REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DE FORMANDO

NÚMERO DE CREA-SP

PREENCHER COM LETRA DEFORMA,LEGÍVELE SEM ABREVIAÇÕES

Nome: Sexo:M ou F

Nome do pai:

Nome da mãe:

Nacionalidade: Naturalidade (Cidade e Estado) Data Nascimento:

Estado civil
solteiro(a) casado(a) separado(a) judicialmente divorciado viúvo(a) outro

CPF: RG: Data Expedição: Tipo Sanguíneo: Fator Rh:

Título de eleitor nº: Zona: Seção Município/UF:

Portador de necessidades especiais: não sim Tipo : Auditiva Locomotora Visual Outra _______________________________

Endereço Residencial (logradouro e número): Bairro:

CEP: Cidade: Estado:

Fone: Fax: E-Mail:

Endereço Comercial (logradouro e número): Bairro:

CEP: Cidade: Estado:

Fone: Fax: E-Mail:

Escola:

Curso:

PARA USO DO CREA-SP

Cód. Escola Cód.Curso Ano Letivo Data de Colação de grau Data do Registro

Cód. Atribuição Nº Referendo (por relação) Digitado por:

202022 VIDE VERSO

 REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DE FORMANDO

Exmo. Senhor Presidente do Conselho Regional de Engenharia Arquitetura e Agronomia do Estado de São Paulo

O(a) profissional citado(a) no anverso deste documento, apresentando toda documentação regulamentar, vem requerer o seu REGISTRO
PROVISÓRIO neste Conselho, de acordo com o disposto no artigo 57 e/ou artigo 84 da Lei Federal 5.194, de 24 de dezembro de 1966, enquanto se processa o
registro do seu diploma junto ao órgão competente.
Declara estar ciente também, que deverá solicitar a expedição do diploma junto à escola e que após o término da validade do REGISTRO
PROVISÓRIO, deverá requerer o REGISTRO DEFINITIVO, ou solicitar prorrogação do Provisório.
Declara ainda, caso esteja ou esteve registrado neste ou em outro CREA, ser portador do registro ou visto abaixo discriminado, bem como não
possuir débitos pendentes.
o
Registro/Visto nr. _________________________CREA-_______

_________________________, _______de ______________________ de ___________

___________________________________________________________
Assinatura do Formando
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS

Cópia autenticada do CPF próprio

VALORIZE SUA

Cópia autenticada da carteira de identidade PROFISSÃO
VALORIZANDO O

Cópia autenticada do título de eleitor
SEU CONSELHO

Cópia autenticada do comprovante de quitação militar (se for maior de 18 anos e do sexo masculino)

Cópia do comprovante de endereço atualizado

1 (uma) foto 3x4 cm recente, com nome completo no verso

Original ou cópia autenticada do exame laboratorial onde conste o tipo sanguíneo e o fator RH (caso desejar essa anotação na carteira)

OBS.: haverá pagamento de taxas até 10 (dez) dias antes da colação de grau, conforme recibo que será enviado por e-mail

OBSERVAÇÃO:
APÓS PREENCHER E ASSINAR O REQUERIMENTO, COLAR AS DUAS PARTES (FRENTE E VERSO) E INSERIR OS DOCUMENTOS ACIMA