Sunteți pe pagina 1din 14

Curs 8 - Artrozele, piciorul plat, halucele valg

Coxartroza..............................................................................................................................1
Gonartroza .............................................................................................................................6
Piciorul plat..........................................................................................................................10
Halucele valg .......................................................................................................................12

Coxartroza

Definiţie
• localizarea la şold a reumatismului cronic degenerativ

Etiopatogenie
• femei : bărbaţi = 2:1
• frecventă peste 60 de ani
• dezechilibru solicitare – rezistenţă: "artroza este încercarea de adaptare a articulaţiei la o
solicitare anormală"
• coxartroze primitive (idiopatice)
− apar peste 60 de ani
− sunt de regulă bilaterale
− însoţite de alte artroze
− capul femural este centrat în acetabul
• coxartroze secundare
− 25-30 de ani
− frecvent modificări congenitale/ dobândite ale articulaţiei şoldului

Anatomie patologică
• modificări ale cartilajului
− culoare galbenă (distrofie)
− eroziuni în zonele de încărcare
− eroziunea cartilajului poate fi
§ uniformă – aspect de cap centrat (în coxartrozele primare)
§ neuniformă – aspect de cap descentrat (în coxartrozele secundare)
• modificări de formă
− capul femural turtit superior
• modificări de structură
− chiste osoase subcondrale
− scleroză osoasă
• osteofitoză – formare osoasă la periferia cartilajului
− la nivelul capului femural – osteofitoza "în coroană"
− la nivelul cotilului
• capsula fibrozată, retractată
• lichidul sinovial în cantitate redusă
• microscopic
− la nivelul cartilajului

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

§ fisuri ale cartilajului


§ "fibrilare" a cartilajului – aspect velvetic
§ iniţial proliferare celulară, apoi distrucţie a condrocitelor
§ reducerea glicozaminoglicanilor
− la nivelul osului (în zonele de încărcare)
§ necroză osteocitară
§ scleroză
§ pseudochiste
− la nivelul sinovialei
§ hiperplazie reactivă, fibroasă
§ zone de metaplazie condroidă sau osoasă
− lichid sinovial vâscos, hipoproteic,hipocelular

Simptomatologie
• debut insidios
• durere
− iniţial cu caracter mecanic
− ulterior devine continuă şi invalidantă
− sediul durerii
§ baza triunghiului Scarpa
§ faţa internă a coapsei
§ genunchiul
§ fesele
§ faţa posterioară a coapsei
• cracmente la mobilizarea articulaţiei
• blocaje pasagere
• reducerea mobilităţii articulare
− reducerea extensiei
− reducerea rotaţiei interne
− reducerea abducţiei
− semnul Patrik (maleolă-genunchi)
− semnul pantofului Duvernay (încălţare pe la spate)
− goniometrie – valori normale:
§ flexie 130°
§ extensie 10-20°
§ abducţie 60°
§ adducţie 30°
§ roteţie externă 60°
§ rotaţie internă 30°
• atitudine vicioasă
− apare tardiv
− iniţial reversibilă, prin cotractură musculară
− apoi devine fixată
− flexie, adducţie, rotaţie externă
− poate fi mascată de hiperlordoza lombară compensatorie, cu înclinarea anterioară şi
antepulsia bazinului afectat
• diferenţa de lungime a membrelor
• examinarea mersului

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− semnul Trendelenburg
− şchiopătare
§ de scurtare
§ antalgică

Examinări paraclinice:
• examinări de laborator – în coxartrozele secundare
• radiografii standard din AP şi profil
• radiografii de recentrare dinamică (dacă se preconizează efectuarea unei osteotomii)
• aspect radiologic
− pensarea spaţiului articular
§ centrală
§ polară superioară
− modificări de formă ale capului şi cotilului
§ turtit vertical
§ înclinaţia exagerată a plafonului cotiloidian
§ protruzia acetabulară
− modificări de structură ale capului şi cotilului
§ osteoscleroză polară superioară (conul de uzură Trueta) sau centrală perifoveală
§ chiste subcondrale unice sau multiple
− osteofitoza
§ la nivelul acetabulului: accentuarea sprâncenei acetabulare şi aspectul de cotil cu
fund dublu
§ la nivelul capului: periferic, perifoveal, polar inferior

Clasificare
• coxartroze primitive (idiopatice)
• coxartroze secundare
− cu alterarea mecanicii articulare
§ modificări congenitale (displazie de şold, protruzia acetabulară, coxa vara, coxa
valga)
§ modificări dobândite ale articulaţiei şoldului (epifizioliza, osteocondrita, boala
Paget, osteonecroze, sechele post-traumatice)
− fără alterarea mecanicii articulare (coxite infecţioase, coxite reumatismale, sinovite)

Forme clinice:
• coxartroze primitive (idiopatice)
− debut la aproximativ 60 de ani
− adesea bilaterale, acompaniate de alte artroze
− pe radiografie:
§ cap centrat
§ modificări centrale
• coxartrozele secundare displaziilor de şold
− debut la 25-30 de ani
− limitarea mobilităţii articulare precedă artroza
− pe radiografie:
§ coexistă semnele de displazie cu semnele de artroză
§ modificări polare superioare
• coxartrozele secundare epifiziolizei

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− debut la vârstă tânără, frecvent bilaterale


− pe radiografie:
§ coxa vara
§ modificări ale conturului superior al capului şi colului
• coxartrozele secundare coxa profunda
− frecvent bilaterale
− limitarea precoce a abducţiei
− pe radiografie:
§ protruzie acetabulară
§ modificări centrale
• coxartrozele secundare necrozelor aseptice
− de obicei bărbaţi
− pe radiografie:
§ modificări polare superioare

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: pe baza examenului clinic şi a radiografiei
− diagnosticul de boală ("coxartroză")
− diagnostic etiologic ("primară/ secundară")
− diagnosticul formei clinice ("pe fond de displazie de şold")
− diagnosticul evolutiv ("decompensată algic şi funcţional")
• diagnostic diferenţial:
− coxite infecţioase (inclusiv TBC)
− coxite reumatismale
− poliartrita reumatoidă
− artropatia psoriazică
− necroza aseptică
− boala Paget

Evolutie, prognostic, complicaţii


• debut insidios
• evoluţie lent progresivă, cu perioade de ameliorare
• complicaţii
− bilateralizarea
− tulburări de statică şi dinamică – lombalgie cronică, gonalgie cronică, alte artroze
− reducerea mobilităţii bolnavului - obezitate

Tratament profilactic
• tratamentul afecţiunilor primare
• regim igieno-dietetic şi stil de viaţă

Tratament conservativ
• indicaţii:
− înainte de a fi indicată operaţia
− postoperator
− la pacienţii inoperabili sau care refuză intervenţia chirurgicală
• regim igieno-dietetic şi stil de viaţă
− evitarea eforturilor excesive şi traumatismelor

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− evitarea obezităţii
− conservarea mobilităţii articulare
− baston
− gimnastică – tonifierea abductorilor
• tratament medicamentos
− antialgice
− antiinflamatorii – cu prudenţă la vârstnici (!)
− decontracturante
− tratament cu extracte de cartilaj, sulf, iod, glicozaminoglicani
− infiltraţii intraarticulare cu cortizon sau glicozaminoglicani
• fizioterapie şi balneoterapie

Tratament chirurgical
• indicat în coxartrozele decompensate algic şi/sau funcţional
• metode de tratament:
− osteotomia
− artrodeza
− artroplastia

Osteotomia:
• indicaţii tot mai restrânse
• la nivel trohanterian sau acetabular
• măresc suprafaţa de contact articular sau/şi ameliorează distribuţia forţelor intraarticulare
• osteotomii utilizate mai frecvent:
− osteotomii trohanteriene de valgizare/ varizare Pauwels
− osteotomii de valgizare-extensie /varizare-extensie Bombelli
− osteotomia de bazin Chiari

Artrodeza coxofemurală
• este indicată la:
− pacienţi tineri
− pacienţi care efectuează muncă fizică intensă
− pe teren septic
• este contraindicată la pacienţii cu afectare pluriarticulară

Artroplastia cu endoproteză totală


• cea mai utilizată metodă chirurgicală, în prezent
• indicată în coxartrozele decompensate algic şi/sau funcţional
• noţiuni de protetică:
− componentele protezei:
§ componenta femurală (aliaj/ titan)
§ cap (metalic/ ceramic)
§ cotil (cimentat/ necimentat; polietilenă/ shell metalic + insert de polietilenă)
− tipuri de fixare:
§ fixare cimentată
§ fixare necimentată de tip mecanic (bone ingrowth) sau de tip biologic
(hidroxiapatită)
• tehnica artroplastiei de şold

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− incizie
− rezecţia colului şi capului femural
− prepararea osului receptor
− implantarea componentelor – poziţie corectă
− închidere
• îngrijiri postoperatorii
− tripla profilaxie
§ profilaxia trombozei venoase profunde
§ profilaxia infecţiei
§ profilaxia osificărilor heterotope
− mobilizarea postoperatorie a bolnavului cu endoproteză
• complicaţiile artroplastiei
− leziuni vasculonervoase (n.sciatic, n.gluteu superior)
− luxaţia protezei
− infecţia superficială/ profundă
− fractura femurului protezat
− decimentarea implantelor cimentate/ necimentate; boala de particule
• indicaţii la externare:
− regim de mers şi efort
− mişcări şi poziţii permise
− profilaxia infecţiilor
• “timpul de viaţă” al unei endoproteze
• revizia artroplastiei
− extragerea componentelor
− refacerea capitalului osos
− implantarea noilor componente
− îngrijiri postoperatorii

Gonartroza

Definiţie
• localizarea reumatismului cronic degenerativ la nivelul genunchiului

Etiopatogenie
• dezechilibru solicitare – rezistenţă
• gonartroze primare – prin reducerea rezistenţei cartilajului
− 50-60 de ani
− bilaterale
− asociate cu alte artroze
• gonartroze secundare
− cauze intraarticulare
§ leziuni de menisc
§ corpi liberi
§ laxităţi articulare
§ osteocondrita disecantă
§ instabilităţi rotuliene
− cauze extraarticulare

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

§ deviaţiile genunchiului în plan frontal/ sagital


§ cauze la distanţă (displazie de şold, coxartroză, cifoscolioză)
§ suprasolicitări (obezitate, sporturi violente, profesiuni solicitante fizic)

Anatomie patologică
• modificări ale cartilajului
− culoare galbenă (distrofie)
− absenţa luciului
− eroziuni în zonele de încărcare
• modificări de structură
− chiste osoase subcondrale
− scleroză osoasă
• osteofitoză – formare osoasă la periferia cartilajului
• capsula fibrozată, retractată
• sinoviala congestivă sau fibrotică
• lichidul sinovial în cantitate crescută sau redusă
• microscopic
− la nivelul cartilajului
§ fisuri ale cartilajului
§ "fibrilare" a cartilajului – aspect velvetic
§ iniţial proliferare celulară, apoi distrucţie a condrocitelor
§ reducerea glicozaminoglicanilor
− la nivelul osului (în zonele de încărcare)
§ necroză osteocitară
§ scleroză
− la nivelul sinovialei
§ hiperplazie reactivă, fibroasă
− lichid sinovial hipocelular

Simptomatologie
• durere
− de tip mecanic
− iniţial cu caracter trifazic (redoare - interval liber - durere)
• deviaţii axiale ale genunchiului
− precedente artrozei
− ulterioare artrozei
• tumefacţii tranzitorii
− edem periarticulare
− colecţii articulare
• chiste sinoviale
• laxităţi ligamentare cu instabilitate articulară
− precedente artrozei
− ulterioare artrozei
• cracmente la mobilizare, “semnul rindelei”
• impotenţă funcţională variabilă

Explorări paraclinice
• teste de laborator – utile numai în gonartrozele secundare

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

• radiografie de genunchi standard AP şi LL


− pensarea spaţiului articular
− scleroză osoasă subcondrală
− geode
− osteofitoză marginală
− corpi liberi intraarticulari
− calcifiere meniscală
• radiografii de stress – laxităţi ligamentare
• radiografii ale membrelor pelvine – măsurarea deviaţiilor axiale

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: examen clinic şi imagistică; se va preciza etiologia
• diagnostic diferenţial
− durere reflectată (coxartroză)
− sciatalgia
− rupturi de menisc
− poliartrita reumatoidă

Evoluţie, prognostic, complicaţii


• debut insidios
• evoluţie lent progresivă

Tratament profilactic
• tratamentul afecţiunilor primare
• combaterea obezităţii
• igienă profesională
• corectarea deviaţiilor genunchiului
• corectarea instabilităţilor rotuliene

Tratament conservativ
• regim igienico-dietetic
• ajustarea stilului de viaţă
• baston
• gimnastică – tonifierea cvadricepsului
• medicaţie
− antialgice
− antiinflamatorii – cu prudenţă la vârstnici (!)
− decontracturante
− extracte de cartilaj, glicozaminoglicani
− infiltraţii intraarticulare cu corticosteroizi, mucopolizaharide
• balneofizioterapie

Tratament chirurgical
• osteotomia de corecţie – corectarea deviaţiilor genunchiului
− indicată la pacienţii cu modificări artozice moderate
− după nivelul osteotomiei poate fi
§ tibială supratuberozitară
§ femurală supracondiliană

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− după corecţia obţinută poatre fi:


§ de varizare
§ de valgizare
− după tipul de osteotomie poate fi:
§ de închidere (cu rezecţia unui ic osos)
§ de deschidere (cu grefon în formă de ic)
− necesită osteosinteză fermă şi mobilizare precoce
• emondajul articular deschis sau artroscopic
• denervarea articulară
• plastia de cartilaj
• artrodeza - rar indicată în prezent, la persoane tinere, cu gonartroză avansată şi afectare
uniarticulară
• artroplastia de genunchi cu endoproteză
− “standardul de aur” în gonartrozele avansate
− poate fi:
§ unicondiliană (proteză parţială) – indicaţia este restrânsă la numai 6% din cazuri
§ bicompartimentală (totală fără protezarea rotulei)
§ tricompartimentală (totală cu protezarea rotulei)
− componentele protezei:
§ componenta femurală (aliaj/ titan)
§ componenta tibială (polietilenă/ shell metalic + insert de polietilenă)
§ componenta patelară (polietilenă)
− tipuri de fixare:
§ fixare cimentată
§ fixare necimentată de tip mecanic (bone ingrowth) sau de tip biologic
(hidroxiapatită)
• tehnica artroplastiei de genunchi
− incizie
− rezecţia dirijată a femurului distal, tibiei proximale, patelei
− prepararea osului receptor; grefă osoasă (dacă este necesară)
− implantarea componentelor în poziţia corectă
− ajustarea aparatului ligamentar
− închidere
• îngrijiri postoperatorii
− tripla profilaxie
§ profilaxia trombozei venoase profunde
§ profilaxia infecţiei
§ profilaxia osificărilor heterotope
− mobilizarea postoperatorie a bolnavului cu endoproteză
• complicaţiile artroplastiei
− leziuni vasculonervoase
− instabilitatea protezei
− infecţia superficială/ profundă
− fractura femurului/ tibiei protezate
− decimentarea implantelor cimentate/ necimentate; boala de particule
• indicaţii la externare:
− regim de mers şi efort
− mişcări şi poziţii permise

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− profilaxia infecţiilor
• “timpul de viaţă” al unei endoproteze de genunchi
• revizia artroplastiei
− extragerea componentelor
− refacerea capitalului osos
− implantarea noilor componente – implante cu constrângere/ implante cu balama
− îngrijiri postoperatorii

Piciorul plat
Definiţie
• prăbuşirea bolţilor
longitudinală şi transversală
ale piciorului
• piciorul plat este fiziologic
sub vârsta de 12 luni!

Etiopatogenie
• după cauză poate fi
− prin malformaţii locale –
piciorul plat congenital
§ sinostoză valcaneo-
astragaliană
§ sinostoză calcaneo-
naviculară
− prin dezechilibrul dintre
solicitare şi rezistenţă –
piciorul plat dobândit
− prin modificarea
arhitecturii osoase –
piciorul plat post-
traumatic (de exemplu în
fracturile calcaneului cu
înfundare talamică)
• rezistenţa bolţilor este
determinată de:
− tonusul muscular
− competenţa ligamentară
− conformaţia
osteoarticulară
• solicitarea este legată de:
− obezitate
− suprasolicitarea profesiunală

Anatomie patologică
• calcaneu orizontalizat, în abducţie

10

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

• capul astragalului coboară şi se deplasează intern


• navicularul urmează capul astragalului
• alungirea primei raze a piciorului ► poziţie în valgus a antepiciorului
• răsfrângerea metatarsienelor
• deviaţia halucelui în valgus şi deviaţia degetului mic în varus

Simptomatologie
• durere
− cu caracter de oboseală
− legată de ortostatismul prelungit
− localizare la nivelul maleolelor, mediotarsului şi gambei
− iradiere în fese şi zona lombară
• mers mai greoi
• încălţămintea deformată, cu uzură mai accentuată intern
• tulburăti vegetative locale: transpiraţii, cianoză, edeme perimaleolare
• calozităţi anormale la nivelul antepiciorului
• valgus calcanean
• proeminenţa capului talusului şi a navicularului, pe marginea internă

Explorare imagistică
• radiografii standard AP şi LL de picior, în ortostatism
− pe AP – avansarea articulaţiei talo-naviculare
− pe LL – orizontalizarea calcaneului
• radiografie oblică – pentru diagnosticul sinostozelor
• plantograma – reducerea concavităţii amprentei podale (normal 1/3 din lăţimea piciorului)
sau chiar convexitatea marginii interne a amprentei plantare

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: semne clinice şi imagistică
• diagnostic diferenţial:
− tendinite
− entorse
− gută
− osteocondrozele piciorului
− nevralgia plantară (boala Morton)
− fractura de stress

Forme clinice
Clasificarea piciorului plat după Rădulescu
• gradul I – piciorul plat asimptomatic
• gradul II - piciorul plat plat reductibil
• graddul III - piciorul plat plat contractat
• gradul IV - piciorul plat rigid

Tratament
• sub un an este fiziologic, deci nu se pune acest diagnostic!
• între 1 şi 3 ani nu se tratează, sau se tratează boala de bază:
− encefalopatie sechelară infantilă

11

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

− rahitism
• peste 3 ani
− gimnastică medicală
§ mers pe vârfuri
§ mers pe marginea externă a piciorului
− masaj (seara) de la tălpi la fese, cu mobilizarea mediotarsului
− sport:
§ înot
§ ciclism
§ sunt contraindicate sporturile care presupun ortostatism prelungit şi alergare pe
distanţe lungi
− igienă locală
− mers cu tălpile goale
− încălţăminte fiziologică
• susţinătoare plantare de corecţie, cu boltă longitudinală, pelotă retrocapitală
• toc fiziologic (2-4 cm)
• de evitat ortostatismul prelungit
• în piciorul plat contractat:
− reducere în anestezie generală
− imobilizare în poziţie corectată cu cizmă gipsată pentru 4 săptămâni
− susţinătoare plantare de menţinere a bolţii
• în piciorul plat rigid
− rezecţie-artrodeză corectoare
− transferuri musculo-tendinoase
• în piciorul plat congenital
− tratament conservativ în fazele iniţiale
− tratament chirurgical în faza de fixare
§ rezecţia sinostozei
§ artrodeze corectoare

Halucele valg
Definiţie
Halucele valg reprezintă o tulburare statică a piciorului caracterizată prin:
• devierea în valgus a halucelui
• adducţia metatarsianului I
• proeminenţa capului metatarsianului I

Anatomie şi biomecanică
• sesamoide
• echilibru muscular la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui
− flexie-extensie
− adducţie-abducţie

Etiopatogenie
• mai frecvent la femei
• adesea bilateral

12

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

• cauze
− congenitale
− consecinţă a piciorului plat sau/şi rotund
− anomalii de inserţie a tibialului anterior
− exces de lungime la nivelul razei I
− alte afecţiuni ale ţesutului conjunctiv
§ PAR
§ encefalopatia sechelară

Anatomie patologică
• halucele valg şi pronat
• metatarsianul I în adducţie şi pronaţie
• halucele subluxat extern
• proeminenţa capului metatarsianului I, cu bursită şi exostoza
• unghiul intermetatarsian I-II crescut
• sesamoidele deplasate înafară
• modificări degenerative articulare
• deformarea degetului II “în ciocan”
• devierea halucelui produce, în cerc vicios, accentuarea diformităţii, prin:
− dezechilibru muscular
§ prin transformarea flexorilor şi extensorilor în adductori
§ prin deplasarea plantară a abductorului, care devine ineficient
− deteriorarea lig.colateral intern şi elongarea capsulei

Simptomatologie
• mont
• durere la mers şi la purtarea pantofilor
• impotenţă funcţională relativă
• diformitate – la nivelul halucelui, apoi a degetului II şi
chiar a celorlalte degete
• în stadiul artrozic - invaliditate prin limitarea mobilităţii
în articulaţia metacarpofalangiană
• în cazul asocierii cu picior rotund:
− calozităţi subcapitale
− devierea în varus a degetului V

Explorare imagistică
• radiografii de antepicior în incidenţa AP şi LL

Clasificare
În funcţie de adducţia metatarsianului I (unghiul
intermetatarsian I-II):
• gradul I - sub 20°
• gradul II – între 20° şi 45°
• gradul III - peste 45°, cu artroză metatarsofalangiană şi
deformarea celorlalte degete

Diagnostic

13

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com


Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

• diagnostic pozitiv: clinic şi imagistică; trebuie precizat diagnosticul complet


• diagnostic diferenţial – procese distructive ale capului metacarpianului I sau bazei falangei
proximale a halucelui, cu devierea secundară a acestuia:
− formaţiuni tumorale
− infecţii

Tratament
• profilactic - încălţăminte fiziologică
− toc de 3-4 cm
− vârf comod
− branţ boltit anterior
• ortopedic
− orteză de haluce
− distanţiere interdigitale
− inele de burete pentru descărcarea monturilor
• chirurgical
− procedee pe părţile moi – la pacienţii tineri, cu unghi intermetatarsian sub 20°
§ capsulotomie/ capsuloplastie
§ tenotomie
§ transfer muscular
− procedee pe os
§ rezecţia bazei falangei proximale (Keller-Brandes) - la vârstnici
§ rezecţia bazei falangei proximale cu autotransplant osteocartilaginos (Lelievre-
Regnauld)
§ osteotomii ale metatarsianului I - sunt indicate în formele cu unghi
intermetatarsian mai mare de 20°
− artrodeza metatarso-falangiană - în artrozele avansate invalidante
− bursitele supurate - incizie, drenaj, antibiotice

14

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com