P. 1
model-ancheta-sociala

model-ancheta-sociala

|Views: 4,908|Likes:
Published by Ionela Dade

More info:

Published by: Ionela Dade on Feb 07, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/30/2013

pdf

text

original

-.

--'+:;

to !a truIe dotlogia p riv in d orI aniza r ea Si .fanc!i o nur ea comisiei de evaluare a persoanelor adulte cu ltuntlicctlt

-:

.

.-,,

::: :.i '-.-: .r , .: -: - j:.;"'."1 :: .. : ' .
.---

+I:r.

. A ngXA 6
.r

PRIMARIA

(modelcadru)
l)ataevaluirii:.......... .....:.....r.....

nchctei sociale: stabilireastatutului$i al contextuluisocial in carepersoanatrdieqte.

I. PERSOANAEVALUATA
Adtesa:Str'..,......................'.... cod pogtal

Sfudii:trfXr6'[primare,fl.girnnaziale,trmedii,:..n*up",iou," eliberat .--'-"..... de: ni.',..,.................., Seria C.N./C,P.its.L/C.I.: ....:,..,...,, ..........,nalabilit'ate: I ... .......... "......i la clata (lNI': l-_ i-'i-*l-jj_*|j.j-ljj-j_j,religia '-.,1 . ZNNNNNC; SAALLZ

"",.""""-';

.,din....''.''-"--'.'.-'-.-.:i.grad.....'.'.""'"'. Certificatdeincadrareingraddehandicap(alterior)nr. revizuire..:..-.-......'-cbrtificatului:datCde vatabiiitatea ....-........ codhandicap ' \'.',:,

ilvdduv'dehdata.r..... trc6s6torit, Stareacivild: flnecdsatorit, idesplrtitin tapt, . Copii: Jdallnu(dacdda,completatitabeluldemaijos):"

fldivorlatdeladata

:r"

...'"...'.. / larnilie curant(nurneqiprenume) i,,!cCic
:' rifgsi

i,*ie;bn

REPREZENTANT LEGAL 1' AUTONOMIA STATUTUL SI FUNCTIONAL PERSOANEI: AL ncnwrAry ztLNtcE lgiena corporali: Fdrdajutor.pa(iaf " permanent Mobilizarea: Singurd. Necesitd ajutor .sc€lun rulant . Dispozitive utitizate deptasare: ta Fi.integraf Incontinenfd ocazionard imbricaUdezbricat: Autonomd .baston . Dependentde aftd persoand . Utilizareamijloacelorde comunicare Necesitd ajutorpa(ial Depinde aftii de Singurd.integral Necesitd ajutor/ingrijire .II. Necesitdajutor Depinde alfii(telefon/alarm6/soneria) de 2 I .parfial . .aftele Singuri.integraf Seryireqi hrinire: Singurd. dispozitive Cu . Dispozitive interiorultocuinfei in Necesitd'ajutor lmobilizat pat la Dispozitivein exteriorullocuinlel Singuri.padial .cadru _ cadru .rddispozitive.pa(ial . Necesitiingrijire rajutor .

............... illod dc rcnlizarea instructiunilor: isi poarc aduccamintegiindeplinio secvenlAde (o instrucfiuni listddecurmpf....rdturi etc..............4CTI }.......) if i poatcaducearninte qi le poateindeplinimai t6rziu(un mesajde la locul de instructiunile I)oa{c ttt'ttta instrucliune o sinrplS carepoatefi indeplinit6atuncigi in acelloc .'ITi TI I NSTRUM ENTALE : l'repararea hranei / Hrlnirea: Singurd Necesitiajutor Depindede allii la preparare Iaservire Singur6 Laactivitiili ugoaresedescurcd Esteincapabild (curdfeniecamerd....... spontan 2.) Activitili rcalizate: r.....spdlathaine"vase..\.....erc... Nu poate/Este indiferentd 4........ ) total ... antrenat 3. etc..vizioneaz6TV citeqte.....partial $tie Necesitdajutor Esteincapabild Singurd Necesitdajutor Depindedealfii r\ctivit5{i gospodireqti : Ccstionrrea propriilorvenituri: El'cctuarea cumplrlturi: de Conf'ormarea la recomandi rile medicale: Singuri Necpsitii dozareqi pregdtire Depindede allii Utilizare mijloace de transport: Singuri Numai insotiti Participarea Ia activitfl{i pe timp liber: (ascult6radio..

ftr gaze' rece/D cald6.foloseqte limbaj carepoatefi inteles: VcrrbeEte infbrrnafii exacte tjnele diticultali in vorbire.evita obstacole) (vedenumai umbreqi lumini) Cecitateabsolutd Comunicarea: capabilsi ofcrc un bine.a maqinldegltit. inclfz. n nraqinidespilat' I radio fl aragaz. EVALUARE [J altesituagii' A. Situatdla: din: Seconrpune f} nr. . personali. da. f] neadecvatd.esteinlelesdoarde cei careiJ cunoscbine de Se fbloseqte gesturiatuncicdndvrea sdcomunice cu Nu r[spundecdndi sevorbeqte.. fl asPirator... 13 iiigider..A[-UlatttlA Acuitatevizuall: AcuitatevizualScompletd Distinge tbte.iTtJLt]I 2. iEl..i inteligibil.in spa{iu .: bucdtarie.ire: E ffird.] situatininterior/ilinexterlor' Dcucombustibillichid- centrald. D lctcrizor. Afectatlparfial. t. I igrasie' IgicnI: l)ct.PSI*{OAFECTTVALPERSOANEI: SENZORTAL$I s"['AT'. Afectatd in totalitate 0rientarea: I\{emoria: Problemecomportamentale: se evaluatd rineqtesingurd Persoana fizicat{6 deallii Agresiune Acfiuni exagerate Distrugeobiecte de Arenevoie multdatenlie totalitate Afectatdin SOCIALA tII.fl baie.intimp . lipsaclariti$i qi a fluenfei(aretendinfade a sebdlbAi)dar un firloseqte limbaj carepoatefi infeles Diticultdti in vorbire.obiectede dimensiunimari Cecitaterelativd(sepoateorienta.... [1 parter. E wc: . il Il [lduq. excepliapropriului sig nume frdrdprobleme Dezorientare: ... altesiruagii Aplcurenti:D Oonditii de locuit: luminozitate:f} adecvata" El neadecvati' urniditate: Eladecvati.'tri: I adecvatS.etc') Situaliajuridici a locuinfei(proprietate f} acces\ft.carnefe.ocuin([: n cas6. [J 1etaj. n-l apartamentlabloc.fagddealtepersoane P[strat5. fl]culemne/cdrbuni.

. tr cudizabilitSli/handicap.Concluzii privind riscul ambiental: cucopii....'. """""' . trcuso1/so1ie.t """"""""""'' \ qilsau ingrijirea D Numg DE PERsoArvA coNTAcr lN cAz DE URGENTA Prenume ""'.trculqidatanaEterii. B. il cu Probleme . relaliile cu. D bune. tr da: fl cubani..l.' I re ('alitatea: tri sot/sofie........ tr activitalidemenaj... Releadefamilie: !triieqtesingur... l'cletbnacasi ""'' servlctu"""""\""" fax """""" tr relatiideintrajutorare in fn deplasare exterior . exisldriscdeabuzare: Dnu Eda (tlac[da.tldrisc de neglijare: Dinu trda (daca spccitica[i: da./amiliasunl: O fErnrelatii .'j. ttnu dinlre persounelec:ucare locuie$teeste: D bolnavd.. exi. il fiu/fiici'' il rud6"rela1iaderudenie"""""""' 'altePersoane """"""' I. adresa' gradderudenie' (nume9iprenume.''. care asiguri spriiin't Aten$e!!! va fi menfionati persoana/persoanere evaluatei persoanei .. E cualtepersoane.. E dependentadealcool' I nu. ..specifica{i:"""""" B care locuiesccu persoanaevaluatd percoanele Informa(ii relevantedespre telefon).I ... esleaittlul deJamilie: E cumancare.. ... tr cualterude.

... se de .... [nu Dacdnu. ./ \/ { \/ pensie'pentruagricultori pensieI.. ..'...O.. traseazi linie): ..R.. ...EVALUAREASITUATIEIECONOMICE: ..a!1:....e t c .'..1 ...viciipoat€acoperiurmatoarelenevoiidentificatei 1....:'./ alocafie statpentrucopii de altevenituri .. ......j:. ..D. qi Bunuri mobile imobile in aflate posesie: C. ..... sevorprec Nevoile 2.'. . reprezentat (inscrie{i 3umeleacolo undeestecazul... .. .iar unde nu este cazul.:. ......" .. .... ...... ..t1.... ...... ....../ . indernniza[ie pentrupersoand handicap cu pensiedeuffna$ ..'.:.... 2 .......V..i " Venit lunar propriu..'.. " - CONCLUZII SI RECOMNNDARI: /isisie sociai: nt i...!:!ar./ pensiede asigurdri socialede stat .'. .ai ' Otbrtalocaladeser...ir..REZULTATELE EVALUARTT' Tratarnentulgi ingrijirea socio-medicali.1..... .... sepotrealizaladomiciliul persoanei: [da.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->