi termeni neutri pentru a descrie procedura.
Abilităţi de vorbire crescute
Tabel 5
ÎNDRUMĂRI
ALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARE
Organ
Test
Incizie
Edem
Targă
Scaun
Durere
SUBSTITUTE
Deschidere speciala
Umflătură
Pat rulant
Nevoie fiziologică
Disconfort
A potoli
A tăia
A lua (temperatura)
A adormi, a anestezia
Cateter
Monitor
Electrozi
Probă
SUBSTITUTE
A-i fi somn
A îmbunătăţi
A vedea cât de cald e
Un somn special
Tub, pai
Ecran
Mostră
Pregătirea fizică
Realizarea procedurii
IMPLICAREA COPILULUI
Implicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca în orice caz de îngrijire. Lăsându-I să
facă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru e posibil doar în situaţii în care avem
la dispoziţie mai multe alegeri. Dacă întrebaţi copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o să
îţi dau o injecţie acum, bine?”, îi faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de a
amâna medicamentul. Nursa se află astfel într-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E mai bine
să spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să poată să aleagă (ex. E
timpul să îţi iei medicamentul. Vrei să îl iei cu puţină apă?). Când daţi indicaţii, specificaţi
comportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”.
Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor. Acest lucru le dă o
senzaţie de participare şi împlinire. De exemplu, preşcolarii sunt mândri dacă ţin un pansament în
timpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi la şcolari, care opun puţină rezistenţă.
DISTRAGEŢI ATENŢIA
Dacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra intervenţiei. De exemplu,
când se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de lucru. Dacă îi spuneţi copilului să-şi
indice degetele de la picioare şi să le mişte, nu numai că îşi va relaxa muşchii, dar îi va distrage
atenţia. Alte strategii sunt să strângă mâna unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, să
cânte un cântec sau să îşi exprime neplăcerile.
SUGESTII
Ajutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare înainte de intervenţie. Folosiţi un
părinte sau o altă persoană de încredere care să ghideze copilul în formarea abilităţii de
cooperare.
EXPRIMAREA SENTIMENTELOR
Copilul trebuie să fie lăsat să îşi exprime sentimentul de de furie, nelinişte, teamă, frustrare, alte
emoţii. E normal ca copilul să lovească când e frustrat sau să încerce să evite situaţiile stresante.
Copilul trebuie să ştie că e bine să plângă. Indiferent de replică. Nursa trebuie să accepte
comportamentul aşa cum e. Dacă îi spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate să
nu mai lovească, muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neînţeles.Comportamentul
este primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atâta timp cât nu face
rău copilului sau celui care îl îngrijeşte.
SUPORTUL POSTPROCEDURAL
După procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul bine şi că este în continuare
iubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să îi vadă cât se poate de repede pentru a-l
linişti.
LĂUDAŢI COPILUL
Copiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut în situaţia respectivă – indiferent
cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e judecat pentru felul cum s-a purtat într-
o situaţie stresantă. Metoda recompensei este folositoare, copilul putând câştiga steluţe sau alte
obiecte. Copiii care trebuie să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mândrie la
colecţia de steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de obiecte
reprezintă o recompensă deosebită.
Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia între copil şi nursă într-un
moment de relaxare îl ajută să perceapă nursa nu numai ca pe o persoană legată de momentele de
stres, ci şi ca una cu care poate împărtăşi experienţe plăcute.
Tabel 6
ACTIVITĂŢI DE JOACĂ
PENTRU DIFERITE INTERVENŢII
ADMINISTRAREA DE LICHIDE
Folosiţi sucul preferat al copilului.
Tăiaţi gelatina în forme amuzante.
Jucaţi un joc: când daţi pagina unei cărţi, să ia o înghiţitură sau jucaţi “Simon spune”.
Folosiţi incipiente mici pentru medicamente; decoraţi-le.
Coloraţi apa cu coloranţi alimentari.
Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la o masă mică.
Lăsaţi copilul să umple o seringă şi turnaţi apoi în gură sau într-o ceaşcă decorată.
Tăiaţi un pai în două şi puneţi-l într-un incipient mic.
Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt.
Folosiţi un pai amuzant.
Faceţi un poster pentru progrese; daţi recompense când copilul bea o cantittate prestabilită.
RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIA
Faceţi baloane de săpun.
Faceţi baloane cu paiul.
Folosiţi instrumente muzicale.
Faceţi concursuri de suflat cu baloane.
Faceţi desene folosind paie.
Stingeţi lumânările de pe un tort.
Folosiţ o pensulă pentru vopsirea unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a le usca.
MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA MEMBRELOR
Aruncaţi hârtie la coşul de gunoi.
Atingeţi sau loviţi baloane aşezate în diferite poziţii.
Mişcaţi degetele de la picioare.
Imitaţi diferite animale şi ghiciţi.
Faceţi concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile.
Aruncaţi mingea.
Aşezaţi patul în aşa fel încât copilul să se întoarcă spre televizor sau spre uşă.
Imitaţi un paianjen.
Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic; implicaţi părinţii.
Dacă e posibil, înotaţi.
Jucaţi jocuri video.
Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării şi puneţi copilul să le caute folosind un membru anume.
Modelaţi plastelină.
Pictaţi sau desenaţi pe hârtii mari aşezate pe podea.
Pieptănaţi părul; simulaţi mersul la coafor.
SPĂLAREA
Jucaţi-vă cu jucării sau obiecte mici în apă.
Spălaţi o păpuşă sau jucărie.
Folosiţi spumant de baie; modelaţi spuma.
Luaţi pietricele sau monede de pe fundul unui vas.
Faceţi modele din monede pe fundul unui vas.
Folosiţi o barcă drept submarin, ţinând-o sub apă.
Citiţi, cântaţi, jucaţi jocuri în timpul spălării.
Puneţi copilul să asculte sau să se uite la ceva.
Faceţi găuri pe fundul unui pahar de plastic, umpleţi-l cu apă, apoi stropiţi copilul.
INJECŢIILE
Lăsaţi copilul să folosească seringa şi să dea injecţie unei păpuşi.
Folosiţi seringa pentru ornarea unei prăjituri sau ţintirea unui punct dintr-un vas.
Desenaţi o zonă magică înainte de a face injecţia; desenaţi o faţă zâmbitoare în cerc după injecţie,
dar evitaţi locul înţepăturii.
Lăsaţi copilul să facă colecţie de seringi fără ac.
Dacă a primit multe injecţii, faceţi un poster de progrese şi oferiţi recompense pentru un anumit
număr de injecţii.
Puneţi copilul să numere până la 10 sau 15 în timpul injecţiei.
DEPLASAREA
Daţi copilului ceva să împingă; la copilul mic, o jucărie; la şcolar, un cărucior sau un suport
pentru intravenoase; la adolescent, un bebeluş în cărucior sau scaun cu rotile.
Organizaţi o paradă.
SPAŢII SPECIALE
Transformaţi patul într-o barcă sau un avion cu decoraţii.
Folosiţi oglinzi pentru ca pacientul să vadă prin cameră.
Mutaţi patul des, mai ales în zona de joacă, hol, afară.
3. Complianţa
Una din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este
convingerea pacienutlui pentru a le efectua în spital şi/sau continuat acasă. Complianţa, se referă
la măsura în care comportamentul pacientului în raport cu medicaţia, dieta şi schimbările în stilul
de viaţă coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei
asupra tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi strategiile de
aderare la tratamentul impus.
Evaluarea
În dezvoltarea de strategii care să îmbunătăţească complianţa, nursele trebuie mai întâi să
evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi copii sunt prea mici pentru a-şi purta
singuri de grijă, părinţii sunt cei care fac îngrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să le
evalueze abilitatea de a îndeplini indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor care
influenţează complianţa. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cât mai obiectivă a
complianţei copilului şi părinţilor.
Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai mulţi factori care
influenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă la factori care depind de pacient.
Nu există anumite caracteristici ale celor care nu ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe arată
că stima de sine şi autonomia influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989).
Totuşi, factorii legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultare
include sprijinul familiei, buna comunicare şi îndeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989;
Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).
Factorii legaţi de locul pentru îngrijire sunt foarte importanţi în determinarea ascultării şi
prezintă indicaţii pentru îmbunătăţirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru îngrijire
care ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul
de îngrijire este important. Cu cât tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atât
familia îl va urma mai puţin. În tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şi
modificări majore în stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult.
Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici mai directe de
măsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi dezavantaje:
Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma prescripţiilor
Auto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a îndeplini tratamentul prescris
Observaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia în aplicarea tratamnetului
Şedinţe de monitorizare – familia asistă la întâlniri programate
Monitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la tratament este monitorizată şi
menţionată pe o fişă.
Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia iniţială şi compară numărul celor
care lipsesc cu numărul de zile rămase.
Baia
Numai în cazul în care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi într-o chiuvetă de lângă pat
sau într-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii mici care sunt imobilizaţi la
pat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape sunt umezite în apă cu săpun. Copilul stă
întins pe spate pe un prosop uscat şi cu prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedura
se repetă cu copilul întins pe burtă.
Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi în cadă, iar sugarii care nu pot sta singuri în
cadă sunt ţinuţi cu o mână. Capul este ţinut cu o mână, iar cu cealaltă mână, nursa poate spăla
corpul copilului. Cei care pot sta singuri în cadă trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat un
suport pe fundul căzii pentru a împiedica alunecarea şi pierderea echilibrului.
Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar mulţi dintre
ei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii în stare bună trebuie stimulaţi pentru a
participa la propria îngrijire. Nursele trebuie să stabilească nivelul de supraveghere necesitat de
copil. Unii îşi asumă responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţe
cognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu probleme de
sinucidere, necesită o supraveghere specială.
Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gâtul, spatele, zona genitală.
Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3 ani, prepuţul trebuie
îndepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma iniţială. Copiii mai mari au tendinţa de
a evita zona genitală; de aceea, trebuie să le reamintim.
Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă în timpul băii, dar şi cu alte aspecte de
igienă, fiind încurajaţi să participe la îngrijirea proprie fără a se obosi. Cei cu o capacitate scăzută
de auto-ajutorare trebuie să folosească cada. Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparate
şi al unor persoane care asistă.
Igiena orală
Îngrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie continuată şi în spital. Copiii
debilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se ocupe de îngrijirea sa orală. Deşi
copiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi sunt încurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţi
pentru a se spăla corect. Celor mai mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţi
că aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii
care nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.
Îngrijirea părului
Pieptănarea şi perierea părului este o parte din îngrijirea zilnică a tuturor persoanelor din spital,
inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la
internare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă cele necesare pentru îngrijirea părului. Băieţii şi
fetele sunt ajutaţi să se pieptene sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentru
a fi comod copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părul
împletit în spic de grâu. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul pentru a avea
acces la o venă este necesar.
Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La copiii foarte mici, părul
poate fi spălat în timpul îmbăierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spălarea părului şi
capului o dată sau de două ori pe săptămână este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, ca
în cazul febrei mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru
spălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi spălat la
chiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi în pat folosindu-se echipament şi poziţii
adaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe marginea patului, aşezarea unor
prosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de plastic cu un capăt sub umeri şi părul înăuntru.
Celălalt capăt este deschis şi introdus într-un vas.
Adolescenţii necesită îngrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor glandelor sebacee.
Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.
Copiii negri au nevoie de o îngrijire specială, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceşti
copii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite şi pot distruge părul sau crea
neplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari în spital, părintele trebuie să aducă unul. Este
mai uşor să pieptănaţi părul după spălare, când este ud. Acest tip de păr necesită un tip special de
balsam pe bază de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune în palmă, apoi se aplică pe păr pentru
a- l face mai maleabil.
Alimentarea copilului bolnav
Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii şi este adeseori primul semn
de boală, ce apare înaintea febrei sau a infecţiei. În majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li se
facă foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. De
fapt, dacă forţaţi copilul bolnav să mănânce, îi puteţi provoca greaţă şi vomă, în unele cazuri, un
refuz de a mânca în perioada de convalescenţă şi după.
Refuzul de a mânca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul într-o situaţie gravă. La copiii
mici, lipsa poftei de mâncare poate fi asociată cu depresia provocată de separarea de părinţi şi cu
tendinţa de negativism. Preocuparea părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul să
mănânce, copilul se va revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune în timpul unei boli acute.
Deşi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere hrană sau
lichide cu multe calorii. Câteva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiţi.
Deshidratarea poate apărea când copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales când această stare e
însoţită de vomă sau diaree.
În general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe,
shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu brânză şi pizza. Dieta copilului trebuie modificată
în aşa fel încât să conţină cantităţi suficiente din cele patru categorii de alimente de bază.
Înţelegerea obiceiurilor de mâncare a copilului poate duce la progrese în alimentaţie. De
exemplu, dacă îi dai copilului toate felurile de mâncare odată, cu siguranţă va alege desertul.
Dacă îi daţi porţii prea mare, va refuza mâncarea din cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţi
copilul în timpul mesei, va avea tendinţa să se joace cu mâncarea, nu să o mănânce. Nursa trebuie
să aducă mâncarea în ordinea normală; mai întâi, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; la
urmă, desertul.
De îndată ce se simte mai bine, apetitul copilului începe să crească. E bine să profitaţi de orice
moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă copilul refuză în continuare să
manânce, fluidele nutritive, ca băuturile de mic dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasă
aceste băuturi. Este important dacă obiceiurile de mâncare ale familiei diferă de serviciile
spitalului.
Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumată de copil.
Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită, 100 g suc de portocale, 200g lapte,
fără şuncă”. Comentarii de genul “a mâncat bine” sau “a mâncat puţin” nu sunt adecvate.
Dacă părinţii sunt implicaţi în îngrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce mănâncă copilul. Pentru
lichide se foloseşte o cană gradată în prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifică factori care
pot influenţa apetitul. De exemplu, observaţia “copilul mănâncă mai bine dacă mai sunt şi alţi
copii la masă, dar se joacă cu mâncarea când e singur” ajută la planul de activităţi la masă al
nursei.
Controlul temperaturii corpului
Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea din cauza febrei şi mai rar
din cauza hipertermiei. Este adeseori prost înţeleasă şi părinţii îşi fac griji de multe ori fără
motiv. Pentru înţelegerea noţiunii de febră, definim următorii termeni:
Punct fix – temperatura în funcţie de care temperatura corpului e reglată de un mecanism
asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului.
Febra – o ridicare a temperaturii în punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un
nivel mai înalt; temperatura peste 38 grade.
Hipertermia – situaţia în care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca urmare căldurii mai
mari decât cea pe care corpul o poate elimina.
Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul
hipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la receptorii centrali şi periferici. Când apar
schimbări de temperatură, aceşti receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboară
producţia de căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii.
În caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă căldura până în faza de
răcire, crescând temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel
numit platou când se stabilizează. Când temperatura e mai ridicată decât punctul fix sau când nu
mai există pirogen, apare o criză sau defervescenţă.
Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au consecinţe limitate.
Febra joacă un rol în dezvoltarea imunităţii specifice şi non-specifice şi în recuperarea după
infecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor populare, ridicarea temperaturii nu indică
infecţia, ceea ce pune la îndoială febra ca diagnostic.
Abordarea terapeutică
Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau hipertermie. Deoarece
punctul fix este normal în hipertermie, dar crescut în febră, trebuie folosite diferite metode pentru
a diminua temperatura corpului. O formă deosebită de temperatură ridicată este hipertermia
malignă; abordarea acestei condiţii de urgenţă e diferită de cea în cazul febrei sau hipertermiei.
Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii. Tratamentul cuprinde
intervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă intervenţie este folosirea
antipireticelor pentru a scădea temperatura.
Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirină şi
medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie
dată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade
în timpul nopţii şi este măsurată la 30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a
copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului.
Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă nu provoacă
tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul fix prin producerea căldurii.
Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cât mai puţine, expunerea în aer, scăderea
temperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente
dacă se folosesc la o oră după administrarea unui antipiretic.
Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare în acest caz, deoarece punctul fix e deja normal.
Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura.
Sângele răcit de la suprafaţa pielii este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sângele cald e
adus la suprafaţă, unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sânge de la suprafaţă se dilată
în timp ce corpul încearcă să împrăştie căldura în mediu şi să uşureze procesul de răcire.
Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun pe pat şi se acoperă cu
un cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e importantă pentru a evita o răcire excesivă.
O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura optimă a apei pentru a o
folosi la răcire. Pentru baie, e bine să începeţi cu apă caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a se
ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie să fie în general cu 1-2 grade
mai puţin decât temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992).
Copilul e pus direct în cadă timp de 20-30 minute. În pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare
zonă a corpului pe rând.După spălare, copilul e uscat, îmbrăcat cu o pijama uşoară, un halat de
baie sau scutec şi e pus într-un pat uscat. Se ia tempeartura după 30 minute.
În febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de temperatură cu 1 grad C, şi de 3-
5 ori în timpul tremuratului, al creşterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardio-
vascular şi neurologic sunt deja afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este
esenţial nivelul de hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fi
satisfăcute prin lichide administrate oral.
Instruirea familiei şi îngrijirea acasă
Nursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele de îngrijire a sănătăţii în
perioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor au învăţat despre îngrijirea şi igiena
proprie acasă sau la şcoală, mulţi încă nu au învăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiii
mici, e prima dată când folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e spitalizat pentru puţin timp,
trebuie făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mâinilor înainte de masă sau după mersul la
toaletă, igiena dentară sunt învăţate prin îngrijirea de rutină. Părul curat, unghiile şi
îmbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o înfăţişare plăcută. Accentuarea igienei ajută la crearea
unei imagini corporale pozitive, dezvoltă stima de sine, previne problemele de sănătate.
Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de mâncare ale copilului, nursa
evaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie corectă şi face îmbunătăţirile de rigoare. Pot
fi folosite jocuri creative pentru învăţare şi distracţie.
E esenţială educarea părinţilor în privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate, deoarece mulţi
părinţi nu ştiu ce reprezintă febra, îşi fac griji inutile despre pericole, administrează incorect
medicamente copilului febril. Când părinţii anunţă febra, o fac destul de corect, cum arată studiile
(Hooker şi alţii, 1996). Părinţii trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentru
hipertermie, iar gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cum
se ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară îngrijire
profesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco,
Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţi
cum să le administreze. E important să cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care se
administrează.
Copiii mici şi foarte mici nu cooperază în multe proceduri şi nursa are responsabilitatea
de a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare adecvată. Cei mai mari au nevoie de
metode de constrângere minime. De obicei, sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea în avans şi
sprijinul din timpul procedurii. În procedurile dureroase, copilului i se administrează anestezicul
şi sedativul pentru a diminua durerea şi a evita alte metode de constrângere. Pentru anestezia
locală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de înţepătură.
Injecţia intravenoasă jugulară
Vena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine probe de sânge de la
copiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul este legat în faşă, iar marginea
superioară a feşei se coboară pentru a permite accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umerii
pe marginea mesei sau cu gâtul pe o pernă mică şi capul întors într-o parte. O altă metodă de a-I
lega mâinile şi picioarele este ca nursa să îl ţină de mâini şi picioare în timp ce îi aşează gâtul şi
capul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta pe cel care face injecţia. După
injecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau până se opreşte sângerarea. Nu
trebuie să apăsaţi prea tare pentru a nu afecta circulaţia sau respiraţia în timpul sau în urma
procedurii.
Injecţia intravenoasă femurală
Venele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa aşează copilul întins
pe spate, cu picioarele în poziţie de broască pentru a avea acces la zonă. Mâinile şi picioarele sunt
ţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămâne dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face
injecţia în cazul în care copilul urinează în timpul procedurii. După procedură, se apasă locul
injecţiei.
Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilor
Cel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul şi mâna. Copilul este
ţinut de câte o persoană de o parte şi de alta a patului. Mâna întinsă este ţinută de cel care face
injecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului pentru a-l ţine nemişcat şi cu o mână
imobilizează locul injecţiei. Acest tip de a ţine copilul îi dă confort datorită contactului corporal
şi păstrării contactului vizual.
Puncţia lombară
Metoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-născuţilor. Nou-născuţii
prezintă mai multe modificări cardiorespiratorii în timpul puncţiei lombare; de aceea, se
recomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la copiii implică ace mai mici,
iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a acului pe care nursa trebuie să le aibă la
îndemână.
Copilul trebuie aşezat într-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El trebuie ţinut
cu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală mişcare. Astfel ţinut, va fi în
siguranţă.
Copilul stă într-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ţine
copilul cu spatele încovoiat, cu o mână ţinându-l după gât şi cu cealaltă după coapse. Poziţia cu
spatele încovoiat lărgeşte spaţiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legate
pentru a evita mişcarea.
O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este în şezut. Copilul este aşezat cu fesele pe
marginea mesei şi cu gâtul îndoit pentru ca gâtul să se sprijine de piept şi de braţul nursei.
Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de poziţia aleasă. Mâinile şi picioarele copilului
sunt imobilizate de nursă care le ţine imobilizate.
Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele în jurul taliei acesteia.
Nursa îl ţine în braţe, stând în picioare. Între abdomenul nursei şi cel al copilului se pune o pernă
pentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană poate ţine mâna în loc de pernă. Trebuie verificat
dacă nasul şi gura sunt libere şi dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia.
Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi sunt trimise la
laborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul conştienţei, activităţii motorii
sau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de cap în urma intervenţiei, care sunt mai uşoare
dacă copilul stă întins. La copiii apar mai rar decât la adolescenţi.
Aspiraţia măduvei osoase / biopsia
Poziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel mai adesea folosită
este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită accesului uşor. La adulţi se
foloseşte sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelor
vitale.
Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa în jos. Uneori se pune o
pernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească un analgezic sau un
anestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de două persoane – una să ţină partea
superioară a corpului şi a doua, partea inferioară.
Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai ales dacă
copilul nu poate urina în prezenţa unui străin. În acest caz, ei trebuie informaţi despre felul în care
se iau şi se păstrează probele. Probele trebuie aduse la centru cât mai repede posibil; dacă se
întârzie, probele trebuie păstrate la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectarea
probelor.
Colectarea de probe în urma dezinfecţiei
Aceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare după ce meatul uretral
este curăţat şi sunt eliminaţi câţiva mililitri urină înainte de luarea de probe. La băieţi, procedura
constă în curăţarea vârfului penisului cu un tifon steril şi săpun sau antiseptic, iar la fete,
curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate fi
curăţată cu apă distilată pentru a evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplică
adeseori, unele studii arată că nu reduce rata contaminării la copii.
Colectarea de probe în 24 de ore
Pentru copiii, colectarea de probe în decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici
şi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiţi să anunţe pe
cineva când simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi adolescenţi au responsabilitatea de a-şi
colecta singuri probele în decurs de 24 de ore.
Acest tip de colectare începe când vezica este goală. Când începe colectarea, copilul este
pus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina eliminată în următoarele 24 de ore este colectată
într-un recipient pus la rece. Copilul este încurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină este
adăugată în recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentru
examinare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un eşantion de 10 ml.
Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea frecventă a
pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale
atunci când recipientul trebuie lăsat în acelaşi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la
un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringă. Când astfel de mijloace nu
sunt disponibile, se foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură în partea
superioară a pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile de
conţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină.
Cateterizarea uretrală şi alte tehnici
Cateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte atunci când e nevoie
urgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită pentru a obţine probe sterile
de urină sau când există o obstrucţie a ureterului sau anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţia
suprapubiană se foloseşte pentru dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi.
Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin pregătirea în
avans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corectă. Se
foloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul
procedurii.
Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian în scopul relaxării. Copiii mici şi
preşcolarii sunt învăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă în timpul cateterizării pentru a
relaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţia
muşchilor pelvieni, apoi se arată cum trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă în
momentul introducerii cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare când cateterul
ajunge la sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici împins, nici tras;
copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii pelvieni. Apoi,
cateterul este introdus uşor în vezică.
Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate câteva precauţii. Când se foloseşte
un cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a verifica resturile de urină, trebuie
folosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley.
Mai e nevoie de mănuşi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent de
curăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin injectarea apei
distilate cu o seringă înainte de cateterizare.
La pacienţii de sex masculin, vârful aplicatorului este introdus uşor în uretră 1-2 cm aşa
încât lubrifiantul să ajungă doar în uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină este introdus uşor
în uretră şi ţinut iîn loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe vârful cateterului, care se
introduce în uretră fără a lăsa lubrifiantul intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută la
lubrifierea uretrei şi la deschiderea mecanismului sfincterelor.
La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe mucoasa
periuretrală iar 1-2 ml se introduc în meatul uretral. Cateterizarea se face după 2-3 minute pentru
a permite absorbţia anestezicului în mucoasa periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şi
pe cateter, care se introduce uşor în uretră până se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cu
efectul lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul.
Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului intrauretral şi de
aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci când se foloseşte minimul de
lubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi disconfortul va fi redus.
Pregătiţi echipamentul necesar pe câmp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi un material
steril sub fesele pacientei.
La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Ţineţi labiile
îndepărtate în timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate de trei ori, folosind un alt
tampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi introduceţi-l în uretră până se elimină
urina. Introduceţi cateterul încă 1-2 cm. Umflaţi balonul cu apă distilată când folosiţi un cateter
Foley. Când s-a eliminat cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatul
şi labiile. Solicitaţi pacienta să coopereze.
La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi îndepărtaţi prepuţul. La nou-născuţi şi la
băieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; îndepărtaţi cu grijă. Curăţaţi glandul şi meatul
de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţi
cateterul în timp ce strângeţi uşor penisul şi îl ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poate
reacţiona când cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adânc şi împingeţi în
continuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales dacă copilul a
suferit alte intervenţii înainte. În cazul cateterizării intermitente, introduceţi cateterul doar pe
lungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile. Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşor
pentru a-l verifica, conectaţi-l la sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru a
preveni iritarea pielii şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sângerare în
timpul procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul.
Probele de scaun
Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziţilor şi a altor
organisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale şi verificarea
semnelor de sânge ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără contaminare cu urina, dar la copiii care
poartă scutece e destul de dificil, doar dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care au
învăţat deja să meargă la toaletă ar trebui să urineze mai întâi, să tragă apa şi să elimine fecalele
în toaletă, ploscă sau oliţă.
O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune într-un recipient acoperit şi sigilat.
Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe recipient şi se ţin la rece. Probele
trebuie luate cu grijă pentru a evita contaminarea cu alte substanţe.
Probele de sânge
Deşi majoritatea probelor de sânge sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot
mai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau
vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi este
folosit echipamentul corespunzător.
Probele de sânge din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie printr-un instrument cu
acces periferic sau central. Probele de sânge colectate prin instrumente cu acces periferic din
venele periferice mici au fost reuşite. Deşi se evită o nouă înţepătură, această metodă reduce
perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Când se
foloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important să luaţi în
considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă colectată pentru determinarea
glucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluţie cu
conţinut de glucoză.
Probele de sânge din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea oxigenului din sânge, deşi se
folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se pot
obţine prin puncţia arterială folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Înainte de puncţie
trebuie verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei în arterele radiale,
brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. În tub nu trebuie să intre
bule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sânge, care mai poate fi afectată de plâns,
teamă, agitaţie. Probele se ţin între cuburi de gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor din
sânge şi se duc imediat la laborator pentru analiză.
Probele de sânge capilar se iau din deget sau prin puncţie în lobul urechii la copii, ca şi la adulţi.
O altă metodă de a colecta sânge periferic este în călcâi. Se încălzeşte călcâiul, se umezeşte cu
comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copilului
este ţinut cu mâna liberă, iar călcâiul este înţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sau
Auotlet care realizează o puncţie mai adâncă, mai precisă, mai puţin dureroasă.
Probele se iau repede şi se apasă locul înţepăturii cu un tifon uscat până se opreşte sângerarea. Se
ţine mâna întinsă, nu îndoită, iar după înţepare, se apasă pentru câteva minute pentru a preveni
hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje sau
dacă le folosiţi, scoateţi-le când se opreşte sângerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţia
şi scad durerea.
Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă când pierd sânge, mai
ales cei care trebuie să dea foarte des probe de sânge. Ei cred că sângele pierdut e o ameninţare la
viaţa lor. Trebuie să le explicaţi că sângele se reface permanent în organism. În timpul procedurii
o replică de genul “Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sânge bun.” îi confirmă acest lucru. Un
bandaj adeziv îi dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul înţepăturii.
Copiii detestă disconfortul pe care îl dau puncţiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru
copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncţia arterială e una din cele
mai dureroase experienţe (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase sunt
copiii mici, apoi şcolarii şi adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea,
nursele trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului în
aceste proceduri.
7. Administrarea medicamentelor
Determinarea dozajului
Nursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care îl va administra copiilor,
rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de intoxicare.
Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane de a metaboliza şi
elimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu cât vârsta e mai mică.
Imaturitatea şi problemele legate de procesele de absorbţie, distribuţie, biotransformare şi
eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistem
deficitar de enzime în ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare,
sunt predispuşi efectelor negative ale medicamentelor.
Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De exemplu, care e
manifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? În timpul bolii, atât pierderile, cât şi cererea
de apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulării de substanţe
toxice, apa fiind necesară eliminării medicamentului.
Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind vârsta,
greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei şi
nursele ar trebui să cunoască nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi unele
date pentru estimarea dozajului corespunzător la copii.
Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi greutate. Aceasta
variază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care câtăreşte mai puţin decât un copil mai
mare sau un adult are suprafaţa corpului relativ mai mare decât ne aşteptăm după greutate.
De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseşte
înălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc într-o formulă pentru dozaj:
EMBED Equation.3
EMBED Equation.3
EMBED Equation.3
EMBED Equation.3
Pregătirea pentru administrarea corectă
Verificarea dozajului
Administrarea dozajului corect este o responsabilitate atât a medicului care a prescris
medicamentul, cât şi a nursei care îl administrează. Copiii reacţionează cu o violenţa neaşteptată
la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente.
Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare. Chiar şi când a
fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au
un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă înainte
de fi date copilului. Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie,
insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar trebui să-
şi ia această măsură de precauţie.
Identificarea
Înainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii
pot minţi când li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte mici nu îşi pot spune numele, cei mici
şi preşcolarii pot minţi, şcolari îşi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se
joacă şi îşi schimbă locul în paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, dar
singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital şi
fişa de medicaţie.
Părinţii
Părinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi capacităţile acestuia. Aproape
orice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat cele mai bune metode de a administra
medicamentul. Pot descrie reacţiile copilului în situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fost
internat sau tratat la o clinică sau un cabinet. În unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copil
dacă părintele e cel care îi dă medicamentul, dar nursa e cea care îl prepară şi supraveghează.
Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu părintele. Trebuie luate decizii
individuale în privinţa prezenţei şi participării părinţilor, cum ar fi să ţină copilul în timpul
injecţiei.
Copilul
Orice copil are nevoie de pregătire psihologică înainte de administrarea medicamentelor şi de
sprijin în timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat injecţii inainte, rareori se obişnuieşte
cu disconfortul şi trebuie să primească înţelegere şi răbdare din partea celor care îl îngrijesc.
Administrarea orală
Administrarea orală e de preferat la copii oricând e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi
dizolvate sau administrate în preparate lichide. Deşi unii copii pot să le înghită sau să le mestece
de la vârste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul
aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul
opune rezistenţă sau plânge.
Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă în forme colorate şi plăcute pentru a fi
administrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar majoritatea copiilor înghit aceste lichide
fără sau cu puţine probleme. Nursa poate să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sau
amar la gust. În acest fel, poate înţelege reacţia copilul dacă acesta se plânge şi poate camufla
gustul de câte ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate.
Prepararea
Alegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un medicament presupune multă atenţie.
Instrumentele de măsură nu sunt întotdeauna destul de precise pentru a măsura cantităţile mici
folosite în pediatrie. Deşi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide,
cele de carton prezintă iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nu
pot fi măsurate corect cu un pahar.
Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu sunt instrumente de
măsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care
folosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite. Astfel, un medicament prescris să fie luat cu
linguriţa ar trebui măsurat în mililitri – standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cu
o gaură la capătul cozii şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente.
O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decât lingura sau linguriţa. Volumul unei
picături diferă în funcţie de vîscozitatea lichidului. Cele mai vâscoase au picături mult mai mari
decât cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurarea
produsului. Ele sunt făcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte
medicamente nu e eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă în alt pahar pentru că lichidul
rămâne pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut.
Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai puţin de 1ml. Este şi un
mijloc eficient de a transporta şi a administra medicamentul, care poate fi picurat direct în gura
copilului.
Copiii mici au probleme cu înghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt
disponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi zdrobite şi apoi date copilului, dar nu
toate medicamentele pot fi zdrobite.
O altă metodă este prepararea medicamentului în farmacie sub formă de jeleu sau bomboană.
Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub formă de cremă sau gel şi aplicate pe
piele.
Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de timp trebuie să fie
învăţaţi cum să înghită capsula sau tableta. Şedinţele de instruire cuprind indicaţii verbale,
demonstraţii, înghiţirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt
şi alţii, 1991).
Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa trebuie să stabilească
doza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi împărţite în două sau patru. Dacă
medicamentul e solubil, tableta sau conţinutul unei capsule se diluează în cantitatea de apă
măsurată dinainte şi se ia cantitatea prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvă
în 5 ml de apă şi se ia 2.5 ml.
Administrarea
Administrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o îngrijire deosebită pentru a evita aspiraţia.
Ţinând copilul mic în poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu o lingură, un pahar de plastic,
o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii şi
lichidul e administrat încet, în cantităţi mici, aşteptând copilul să înghită.
Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuză să
coopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat motivul refuzului şi explicat că
medicamentul îi va face bine, şi nu e o pedeapsă. Există riscul ca, atunci când plânge, copilul să
aspire medicamentul, mai ales dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul în poală şi copilul o
cuprinde cu mâna dreaptă, cu mâna stângă apucă mâna stângă a nursei şi ţine capul între braţul şi
corpul nursei, aceasta îi poate turna medicamentul în gură.
Unii copii se află în incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor condiţii ca: anomalii ale
gâtului, esofagului, intestinelor; capacitate de a înghiţi deficientă; probleme respiratorii;
inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin intermediul unui tub introdus pe cale orală sau
nazală în stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau în duoden/jejun (gavaj enteral); al unui
tub introdus direct în stomac (gastrostomie) sau în jejun (jejunostomie). Această alimentare se
face intermitent sau continuu. În timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o suzetă, dar
trebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi etichete colorate pentru fiecare
tub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale cu soluţii pentru alimentarea continuă
Alimentarea prin sondă
Copiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus în stomac ori pe cale
nazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat în această poziţie sau poate fi introdus de fiecare dată
când se face alimentarea. În acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dată, în conformitate
cu politica spitalului, cu indicaţiile specifice şi cu tipul de tub folosit. Mâinile trebuie spălate cu
atenţie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales în cazul alimentării continue.
Pregătirea
Echipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde:
Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce vor fi administrate.
Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml pentru cantităţi mai mari.
O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea aerului după introducerea
tubului
Apă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă distilată
Hârtie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copilului
Un stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine în stomac
Soluţia de administrat
Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă îşi pierd flexibilitatea şi trebuie schimbate des, la
3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi sunt
mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus apariţia
complicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai flexibile sunt mai avantajoase, ele
prezintă şi dezavantaje, ca dificultatea în a le introduce, distrugerea tubului în timpul aspiraţiei
conţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente.
Procedura
Bebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt înfăşaţi mai întâi. Chiar şi copiii mici pot apuca şi
smulge tubul. Copiii prematuri pot fi înfăşaţi peste piept şi legaţi sub nivelul umerilor în aşa fel
încât să nu afecteze respiraţia.
Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt în timpul procedurii. Dacă acest lucru nu e posibil,
copilul e aşezat pe spate sau întors spre dreapta, cu capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade,
atunci tubul va fi plasat corect în stomac.
Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece majoritatea copiilor
respiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine neplăceri. La copiii mai mari, tubul
odată introdus pe nas nu mai creează neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce întodeauna pe nas
şi e transferată dintr-o nară în alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membranei
mucoasei din cauza presiunii ce se creează în timp.
Gastrostomia
Gastrostomia se foloseşte atunci când inserarea unui tub prin gură, faringe, esofag, sfincterul
cardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De asemenea, e folosit pentru a evita
iritarea provocată de un tub nazogastric la copiii care necesită alimentarea prin sondă pe o
perioadă mai lungă. Introducerea sondei gastrostomice se face când copilul e sub anestezie
generală sau cu un endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal în
stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu în zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter
ciupercă. Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi ataşat drenajului timp de 24
ore.
Îngrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este curăţat cel puţin o
dată pe zi sau cât de des e nevoie. După vindecare, locul trebuie ţinut curat şi uscat pentru a
preveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice
pentru vindecare şi prevenirea infecţiilor. În jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea un
ţesut granulat care nu e un semn de infecţie , dar umezirea în exces poate provoca iritarea pielii
din jur.
Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii,
care iese din abdomen, are un aspect plăcut, îi dă copilului confort şi libertate de mişcare, e uşor
de întreţinut. Dispune de o valvă care se paote închide. Când e deschisă, nu lasă aerul să iasă.
Dacă sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşi
când se mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda.
Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face în acelaşi mod şi
poziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla volumul şi cantitatea. Pompele cu
seringă asigură un debit mai consistent decât cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezat
pe partea dreaptă sau în poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, în funcţie de
condiţia copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară înainte de intervenţie şi
remăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un semn pe sondă la nivelul pielii.
Când nu mai e necesară, se scoate sonda; deschizătura din piele se închide spontan prin
contractare.
Pregătirea, efectuarea
1.Explicaţi copilului procedura în funcţie de nivelul său de înţelegere.
2. Poziţia
Copilul mai mare: decubit lateral stâng, cu piciorul drept flectat.
Sugar: în supinaţie, cu câte o pernă sub cap şi sub spate. Veţi plasa şi o muşama sub fese. Pot fi
necesare metode de contenţie blânde: scutece plasate sub muşama trecute peste coapse şi apoi
fixate.
Manevra propriu-zisă
1. Purtaţi mănuşi.
2. Inseraţi canula pe o lungime de 3,7-10 cm.,
3. Ridicaţi rezervorul până la maxim 25 cm. Deasupra rectului.
4. Nu administraţi mai mult de 300 ml. De lichid în cazul nou născuţilor, cu excepţia unor
indicaţii exprese în acest sens.
5. După ce canula a fost retrasă, puteţi face un masaj uşor al abdomenului, dacă nu există
contraindicaţii.
6. Pentru copiii obişnuiţi cu „oliţa”, veţi avea al dispoziţie un astfel de recipient.
7. Pentru a creşte capacitatea de reţinere a clismei puteţi ţine apropiate coapsele copilului. De
asemenea acesta va fi menţinut cât mai liniştit posibil.
Raţionamente
1. Chiar dacă pacientul nu va înţelege complet, această explicaţie îl va linişti şi îi va spori
încrederea în dumneavoastră.
a. această poziţie determină plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel.
b. Sugarii şi copii mici nu pot reţine lichidul de clismă. Pernele corect plasate determină alinierea
corpului.
2. Precauţii general valabile.
3. Astfel soluţia va curge încet, cu o presiune minimă.
4. Volumul de lichid poate varia între 30 şi 300 de ml.
Pot fi utilizate următoarele cantităţi în funcţie de vârsta copilului:
de la naştere la 3 luni:30-100 ml.
sugar:150-250 ml.
copil:200-500ml.
copil mai mare.500-1000 ml.
5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului şi la expulzarea soluţiei.
6. Existenţa unui astfel de obiect familiar poate îmbunătăţi confortul copilului şi elimină
senzaţiile neplăcute determinate de pantalonii sau aşt牥 畮畴楲
ernuturile ude.
BIBLIOGRAFIE
Abbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool children
undergoing cardiac surgery, 1990
Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987
Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess to
swallow preseribed capsules, 1991
Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990
Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990
Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990
Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989
Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of the
research,1989
Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992
Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, Mosby
Cromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with iron
deficiency,1989
Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children and
adolescents, 1990
Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995
Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991
Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of
infants, 1989
Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988
Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children
and adolescents undergoing routine venipuncture, 1992
Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992
Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedative
premedication in children undergoing surgery, 1992
McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial care
of hospitalized children, 1990
Meichenbaum D: Noncompliance,1989
Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, Mosby
O`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993
Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents,
1989
Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethral
catheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994
Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990
Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, Mosby
Rosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988
Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988
Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000
David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, Editura
Prentre Hall, 1995
Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet de
lucrari practice: Editura Universitatii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001
Luminita Beldean, Cristi
ina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura „Alma Mater” Sibiu, 2003
Examenul obiectiv
Evaluarea semnelor vitale este necesară în screeningul pacienţilor cu tulburări ale sistemului
cardio – vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls scăzut (bradicardie) pot indica
anomalii cardiace. O frecvenţă respiratorie ridicată (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu
pentru o afecţiune cardiacă. Hipertensiunea este diagnosticată după o serie de măsurări a tensiunii
arteriale.
O mulţime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenţierea unor boli cardiace. Pe
durata examinării trebuie urmărită culoarea tegumentelor (în special prezenţa cianozei şi
eritemului cât şi paloarea), atitudinea (poziţii antialgice sau antidispneice), tipul constituţional.
Examene clinice şi paraclinice de stabilesc diagnosticul de boală.
Insuficienţa cardiaca la copil
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleranţă la
efort, creşterea în greutate datorită retenţiei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi
completate cu explorări imagistice: radiografie cardio – pulmonară, ecocardiografie şi ECG, cu
precizarea pe cât posibil a etiologiei, stării funcţionale, stadiul bolii şi prezenţa complicaţiilor.
Tratament
Obiectivele tratamentului în insuficienţa cardiacă sunt:
Îmbunătăţirea funcţiei cardiace,
Îndepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat,
Scăderea necesităţilor cardiace
Îmbunătăţirea oxigenării tisulare şi scăderea consumului de oxigen.
Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficienţa cardiacă.
Responsabilităţile asistentei medicale privind îngrijirea copilului cu insuficienţă cardiacă
Când se administrează digoxină este necesară monitorizare atentă: observarea semnelor de
toxicitate şi educarea părinţilor pentru observarea acestor semne, calcularea şi administrarea
dozei corecte şi educarea părinţilor privind administrarea medicamentelor acasă.
Asistenta medicală întotdeauna trebuie să verifice pulsul la copii înaintea administrării digoxinei.
Ca o regulă generală medicamentul nu este administrat dacă pulsul are valori sub 90-110
bătăi/min la sugar şi copii mici sau sub 70 bătăi/min la copii mai mari.
Digoxina este un medicament a cărui administrare necesită precauţii deoarece limita dintre
dozele sigure, terapeutice, toxice şi letale este foarte mică. Din această cauză asistenta medicală
trebuie să fie foarte atentă la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicităţii
digoxinei la sugari şi copii sunt: bradicardia, anorexia, greţuri, vărsături.
Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoză trebuie o
atenţie sporită la calcularea şi măsurarea dozei. Asistenta medicală trebuie să verifice cu grijă
calculul dozelor, transformările din miligrame în micrograme, deoarece un calcul greşit poate
multiplica semnificativ doza. Asistenta medicală trebuie să-i înveţe pe părinţi aceste lucruri, să-i
pregătească pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grijă pe ambalaje pentru a reduce
potenţialele greşeli de administrare.
Asistenta medicală observă modul în care părinţii măsoară dozele de digoxină. De asemenea şi
părinţii sunt averizaţi de pericolul producerii toxicităţii şi sunt învăţaţi să observe semnele de
toxicitate. Părinţii sunt învăţaţi să ia pulsul copilului înainte de administrarea medicamentelor.
Demonstrarea procedurilor învăţate de către ambii părinţi face parte din pregătirea lor pentru
externare.
Recomandări pentru îngrijirea la domiciliu – la administrarea digoxinei:
Administraţi digoxină la intervale regulate (de obicei la 12 ore)
Planificaţi-vă timpul astfel încât să administraţi medicamentul cu o oră înainte de masă sau 2 ore
după masă.
Reînoiţi-vă prescripţia medicală înainte ca medicamentul să fie complet consumat.
Dacă copilul are dinţi dati-i apă după administrarea medicamentului; când este posibil spălaţi
dinţii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce.
Dacă nu s-a luat o doză şi au trecut mai mult de 4 ore treceţi peste doză şi administraţi următoarea
doză la timp; dacă au trecut mai puţin de 4 ore administrati doza pierdută.
Dacă copilul prezintă vărsături nu administraţi o a doua doză.
Dacă nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultaţi medicul.
Nu măriţi sau dublaţi doza pentru dozele pierdute.
Dacă copilul se îmbolnăveşte consultaţi imediat medicul.
Păstraţi digoxina în locuri sigure, de preferat în locuri care se încuie.
În caz de supradozare accidentală cu digoxină adresaţi-vă specialistului care îngrijeşte copilul sau
direct la spitalul de copii.
< 2 ani
40 – 50
10 – 12
> 2 ani
30
8 – 10
Din alt grup de medicamente folosit în tratarea insuficienţei cardiace fac parte Captoprilul,
administrat de trei ori pe zi şi Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele mai
comune.
Îndepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat – tratamentul constă în administrarea de
diuretice, posibil restricţia de lichide şi restricţia de sodiu.
Restricţia de lichide poate fi recomandată în stadiile acute ale insuficienţei cardiace şi trebuie
atent calculată pentru a prevenii deshidratarea copilului, în special dacă este prezentă cianoza.
Dieta hiposodată este folosită mai rar la copil decât la adult datorită potenţialului negativ asupra
apetitului copilului ducând secundar la încetinirea creşterii.
Scăderea nevoilor metabolice – nevoile metabolice pot fi scăzute prin:
Asigurarea unui mediu înconjurător cu temperatură neutră pentru a preveni stresul la frig la nou
născut,
Tratarea infecţiilor existente,
Reducerea efortului depus la respiraţie (poziţii antidispneice),
Administrarea de medicamente sedative copilului agitat;
Încurajarea la repaus şi scăderea stimulilor înconjurători.
Îmbunătăţirea oxigenării ţesuturilor – toate măsurile precedente servesc la îmbunătăţirea
oxigenării ţesuturilor fie prin îmbunătăţirea funcţiei miocardului fie prin diminuarea cerinţelor
organismului. Oxigeno–terapia poate fi practicată pentru a creşte volumul de oxigen în timpul
inspirului. Oxigeno–terapia este benefică pacienţilor cu edem pulmonar, infecţii respiratorii sau
în creşterea rezistenţei pulmonare (oxigenul este vasodilatator scăzând rezistenţa vasculară
pulmonară).
Evaluarea – constă în analizarea rezultatului obţinut, dacă intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a
obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date în evoluţia stării pacientului şi dacă este necesară
reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor. Evaluarea
urmăreşte:
monitorizarea pulsului şi calitatea acestuia, frecvenţa respiratorie, culoarea tegumentelor şi
observarea comportamentului sunt informaţii ce ne pot da indicii asupra stării copilului.
observarea stării nutriţionale, greutăţii, comportamentul pe timpul alimentării.
monitorizarea ingestiei şi excreţiei, bilanţul lichidian.
comunicarea cu familia şi observarea comportamentului acestora.
HTA la copil
Manifestări clinice
Hipertensiunea arterială la copil evoluează de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate apare
cefalee, ameţeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburări de echilibru şi vedere etc.
Dacă hipertensiunea arterială apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensivă cu consecinţe
grave asupra sistemului nervos central, până la comă.
Din partea aparatului cardiovascular poate apărea edemul pulmonar acut în puseele maligne din
hipertensiunea arterială, palpitaţii, oboseală.
Persitenţa prelungită a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro –
angioscleroză sau retinopatie hipertensivă.
Aspecte privind îngrijirea copilului cu hipertensiune – măsurarea tensiunii arteriale trebuie să
facă parte întotdeauna din examinarea copiilor cu afecţiuni cardiace. Este important să se
folosească o manşetă de mărime potrivită. Când se detectează o creştere a tensiunii arteriale
măsurarea trebuie repetată în ortostatism şi clinostatism.
Un membru al familiei poate fi învăţat să măsoare şi să înregistreze valorile tensiunii arteriale
ceea ce duce la scăderea numărului de vizite la unitatea de sănătate. Aceste persoane trebuie să
ştie când să contacteze medicul cu privire la creşterea tensiunii arteriale. Când această opţiune nu
este posibilă asistenta de la cabinetul şcolar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a
tensiunii arteriale.
Asistenta medicală joacă un rol important în evaluarea familiilor şi furnizarea informaţiilor cu
privire la intervenţiile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul şi programul de exerciţii.
Continuarea suportului, educaţiei şi reinformării pentru o conduită corectă este o responsabilitate
majoră a asistentului medical.
Dispensarizarea
Hipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu posibilităţi de agravare şi instalare a
complicaţiilor este necesară o supraveghere medicală permanentă, la intervale variabile.
Tratamentul aplicat va fi continuu şi adaptat.
Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaţii adecvate între medic şi pacient, între pacient şi
echipa de specialişti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizării sunt:
supravegherea efectuării corecte a tratamentului şi a eficienţei acestuia;
depistarea efectelor secundare ale medicamentelor;
depistarea precoce a agravării sau apariţiei complicaţiilor hipertensiunii arteriale;
depistarea unor noi factori de risc asociaţi;
evaluarea diagnosticului în funcţie de evoluţie şi încadrarea în stadii clinice corespunzătoare;
reevaluarea protocolului terapeutic ori de câte ori este necesar;
Dispensarizarea rămâne forma cea mai eficientă de asigurare a supravegherii clinico – biologice
active a pacientului cu hipertensiune arterială, permiţând adoptarea de măsuri adecvate pentru
sănătatea bolnavului cu hipertensiune arterială.
Deşi, corecţia chirurgicală a defectelor inimii a evoluat mult, încă nu este posibilă
corectarea în totalitate a multor dintre anomalii.
Intervenţii/
Raţionament
Menţinerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia cresc
nevoile de oxigen.
Plasarea nou – născutului în incubator.
Tratarea febrei prompt
Hrănirea la intervale scurte de timp şi în cantităţi mici (la fiecare 2 –3 ore). Folosirea unui
biberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficienţă cardiacă obosesc uşor.
Evitarea deranjării copilului cât mai mult posibil.
Implementarea de măsuri pentru reducerea anxietăţii.
Îngrijire promptă atunci când copilul plânge
Evaluare.
Copilul să se odihnească în linişte.
Diagnostic nursing:
Respiraţie ineficientă datorată congestiei pulmonare
Obiective
Îmbunătăţirea funcţiei respiratorii
Reducerea anxietăţii
Intervenţii/
Raţionament
Poziţie semişezândă la 30 – 45 de grade pentru a încuraja cât mai mult extensia toracelui.
Evitarea hainelor strâmte în jurul abdomenului şi al toracelui
Administrarea de oxigen umidifiat
Aprecierea respiraţiei (rată, amplitudine), culorii tegumentelor
Implementarea unui orar de hrănire care să reducă agitaţia dată de foame.
Tratarea copiilor cu blândeţe.
Asigurarea confortului.
Încurajarea familiei să ofere confort şi alinare.
Explicarea echipamentului şi procedurilor care pot duce la scăderea anxietăţii
Evaluare.
Respiraţia rămâne în limite normale
Culoarea tegumentelor este normală
Copilul se odihneşte liniştit.
ududud
Copilul să se odihnească în linişte şi să respire normal.
Diagnostic nursing:
Scăderea debitului cardiac datorită disfuncţiei miocardului
Obiective
Îmbunătăţirea debitului cardiac
Intervenţii/
Raţionament
Administrarea Digoxinei la indicaţia medicului, cu urmărirea semnelor de toxicitate, doza să fie
în limite de siguranţă (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doză), o doză mai mare fiind un
avertisment.
Verificarea dozei cu o altă nursă pentru creşterea siguranţei.
Determinarea pulsului pentru un minut întreg înaintea administrării medicamentului.
Recunoaşterea semnelor de intoxicaţie cu Digoxin (greaţă, vărsături, anorexie, bradicardie).
Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicament
Observarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau
hipercalcemie (bradicardie, fibrilaţie ventriculară, oligurie, apnee)
Verificarea tensiunii arteriale
Observarea semnelor de hipotensiune
Monitorizarea bilanţului lichidian.
Monitorizarea ritmului cardiac.
Evaluare.
Zgomotele inimii să fie puternice, regulate.
Perfuzia periferică să fie adecvată.
Diagnostic nursing:
Intervenţii/
Raţionament
Administrare de diuretice la indicaţia medicului
Menţinerea egală a ingestiei şi excreţiei
Cântărirea zilnică la aceaşi oră şi cu acelaşi cântar pentru a aprecia corect creşterea sau scăderea
în greutate
Restricţia de fluide dacă este indicată
Îngrijirea tegumentelor la copiii cu edem
Schimbarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem.
Evaluare
Copiii să prezinte pierderi de lichid evidente (urinări frecvente, scăderea în greutate)
Cardita reumatismală
Introducere
1. cardita reumatismală este o boală autoimună care se declanşează la 1-3 săptămâni de la o
infecţie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringiană, netratată (cu
penicilină sau eritromicină);
2. maladia este consecinţa producerii de anticorpi antitoxină streptococică; aceştia atacă valvele
cardiace datorită similarităţii acestora cu antigenele ţintă;
3. se formează complexe antigen-anticorp cu destrucţii tisulare la nivel cardiac;
4. după Asociaţia Americană de Cardiologie pentru diagnostic este necesară prezenţa unui
simptom major sau a două simptome minore
Evaluare
1. se utilizează criteriile Jones pentru evaluarea manifestărilor majore: cardită, poliartrită, coree,
noduli subcutanaţi şi eritem marginat;
2. folosiţi criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardită, febră, artralgie,
creşterea VHS, alterări EKG cu creşterea intervalului PR şi dovezi ale infecţiei streptococice
(creşterea ASLO)
Intervenţii
1. tratamentul clasic se face cu penicilină pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurenţa
atacurilor (se administrează până la 20 de ani sau 5 ani după atac)
2. repaus la pat până la normalizarea VSH
3. se administrează aspirină pentru durerea articulară
4. măsuri de siguranţă pentru coree (semn rar în prezent): atmosferă relaxată, reducerea
stimulilor, evitarea folosirii furculiţelor a obiectelor din sticlă, supravegherea copilului în timpul
mersului;
5. menţinerea stimulării dezvoltării psiho-motorii;
6. asigurarea sprijinului emoţional pentru convalescenţa îndelungată care va urma;
7. prevenirea reinfecţiilor;
de reţinut
Cardita reumatismală este o maladie dobândită, dar care poate fi prevenită prin diagnostic
precoce al infecţiilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic.
BIBLIOGRAFIE
Aronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992
Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin North
Am 6: 165-173, 1994.
Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256,
1994
Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente,
Baltimore, 1995, William & Wilkins
Uzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services to
children with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994
Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course and
prognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992
Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essential
hypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993
Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 –
179, 1993
Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas’ pediatric cardiology,
Philadelphia, 1992, Hanley &Belfus
Hottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109
– 113. 1995
Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatric
care, Williams & Wilkins
Gardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit Care
Nurs 4(1):11 – 24, 1993
Date generale
sunt implicate numai căile respiratorii superioare
obstrucţia nazală împiedică alimentaţia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului)
rinoreea poate fi mucopurulentă, abundentă sau seroasă.
copilul poate avea până la 6-9 episoade IACRS pe an.
evaluare
evaluează gradul insuficienţei respiratorii
verifică temperatura copilului
verifică faringele pentru leziuni “albe”, eventual recoltează culturi
diferenţiază un guturai de o alergie respiratorie prin istoric
evaluează modificările comportamentale
intervenţii
reducerea febrei
asigurarea de decongestionante şi vaporizator, cu încurajarea odihnei şi a aportului lichidian
crescut
folosirea soluţiilor saline şi a pompiţei la sugar
administrarea de antibiotice dacă este suspectată o infecţie bacteriană
ASTMUL
Astmul este o afectare recurentă a plămânilor, caracterizată prin reactivitatea crescută sau
iritabilitatea traheei şi bronhiilor, la nivelul cărora se pot întâlni: spasmul musculaturii netede
bronşice, edemul mucoasei, creşterea secreţiei de mucus din bronşiole ca răspuns la diferiţi
stimuli. Aceste manifestări se pot modifica spontan sau sub tratament.
introducere
astmul este o bolală pulmonară obstructivă difuză cauzată de hiperreactivitatea căilor respiratorii
inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi şi idiopatică sau intrinsecă.
boala produce inflamaţie şi membrane mucoase, bronhospasm al muşchilor netezi bronşici şi
hipersecreţie de mucus, ceea ce duce la obstrucţia cailor aeriene
evaluare
evaluează gradul insuficienţei respiratorii, dispneei şi folosirii muşchilor respiratori accesori;
inegalitatea zgomotelor respiratori
reia istoricul copilului pentru intoleranţa la efort
evaluează fatigabilitatea (astenia)
evaluează transpiraţia
evaluează natura tusei
observă modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic)
întreabă despre istoricul familial de astm
evaluează gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescută prin acidoză respiratorie)
evaluează statusul neurologic (hipoxia severă poate altera funcţiile cerebrale)
Clasificarea astmului
Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criză şi cu factori precipitanţi deseori
bine definiţi.
Continuu- fără semne evidente de astm dar cu unele dificultăţi de respiraţie în anumite momente,
wheezing tranzitor în timpul exerciţiilor fizice intense şi raluri sibilante care se aud în timpul
inspirului.
Refractar- wheezing persistent care necesită medicaţie zilnică, atât pentru controlul simptomelor
cât şi pentru ameliorarea funcţiei respiratorii.
Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensându-se în ciuda tratamentului cu
medicamente simpaticomimetice.
Etiologie
Astmul este o reacţie inflamatorie care induce hipersecreţie prelungită şi bronhospasm
(constricţie a bronşiolelor) ca răspuns la mediatorii chimici generaţi de inhalarea alergenilor-
substanţe chimice sau virusuri.
Modificarea concepţiilor legate de astm:
astmul este o afecţiune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm.
afectarea căilor aeriene nu este întotdeauna reversibilă.
aspectul clinic tipic include tusea şi pneumonia recurentă.
hiperreactivitatea bronşică şi astmul se suprapun de multe ori altor afecţiuni.
hiperreactivitatea poate varia spontan şi poate fi influenţată de medicamente sau de îndepărtarea
factorilor declanşatori.
Stimulii răspunzători de inducerea crizelor de astm sunt:
Extrinseci- reacţie de tip antigen anticorp, pozitivă la contactul cu anumiţi alergeni. Anticorpii de
tip IgA sau IgE sunt activaţi de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, şi secreţia de
mucus în cantitate mare (alergiile la polen, părul animalelor, pene, alimente, praf de casă).
Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezenţa anticorpilor IgE fiind redusă
în aceste situaţii. Aceşti factori sunt:
Infecţii- virusul respirator sinciţial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I şi II), pneumonia cu
mycoplasme.
Factori fizici:
frigul
factori meteorologici, de exemplu umiditatea şi schimbările bruşte de presiune şi temperatură
Antecedentele heredocolaterale (astm bronşic in familie)
Iritanţii
substanţele chimice
noxele din atmosferă (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanţele sub formă de particule)
Factori psihici sau emoţionali
Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesivă
Endocrini- starea clinică se poate înrăutăţi în timpul ciclului menstrual sau se poate îmbunătăţi la
pubertate.
Incidenţa
Incidenţa astmului creşte începând cu vârsta de trei ani deşi această afecţiune se întâlneşte şi la
copii mai mici.
La copiii de vârste mici, frecvenţa cea mai mare se întâlneşte la băieţi.
În perioada adolescenţei,incidenţa pe sexe este egală.
Copii cu eczemă au un risc crescut de dezvoltare a astmului după vârsta de 10 ani.
Astmul din timpul copilăriei poate regresa la pubertate.
Aproximativ 3% din copii de vârstă şcolară au simptome de astm (conform statisticilor din
S.U.A., la nivelul anului 1991)
Elemente de fiziopatologie
Căile respiratori încălzesc şi umidifiază aerul care trece spre plămâni.
Aerul inspirat conţine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent în arborele
traheobronşic. Umiditatea mucusului este menţinută datorită apei conţinute în aerul inspirat.
Stratul de mucus este mişcat constant spre porţiunea superioară a arborelui respirator, datorită
mişcărilor cililor. Dacă mucusul îşi măreşte consistenţa sau dacă pelicula devine mai groasă,
mişcarea nu mai poate avea loc.
Pot apărea depuneri locale crescute de alergeni şi implicit creşterea concentraţiei acestora.
Mecanismele de mai sus explică apariţia acumulării şi stagnării intrabronşice de mucus, factori
principali de declanşare ai disfuncţiei respiratorii.
Mediatori chimici implicaţi în astmul bronşic:
În principal sunt implicate histamina şi SRS-A. SRS-A apare după eliberarea de histamină şi
persistă pentru o perioadă mai lungă. Nu este inhibată de acţiunea antihistaminicelor.
Aceste substanţe sunt implicate în modificările vasculare şi mucoase din bronhii şi bronşiole şi în
iniţierea bronhospasmului.
În timpul unei crize de astm constricţia anormală a muşchilor care înconjoară bronşiolele
determină îngustarea lumenului acestora şi scăderea cantităţii de oxigen din alveole.
Edemul, inflamaţia şi cantitatea crescută de mucus determină compromiterea şi mai accentuată a
funcţiei respiratorii.
Pot fi observate hipersonoritatea şi diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate)
Se produc: hipertrofia muşchiului neted bronşic, spasme bronşice, hipertrofia glandelor mucoase,
edemul mucoasei respiratorii, îngroşarea mucusului.
Complicaţii
Bronşiectazii, pneumonii, bronşiolite
Stare de rău astmatic
Atelectazie
Pneumotorax
Emfizem
Cord pulmonar
Folosirea greşită a medicamentelor
Deshidratarea
Probleme emoţionale şi de comportament
Aritmii
La copiii mai mici de doi ani – disfuncţie respiratorie severă, din cauza stdiului de dezvoltare
redus al structurilor anatomice şi al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile să facă faţă
leziunilor şi necesităţilor de compensare ale bolii.
Pneumomediastin
Manifestări clinice:
Debutul unei crize de astm poate fi gradat începând cu congestie nazală, strănut şi secreţie nazală
apoasă.
Crizele pot apărea şi pe neaşteptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu următoarele
simptome:
wheezing, care se aude în principal în timpul expirului, anxietate şi teamă,
transpiraţii
tuse incontrolabilă
dispnee cu efort de respiraţie crescut
Criza de astm bronşic poate fi prevenită prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilul
prezentând:
dispnee progresivă
mucus albicios şi aderent
bătaia aripilor nazale
utilizarea muşchilor inspiratori accesori
cianoză
hipoxemie
alcaloză respiratorie care va conduce la acidoză respiratorie
hipercapnie
tahipnee şi tahicardie
durere abdominală generată de tusea intensă
vomă
anxietate şi teamă extremă
Tuse cronică ameliorată de bronhodilatatoare
Dispnee episodică nespecifică, neavând relaţie cu efortul fizic
Hipersecreţie, infiltrare recurentă a plămânilor şi atelectazie
Internări repetate generate de existenţa unor simptome acute
Examenul obiectiv poate evidenţia:
Hipotrofie staturoponderală (în unele cazuri)
diametrul toracic anteroposterior mărit
secreţii nazale în exces
respiraţie orală (gura menţinută deschisă)
wheezing inspirator şi expirator
Tratament
Situaţii acute sau de urgenţă
Scopul intervenţiei: ameliorarea simptomelor şi creşterea capacităţii ventilatorii prin următoarele
mijloace:
bronhodilatatoare- aminofilină iv., epinefrină sc., simpatomimetice inhalator, administrarea beta-
agoniştilor cu ajutorul dispozitivelor speciale
evaluarea continuă a aparatului respirator şi monitorizarea gazelor sangvine
menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi a oxigenării, aspirarea secreţiilor, asigurarea
umidifierii, poziţionarea corectă.
restabilirea şi menţinerea balanţei hidroelectrolitice
monitorizarea cardiacă - urmărirea unei eventuale hipertensiunii şi a aritmiilor,
odihnă, confort psihic şi fizic,
calmarea pacientului şi a părinţilor
administrarea de antiinflamatoare şi eventual de expectorante dacă sunt indicate
intubare şi ventilaţie în caz de necesitate.
Îngrijirea pe termen lung
Scopurile sunt:
- prevenirea episoadelor acute şi absenţelor şcolare
- controlarea cu maximum de eficienţă a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime
- participarea normală la diverse activităţi
- normalizarea testelor pulmonare funcţionale
- creşterea normală şi dezvoltarea
Trebuie de asemenea avută în vedere educarea părinţilor şi a familiei în vederea înţelegerii,
aceptării şi aplicării unei metode de tratament care să corespundă cu stilul de viaţă obişnuit.
Înlăturarea stimulilor suspecţi- alergeni, iritanţi, efort fizic, factori emoţionali
Desensibilizarea
Terapia medicamentoasă pentru controlul simptomelor
Tratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronşic, exerciţii de respiraţie
Susţinerea organismului:
hidratarea adecvată
oxigenarea corespunzătoare
tratamentul corect al oricărei infecţii
corectarea oricărui dezechilibru acido-bazic
înlăturarea oboselii
Evaluarea
1. Faceţi o evaluare de bază a stării copilului pentru determinarea gravităţii crizei şi a gradului de
disfuncţie respiratorie.
Observaţi tipul de respiraţie al copilului:
Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescută?
Urmăriţi existenţa wheezing-ului- în timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distanţă.
Stabiliţi de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului.
Identificaţi folosirea muşchilor respiratori accesori.
Auscultaţi copilul şi identificaţi ralurile, wheezingul şi ariile pulmonare ventilate.
Apreciaţi care este gradul de anxietate al copilului.
Urmăriţi bătăile aripilor nazale;
Cercetaţi apariţia cianozei.
2. Determinaţi frecvenţele cardiacă şi respiratorie. Comunicaţi medicului orice schimbare
semnificativă.
3. Faceţi o anamneză corectă referitoare la medicaţia administrată acasă şi la momentul
administrării acesteia.
Discutaţi cu medicul despre planul de îngrijiire al copilului.
Informaţi-vă despre acţiunea şi efectele adverse ale medicamentelor utiizate în tratamentul acestei
boli.
Aminofilina- bronhodilatator
Pot apărea reacţii toxice dar acestea se înregistrează mai ales în cazul supradozării sau al
combinării cu efedrină sau epinefrină, fără scăderea corespunătoare a dozei de aminofilină.
Trebuie făcută dozarea medicamentului în sânge.
Reacţii toxice sunt: febra, agitaţia, greaţa, voma, hipotensiunea, distensia abdominală.
Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vărsăturile, tahicardia, creşterea
diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate
apărea în cazul administrării iv. Evitaţi ingestia stimulantelor.
Ocazional pot apărea cianoza şi sincopa în urma administrării unei cantităţi mici din doza
prescrisă. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va întrerupe utilizarea
medicamentului.
Acţionaţi cu prudenţă dacă sunt administrate concomitent şi alte medicamente care ar putea
genera efecte adverse combinate.
Epinefrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducând
astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.
Va fi utilizată cea mai mică doză care induce ameliorarea.
Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaţiile, durerea precordială,
hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaţa, transpiraţia, retenţia urinară. Măreşte toxicitatea
aminofilinei.
Efedrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducând
astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.
are avantajul acţiunii prelungite şi al administrării orale
efecte adverse- vedeţi efedrina
nu-i permiteţi copilului să bea cola, ceai sau cafea căci acestea îi pot creşte starea de agitaţie.
Pseudoefedrina
are acţiune prelungită şi poate fi administrată pe cale orală
efecte adverse- în general nu există
Isoprotenerol- bronhodilatator
reacţii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameţeli, tremor, greaţă, vomă
efecte adverse- nervozitate, palpitaţii, salivă sau spută roz dacă este administrat oral
nu utilizaţi acest medicament în acelaşi timp cu efedrina
Expectorante- adjuvante ale hidratării, lichefiază secreţiiile şi determină tusea productivă.
(exemplu: iodura de potasiu)
Bronhodilatatoare sub formă de aerosoli
8. Simpatomimetice bronhodilatatoare- agonişti beta adrenergici (
se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare în cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosoli
presurizaţi pentru copiii mai mari
efecte adverse- pot apărea tremurături şi stimulare cardiacă
9. Corticosteroizi- EXEMPLE agenţi antiinflamatori, care diminuează componenta inflamatorie a
astmului, reducând astfel obstrucţia aeriană
produc efecte benefice după câteva ore de la administrare
vor fi utilizate atunci când alte medicamente nu sunt eficiente
efecte adverse- utilizarea persistentă în cazul atacurilor medii poate determina suprimarea
activităţii glandelor suprarenale, retardare, dependnţă steroidiană, retenţie de sodiu,
hipopotasemie, imunosupresie şi infecţii
corticoizii cu administrare orală au mult mai puţine efecte adverse, candidoza bucală fiind cel mai
comun dintre acestea
Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, în special în cazul copiilor
steroido-dependenţi. Împiedică eliberarea histaminei şi apariţia SRS-A. Nu se foloseşte în stadiile
acute ale bolii. Se administrează sub formă de substanţă inhalatoare. Ca efecte adverse sunt
menţionate iritaţia faringelui şi traheei.
În timpul tranziţiei de la medicaţia intravenoasă la bronhodilatatoarele orale, funcţia respiratorie
trebuie monitorizată atent şi frecvent.
Nebulizatoarele şi aerosolii presurizaţi (MDI
)
Nebulizatoarele sunt ata_šte unei surse de aer comprimat care elimin
)
Nebulizatoarele sunt ataşate unei surse de aer comprimat care elimină substanţa activă într-un
mediu umed prin intermediul unei măşti faciale.
MDI- eliberează doze fixe ale medicaţiei prescrise
Arătaţi-le părinţilor modul de utilizare al echipamentului. Asiguraţi-vă printr-o demonstraţie pe
care o vor face aceştia că noţiunile au fost bine înţelese.
Explicaţi-le părinţilor şi copilului că nu trebuie să schimbe sau să depăşească concentraţia
prescrisă.
Educaţi părinţii şi copilul astfel încât să recunoască efectele adverse ale medicaţiei dar şi
îmbunătăţirile stării de sănătate a pacientului.
Accentuaţi importanţa apelării la ajutorul medical în cazul apariţiei crizelor de astm.
Încurajaţi copilul şi familia să utilizeze măsuri care să ajute la menţinerea unei sănătăţi optime,
prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, împiedicarea accentuării
disfuncţiei respiratorii.
Măsuri generale:
o dietă bine echilibrată şi un aport oral de lichide crescut.
asigurarea somnului, odihnei şi efectuarea unor eforturi fizice rezonabile
evitarea iritanţilor cunoscuţi
Măsuri psihologice:
menţinerea calmului emoţional şi confortului copilului
adoptarea unei atitudini optimiste.
Urmărirea medicală regulată:
veţi încerca să asiguraţi o complianţă foarte înaltă a bolnavului la tratament.
trebuie acordată o atenţie deosebită prezenţei unor infecţii sau apariţiei unor simptome noi.
Învăţaţi pacientul să respire corect şi implicaţi părinţii în procesul de învăţare
Exerciţiile fortifică diafragmul, astfel încât respiraţia devine mai uşoară şi capacitatea totală a
plămânilor creşte. Exerciţiile de respiraţie combinate cu drenajul postural pot scădea nevoia de
medicaţie şi contribuie la o expectoraţie crescută a mucusului. De asemenea aceste exerciţii vor
uşura menţinerea unei posturi corecte, vor îmbunătăţi antrenamentul fizic şi relaxarea mentală.
Învăţaţi copilul să-şi cureţe fosele nazale înainte de a începe exerciţiile.
Fiecare exerciţiu trebuie să înceapă cu o respiraţie scurtă, uşoară, prin nas, urmată de o expiraţie
prelungită prin gură.
În timpul respiraţiei porţiunea superioară a toracelui trebuie menţinută imobilă.
În timpul expiraţiei muşchii abdominali trebuie traşi spre interior.
Copilul nu trebuie să inspire adânc în timpul efectuării exerciţiilor, în schimb este bine să fie
invăţat să expire cât mai lung.
Exerciţiul 1-respiraţia abdominală
Copilul va sta în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, corpul relaxat şi mâinile plasate pe zona
superioară a abdomenului.
Expiraţia va fi lentă, pe gură, deprimând încet pieptul şi apoi zona superioară abdominală, până
când la sfârşitul expiraţiei apare retracţia.
În continuare pacientul va relaxa abdomenul (împingându-l înainte), inspirând în acelaşi timp
scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat).
Exerciţiul va fi repetat de 8-16 ori, după care se va face o pauză de 1 minut, apoi ciclul se reia.
Exerciţiul 2- respiraţia de expansiune a părţilor laterale ale toracelui
Copilul va fi aşezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare.
Expiraţia se va face lent, prin gură, contractând porţiunea superioară a toracelui, apoi zona
inferioară şi în final comprimând coastele cu mâinile (manevră care determină expulzarea aerului
de la nivelul bazelor pulmonare).
Inspiraţia va împinge coastele împotriva unei uşoare presiuni exercitate de mâini.
Numărul şi ritmul repetărilor vor fi identice cu cele de la exerciţiul anterior.
Exerciţiul 3- aplecarea înainte
Poziţia: şezând, cu picioarele depărtate şi braţele relaxate de o parte şi de alta a corpului.
Expiraţie lentă, însoţită de aplecarea capului înainte şi coborârea acestuia spre genunchi, în timp
ce se retractă muşchii abdominali.
Ridicarea lentă a trunchiului concomitent cu inspiraţia şi expandarea porţiunii superioare a
abdomenului.
Expir rapid, complet, efectuat din poziţia dreaptă.
Inspir, cu expandarea porţiunii superioare a abdomenului.
Exerciţiul 4-arcuirea umărului
(Acest exerciţiu va fi efectuat între exerciţiile de respiraţie)
Poziţia : uşor aplecat în faţă, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri.
Se fac mişcări circulare ale umerilor în sus, în jos, în spate, în jos.
Se recomandă 4-8 repetări, intercalând pauze.
Recomandări generale
Este preferabil ca exerciţiile să fie efectuate în următoarele momente şi circumstanţe:
dimineaţa, înainte de micul dejun, atunci când copilul este odihnit
seara, înainte de culcare, cu scopul de a curăţa plămânii înaintea somnului
la primele semne iminente de criză astmatică, pentru a preveni dezvoltarea acesteia.
Exerciţii mai puţin complicate care folosecsc aceleaşi principiii terapeutice, pot fi: suflarea unei
bile de bumbac sau de ping-pong pe o masă- se va menţine scorul în funcţie de distanţa atinsă
(făcând din exerciţiu un joc)- sau făcând baloane de săpun cât mai mari.
Practicarea acestor exerciţii îmbunătăţeşte atât capacitatea pulmonară cât şi starea generală a
pacientului.
Notă: Mulţi pacienţi îşi pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciţii. Atunci când
copilul prezintă dificultăţi respiratorii sau wheezing uşor, ar trebui să ia o doză din medicamentul
care îi asigură ameliorarea simptomelor; înainte de a începe exerciţiile. Exerciţiile pot produce
uneori wheezing sau tuse mai ales în momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverenţa
în efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putând apoi să tuşească
şi să elimine secreţiile, fapt ce va duce la scăderea intensităţii crizei.
Explicaţi membrilor familiei care sunt măsurile de protecţie şi de control ale mediului ambiant
care ajută la evitarea alergenului. Insistaţi asupra modalităţilor de control ale crizei de astm.
Dormitorul copilului trebuie să fie o zonă cât mai liberă de praf cu putinţă.
În această cameră va fi păstrată doar mobila strict necesară.
Vor fi îndepărtate mobila tapiţată, draperiile, covoarele, picturile, cărţile, jucăriile şi orice alte
obiecte care pot acumula praf.
Sunt recomandate draperiile care se pot spăla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice.
Păturile şi cuverturile de pat trebuie să conţină aceleaşi materiale menţionate mai sus.
Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri în dormitor.
Îmbrăcămintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi păstrate în dulapurile din camera
copilului.
Saltelele, box-springs şi pernele vor avea huse antistatice (cu excepţia celor sintetice).
Păturile şi hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine înainte de a fi
purtate din nou.
Vor fi evitate substanţele care generează mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul,
insecticidele sub formă de pulberi, uleiurile de pin şi unele substanţe folosite în bucătărie.
Dacă este posibil va fi utilizată o hotă de bucătarie.
Băuturile carbogazoase vor fi evitate, în special în timpul wheezing-ului.
Orice activitate fizică generatoare de wheezing sau de disfuncţie respiratorie va fi pe cât posibil
eliminată.
Nu este recomandată aplicarea de unguente iritante în zona nasului sau a toracelui.
Copilul nu va fi lăsat să intre în zonele cu praf sau în cele cu umezeală (pivniţe, cămări, etc.).
Nu vor fi folosite covoare confecţionate din fetru din cauza conţinutului de fibre animale.
Dacă încălzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit în
camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie să conţină un filtru riguros întreţinut. Pentru
încălzire sunt recomandate caloriferele electrice.
Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic.
Contribuiţi la formarea unei relaţii corespunzătoare între mamă şi copil, prin sprijinirea mamei
atunci când trece prin stări de anxietate, vină sau frustrare.
Stilul de viaţă al mamei poate suferi modificări odată cu diagnosticarea bolii copilului. Mama va
fi deranjată de scăderea numărului de ore de somn, de necesitatea unei îngrijiri constante, etc.
Ascultaţi plângerile mamei şi acordaţi un ajutor eficient în această problemă.
Rezultate aşteptate
Îmbunătăţirea funcţiei respiratorii, îmbunătăţirea rapidă a simptomelor, normalizarea valorilor
gazelor sangvine.
Hidratarea normală, demonstrată prin: normalizarea valorii densităţii urinare şi a semnelor vitale,
turgor în limite acceptabile.
Atingerea şi menţinerea unei balanţe electrolitice normale.
Creşterea confortului, îmbunătăţirea funcţiei respiratorii, comportarea normală.
Anxietate minimă.
Funcţie cardiacă normală, rezultate normale ale următoarelor investigaţii: ECG, auscultare
cardiacă, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară.
Lipsa atelectaziei şi pneumotoraxului.
Înţelegerea de către părinţi şi copil a bolii şi a modalităţilor de îngrijire.
AMIGDALITELE
introducere
amigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator şi a celui gastro-
intestinal
ele nu se excizează decât în cazul în care obstruează căile respiratorii sau sunt infectate cronic
amigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesită internare de o zi
evaluare
istoricul copilului pentru semne de alergie
notarea simptomelor de tip alergic
evaluarea semnelor de afectare otică şi a semnelor de IACRS
evaluarea efortului respirator
inspecţia cavităţii bucale (starea dinţilor)
intervenţii preoperatorii
explicaţi copilului de ce a venit la spital
încurajaţi părinţii să rămână lângă copil până la operaţie
pregătiţi copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicaţi-I că va fi adormit în timpul
operaţiei
permiteţi-I copilului să se joace cu echipamentul
asiguraţi copilul că nu va rămâne singur şi că nu va simţii procedura
asigurarea unii obiect care să preocupe copilul în postoperator
pregătiţi copilul pentru durerile faringiene ce vor apare
intervenţii postoperatorii
copilul trebuie să stea în ortostatism sau în decubit lateral pentru a se favoriza drenajul
nu se aspiră decât în cazurile de obstrucţie,
verificaţi transpiraţia, agitaţia, tahicardia sau vărsăturile cu sânge roşu: acestea sunt semne de
hemoragie şi necesită intervenţie rapidă (copilul poate să vomite cheaguri de sânge, fără
semnificaţie)
asiguraţi gheaţă pentru reducerea edemului
asiguraţi lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roşie pentru că ar putea fi confundate cu
sângele)
stimulaţi copilul să se joace pentru a trece mai uşor peste confuzia şi sentimentele neplăcute din
timpul refacerii
EPIGLOTITELE
introducere
epiglotita este o infecţie a epiglotei potenţial ameninţătoare de viaţă, care afectează mai ales
preşcolarii (3-6 ani)
cel mai des este determinată de H. influenzae
evaluare
evaluaţi tulburările de deglutiţie, hipersalivaţie, refuzul lichidelor şi stridor-ul
ascultaţi dacă există disfonie
notaţi dacă există febră, iritabilitate sau anhxietate
observaţi dacă există tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gâtului
întrebaţi despre durerile faringiene
intervenţii
evitaţi inspecţia faringelui până la sosirea personalului calificat (inspecţia poate declanşa un
spasm epiglotic cu ocluzie respiratorie
permiteţi copilului să stea în picioare, pentru că astfel se uşurează respiraţia
pregătiţi echipamentul pentru traheostomie sau intubaţie
administraţi antibiotice
introducere
aceste afecţiuni afectează mai ales copii de 1-3 ani
problemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, însoţit de o “tuse metalică”
manifestările debutează de obicei nocturn, în perioadele reci şi frecvent apar recăderi, debutul
poate fi acut sau insidios
evaluare
notaţi tusea latrătoare, metalică şi răguşeala (disfonia)
notaţi stridorul inspirator cu grade variate de insuficienţă respiratorie
evaluaţi dispneea accentuată şi folosirea muşchilor respiratori accesori; ralurile şi diminuarea
murmurului vezicular indică progresiunea către bronhii
OTITA MEDIE
introducere
otita medie este frecventă la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt şi mai puţin angulat
este o complicaţie frecventă a IACRS, cauzată de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitatea
presională dintre urechea medie şi mediul extern, dar şi prin ajungerea unui virus sau a unei
bacterii în urechea medie)
evaluare
membrană timpanică hiperemică, în tensiune
durerea: sugarul tinde să-şi tracţioneze urechile
observă iritabilitatea
semne şi simptome de IACRS
gradul febrei
introducere
bronşiolita este o infecţie a căilor respiratorii inferioare caracterizată prin dispnee, weezing,
mucus vâscos.
afectează de obicei sugari sub 6 luni, primăvara şi iarna
mortalitatea la această grupă de vârstă este de 1-6%
infecţia se transmite prin secreţii respiratorii
evaluare
anticipează apariţia mucusului vâscos
evaluează posibilele zone atelectatice sau de emfizem
testarea mucusului bronşic pentru VSR confirmă diagnosticul
intervenţii
asigură oxigen umidificat
posibilă administrare de lichide intravenos
foloseşte mânuşi, halate şi spălarea aseptică a mâinilor ca precauţii pentru prevenirea transmiterii
boli
introducere
1. FC este o boală moştenită autozomal recesiv
2. este cea mai frecventă boală genetică în SUA
3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . căile aeriene sunt obstruate de
producţia constant crescută de mucus
4. majoritatea pacienţilor au o secreţie redusă sau absentă de enzime pancreatice (lipază, amilază,
tripsină) ducând la maldigestie
5. transpiraţia este normală dar conţine de 2-5 ori mai mult NaCl
6. depleţia salină poate apărea la temperaturi ridicate sau după exerciţii intense
7. băieţii sunt sterili prin obstrucţia sau absenţa veselor deferente, fetele au o cantitate crescută de
mucus în tractul genital, ceea de scade fertilitatea
8. hipertensiunea portală (secundară cirozei hepatice) poate duce la apariţia varicelor esofagiene
evaluare
1. evaluează prezenţa ileusului meconial la nou-născut
2. observă prezenţa scaunelor explozive, abundente, grăsoase, nedigerate
3. evaluează malnutriţia consecinţă a malabsorbţiei
4. observă prezenţa abdomenului destins, a membrelor subţiri – consecinţă a steatoreei
(maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice),
5. copilul are un apetit vorace, datorită scaunelor nedigerate
6. execută testul de iontoforeză cu pilocarpină
7. părinţii raportează un „gust sărat” al tegumentelor copilului
8. evaluează gradul insuficienţei respiratorii
9. anamneza în legătură cu episoade cronice de tuse productivă, cu infecţii frecvente cu P.
Aeruginosa
10. notează semnele tipice ale unei infecţii respiratorii cronice
intervenţii
1. administrează enzime pancreatice în timpul meselor şi gustărilor
2. asigură alimente cu bogat conţinut caloric şi proteic, supliment salin; sugarul ar putea avea
nevoie de formule predigerate (ex. progestimil)
3. administrează multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile
4. asigură igiena pulmonară (tapotaj şi drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedată de tratament
inhalator, mucolitic, antibiotic
5. încurajează activităţile fizice sau exerciţiile de respiraţie
6. învaţă părinţii să evite administrarea de antitusive şi de antihistaminice; copilul trebuie să
tuşească şi să expectoreze
7. administrează antibiotice i.v. dacă este afectată starea generală
8. iniţiază sfat genetic pentru aparţinători (pentru informaţii în legătură cu bolile transmisibile
autozomal recesiv)
9. promovează o viaţă normală, pe cât posibil
introducere
1. SDR este o boală a prematurului, cauzată de alveolele nedezvoltate şi neaerate, ca şi de lipsa
surfactantului
2. denumirea veche: boala membranelor hialine
evaluare
1. observă insuficienţa respiratorie progresivă, dispneea şi tahipneea
2. observă dacă radiografia toracică are un aspect de „sticlă mată”, caută atelectaziile
3. observă dacă efortul respirator necesită multă energie, ceea ce poate duce la epuizarea
copilului
4. monitorizează valorile gazelor sangvine (modificările pot semnaliza hipoxia)
intervenţii
1. pregăteşte-te pentru eventualitatea ventilaţiei artificiale (pentru menţinerea deschisă a
alveolelor); administrează oxigen la nevoie
2. evită manevrele excesive asupra copilului
3. controlează temperatura copilului- febra creste consumul de energie
4. foloseşte tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecţie
5. administrează fluide i.v. pentru hidratare adecvată, dar redu aportul lichidian şi alimentar în
cazul tahipneei; anticipă necesitatea nutriţiei pe sondă nazo-gastrică
6. întoarce copilul la fiecare 2 ore, capul în poziţie proclivă; tapotează înainte de aspiraţie
7. favorizează legăturile între părinţi şi copil
8. administrează surfactant în primele 24 de ore
DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ
introducere
1. este o complicaţie a sindromului de detresă respiratorie, cauzată de administrarea de
concentraţii crescute de oxigen prin ventilaţie asistată cronică
2. leziunea epitelială apare odată cu îngroşarea şi proliferarea fibroasă a pereţilor alveolari, cu
alterarea epiteliului alveolar
3. activitatea ciliară este inhibată, deci copilul are dificultăţi în evacuarea mucusului de la nivel
pulmonar
4. refacerea durează de obicei 6-12 luni; unii copii rămân dependenţi de ventilaţie ani de zile
evaluare
1. fii conştient că simptomele pot lipsi complet
2. monitorizează Rx toracic, modificările pulmonare pot fi singura metodă de diagnostic
3. evaluează dependenţa de oxigen sau de ventilator; monitorizează apariţia dispneei sau a
hipoxiei în lipsa suportului respirator
intervenţii
1. anticipează necesitatea asistenţei ventilatorii permanente şi a oxigenoterapiei
2. continuă măsurile suportive, pentru ameliorarea funcţiei respiratorii
3. începe un program intensiv de promovare a dezvoltării normale
4. asigură perioade adecvate pentru odihnă
5. încurajează vizitele părinţilor, ca şi implicarea lor în îngrijire; copilul ar putea avea nevoie de
spitalizare îndelungată
introducere
1. aspiraţia de corpi străini este comună în prima copilărie, pentru că aceste vârste sunt
caracterizate de o mare curiozitate şi au căi aeriene înguste
2. cel mai des este vorba de mâncare, jucării sau obiecte din mediu
3. aspiraţia de fasole uscată pune cel mai mare pericol pentru că absoarbe umezeala din arborele
respirator, alunele produc imediat o reacţie emfizematoasă
4. majoritatea obiectelor mici se inclavează în bronhia dreaptă, pentru că este mai mare şi cu un
traseu rectiliniu
evaluare
1. evaluează insuficienţa respiratorie
2. examinează cavitatea bucală şi orofaringele pentru a localiza corpul străin
3. fii conştient că obiectul poate fi expulzat spontan
intervenţii
1. realizează compresia abdominală dacă există obstrucţie aeriană
2. asistă la manevre de dezobstrucţie (traheostomie, intubaţie) în caz de necesitate
3. ajută la îndepărtarea corpului străin
4. ajută la bronhoscopie, dacă e necesar
introducere
1. SIDS constă în decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu pot
stabili cauza morţii
2. vârful de incidenţă este la 3 luni; 90% din cazuri se înregistrează înainte de 6 luni
3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei în timpul somnului, fără
zgomot sau luptă
4. necropsia indică: edem pulmonar, peteşii intratoracice şi alte modificări minore care sugerează
hipoxie cronică
evaluare
1. reia istoricul familial pentru a căuta alte cazuri similare în familie
2. reia istoricul sugarului pentru greutate mică la naştere
intervenţii
1. fii conştient ca evaluarea, planificarea şi punerea în practică a asistenţei acordate familiei
trebuie să înceapă imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgenţă
2. asigură familiei o cameră şi o persoană care să o însoţească; susţine-i şi repetă faptul cî
moartea nu a fost din vina lor
3. pregăteşte familia pentru modul în care va arăta copilul
4. lasă părinţii să atingă, ţină şi să legene copilul, dacă doresc; permite-le să-şi ia la revedere de la
copil
5. pregăteşte părinţii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS
6. contactează îndrumătorii spirituali, alte persoane şi organizaţii specializate, ca şi organizaţia
SIDS locală
7. asigură părinţilor accesul la literatură în legătură cu SIDS şi la grupuri de discuţii pe această
temă
8. sugerează susţinerea psihologică a copiilor rămaşi
de reţinut
sistemul respirator este imatur la naştere, chiar şi la nou-născutul normal; căile aeriene înguste
predispun copilul mic la complicaţii al bolilor respiratorii
simptomele şi indicaţiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elemente
comune
astmul este de obicei un răspuns alergic ce duce la bronhoconstricţie
fibroza este o tulburare autozomal recesivă, care constă în ocluzia căilor aeriene prin formarea
excesivă de mucus
intrebări
ce evaluări trebuie să facă nursa la un copil cu IACRS?
după adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie?
care este microorganismul cel mai frecvent implicat în epiglotită?
ce trebuie să evalueze nursa la un copil cu crup?
cum trebuie poziţionat copilul după miringotomie?
ce este astmul?
ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistică?
care este complicaţia sindromului de detresă respiratorie care rezultă din ventilaţia îndelungată cu
concentraţii mari de oxigen?
dacă un copil aspiră un corp străin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua?
ce cauzează SIDS?
Tractul gastrointestinal
Tractul gastrointestinal
Multe boli gastrointestinale îşi au originea în viaţa fetală, numai unele malformaţii pot fi
detectate în viaţa fetală. Semnele şi simptomele depind de partea afectată. Dintre acestea
enumerăm: vărsături, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaţia.
1. vărsături
a. introducere
1. se definesc ca evacuarea forţată a conţinutului gastric prin cavitatea bucală, de obicei cauzate
de o tulburare gastro-intestinală (spasm duodenal, peristaltism inversat după obstrucţia pilorică,
reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastrică prin aport
exagerat, gastroenterită) dar poate fi şi consecinţa unei tulburări extradigestive (de exemplu
creşterea presiunii intracraniene)
2. reflexul este controlat de la nivel medular
3. trebuie diferenţiate de eructaţie care constă în eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelul
esofagului şi gurii
b. evaluare
1. diagnostic diferenţial cu eructaţia
2. anamneză pentru frecvenţa episoadelor
3. evaluaţi semnele de însoţire: febră, tuse, greaţă, cefalee şi diaree
4. determinaţi dacă vomismentele sunt în jet sau nu
5. determinaţi dacă au legătură cu ingesta sau cu alte activităţi
6. descrieţi aspectul: sânge, bilă, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, forţa de expulzie
7. verificaţi garguimentele
8. evaluaţi echilibrul hidro-electrolitic
9. evaluaţi alcaloza mtabolică (prin pierderea acizilor din sucul gastric)
10. evaluaţi statusul nutriţional
11. evaluaţi tehnica alimentaţiei (eructaţiile, prezenţa aerului în tetina biberonului, etc.)
c. intervenţii
1. preveniţi aspiraţia prin poziţionarea copilului în decubit lateral; menţineţi permeabilitatea
căilor respiratorii; asiguraţi aspiraţia nazotraheală dacă este necesar
2. formele severe necesită administrare intravenoasă de lichide, în general trebuie să se evite
supradistensia gastrică
3. dacă nu este o cauză obstructivă începeţi administrarea de cantităţi mici de lichide per os (ceai,
mucilagiu de orez)
4. administraţi antiemetice pe cale rectală sau intramusculară
5. testaţi prezenţa sângelui în lichidul de vărsătură
6. măsuraţi cantitatea eliminată după fiecare episod
7. asiguraţi o poziţie proclivă în timpul alimentaţiei
8. asiguraţi igiena bucală şi tegumentară
9. monitorizaţi starea de hidratare (greutatea zilnică, increta/excreta)
10. monitorizaţi aspectul scaunelor
2. refluxul gastroesofagian
a. introducere
1. RGE reprezintă întoarcerea conţinutului gastric în esofag, datorită unui sfincter esofagian
incompetent sau insuficient dezvoltat
2. manifestările apar practic imediat după ingestie şi sunt caracteristice sugarului
b. evaluare
1. evaluează relaţia între simptome şi alimentaţie, poziţia copilului, ca şi nivelul de activitate
postprandrial al sugarului
2. evaluează malnutriţia
3. evaluează riscul de aspiraţie şi legătura între episoadele de apnee şi RGE
4. măsoară pH-ul conţinutului gastric
intervenţii
1. asigură formule speciale, mai puţin lichide
2. alimentează copilul în poziţie verticală şi menţineţi copilul în această poziţie timp de o oră
posprandrial
3. mese frecvente în cantităţi mici
4. pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală (tehnica Nissen), dacă este necesar
3. diareea şi gastroenterocolita
a. introducere
1. diareea (creşterea frecvenţei şi cantităţii şi scăderea consistenţei scaunelor) însoţeşte de obicei
gastroenteritele
2. apare atunci când cantitatea de apă din lumenul intestinal creşte prin modificarea presiunii
osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci când creşte peristaltismul şi astfel apa nu mai
poate fi absorbită
3. diareea mai poate fi consecinţa modificărilor anatomice, malabsorbţiei, alergiilor
gastrointestinale sau a toxinelor
4. poate duce la acidoză metabolică şi deshidratare
b. evaluare
notaţi cantitatea, frecvenţa, durata, consistenţa, aspectul şi mirosul scaunelor; măsuraţi scutecele
şi notaţi cantitatea de apă pierdută
testaţi scaunele pentru prezenţa sângelui, măsuraţi pH-ul scaunelor
întrebaţi copilul dacă scaunele se asociază cu dureri abdominale sau crampe
evaluaţi relaţia între scaune şi alimentaţie, ca şi calitatea alimentelor ingerate
observaţi integritatea tegumentelor perianale
încercaţi să eliminaţi toate cauzele care ar putea provoca diaree
evaluaţi hidratarea; atenţie la orice alterări ale stării generale, conştienţei
verificaţi garguimentele; recoltaţi coproculturi, dacă este necesar
c. intervenţii
1. sistarea aportului oral pentru a pune în repaus intestinul
2.la copilul mare se administrează antispastice
3. corectaţi deshidratarea, înlocuiţi pierderile de potasiu
administrarea de lichide va începe cu soluţii electrolitice (Gesol etc
5. evitaţi soluţiile bogate în sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic
6. următorul pas este dieta constituită din pâine, orez, suc de roşii, ceai
7. asiguraţi igiena mâinilor
8. măsuraţi excreta; dacă este necesar, folosiţi un vas colector de plastic pentru urină
9. folosiţi măsuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anală
10. nu măsuraţi temperatura rectală, folosiţi zona axilară
4. constipaţia
a. introducere
1. constipaţia reprezintă scăderea cantităţii şi creşterea consistenţei scaunelor (în mod normal
copilul nu trebuie să aibă scaun zilnic)
2. poate apărea ca o consecinţă a dietei bogate în proteine şi grăsimi dar sărace în lichide;
b. evaluare
1. scaunul este uscat, cu consistenţă crescută şi este emis la intervale mari de timp
2. testaţi prezenţa sângelui în scaun; poate fi pozitivă datorită traumatismului pe ţesutul rectal;
evaluaţi integritatea tegumentelor perianale
3. întrebaţi copilul despre dureri abdominale apărute în timpul defecaţiei sau în cursul zilei
4. evaluaţi dieta copilului: trebuie să lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate şi alte alimente care
ar putea combate constipaţia
5. testaţi scaunul pentru substanţe reducătoare
6. măsuraţi circumferinţa abdominală
7. notaţi dacă copilul evită să folosească toaleta la şcoală sau dacă evită în mod conştient actul
defecaţiei.
intervenţii
1. aplicaţi lubrifianţi perianal pentru a facilita pasajul scaunului
2. stimulaţi digital eliminarea scaunului dacă este nevoie
3. administraţi laxative: supozitoare, unei mineral, etc
4. adăugaţi sirop la formula administrată copilului
5. adăugaţi fibre vegetale, suc de prune
6. administraţi clisme cu soluţii izotone
evaluare
1. evaluaţi actul suptului prin punerea degetului în gura copilului; determinaţi dacă sugarul poate
forma cu buzele un mecanism de sucţiune eficient (ermetic) în jurul degetului sau a areolei
2. evaluaţi reflexul de deglutiţie
3. evaluaţi distensia abdominală după eventuala aspiraţie de aer
4. urmăriţi dacă nu apar tulburări respiratorii în timpul alimentaţiei
3. Stenoza pilorică
a. introducere
1. stenoza pilorică constă în hiperplazia şi hipertrofia muşchiului circular piloric
2. defectul apare mai ales la sugarii între 1 şi 6 luni
vărsătura poate conţine sânge, dar nu conţine bilă; progresiv obstrucţia şi implicit caracterul
exploziv al vărsăturii se vor accentua.
b. evaluare
1. simptomele apar rareori în primele săptămâni de viaţă
2. palpaţi o formaţiune (oliva pilorică) sub marginea costală dreaptă
3. observaţi dacă există vărsătură în jet în timpul sau imediat după alimentaţie (precedată de
mişcări antiperistaltice, dar nu de greaţă)
4. copilul îşi reia alimentaţia după ce a vomitat
5. evaluaţi deficitul ponderal şi semnele de malnutriţie în ciuda apetitului foarte bun al copilului
6. evaluaţi alcaloza metabolică şi deshidratarea – consecinţe ale vărsăturilor frecvente.
c. intervenţii
1. asiguraţi mese frecvente, în cantităţi mici, cu consistenţă crescută – administrate la sugarul în
poziţie proclivă; permiteţi-I copilului să eructeze
2. poziţionaţi copilul pentru a preveni aspirarea vărsăturilor, cel mai bine în decubit lateral drept
3. corectaţi balanţa electrolitică
pregătiţi copilul pentru pilorotomie
1. Invaginaţia
a. introducere
1. invaginaţia constă în telescoparea unui segment intestinal într-altul; de obicei apare în jurul
vârstei de 6 luni
2. poate fi cauzată de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale
3. iniţial porţiunea afectată suferă un proces de inflamaţie cu edem local; apoi se poate ajunge la
obstrucţie şi necroză prin întreruperea irigaţiei locale la nivelul zonei afectate
4. poate fi acută sau cronică; netratată poate evolua către peritonită
b. evaluare
1. durere abdominală cu debut brusc, copilul stă în poziţie genupectorală
2. vărsături biloase abundente
3. scaun cu sânge roşu (aspect de jeleu)
4. abdomen destins, dureros
paloare şi agitaţie
c. intervenţii
1. pregătiţi copilul pentru o clismă cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduce
invaginaţia prin presiune hidrostatică)
2. dacă reducerea prin clismă eşuează, poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru rezecţia
porţiunii gangrenate, cu colostomie temporară
2. Boala Hischprung
a. introducere
1. absenţa ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitatea
distală a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate
2. materiile fecale ce ajunge în partea afectată nu pot inainta, rămân in zona respectivă până când
sunt împinse de alte materii fecale; partea afectată a colonului se dilată şi se poate ajunge la
obstrucţie mecanică.
b. evaluare
1. la nou-născut – absenţa meconiului, apoi a scaunului
2. scaunele sunt lichide; pentru că numai fluidele pot trece obstrucţia
3. acumularea de fecale duce la distensie abdominală
4. evaluaţi greaţa, vărsăturile bilioase, anorexia, letargia, scăderea ponderală şi malnutriţia
5. pregătiţi copilul pentru biopsie rectală în vederea confirmarii diagnosticului
urmăriţi cu atenţie apariţia unor semne sau simptome de enterocolită, volvulus, şoc care pot fi
complicaţii ale bolii
c. intervenţii
1. examinare digitală pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului
2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactării materiilor fecale
in colon
3. administraţi clisme izotone (soluţii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nu
administraţi apă (există riscul intoxicaţiei)
4. pentru punerea în repaus a intestinului se poate folosi nutriţia parenterală
5. dieta trebuie să fie alcătuită din alimente cu reziduu redus şi trebuie adăugate laxative (pentru
scăderea consistenţei scaunului şi a iritaţiei intestinale)
poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru a îndepărta regiunea aganglionară ( cu
colostomie temporară).
3. Imperforaţia anală
a. introducere
1. imprerforaţia anală rezultă prin atrezia orificiului anal; copilul poate să nu aibă orificiu anal
sau rectul se poate termina în fund de sac
poate să se asocieze o fistulă recto-vaginală sau recto-ureterală
b. evaluare
1. observaţi care este orificiul pe unde se excretă scaunul
2. cautaţi semne de constipaţie
masuraţi perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominală
c. intervenţii
1. nu măsuraţi temperatura intrarectal, folosiţi calea axilară
2. după reconstrucţia chirurgicală şi formarea unei colostomii temporare ţineţi copilul în poziţie
verticală
XII. apendicita
a. introducere
1. inflamaţia şi obstrucţia apendicelui poate duce la ischemie, gangrenă, perforaţie şi peritonită
2. cauzele uzuale sunt: infecţii, reziduuri alimentare-seminţe, constipaţia şi infestaţiile parazitare
3. afecţiunea este frecventă la copii de vârstă şcolară
b. evaluare
1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid şi eficace poate fi dificil de pus
2. căutaţi durerea abdominală şi sensibilitatea care încep difuz, apoi se localizează în cadranul
inferior drept (punctul McBurney)
3. notaţi febra, creşterea leucocitelor şi modificările comportamentale
4. căutaţi sensibilitatea persistentă, mai ales în cadranul inferior drept
5. căutaţi reducerea peristaltismului intestinal, greaţa, vărsăturile, anorexia
6. căutaţi rigiditatea şi apărarea abdominală
7. verificaţi simptomele peritonitei
c. intervenţii
1. poziţionaţi copilul în decubit lateral preoperator
2. postoperator, copilul va avea ataşat un tub de dren, care va trebui supravegheat şi irigat
periodic
3. reluaţi nutriţia per os odată cu reapariţia peristalticii intestinale
4. administraţi antibiotice
c. intervenţii
1. administraţi analgezice şi antispastice pentru reducerea durerii abdominale
2. administraţi corticosteroizii pentru reducerea inflamaţiei intestinale
3. reduceţi stress-ul prin metode de relaxare, jocuri şi stimularea personalităţii
4. folosiţi nutriţia perenterală sau folosiţi alimente hipercalorice,bogate în proteine, sărace în
lipide şi cu reziduu redus
5. dacă tratamentul medical nu este eficient poate fi necesară o colostomie sau o ileostomie
temporară.
BOALA CELIACĂ
a. introducere
1. boala este efectul intoleranţei la gluten (proteină derivată din cereal
2. boala apare după introducerea făinoaselor (făina de grâu) în alimenţie; este legată de deficienţa
de IgA şi de introducerea precoce a făinoaselor în alimenţia sugarului,
3. dacă nu se exclude glutenul din alimentaţie (făina de grâu) apare absenţa atrofia vililor
intestinului subţire proximal cu reducerea secreţiei enzimelor intestinale şi implicit la scăderea
digestiei şi absorbţiei intestinale.
b. evaluare
1. căutaţi STEATOREEA şi diareea cronică cauzate de malabsorbţia grăsimilor
2. evaluaţi întârzierea în dezvoltarea staturo-ponderală, consecinţă a malabsorbţiei proteinelor şi
carbohidraţilor
3. căutaţi osteoporoza şi tulburările de coagulare (malabsorbţia vitaminelor liposolubile)
4. evaluaţi durerea abdominală (după depleţia de calciu)
5. iritabilitate datorată anemiei (deficit de absorbţie a fierului şi vitaminelor).
6. pregătiţi copilul pentru biopsia intestinală care va pune diagnosticul
c. intervenţii
1. eliminaţi glutenul din dietă (făina de grâu: biscuiţi, pâine, fidea, gris, placinte şi alte alimente la
care s-a adăugat făină de grâu)
2. administraţi produse din porumb, orez, soia, brânză, carne, fructe proaspete
3. asiguraţi aportul de vitamine şi calorii; administraţi mese mici, frecvente
4. boala poate fi prevenită prin întârzierea introducerii de alimente solide (adaos de făină de
grâu), până după vârsta de 6 luni
ENTEROCOLITA NECROZANTĂ
a. introducere
1. enterocolita necrozantă este frecventă la prematuri în perioada neonatală
2. poate fi provocată de o serie de anomalii care dau afectare vasculară (ex. asfixie)
3. irigaţia tractului gastro-intestinal este compromisă şi sângele oxigenat este deviat către inimă şi
creier
4. mucoasa intestinală devine necrotică, ceea ce scade producţia de mucus protector
5. ţesutul necrozat este invadat de bacterii
6. administrarea laptelui poate exacerba modificările, pentru că alimentele asigură un mediu de
cultură pentru bacterii
b. evaluare
1. observaţi distensia abdominală
2. căutaţi creşterea reziduului gastric, vărsăturile
3. testaţi scaunul pentru prezenţa hemoragiilor oculte
4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune şi variaţii ale temperaturii
5. verificaţi radiografia abdominală pe gol pentru pneumatoză intestinală
6. notaţi creşterea diametrului abdominal măsurat zilnic
c. intervenţii
1. puneţi în repaus intestinul; folosiţi nutriţia parenterală totală
2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren
3. administraţi antibiotice după prescripţia medicului
4. reduceţi stress-ul prin menţinerea temperaturii corpului şi prin manipularea copilului numai
dacă este necesar
5. pregătiţi familia pentru posibilitatea unei colostomii, dacă intestinul necrozat este îndepărtat
chirugical
6. perforaţia abdominală poate duce la şoc septic cu risc letal
ATREZIA BILIARĂ
a. introducere
1. atrezia biliară este obliterarea sau absenţa căilor biliare extrahepatice, cauza ei este
necunoscută
2. se manifestă imediat după naştere
3. poate duce la insuficienţă hepatică şi deces
b. evaluare
1. apariţia precoce a icterului la sugar
2. urini hipercrome şi scaune decolorate datorită absenţei bilei
3. hepato-splenomegalie, ascită
4. poate apare iritabilitate
5. evaluaţi deficitul staturo-ponderal, consecinţă a absorbţiei scăzute a vitaminelor liposolubile
6. observaţi dacă testele de laborator arată creşterea bilirubinei conjugate, colesterolului,
fosfatazei alcaline şi prelungirea timpului de protrombină
7. biopsia hepatică pune diagnosticul
c. intervenţii
1. administraţi vitamine liposolubile în soluţii apoase
2. în cazul în care nu se întrevede o soluţie corectivă, se poate încerca formarea unui duct
substitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar
3. soluţia pentru corectarea definitivă este transplantul hepatic
b. evaluare
1. evaluaţi scaunele cu sânge, care pot duce la anemie; testele de determinare a sângelui în scaun
sunt pozitive
2. evaluaţi retardul creşterii (prin malabsorbţie)
3. evaluaţi distensia abdominală, anorexia, greaţa, vărsăturile
copilul poate avea prurit anal intens şi leziuni de grataj, dacă este infestat cu oxiuri
c. intervenţii
1. invăţaţi copilul şi aparţinătorii regulile de igienă a defecaţiei
2. asiguraţi-vă că pacientul se spală corespunzător pe mâni înainte de mese şi după defecaţie
3. avertizaţi părinţii să spele fructele şi legumele înainte de masă
4. administraţi medicaţia potrivită tipului de parazit
Evaluare şi intervenţii
Tratamentul complicaţiilor
-Tratamentul hiperkaliemiei:
Risc de aritmei şi de oprire cardiacă (asistolă) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l;
Monitorizare electrocardiografică;
Medicaţie:
Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% în 10 min, sub control electrocardiografic,
repetabil);
Facilitarea pătrunderii K+ extracelular în celulă: glucoză 50 % - 50 ml tamponată cu 10 U
Actrapid administrată i.v. în 10 min. (Insulina facilitează intrarea intracelulară al K+,
determinând reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l în 30-60 min).
Răşini schimbătoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore;
Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.
Poziţie sezândă;
Oxigen pe sondă nazală/mască;
Vasodialatator: opiaceu – Morfină 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenirea
vărsăturilor);
Diuretic de ansă: Furosemid i.v. în doze mari (200 mg);
Vasodilatator: Nitroglicerină perfuzie i.v., 5-50 γ/kg/min;
Sângerare – in extremis;
Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.
-Tratamentul complicaţiilor hemoragice:
Hipovolemia;
Insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut;
HTA malignă;
Stările septice;
Infecţiile urinare;
Obstrucţia urinară.
Ce nu trebuie făcut:
Cre_Ŵerea normal
. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT
Creşterea normală a copilului poate fi apreciată conform unor standarde cunoscute. Progresia in
inaltime şi greutate la copil poate fi urmărită mai uşor cu ajutorul nomogramelor de crestere
(figurile de mai jos). Orice deviere de la cresterea normală este observată precoce dacă datele
rezultate din măsurarea-căntărirea copilului sunt incluse in aceste nomograme.
În general copiii cu hipopituitarism se dezvoltă normal în primul an şi apoi urmează o curbă
de creştere încetinită care este sub 30%. La copii cu deficienţă parţială de GH creşterea întârziată
este mai puţin remarcată decât la copii cu deficienţă completă de GH. Înălţimea poate întârzia
mai mult decât greutatea datorită unei bune nutriţii. Aceşti copii pot deveni supraponderali sau
chiar obezi. Aspectul lor de bine nutriţi e un indiciu important pentru a diferenţia faţă de alte
cauze ale deficitului de creştere(de exemplu boli cronice).
Dezvoltarea osoasă e aproape întodeauna întârziată, gradul de deficit statural depinde de
durată şi severitatea deficienţei hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor înăltime pentru
că perioada de creştere e prelungită până la adolescenţă până la a treia sau a patra decadă. De
obicei dinţii de lapte apar la vârste normale dar apariţia dinţilor permanenţi este întârziată. Dinţii
sunt aglomeraţi şi prost poziţionaţi. Dezvoltarea sexuală e de obicei întârziată. Chiar şi fără GH
adulţii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligenţă normală. De
fapt în timpul copilăriei timpurii se evidenţiază prin rezultate bune la învăţătură.
Problemele emoţionale sunt frecvente în apropierea pubertăţii când hipo-statura lor devine
evidentă în comparaţie cu semenii lor. Copii cu statură mică au interacţiuni sociale de calitate
scăzută datorită remarcilor ironice legate de statura lor.
Monitorizarea creşterii şi notarea parametrilor în curbele standard de creştere ajută la
diagnosticul precoce al tulburărilor de creştere la copil.
În continuare în figurile 1-6 sunt prezentate curbe de creştere în funcţie de vârstă şi sex.
Hipoparatiroidismul
Managementul îngrijirilor
Managementul Terapeutic
Managementul îngrijirilor
De importanţă majoră este recunoaşterea organelor sexuale ambigue la nou născuţi. Dacă
există vreun dubiu legat de stabilirea sexului, părinţii trebuie informaţi imediat pentru a preveni
situaţiile neplăcute legate de informarea membrilor familiei în legătură cu sexul copilului. Când
este vorba de un defect congenital, părinţii necesită o explicaţie adecvată legată de situaţie şi o
perioadă de timp pentru a accepta situaţia. De exemplu, naşterea unui copil fenotipic băiat poate
să le îndeplinească dorinţa de a avea un fiu. La aflarea sexului adevărat al copilului, ar putea
rămâne dezamăgiţi. Asemenea situaţii pot să-i facă să discute posibilitatea creşterii copilului ca
băiat în ciuda sexului adevărat. Aceasta este o problemă dificilă ce necesită discuţii îndelungate
între părinţi şi membrii echipei de medici.
În general, este preferată creşterea unui copil de sex genetic feminin ca fată datorită
succesului intervenţiei chirurgicale şi a rezultatelor satisfăcătoare legate de tratamentul
virilismului şi furnizarea unei pubertăţi normale, a abilităţii de a procrea. Aceasta este în contrast
cu alegerea creşterii copilului ca băiat, caz în care copilul este steril şi s-ar putea să nu se poată
adapta satisfăcător în relaţiile heterosexuale. Dacă părinţii persistă să desemneze un sex masculin
la un copil ce este genetic feminin, este necesară o consultaţie pentru a afla motivele şi pentru
siguranţa că părinţii au înţeles consecinţele viitoare pentru copil.
Părinţii necesită explicaţii cu privire la această disfuncţie. Înainte de confirmarea
diagnosticului şi sexului copilului, asistenta trebuie să se refere la noul născut cu termeni
precum”copil” sau “bebe” şi nu trebuie să folosească “el” sau “ea”. Când se referă la organele
genitale externe, este preferabil să le numească organe sexuale şi să pună accent pe asemănarea
dintre penis/clitoris şi scrot/labii în timpul dezvoltării fetale. Se poate explica faptul că organele
sexuale au fost supradezvoltate datorită secreţiei prea mari de hormoni masculini. Folosirea unui
vocabular corect permite părinţilor să explice aceste anomalii altora ca şi când ar vorbi despre un
defect al inimii sau al unei extremităţi.
Părinţilor le este deseori frică ca nu cumva copilul să-şi menţină caracteristicile de
comportament bărbăteşti datorită masculinizării prenatale şi să nu poată să-şi dezvolte
caracteristicile feminine. Este de asemenea important să se sublinieze faptul că desemnarea
sexului şi creşterea copilului depinde de influenţele psihosociale şi nu de influeţele sexuale
genetice din timpul vieţii fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexuală normală este excelentă
după tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legătură cu preferiţele sexuale
de mai târziu.
Imediat ce se determină sexul, părinţii trebuie să fie informaţi de rezultate şi să fie încurajaţi
să aleagă un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fată sau băiat fără nici o referire la sexul
ambiguu. Dacă organele genitale externe la copil sunt o problemă pentru părinţi, ei trebuie
încurajaţi să-şi exprime sentimentele. Este folositor să schimbe copilul în altă cameră pentru a
evita întrebările vizitatorilor. Dacă intervenţia chirurgicală este necesară, trebuie arătat părinţilor
fotografii de dinainte şi de după reconstruire pentru a-i ajuta să capete încredere în beneficiile
cosmetice.
Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului şi aldosteronului este important.
Datorită faptului că părinţii ar putea fi copleşiţi de diagnostic şi de anomaliile de la naştere, ei ar
putea să nu fie atenţi la programul privind medicaţia. O vizită ulterioară a unei asistente poate fi
dorită pentru a se asigura că părinţii au înţeles şi respectă tratamentul. În caz contrar, medicul sau
asistenta trebuie să-şi asume responsabilitatea în ghidarea şi supravegherea legate de acest aspect
în cadrul fiecărei vizite.
Deoarece copiii au predispoziţie spre deshidratare şi crize de pierdere de sare, părinţii
trebuie să fie conştienţi de semnele de deshidratare şi de intervenţiile medicale de urgenţă pentru
reechilibrare hidro-electrolitică. Părinţii trebuie să aibă la dispoziţie hidrocortizon injectabil şi să
ştie să prepare şi să administreze injecţiile intramusculare. Familia, şi mai târziu copilul, trebuie
să înţeleagă că tratamentul medicamentos durează o viaţă întreagă; în consecinţă, ei trebuie să
primească educaţia şi consilierea necesară. De asemenea trebuie să se ştie că deficitul de creştere
apărut înaintea terapiei nu poate fi recuperat şi statura normală nu este atinsă chiar dacă
velocitatea creşterii pote fi îmbunătăţită prin tratament medicamentos. Părinţii sunt de asemenea
învăţaţi să facă injecţiile necesare.
În nefericita situaţie în care sexul copilului este stabilit în mod eronat şi sexul corect este
determinat mai târziu, părinţii au nevoie de un mare ajutor în înţelegerea motivului identificării
incorecte a sexului şi necesitatea redeterminării sexului şi/sau în intervenţia medicală sau
chirurgicală. Deoarece copiii devin conştienţi de identitatea lor sexuală de la 18 luni la 2 ani, este
considerat că orice redeterminare a sexului după această perioadă poate cauza conflicte
psihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuată aşa cum s-a
stabilit anterior, necesitând intervenţii medicale sau chirurgicale.
O dilemă apare de obicei cu privire la ce trebuie să ştie copiii despre situaţia lor, în mod
deosebit despre identificarea genului. Cunoaşterea faptului că persoanei respective i s-a atribuit o
identitate diferită de cea genetică poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea se
recomandă să nu i se spună acest lucru copilului ci mai degrabă să i se dea explicaţii cu privire la
incapacităţile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia
plastică. Părinţii, la rândul lor, trebuie să creadă că aceşti copii au fost crescuţi în conformitate cu
“sexul lor adevărat”, ceea ce este absolut adevărat deoarece sexul ne este numai o entitate
biologică dar şi expresia unor multiple influenţe înconjurătoare.
Deoarece forma erediatră de hiperplazie andrenogenitală este o disfuncţie recesivă
autosomală, părinţii trebuie consultaţi genetic înaintea conceperii unui alt copil. Rolul asistentei
este să se asigure că părinţii înţeleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncţii la fiecare sarcină.
Urmaşul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.
Manifestări Clinice
Simptomatologia diabetului este mai uşor cunoscută la copii decât la adulţi. Totuşi diabetul
la debut poate imitata diferite boli; gripă, gastroentrită şi apendicită sunt situaţiile cel mai
frecvent diagnosticate în locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat în acele familii cu un istoric
încărcat de diabet, în special dacă există un copil în familie cu diabet.
Secvenţa evenimentelor chimice este determinată de hiperglicemie şi acidoză, ceea ce
produce pierderea greutăţii şi cele trei “polii” ale diabetului –polifagia, polidipsia şi poliuria –
simptomele cardinale ale bolii. În cazul tipului 2 (ce apare rar şi poate fi observat la copiii mai
mari şi la copiii americani).
Atenţie: infecţiile tractului urinar şi vaginal recurente,în special Candida albicans, sunt
deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, în special la adolescenţi.
Variabilitatea manifestărilor clinice la tipul 1 este mai bine înţeleasă dacă distrugerea
autoimună a celulelor pancreatice este considerată un proces în desfăşurare. Simptomele
hipoglicemiei pot fi aparente numai în timpul stresului (precum boala) în etapele timpurii ale
bolii datorită nivelurilor aproape de normal ale producţiei insulinei. Distrugerea celulară
progresivă în stadiile ulterioare produce semne şi simptome mai evidente. Se observă clar
semnele diabetului, când 80 până la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele
identificate includ enurezis, iritabilitatea, şi oboseala neobişnuită.
Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutăţii, deşi observată în studii, poate fi o
plângere mai puţin frecventă deoarece familia se poate să nu o fi observat. O altă caracteristică
importantă a diabetului este setea. Pe măsură ce discomfortul abdominal şi greaţa se măresc,
copilul poate refuza lichidele şi mâncarea, accentuând deshidratarea şi malnutriţia. Alte simptome
includ pielea uscată, tulburări de vedere şi dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala şi
enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determină părinţii să-şi aducă copiii la
un control medical.
La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de glucoză în sânge şi
în urină; cetotic- cu cetone măsurabile în sânge şi urină, cu sau fără deshidratare; sau pote să
sufere de cetoacidoză diabetică, cu deshidratare şi dezechilibru hidro-electrolitic.
Diagnostic
Managementul terapeutic
Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are în vedere implicarea mai multor
persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistentă specializată în diabet, un
nutriţionist precum şi un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie şi de un suport psihologic de la un
profesionist. Comunicarea între membrii echipei este esenţială şi se poate etinde şi la alte
persoane precum profesori, consilierul şcolar şi antrenor sportiv.
Tratamentul constă în înlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoile
insulinei sunt afectate de emoţii, nutriţie, activitate şi alte evenimente ale vieţii precum boli sau
pubertate. Complexitatea bolii şi managementul său necesită ca atât copilul cât şi familia să-şi
integreze nevoile legate de diabet în stilul lor de viaţă. Ghidul medical şi cel nutriţional sunt
foarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaţiei cu privire la diabet,
suportul emoţional.
Terapia cu insulină. Înlocuirea insulinei reprezintă baza managementului diabetului de tip 1.
Dozarea insulinei se face în funcţie de nivelul glucozei din sânge. Scopul terapiei este
menţinerea valorilor normale de glucoză în sânge, evitând în acelaşi timp episoadele frecvente de
hipoglicemie. Insulina este administrată sub forma a 2 sau a mai multor injecţii pe zi sau ca o
infuzie subcutanată continuă folosind o pompă portabilă cu insulină.
Prepararea Insulinei. Insulina este disponibilă în preparate cu acţiune rapidă, intermediară,
şi de lungă durată, şi toate sunt ambalate la concentraţii de 100U/ml. Preparate cu amestec de
insulină rapidă şi lentă cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai când dozele extrem de
mari sau mici sunt administrate.
Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are acelaşi efect
de scădere a glucozei ca o unitate de insulină ce acţionează rapid, dar efectul este chiar mai rapid
şi de durată mai scurtă. Un beneficiu ar fi riscul scăzut de hipoglicemie, deoarece efectul de vârf
este atins la 1 ½ până la 2 ore. Datorită acţiunii rapide, acesta trebuie injectată cu 5 minute înainte
de masă.
Insulinele umane de la diverşi producători sunt schimbabile.
Dozaj
Managementul convenţional constă în administrarea insulinei de două ori pe zi a unei
combinaţii de insulină ce acţionează rapid (regulară) şi una ce acţionează intermediar, amândouă
fiind în aceeaşi seringă şi injectate înainte de micul dejun şi înainte de cină. Doza de dimineaţă
poate fi modoficată în funcţie de valorile glucozei din ziua anterioară.
Insulina cu acţiune rapidă este cel mai bine administrată cu cel puţin 30 minute înainte de
masă. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbţie şi determină o creştere mai redusă în
nivelul glucozei decât dacă masa ar fi luată imediat după injecţia cu insulină. Unii copii necesită
o administrare mai frecventă de insulină. Aici sunt înţeleşi copiii cu un diabet dificil de controlat
şi copiii cu probleme în timpul creşterii de la pubertate la adolescenţă. Terapia intensivă este
formată din injecţii multiple în timpul zilei. Se dă o doză de insulină de lungă durată o dată pe zi
pentru menţinerea unui nivel de insulină de bază şi injecţii de insulină cu acţiune rapidă înaintea
fiecărei mese. Un program de injecţii zilnice multiple reduce complicaţiile microvasculare la
tineri, la pacienţii sănătoşi cu tipul 1 al diabetului insular.
Doza precisă de insulină necesară nu poate fi prezisă. De aceea, doza totală şi procentajul
de insulină ce acţionează rapid şi intermediar trebuie determinată empiric pentru fiecare copil în
parte. De obicei, 60% până la 75% din doza totală zilnică este dată înainte de micul dejun, iar
ceea ce rămâne înainte de masa de seară. Mai mult chiar, nevoile de insulină nu rămân constante,
se schimbă continuu în timpul creşterii şi dezvoltării, iar nevoia variază în funcţie de nivelul de
activitate al copilului şi de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de insulină este mai redus în
timpul primăverii şi verii când copilul este mai activ. Boala modifică de asemenea cerinţele de
insulină. Unii copii necesită administrare de insulină mai frecvent. Din această categorie fac
parte copiii cu diabete dificil de controlat şi copiii aflaţi la adolescenţă.
Metodele Administrării
Insulina zilnică este administrată subcutanat de două ori pe zi, sau prin modalităţi de
pompare portabilă. Pompa de insulină este un procedeu electomecanic conceput să livreze
cantităţi fixe de soluţie diluată de insulină regulară în mod continuu, imitând astfel eliberarea de
hormoni de către celulele insulare. Insulina BR este fabricată special pentru pompă.
Sistemul este format dintr-o seringă în care se află insulina, o sondă şi un mecanism de
pompare. Insulina curge din seringă printr-un cateter la acul inserat în ţesutul subcutanat iar acest
dispozitiv uşor este purtat la centură sau la umăr. Acul şi cateterul sunt înlocuite la fiecare 48 ore
de către copil sau părinte, folosind o tehnică aseptică.
Deşi pompa furnizează eliberarea de insulină, ea prezintă anumite dezavantaje. Nu poate fi
îndepărtată mai mult de o oră ceea ce limitează anumite activităţi precum înotul sau baia, deşi
anumite modele rezistente la apă au apărut. Ca orice alt procedeu mecanic poate să nu
funcţioneze corect. Totuşi pompele sunt echipate cu alarme care semnalizează problemele ce pot
apărea:
baterii slabe
un ac astupat
o rată de furnizare a insulinei necontrolată.
Cercetătorii experimentează administrarea insulinei intranazale. Când insulina este
combinată cu săruri, amestecul pote fi administrat printr-o pompă cu aerosoli. Insulina poate
traversa mucoasa nazală. Durata acţiunii nu este destul de îndelungată pentru ca acest procedeu să
reprezinte o înlocuire totală a injecţiilor dar poate avea valoarea unei suplimentări de insulină în
timpul mesei. Pacienţii sunt sfătuiţi să nu încerce să inhaleze insulina standard deoarece nu poate
fi absorbită de mucoasă decât inclusă într-un transportor adecvat.
Terapiile de viitor
Celulele gazdă sau întregul transplant de pancreas ar putea oferi o şansă in viitor
pacienţilor. Celulele viabile producătoare de insulină au fost injectate în venă unde sunt
transportate prin circulaţie la ficat si pot produce peste o treime din insulina cerută.
Folosirea principală a transplanturilor a fost încercată la persoanele cu complicaţii serioase,
în special la cele a căror complicaţii renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns la
terapie prin dializă.
Celulele gazdă şi transplanturile pancreatice nu sunt susţinute de mulţi specialişti. Folosirea
celulelor gazdă umane introduse în membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea un
viitor în tratamentul diabetului.
Monitorizarea
Glucoza din sânge
Monitorizarea glucozei din sânge a îmbunătăţit tratamentul diabetului. Prin testarea
glucozei în sânge, copiii sunt capabili să-şi schimbe doza de insulină pentru a-şi menţine nivelul
glucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120 mg/dl.
Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. În general copiii
tolerează bine testarea.
Hemoglobina A1c
Măsurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizată pentru evaluarea
controlului pacientului diabetic. Cum globulele roşii circulă prin sistemul vascular moleculele de
glucoză se leagă gradual de moleculele de hemoglobină A şi rămân acolo pe tot parcursul vieţii
globulelor roşii, aproximativ 120 de zile.
Ataşamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflectă media nivelurilor
glucozei din sânge care au fost înlocuite cu 2-3 luni în urmă. Testul este o metodă satisfăcătoare
pentru controlul monitorizării corecte a nivelului glicemic şi .efectuării corecte a tratamentului.
Urina
Testarea urinei pentru glucoză nu mai este folosită în tratamentul diabetului. Există o
corelare redusă între glicemie şi concentraţia glucozei din sânge. Oricum testarea urinei poate fi
folosită pentru detectarea ketonuriei.
Hrana
Nevoile nutriţionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decât cele ale copiilor
sănătoşi, excepţie făcând scoaterea zahărului din alimentaţie. Copiii suferind de diabet nu au
nevoie de hrană sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa
pierderea zilnică de energie şi pentru a satisface nevoie de creştere şi dezvoltare. Spre deosebire
de copiii sănătoşi a căror insulină este secretată ca răspuns la ingestia alimentelor, insulina
injectată subcutanat are o relativă acţiune în funcţie de durata acţiunii şi rata de absorbţie care
depinde de tipul de insulină folosit. Orarul după care se consumă hrana trebuie să fie reglat pentru
a corespunde cu timpul de administrare şi acţiunea insulinei prescrise.
Mesele de prânz şi gustările trebuie să fie in concordanţă cu cantitatea maximă de insulină
şi numărul total de calorii necesare; trebuie să fie corelate cu alimentele de bază care trebuie sa
fie consumate zi de zi.
Distribuţia caloriilor trebuie calculată in funcţie de activitatea fiecărui copil. De exemplu un
copil care e mai activ după amiază va avea nevoie de o gustare mai consistentă în acel timp.
Această gustare poate fi împărţită de asemenea pentru a permite anumite feluri de mâncare la
şcoală şi anumite feluri de mâncare acasă.
Alternanţa dintre alimentele ingerate ar trebui făcută în aşa fel încât această hrană, insulina
şi exerciţiul să fie echilibrate. Hrana în plus este pentru a permite mai multă activitate. Alimentele
ingerate pot fi împărţite în mai multe feluri dar este bazată pe o dietă echilibrată care include 6
elemente : lapte, carne, legume, grăsimi, fructe şi amidon.
Produsele care conţin o mare cantitate de zahăr sunt eliminate deoarece creşte riscul de
arteroscleroză. La persoanele cu diabet, grăsimile sunt reduse la 30% sau mai puţin din totalul de
calorii cerut.
Fibra dietetica a devenit în mod crescând importantă datorită influenţei sale în planingul
alimentar datorită influenţei sale asupra digestiei, absorţiei şi metabolismului.
Folosită in mod corect dieta permite flexibilitate în ingerarea hranei în cele mai multe
cazuri.
Pentru copilul în creştere restricţionarea hranei nu ar trebui folosită niciodată deşi restricţiile
calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutăţii dacă copilul este supraponderal.
În general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantităţii caloriilor de care are nevoie cu
totalul hranei ingerate adăugate apetitului şi activităţii.
Exerciţiul
Exerciţiul fizic este încurajat şi nu este niciodată restricţionat decât dacă e indicat de alte
condiţii ale sănătăţii. Nivelulul de glucoză din sange depinde de intensitatea şi durata activităţii.
În mod consecvent activitatea (sportul, alte activităţi) ar trebui inclusă ca parte a controlării
diabetului şi nivelul exerciţiului ar trebui planificat in interesul copilului şi posibilităţile acestuia.
Oricum în cele mai multe cazuri activităţile copilului sunt neplanificate şi rezultatele scăderii
glucozei din sânge poate fi compensată prin asigurea unei gustări în plus.
Exerciţiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de insulină.
Este important să înţelegem relaţiile dintre activitate şi regimul diabetic. Contracţiile
musculare cresc fluxul regional al sângelui şi accelerează absorbţia şi circulaţia insulinei injectată
în acea zonă. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei.
Dacă exerciţiul ce implică musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca alte
părţi ale corpului (abdomenul şi mâna) să fie utilizate pentru injectarea insulinei. Această practică
poate înlocui nevoia crescută de carbohidraţi sau insulină.
Copiii a căror boală nu este controlată riscă să aibă hipoglicemie în ciuda exerciţiului, sau
exerciţiul ar putea creşte producţia de ketoacizi. Copilul având un nivel scăzut de glucoză în
sânge şi ketonurie ar trebui descurajat de la activităţile fizice deoarece controlul asupra diabetului
este rezultat prin ajustările corecte ale insulinei şi ale dietei.
Atleţii şi tinerii care participă în mod regulat la sporturi organizate sunt sfătuiţi sa ajusteze
doza de insulină în raport cu exerciţiile ce le vor face. Sporturile în echipă pot duce mai frecvent
la hipoglicemie.
Dozele scăzute de insulină sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate şi
activităţile prelungite cum ar fi înotul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul să
urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulină.
Hipoglicemia
Chiar şi cu un control bun un copil poate prezenta în mod frecvent simptome ale
hipoglicemiei. Dacă semnele şi simptomele sunt recunoscute din timp şi îndepărtate cu
promptitudine de o terapie proprie potrivită, activitatea copilului nu ar trebui sa fie întreruptă mai
mult de câteva minute.
Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activităţile fizice fără hrana necesară ori
întârziată sau mesele omise sau consumate în mod incomplet.
Ocazional, reacţiile hipoglicemice apar în mod neaşteptat şi fără cauze aparente. Aceasta ar
putea fi rezultatele unei greşeli în administrarea insulinei. Anumite substanţe care sunt in sucul
gastric pot împiedica absorţia alimentelor, chiar daca copilul mănâncă consistent. Se poate
întâmpla de asemenea când nivelul glucozei din sânge e atât de scăzut sa provoace staze.
Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaţii, iritabilitate, pierderea
coordonatelor în timp şi spaţiu. Este adesea dificil să faci o distincţie între hiperglicemie şi reacţia
hipoglicemică.
Simptomele sunt de obicei similare şi încep cu devieri de comportament, cel mai simplu
mod de a face diferenţa intre cele două şi este testarea nivelului glucozei din sânge.
În situaţii nesigure este mai sigur să se administreze copilului carbohidraţi simpli. Acest
lucru va ajuta la combaterea simptomelor în cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecare
afectare a stării de sănătate a copilului hiperglicemic.
Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea tineri pentru a
implementa tratamentul. Părinţii ar trebui să ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii.
În majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidraţi – exemplu un cub de zahăr – va ridica nivelul
glucozei din sânge. Cu cât e mai simplu un carbohidrat cu atât va fi mai repede absorbit de
organism. Ulterior este bine să se dea o bucăţică de pâine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte.
Pentru o reacţie de mijloc laptele şi sucul de fructe este o hrana indicată pentru copii. Laptele
poate fi înlocuit cu lactoză sau lapte praf. Alte surse de glucoză includ băuturi carbogazoase,
gelatină.
Toţi copiii suferind de diabet ar trebui să poarte cu ei tablete de glucoză, cuburi de zahăr,
etc. O dificultate cu privire la bomboane sau îngheţată este faptul că diabeticul copil ar putea
mima o reacţie falsă pentru a primi dulciurile. De aceea tratamentul standard care include glucoză
instant sau tablete de glucoză este preferat.
O reacţie hipoglicemică prin exces de insulină este cel mai de temut aspect. Sunt implicate
zone ale creierului care răspund în următoarea secvenţă:
hipotalamusul şi talamusul cu tahicardie şi pierderea cunoştinţei
mezencefalul cu o apoplexie cerebrală
rombencefalul care duce la comă profundă şi pierderea reflexelor.
Tratamentul pentru hipoglicemie severă este administrat pe cale intravenoasă cu glucoză
50%.
Glucagon. Este prescris câteodată pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Este
disponibil sub forma de fiolă şi este administrat intramuscular sau subcutanat. Odata ce copilul
raspunde la tratament se administrează mici cantităţi de zahăr şi lichide administrate frecvent
până ce copilul se simte confortabil.
Planificarea
Pentru copiii cu diabet şi familiile acestora trebuie avut în vedere următoarele:
Copilul şi familia ar trebui informaţi în legătură cu dezvoltarea noilor modalităţi de tratament al
diabetului.
Copilul va depune efort pentru a preveni complicaţiile.
Copilul îşi va dezvolta o imagine a sa pozitivă.
Copilul şi familia vor primi un suport adecvat.
Implementarea
Educaţia este un lucru de bază al administrării medicamentelor pentru diabet şi
responsabilitatea majoră o are asistenta medicală. În cazul copiilor cu vârste mici părinţii trebuie
să supravegheze atent în timp ce copilul îşi administrează singur medicamentele.
În momentul în care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei din
sânge. Cei mai mulţi ar trebui să fie capabili să-şi administreze propria insulină de la vârsta de 9
ani. În situaţiile în care părinţii sunt incapabili copilul trebuie învăţat să işi poarte singur de grijă
de la o vârstă fragedă. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunoştinţele fiind
îmbunătăţite pe parcurs.
Educaţia este o preocupare continuă în activitatea asistenţei medicale deoarece familia şi
pacientul au nevoie de schimbări adaptate la fiecare situaţie în particular.
Copilul şi educaţia primită în familie
Copiii şi familiile lor diferă de la caz la caz în capacitatea lor de a învăţa şi a înţelege
aspectele pentru tratarea diabetului şi trebuie tratate ca atare. Unele familii răspund bine la
îndrumările cu privire la tratamentul bolii şi la procesul psihologic asociat acesteia.
Toate principiile de predare şi învăţare sunt aplicate în procesele educaţionale. De aceea
înainte de a începe programul de educaţie trebuie determinate timpul optim, locul, metoda şi
conţinutul ce trebuie învăţat. Grija de sine, ultima ţintă pentru copilul cu diabet are loc în mod
sigur când copilul înţelege implicaţiile bolii de care suferă.
Educată în mod corect orice familie ar trebui să fie capabilă să urmeze un program de
control în mod satisfăcător. Daca copilul nu este pregătit corespunzător implicarea psihologică a
bolii poate bloca procesul de învăţare complet.
În mod cert primele 3-4 zile după diagnosticare nu este un timp optim pentru învăţare. De
fapt cu cât materialul complex e prezentat mai târziu cu atât mai bine.
De exemplu la început un program de învăţare prezintă numai esenţialul şi mai tarziu se
prezintă şi partea complexă. Cel mai inoportun şi ineficient mod de învăţare este curând după
aflarea diagnosticului cănd educaţia poate fi compromisă, copilul putând fi deziluzionat.
Indiferent de planul de învăţare, abilitatea indivizilor implicaţi în procesul de învăţare
trebuie să fie evaluată cu acurateţe.
Aceasta include evaluarea zonei educaţionale şi evaluarea emoţională a indivizilor
implicaţi, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunoştinţe.
Apropierea treptată de copil implică 3 paşi:
Stabilirea relaţiilor interpersonale.
Informarea despre boală şi tratamentul acesteia.
Învingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului.
Mediul procesului educaţional poate facilita procesul de învăţare. Un mediu în care este
prea cald sau prea frig sau un mediu în care este prea mult zgomot va distrage atenţia persoanei
care învaţă. Educaţia acasă poate fi necesară în anumite cazuri, dar venirea şi plecarea unui
număr de persoane deseori distrage atenţia celui care învaţă. Există momente în procesul
educaţional când instrucţia individuală este necesară, dar contactul cu alţi copii sau părinţi poate
ajuta la conştientizarea realităţii bolii şi la implicaţiile unei condiţii cronice. Materialele
suplimentare precum mijloacele vizuale ajută la procesul de învăţare şi promovează reţinerea
informaţiei.
Un copil învaţă cel mai bine când sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 până la 20
minute. Părinţii au nevoie de perioade mai lungi de 45 până la 60 minute. Educaţia trebuie să
implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru a
preda modul în care se testează urina, tehnica este explicată, procedura este demonstrată iar celui
care învaţă îi este permis să relizeze procedura, apoi urmează o revizuire a materialului prezentat
anterior folosind mijloace vizuale iar informaţia este validată prin metoda testelor ce include
feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modalităţi şi mijloace de predare. Câteva elemente
vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principală; de aceea, materialele trebuie să fie uşor de
înţeles, clare. Varietatea prezentării prin folosirea materialelor audiovizuale şi a cărţilor
stimulează şi ajută la învăţare.
Câteva organizaţii sunt capabile să ajute la educarea şi diseminarea informaţiei despre
diabet. Asociaţia Americană a Diabetului, Asociaţia Canadiană a Diabetului, Fundaţia
Internaţională a Diabetului Juvenil şi Asociaţia Americană a Educatorilor de Diabet sunt resurse
importante pentru o varietate de materiale educaţionale. Casa Naţională de Informare a
Diabeticilor publică un număr mare de materiale, incluzând “Materialele educaţionale pentru
tinerii cu diabet” dar şi “Sportul şi exerciţiul pentru diabetici”.
Conţinutul cursurilor trebuie să includă toate aspectele bolii aşa cum sunt legate de fiecare
individ în parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs iniţial dar care pot
fi amânate până la vizitele clinice sau pot fi făcute prin intermediul unor surse precum Asociaţia
Americană a Diabetului. Informaţia minimă necesară este aceea care ajută familia să se descurce
de la o zi la alta; informaţia extinsă ajută individul la ajustarea biopsihologică ce reprezintă baza
cunoştiinţelor despre boală. Cu cât familia înţelege mai mult relaţia bolii cu corpul, cu atât ei vor
fi în stare să-şi menţină un grad înalt de control. Conţinutul necesar pentru managementul minim
este discutat pe scurt în secţiunile următoare.
Identificarea
Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate părinţilor este faptul că,
copilul trebuie să poarte o identificare medicală. Cea mai recomandată este o brăţară de
identificare de argint sau placată în aur care să fie vizibilă şi uşor de recunoscut. Conţine un
număr de telefon permanent la care personalul medical să poată suna pentru a afla informaţiile
medicale ale pacientului.
Natura Diabetului
Cu cât părinţii vor înţelege mai bine fiziopatologia diabetului şi acţiunea insulinei, cu atât
mai mult ei vor înţelege efectele bolii asupra copilului. Părinţii au nevoie de răspunsuri la o serie
de întrebări deoarece aceste răspunsuri le oferă un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot
dori să afle despre procedurile variate aplicate copilului şi despre tratament, ca de exemplu., ce se
pune în flaconul IV şi efectul aşteptat.
Planificarea meselor. Nutriţia normală este un aspect major al programului de educare al
familiei. Instrucţia este de obicei condusă de un nutriţionist cu ajutorul asistentei. Se pune accent
pe vârstă, meniuri consistente, carbohidraţi complexi şi ore de masă clare. Familia este învăţată
că masa este legată de necesităţile de creştere şi dezvoltare, de procesul bolii şi de administrarea
insulinei. Mesele şi gustările sunt modificate în funcţie de fiecare copil în parte. Liste de alimente
sunt disponibile, conţinând diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea stilurilor de viaţă.
Procesul de învăţare despre alimentaţie în cadrul unor grupuri specifice ajută la luarea
deciziilor. Cântărirea alimentelor este folosită f ca procedeu de antrenare a ochiului pentru
aprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie practicată timp de 3 luni cu progresie
graduală în estimarea “ochiometrică” porţiilor de mâncare. Chiar când copilul sau familia devine
competentă în estimarea volumului mâncării, reevaluări trebuie să aibă loc săptămânal sau lunar
atunci când apare schimbare felurilor de mâncare. Membrii familiei trebuie avertizaţi să citească
etichetele pentru valoarea nutriţională a mâncărurilor şi pentru conţinutul mâncării.
Membrii familiei trebuie să devină familiari cu conţinutul de carbohidraţi al grupelor de
alimente. Substituirea cu mâncăruri cu conţinut de carbohidraţi egali este ocazional acceptată fără
a afecta controlul glucozei din sânge. Substituirea poate fi necesară dacă o mâncare nu mai este
cantitativ suficientă sau dacă adolescentul doreşte să mănânce un alt tip de mâncare.
Educarea copiilor sau adolescenţilor să facă alegerea potrivită legată de mâncare este o
sarcină constantă a personalului medical. Copiii trebuie învăţaţi ce să aleagă dintr-o cutie plină cu
dulciuri dacă aceasta este adusă în clasă. Discuţiile cu copiii de vârstă şcolară trebuie să includă
situaţii pe care ei le întâlnesc la şcoală sau la petreceri, precum alegerea produsului într-o
cofetărie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuţiile ajută adolescenţii să
facă alegerea corectă în diverse situaţii.
Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanţurilor de fast-food poate fi
obţinută de la Asociaţia Americană Dietetică pentru a ajuta la selecţia mâncărurilor. Este
important ca aceşti copii să cunoască valoarea nutriţională a acestor produse dar copilul trebuie
atenţionat să evite produsele grase sau cele cu un conţinut de zahăr ridicat; de ex copilul ar putea
alege un hamburger simplu decât un cheeseburger dublu.
Copiii trebuie să folosească substitute ale zahărului în băuturile răcoritoare. Guma de
mestecat “fără zahăr” şi bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabet
zaharat. Deşi sorbitolul este mai slab decât alte varietăţi de substituenţi ai zahărului, este un zahăr
alcoolic ce este metabolizat în fructoză şi apoi în glucoză. Mai mult, cantităţile mari pot cauza
diaree osmotică. Majoritatea mâncărurilor dietetice conţin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decât
mâncărurile normale iar citirea cu atenţie a etichetelor arată faptul că prezintă acelaşi conţinut.
Călătoriile implică o planificare timpurie, în special când o excursie implică traversarea
unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de călătorie pot fi luate de la medici înaintea
plecării cu privire la ce şi cât trebuie luat, ce trebuie mâncat la destinaţie cât şi cu privire la
planificarea reîntoarcerii acasă. Planificarea este necesară indiferent de mijlocul de călătorie –
automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lăsate într-un mediu cald.
Insulina
Familiile trebuie să înţeleagă modul de tratament cu insulina prescrisă, inclusiv durata,
începutul şi acţiunea de vârf a insulinei. De asemenea, trebuie să cunoască toate caracteristicile
diverselor tipuri de insulină, amestecul corect şi diluarea insulinei şi cum se mpoate substitui un
tip de insulină cu altul. Insulina nu trebuie ţinută la frigider dar trebuie păstrată la o temperatură
de 15 până la 29,4 grade celsius.
Efectuarea injecţiei este o sursă de anxietate atât pentru părinţi cât şi pentru copii. Este
important pentru cel ce învaţă să fie conştient că acest aspect trebuie să devină o rutină la fel ca
spălatul pe dinţi. Mai întâi se învaţă tehnica de bază a injecţiei, folosind portocale sau un produs
similar. Pentru a câştiga încrederea copiilor, asistenta poate demonstra această tehnică prin
injectarea părintelui şi apoi prin lăsarea copiilor să şi-o injecteze singuri. Prin practică şi
încredere, părinţii vor putea să facă injecţii cu insulină copiilor şi copiii vor căpăta încredere în ei.
O altă strategie este instructajul direct al copiilor şi apoi lăsarea acestora să încerce pe părinţi în
timp ce asistenta supraveghează.
Insulina poate fi injectată în orice loc în care există ţesut adipos (gras) deasupra muşchilor.
Copiii nou diagnosticaţi ar putea să fi pierdut ţesutul adipos şi trebuie să aibă grijă să nu se
injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficientă metodă pentru permiterea intrării
uşoare a acului în ţesutul subcutanat la copii. Zona selectată depinde de cei care administreză
insulina. Braţele, şoldurile şi abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injecţiile cu
insulină. Copiii pot ajunge la aceste zone uşor dar pot cere ajutor în cazul altor zone de injectare.
Părinţii şi copiii sunt ajutaţi să realizeze un model de rotaţie al zonelor variate ale corpului
pentru a mări absorbţia, deoarece absorbţia insulinei este dacă se injectează frecvent in acelaşi
loc. Planul cel mai eficient de rotaţie implică patru sau şase injecţii într-o zonă şi apoi folosirea
altor zone.
Este important de reţinut că rata variază în funcţie de zona corpului. Folosirea metodică a
unei arii anatomice şi apoi mutarea la o alta minimalizează variaţiile în rata absorbţiei. Totuşi,
absorbţia este modificată de exerciţiile viguroase, care cresc absorbţia din muşchii cu activitate
crescută; de aceea, se recomandă ca un loc să fie ales diferit de extremitatea de exerciţiu ( de ex,
evitarea picioarelor şi mâinilor când se joacă într-un turneu de tenis).
Locurile de injecţie pentru întreaga lună pot fi determinate în avans pe baza unui tabel
simplu. De exemplu, “păpuşa de hârtie” poate fi construită iar locurile de insulină marcate de
copil. După injecţie, copilul plasează data pe locul respectiv. Părintele trebuie să facă injecţii
copilului de două sau de trei ori pe săptămână în locurile la care copilul ajunge dificil.
Cel mai indicat este să nu fie presaţi să-şi asume responsabilitatea decât atunci când se simt
pregătiţi. Când copiii participă la acţiuni în grup şi au posibilitatea să vadă pe prietenii lor cum îşi
fac singuri injecţiile, pot deveni mai motivaţi. Părinţii trebuie să fie pregătiţi să ofere suport moral
atunci când copilul îşi aplică o injecţie mai dureroasă. Altfel, copiii ar putea să refuze să îşi facă
injecţii singuri în perioada următoare.
Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc să îşi facă singuri
injecţii pot fi învăţaţi să folosească o siringă cu injector încărcat. Prin acest procedeu, injecţia este
aproape automată. Adolescenţii răspund bine la aceste procedee ce seamănă cu stiloul
(NovoPen), eliminând astfel seringile.
O dată cu apariţia siringilor de 0,5 până la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat.
Pacienţii cu doze mici de insulină amestecată trebuie sfătuiţi să folosească una din aceste siringi.
Familia şi copilul trebuie să poată să-şi aleagă atât insulina cât şi seringa dintr-o varietate de
tipuri. Este recomandabil să se folosească acelaşi tip de seringă chiar şi în cazul internării pentru
a nu se face greşeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important când este
vorba de confort (de ex folosiţi cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt mai
comfortabile decât altele. Insulina diluată trebuie folosită dacă doza prescrisă este mai mică de 2
unităţi (Casella şi alţii, 1993).
Când dozajul necesită tipuri de insulină ce acţionează atât scurt cât şi intermediar,
majoriatea familiilor preferă să amestece cele dopuă tipuri şi să folosească o singură injecţie.
Insulina poate fi amestecată dinainte şi păstrată în frigider pentru folosirea ulterioară. Insulinele
preparate comercial sunt de asemenea disponibile.
Pentru obţinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandată este 1
injectarea unei cantităţi de aer în insulina de lungă durată, 2 injectarea unei cantităţi de aer în
insulina regulată fără a îndepărta acul, 3 retragerea insulinei rapide şi 4 inserarea acului (deja
conţinând insulină rapidă) în insulina ce acţioneză pe termen lung şi apoi retragerea cantităţii
dorite.
Atenţie: când este vorba de amestecul de insulină, trageţi întâi insulina cu acţiune rapidă şi
apoi pe cea de lungă durată. Acest lucru evită amestecarea insulinei rapide cu cea de lungă
durată.
Atenţie: Injectaţi insulina în 5 minute dacă este vorba de un amestec între insulina ce
acţionează rapid şi cea intermediară sau de lungă durată.
Este aceptabil să se refolosească seringile şi acele timp de 1 până la 3 zile. Este esenţial a
sublinia importanţa spălării mâinilor riguros înainte de folosirea echipamentului, precum şi
acoperirea siringii imediat după folosire şi depozitarea sa în frigider pentru a reduce dezvoltarea
bacteriilor. Asistentele trebuie să arate modul de depozitare al echipamentului după ce acesta se
foloseşte. Deşi nu este o procedură standard în spital, folosirea unui cleşte pentru ac este
recomandată pentru înlăturarea şi depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al
seringii este un container opac, rezistent. Acesta primeşte eticheta „gunoi biohazardic” şi nu este
aruncat împreună cu celălalt gunoi ci cu materialele asemănătoare.
Infuzia de Insulină Subcutanată Continuă
Câţiva copii sunt consideraţi candidaţi pentru folosirea unei pompe de insulină portabilă.
Chiar şi copii mai mici cu un control metabolic nesatisfăcător pot beneficia de folosirea acesteia.
Copilul şi părinţii sunt învăţaţi cum să utilizeze aparatul inclusiv cum să schimbe bateriile şi să
folosească sistemul de alarmă. Producătorii oferă mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alege
varianta cea mai bună pentru nevoile lor.
Copiii şi părinţii învaţă:
aspectele tehnice şi monitorizarea glicemiei
cum să prevină şi să trateze hiperglicemia,
planificarea dietei
strategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei şi cum să facă ajustările
la toate aspectele regimului.
Numeroasele măsurători ale glucozei din sânge (cel puţin 4 pe zi) sunt o parte esenţială a
folosirii pompei de infuzie. Educaţia intensivă şi supravegherea sunt importante pentru obţinerea
eficienţei şi controlului maxim. Acest lucru este important dacă familia a fost obişnuită cu un
regim de insulină fix. Ei trebuie să fie conştienţi de faptul că simpla purtare a pompei nu
regularizează glucoza din sânge. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar
determinările nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei.
Problema majoră în folosirea pompei este inflamarea (reacţie alergică) sau infectarea
locului de inserare. Locul trebuie curăţat înainte de inserare şi apoi acoperit cu un material
transparent. Locul este schimbat o dată la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asistentele ce
lucrează în zonele unde sunt folosite pompe trebuie să cunoască perfect aceste dispozitive.
Monitorizarea
Asistentele trebuie să fie pregătite să predea modul de monitorizare şi supraveghere al
glucozei din sânge. Monitorizarea glucozei sângelui are avantajul că poate fi realizată în orice
loc.
Sângele pentru testare poate fi obţinut prin două metode diferite: manual sau prin procedeu
mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, deşi copilul şi familia ar trebui să
înveţe să folosească ambele metode în cazul în care procedeul mecanic se strică. Câteva tipuri de
instrument sunt disponibile şi fiecare furnizează o modalitate de obţinere a unei picături mari de
sânge pentru testare.
Atenţie: sfătuiţi copiii să nu lase alte persoane să le folosească dispozitivele deoarece există
riscul contactării hepatitei B sau a infecţiei HIV.
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Limba romana
Paula Grigorescu – Sido - Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Cărţii de ştiinţă, Cluj
2002.
Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti - Elemente de diagnostic şi tratament în
endocrinologie, Editura naţional 1998.
Ileana Duncea - Explorări paraclinice în bolile endocrine, Editura Medicală Universitară Iuliu
Haţieganu, Cluj-Napoca 2000.
Endocrinologie Clinică - Note de curs, Ediţia a III-a. Prof. Dr. M. Coculescu Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Editura Medicală Bucureşti 1998.
Ionescu B., Dumitrache C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medicală, Bucureşti, 1988.
Limba engleza
American Diabetes Association - Clinical prac
tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas
tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas
sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.
Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.
Bertagna X - New causes of Cushing's syn
sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.
Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.
Bertagna X - New causes of Cushing's syn
drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.
Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.
Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient
management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.
Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator
14(5):428-432, 1988.
DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text
drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.
Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.
Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient
management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.
Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator
14(5):428-432, 1988.
DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text
book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of
pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.
FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en
book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of
pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.
FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en
docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.
Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis
docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.
Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis
ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.
VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal
and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.
Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their
response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.
Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thy-
roxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.
Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco
ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.
VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal
and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.
Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their
response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.
Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thy-
roxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.
Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco
cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.
Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.
Theintz GE and others - Evidence for a reduc
cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.
Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.
Theintz GE and others - Evidence for a reduc
tion of growth potential in adolescent fe
tion of growth potential in adolescent fe
male gymnasts 122:306-313, 1993.
Williams JA - Parenting a daughter with preco
male gymnasts 122:306-313, 1993.
Williams JA - Parenting a daughter with preco
cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.
Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr
Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.
Giordana BP - The impact of genetic syn
cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.
Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr
Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.
Giordana BP - The impact of genetic syn
dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.
Henrv JJ - Routine growth monitoring and as
dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.
Henrv JJ - Routine growth monitoring and as
sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.
Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil
sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.
Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil
dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.
Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis
dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.
Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis
ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.
Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation,
diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.
Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.
Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di
ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.
Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation,
diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.
Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.
Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di
abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp
abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp
toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.
Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to
blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-
dependent diabetes mellitus, J Pedi
toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.
Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to
blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin-
dependent diabetes mellitus, J Pedi
atr 130 (2) :257-265, 1997.
Couper J - Microvascular complications of in
atr 130 (2) :257-265, 1997.
Couper J - Microvascular complications of in
sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm«i32(l):7-
9, 1996.
Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related
complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.
Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes
mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.
Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family,
J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.
- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care,
PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.
Thernlund G and others - Psychological reac
sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm«i32(l):7-
9, 1996.
Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related
complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.
Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes
mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.
Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family,
J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.
- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care,
PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.
Thernlund G and others - Psychological reac
tions at the onset of insulin-dependent dia
tions at the onset of insulin-dependent dia
betes mellitus in children and later adjust
betes mellitus in children and later adjust
ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.
Etiologie
HIV este cauza primară a SIDA. Există diferite tipuri de HIV. HIV-2 este predominant în
Africa, HIV-1 este predominant în SUA şi alte zone.
Transmiterea orizontală a HIV se face prin contact sexual sau expunere la sânge infectat
sau alte lichide ale corpului care conţin vizibil sânge. Transmiterea verticală (perinatală) a HIV se
face când o femeie însărcinată infectată ci HIV transmite virusul copilului ei.
Nu există dovezi că un contact între un individ infectat şi unul neinfectat poate răspândi
virusul.
Majoritatea copiilor cu infecţie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectaţi sunt incluşi în
trei subpopulaţii: copii născuţi din mame seropozitive, copii care au primit preparate de sânge
infectate înainte de iniţierea testării HIV în 1985 şi adolescenţi infectaţi datorită
comportamentului inadecvat, de risc înalt.
Transmiterea perinatală justifică 90% din cazurile de infecţie cu HIV. Aceasta este o
consecinţă directă a creşterii numărului femeilor infectate. Transmiterea HIV poate fi: transmitere
uterină, intrapartum sau prin alimentaţia la sân. Factorii de risc matern (gradul de infecţie virală,
stadiul bolii) influenţează rata transmiterii perinatale care poate fi 15 – 30%.
Rezultatele cercetărilor clinice au demonstrat scăderea cu 2/3 a transmiterii perinatale
dacă se administrează terapie cu Zidovudin femeilor însărcinate seropozitive şi nounăscuţilor. Se
recomandă tratamentul cu Zidovudin pentru reducerea transmiterii prinatale; de asemenea se
recomandă testarea voluntară pentru virus HIV a femeilor însărcinate.
Tratamentul cu preparate de sânge infectat sau a produselor de sânge par să fie cauza a
8% din cazurile de SIDA la copii. Înainte ca donatorii de sânge să fie testaţi pentru HIV (1985),
copiii cu hemofilie erau expuşi la un risc foarte mare pentru că concentratele de sânge erau
preparate din plasmă provenită de la un număr foarte mare de donatori. De la iniţierea screening-
ului pentru donatorii de sânge transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus.
Contactul sexual este cauza principală de expunere la HIV. În rândul copiilor această cale
de transmisie nu este frecventă, un număr mic de copii au fost infectaţi prin abuzuri sexuale. În
contrast, infecţia prin contact sexual este cauza majoră de contaminare cu HIV la adolescenţi.
Mai mult de 2750 de adolescenţi între 13 şi 19 ani cu SIDA au fost raportaţi la Centrul de Control
şi prevenţie în SUA în 1996. Acest număr reprezintă numai o parte din această grupă de vârstă
infectaţi cu HIV. Adolescenţii au risc de a se infecta prin participarea la comportamente de risc
crescut incluzând consumul de droguri intravenos şi practicând sex neprotejat.
Fiziopatologie
Progresia rapidă a bolii apare la copii infectaţi perinatal datorită imaturităţii sistemului
imun. Au fost observate două tipuri de evoluţie a bolii:
20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltând manifestări ale SIDA în primul an de viaţă, mulţi
din aceşti copii mor până la vârsta de 4 ani;
80% au o rată mică de progresie a bolii, mulţi nu dezvoltă manifestări ale SIDA până la intrarea
în perioada şcolară sau în adolescenţă. Aceşti copii supravieţuiesc peste 5 ani de la declanşarea
bolii.
Manifestări clinice
Majoritatea copiilor infectaţi perinatal cu HIV sunt clinic normali în perioada de sugari,
dezvoltând simptoamele între 18 şi 24 de luni. Manifestările clinice sunt variate: limfadenopatie,
hepatosplenomegalie, candidoză orală, diaree cronică sau recurentă, parotidită, încetinirea
creşterii.
Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infecţiei HIV. Malabsorbţia
carbohidraţilor, proteinelor şi lipidelor a fost observată atât în infecţia simptomatică, cât şi în cea
nesimptomatică a copilului seropozitiv. Copiii infectaţi cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai mici
în înălţime şi greutate faţă de vârsta biologică.
Diagnosticul de SIDA la copii se pune în anumite condiţii de boală: pneumonia cu
Pneumocystis carinii, pneumonia interstiţială limfoidă, infecţii bacteriene recurente, candidoză
esofagiană, encefalopatie HIV, infecţie cu citomegalovirus, infecţie complexă cu Mycobacterium
avium-intracellulare, candidoză pulmonară, herpes.
Sarcomul Kaposi – unul din markerii bolii la adult, afectează mai puţin de 1% din copii
seropozitivi.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauză frecventă de moarte la ambele categorii
de vârstă.
Infecţiile cu germeni oportunişti sunt puţin frecvente.
Pot apare deficienţe neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburări de mobilitate,
de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectată decât înţelegerea lui.
Evaluarea diagnosticului
Pentru copiii de 18 luni şi mai mari testele ELISA şi Western-blot sunt folosite pentru a
determina infecţia cu virus HIV. La copiii care sunt născuţi din mame infectate cu virusul HIV
aceste teste vor fi pozitive datorită prezenţei anticorpilor de la mamă proveniţi transplacentar.
Anticorpii pot rămâne în corpul copilului până la 18 luni. Prin urmare sunt necesare şi alte
teste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR pentru detectarea ADN-ului
proviral şi a antigenului P24 care e specific virusului HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% din
sugarii infectaţi pot fi diagnosticaţi până la o lună sau trei luni de la naştere. În cazul în care
rezultatele ce indică virusul HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de două ori.
Management terapeutic
Scopul terapiei în infecţia cu HIV include scăderea creşterii nivelului virusului în sânge,
previne şi tratează infecţiile oportuniste şi introducerea unui suport nutriţional şi tratament
simptomatic.
Medicamentele antiretrovirale dau rezultate în stadii variate ale ciclului vieţii virusului
HIV şi pentru a preveni replicarea virală. Terapiile ce includ tratamente cu antiretrovirale sunt în
continuă creştere. Categoriile de agenţi antiretrovirali conţin nucleozide ce opresc înmulţirea
viruşilor (Zidovudină, Didanovudină, Stavudină, Lamivudină), inhibitori de reverstranscriptază
(Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir, Nelfinavir), inhibitori de protează.
Combinaţii a acestor medicamente au fost folosite frecvent în cazul rezistenţei la
tratamentul obişnuit care a fost observat la copii care primesc un singur tip de medicament.
Medicamentele sunt disponibile doar prin programele clinicilor de pediatrie. Îmbunătăţirile
clinice includ creşterea în greutate a copiilor cu probleme anterioare de creştere întârziată,
scăderea hepatoslenomegaliei, ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociată cu HIV,
ameliorarea funcţionării sistemului imun.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comună infecţie a copiilor infectaţi cu
HIV. Apare frecvent la copiii între 3 şi 6 luni când virusul HIV nu poate fi determinat. Prin
urmare toţi sugarii născuţi din mame infectate cu virusul HIV trebuie să urmeze profilaxia bolii în
primul an de viaţă. După primul an de viaţă necesitatea profilaxiei este dată de prezenţa unei
severe imunodepresii.
Profilaxia este folosită des şi pentru alte infecţii cum ar fi infecţia cu Mycobacterium
avicum intracellulare, candidoze şi cu herpes simplex.
Administrarea de imunoglobuline a fost folosită în prevenirea reapariţiei unor grave
infecţii bacteriene la unii copii infectaţi cu HIV. Imunizarea împotriva bolilor comune din
copilărie este recomandată pentru toţi copiii expuşi sau infectaţi cu virusul HIV. Singurele
schimbări din programul de vaccinare sunt: evitarea vaccinului pentru varicelă şi folosirea unor
polioviruşi mult mai inactivaţi decât polioviruşii orali pentru aceşti copii infectaţi cu HIV şi
pentru cantacţii lor. Vaccinurile antipneumococic şi gripal sunt indicate.
Din cauză că producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redusă sau să scadă în timp,
profilaxia după expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolică şi antirubeolică este indicată
doar dacă aceşti copii nu sunt sever imunodeprimaţi. Trebuie recunoscut faptul că aceşti copii
cărora li se administrează profilactic gama-globulină i.v. pot să nu reacţioneze la vaccinarea
antirujeolică sau antirubeolică.
Infecţia cu HIV cauzează foarte des multiple deficienţe nutritive. Regimul nutritiv poate fi
dificil din cauza reapariţiei unor boli mai vechi, diareei sau a problemelor psihice. Intervenţiile
nutritive intensive trebuie începute când creşterea copilului începe să încetinească şi greutatea
începe să scadă.
Diagnostic. Prognostic.
Consideraţii nursing
Intervenţii nursing:
punerea copilului în cameră cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur în cameră;
contactul restrâns cu persoane care au infecţii, alţi copii, prieteni, membrii personalului;
explicarea faptului că, copilul are o susceptibilitate mare de infecţie, pentru a încuraja cooperarea
şi înţelegerea pacientului;
asepsia utilă pentru a scădea riscul de infecţie;
încurajarea unei bune nutriţii şi a unei odihne adecvate pentru a stimula apărarea naturală
restantă;
explicaţia dată familiei şi altor copii mai mari referitoare la contactul cu persoane sănătoase şi
dacă a fost expus la boli ale copilăriei, astfel încât să se facă o imunizare corectă;
administrarea unei imunizări corecte pentru prevenirea infecţiilor specifice;
administrarea antibioterapiei aşa cum a fost indicată;
Evaluare:
copiii nu vin în contact cu persoane infectate;
copiii şi familia au practici sănătoase;
nu există evidenţa infecţiei.
Intervenţii nursing
implementarea precauţiilor pentru prevenirea răspândirii virusului;
instruirea celorlalţi (familie, membrii personalului) în precauţii;
învăţarea copilului să folosească metode protective pentru prevenirea dispersării infecţiei:
spălarea pe mâini mai ales după folosirea toaletei, supravegherea sugarului şi a copilului mic
pentru a nu-şi plasa mâinile în arii contaminate, plasarea de restricţii pentru copiii afectaţi care nu
au controlul secreţiilor lor;
individualizarea măsurilor de protecţie.
Evaluare:
boala să nu fie transmisă.
Diagnostic de nursing:
nutriţie alterată: deficite organice asociate unor boli recurente – scăderea ponderală (prin diaree),
pierderea apetitului, candidoză bucală.
Intervenţii nursing:
pacientul va primi mese crescute caloric şi proteic, gustări între mese pentru a asigura necesarul
metabolismului şi de creştere;
administrarea mâncării preferate pentru a încuraja copilul să mănânce;
îmbunătăţirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente comerciale) pentru a
maximaliza calitatea meselor;
se administrează masa când ştim că pacientul va mânca cel mai bine;
să se folosească creativitatea pentru a-l încuraja pe copil să mănânce;
monitorizarea greutăţii şi creşterii copilului pentru a implementa intervenţiile nutriţionale;
administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei orale.
Evaluare:
copilul consumă o cantitate suficientă de mâncare.
Diagnostic de nursing
interacţiunile sociale relaţionate cu limitarea activităţilor fizice, spitalizarea, stigmatul social vis-
a-vis de HIV;
Intervenţii nursing:
ajutorarea copilului să îşi identifice dorinţele personale;
educarea personalului de la şcoală despre virusul HIV pentru a nu izola copilul în colectivitate;
încurajarea participării copilului la activităţi cu alţi copii şi familii;
să menţină contactul telefonic cu colegii după spitalizare pentru reducerea izolării;
Evaluare:
copilul participă la activităţi împreună cu grupul şi familia.
Diagnostic de nursing:
sexualitate alterată datorită riscului de diseminare a infecţiei.
Intervenţii nursing:
educarea adolescenţilor astfel încât să aibă o informare adevărată asupra exprimării sănătoase a
sexualităţii;
să fie bine informaţi despre: transmiterea sexuală, riscul infecţiei perinatale, riscul de
promiscuitate;
să folosească prezervativul;
să evite comportamentul cu risc crescut de infecţie;
încurajarea adolescenţilor să vorbească despre sentimentele şi problemele referitoare la sex.
Evaluare
adolescenţii să dezvolte un comportament sexual pozitiv şi să nu infecteze alte persoane.
Diagnostic de nursing:
durerea asociată bolii (encefalopatie sau tratamente)
Evaluare:
copilul să aibă durere/ iritaţie minime
Concluzii
Copii infectaţi cu HIV au nevoie de îngrijiri speciale acordate atât lor cât şi familiilor din
care fac parte.
Lucrarea prezintă modelul american de îngrijire a copilului infectat cu HIV, model care
se aplică în mare măsură şi în sistemul sanitar românesc. Diferenţele constau în faptul că în
România prea puţini copii au fost născuţi din mame infectate şi că majoritatea au contactat
virusul HIV prin spitalizări repetate în special înainte de 1989.
La nivelul populaţiei există sentimentul de teamă de repercusiunile aduse asupra vieţii
familiei la aflarea diagnosticului copilului de către cunoscuţi. Pentru a evita acest lucru, precum
şi pentru a evita izolarea copilului, părinţii refuză să vorbească despre boală, ascund diagnosticul
chiar propriului copil.
BIBLIOGRAFIE
Bucur, Ghe., Giurcăreanu, Calin - Boli transmise pe cale sexuală, Editura Celsius, Bucureşti,
2000
Buzducea, Doru - „SIDA”, Editura „Ştiinţă şi Tehnică”, Bucureşti; 1997
Bouvenot, G., Devulder, B., Guillevin, L., Queneau, P., Schaeffer, A. - Patologică medicală – 3’
– Institutul European; 1998
Ciucă, Traian - Boli transmisibile pe cale sexuală, Editura Ştiinţifică, Bucureşti; 1993
Hilma, Georgeta - LUCRARE DE DOCTORAT – referate, Sibiu;
Mody, Eugen, Funduc, Ileana, Alexandrescu, Alexandra, Dobreanu, Minodora - Biochimie
clinică, Editura All Educational, Bucureşti, 2000,
Morari, Ion - Microbiologie Generală, Editura Alma Mater, Sibiu; 2002
Nedelcu, I. - „HIV-SIDA”, Editura Militară, Bucureşti, 1991
Nicolau, Sebastian - SIDA între teamă şi speranţă, Editura Femina, 1991
Raicu, Petre - Genetica, Ediţia a-V-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991
Sontag, Susane - Boala ca metaforă; SIDA şi metaforele ei, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995
Şfartz, Seli - SIDA – realitate şi mit, Editura Junimea, Iaşi, 1998
Tobă, Ion - Microbiologie medicală, Editura Gorjeanul, Târgu Jiu, 1994
Laza, Valeria - SIDA şi alte boli cu transmitere sexuală, Editura Alfa Press, Cluj-Napoca, 2000
Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională – LCR/VTS, 2002,
Donna L. Wong -Nursing care of Infants and Children.
1. ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE
Copiii care necesit
ÎNGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE
1. ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE
Copiii care necesită o intervenţie chirurgicală au nevoie de o pregătire atât psihologică, cât şi
fizică. În general, pregătirea psihologică este asemănătoare cu cea prezentată pentru orice
procedură. Stresul dinainte şi după operaţie cuprinde internarea, teste de laborator, injectarea
medicaţiei preoperatorii, momentul dinainte şi din timpul transportării în sala de operaţii,
revenirea din departamentul post anestezic.
Pregătirea psihologică cuprinde o pregătire sistematică, repetarea etapelor ce vor urma, sprijinul
şi îngrijirea şi este mai eficientă decât o singură şedinţă de pregătire. Joaca este o strategie
eficientă la copii, iar cunoaşterea procedurilor medicale diminuează neliniştea.
Puţine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenţie chirurgicală şi temerile lor. Există
puţine dovezi despre teama de anestezie, deşi ştim că există. Un studiu asupra unui grup de copii
şcolari arată că îşi amintesc puţine fapte şi chiar mai puţine temeri. Cel mai adesea îşi amintesc
drumul până la sala de operaţii, injecţia preoperatorie, trezirea şi durerea, interzicerea mâncării şi
băuturii. Cel mai adesea se tem de injecţia dinaintea operaţiei şi de masca de pe faţă. Deşi părinţii
nu au voie să asiste, 80% din copii îşi doresc să aibă un părinte lângă ei în timpul pregătirii
preoperatorii sau în departamentul de terapie intensivă.
PREZENŢA PĂRINŢILOR
Prezenţa părinţilor în timpul injecţiei de anesteziere este tot mai întâlnită, deşi puţine instituţii
acceptă această politică. Opiniile părinţilor care au asistat sunt pozitive. Deşi unii devin agitaţi
majoritatea îşi controlează neliniştea, nu întrerup procedura, sprijină copilul.
Se pune problema dacă acest fapt e indicat pentru toţi părinţii. Unii părinţii sunt supăraţi că totul
se desfăşoară repede şi trebuie să îşi lase copilul în grija unor străini. Cei care sunt agitaţi înainte
de anestezie devin şi mai agitaţi după; la fel cum cei calmi devin şi mai calmi după anestezie.
Părinţii ar trebui să aibă posibilitatea da a asista la anestezie şi ar trebui să fie pregătiţi, să ştie la
ce să se aştepte şi ce se aşteaptă de la ei. Dacă părinţii aleg să nu asiste sau nu au acest drept,
copilul poate păstra cu el un obiect drag şi trebuie să îşi vadă părinţii cât se poate de repede, de
obicei în departamentul post anestezic. În timpul operaţiei, familia trebuie să stea într-un loc
special amenajat şi să fie ţinută la curent cu evoluţia copilului. Trebuie să mai ştie când şi unde
pot vedea copilul după operaţie.
Copilul poate fi îngrijit de diferite persoane. Deşi ar trebui ca aceeaşi nursă să rămână cu copilul
de-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni şi alte nurse, mai ales dacă copilul este dus în alte
săli după operaţie. Un plan comun făcut de diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie şi alta de
la sala postanestezică, poate diminua din dezavantaje. În multe spitale se practică vizitele pentru
ca părinţii şi copiii să se familiarizeze cu locul şi cu persoanele care vor fi implicate.
Copiii necesită şi o pregătire fizică înainte de operaţie. Copiii necesită o atenţie deosebită privind
nevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu trebuie să le lipsească lichidele orale pentru o
perioadă lungă preoperatorie. De obicei, hrana solidă şi lichidele sunt interzise din noaptea
dinaintea operaţiei, iar lichidele simple cu 4-8 ore înainte , în funcţie de vârsta copilului. Studiile
arată că lichidele simple luate cu 2 ore înainte de operaţie nu prezintă nici un risc de aspiraţie
pulmonară indiferent de vârsta copilului.
Nursele trebuie să –şi amintească că pot transmite nelinişte părinţilor şi copiilor. De exemplu,
dacă copilul poartă un halat de spital fără lenjerie intimă pe dedesupt, poate fi marcat. De aceea,
trebuie permise articole normale de îmbrăcăminte.
ALIMENTAŢIA PREOPERATORIE
La ora 20 sau la miezul nopţii înainte de operaţie, interziceţi orice hrană, incluzând:
Hrană solidă, bomboane sau gumă de mestecat
Lapte şi produse lactate
Suc de portocale sau suc din pulpă de fruct
Alăptarea poate continua până înainte cu 3 ore de operaţie.
Fluidele simple pot fi luate până înainte cu 2 ore de operaţie.
Fluidele simple cuprind: apă, suc de mere, ceai, gelatină.
SEDAREA PREOPERATORIE
Cel mai neplăcut moment pentru copii este injecţia preoperatorie. Dacă copilul nu are
dureri preoperatorii, sunt bine pregătiţi psihologic pentru operaţie şi au părinţii prin apropiere,
medicaţia dinaintea anesteziei nu e necesară. Studiile au arătat că nu e nici o diferenţă între
anestezia copiilor care nu au primit medicaţie în prealabil, a copiilor care au primit un sedativ
oral şi a copiilor care au primit un opioid şi un medicament anticolinergic. Cei din urmă şi-au
controlat mai bine durerea postoperatorie, dar au avut greţuri şi au vomitat.
La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens pentru metoda
optimă. Medicaţia folosită trebuie să atingă cinci scopuri:
să asigure siguranţa şi bunăstarea pacientului
să diminueze disconfortul fizic şi durerea
să diminueze răspunsurile psihologice negative la tratament prin analgezice şi să ridice
potenţialul de amnezie
să controleze comportamentul
să readucă pacientul la o stare de siguranţă.
Administrarea trebuie să evite traumatizarea, folosindu-se calea orală sau intravenoasă. Există
mai multe opţiuni, ca morfina, medazolam, diazepam şi fentanyl. Fentanylul oral asigură o sedare
eficientă şi atraumatică, mai ales la copiii care nu au fost injectaţi intravenos. Se prezintă sub
forma unei pastile de 200, 300 sau 400 μg. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maxim
se instalează la 20-30 minute de la administrare dacă medicamentul este supt, şi nu mestecat sau
înghiţit. În acest caz, este mai puţin eficient deoarece o parte din el e asimilată de ficat înainte de
a ajunge în sânge. Totuşi, înghiţirea lui rapidă nu atrage riscul depresiei respiratorii în primele 15-
30 minute.
Folosirea sedativelor prezintă riscuri serioase, ca hipoventilaţia, apnee, obstrucţia căilor
respiratorii şi afecţiuni cardiopulmonare. Poate produce sedare conştientă – o stare controlată
medical, cu conştiinţă scăzută care (1) menţine reflexele de apărare, (2) menţine capacitatea de a
respira independent şi continuu, (3) asigură un răspuns adecvat din partea pacientului la
stimularea fizică sau comenzi verbale (ex. deschide ochii).
2. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
RECOMANDĂRI
După intervenţiile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenţii fizice şi observaţii pentru a
preveni sau diminua posibile efecte negative. Deşi majoritatea sunt prescrise de doctor, nursa este
cea care le aplică şi interpretează. De exemplu, semnele vitale se iau cât mai des până devin
stabile. Temperatura, pulsul, respiraţia şi presiunea sângelui sunt comparate cu cele înregistrate
anterior. Fiecare semn vital este evaluat în funcţie de efectele anesteziei şi de semnele de şoc.
Modificarea semnelor vitale poate fi provocată de hipertermia malignă, o miopatie genetică
posibil fatală. La unii copiii, anestezice ca halotanul şi succinilcolina pot cauza hipermetabolism,
rigiditate musculară, febră. Simptomele cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolică şi
respiratorie. Febra este considerată un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienţilor cu risc de
hipertermie malignă înainte de operaţie este imperios necesară. Copiii cu antecedente de febră
legată de operaţii şi cei cu probleme neuromusculare sunt predispuşi la un risc mai mare; cei care
nu au prezentat efecte adverse la operaţii anterioare nu prezintă un risc mai mic. Tratamentul
include întreruperea agentului declanşator şi a intervenţiei chirurgicale, hiperventilaţie cu 100%
oxigen. Pacientul este transferat la terapie intensivă şi monitorizat pentru stabilizarea semnelor
vitale, a stării metabolice şi o posibilă revenire a simptomelor.
ATENŢIE
Când analizaţi antecedentele pacientului, întrebaţi familia dacă vreo rudă a avut probleme la
anestezie care să indice hiperternia malignă; înregistraţi informaţiile.
Asigurarea confortului este o responsabilitate majoră după operaţie. Este verificată durerea şi se
dau analgezice pentru a asigura confortul şi cooperarea în procedurile postoperatorii.
Analgezicele de rutină intravenoase şi folosirea anesteziei controlate de pacient asigură controlul
durerii.
Îngrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie să se alimenteze oral până
are primele gaze intestinale.
Infecţiile respiratorii sunt o posibilă complicaţie şi se fac toate eforturile pentru o respiraţie
normală şi eliminarea secreţiilor. Plămânii sunt auscultaţi în mod regulat pentru a identifica
sunete anormale sau zone cu sunete respiratorii reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia,
mişcarile respiratorii pot fi stimulate cu spirometrul sau alte activităţi. Dacă acestea sunt realizate
sub formă de joacă, copilul va coopera mai bine. Poziţia copilului va fi schimbată la fiecare 2 ore
şi e încurajată respiraţia adâncă.
SUGESTII
Deoarece respiraţa adâncă e dureroasă după operaţie, asiguraţi-vă că copilul a luat analgezice şi
puneţi copilul să îmbrăţişeze o pernă sau o jucărie de pluş.
ATENŢIE
Semne de complicaţii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse şi trebuie raportate imediat.
În perioada de convalescenţă, trebuie acordat ceva timp pentru modul în care copilul a perceput
operaţia. Ca metode de descoperire a gândurilor copilului, se pot folosi jocul, desenatul şi
povestirea. Având aceste informaţii, nursa poate corecta percepţiile greşite şi ajuta copilul să
depăşească o situaţie dificilă.
Imediată
1. Menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii şi preveniţi aspiraţia.
Poziţionaţi copilului în decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul secreţiilor şi a preveni
obstruarea faringelui prin căderea limbii.
Aspiraţi orice secreţie care apare.
5. Fiţi alături de copil atunci când se trezeşte şi liniştiţi-l prin cuvinte blânde şi atingeri delicate.
Reuniţi familia cât mai rapid după ce copilul şi-a revenit din anestezie.
În cazul unor operaţii simple, care necesită o cantitate mică de anestezic, copilul poate fi gata să
se joace sau să mănânce la câteva ore după intervenţie. Procedurile mai laborioase vor determina
o perioadă de inactivitate mai mare.
4. Preveniţi infecţiile.
Ţineţi copilul departe de alţi copii sau de membri ai personalului cu infecţii respiratorii sau de
altă natură.
Schimbaţi poziţia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijiniţi pacientul cu o pătură rulată.
Încurajaţi copilul să tuşească şi să respire adânc-lăsaţi copilul să plângă pentru perioade scurte de
timp dacă nu există contraindicaţii.
Menţineţi curăţenia plăgii operatorii.
schimbaţi bandajele dacă este nevoie
aveţi grijă ca scutecul să nu atingă rana
3. PLAN DE ÎNGRIJIRE
TUBURĂRILE DE COMPORTAMENT
“NORMALITATEA” COMPORTAMENTALĂ
Prin comportament se înţelege totalitatea reacţiilor unui individ care apar ca răspuns la o
situaţie trăită.
Comportamentul unei persoane reprezintă o sursă reală de informaţii despre acea persoană
în condiţiile în care sunt cunoscute atât manifestările corespunzătoare tipului de comportament
cât şi cauzele respectivului comportament.
Este evidentă necesitatea cunoaşterii comportamentului normal şi a celui patologic pentru a putea
oferi tot suportul necesar în cazul apariţiei tulburărilor de comportament la orice persoană. Cu
atât mai mult în cazul copiilor, când această cunoaştere poate atenua sau chiar elimina parţial
manifestările comportamentale patologice, şi implicit, realizează o mai bună adaptare la viaţa
familială şi socială a copiilor respectivi.
Conform unor autori normalitatea poate fi înţeleasă în funcţie de dezvoltarea fizică, intelectuală
şi emoţională (Klinederg), de coeficientul de inteligenţă (H.Ey) sau de adaptările la situaţiile
conflictuale ivite (Krafft). Alţi autori raportează normalitate la echilibrul dintre organism şi
mediul înconjurător (Pamfil şi Ogodescu). Dar toate acestea se integrează în caracteristicile
culturii fiecărui popor. “Normalul” sau “anormalul” variază de la o cultură la alta.
DEFINIŢIE:
Autismul constă în pierderea contactului cu lumea exterioară, printr-o repliere în sine însuşi.
Reprezintă un mod de gândire detaşat de realitate şi o predominenţă a vieţii interioare. Poate fi
manifestarea unei schizofrenii.
Autismul este o boală mintală, al cărui nume vine din grecescul auto care înseamnă sine, de sine,
singur sau oarecum egocentric.
Copilul autist este ca şi învelit ermetic în gândurile sale proprii, lipsit de posibilitatea de a
comunica sau de a se lega sufleteşte de cineva, oricine ar fi acesta (membrii familiei, copii din
jur, persoanele care-l îngrijesc). Autistul nu reuşeşte să-şi formeze relaţii cu lumea
înconjurătoare, cu copii din jur sau cu părinţii.
“Să fii autist nu înseamnă să fii neuman. Însă înseamnă să fii un străin. Înseamnă că ceea ce este
normal pentru mine, nu este normal pentru alţi oameni. Sub anumite aspecte, eu sunt foarte prost
echipat pentru a putea supravieţui în această lume, precum un extraterestru eşuat fără un manual
de orientare... Acordaţi-mi demnitatea de a mă cunoaşte în termenii mei – recunoaşteţi faptul că
suntem în mod egal străini unii faţă de ceilalţi, că felul meu de a fi nu este doar o versiune defectă
a felului vostru de a fi. Suspendaţi pentru o clipă propriile voastre prezumţii. Definiţi-vă propriii
termeni. Lucraţi cu mine pentru a construi punţi între noi.”
Jim Sinclair (1992) – persoană cu autism
Autismul este o tulburare de dezvoltare, de origine neurobiologică şi este considerată drept una
dintre cele mai severe tulburări neuropsihiatrice ale copilăriei. Autismul este tulburarea
“centrală” din cadrul unui întreg spectru de tulburări de dezvoltare, cunoscut sub numele de
spectrul tulburărilor autismului/autiste (autism/ autistic spectrum disorders) sau de tulburări
pervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders), termenul "oficial" folosit în
sistemele internaţionale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; International
Classification of Diseases-ICD 10).
CAUZE ŞI PREVALENŢĂ:
Deşi nu se cunosc cauzele acestei afecţiuni, azi se bănuiesc câteva motive care o pot determina:
deficienţe specifice ereditare, traume severe (psihice sau fizice) din fragedă copilărie.
În prezent se considera ca sunt implicate 15 sau chiar mai multe gene (fără să fi fost confirmată o
anumita genă sau un grup de gene specifice), deşi cei mai buni “candidaţi” sunt cromozomii 7q,
2q, 16p, cromozomul X; sunt prezente anomalii la nivelul genei Neuroligin care “spune” axonilor
cum să crească.
Există şi alţi factori, negenetici, implicaţi în apariţia autismului. Interacţiunea dintre potenţialul
genetic şi mediul biologic la nivelul pre- şi perinatal trebuie luate în consideraţie. 10-15% dintre
cazurile de autism pot fi asociate cu anumite anomalii cromozomiale şi boli genetice (X fragil,
scleroza tuberoasã, neurofibromatoza, fenilcetonuria), infecţii pre- sau perinatale (rubeola, tusea
convulsivă), intoxicaţii timpurii, tulburări metabolice.
Aşadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariţia autismului şi nicidecum părinţii.
Aceştia nu sunt responsabili de apariţia tulburării, aşa cum a afirmat Bettleheim, şi nici un alt
mediu familial nefericit, stresul mamei în timpul sarcinii, o traumă emoţională a mamei sau a
copilului sau vreun alt factor psihologic.
Teoria "mamei refrigerator" a lui Bettleheim (1956, 1967) precum că autismul este consecinţa
lipsei de afecţiune a părinţilor, în special a mamelor, faţă de copil, s-a dovedit a fi total eronată.
Consecinţele acestei teorii sunt resimţite şi acum de către părinţi, mai ales de către cei francezi.
Boala apare în fragedă copilărie, între 1,6 şi 3 ani, dar se poate descoperi şi mult mai târziu,
atunci când vorbirea sau comportamentul acestor copii ne fac să suspectăm ceva ieşit din comun.
Autismul este foarte rar: americanii citau, în urmă cu 12 ani, 1 caz la 100 000, dintre care, băieţii
sunt de 3 – 4 ori mai numeroşi decât fetiţele. Recent, potrivit statisticilor Institutului Naţional al
Sănătăţii (2001) şi Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor, prevalenţa este de 1 la 250
naşteri, iar un raport din anul 1999 al Departamentului Educaţiei al Statelor Unite spune că între
1990 şi 2000, la o creştere de 13% a populaţiei, a existat o creştere de 16% a tuturor
dizabilităţilor şi de 172% a autismului (în California chiar de 273%), rata anuală de creştere fiind
de 10 – 17%. Autism Society of America consideră că studiile din ţară, cât şi cele din lume,
demonstrează faptul că este vorba de o criză naţională şi internaţională în sănătate.
În România nu există nici o statistică care să arate numărul de persoane cu autism, prevalenţa sau
rata de incidenţă, iar adulţii cu autism, potrivit legii, şi anume potrivit "Criteriilor medico-sociale
pentru încadrarea într-o categorie de persoane cu handicap (adulţi)", nu există. Copiii care, după
"Criteriile generale medico-psihosociale de identificare şi încadrare a copiilor (0 – 18 ani) cu
deficienţe şi handicap (dizabilităţi)" sunt diagnosticaţi cu autism (“tulburări pervazive de
dezvoltare”, însă la capitolul “Tulburări psihice” şi nu neurologice/neurobiologice), la maturitate
sunt încadraţi tot la “Afecţiuni psihice”, de data aceasta la “psihoze”. Iar autismul, după cum am
arătat, nu este o boală psihică!
TULBURĂRI DE COMPORTAMENT:
Un cercetător a descris ca prim semn de autism momentul când copilul nu se lasă strâns în braţe
şi mângâiat de părinţi. Copilul ţipă să fie pus jos chiar dacă este obosit sau s-a lovit. Are un
comportament “rece” faţă de părinţi sau de alţi copii din preajma lui. Preferă să se joace singur şi
este indiferent la comentariile celor din jur sau la anumite convenţii sociale.
Copilul autist are un comportament violent cauzat de orice schimbare care se face în obiceiurile
sale: îmbrăcăminte, jocuri, jucării care i se dau sau i se iau, determinând reacţii deosebit de
violente. Ţipă, muşcă, se aruncă pe jos şi îi este greu să-şi exprime negaţia sau împotrivirea din
cauza întârzierii în vorbire (frecventă la aceşti copii).
Când apare vorbirea se observă o lipsă de ideaţie şi de cuvinte obişnuite, o dizartrie, o exprimare
de “robot”, o echolalie.
Alte tulburări de comportament: mers în vârful picioarelor, legănat ritmic ore întregi, frecarea
mâinilor şi îndoirea degetelor în mod mecanic, uneori chiar răniri provocate de sine. Deşi această
boală este impresionantă prin tulburările menţionate, totuşi, aparenţa fizică şi coordonarea
musculară sunt complet normale, chiar şi la cei cu hiperactivitate.
Uneori se observă la aceşti copii o abilitate sau o îndemânare în anumite domenii care îi uimesc
pe cei din jur, cum ar fi memoria extraordinară specializată într-un anumit fel (şi ea “ca de
robot”).
Unii copii au talent la desen deşi nu pot contura o cifră sau nu pot să scrie. Alţii rezolvă probleme
aritmetice sau recită cu un talent deosebit, încât pot induce în eroare persoanele mai puţin
informate despre această afecţiune.
În ciuda a diferitelor cauze organice şi a unei largi varietăţi a manifestărilor clinice, există un
tipar comun al disfuncţionalităţilor psihofiziologice şi neuropsihologice, caracterizat de tulburări
în toate cele trei arii de dezvoltare – tipică pentru autism:
Tulburări la nivelul interacţiunilor sociale:
dificultăţi la nivelul interacţiunilor sociale cu ceilalţi - problemă centrală (principalul simptom) şi
totodată principalul criteriu de diagnosticare;
izolare socială sau pasivitate în relaţiile sociale (puţin interes faţă de alţii); alţi indivizi cu autism
pot fi foarte activ angajaţi în relaţiile sociale însă, într-un mod ciudat, unidirecţional, fără a ţine
seama de reacţiile celorlalţi; aceste persoane au în comun o capacitate redusă de a empatiza, deşi
sunt afectuoşi, însă în felul lor.
Tulburări la nivelul comunicării verbale şi nonverbale:
Clara Park descrie limbajul fiicei ei la doi ani şi apoi la 23 de ani:
"La doi ani folosea cuvinte din când în când dar nu pentru a comunica. La 23 de ani, oricine o
aude pe Jane spunând mai mult de unul-două cuvinte îşi dă seama că ceva nu e în regulă. Ea a
învăţat engleza (limba sa maternă) ca pe o limbă străină, deşi foarte încet şi o vorbeşte ca un
străin. Cu cât e mai prinsă de ceea ce are de spus cu atât vorbirea sa se deteriorează, atenţia ei
neputându-se concentra atât la ceea ce spune cât şi la felul în care spune. Pronumele se amestecă,
“tu” pentru “eu”, “ea” pentru “el”, “ei” în loc de “noi”. Acordurile şi articolele dispar, verbele
sunt omise." (Park, 1982).
copiii cu tulburări din spectrul autismului nu dezvoltă în mod spontan acel comportament, tipic
pentru copiii obişnuiţi, de atenţie comună, împărtăşită; acest comportament presupune indicarea
cu degetul către un obiect (alternând privirea între obiectul respectiv şi adult), cu intenţia de a-l
obţine, de a spune, comenta ceva despre un obiect, un eveniment sau de a arăta, a da cuiva un
obiect pentru a împărtăşi interesul pentru acel obiect;
comportamentele de cerere ("requesting skills"), sunt prezente şi la copiii cu autism, însă în
scopuri instrumentale sau imperative, copilul considerându-i pe ceilalţi ca agenţi ai acţiunii;
astfel, el poate utiliza contactul vizual împreună cu alte gesturi pentru a indica o jucărie care nu-i
mai e la îndemână sau care nu mai merge, a da un obiect unei alte persoane, pentru a căpăta
ajutorul unei alte persoane în a obţine un obiect, întinzând mâna spre obiectul dorit sau luând
mâna adultului şi ducând-o spre obiectul dorit.
Persoanele care nu comunică verbal nu dezvoltă în mod spontan alternative de comunicare.
Acestea trebuie să fie învăţate să folosească un sistem alternativ de comunicare (limbajul
semnelor, obiecte-simboluri, fotografii, pictograme, cuvinte scrise).
Reacţiile emoţionale ale persoanelor cu autism, atunci când sunt abordate verbal şi nonverbal de
către ceilalţi, sunt de cele mai multe ori inadecvate şi pot consta în: evitarea privirii, incapacitatea
de a înţelege expresiile faciale, gesturile, limbajul corporal al celorlalţi, adică tot ceea ce
presupune angajarea într-o interacţiune socială reciprocă şi susţinerea acesteia.
Tulburări la nivelul imaginaţiei:
la copiii cu autism, jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvoltă în
mod spontan ca la copiii obişnuiţi;
jocul acestora este repetitiv, stereotip, luând forme mai simple sau mai complexe; copiii mai înalt
funcţionali au stereotipii mai complexe, scopul acestora fiind autostimularea;
forme simple: învârtirea jucăriilor sau a unor părţi ale acestora, lovirea a două jucării între ele,
mişcarea degetelor, zgârierea unor suprafeţe, umblatul de-a lungul unor linii, legănatul, săritul ca
mingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului ş.a.
forme mai complexe pot fi: ataşarea de obiecte neobişnuite, bizare, interese şi preocupări speciale
pentru anumite obiecte (maşini de spălat) sau teme, subiecte (astronomie, păsări, fluturi,
dinozauri, mersul trenurilor, cifre ...), colecţionarea unor obiecte (capace de suc, sticle de plastic).
Lipsa imaginaţiei duce şi la tipare comportamentale rigide de tipul rezistenţei la schimbare şi a
insistentei pe rutina zilnică, de exemplu insistenţa în a urma exact acelaşi drum spre anumite
locuri, acelaşi aranjament al mobilierului acasă sau la şcoală, acelaşi ritual înainte de culcare sau
repetarea unei fracţiuni ciudate de mişcare corporală. Adesea orice minimă schimbare într-o
anumită rutină este deosebit de frustrantă pentru persoana cu autism, producându-i o intensă
suferinţă.
DIAGNOSTIC
Diagnosticarea este dificilă din cauza penuriei de simptome (nu la toţi copiii apar toate aceste
tulburări de comportament) sau a unei simptomatologii mai mult decât bogate în cazul unor
situaţii deosebit de grave.
Afecţiunea nu poate fi diagnosticată la naştere pentru că semnele (tiparele comportamentale pe
baza cărora se face diagnosticarea) nu apar sau nu pot fi uşor identificate înainte de 18 luni.
Uneori există o perioadă de dezvoltare aparent normală, după care copilul se izolează şi pierde
din abilităţile dobândite. Poate fi vorba de o pierdere a utilizării cuvintelor folosit de copil până
atunci, de pierderea contactului vizual, a interesului pentru joc sau de retragere socială.
În mod obişnuit, autismul este diagnosticat mai devreme mai ales dacă este acompaniat de retard
mental şi este mai puţin diagnosticat printre copiii şi adolescenţii cu o inteligenţă medie sau
superioară mediei.
Toate cazurile se pot clasifica însă în funcţie de gradul de inteligenţă: aproape de medie,
submedie, cu mult sub medie (în cazurile grave).
Există două caracteristici specifice care ajută medicul să diferenţieze autismul de schizofrenie –
afecţiune asemănătoare ca tablou clinic dar care apare mai târziu în viaţa copilului:
ticul verbal caracteristic: repetarea ultimei fraze sau cuvânt pe care persoana din jur o pronunţă –
este elementul esenţial în diagnosticarea afecţiunii;
rezistenţa deosebită, completă, la orice schimbări care se încearcă să se facă în “aranjamentul”
ales de copil (chiar şi numai schimbarea poziţiei unui scaun din locul în care a fost pus de copil).
Dezvoltarea mentală este inegală pe parcursul bolii. Uneori copilul reuşeşte dexterităţi care nu
sunt verbale iar metodele de învăţare au rezultate satisfăcătoare.
Gravitatea autismului variază de la sever la uşor, iar acesta se intersectează cu diverse nivele de
inteligenţă care, şi acestea, variază de la dificultăţi profunde de învăţare, până la nivele normale
de inteligenţă sau, în cazuri mai rare, la inteligenţă superioară, chiar aproape de genialitate (aşa
numiţii “savanţi”/“autistic savants”). Aceştia din urmă, "insule de genialitate", au un talent
special în anumite domenii: calcule matematice făcute cu o incredibilă viteză, calcule
calendaristice (ex. Kim Peek, o enciclopedie – a memorat peste 7600 cărţi – şi este un geniu în
calcule calendaristice; el este cel care a inspirat personajul Raymond Babbitt din filmul "Rain
Man"), muzica (ex. cazul lui Leslie Lemke, adult cu tulburare de dezvoltare şi cu paralizie
cerebrală, care, deşi nu a studiat pianul, compune muzică şi poate cânta sute de piese după ce le-a
auzit o singură dată), arta – desen, pictură, grafică ş.a. (ex. Richard Wawro, adult cu autism din
Scoţia, pictor recunoscut la nivel internaţional), computerele. Toate acestea sunt domenii în care
nu sunt necesare comunicarea sau alte abilităţi sociale.
Totuşi, aproximativ 70 – 75% dintre persoanele cu autism au un nivel scăzut de funcţionare
intelectuală (diverse grade de retardare intelectuală, de la uşor la sever) şi adaptativă. Autismul
mai poate fi asociat cu alte probleme cum ar fi: epilepsie (25 – 30% dintre persoanele cu autism),
hiperactivitate, dislexie, paralizie cerebrala ş.a.
Investigaţii:
Observarea persoanei suspectate de autism în diferite medii, atât în situaţii structurate, cât şi în
situaţii nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apelând la filmări video făcute acasă
sau la centrul de zi, la şcoală sau la locul de muncă (în cazul adulţilor) este cea de-a doua cale
prin care se face evaluarea.
Tratament:
Din nefericire nu există încă un tratament eficient care să schimbe în bine viaţa copilului şi a
părinţilor lui. Chiar dacă autismul nu poate fi vindecat, nu înseamnă că nu se poate face nimic
pentru persoanele cu autism, că acestea sunt “irecuperabile”, condamnate la o viaţă izolată şi
ternă. Diagnosticarea şi intervenţia timpurie, urmate de tratament specific şi individualizat, pot
face ca persoanele cu autism să progreseze, să atingă maximul potenţialului lor şi să trăiască o
viaţă demnă şi mulţumitoare. O mică parte dintre cei înalt funcţionali pot chiar să ajungă să
înveţe şi să funcţioneze într-un mod care să nu se distingă de “normă”, chiar dacă ei trebuie să
depună eforturi considerabil mai mari decât noi, cei “normali”, pentru a duce o existenţă
“normală”.
Astfel, se încearcă o apropiere de copil în funcţie de latura comportamentală predominantă:
dexteritatea mentală sau dexteritatea manuală a acestuia.
Îngrijire specială în:
instituţii sau spitale cu acest profil;
instituţii unde este lăsat doar câteva ore.
Cea mai modernă abordare este cunoscută sub numele de behavior therapy adică “tratamentul
comportamentului”.
scop: limitarea, pe cât posibil, a tendinţei de autodistrugere sau de activităţi fără rost, repetative
(caracteristice);
obiective:
crearea unui copil mai sociabil;
adoptarea unui comportament asemănător adultului care îl îngrijeşte (unii părinţi dedicaţi au
reuşit minuni);
cooptarea copilului spre activităţi de grup: joc, comunicare;
convingerea copilului spre activităţi de autoîngrijire: spălat, îmbrăcat;
lămurirea copilului să se ajute singur în activităţi minore;
dezvoltarea copilului într-un adult foarte aproape de cei normali.
Aşa cum se poate observa din obiectivele enumerate mai sus se încearcă o reabilitarea a condiţiei
copilului, o adaptare la mediul social şi nu în ultimul rând o îmbunătăţire a gradului de
comunicare al copilului.
Dacă aceste obiective sunt atinse există foarte multe şanse ca un copil autist, care are o inteligenţă
medie, să se dezvolte într-un adult foarte aproape de normal. Şansele cresc dacă intervenţia este
timpurie, deoarece poate accelera dezvoltarea generală a copilului şi reduce comportamentele
problemă, iar rezultate funcţionale de lungă durată sunt mai bune.
B. Administrarea sedativelor în caz de agitaţie sau convulsii – în special la cei care prezintă şi o
formă de epilepsie.
Unele medicamente pot fi benefice în controlarea unor simptome cum sunt auto- şi hetero-
agresiunea, izolarea, obsesiile, stereotipiile, hiperactivitatea, slaba concentrare a atenţiei,
anxietatea, depresia ş.a., sporind eficienţa intervenţiilor (în special a celor educaţional-
comportamentale). Dar medicamentele nu trebuie să înlocuiască aceste intervenţii, ci să fie parte
a unui plan de intervenţie, vizând anumite simptome/probleme.
Ca la orice medicament, este important ca părinţii să cunoască ce efecte adverse au cele prescrise
copilului lor şi să monitorizeze aceste efecte cu mare atenţie.
Uneori pot fi prescrise prea multe medicamente sau în doze prea mari. Alteori sunt folosite greşit
în ideea de a controla comportamentul persoanei cu autism sau pentru a trata, de exemplu,
anxietatea, adesea cu serioase efecte secundare pe termen scurt sau lung (exemple: creştere sau
scădere în greutate, probleme la nivelul sinusurilor, tulburări de somn, greaţa, tremor). Aşadar,
este necesară o atenţie sporită la utilizarea medicamentelor iar, pe de altă parte, ar trebui folosite
metode alternative de reducere a anxietăţii şi de control al comportamentului.
C. Tratamente alternative ce propun folosirea de medicamente, vitamine, diete speciale pentru
“vindecarea”, atenuarea problemelor şi a diferenţelor neurologice sau psihologice în funcţionarea
creierului persoanelor cu autism:
terapia cu multivitamine: vitamina B6 şi magneziu, vitamina C, vitamina A;
Dimethylglycina (DMG), Serotonină;
dietă fără gluten şi caseină, fără fermenţi;
Homoeopatia ş.a.
D. Tratamente complementare:
Terapia prin muzică şi artă
Terapia de integrare auditivă
Terapia cu animale (exemplu hipoterapia)
Terapia ocupaţională
Terapia de limbaj şi comunicare.
Nu toţi cercetătorii sau experţii în autism consideră că terapiile alternative sunt eficiente sau
verificate ştiinţific, deşi există mărturii ale unor părinţi despre eficienţa acestora în tratarea
anumitor probleme sau comportamente asociate cu autismul.
Intervenţiile educaţional-comportamentale sunt cele care şi-au demonstrat eficacitatea în tratarea
copiilor şi adulţilor cu autism.
Suportul familial este o altă componenta esenţială în tratamentul persoanelor cu autism şi
cuprinde câteva elemente de bază:
suport psiho-educaţional: oferirea de informaţii de bază despre autism şi despre metode de
intervenţie;
training pentru părinţi pentru:
o mai bună înţelegere a comportamentului copilului
formarea de abilităţi de comunicare alternativă
managementul tulburărilor alimentare şi de somn ale copilului
dezvoltarea abilităţilor de lucru şi joc la copiii lor etc.
consiliere pentru a-i ajuta pe părinţi să facă faţă impactului emoţional pe care îl are existenţa unui
copil sau adult cu autism în familie.
Atunci când implicarea cadrelor medicale este intensivă şi condusă cu profesionalism rezultatele
sunt benefice pentru copil. La aceste rezultate contribuie (aşa cum am arătat mai sus) şi
implicarea părinţilor, de cele mai multe ori cu rezultate neaşteptat de benefice.
7. Prognostic:
obiective:
tulburări de comportament (de menţionat echolalia)
capacitate de adaptare
grad de inteligenţă
dezvoltare mentală (dexterităţi mintale sau manuale, memorări).
Observaţii
Data
Obiective
Intervenţii proprii
Intervenţii delegate
...12.
2004
Diminuarea intensităţii tulburărilor de comportament
asigurarea condiţiilor de mediu speciale (mediu securizant şi de protecţie)
observarea şi notarea tulburărilor de comportament
supravegherea generală a copilului
-participare la examinare clinică periodică, investigaţii specifice
evaluarea îngrijirilor:
BIBLIOGRAFIE
Luminiţa Beldean, Mihaela Artimon: Psihologie Nursing, Editura “Alma Mater”, Sibiu, 2004.
Mircea Brateş: Bolile Copilului – Pubertatea şi sexul, Editura R.A.I., Bucureşti, 1993.
L. Mănuilă şi colaboratorii: Dicţionar Medical, Editura Ceres, Bucureşti 1998.
Lucreţia Titircă: Manual de Îngrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali, Editura
“ Viaţa Medicală Românească”, Bucureşti, 2001.
*** Site Internet sponzorizat de Rol Online Network S.A. şi pagini realizate cu sprijinul Băncii
Mondiale.
X. REPERE ÎN ÎNV
X. REPERE ÎN ÎNVĂŢAREA CLINICĂ PRIVIND ÎNGRIJIREA COPILULUI BOLNAV
Ghid pentru pregătirea practică în pediatrie
DATE GENERALE
PREZENTAREA SECTIEI
Obiective
1. Configuratia sectiei;
2. Proceduri de urgenta;
3. Echipament de urgenta;
4. Masuri de siguranta pentru copii.
Prezentarea
1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei.
2. Discutii insotite de demonstratii:
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile;
Obiective
Prezentarea
1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare
programata.
2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de
urgenta.
3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.
a)note asupra anamnezei -medical
-psihologic
-fizic
-social si familial
b) observarea reactiilor copilului la evenimente
observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.
4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.
5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.
6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?
7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.
8. De ce sunt importante aceste informatii?
a) la internare?
b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?
c) la externare?
9. a) Studierea documentelor de internare;
b) Studierea documentelor de externare;
c) Discutarea procedurilor de externare.
10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.
Obiective
Prezentarea
Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.
1.
documente, carti de specialitate.
3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea
echipamentului prezentat de mentor.
4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.
5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.
Obiective
Prezentarea
1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare
programata.
2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de
urgenta.
3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.
a)note asupra anamnezei -medical
-psihologic
-fizic
-social si familial
b) observarea reactiilor copilului la evenimente
observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.
4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.
5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.
6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?
7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.
8. De ce sunt importante aceste informatii?
a) la internare?
b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?
c) la externare?
9. a) Studierea documentelor de internare;
b) Studierea documentelor de externare;
c) Discutarea procedurilor de externare.
10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.
Obiective
Prezentarea
Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.
1.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se
urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;
Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se
urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;
Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa
efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.
Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa
efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.
Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se
interpreteaza in documentele de spitalizare.
2.
Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se
interpreteaza in documentele de spitalizare.
2.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in
foaia de observatie balanta de lichide.
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in
foaia de observatie balanta de lichide.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.
Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.
3.
Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.
3.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa
inregistreze corect informatiile.
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa
inregistreze corect informatiile.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.
Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.
4.
Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.
4.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa
pentru diferite teste de laborator.
Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa
pentru diferite teste de laborator.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota
diferentele fata de adult.
5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/
evaluatorul/ mentorul.
6.
Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota
diferentele fata de adult.
5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/
evaluatorul/ mentorul.
6.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.
Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.
Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si
cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).
Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si
cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor exersa practic cele prezentate.
Obiective
Prezentare
Obiective
Prezentare
1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.
2. Se vor completa interviurile si chestionarele.
3. Discutii cu evaluatorul.
4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?
b) ce probleme ati intalnit?
c) a fost ce ati asteptat sa fie?
d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?
5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare
- pentru/ la externare
6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.
Obiective
Prezentare
Obiective
Prezentare
1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.
2. Se vor completa interviurile si chestionarele.
3. Discutii cu evaluatorul.
4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?
b) ce probleme ati intalnit?
c) a fost ce ati asteptat sa fie?
d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?
5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare
- pentru/ la externare
6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.