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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DE ORIGEN ENDODONTICO

Andrea Ponce

Nicolás Castrillón

Paola Rojas

INTRODUCCIÓN

Frecuentemente se requiere al odontólogo para solucionar problemas que afectan a la cavidad bucal, donde la queja
principal es el dolor. En la mayoría de ocasiones este dolor se origina de factores causados por procesos inflamatorios
relacionados con alteraciones del complejo dentino-pulpar, de los tejidos periodontales, de traumatismos dentarios, de
alteraciones en la mucosa oral, de disfunciones oclusales y otras complicaciones. (1)

No obstante, hay ciertos tipos de desordenes dolorosos en la región orofacial que no son de origen odontogénico. El
odontólogo siempre debe estar consciente de las diversas posibilidades para establecer un diagnóstico correcto. Casi
siempre un diagnóstico inadecuado conlleva a un tratamiento innecesario e inefectivo, por lo tanto un correcto diagnóstico y
el saber identificar un dolor de origen odontogénico de uno no odontogénico es uno de los grandes retos del profesional. La
mayoría de dolores que se presentan en la consulta diaria son de origen dental, ya sea por una afección pulpar o una
periodontal. No obstante, algunos dolores dentales no tienen su origen en los dientes, sino que pueden estar generándose
de otra estructura facial o de alguna mas lejana al sistema estomatognático. Estos dolores son llamados heterotópicos y
necesitan ser identificados antes de iniciar un tratamiento, ya que el éxito de la terapia depende de encontrar la localización
que genera el dolor y no dejarse llevar solo por el sitio donde se refleja.

De este modo se hace pertinente conocer lo que es un dolor pulpar y las patologías asociadas a dolor pulpar y periapical
para realizar diagnósticos diferenciales con otro tipo de patologías que semejen un tipo de dolor similar en el diente (2)

DOLOR

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, reporta el dolor como una experiencia desagradable, asociada a daño
real o potencial del tejido. Históricamente, diversos conceptos fueron atribuidos al dolor, en donde se intentó valorar además
de los factores biológicos, los emocionales y los afectivos. (1)

La teoría del dolor que se utilizaba en el siglo XX fue propuesta por Descartes hace tres siglos, se basaba en que una injuria
activa receptores y fibras nerviosas específicas de dolor y el estimulo viaja hacia la médula espinal y posteriormente a
centros de dolor en el cerebro. Dentro de esta teoría la experiencia psicológica del dolor se encuentra asociada
directamente con una injuria física o una situación patológica. Los pacientes que presentaban dolor crónico sin evidencia que
de signos de una enfermedad orgánica eran remitidos al psiquiatra. (3)

En 1965 Wall y Melzack propusieron la teoría de control de la compuerta (Gate Control Theory), la cual hacia mucho énfasis
en la modulación de los estímulos que llegan a la médula espinal y el papel del cerebro en el procesamiento del dolor. Los
factores psicológicos que antes eran considerados una reacción ante el dolor ahora eran una parte integral del
procesamiento del dolor. Esta teoría cambio la terapéutica, ya que se enfocaba más en modular los estímulos y no impedir
que se transmitan como se hacia en el pasado. El aporte más significativo de esta teoría a la ciencia es el papel dinámico
que se le atribuye al sistema nervioso central, como un componente esencial en el procesamiento del dolor, el cual tiene un
papel activo ya que filtra, selecciona y modula los estímulos que recibe ( 3)

El sistema nervioso tiene como función primordial el procesamiento de informaciones recibidas con el objetivo de enviar
respuestas adecuadas. En el direccionamiento de esas informaciones destaca la función integradora del sistema nervioso
central y periférico en el control de la transmisión de las señales. Se distinguen así las áreas esenciales como el núcleo de
tracto espinal, la formación reticular, el tálamo o hipotálamo, las estructuras límbicas y la corteza. El tálamo monitorea las
comunicaciones entre el tronco encefálico, cerebelo y cerebro. Los estímulos que llegan al tálamo son evaluados y dirigidos
hacia las regiones apropiadas con el objetivo de interpretarlas y responder a las mismas. (1)
El sistema cerebral presenta características específicas en cada uno de los niveles funcionales:

• Medula espinal: es la encargada de reflejos protectores.


• Sistema límbico: son estructuras envueltas alrededor de la porción superior de la medula. Se encuentran
relacionadas con las emociones e iniciativas instintivas y el control del equilibrio.
• Corteza cerebral: tiene capacidad de razón y proceso del pensamiento. En este sitio es donde se siente el dolor,
como resultado de un impulso acumulado. La presencia o ausencia de estimulo nociceptivo no siempre se relaciona
completamente con el dolor. Es a este nivel que se comprende el significado y consecuencia del dolor. (1)

El sistema nervioso se divide en:

• Sistema Nervioso periférico: responsable de conducir informaciones de las estructuras músculo-esqueléticas y


cutáneas.
• Sistema Nervioso Autónomo: Responsable de regular el flujo sanguíneo, respiración y digestión. Se lo subdivide en
Simpático y Parasimpático.
• Sistema Nervioso Central: es el principal sistema controlador, compuesto por el pedúnculo cerebral y la corteza.

La neurona es la unidad funcional del sistema nervioso, compuesta por un cuerpo celular (pericario) y por uno o más
procesos. Los cuerpos celulares pueden estar localizados en la medula espinal (sustancia gris del sistema nervioso central)
y fuera del sistema nervioso central agrupados en ganglios. Los procesos protoplasmáticos del cuerpo celular nervioso son
llamados dendritas, que es un proceso ramificado que conduce impulso hacia el cuerpo celular y axones , que forman la
porción conductora esencial de la fibra nerviosa, son la extensión del citoplasma de la célula. (1)

La neurofisiología del dolor consiste en una sensación transmitida por el sistema nervioso periférico y central hasta su
interpretación final por la corteza. La neurofisiología de dolor presenta los siguientes procesos:

• Transducción: se caracteriza por la transformación de estímulos nocivos en una actividad eléctrica en las
terminaciones nerviosas sensitivas (activación del receptor sensitivo.·
• Transmisión: se relaciona con los eventos que conducen los impulsos nociceptivos a un procesamiento por el
sistema nervioso central.
• Modulación: consiste en el control de las neuronas transmisoras antes de alcanzar la corteza, identificando los
impulsos, pudiendo exacerbarlos o reducirlos.·
• Percepción: ocurre cuando el impulso alcanza el tálamo, las estructuras límbicas y la corteza, en que se inicia la
interacción y la experiencia subjetiva del dolor. (1)

Sessle asegura que la experiencia del dolor dental depende de las reacciones que ocurren a nivel del sistema nervioso
central y en el diente. El dolor es un fenómeno complejo que involucra tanto una respuesta sensorial como también aspectos
emocionales (sentimientos generados), cognitivos (compresión del significado de la experiencia) y motivacionales (iniciativa
de eliminar la molestia) Sin embargo, estímulos en el diente son los que inician la transmisión de mensajes hacia el cerebro,
una vez analizadas y codificadas estas señales la sensación de dolor se hace conciente. (1,4)

Se puede definir el dolor odontogénico como el resultado del estimulo de terminaciones nerviosas especializadas capaces
de producir experiencias de molestia, con intensidad y extensión variable; el cual representa un mecanismo de alerta y
protección.

El diente está constituido por un tejido visceral (pulpa dentaria), alojada en el interior de una cavidad compuesta de tejido
mineralizado y mantenido en el alveolo a través del tejido periodontal (funciona como una unidad músculo-esquelética). Las
respuestas sensoriales a nivel pulpar y periodontal presentan características viscerales y músculo-esqueléticas. El dolor de
origen odontogénico basado en la clasificación de Bell, presenta características que permiten identificar el tejido de origen. El
dolor dentario se encuadra en el dolor somático (implica un estimulo nocivo y una respuesta compatible con éste). Además
de somática, se muestra como profunda, pues su origen está en estructuras internas. El dolor somático puede dividirse en:

• Visceral: se origina en vasos sanguíneos, glándulas, tracto gastrointestinal, órganos y pulpa dentaria.
• Músculo-esquelético: se origina en huesos, articulaciones, músculos y ligamento periodontal.
Además del dolor somático, esta el dolor neuropático originado en el tejido nervioso que se encuentra alterado
morfológicamente (neuralgia del trigémino) y el dolor psicogénico. (1)

DOLOR DE ORIGEN ODONTOGENICO


DOLOR DE ORIGEN PULPAR

Los impulsos nerviosos somáticos originados en las estructuras bucales no entran en la medula espinal mediante los
nervios espinales sino que son transmitidos por el trigémino. En el siglo II, Galeno describió al trigémino como el tercer par
craneal, 1600 años después no ha tenido mucho cambio este descubrimiento. Hoy en día el trigémino es el quinto par
craneal, constituye un nervio somático mixto (sensorial y motor), es el responsable de la transmisión de los estímulos
sensoriales desde los dientes hasta el Sistema Nervioso Central. Los impulsos transmitidos por el nervio trigémino entran
directamente en el tronco encefálico haciendo sinapsis en el núcleo espino-trigeminal. Las neuronas trigeminales de
segundo orden se proyectan hacia el tálamo desde el ganglio trigeminal o de Gasser. Las neuronas de tercer orden viajan
desde el tálamo hacia la corteza cerebral donde se hace conciente la sensación de dolor. (1,5)

El dolor odontogénico se inicia a partir del sistema nervioso periférico. Una lesión del tejido que provoca respuesta
inflamatoria induce la liberación de sustancia algogénicas (prostaglandinas y bradiquininas) que estimulan los receptores de
dolor (nociceptores periféricos). La alteración de la sensibilidad y receptividad torna a los nociceptores y mecanoreceptores
más sensibles a los estímulos externos (hiperalgesia). (1)

Las fibras nerviosas periféricas (nociceptores aferentes primarios) son clasificadas según su velocidad de conducción de el
estimulo nervioso, el cual se encuentra relacionado con el diámetro del axón. Los grupos A y B son fibras mielínicas, Las
fibras A se dividen en α, β, γ y δ en orden descendiente a su diámetro. El grupo de fibras C son pequeñas, no contienen
mielina y son de conducción lenta.

Clasificación de las fibras nerviosas de los mamíferos


Tipo Diámetro Velocidad Función
Aα (A-alfa) 12-22μm 70-120 m/s Motora:
propiocepción
Aβ (A-beta) 5-12μm 30- 70 m/s Sensorial: presión
y tacto
Aγ (A-gamma) 3-6μm 15- 30 m/s Motora: músculos
Aδ (A-delta) 2-5μm 12-30 m/s Sensorial: dolor
agudo
B < 3μm 3-15 m/s Autónoma
preganglionaria
C <2μm 0.5-2 m/s Sensorial: dolor
sordo (autónoma
posganglionaria)

En las fibras amielínicas el estimulo nervioso viaja a través de la fibra nerviosa de manera continua, mientras que en las
fibras mielínicas en la conducción es saltaroria ya que el impulso salta de nódulo de Ranvier en nódulo de Ranvier por esta
razón la conducción en fibras mielínicas es mas rápida (Figura 1). (5)
Figura
1
Figura 1 Tomado de: http://www.blackwellpublishing.com/matthews/actionp.html

La pulpa es altamente inervada, posee fibras nerviosas A (la mayoría Aδ y unas pocas Aβ) (mielínicas) y fibras C
(amielínicas). La mayoría de fibras nerviosas entran a través del foramen apical y unas pocas a través de canales
accesorios. Las fibras nerviosas pulpares incluyen neuronas aferentes primarias que son responsables de la transmisión del
dolor y fibras simpáticas que regulan la microcirculación pulpar. (4,5)

Las fibras nerviosas mielínicas A-delta de la pulpa tienen un diámetro de 1 a 4 μm, la velocidad a la que conducen el
estimulo varia de 4 a 30 m/s dependiendo del grosor de la fibra (fibras nerviosas gruesas conducen el impulso más rápido).
En la pulpa también se encuentran fibras nerviosas A-beta que tienen una velocidad de conducción de 48 m/s, todavía no se
conoce la función exacta de estas fibras nerviosas dentro de la pulpa, aunque se cree están involucradas en la
propiocepción. (4,5,6)

Las fibras nerviosas amielínicas C, se encuentran distribuidas en grupos de mas o menos 15 axones, el diámetro de cada
axón es menor a 1 μm. La velocidad de conducción de este tipo de fibras es de 0.5 a 2 m/s. (4)

La mayoría de las fibras nerviosas que entran a través del foramen apical se encuentran agrupadas en la parte de central de
esta estructura. Estas agrupaciones están compuestas tanto de fibras mielínicas y amielínicas, se encuentran rodeadas de
tejido conectivo el cual da soporte a las fibras nerviosas y a los vasos sanguíneos, lo que da lugar al paquete
vasculonervioso. No todas las fibras nerviosas se encuentran agrupadas, algunos axones y vasos sanguíneos se encuentran
independientes, algunas fibras nerviosas amielínicas se encuentran situadas en la región periférica. Los nervios que entran
por el foramen apical permanecen unidos en la parte central de la pulpa en el tercio medio y apical, se ramifican cuando
llegan al tercio cervical y a la parte coronal. Las fibras A en la pulpa periférica se ramifican y pierden su vaina de mielina,
forman una red que se conoce como el plexo subodontoblástico o plexo de Raschkow. De este plexo las fibras nerviosas se
extienden hacia la dentina. Se ha estimado que por cada fibra nerviosa que entra a la pulpa, existen 8 ramas terminales en
el borde dentino-pulpar, estudios recientes han determinado que este número de ramificaciones es demasiado conservador
para lo que realmente sucede. (4,5,6)

Las terminales nerviosas sensoriales se encuentran clasificadas por estructura en receptores encapsulados y no
encapsulados. Los receptores capsulados se encuentran rodeados de células de soporte, un ejemplo de estos son los
corpúsculos de Meisser y los corpúsculos de Golgi-Mazzoni, los cuales se encuentran situados en el tejido conectivo de la
piel. Los receptores no encapsulados son terminales nerviosas libres, no se encuentran recubiertas de neurolema, se
encuentran en la pulpa, cornea y tejido conectivo como dermis, submucosa, fascia, ligamentos, tendones, periostio y
membrana timpánica. (4)

Antes se creía que cada tipo de receptor respondía a un estimulo específico, ahora se sabe que la especificidad de un
receptor no es restringida a un tipo de estímulo. Sin embargo, la estimulación de las terminales nerviosas en la pulpa
únicamente desencadena dolor, la pulpa no es el único órgano con esta característica la cornea y la membrana timpánica,
son tejidos que responden únicamente con dolor a los distintos estímulos nerviosos. Estos tejidos, así como la pulpa, tienen
una alta densidad neuronal. (4)
Los receptores nerviosos son transductores miniaturas, capaces de responder a diferentes formas de energía, la
estimulación de un terminal nervioso da lugar a una respuesta eléctrica que en la neurona aferente primaria se llama
potencial generador (Figura 2). Este potencial generador es una despolarización de las terminales nerviosas, y si llega a
cierta magnitud estimula una respuesta de “todo o nada” en la fibra nerviosa (potencial de acción). (4)

Figura
2
Figura 2. Despolarizacion de membrana. Tomado de:
http://www.learner.org/channel/courses/biology/images/archive/detail/1968_d.jpg

El dolor es estimulado por receptores sensoriales especializados llamados nociceptores, la mayoría de éstos responden
únicamente cuando el estimulo tiene un grado de intensidad destructivo o casi destructivo. Los nociceptores tienen un
umbral de estimulación alto. Se encuentran asociados a fibras mielínicas y amielínicas. Las terminaciones nerviosas de las
fibras amielínicas C pueden responder a estímulos que no producen daño tisular, pero su respuesta a estímulos destructivos
es más pronunciada. Estas fibras, responden a estimulación mecánica, a mediadores de la inflamación y a temperaturas
elevadas, aunque su respuesta es mayor ante estímulos nocivos. Existen fibras C menos sensibles que únicamente
responden a estímulos dañinos. (4,5)

Las fibras A δ participan en la nocicepción, se activan cuando las fibras C son estimuladas. La primera señal de dolor pulpar
se encuentra determinada por la respuesta de éstas fibras a un estimulo nocivo. Cuando el nivel de estimulación aumenta
las fibras C sensoriales se activan y el dolor cambia sus características tornándose quemante, difuso y sordo. (6)

Las características fisiológicas de las fibras nerviosas A y C dentro de la pulpa son investigadas con mucha frecuencia. Las
fibras A conducen el dolor mas rápido que las fibras C, a estas se las ha asociado con un dolor “rápido” mientras a las fibras
C con un dolor “lento”. Existen importantes diferencias en la calidad de dolor estimulado por fibras A y por fibras C. Las fibras
A producen un dolor agudo, punzante, localizado y penetrante, mientras las fibras C se encuentran asociadas con un dolor
sordo, quemante, irradiado y con sensación de ardor que es mas difícil de tolerar que el dolor estimulado por las fibras A.
Según Bell, el dolor agudo se refiere a los dolores de corta duración, relacionados con alteraciones somáticas causadas por
enfermedades o traumatismos. El dolor crónico se relaciona con dolores de larga duración, con significado terapéutico
diferente, es un dolor con duración de 6 meses, el dolor permanece por más tiempo de lo normal ya que la reparación se
retarda. (4,5,6)

Las fibras A responden a estímulos como: preparación de cavidades, desecación de la dentina, raspar la dentina con un
explorador. Estas fibras también responden a estímulos térmicos como calentamiento del diente. Por otro lado las fibras C
responden a estímulos que tienen el potencial de causar una injuria a la pulpa, por ejemplo estimulo térmicos que tienen el
potencial de producir un daño pulpar. Närhi postula que las fibras A son las responsables de la sensibilidad de la dentina
(dolor dentinal) mientras las fibras C únicamente responden a irritantes externos que llegan a la pulpa (dolor pulpar). (4,5)

Las fibras C se diferencian de las fibras A en que las primeras tienen la habilidad de mantener su funcionalidad en tejidos
hipóxicos, esto se debe a que el consumo de oxigeno es mayor en fibras nerviosas gruesas. Por esta razón, cuando una
injuria causa daño en la microcirculación pulpar, las fibras C sobreviven mientras las fibras A inactivan por la falta de
oxígeno. (4)

La dentina es uno de los tejidos más sensibles del cuerpo, lo que sugiere que debería estar altamente inervado. Sin
embargo no se ha encontrado la presencia de fibras nerviosas en la parte media y externa de la dentina. Para explicar como
un estimulo externo en la dentina llega a la parte interna de la pulpa donde se encuentran las fibras nerviosas se han
propuesto tres teorías:

• Teoría de la conducción: propone que las terminaciones nerviosas dentro de los túbulos son activadas directamente
por estímulos externos. En esta teoría se asume que las fibras nerviosas llegan a la unión amelodentinaria.
Históricamente ha sido tema de controversia la presencia de fibras nerviosas dentro de los túbulos dentinarios, se
han realizado numerosas investigaciones para determinar la presencia o ausencia de fibras nerviosas dentro de los
túbulos. El número de axones dentro de los túbulos es variable, la mayoría se encuentran localizados en la
predentina de los cuernos pulpares. El porcentaje de túbulos que contienen fibras nerviosas disminuye rápidamente
cuando estos se extienden hacia la periferia. Las fibras nerviosas que penetran en los túbulos se encuentran en
contacto íntimo con los procesos odontoblásticos. Estas fibras penetran en la dentina unos pocos micrómetros, unas
pocas pueden extenderse hasta 100 μm, lo que indica que la dentina es pobre en fibras nerviosas. Esto explica
porque agentes que inducen dolor como bradiquinina o acetilcolina y agentes anestésicos aplicados sobre la
dentina no inducen ningún cambio en la sensibilidad pulpar. (4,5,6)
• Teoría de la Transducción: postula que los odontoblastos pueden funcionar como células receptoras. Esta teoría no
tiene mucha validez ya que es necesario una sinapsis química entre el odontoblasto y la fibra nerviosa, para que la
deformación de esta célula transmita el estimulo. Esta relación no se ha podido encontrar. Fearnhead argumento
que es inconcebible que el odontoblasto cumpla funciones de célula sensorial y al mismo tiempo sea responsable de
la formación de dentina.
• Teoría Hidrodinámica: Un estimulo en la dentina puede causar dolor gracias al movimiento de fluidos dentro de los
túbulos. Cuando el fluido dentinal es removido de los túbulos expuestos, fuerzas capilares producen un movimiento
de fluidos hacia fuera, se cree que este movimiento de fluidos distorsiona mecánicamente las terminales nerviosas
localizadas en la periferia de la pulpa, esta deformación agranda los canales iónicos en la membrana permitiendo la
entrada del Sodio, lo que produce la despolarización de la membrana intracelularmente, aumentando su positividad,
respecto a cuando se encuentra en reposo. Este cambio de potencial causa excitación en la fibra nerviosa lo que da
inicio al estímulo nervioso. De esta manera un estímulo mecánico se cambia a un estimulo eléctrico. La evidencia
indica que la pulpa únicamente responde a desplazamientos rápidos de fluidos. Por esta razón, un aumento gradual
en la temperatura no produce una respuesta. En la clínica se debe utilizar diclorudiflourometano o dióxido de
carbono que tienen una temperatura de -50°C a -78.5°C para que las pruebas de sensibilidad pulpar sean acertadas.
(4,5,6)

La defensa de la pulpa ante una injuria tiene importancia biológica y evolutiva. La estimulación de terminaciones nerviosas
no resulta únicamente en el paso de impulsos hacia el sistema nervioso, ya que éste sistema estimula la liberación de
neuropéptidos en respuesta al estímulo nocivo que se esta recibiendo. Estos péptidos que regulan la microcirculación, son
mediadores de la inflamación y están asociados con la producción de dentina terciaria. Esta respuesta regula la reparación
de la pulpa y la dentina. (5)

Edwall y Scout demostraron que la reducción del flujo sanguíneo (vasoconstricción) inducida por el sistema simpático,
disminuye la excitabilidad de las fibras A de la pulpa, pero las fibras C pueden mantener su funcionalidad y su integridad en
presencia de hipoxia. La infiltración de adrenalina en los tejidos periapicales bloquea la actividad nerviosa de las fibras A
pero no altera significativamente las fibras C. (6)

La presión influye en la excitabilidad de las fibras nerviosas sensoriales. Närhi describió la influencia de los cambios en la
presión hidrostática durante la activación de las fibras A de la pulpa. Él descubrió que los potenciales de acción se producen
al mismo tiempo que los latidos del corazón, lo que indica que la estimulación puede ser producida por la presión aplicada en
ese momento sobre la pulpa. Stenvik y cols, determinaron que existe una correlación positiva entre la elevación de la presión
tisular y la inflamación en la pulpa. Un aumento de la presión duradero comprime las fibras nerviosas lo que bloquea la
actividad de las fibras A pero no de las fibras C, estas últimas son las responsables del dolor en una pulpitis aguda. (6)

La presencia de inflamación y áreas de necrosis dentro de la pulpa es común en pacientes con dolor moderado a severo. La
severidad y la duración del dolor se encuentran relacionadas con el estado patológico de la pulpa. Un dolor severo
frecuentemente se encuentra asociado con una necrosis por licuefacción donde aumenta la presión intrapulpar a 34.5
mm/Hg. (el valor normal es 10mm/GW). Un dolor severo ocurre cuando el diagnóstico histológico es pulpitis crónica con
áreas de necrosis. La intensidad del dolor disminuye cuando histológicamente la pulpa pasa a un estado de necrosis total,
esto sucede gracias al drenaje y al descenso de la presión intrapulpar. (7)

Existen substancias capaces de producir dolor, a éstas se las conoce como agentes algésicos, pueden ser producidas de
manera endógena y afectar directamente al nociceptor o modificar el ambiente alterando el tono del músculo liso, la
microcirculación local y la permeabilidad vascular. Las terminaciones nerviosas del nociceptor son sensibles a agentes
algésicos como la Bradiquinina y las Prostaglandinas, como también a estímulos mecánicos y térmicos. Generalmente, un
estímulo capaz de producir una respuesta inflamatoria estimula la producción de substancias vasoactivas, que son capaces
de estimular una respuesta dolorosa ya que estas substancias tienen la habilidad de estimular a los nociceptores o aumentar
su capacidad de respuesta ante un estímulo. Sin embargo, la concentración necesaria para que estos agentes produzcan
dolor es mayor que la requerida para causar cambios vasculares. (6)

El dolor referido es provocado por estímulos que actúan sobre las fibras C. En los dientes con dolor referido la inflamación
de encuentra localizada en la pulpa, este proceso no ha llegado todavía a los tejidos periapicales en donde existen fibras
propioceptivas. Por esta razón algunos clínicos utilizan la política de esperar y observar para obtener una localización
correcta del dolor. (7)

DOLOR PERIAPICAL

La región periapical esta compuesta por cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. El cemento esta constituido por
tejido conjuntivo mineralizado y avascular que recubre la superficie radicular del diente. Las fibras del ligamento periodontal
penetran en cemento (Fibras de Sharpey) son producidas por los fibroblastos que es la célula predominante en este tejido.
El índice de renovación y remodelado de esta estructura es el más alto en todo el cuerpo humano. El suministro vascular es
abundante. Presenta fibras nerviosas mielínicas y amielínicas. Se encuentran fibras nerviosas propioceptivas, sensibles a la
presión (percusión). (1)

La reacción periapical se observa cuando los agentes agresores de la pulpa llegan a los tejidos periapicales. Con la
progresión de la inflamación pulpar se produce una disolución del tejido (autolísis de proteínas de los tejidos) producida por
la acción de enzimas proteolíticas de los lisosomas. De esta manera se produce una necrosis por licuefacción que es el
resultado de la acción producida por las enzimas hidrolíticas, las bacterias y sustancias endógenas producidas por células
de defensa. (1)

En la cavidad pulpar, los microorganismos proliferan protegidos de los elementos de defensa del organismo. Cuando los
microorganismos cruzan el foramen apical, las células de defensa intentan bloquear su avance. La respuesta de la batalla
entre el agresor y la defensa caracteriza la etapa patológica periapical. (1)

La inflamación periapical es consecuencia de la extensión de la inflamación pulpa. La invasión bacteriana produce


inflamación a nivel del ligamento periodontal. La influencia en el grado de patogenicidad de los microorganismos y la
respuesta del huésped determinan diferentes aspectos de la periodontitis apical. (1)

Normalmente en un proceso periapical agudo, donde existe sintomatología, ocurre cuando los microorganismos son muy
virulentos, cuando las el sistema inmunológico esta afectado o cuando ocurren estas dos condiciones al mismo tiempo.
Cuando la virulencia es baja o el microorganismo es resistente, se observa un proceso crónico con lenta evolución, como
ocurre en una periodontitis apical asintomática. (1)

La inflamación localizada en el ligamento periodontal apical se caracteriza por una reacción inflamatoria aguda con exudado,
con presencia de células polimorfonucleares, leucocitos y algunas células mononucleares dispersas. Además de edema, es
estas situaciones traumáticas existen focos de hemorragia. El dolor periapical se produce cuando una presión externa
comprime las fibras nerviosas, lo que produce una sensación dolorosa hasta que el hueso se reabsorba y el edema se
pueda acomodar. En infecciones agresivas se puede formar un absceso periapical rápidamente. (1)

DIAGNOSTICO PULPAR Y PERIAPICAL

La mayoría de pacientes que buscan atención odontológica presentan dolor dental, en muchas ocasiones este dolor es de
origen endodontico principalmente como consecuencia de una inflamación y/o infección causada por la extensión de un
proceso carioso. El único lenguaje que la pulpa dentaria presenta para manifestar alteraciones estructurales es el dolor,
pero este no dice la extensión real del proceso patológico. (1,5)

Los términos agudos y crónicos están asociados al tiempo de permanencia del dolor. En las enfermedades pulpares y
periapicales, como predomina la naturaleza inflamatoria, se clasifican clínicamente a partir de varios aspectos del dolor,
presencia o ausencia de síntomas, características biofísicas del diente y respuestas al análisis de vitalidad o sensibilidad
pulpar. (1)
Los síntomas del dolor pulpar ocurren a diferentes intensidades (leve, moderado o severo). Estas diferencias pueden ayudar
al clínico a establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. Para establecer un diagnóstico de los diferentes
tipos de dolores se debe comprender que éstos pueden tener un origen sistémico u odontogénico. Se debe reconocer que
dolores de distintas intensidades se encuentran asociados con múltiples enfermedades que se manifiestan mediante una
respuesta dolorosa y que el dolor puede ser referido de una parte del cuerpo a otra. Se debe evaluar la historia de dolor del
diente afectado, siendo este detalle de gran importancia para poder realizar un tratamiento apropiado. (7)

La reacción dolorosa ocurre principalmente cuando se esta produciendo un daño tisular, no después de que se produce una
injuria en ese tejido. Cuando existe un daño tisular, la intensidad y duración del dolor ante un estímulo es diferente que en
un diente normal. Por ejemplo un estimulo térmico aplicado en un diente con una pulpa sana produce una respuesta
inmediata y desaparece inmediatamente al retirar el estímulo. Cuando este mismo estímulo es aplicado sobre una pulpa
enferma el dolor se produce mucho más rápido y tarda en desaparecer. (7)

El dolor provocado a través de la dentina es rápido, agudo y localizado, este tipo de respuesta es producida por cualquier
estimulo que altera el estado iónico, osmótica o hidrodinámico dentro de los túbulos dentinarios. Este estimulo puede ser
térmico, mecánico, osmótica o eléctrico. Los estímulos térmicos producen una respuesta dolorosa cuando temperaturas
extremas son colocadas sobre la corona del diente, se produce un movimiento de los fluidos dentinales que activan las
terminales nerviosas libres. La aplicación de estímulos fríos sobre la corona clínica produce una respuesta rápida producida
por las fibras A-delta y esta respuesta cesa inmediatamente. La aplicación de calor tiene un efecto bifásico, Primero, la
aplicación de calor provoca una respuesta dolorosa rápida debido al movimiento de fluidos producido por un cambio brusco
en la temperatura. Cuando la aplicación de calor continua, existe un periodo en donde la sensación de dolor es detenida,
seguida por una reacción dolorosa intensa, en esta etapa se encuentran involucrada las fibras C que se afectan con el calor.
El dolor dentinal, causado por estimulación de las fibras A-delta, es transitorio y se lo utiliza con mayor frecuencia para
pruebas diagnósticas de sensibilidad. La estimulación de las fibras C se encuentra asociada con situaciones patológicas. (7)

La obtención de un diagnostico certero de la patología pulpar y periapical es un proceso difícil, ya que la mayoría de pulpitis
y periodontitis permanecen asintomáticas durante periodos prolongados y su diagnóstico se efectúa al realizar una
exploración bucal rutinaria o porque se ha producido una reactivación de un proceso crónico. (8)

La historia clínica es un registro de los datos aportados por el paciente, obtenidos en los exámenes efectuados, axial como
el diagnostico, tratamiento y controles efectuados al paciente. Consta de las siguientes partes:

1. Anamnesis: es el interrogatorio dirigido, tiene como objetivo registrar todos los síntomas y factores relacionados
que nos refiere el paciente. La mayoría de patologías pulpares y periapicales se pueden diagnosticar mediante la
anamnesis. Esta constituida por:
• Datos de filiación
• Motivo de la consulta
• Historia medica general
• Historia bucal (8,9,10)
2. Exploración clínica y física
• Inspección
• Extraoral: se debe observar simetría facial, tumefacciones, cicatrices por traumatismos, cambios de color en
zonas de la piel.
• Intraoral: se inicia por los tejidos blandos buscando posibles anormalidades en la mucosa alveolar, la encía,
el paladar, los labios, la lengua y las mejillas. La inspección de los dientes se inicia en el diente sospechoso,
se observa la presencia de caries, fractura, cambios de color, estado de las restauraciones. (8,9,10)
• Palpación: es de utilidad para el diagnostico periapical. Se lleva a cabo presionando con firmeza la zona
periapical con el pulpejo del dedo. Se busca la existencia de tumefacción y su extensión, fluctuación,
dureza y crepitación. (8,9,10)
• Percusión: Se la realiza con el mango de un espejo o con el dedo cuando el paciente reporta dolor a la
masticación. Se percute vertical y horizontal. (8,9,10)
• Pruebas de sensibilidad: Son importantes para el diagnostico pulpar y periapical. Son útiles en el diagnostico
diferencial con otras patologías. Estas pruebas no indican el grado de saludo del tejido pulpar, sino
simplemente la respuesta de las fibras nerviosas a estos estímulos. (8,9,10)
• Pruebas eléctricas: evalúan la respuesta de las fibras A-delta ya que las fibras C no pueden responder a
estos estímulos. La respuesta depende de muchas variables como: la edad, grado de fibrosis pulpar, grosor
del esmalte y de la dentina, existencia de dentina reactiva o reparativa y restauraciones. La corriente
eléctrica se aplica al diente mediante un dispositivo llamado pulpómetro. Se evalúa primero el diente
contralateral. Se coloca una sustancia conductora como flúor o un dentífrico en el diente, se coloca un
electrodo en el diente del paciente, y se cierra el circuito con el mango de un espejo o un dispositivo del
mismo aparato. Se va aumentando la intensidad de la corriente aplicada hasta que el paciente sienta una
sensación de hormigueo. Si la respuesta positiva indica la existencia de estructuras vitales en la pulpa pero
no el grado de viabilidad de este tejido. (8,9,10)

La estimulación eléctrica produce dolor debido a un movimiento iónico, causa un desbalance iónico a través
de la membrana nerviosa i
• Pruebas térmicas: El dolor provocado a través de la dentina es rápido, agudo y localizado, este tipo de
respuesta es producida por cualquier estimulo que altera el estado iónico, osmótica o hidrodinámico dentro
de los túbulos dentinarios. Este estimulo puede ser térmico, mecánico, osmótica o eléctrico. Los estímulos
térmicos producen una respuesta dolorosa cuando temperaturas extremas son colocadas sobre la corona
del diente, se produce un movimiento de los fluidos dentinales que activan las terminales nerviosas libres. La
aplicación de estímulos fríos sobre la corona clínica produce una respuesta rápida producida por las fibras
A-delta y esta respuesta cesa inmediatamente. La aplicación de calor tiene un efecto bifásico, Primero, la
aplicación de calor provoca una respuesta dolorosa rápida debido al movimiento de fluidos producido por un
cambio brusco en la temperatura. Cuando la aplicación de calor continua, existe un periodo en donde la
sensación de dolor es detenida, seguida por una reacción dolorosa intensa, en esta etapa se encuentran
involucrada las fibras C que se afectan con el calor. El dolor dentinal, causado por estimulación de las fibras
A-delta, es transitorio y se lo utiliza con mayor frecuencia para pruebas diagnósticas de sensibilidad. La
estimulación de las fibras C se encuentra asociada con situaciones patológicas. (7)
• Métodos experimentales; La poca fiabilidad de las pruebas de sensibilidad han motivado la búsqueda de
otras metodologías de diagnostico basadas en la valoración del flujo sanguíneo. Son métodos aun
experimentales.
• flujometría mediante láser Doppler
• Fotopletismografía
• Oximetría de pulso
• Determinación de la hipoxia pulpar
• Temperatura en la superficie de la corona. (8)

3. Exploraciones complementarias: Examen Radiográfico


4. Diagnóstico y pronóstico
• Pulpa Sana: No se observan signos y síntomas de importancia, ni cambios radiográficos periapicales.
Respuesta normal a pruebas de sensibilidad.

PATOLOGÍA PULPAR

Pulpitis Reversible

• Manifestaciones clínicas: No hay antecedentes de dolor espontáneo. El dolor se caracteriza por ser de leve a
moderado, provocado por estímulos como el frió, el dulce y el tacto, que se suprime al momento de retirar el
estímulo.·
• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas. Obturaciones desadaptadas o fracturadas, caries, abrasión,
trauma o cualquier otro factor etiológico de patología pulpar.·
• Causa: Caries, alisado radicular, trauma.·
• Examen radiográfico: No hay cambios aparentes, periápice sano.·
• Tratamiento: Eliminar la causa y restaurar adecuadamente el diente. (11)

Pulpitis Irreversible Aguda

• Manifestaciones clínicas: En estadios iniciales de la inflamación el dolor es irradiado, mientras que en estadios
avanzados es localizado. El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y puede aumentar con los cambios
posturales. Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos casos con los cambios térmicos se presentan
cuadros de dolor.
• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor haciendo que permanezca al retirar el
estimulo. Puede presentarse dolor a la percusión.
• El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores
etiológicos de patología pulpar
• Examen radiográfico: Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o radiopacidad compatible con
restauraciones profundas. Puede o no existir ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
• Tratamiento: En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional.
En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad
pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico
convencional (11).

Pulpitis Irreversible Crónica

a. Pulpitis Irreversible Crónica

• Manifestaciones clínicas: Dolor ocasional de leve a moderado, localizado y que puede ser provocado (ya sea por
los cambios térmicos o por presión sobre el tejido pulpar expuesto) o espontáneo (de corta duración).
• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta disminuida o prolongada.
• Diente con historia de recubrimiento pulpar directo, trauma, restauraciones profundas o desadaptadas, caries
profundas u ortodoncia.
• Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión da baja intensidad y larga duración.
• Examen radiográfico: Imagen radiopaca coronal compatible con obturación profunda o imagen radiolúcida coronal
compatible con caries profunda. Puede o no haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
• Tratamiento: En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional.
En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad
pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico
convencional. (11)

b. Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplásica

• Manifestaciones clínicas: Puede ser asintomática o presentar dolor espontáneo, así como un aumento del dolor a
los cambios térmicos. Puede presentarse un dolor leve a la presión sobre el pólipo.

• Examen clínico: Exposición del tejido pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tratamiento, con presencia
de un sobrecrecimiento del tejido pulpar en forma de coliflor a través y alrededor de la exposición.
• Se debe realizar diagnostico diferencial con hiperplasia gingival o granuloma piógeno, determinando el origen del
crecimiento tisular.
• Las pruebas de sensibilidad son positivas con respuesta aumentada o disminuida
• Examen radiográfico: Cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar. No hay cambios en los tejidos de soporte
• Tratamiento: Si la formación radicular esta completa se realiza endodoncia convencional, si por el contrario es
incompleta se hará una pulpotomía y cuando se consiga el cierre apical se realiza la endodoncia convencional. (11)

c. Pulpitis Irreversible Crónica con Reabsorción Interna

• Manifestaciones clínicas: Asintomática


• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas normales o retardadas. Si la reabsorción se encuentra a nivel
coronal se observa una mancha rosada en la corona.
• Asociada a trauma, obturaciones defectuosas, caries, recubrimientos pulpares directos y ortodoncia. Se le asocia
con a una inflamación crónica de larga duración.
• Examen radiográfico: Imagen radiolúcida ovalada de márgenes lisos, continúa con la pared del conducto radicular
perdiendo la anatomía original de éste. No hay desplazamiento de la lesión al cambiar la angulación de la
radiografía. Puede a perforar la raíz.
• Tratamiento: Tratamiento de endodoncia convencional. (11)

d. Pulpitis Irreversible Crónica con Degeneración Pulpar Calcificante Progresiva

• Manifestaciones clínicas: Asintomática.


• Examen clínico: Las pruebas de sensibilidad son positivas pueden estar retardadas. Hay cambio de color de la
corona tornándose amarillenta. Asociada a trauma, terapia periodontal, atrición, abrasión o restauraciones extensas.
• Examen radiográfico: Disminución de la cámara pulpar y reducción o ausencia del lumen del conducto radicular.
• Tratamiento:

• Por trauma:
• No requiere tratamiento de endodoncia sino de controles clínicos y radiográficos.
• Por envejecimiento pulpar:
• No requiere de tratamiento endodóntico a menos que se requiera por fines protésicos.
• En caso de existir patología periapical si es posible realizar tratamiento endodóntico o de lo contrario cirugía apical
• Controles clínicos y radiográficos. (11)

Necrosis Pulpar

• Manifestaciones clínicas: Asintomática.


• Examen clínico: Las pruebas de sensibilidad son negativas, aunque existen casos de falsos positivos: en dientes
multiradiculares donde no hay necrosis simultánea de todos los conductos, fibras C sobreviven en la porción apical
o estimulación del periodonto a la prueba eléctrica.
• Puede existir cambio de color de la corona (pardo o grisáceo), con perdida de translucidez. Puede presentar
movilidad y dolor a la percusión al estar afectado el ligamento periodontal.
• Asociado a trauma, restauraciones profundas, caries y enfermedad periodontal avanzada.
• Examen radiográfico: Puede haber un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Radioludicez
coronal compatible con caries o radiopacidad compatible con restauraciones profundas.
• Tratamiento:
• Si la formación radicular esta completa se debe realizar el tratamiento convencional de endodoncia.
• Si la formación radicular esta incompleta y no es posible realizar el tratamiento de endodoncia, proceder a la
apexificación. (11)

PATOLOGIA PERIAPICAL

Periodontitis Apical Aguda No Supurativa

• Manifestaciones clínicas: Dolor espontáneo severo, localizado y continuo. El dolor es tan severo que puede
interrumpir las actividades cotidianas. Dolor a la masticación y al contacto.
• Examen clínico: Dolor a la percusión y a la palpación del área afectada. Asociado a una preparación biomecánica
previa y/o obturación de los conductos o a un contacto prematuro.
• No hay inflamación intra o extraoral. Puede presentarse una sensación de diente extruído y las pruebas de
sensibilidad son negativas. Se debe tener muy en cuenta que este tipo de diagnóstico puede darse en dientes con
pruebas de sensibilidad positivas, como en el caso de un diente con oclusión traumática.
• Examen radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
• Tratamiento: Alivio de oclusión y medicación analgésica. Se pensaría en retratamiento evaluando parámetros como:
calidad de la limpieza y preparación de los conductos; si están obturados se tendrá en cuenta la calidad de la
obturación y las condiciones en que fue realizado. (10)

Periodontitis Apical Aguda Supurativa

• Manifestaciones clínicas: Se presenta dolor espontáneo de moderado a severo, localizado y continuo. Dolor al
contacto oclusal a la masticación y a la presión (sensación de diente extruído). Dolor localizado o difuso en los
tejidos blandos intraorales, movilidad aumentada, puede haber exudado, dolor a la palpación y percusión del área
periapical y los tejidos blandos adyacentes. Malestar general.
• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o extraoral, puede haber drenaje intra o
extraoral, o llegar a comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso orofacial de manejo
intrahospitalario.
• Se asocia a necrosis pulpar o a un tratamiento endodontico previo.
• Examen radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento asociado a necrosis. Puede
observarse zona radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica
preexistente.
• Tratamiento: Incisión y drenaje, si el absceso esta localizado, nunca en estadio de celulitis o edema. Si drena por
conducto se realizará preparación biomecánica, alivio de oclusión, medicación analgésica y antibioticoterapia. Se
obturará el conducto solo si se encuentra debidamente instrumentado, seco y el paciente este libre de
sintomatología. (11)

Periodontitis Apical Crónica no Supurativa

• Manifestaciones clínicas: Generalmente es asintomática o puede estar asociada a una leve molestia.
• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas Respuesta positiva a la percusión, sensibilidad a la percusión si
la cortical vestibular o palatina (lingual) están perforadas.
• Examen radiográfico: Imagen radiolúcida a nivel periapical compatible con una lesión.
• Tratamiento: Si existe formación radicular completa se realiza el tratamiento endodóntico convencional y si la
formación radicular es incompleta se realizara una apexificación. (11)

Periodontitis Apical Crónica Supurativa

• Manifestaciones clínicas: Asintomática.


• Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Característica patognomónica: una fístula. Puede estar
asociada a un fracaso endodóntico, fractura vertical, síndrome del diente agrietado o lesión endo-periodontal.
• Examen radiográfico: Zona radiolúcida periapical. Siempre tomar fistulografía utilizando un cono de gutapercha.
• Tratamiento: Si existe formación radicular completa se realiza el tratamiento endodóntico convencional y si la
formación radicular es incompleta se realizara una apexificación. (11)

5. Plan de tratamiento
6. Controles, seguimiento y evolución

DOLOR DE ORIGEN NO ODONTOGENICO


SÍNDROMES DOLOROSOS NO ODONTOGÉNICOS

El dolor tiene un carácter multidimensional y está influenciado por factores cognoscitivos, emocionales y de motivación. En
otras palabras, la personalidad, las experiencias anteriores y el estado emocional del paciente son factores importantes que
influyen en la localización y la interpretación del dolor. En cavidad oral, entre un 85 a 90% el dolor tiene un origen
odontogénico determinado por injurias bacterianas, mecánicas o físicas que causan inflamación e infección del tejido pulpar
y periapical. (11,12) No obstante, el otro 15 o 10% tiene un origen no odontogénico, por lo que es pertinente conocer las
características principales de estas patologías no odontogénicas que pueden semejar o reflejar un dolor de origen dental.

NEURALGIA TRIGEMINAL

La neuralgia del trigémino es una enfermedad descrita por vez primera por Avicena en el año 1000 a. de C. y muchos años
después Galeno la denominó "tortura facial".. Afecta una o en algunos casos hasta 2 ramas del nervio trigémino y puede
semejar una pulpitis irreversible aguda que el paciente no puede localizar.

NEURALGIA TRIGEMINAL PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

Aflicción dolorosa unilateral intermitente de la cara, Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado
caracterizada por un shock eléctrico o corrientazo de corta mientras que en estadios avanzados es localizado.
duración, que se limita a la distribución de una de las ramas
del nervio trigémino, siendo la mandibular la mas afectada El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y
(12) puede aumentar con los cambios posturales.

El dolor es generado por cualquier estimulo mecánico tales Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos
como enjuagarse la boca, afeitarse, fumar, cepillarse los casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de
diente e incluso al hablar. El dolor aparece de forma dolor.
espontánea asi como termina de la misma forma, siendo un
dolor de corta duración, que no excede los 2 minutos, y tiene Examen clínico y Causa
largos periodos de remisión (12,13).
Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor
El dolor usualmente recurre en la misma zona, aunque en haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede
algunos momentos se puede irradiar a otras zonas ya que presentarse dolor a la percusión.
alguna de las otras ramas del trigémino del mismo lado
puede llegar a estar involucrada. La incidencia de una
neuralgia bilateral no es mas del 3 % de los casos.(12,13) El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o
desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores
etiológicos de patología pulpar

Examen Clínico
Examen radiográfico:
Dolor al palpar en piel, que se puede irradiar al diente, no
necesita haber presencia de caries, o restauraciones
profundas. El diente o dientes pueden estar clínicamente Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o
sanos (12) radiopacidad compatible con restauraciones profundas.

Puede o no existir ensanchamiento del espacio del


ligamento periodontal.
Causa
Daño de un axón lo que genera una alteración en la Tratamiento
señalización provocando dolor. Este daño puede ser causado
por tumores, malformaciones vasculares o esclerosis En un diente con formación radicular completa se realiza el
múltiple. En algunos casos se ha dicho que el origen es tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con
idiopático, sin embargo ya existe evidencia suficiente para formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía
relacionar esos casos idiopáticos con la compresión vascular con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para
ejercida sobre el nervio (Figura 3), lo cual ocurre conseguir el completo desarrollo de la raíz luego del cual se
frecuentemente en pacientes de edad avanzada con realizara el tratamiento endodóntico convencional (11).
ateroesclerosis, donde la arteria comprime la rama afectada
en el sitio u orificio de salida del cráneo (12,13)

Examen Radiográfico

Diente radiograficamente puede estar sano

Tratamiento

El tratamiento farmacológico mas común para tratar está


neuralgia son los anticonvulsivantes tales como
carbamazepina, fenitoina o gabantina, que inhiben el impulso
nervioso. No obstante, cuando el control farmacológico no es
efectivo, es necesario realizar terapias quirúrgicas. Lo mas
común actualmente, y lo que mas ha generado resultados
favorables es hacer una descompresión microvascular, ya
que como se describió anteriormente la compresión vascular
es la principal causa que se ha observado. Otra técnica
quirúrgica es la tractotomia trigeminal, que consiste en
destruir el tracto trigeminal a nivel cervical de C-1 y C-2,
generando una perdida total de sensibilidad del lado tratado
(12,13).

Figura
3
Fig3. Tomado de www.endoscopicskullbasesurgery.com/ Hemifacial.htm

NEURALGIA GLOSOFARINGEA

Es menos común que la trigeminal y más fácil de identificar, si se pregunta de forma adecuada durante la anamnesis por la
ubicación del dolor. Igual que en la neuralgia trigeminal, el paciente puede referir un dolor característico de una pulpitis
irreversible aguda.
NEURALGIA GLOSOFARINGEA PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones clínicas Manifestaciones Clínicas

Puede causar episodios severos de dolor en el oído y en la Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado
garganta (13,14) mientras que en estadios avanzados es localizado.

El dolor se caracteriza por ser severo, lancinante, unilateral, El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y
de la misma calidad al de la neuralgia trigeminal, con una puede aumentar con los cambios posturales.
duración de segundos, sin sobrepasar el minuto. Sin
embargo el dolor en la glosofaríngea se limita al área Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos
posterior tonsilar (Lengua) y la garganta, exacerbándose al casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de
momento de la deglución, la masticación y al toser. El otro dolor.
tipo de dolor de esta neuralgia es cuando se limita al oído
(13)

En algunos casos esta neuralgia puede producir bradicardia Examen clínico y Causa
y episodios de sincope o desmayo, debido a la expansión
de los impulsos del nervio glosofaríngeo hacia el nervio
vago ya que parte de su recorrido van casi unidos Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor
haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede
presentarse dolor a la percusión.

El diente puede presentar caries, restauraciones


Examen clínico y Causa profundas o desadaptadas, fracturas o cualquiera de los
factores etiológicos de patología pulpar
No dolor a la palpación y percusión, puede haber una
respuesta dolorosas en los segundos molares inferiores al
rozar la lengua con el instrumento con el que se palpa
Examen radiográfico:
Pruebas de sensibilidad positiva.
Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda
La causa mas común es la compresión neurovascular del o radiopacidad compatible con restauraciones profundas.
nervio glosofaríngeo al salir de la fosa craneana (Figura 4).
Otras causas son infecciones de la garganta y la lengua asi
como tumores ubicados en esta zona (13, 14). Puede o no existir ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal.

Examen Radiográfico
Tratamiento
Diente radiograficamente puede estar sano
En un diente con formación radicular completa se realiza
el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente
con formación radicular incompleta se realiza una
pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad
Tratamiento pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz
luego del cual se realizara el tratamiento endodóntico
El tratamiento principal para esta neuralgia es la convencional (11).
descompresión vascular, aunque se puede intentar un
tratamiento previo con anticonvulsivantes, sin embargo no
se ha observado el mismo éxito en esta neuralgia al
compararlo con el tratamiento farmacológico de la neuralgia
del trigémino (13,14)
Fig 4. Compresion del nervio glosofaringeo.

Tomado de Karibe, H. Preoperative visualization of microvascular compression of


craneal nerve IX using constructive interferente in steady state magnetic resonance
imaging in glossopharyngeal neuralgia J Clin Neurosci. 2004 Aug;11(6):679-81

Figura 4

NEURALGIA ESFENOPALATINA O DE SLUDER

Al igual que la anterior neuralgia, ésta presenta unos signos y síntomas muy claros y específicos. Por tener varios signos y
síntomas en un área determinada, se le ha denominado un síndrome, tomando el nombre de síndrome de Charlin (15)

NEURALGIA ESFENOPALATINA PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

El dolor es unilateral, con periodos episódicos, que inicia Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado mientras
en la base de la nariz y se expande alrededor del ojo., que en estadios avanzados, aproximadamente a los 3 días se
involucrando dolor en la parte anterior del maxilar superior vuelve localizado.
asi como los dientes de esta zona, simulando una pulpitis
irreversible aguda. (15) El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y
puede aumentar con los cambios posturales.
En algunos casos el dolor se extiende al cigoma y hacia el
oído, por lo que tambien se le ha denominado a esta Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos
neuralgia como dolor de cabeza del tercio medio. Los casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de
ataques pueden durar desde horas hasta quince días, y dolor.
pueden ocurrir a diario (15)
Examen clínico y Causa
Algunos pacientes refieren tener anestesiado el paladar
blando y la orofaringe, asi como otros pueden Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor
experimentar una hiperestesia en la zona anterior del haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede
maxilar y paladar duro simulando una neuralgia trigeminal presentarse dolor a la percusión.
de la rama maxilar.
El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o
Otros signos clínicos son la desviación de la úvula hacia el desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores
lado no afectado, asi como tener un paladar mas profundo etiológicos de patología pulpar.
en el lado afectado. Hay otros signos parasimpáticos que
estan relacionados con esta neuralgia. Tales signos son
lacrimacion unilateral, obstrucción nasal, conjuntiva
inflamada y rinorrea. (15)
Tambien pueden referir un sabor metálico o acido antes o Examen Radiográfico:
durante el ataque, asociado a un dolor de cabeza similar a
una migraña o una cefalea en racimo donde refieren ver Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o
un aura. radiopacidad compatible con restauraciones profundas.

Puede o no existir ensanchamiento del espacio del ligamento


periodontal.
Examen Clínico y Causa

Puede doler a la palpación en dientes anteriores


superiores, por lo que es importante ver signos clínicos Tratamiento:
dentales que puedan determinar si es una pulpitis
irreversible aguda o no. En un diente con formación radicular completa se realiza el
tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con
Pruebas de sensibilidad positiva. formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con
el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el
Esta neuralgia fue descrita por Sluder en 1908, como una completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el
consecuencia de una reacción inflamatoria en el seno tratamiento endodóntico convencional (11).
etmoidal y/o esfenoidal. La inflamación generaba una
compresión y el paso de toxinas de alguno de estos senos
al ganglio esfenopalatino. (15)

Tratamiento

El tratamiento es anestesiar el ganglio esfenopalatino,


aunque el tratamiento mas radical y definitivo es realizar la
ganglionectomia (15)

ODONTALGIA DE ORIGEN CARDIACO

Puede haber odontalgia porque las fibras somáticas aferentes del pecho, y la cara convergen en neuronas del tracto
espinotalámico del sistema nervioso central. A medida que la información nociceptiva cardiaca entra en el sistema nervioso
central y asciende al tálamo, neuronas trigeminales de segundo orden, adyacentes en la región de convergencia en el
tálamo pueden llegar a ser activadas, y de este modo la corteza cerebral posteriormente va a malinterpretar el dolor y lo va
a referir a algún o algunos dientes., principalmente molares del maxilar inferior, simulando una pulpitis reversible o una
irreversible aguda (16). El dolor cardiaco puede ser referido a la región trigeminal como se ha descrito, sin que se presente
una angina de pecho, en algunos casos el dolor dental puede ser el único signo clínico de una enfermedad coronaria. En
este caso es la responsabilidad del odontólogo de determinar un diagnóstico adecuado e inmediatamente referir al paciente
a cardiología (16).

El odontólogo debe evaluar la localización del dolor asi como la calidad, intensidad y duración. Tambien es de suma
importancia considerar cualquier factor que aumente o disminuya ese dolor asi como averiguar si hay presencia de dolor en
otros sectores del cuerpo.

ODONTALGIA DE ORIGEN CARDIACO PULPITIS IRREVERSIBLE PULPITIS


AGUDA
REVERSIBLE

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas

La angina de pecho o pectoral es la Dolor continuo que en estadios iniciales No hay antecedentes de dolor
manifestación clínica de dolor mas común es irradiado mientras que en estadios espontáneo. El dolor se
de una enfermedad coronaria. Puede ser avanzados, aproximadamente a los 3 caracteriza por ser de leve a
estable o inestable, siendo la estable la que días se vuelve localizado. moderado, provocado por
mas se presenta en la consulta estímulos como el frió, el dulce
odontológica. La estable esta relacionada El dolor puede ser espontáneo de y el tacto, que se suprime al
con actividad o un elevado grado de moderado a severo y puede aumentar momento de retirar el estímulo.
ansiedad o estrés, pero al retirar el estímulo con los cambios posturales.
que la genera la angina cede. Es importante Examen clínico
establecer que una angina de pecho no Es un dolor constante, que puede ser
debe ser considerada sinónimo de una pulsátil y en algunos casos con los Pruebas de sensibilidad
isquemia de miocardio, ya que esta última cambios térmicos se presentan cuadros positivas. Obturaciones
puede ser en algunas ocasiones no dolorosa de dolor. desadaptadas o fracturadas,
o ¨silenciosa¨, y las zonas infartadas solo se caries, abrasión, trauma o
detectan con un electrocardiograma sin cualquier otro factor etiológico
haber existido un dolor previo (16) . de patología pulpar.

El dolor cardiaco típico, se localiza en el Examen clínico y Causa


esternón y en el lado izquierdo del pectoral.
Frecuentemente, el dolor se puede irradiar al Pruebas de sensibilidad positivas que
cuello, brazo izquierdo, hombros, maxilar aumentan el dolor haciendo que Causa
inferior y a la cabeza (17) permanezca al retirar el estimulo. Puede
presentarse dolor a la percusión Caries, alisado radicular,
trauma.
El diente puede presentar caries,
Examen Clínico restauraciones profundas o
desadaptadas, fracturas o cualquiera de
los factores etiológicos de patología Examen radiográfico
Puede semejar una pulpitis reversible o pulpar.
irreversible crónica por lo escrito
anteriormente. El diente o dientes a los que No hay cambios aparentes,
refiere dolor estan sanos, generalmente. periápice sano.

Examen Radiográfico Tratamiento

Causa Radiolucidez en la corona compatible con Eliminar la causa y restaurar


caries profunda o radiopacidad adecuadamente el diente. (11)
compatible con restauraciones profundas.
La principal causa de un dolor cardiaco es
la isquemia del músculo cardiaco. Los
cambios bioquímicos que ocurren durante Puede o no existir ensanchamiento del
una isquemia cardiaca incluyen, espacio del ligamento periodontal.
alteraciones en las concentraciones de
bradiquinina, serotonina, adenosina, potasio
y prostaglandinas. Todavía se desconoce
cual o cuales de estos mediadores que se Tratamiento
liberan durante la oclusión coronaria son
responsables por generar sensaciones En un diente con formación radicular
dolorosas. Se cree que la bradiquinina es el completa se realiza el tratamiento de
factor mas importante en el dolor cardiaco, endodoncia convencional. En un diente
ya que genera un reflejo con formación radicular incompleta se
simpaticoexcitatorio, es decir que aumenta realiza una pulpotomía con el propósito
la actividad simpática (Vasoconstricción) de mantener la vitalidad pulpar para
durante la isquemia (16). conseguir el completo desarrollo de la
raíz luego del cual se realizara el
Examen Radiográfico tratamiento endodóntico convencional
(11).
No se observa ninguna anomalía

Tratamiento

Es importante observar si hay disnea, asi


como el tiempo de duración del dolor, ya que
si el paciente está muy nervioso o ansioso
puede estar generando una angina estable,
por lo que se debe decirle al paciente que se
calme o que se le dará una próxima cita
para ver si de esta forma el dolor
desaparece. Cuando se sospeche de una
angina inestable es decir que haya dolor
cardiaco aun en reposo, se debe aplicar una
tableta de nitroglicerina sublingual y remitir
al paciente inmediatamente a urgencias
(16).

La nitroglicerina es de gran ayuda para


descartar un dolor de origen dental, ya que
si el paciente mejora después de la
nitroglicerina, nos indicaría que el problema
es cardiaco, si por el contrario no mejora,
indicaría que el origen no es cardiaco y que
lo mas seguro es que haya una patología
pulpar u orofacial (16,17).

Otra opción es la aplicación local de


anestesia sin vasoconstrictor, ya que si el
dolor es de origen cardiaco, el dolor no
desaparecerá (16)

CEFALEA CLUSTER O EN RACIMO

Patología que genera dolor en zona anterior superior semejando una periodontitis apical aguda no supurativa o supurativa
en los dientes anteriores superiores.

PERIODONTITIS APICAL AGUDA PERIODONTITIS APICAL AGUDA


NO SUPURATIVA SUPURATIVA

CEFALEA EN RACIMO

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas

La cefalea en racimo, es un dolor muy Dolor espontáneo severo, Se presenta dolor espontáneo de
severo, unilateral, que no alterna de lado localizado y continuo. El dolor es moderado a severo, localizado y
como si lo hace la migraña. Esta cefalea tan severo que puede interrumpir continuo. Dolor al contacto oclusal a la
se ubica mas en el área frontal y ocular, las actividades cotidianas. Dolor a masticación y a la presión (sensación
extendiéndose hacia el temporal. En la masticación y al contacto. de diente extruído). Dolor localizado o
algunas raras ocasiones puede afectar la difuso en los tejidos blandos
zona infraorbitaria y los dientes superiores. intraorales, movilidad aumentada,
puede haber exudado, dolor a la
El máximo dolor el paciente lo va a referir palpación y percusión del área
Examen clínico y Causa
en la zona ocular, y retro ocular, diciendo periapical y los tejidos blandos
que le duele el ojo como tal. Los dolores adyacentes. Malestar general.
Dolor a la percusión y a la
dan en periodos que pueden durar de 4 a palpación del área afectada.
12 semanas, donde los ataques duran de Asociado a una preparación
30 minutos a 2 horas como máximo. biomecánica previa y/o obturación
de los conductos o a un contacto Examen clínico y Causa
Pueden ocurrir de 1 a 2 veces en el día, prematuro.
siendo las horas nocturnas las de mayor Pruebas de sensibilidad negativas.
frecuencia. Los periodos de remisión Inflamación intra y/o extraoral, puede
No hay inflamación intra o extraoral.
pueden durar de 6 a 18 meses sin haber drenaje intra o extraoral, o llegar
Puede presentarse una sensación
presentar ningún tipo de dolor.(15) a comprometer espacios aponeuróticos
de diente extruído y las pruebas de
sensibilidad son negativas. Se debe llevando a un absceso orofacial de
Entre los signos y síntomas asociados a tener muy en cuenta que este tipo manejo intrahospitalario.
esta cefalea estan la disestesia que se de diagnóstico puede darse en
define como percepción espontánea, es dientes con pruebas de sensibilidad Se asocia a necrosis pulpar o a un
decir, sin estímulo, de sensaciones positivas, como en el caso de un tratamiento endodontico previo.
diversas, tales como hormigueo, escozor, diente con oclusión traumática.
descarga eléctrica. Esto se presenta en la
región del hueso frontal del cráneo. (15)
Examen radiográfico
Otros signos comunes son lacrimacion Examen radiográfico
unilateral, inflamación de conjuntiva,
obstrucción nasal y rinorrea. En ciertos Puede observarse ensanchamiento del
casos puede haber una disminución del Puede observarse ensanchamiento espacio del ligamento asociado a
pulso cardiaco, que puede ser irregular en del espacio del ligamento necrosis. Puede observarse zona
los ataques severos. Nausea y vomito periodontal. radiolúcida periapical compatible con
tambien pueden ocurrir lesión, asociándose a Periodontitis
Apical Crónica preexistente.

Tratamiento
Examen Clínico
Alivio de oclusión y medicación Tratamiento
Prueba de sensibilidad positiva analgésica. Se pensaría en
retratamiento evaluando parámetros Incisión y drenaje, si el absceso esta
como: calidad de la limpieza y localizado, nunca en estadio de celulitis
Es importante preguntar por la presencia y preparación de los conductos; si o edema. Si drena por conducto se
ubicación de la cefalea, así como los otros están obturados se tendrá en realizará preparación biomecánica,
síntomas ya descritos para descartar una cuenta la calidad de la obturación y alivio de oclusión, medicación
periodontitis apical aguda. El diente o las condiciones en que fue analgésica y antibioticoterapia. Se
dientes que refieren el dolor pueden estar realizado. (10) obturará el conducto solo si se
encuentra debidamente instrumentado,
sanos. seco y el paciente este libre de
sintomatología. (11)
Causa

Es importante recalcar que esta patología,


no siempre se presentan sola. Por ejemplo
la cefalea en racimo y la migraña estan
relacionadas con los desordenes
temporomandibulares y el dolor miofacial
donde, los problemas neuromusculares se
reflejan frecuentemente en las arterias
cefálicas.(18)

Examen Radiográfico

Diente sano o con caries sin compromiso


pulpar

Puede presentar leve ensanchamiento del


ligamento en caso de que el paciente
aprete mucho los dientes por ansiedad o
stress.

Tratamiento

El tratamiento de la migraña se basa en


ergotaminas, principalmente la
dihidroergotamina 45 que puede ser
utilizada intravenosa o intramuscular en
una concentración de 1 mg. Tambien se
pueden dar antihipertensivos, es decir
bloqueadores de canales de calcio o Beta
bloqueadores como medida profiláctica
para pacientes que tienen ataques con alta
frecuencia. Ejemplo de estos son el
verapamilo o la nifedipina (12).

Se le puede añadir el empleo de oxígeno


cuando se tenga estos ataques, para
aumentar la perfusión de este gas al
cerebro. (15)

SIALOADENITIS ESCLEROSANTE

Enfermedad inflamatoria de las glándulas salivares, la cual produce una inflamación de alguna de las glándulas salivares
mayores, lo cual genera un dolor similar al de una periodontitis apical aguda no supurativa y/o supurativa.
PERIODONTITIS APICAL AGUDA PERIODONTITIS APICAL AGUDA
NO SUPURATIVA SUPURATIVA
SIALOADENITIS

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas

Inflamación de consistencia dura que Dolor espontáneo severo, localizado y Se presenta dolor espontáneo de
no puede ser fácilmente distinguida de continuo. El dolor es tan severo que moderado a severo, localizado y
una neoplasia. (19) puede interrumpir las actividades continuo. Dolor al contacto oclusal a la
cotidianas. Dolor a la masticación y al masticación y a la presión (sensación
contacto. de diente extruído). Dolor localizado o
difuso en los tejidos blandos intraorales,
movilidad aumentada, puede haber
Examen Clínico
exudado, dolor a la palpación y
percusión del área periapical y los
La sialoadenitis submandibular puede Examen clínico y Causas
tejidos blandos adyacentes. Malestar
crear una fístula lingual que puede general.
semejar una periodontitis apical aguda Dolor a la percusión y a la palpación
supurativa (Figura 6). Sin embargo, la del área afectada. Asociado a una
Examen clínico y Causas
fístula de la periodontitis se presenta preparación biomecánica previa y/o
por vestibular. obturación de los conductos o a un
contacto prematuro. Pruebas de sensibilidad negativas.
Inflamación intra y/o extraoral, puede
haber drenaje intra o extraoral
No hay inflamación intra o extraoral.
(Figura5), o llegar a comprometer
Causas Puede presentarse una sensación de
espacios aponeuróticos llevando a un
diente extruído y las pruebas de
absceso orofacial de manejo
sensibilidad son negativas. Se debe
La glándula submandibular es la mas intrahospitalario.
tener muy en cuenta que este tipo de
afectada en cuanto a la formación de
diagnóstico puede darse en dientes
sialolitos (Figura 6) (sialolitiasis) que Se asocia a necrosis pulpar o a un
con pruebas de sensibilidad positivas,
son concreciones calcificadas que se tratamiento endodontico previo.
como en el caso de un diente con
desarrollan en el interior de las
oclusión traumática.
glándulas salivares taponando el
conducto de la glándula generando
esta inflamación. Sin embargo Otros
factores causales son desordenes en Examen radiográfico
la secreción, inflamación linfocitaria y Examen radiográfico
reacciones inmunes. Esta última causa Puede observarse ensanchamiento del
es común cuando hay algún otro tipo Puede observarse ensanchamiento espacio del ligamento asociado a
de síndrome, principalmente el de del espacio del ligamento periodontal. necrosis. Puede observarse zona
Sjogren. (19) radiolúcida periapical compatible con
lesión, asociándose a Periodontitis
Apical Crónica preexistente.
Tratamiento
Examen Radiográfico
Alivio de oclusión y medicación
Se observa idealmente en una Tratamiento
analgésica si la vitalidad es positiva.
radiografía oclusal, donde se observa Tratamiento endodontico convencional
una masa bien radiopaca en piso de en caso de vitalidad negativa. Se Incisión y drenaje, si el absceso esta
boca (Imagen). pensaría en retratamiento evaluando localizado, nunca en estadio de celulitis
parámetros como: calidad de la o edema. Si drena por conducto se
limpieza y preparación de los realizará preparación biomecánica,
conductos; si están obturados se alivio de oclusión, medicación
tendrá en cuenta la calidad de la analgésica y antibioticoterapia. Se
obturación y las condiciones en que obturará el conducto solo si se
Tratamiento fue realizado. (10) encuentra debidamente instrumentado,
seco y el paciente este libre de
El tratamiento es retirar o destruir el sintomatología. (11)
sialolito, en casos de recurrencia, lo
cual es muy común en el síndrome de
Sjogren, se recomienda retirar la
glándula. Otra opción es la de retirar el
calcio de la dieta, donde se ha
observado que el bajo consumo de
calcio y fósforo en la dieta disminuye la
recurrencia de esta enfermedad (19)

Figura 5

Figura
6
Supuración Lingual Figura 6. Sialolito en glandula submandibular.
Tomado de http://www.papaizassociados.com.br /Pages/pap3.htm
Figura 5 Tomado de www.bachur.com.ar/ images/sialo5.jpg

BARODONTALGIA

Es el término utilizado para explicar un dolor dental a cambios repentinos de la presión atmosférica, ya sea por aumento o
por disminución de ésta.

Se puede asemejar a una pulpitis reversible en los momentos en que existan estos cambios drásticos en la presión, como
puede ocurrir al bucear o al estar en un avión al momento del ascenso o descenso. En muchos de los casos la barodontalgia
está asociada directamente a una patología inflamatoria pulpar reversible o irreversible. El tratamiento como se explicará a
continuación está muy asociado al diente y la pulpa.

BARODONTALGIA PULPITIS REVERSIBLE

Manifestaciones Clínicas Manifestación clínica

La descompresión parece ser el momento donde mas se presenta No hay antecedentes de dolor espontáneo. El dolor se
el dolor, es decir que cuando el avión esta ascendiendo o el buzo caracteriza por ser de leve a moderado, provocado por
empieza a subir realizando las maniobras de liberación de gases estímulos como el frió, el dulce y el tacto, que se
para equilibrar el nitrógeno suprime al momento de retirar el estímulo.
En cuanto a los viajes aéreos, la barodontalgia se presenta en el 2
% de los casos o menos, ya que actualmente las cabinas de los
aviones son presurizadas por lo que no se siente el cambio de Examen clínico
presión incluso cuando el avión esta ascendiendo o descendiendo
(20). Pruebas de sensibilidad positivas. Obturaciones
desadaptadas o fracturadas, caries, abrasión, trauma
o cualquier otro factor etiológico de patología pulpar.

Examen Clínico y Causas

Sensibilidad positiva por lo general, al menos que exista un Causa


tratamiento endodontico iniciado.
Caries, alisado radicular, trauma.
El mecanismo del dolor, parece ser por un aumento en la presión
en el tejido pulpar, debido a una vasodilatación venular y arteriolar
en el momento de la descompresión. Tambien se ha asociado a
restauraciones que presentan filtraciones o espacios (GAPs),
donde la disminución o aumento de la presión crea un movimiento Examen radiográfico
del fluido dentinal, generando un dolor que semeja a una pulpitis
reversible. Otra teoría es la liberación de gases del flujo sanguíneo No hay cambios aparentes, periápice sano.
pulpar, que van y se acumulan en esos espacios dejados por la
restauración, generando una compresión de la pulpa vital, y por
ende produciendo dolor (20)
Tratamiento
Según los pocos estudios de barodontalgia, la pulpa vital es la
causa principal del dolor, por lo que los pacientes que presenten Eliminar la causa y restaurar adecuadamente el diente.
una inflamación pulpar o de la membrana del seno maxilar en el (11)
momento de bucear o realizar un viaje aéreo tienen un alto riesgo
de presentar barodontalgia (21)

Examen Radiográfico

Restauraciones desadaptadas, caries, y tratamientos endodónticos


iniciados sin obturar. Si el origen no es dental el diente se verá
sano.

Tratamiento

El tratamiento es encontrar la causa, como lo puede ser una


pulpitis reversible o irreversible crónica, una caries, o una corona o
restauración desadaptada, y realizar el tratamiento operatorio o
endodontico (21).

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR MIOFACIAL


Los desordenes temporomandibulares están asociados a problemas en el disco articular tales como luxación anterior del
disco con reducción o sin reducción donde la condición dolorosa es mayor.

El dolor miofacial puede estar asociado a un problema articular, sin embargo en varios casos es una entidad patológica
aparte, la cual esta asociada mas a bruxismo, stress y otros problemas sicológicos, por lo que es importante palpar los
músculos de la masticación

Ambos desordenes pueden semejar una periodontitis apical aguda no supurativa.

DOLOR MIOFACIAL Y DESORDEN PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA


TEMPOROMANDIBULAR

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas

En presencia de un desorden articular, el paciente presenta Dolor espontáneo severo, localizado y continuo. El dolor es
dolor a la apertura la cual es limitada cuando no hay tan severo que puede interrumpir las actividades cotidianas.
reducción de la luxación Dolor a la masticación y al contacto.

Dolor severo en ciertos puntos sobre la piel , denominados


puntos gatillo
Examen clínico y Causas
El dolor miofacial es casi siempre mas agudo que el dolor
articular, y se presenta mas en mujeres de edad Dolor a la percusión y a la palpación del área afectada.
reproductiva ya que se ha encontrado una relación directa Asociado a una preparación biomecánica previa y/o
en el alto nivel de estrógenos, con el oxido nítrico y y obturación de los conductos o a un contacto prematuro.
procesos inflamatorios (22,23)
No hay inflamación intra o extraoral. Puede presentarse una
sensación de diente extruído y las pruebas de sensibilidad
son negativas. Se debe tener muy en cuenta que este tipo de
Examen Clínico y Causas diagnóstico puede darse en dientes con pruebas de
sensibilidad positivas, como en el caso de un diente con
Sensibilidad Positiva del diente y no hay dolor al palpar oclusión traumática.
sobre éste.

La palpación en la articulación es dolorosa principalmente


cuando se le pide al paciente que abra la boca o haga Examen radiográfico
movimientos extrusivos. En estos casos hay que preguntar
por historia de trauma, a cirugías de terceros molares o a Puede observarse ensanchamiento del espacio del
citas odontológicas de larga duración (22). ligamento periodontal.

Al palpar el músculo masetero o el temporal inferior el


paciente va a referir dolor
Tratamiento
Puntos gatillo, se perciben al tacto como una zona más dura,
dolorosa y de forma acordonada Alivio de oclusión y medicación analgésica. Tratamiento
endodontico en caso de vitalidad negativa. Se pensaría en
retratamiento evaluando parámetros como: calidad de la
limpieza y preparación de los conductos; si están obturados
Examen Radiográfico se tendrá en cuenta la calidad de la obturación y las
Diente sano o con leve ensanchamiento del ligamento condiciones en que fue realizado. (10)
periodontal

Tratamiento

El tratamiento está basado en devolver la modulación


neuromuscular. Esto se puede lograr mediante la inyección
de unos pocos centímetros cúbicos de procaína o de
lidocaína en sitios donde la terminación nerviosa se une al
músculo (unión neuromuscular), como tratamiento inicial y
posteriormente realizar una placa miorelajante, asi como
corregir los hábitos orales y remitir al psicólogo en caso de
ser considerado (22,24)

HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPETICA

El herpes zoster es un doloroso rash que resulta de la reactivación del virus de varicela zoster en los ganglios dorsales. Los
factores de riesgo para desarrollar herpes zoster son edad avanzada, inmunosupresión y exposición intrauterina a la varicela
convencional. El herpes zoster esta asociado con fiebre y dolor de cabeza previo a la aparición de erupciones cutáneas o
dermatomas. Cuando aparecen los dermatomas, se considera que se está en una fase de neuralgia preherpetica. Las áreas
en las que comúnmente aparecen los dermatomas son la región toracolumbar y la cara. En algunas ocasiones estos
dermatomas pueden cruzar la línea media. Al inicio estás erupciones son eritematosas en forma de lesiones
maculopapulares y después se convierten en vesiculares (Figura 7)

Figura 7. Tomado de Tenser, R. Herpes zoster and the prevention of postherpetic


neuralgia, Neurology, 2005, 65:349-50

Figura 7

La permanencia de éstas vesículas tiene una duración de 7 días aproximadamente, después se convierten e pústulas,
posteriormente ya a las 2 o 3 semanas quedan unas lesiones costrosas que van cicatrizando. (25,26)

La técnica diagnóstica mas común para el Herpes Zoster, es el de un cultivo viral que se toma del fluido de las vesículas
para detectar el RNA de la varicela zoster. No obstante, esté virus es muy lábil y no es fácil dejarlo viable después de
realizar la succión de la vesícula. El tratamiento para el herpes zoster es la terapia antiviral con acyclovir de 800mg, 4
veces al día por 7 dias. Tambien se pueden utilizar otros antivirales como valacyclovir o famciclovir. Algunos estudios
afirman que los corticoesteroides pueden ser utilizados para retirar el dolor de una forma más rápida (25,26).

El problema está en que al desaparecer el herpes , se pueden presentar ciertas complicaciones. La complicación mas
común es la neuralgia post herpética que puede irradiar un dolor similar a una pulpitis reversible o una pulpitis irreversible
crónica.

PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA

NEURALGIA POSTHERPETICA PULPITIS REVERSIBLE

Manifestaciones Clínicas Manifestación clínica Manifestación clínica

Dolor moderado unilateral o hemifacial, No hay antecedentes de dolor Dolor ocasional de leve a moderado,
que persiste por mas de 30 días espontáneo. El dolor se caracteriza por localizado y que puede ser provocado
después de que las lesiones hayan ser de leve a moderado, provocado por (ya sea por los cambios térmicos o por
cicatrizado estímulos como el frió, el dulce y el presión sobre el tejido pulpar expuesto)
tacto, que se suprime al momento de o espontáneo (de corta duración).
Dolor puede generar pulpitis retirar el estímulo.
reversibles transitorias en los dientes
de la zona afectada, ya que la
neuralgia crea liberación de Examen clínico
mediadores de la inflamación Examen clínico
Pruebas de sensibilidad positivas con
La incidencia de esta neuralgia es Pruebas de sensibilidad positivas. respuesta disminuida o prolongada.
común en paciente mayores de Obturaciones desadaptadas o
sesenta años y se presenta en un 30 a fracturadas, caries, abrasión, trauma o Diente con historia de recubrimiento
40 % de los caso de Herpes Zoster cualquier otro factor etiológico de pulpar directo, trauma, restauraciones
(25). patología pulpar. profundas o desadaptadas, caries
profundas u ortodoncia.

Evolución de pulpitis reversible con


Examen Clínico y Causa Causa persistencia de una agresión da baja
intensidad y larga duración.
Pruebas de sensibilidad positiva. Caries, alisado radicular, trauma.
Diente puede estar sano.

La causa es el virus del herpes Zoster Causa


Examen radiográfico
La causa por lo general es una caries
No hay cambios aparentes, periápice de larga duración , exposición pulpar
Examen Radiográfico sano. por caries al momento de
retirarla,restauraciones desadaptadas, y
Diente sano dientes tallados para corona.

Tratamiento

Tratamiento Examen radiográfico


Eliminar la causa y restaurar
adecuadamente el diente. (11)
La terapia debe estar encaminada a Imagen radiopaca coronal compatible
controlar el dolor, donde se ha con obturación profunda o imagen
observado que los antidepresivos radiolúcida coronal compatible con
tricíclicos tales como la amitriptalina o caries profunda. Puede o no haber
la desipramina a una dosis de 150 mg ensanchamiento del espacio del
diarios han demostrado disminuir ligamento periodontal
significativamente el dolor. Los
anticonvulsivantes, son otros
medicamentos utilizados,
principalmente la gabapentina Tratamiento
(Neurotonina), con una dosis de 1800
mg diarios. La gabapentina bloquea el En un diente con formación radicular
impulso nervioso al estimular la completa se realiza el tratamiento de
liberación del neurotransmisor GABA endodoncia convencional. En un diente
(25). con formación radicular incompleta se
realiza una pulpotomía con el propósito
Los opioides y los parches de lidocaina de mantener la vitalidad pulpar para
tambien pueden ser utilizados. Los conseguir el completo desarrollo de la
opioides como la oxycodona es un raíz luego del cual se realizara el
potente analgésico, y los parches de tratamiento endodóntico convencional.
lidocaina crean un efecto tópico en la (11)
zona afectada (26).

Ultimamanete se ha empezado a
utilizar la aplicación tópica de
capsaicina en crema (Zostrix), donde
se ha observado una notable
disminución del dolor, aunque puede
generare una sensación de quemazón
como efecto secundario.

Estos medicamentos pueden ser


utilizados individualmente o en
combinación, sin embargo algunos
pacientes pueden ser refractarios a
estos tratamientos por lo que es ideal
tratar con antivirales el Herpes antes
de que pase a la fase de neuralgia
(26).

NEURALGIA INDUCIDA POR OSTEONECROSIS CAVITACIONAL (NICO)

Esta entidad es definida como un síndrome de dolor crónico facial. Por tener un componente infeccioso, es necesario
realizar un diagnostico diferencial con una periodontitis apical aguda supurativa. No obstante, como se explicará en el
cuadro, los síntomas de esta periodontitis son diferentes a los de NICO.

causado por necrosis del hueso alveolar, que resulta en la formación de una cavidad ósea infectada cubierta por la mucosa
oral, que puede generar una consecuente osteomielitis (27,28)

PERIODONTTITS APICAL AGUDA SUPURATIVA

NICO

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas


El principal síntoma de los pacientes con esta neuralgia es Se presenta dolor espontáneo de moderado a severo,
un dolor intenso irradiado por casi toda la cara, bilateral, localizado y continuo. Dolor al contacto oclusal a la
punzante y quemante, sin deformidad de contorno. masticación y a la presión (sensación de diente extruído).
Dolor localizado o difuso en los tejidos blandos intraorales,
Esta asociado a visión borrosa, congestión nasal y movilidad aumentada, puede haber exudado, dolor a la
problemas de equilibrio. Se ha observado que es palpación y percusión del área periapical y los tejidos
dependiente del sistema trigeminal, por lo que es importante blandos adyacentes. Malestar general.
hacer un diagnostico diferencial con una neuralgia del
trigémino, siendo esta última mas de patrón unilateral (28).

Se ha demostrado que los pacientes con esta patología Examen clínico y Causas
tienen desordenes de coagulación, comparables a los
desordenes de los pacientes con osteonecrosis de huesos Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o
largos. La osteonecrosis es el resultado de cualquier extraoral, puede haber drenaje intra o extraoral, o llegar a
proceso que reduce de manera significativa el flujo comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso
sanguíneo medular. En pacientes con NICO los niveles del orofacial de manejo intrahospitalario.
factor activador de la actividad del plasminogeno y proteína
C son muy bajos y los niveles de lipoproteína son altos, por Se asocia a necrosis pulpar o a un tratamiento endodontico
lo que el proceso de coagulación no se lleva a cabo de previo.
manera adecuada. Tambien se ha encontrado una causa
genética ya que estos pacientes pueden presentar
mutaciones en el gen V Leiden que esta asociado a
trombofilia, y en el gen PAI-1 que esta asociado a
hipofibrinólisis (27).

Examen radiográfico

Examen Clínico y Causa Puede observarse ensanchamiento del espacio del


ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona
Pruebas de sensibilidad positivas. radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a
Periodontitis Apical Crónica preexistente.
puede haber un leve edema, mas no hay deformación de
contorno como tal.

El inicio del dolor de NICO es en el hueso alveolar que ha Tratamiento


sometido a un trauma, por ejemplo una exodoncia, un
tratamiento endodontico, o una cirugía de seno maxilar. Su Incisión y drenaje, si el absceso esta localizado, nunca en
diseminación es muy rápida a otras zonas de la cara, estadio de celulitis o edema. Si drena por conducto se
convirtiéndose en bilateral, por lo que es muy importante realizará preparación biomecánica, alivio de oclusión,
preguntarle al paciente donde empezó el dolor (28). medicación analgésica y antibioticoterapia. Se obturará el
conducto solo si se encuentra debidamente instrumentado,
seco y el paciente este libre de sintomatología. (11)

Examen Radiográfico

Cavidad ósea.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico mas común es el de realizar una


resección de la mucosa que recubre la cavidad ósea.
Después de retirar la mucosa se explora el alveolo hasta
encontrar los limites de la cavidad, para asi proceder a
curetear el sitio y aplicar gasas bien humedecidas con una
mezcla de antibióticos, como lo son la tetraciclina, cefalotina
y clindamicina. La cavidad se deja abierta por 8 semanas
donde el paciente debe ir cada semana a que se retire y se
aplique una nueva gasa. La otra opción es cerrar la cavidad
y aplicar antibióticos en solución inyectados cada semana, lo
cual es el tratamiento que mas se recomienda ya que se
logra un mejor control aséptico del sitio (27,28).

TUMORES

Un tumor puede generar o simular un dolor dental debido a la compresión que puede llegar a hacer sobre diferentes
estructuras anatómicas en cavidad oral. En algunos pacientes se puede observar una inflamación extra o intraoral que
puede semejar un absceso dento-alveolar u orofacial. Según lo anterior, el diagnostico diferencial se debe hacer con una
periodontitis apical aguda supurativa.

Durante el desarrollo de la historia clínica es importante preguntar por el tiempo de evolución de la enfermedad, ver la
apariencia general del paciente, y preguntar por todos los síntomas que pueda referir el paciente (29)

PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA

TUMOR

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas

Los tumores en muchas ocasiones generan parestesia en Se presenta dolor espontáneo de moderado a severo,
alguna o algunas zonas, ademas al palpar los ganglios, localizado y continuo. Dolor al contacto oclusal a la
éstos tienen una consistencia duras e inmóvil, lo cual es masticación y a la presión (sensación de diente extruído).
opuesto a lo que se siente al palpar ganglios sanos o Dolor localizado o difuso en los tejidos blandos intraorales,
asociados a un proceso infeccioso donde los ganglios son movilidad aumentada, puede haber exudado, dolor a la
móviles y pueden doler a la palpación.(29) palpación y percusión del área periapical y los tejidos
blandos adyacentes. Malestar general.

Examen Clínico y Causa


Examen clínico y Causas
Puede haber deformación de contorno.
Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o
Las pruebas de sensibilidad son positivas extraoral, puede haber drenaje intra o extraoral, o llegar a
comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso
orofacial de manejo intrahospitalario.

Se asocia a necrosis pulpar o a un tratamiento endodontico


previo.

Exámen Radiográfico Ganglios móviles y pueden doler a la palpación en caso de


invasión de espacios aponeuróticos supratiroideos.
Zonas extensas radiolucidas o radiopacas que no se pueden
definir dentro de una radiografía periapical.(29). Es
necesario tomar una radiografía panorámica.
Examen radiográfico

Puede observarse ensanchamiento del espacio del


Tratamiento ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona
radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a
Remitir a patología oral. Periodontitis Apical Crónica preexistente.

Tratamiento

Incisión y drenaje, si el absceso esta localizado, nunca en


estadio de celulitis o edema. Si drena por conducto se
realizará preparación biomecánica, alivio de oclusión,
medicación analgésica y antibioticoterapia. Se obturará el
conducto solo si se encuentra debidamente instrumentado,
seco y el paciente este libre de sintomatología. (11)

ODONTALGIA ATIPICA Y DOLOR DE DIENTE FANTASMA

La odontalgia atípica es una condición dolorosa e inusual que se presenta en las estructuras dento-alveolares y en la
mucosa oral. El paciente refiere síntomas similares o iguales a los de una pulpitis irreversible aguda por lo que es importante
realizar el diagnostico diferencial con ésta patología.

ODONTALGIA ATIPICA PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) Dolor continuo que en estadios iniciales es irradiado mientras
ha definido a la odontalgia atípica como un dolor muy que en estadios avanzados es localizado.
severo, pulsante, continuo en el diente sin este presentar
una gran patología donde el paciente puede presentar El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y
tendencias suicidas. (12) puede aumentar con los cambios posturales.

Tiene un patrón irradiado o localizado que puede cruzar la Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos
línea media tanto del maxilar superior como del inferior, casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de
siendo una de las patologías mas difícil de diagnosticar con dolor.
precisión, ya que hay ausencia de evidencia clínica y
radiográfica para relacionar el dolor a una patología orgánica
(30)
Examen clínico y Causa
Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor
haciendo que permanezca al retirar el estimulo. Puede
Examen Clínico y Causa presentarse dolor a la percusión.

Diente sano, y por lo tanto, al igual que una pulpitis las El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o
pruebas de sensibilidad son positivas. desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores
etiológicos de patología pulpar.
La causa de esta odontalgia ha sido relacionada a cambios
vasculares en los tejidos locales y a factores sicológicos.
Otros autores dicen que tratamientos dentales, tales como
tratamiento endodontico y periodontal son la causa principal Examen Radiográfico:
ya que han demostrado que estos procedimientos pueden
desarrollar lesiones en el sistema nervioso periférico, sin Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o
embargo no han podido describir el mecanismo por el cual radiopacidad compatible con restauraciones profundas.
podría ocurrir esto. Lo único que se ha establecido es que la
odontalgia atípica es de origen neurogénico. Puede o no existir ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal.

Exámen Radiográfico
Tratamiento:
Diente sano
En un diente con formación radicular completa se realiza el
tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con
formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con
Tratamiento el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el
completo desarrollo de la raíz luego del cual se realizara el
Aplicación tópica de lidocaina al 5% por cinco minutos en el tratamiento endodóntico convencional (11).
área del dolor. El problema es que este es un tratamiento
temporal por lo que el dolor refiere al poco tiempo (30).

Otro tratamiento es el bloqueo del ganglio cervical superior,


o ganglio estellado que es el ganglio que da origen a las
ramas simpáticas en cavidad oral. El bloqueo se realiza con
una infusión de 15mg de fentolamina en el ganglio
directamente. Este procedimiento se realiza porque se sabe
que al haber una inflamación neurogénica, hay un
componente vascular mediado por el sistema nervioso
autónomo y un componente nervioso o somato sensorial.
Según lo anterior, se ha observado que las ramas
simpáticas estan cerca de las ramas somatosensoriales o
prácticamente unidas en la periferia de los nociceptores
somatosensoriales, y en la medula espinal. Por lo tanto, un
estimulo sobre las fibras simpáticas, pueden alterar los
receptores polimodales de las fibras C, generando la
liberación de diferentes mediadores de la inflamación y
dolor.

Otro tratamiento que se esta utilizando en esta patología y


en otras de origen no odontogénico es la capsaicina al
0.025%, aplicándola tópicamente en las mañanas por cuatro
semanas. Se ha observado que retira el dolor por un tiempo
de 3 a 4 meses lo que es muy beneficioso para el paciente,
ya que con 3 aplicaciones anuales puede controlar el dolor
(30).

Tambien se pueden utilizar antidepresivos-ansiolíticos, como


las benzodiacepinas, siendo el clonazepam en una dosis de
3 mg el mas utilizado. El uso de anticonvulsivantes no es
efectivo para esta patología, y en caso de que se medique
un anticonvulsivante y el dolor disminuya, el diagnostico
cambiaria a una neuralgia trigeminal. (31)

MIGRAÑA

La migraña es una cefalea que es cada vez mas común en la sociedad moderna mundial. Al presentarse, el dolor puede
reflejarse como una pulpitis irreversible aguda o una periodontitis apical aguda no supurativa.

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO


SUPURATIVA
MIGRAÑA

Manifestación Clínica Manifestaciones Clínicas Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por ser un dolor Dolor continuo que en estadios Dolor espontáneo severo, localizado y
pulsante, de intensidad moderada a iniciales es irradiado mientras que en continuo. El dolor es tan severo que
severa. estadios avanzados es localizado. puede interrumpir las actividades
cotidianas. Dolor a la masticación y al
Típicamente, es un dolor unilateral que El dolor puede ser espontáneo de contacto.
empieza en el área fronto-temporal, y moderado a severo y puede aumentar
se irradia a la región occipito- con los cambios posturales.
mastoidea. Puede alternarse de lado
entre cada ataque o durante un mismo Es un dolor constante, que puede ser Examen clínico y Causas
ataque. pulsátil y en algunos casos con los
cambios térmicos se presentan Dolor a la percusión y a la palpación
Es un dolor unilateral que empieza en cuadros de dolor. del área afectada. Asociado a una
el área fronto-temporal, y se irradia a preparación biomecánica previa y/o
la región occipito-mastoidea. Puede obturación de los conductos o a un
alternarse de lado entre cada ataque o contacto prematuro.
durante un mismo ataque.El dolor se Examen clínico y Causa
puede irradiar a los premolares y No hay inflamación intra o extraoral.
caninos superiores, semejando una
Pruebas de sensibilidad positivas, que Puede presentarse una sensación de
pulpitis irreversible aguda o una
aumentan el dolor haciendo que diente extruído y las pruebas de
periodontitis apical aguda no
permanezca al retirar el estimulo. sensibilidad son negativas.
supurativa (12,15).
Puede presentarse dolor a la
percusión. Se debe tener muy en cuenta que este
Las mujeres entre los 20 a 40 años tipo de diagnóstico puede darse en
presentan una mayor incidencia de
El diente puede presentar caries, dientes con pruebas de sensibilidad
migraña, asi como personas en
restauraciones profundas o positivas, como en el caso de un diente
personalidad tipo A, es decir con un
desadaptadas, fracturas o cualquiera con oclusión traumática.
alto nivel de stress. Tambien se ha
asociado a los periodos de de los factores etiológicos de patología
menstruación en mujeres jóvenes. pulpar.

Los síntomas y signos asociados son


anorexia, nausea, fotofobia y fonofobia. Examen radiográfico
Refieren ver un áurea o luces
denominados fosfenos. En algunos Examen Radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del
casos se observa un enrojecimiento y espacio del ligamento periodontal.
leve inflamación de la membrana Radiolucidez en la corona compatible
mucosa de la nariz y la conjuntiva. con caries profunda o radiopacidad
compatible con restauraciones
Durante un ataque se puede presentar profundas. Tratamiento
parestesia y paresia de corta duración
en la boca e incluso de la mano del Puede o no existir ensanchamiento del Alivio de oclusión y medicación
lado que esta siendo afectado (15). espacio del ligamento periodontal. analgésica. Tratamiento endodontico en
caso de vitalidad negativa. Se pensaría
en retratamiento evaluando parámetros
como: calidad de la limpieza y
Exámen Clínico y Causa preparación de los conductos; si están
Tratamiento:
obturados se tendrá en cuenta la
Pruebas de sensibilidad positivas calidad de la obturación y las
En un diente con formación radicular
condiciones en que fue realizado. (10)
completa se realiza el tratamiento de
Diente puede estar sano endodoncia convencional. En un diente
con formación radicular incompleta se
Paciente sabe que padece de realiza una pulpotomía con el propósito
migrañas de mantener la vitalidad pulpar para
conseguir el completo desarrollo de la
raíz luego del cual se realizara el
tratamiento endodóntico convencional
(11).
Exámen Radiográfico

Diente sano.

Tratamiento

El tratamiento de la migraña se basa


en ergotaminas, principalmente la
dihidroergotamina 45 que puede ser
utilizada intravenosa o intramuscular
en una concentración de 1 mg.
Tambien se pueden dar
antihipertensivos, es decir
bloqueadores de canales de calcio o
Beta bloqueadores como medida
profiláctica para pacientes que tienen
ataques con alta frecuencia. Ejemplo
de estos son el verapamilo o la
nifedipina (12).

SINUSITIS

La sinusitis es un problema medico común de origen infeccioso o alergico que ocasionalmente se puede manifestar como el
dolor dental. Si el paciente está experimentando dolor dental en los dientes posteriores superiores, es importante para el
odontólogo descartar sinusitis antes de proceder a un tratamiento invasivo. En algunos casos el dolor de una sinusitis es
muy similar al de una periodontitis apical aguda no supurativa o una pulpitis irreversible crónica ya que los dientes
posteriores pueden presentar dolor a la percusión, por lo que puede ser necesario iniciar un tratamiento para la sinusitis para
ver si los síntomas disminuyen, y confirmar o descartar la sinusitis como el origen del dolor dental.

PULPITIS IRREVERSIBLE PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO


SUPURATIVA
SINUSITIS CRONICA

Manifestaciones Clínicas Manifestación clínica Manifestaciones clínicas

Es importante tener en cuenta que en Dolor ocasional de leve a moderado, Dolor espontáneo severo, localizado y
la sinusitis hay congestión nasal y que localizado y que puede ser provocado continuo. El dolor es tan severo que
el dolor aumenta al agacharse (ya sea por los cambios térmicos o por puede interrumpir las actividades
presión sobre el tejido pulpar expuesto) cotidianas. Dolor a la masticación y al
Paciente refiere ¨presion¨ en zona o espontáneo (de corta duración). contacto.
infraorbitaria y perinasal (32)
Examen clínico y Causa

Pruebas de sensibilidad positivas con Examen clínico y Causas


Exámen Clínico y Causa respuesta disminuida o prolongada.
Dolor a la percusión y a la palpación
Pruebas de sensibilidad positiva. Diente con historia de recubrimiento del área afectada. Asociado a una
pulpar directo, trauma, restauraciones preparación biomecánica previa y/o
profundas o desadaptadas, caries obturación de los conductos o a un
Puede haber dolor a la percusión sobre
profundas u ortodoncia. contacto prematuro.
oclusal de segundo premolar y molares
superiores en caso de que alguna de
las raices esté cercana a la membrana Evolución de pulpitis reversible con No hay inflamación intra o extraoral.
del seno maxilar persistencia de una agresión da baja Puede presentarse una sensación de
intensidad y larga duración. diente extruído y las pruebas de
sensibilidad son negativas.
El diente puede estar clínicamente
sano. La causa por lo general es una caries
de larga duración , exposición pulpar Se debe tener muy en cuenta que este
por caries al momento de tipo de diagnóstico puede darse en
En la sinusitis bacteriana, varias de las
retirarla,restauraciones desadaptadas, dientes con pruebas de sensibilidad
bacterias encontradas son productoras
y dientes tallados para corona. positivas, como en el caso de un diente
de Betas lactamasa, principalmente el
con oclusión traumática.
Sthaphylococcus Epidermidis. Otras
bacterias son el S. Aureus y el
Hemophilus Influenzae. (33)
Examen radiográfico
Examen radiográfico
Imagen radiopaca coronal compatible
Examen Radiográfico con obturación profunda o imagen Puede observarse ensanchamiento del
radiolúcida coronal compatible con espacio del ligamento periodontal.
caries profunda. Puede o no haber
Una radiografia de Waters para ver si
ensanchamiento del espacio del
existe una radiopacidad (Figura 8) en
ligamento periodontal
uno o en los dos senos maxilares
puede ser de gran ayuda en caso de Tratamiento
no estar seguros del diagnostico al
realizar el examen clínico y las pruebas Alivio de oclusión y medicación
diagnósticas. (32) Tratamiento analgésica. Tratamiento endodontico en
caso de vitalidad negativa. Se pensaría
En un diente con formación radicular en retratamiento evaluando parámetros
completa se realiza el tratamiento de como: calidad de la limpieza y
Tratamiento endodoncia convencional. En un diente preparación de los conductos; si están
con formación radicular incompleta se obturados se tendrá en cuenta la
realiza una pulpotomía con el propósito calidad de la obturación y las
Tratamiento antibiótico con amoxicilina
de mantener la vitalidad pulpar para condiciones en que fue realizado. (10)
y clavulanato de potasio mas
conseguir el completo desarrollo de la
analgésicos es el mas indicado.
raíz luego del cual se realizara el
Cuando es de origen alérgico el
tratamiento endodóntico convencional.
tratamiento es con antihistamínicos y si
(11)
se considera necesario un analgésico
antinflamatorio (33)

Radiopacidad en seno maxilar izquierdo

Figura 8.Tomado de www.sepeap.es/revisiones/ orl/sinusitis.htm

Figura 8

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