Tindakan Perawat dalam menangani pasien sesuai aturan asuhan keperawatan

Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas mereka dan tempat
pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal
yang memberikan kontribusi keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan
kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang
dilakukan pada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian
terhadap lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada
fasilitas tersebut.
a. Data Subjective
Pengkajian difokuskan pada masalah riwayat kesehatan klien yang terkait dengan kebutuhan keamanan
seperti: pernahkah klien jatuh, mengalami patah tulang, pembatasan aktivitas, dan sebagainya. Klien
perlu ditanyakan tentang tindakan pengamanan di mobil, perhatian terhadap tanda bahaya, tindakan
pengamanan anak atau bayi di rumah, status imunisasi, pengertian dan pemahaman klien tentang
kesehatan dan keamanan. Perlu digali juga tentang perubahan lingkungan, support sistem, tahap
tumbuh kembang.
Perawat perlu mengidentifikasi adanya faktor risiko untuk keamanan klien mencakup: kondisi
dewasa, fisiologi, kognitif, pengobatan, lingkungan, dan kondisi anak-anak.
1. Dewasa seperti, riwayat terjatuh, usia yang lebih tua pada wanita, penggunaan alat bantu (alat bantu
jalan, tongkat), prosthesis anggota badan bagian bawah, umur lebih 65 tahun, dan hidup sendiri.
2. Fisiologi seperti: kehadiran penyakit akut, kondisi post operasi, kesulitan penglihatan, kesulitan
pendengaran, arthritis, orthostatik hipotensi, tidak dapat tidur, pusing ketika memutar kepala atau
menegakkan kepala, anemia, penyakit vaskuler, neoplasma, kesulitan mobilitas fisik, kerusakan
keseimbangan dan neuropati.
3. Kognitive, seperti: penurunan status mental (kebingungan, delirium, dimensia, kerusakan orientasi
orang, tempat dan waktu)
4. Pengobatan, seperti obat anti hipertensi, penghambat ACE, antidepresan trisiklik, obat anti cemas,
hipnotik atau transquilizer, diuretik, penggunan alkohol, dan narkotika.
5. Lingkungan, seperti: adanya restrain, kondisi cuaca atau lingkungan, pencahayaan, kelembaban,
ventilasi, penataan lingkungan.
6. Anak-anak, seperti: umur dibawah 2 tahun, penggunaan pengaman, penataan ruang, penggunaan
mainan.
b. Data Objective
data objective dapat diperoleh perawat dengan melakukan pemeriksaan fisik terkait dengan sistem:
neurologis, cardiovaskuler dan pernafasan, integritas kulit dan mobilitas. Pengkajian juga mencakup
prosedur test diagnostik.
1. Sistem Neurologis
* Status mental
* Tingkat kesadaran
* Fungsi sensori
* Sistem reflek
* Sistem koordinasi
* Test pendengaran, penglihatan dan pembauan
* Sensivitas terhadap lingkungan
2. Sistem Cardiovaskuler dan Respirasi
* Toleransi terhadap aktivitas
* Nyeri dada
* Kesulitan bernafas saat aktivitas
* Frekuensi nafas, tekanan darah dan denyut nadi
3. Integritas kulit
* Inspeksi terhadap keutuhan kulit klien
* Kaji adanya luka, scar, dan lesi
* Kaji tingkat perawatan diri kulit klien
4. Mobilitas
* Inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian, dan tulang klien
* Kaji range of motion klien
* Kaji kekuatan otot klienkaji tingakt ADLs klien

Test diagnostik mencakup: pengukuran tekanan darah, ECG, pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol, pemeriksaan darah lengkap, dan sebagainya.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul terkait dengan pemenuhan kebutuhan keamanan dan
keselamatan, berdasarkan NANDA 2004-2006 adalah sebagai berikut:
1. Risiko cedera atau risiko jatuh yang berhubungan dengan perubahan mobilisasi, dan penataan
lingkungan fisik di rumah.
2. Risiko keracunan yang berhubungan dengan kontaminasi zat kimia pada makanan atau air,
penyimpanan obat-obatan yang mudah dijangkau oleh anak-anak, dan penurunan penglkihatan.
3. Risiko trauma yang berhubungan dengan kontak dengan udara dingin yang ekstrem, dan obstruksi
jalan nafas.
4. Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan kehilangan memori, kesulitan tidur, dan efek
samping obat.
5. Perubahan manajemen pemeliharaan rumah yang berhubungan dengan keuangan yang tidak
memadahi, dan perubahan fungsi kognitif.
6. Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan salah interprestasi informasi, dan tidak terbiasa
dengan tindakan pencegahan untuk anak-anak.
7. Risiko perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan paparan terhadap lingkuingan panas atau
dingin yang ekstrem, dan mekanisme kontrol suhu tubuh yang tidak matang.
3. Perencanaan
Perawat merencanakan intervensi terapeutik untuk klien dengan risiko atau aktual mengalami
gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang mengalami ancaman keamanan adalah klien
terbebas dari cedera. Perawat merencanakan intervensi yang individual dengan berdasarkan pada
beratnya risiko yang dihadapi klien, tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup.

Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan efisien. Berikut ini
adalah tujuan yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap keamanan:
1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah akan berkurang
2. Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan melakukan tindakan
pengobatan.
3. Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam komunitas.

Peting memperhatikan kondisi rumah klien ketika merencanakan terapi untuk mempertahankan atau
meningkatkan tingkat keamanan klien. Perencanaan keperawatan juga melibatkan pemahaman
kebutuhan klien untuk mempertahankan kemandiriannya. Perawat dan klien bekerja sama dalam
membuat cara mempertahankan keterlibatan klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di rumah
sakit dan di rumah. Pendidikan klien dan keluarga merupakan intervensi keperawatan utama untuk
menurunkan kecelakaan.
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun sesuai dengan
permasalahan keamanan yang dihadapi oleh klien. Perawat melakukan tindakan untuk mencapai NOC
yang telah ditetapkan mellaui pelaksanaan NIC yang telah disusun.

Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan klien.

Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan pada semua lingkungan, maka intervensi
tersebut harus terdiri dari dua bagian: pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan.

Kategori pertama dari intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi risiko pada
setiap kelompok perkembangan usia. Intervensi lingkungan bertujuan untuk memodifikasi lingkungan
sehingga dapat megeliminasi atau meminimalkan bahaya yang ada atau berpotensial.
5. Evaluasi
Rencana perawatan, yang dirancang untuk mengurangi risioko pada klien dievaluasi dengan cara
membandingkan criteria hasil dengan tujuan yang ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan
telah tercapai, maka intervensi keperawatan dianggap efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka
perawat harus menentukan apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko
sebelumnya tetap ada.

Klien dan keluarga harus berpartisipasi untuk menentukan cara permanent untuk mengurangi risiko
yang mengancam keamanan. Perawat mengkaji kebutuhan klien dan keluarga secara terus menerus
untuk menentukan dukungan tambahan seperti perawatan di rumah, terapi fisik, dan konseling, dan
pendidikan kesehatan lanjutan.

Lingkungan yang aman berperan penting dalam meningkatkan , mempertahankan dan memulihkan
kesehatan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat mengkaji klien dan lingkungannya
untuk menentukan factor risiko cedera, megelompokkan factor-faktor risiko tersebut, membuat
diagnosa keperawatan, dan merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesetan klien.
Hasil yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman, pengetahuan klien tentang factor-faktor
yang menunjang keamanan dan tindakan pencegahan, dank lien terbebas dari cedera.