Tratamentul

diabetului zaharat
tip 2
Conf. Dr. Gabriela Negrişanu
 PATOGENIA DZ TIP 2

Ţesuturi periferice
Defecte la nivelul
(muşchi)
receptorului şi
postreceptor
Insulino-
Glucoză rezistenţă

Ficat
Producţie crescută de
glucoză
Pancreas

Alterarea secreţiei
de insulină
Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.
 TRATAMENTUL
obiective

• obţinerea în tot cursul zilei şi pentru toată viaţa a unei glicemii normale

• suprimarea simptomelor

• prevenirea complicaţiilor

• tratamentul afecţiunilor asociate (dislipidemii, obezitate, HTA)

 Criterii de control şi risc al complicaţiilor
Parametrul DZ tip 1 DZ tip 2
Control adecvat Control rău Control adecvat Control rău
Risc mic Risc mare Risc mic Risc mare
Glicemia a jeun
mg% 90-120 > 120 < 100  110
mmol/l 5,1-6,5 > 6,5 < 5,5 7
Glicemia
postprandială (2h)
mg% 136-160 > 160 < 135 > 160

Risc moderat

Risc moderat
mmol/l 7,6-9 >9 < 7,5 >9
HbA1c  7,5 > 7,5  6,5 > 7,5
Colesterol seric
mg% < 185 > 230 Idem Idem
mmol/l < 4,8 >6
LDL colesterol
mg% < 115 > 155 Idem Idem
mmol/l <3 >4
HDL colesterol
mg% > 46 < 39 Idem Idem
mmol/l > 1,2 <1
Trigliceride
mg% < 150 > 200 Idem Idem
mmol/l < 1,7 > 2,2
 Modificarea stilului de viaţă

Dietă
- restricţie calorică la obezi
- alegerea potrivită a alimentelor
- individualizarea conţinutului în
carbohidraţi
- spaţierea meselor

Exerciţiu fizic
 DIETA
• Glucide: 55 %

• Lipide: 20 – 30 %

• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi

• Fibre alimentare: 20 – 40 g/zi

• Edulcorante: fructoză, sorbitol, xylitol, zaharină, ciclamat,

aspartat

• Na: 3 – 6 g/zi
 INSULINA
Tipurile de insulină:

• Analogi de insulină – cu acţiune rapidă: începe la 5 – 10

minute, maxim la 1 – 2 ore, durată de 4 ore

• Cu acţiune scurtă: începe la 30 min, maximă la 2 – 4 ore,

durată de 6 ore

• Cu acţiune intermediară: începe la 2 – 3 ore, maximă la

8 – 10 ore, durată de 12 – 20 ore

• Cu acţiune lentă şi ultralentă: începe la 2 – 3 ore, maxim

la 8 – 16 ore, durată de 24 ore
Tipuri de insulina dupa provenienta


Animală: porcină, bovină

Umană:

prin semisinteză din insuline animale

prin inginerie genetică

Analogii de insulină: prin inginerie genetică (E.
coli, Sacharomyces cerevisiae)
 Tipuri de insulina dupa durata de
actiune

Cu acţiune foarte rapidă: analogii rapizi de insulină:
HUMALOG, NOVORAPID

Cu acţiune rapidă: ACTRAPID, HUMULIN R, INSUMAN
RAPID

Cu acţiune intermediară: INSULATARD, HUMULIN N,
INSUMAN BASAL

Cu acţiune lentă şi ultralentă: LENTE, MONOTARD

Analogii de insulină cu acţiune prelungită:
GLARGINE, DETEMIR

Insuline premixate: MIXTARD 30, HUMULIN M3,
INSUMAN COMB 25, HUMAMIXT 25, NOVOMIX 30
Farmacocinetica preparatelor de insulina

Preparat Debut Peak Durata

Lispro/Aspart 5-15 minute 1-2 ore 3-4 ore

Rapida (AR, HR, IR) 30-60 minute 2-4 ore 6-8 ore

NPH, Insulatard 1-2 ore 4-8 ore 16-24 ore

Monotard 2-4 ore Dificil de precizat 22-28 ore

Glargine 1-2 ore Plat ~24 ore

Detemir 1-2 ore Plat ~12 ore

Analogii de insulina


Cu actiune Ultrarapidă:

Lispro (HUMALOG)- Eli Lilly

Aspart (NOVORAPID)- Novo Nordisk

Cu actiune Lentă:

Glargine (LANTUS)- Aventis

Detemir- Novo Nordisk
Strategii insulinice

Conventionale:
 2 injecţii
 3 injecţii

Intensive: Basal Bolus

Therapy
4 injecţii cu:
-insulina rapidă: 60% din total, adm.
înaintea meselor (3 prize)
-insulina bazală: 40% din total fracţionată
în 1-2-(3-4) prize
STRATEGIA INSULINOTERAPIEI
tratament insulinic convenţional clasic

ora 6,30 -7,30 ora 13,30 - 14,30 ora 20,30 - 21.30

IR IR IR
IR IR Mx
IR IR IP
II - II

Mx - Mx
Stilou de insulină

5-21
Pompă de insulină
Efectele adverse ale insulinoterapiei


Hipoglicemie

Alergie la insulina animală

Insulinorezistenţă

Lipodistrofii

Abcese locale

Durere la locul injectării

Tulburări de vedere reversibile

Edeme insulinice
Hipoglicemia
-se defineşte prin scăderea glicemiei sub 65 mg/dl
-factori favorizanţi: -supradozaj de insulină
-cantitate scăzută de glucide
-întârzierea mesei
-nealimentare
-injectarea insulinei într-un vas de sânge
-efort fizic prea mare
-vărsături, diaree, ingestie de alcool
-manifestări clinice polimorfe: transpiraţii, tremurături, dureri
epigastrice, senzaţie de foame imperioasă, oboseală, agitaţie

-poate merge până la pierderea cunoştinţei şi deces

 Căi noi de administrare a
insulinei

Direct în vena portă: pompe de insulină interne


Subcutan, fără injecţie: cu ajutorul unor jeturi de aer cu

presiune mare (jet injectors)


Inhalator: sub formă de aerosol lichid sau pulbere


Oral: spray oral (Oralin, Oralgen), capsule


Transcutan- patch-uri
 Medicatia antidiabetică

Secretagoge: stimulează secreţia de insulină

derivaţii de sulfoniluree

metiglinidele

Insulinosensibilizatoare: scad insulinorezistenţa

biguanidele

glitazonele

Inhibă absorbţia glucidelor în intestin

inhibitorii de alfa-glucozidază intestinală
Principalele locuri de actiune a ADO

glicemia
Inhibitorii de
 -glucozidază Glitazone
Absorbţia de Preluarea
(–) carbohidraţi glucozei (+)
Producţia
de glucoză
tractul GI muşchi/ţesut adipos

(+)
Insulina
Metformin (–) ficat (–)
injectată
– +
Secreţia de
insulină

Sulfoniluree Secreţia de
pancreas
Metiglinide (+) insulină

4-5
DERIVATII DE SULFONILUREE (SU)

Mecanism de acţiune:

stimulează secreţia de insulină din celulele beta pancreatice (faza
I a secreţiei insulinice) prin acţiune asupra canalelor de K+

alte acţiuni: creşte nr. receptorilor de insulină, scade producţia
hepatică de glucoză

Farmacocinetică:

legare de proteinele plasmatice 75-95%

metabolizare hepatică

eliminare renală: sub formă de metaboliţi sau sub formă activă
DERIVATII DE SULFONILUREE (SU)


Generaţia I: hipoglicemiante slabe
-Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida


Generaţia a II-a: hipoglicemiante puternice
-Glibenclamid (MANINIL): cp 5 mg, 1,75 mg, 3,5 mg
-Gliclazid (DIAPREL): CP 80 mg, 30 mg (forma micronizată)
-Glipizid (GLUCOTROL XL): cp 5 mg, 10 mg
-Gliquidon (GLURENORM): cp 30 mg


Generaţia a III-a: hipoglicemiant puternic
-Glimepirid (AMARYL): cp 1, 2, 3 mg
 Proprietatile SU
Denumire T1/2 (h) DA (h) Doza/zi (mg) Excreţie
renală (%)

Tolbutamida (I) 4-25 (7) 6-10 1000-2000 100

Clorpropamida (I) 25-60 (35) 24-72 100-500 90-95
Glibenclamida (II) 5 16 2,5-15 50
Glipizida XL (II) 6 24 5-10 70
Gliclazida (II) 10 (5-6) 6-12 80-240 60-70
Gliquidona (II) 1,5-2 5-7 15-120 5 (95 % biliar)
Glimepirida (III) 9 16-24 1-8 -
SU- reactii adverse


Hipoglicemie:

favorizată de: alcool, nealimentaţie, vârstă peste 70 de
ani, efort, afecţiuni hepatice, insuficienţă renală

durată lungă (câteva ore, chiar zile)- necesită
supraveghere

Digestive: greţuri, vărsături, anorexie, alterarea probelor
hepatice

Hematologice (rare dar foarte severe): pancitopenie,
anemie hemolitică, trombocitopenie

Antalcool şi antidiuretic (clorpropamida)
Metiglinidele


Stimulează secreţia de insulină a celulelor beta-
pancreatice

Durată de acţiune scurtă: controlează glicemia
imediat după masă

Reprezentanţi:

Repaglinida (Novonorm): cp 0,5, 1, 2 mg
• doza: 1,5-16 mg/zi
• “o masă, o doză, nici o masă, nici o doză)

Nateglinida (Starlix)

Reacţii adverse: hipoglicemia
Biguanidele

Mecanism de acţiune:

Cresc acţiunea insulinei la nivel post-receptor => scad
insulinorezistenţa

Scad absorbţia glucidelor în intestin

Inhibă gluconeogeneza hepatică

Metabolizate hepatic, eliminate renal

Reprezentanţi:

Fenformin- scos din uz

Metformin: MEGUAN, SIOFOR, METFOGAMMA - cp 500 mg,
850 mg- doza zilnică: 1000-2500 mg

Buformin: SILUBIN, DIABITEN
Biguanidele- reactii adverse


Digestive: greţuri, vărsături, epigastralgii,
diaree, gust metalic


Metabolice: acidoza lactică, în prezenţa

factorilor favorizanţi (insuficienţă cardiacă,

insuficienţă renală, insuficienţă hepatică)

 Glitazonele (Thiazolidindionele)


Mecanism de acţiune: activează un receptor nuclear ce
creşte transcripţia unor gene ce mediază efectul insulinei
(PPAR = peroxisome-proliferator-activated receptor)


Efect: creşte acţiunea periferică a insulinei (scade
insulinorezistenţa) ! nu influenţează insulinosecreţia

Necesită prezenţa insulinei pentru a fi eficiente

 Glitazonele (Thiazolidindionele)

Reprezentanţi:

Troglitazona- scoasă din uz

Rosiglitazona (AVANDIA): cp 4 mg
• doză zilnică: 4-8 mg

Piogliazona (ACTOS): cp 15 mg
• doză zilnică: 15-30 mg

Reacţii adverse:

Insuficienţă hepatică

Retenţie hidrosalină: edeme, agravarea insuficienţei cardiace

Anemie diluţională

Creşte LDLc
Inhibitorii de alfa-glucozidaza


Mecanism de acţiune: inhibă alfa-glucozidaza
intestinală=> scade digestia glucidelor care vor fi
eliminate în scaun

Reprezentanţi:

Acarboza (GLUCOBAY)

Miglitol

Reacţii adverse:

meteorism, flatulenţă

diaree
Treptele combaterii hiperglicemiei
Pacienţi cu diabet zaharat tip 2

Optimizarea stilului de viaţă

Terapie orală

Insulinoterapie (monoterapie sau

în combinaţie cu ageţi orali)