Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah : Tn “A” Nama Ibu : Ny “S”
Umur : 52 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro
3. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-
tusuk regio =
kanan atas : +
kiri atas : +
kanan bawah : +
kiri bawah : -
7. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang Mengasuh Anak
Ibu pasien mengatakan, yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri
b. Hubungan Pasien Dengan Keluarga
Ibu pasien mengatakan, hubungan pasien dengan keluarga baik
c. Pembawaan secara umum
Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan
nyeri
d. Keadaan Lingkungan Rumah
Keadaan rumah pasien, pasien tinggal di pedesaan. Tetengga pasien ada yang
memelihara ayam, sapi, kambing, dan burung. Keluarga pasien memelihara
kelinci.
8. KEBUTUHAN DASAR
a. Nutrisi
• Dirumah
Jenis : Nasi, lauk pauk ; Ikan, telur, sayur dan buah
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 piring
• Di RS
Jenis : Bubur halus
Frekuensi : 2 x sehari
Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS
b. Cairan
• Dirumah
Jenis : Air putih
Frekuensi : ± 8 x sehari
Porsi : Gelas
• Di RS
Jenis : Air putih + Susu
Frekuensi : ± 4 x sehari
Jumlah : 200 cc
Infus : D5% dan Natrium Klorida 0,45 %
c. Tidur dan Istirahat
• Dirumah
Tidur Siang : 13.00 WIB – 14.30 WIB = 1,5 jam
Tidur Malam : 21.00 WIB – 05.45 WIB = 8,45 jam
• Di RS
Tidur Siang : 11.30 WIB – 13.00 WIB = 1,5 jam
Tidur Malam : 22.00 WIB – 05.00 WIB = 7 jam dan sering
terbangun karena nyeri pada perutnya.
d. Kebersihan Diri
• Dirumah
Pasien mandi 2 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, keramas 2 x seminggu
• Di RS
Pasien hanya disibin, 2 x sehari
e. Aktifitas Bermain
• Dirumah
Pasien sering bermain boneka
• Di RS
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri
f. Eliminasi
- Urine
Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning, bau
khas
Di RS : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning, bau
khas
- Alvi
Dirumah : Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas
Di RS : Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan
nyeri
b. Tanda – Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg Nadi : 89 x/ menit
Suhu : 36,8 ºc Respirasi : 29 x/ menit
BB : 28 Kg TB : 130 Cm
c. Kepala dan Rambut
- Lingkar Kepala : 52 Cm
- Ubun – ubun : Menutup rata
- Rambut : Bersih, penyebaran merata, warna hitam
d. Mata
Inspeksi : Simetris, pupil isokor, tiadk ada gangguan penglihatan,
sclera putih, sayu
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
e. Hidung
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
f. Telinga
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
g. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i. Pemeriksaan thorak dada
a.Bentuk dada
Tanda – tanda kesulitan bernafas
Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan, tidak ada retraksi otot dada
b. Paru – Paru
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing
- Perkusi : Terdengar suara resonan dan sonor
c. Jantung
- Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II
BJ I : Mid Clavicula ICS 1, 4, 5 kiri
BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri
j. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada bekas
luka
- Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region :
kanan atas : +
kiri atas : +
kanan bawah : +
kiri bawah : -
dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang
k. Genetalia : Tidak terkaji
l. Anus : Tidak terkaji
m. Punggung
Tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
n. Pemeriksaan Musculosceletal
- Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot
- Pemeriksaan oedem : Tidak ada oedem
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku
Tidak ada kelainan pada kuku, CRT < 2 detik
o. Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Bersih
- Kehangatan : Hangat 36,8 ºc
- Warna : Kuning Langsat
- Turgor : Baik
- Tekstur : Merata, lembut
- Kelembaban : Lembab, Tidak Kering
- Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal
p. Informasi Lain
- Cairan : D5% dan Natrium Klorida 0,45 %
2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM
- Photo Abdomen / USG (ultrasonografi)
Hasil :
Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri
Spleno Megali
Asites
Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal
ANALISA DATA
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
NO DATA KEMUNGKINA MASALAH TTD
OBYEKTIF/SUBYEKTIF N PENYEBAB
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri Pembesaran Hati Gangguan Nyaman
pada perut, nyeri seperti di Mendadak Nyeri berhubungan
tusuk-tusuk regio ↓ dengan Proses
Do : Pasien lemah, tampak Penyakit
menahan nyeri dengan skala
nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang
Gangguan Aktivitas
Ds ; Pasien mengatakan nyeri
3. Berhubungan Dengan
pada perutnya.
Kelemahan Fisik
Do : Pasien tampak lemah,
hanya berbaring ditempat
tidur, pasien tampak letih
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
NO Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. 01 – 06 – 2010 Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan
proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien
mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-tusuk
region dan Do : Pasien lemah, tampak menahan nyeri dengan
skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No Diagnosa Tanggal Evaluasi
1 Gangguan nyaman O2/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
nyer iberhubungan seperti ditusuk-tusuk
dengan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Penyakit tampak lemah, skala nyeri 4 5 6 = nyeri
sedang
A : Masalah belum Teratasi
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No Diagnosa Tanggal Evaluasi
1 Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
nyer iberhubungan O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
dengan Proses tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri
Penyakit ringan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
EVALUASI HASIL
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No No Diagnosa Evaluasi
Urut
1. I S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah,
skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
EVALUASI SUMATIF
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
Mahasiswa
Marsudi
NIM 08.01.094