Sunteți pe pagina 1din 186

DISTROFIILE

Definiţie:
Distrofiile sunt procese patologice
determinate de tulburări ale
metabolismului general sau local (cu
interesarea anumitor substanţe sau grupuri
de substanţe) care afectează troficitatea
celulară şi tisulară
Distrofiile - leziuni patologice
elementare care reprezintă expresia
morfopatologică a alterărilor metabolice
survenite la nivel celular şi/sau tisular.
Leziunile distrofice pe care le pune în evidenţă
examenul histopatologic reprezintă stadii tardive ale
alterărilor metabolice.
În faza lor iniţială alterările metabolice sunt prea
fine pentru a fi evidenţiate în microscopia optică.
De aceea, studiul amănunţit al distrofiilor este în
general dificil, necesitând nu numai metode
histopatologice curente ci şi metode
imunohistochimice şi mai ales de microscopie
electronică; microscopia electronică evidenţiază
alterări ale oragnitelor celulare; membrană, matrix-ul
citoplasmatic, mitocondrii, reticul endoplasmic,
ribozomi, complex Golgi etc.
CLASIFICARE
Distrofiile se clasifică după natura
substanţei chimice al cărei metabolism este
alterat:
1. distrofii proteice
2. distrofii lipidice
3. distrofii glucidice
4. distrofii ale substanţelor minerale
5. distrofii ale pigmenţilor
6. distrofii ale purinelor
1. DISTROFIILE PROTEICE
Definiţie:
Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau
interstiţiale determinate de alterarea metabolismului
proteic.
Clasificare:
Distrofiile proteice se clasifică după sediul alterării
metabolice:
– distrofii proteice celulare (parenchimatoase)
1.1. distrofii hidroprotidice
1.2. distrofia hialină intracelulară
1.3. degenerescenţa Zencker
– distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale
stromei)
1.4. distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)
1.5. distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă
1.6. amiloidoza
1.1. Distrofii hidroprotidice
Sunt distrofii proteice în care se produc:
• modificarea stării coloide a proteinelor cito-
plasmatice;
• alterări ale organitelor celulare datorită tulburării
metabolismului celular al apei şi ionilor (acestea apar
în diferite stări patologice care alterează funcţia de
permeabilitate selectivă şi de transport activ al
membranei plasmatice, ducând astfel la variaţii ale
hidratării celulare).
Consecinţe - diferite în funcţie de intensitatea
metabolismului celular şi funcţia celulelor;
- cele mai afectate sunt celulele care în mod
normal îndeplinesc o funcţie de transport ionic:
celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace,
hepatocitele).
Cele mai importante modificări implicate în
tulburările metabolismului celular al apei şi ionilor sunt:
• scăderea cantităţii de ATP (transportul ionilor de
Na+ şi K+ prin membrană este un proces activ care
necesită consum de ATP);
• pierderea pemeabilităţii selective membranare
(alterarea structurii membranei celulare);
• creşterea Na+ extracelular;
• modificări de pH ale mediului extracelular.
Cauzele distrofiilor hidroprotidice:
• infecţii acute;
• intoxicaţii (tetraclurură de carbon - CCl4)
• arsuri;
• inaniţie.

În funcţie de gradul afectării se descriu mai


multe tipuri de distrofii hidroprotidice citoplasmatice:
• intumescenţa clară;
• intumescenţa tulbure (distrofia granulară);
• degenerescenţa granulară;
• distrofia vacuolară.
Intumescenţa clară (hidrops, edem
celular)

Exemplul tipic - nefroza osmotică:


Aspect microscopic:
- celulele sunt mărite de volum iar citoplasmele sunt
transparente, clare;
- nucleii sunt de asemenea măriţi de volum cu
cromatina dezorganizată.
Leziunea este reversibilă !
Intumescenţa tulbure
Afectează în special organele parenchimatoase (cord, ficat,
rinichi).
Aspect macroscopic (diagnostic de probabilitate):
- organele sunt mărite de volum şi greutate, capsula este subţiată,
sub tensiune;
- consistenţă scăzută şi friabilitate mărită;
- aspect opac şi umed, parenchim aparent omogen (aspect de
„carne fiartă”).
Aspect microscopic (diagnostic de certitudine):
- celulele sunt mărite de volum, rotunjite, cu citoplasmă fin sau
grosolan granulară;
- tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intensă
datorită aglomerării de granulaţii. Granulaţiile se dizolvă sub
acţiunea unor soluţii slab acide sau alcaline.
Leziunea este reversibilă !
Degenerescenţa granulară

Leziunile nu mai sunt reversibile.


Aspect microscopic:
- comasarea şi contopirea granulelor protidice
(granulaţiile intracitoplasmatice sunt vizibile –
încărcare hipergranulară);
- granulaţiile sunt persistente la acţiunea soluţiilor
slab acide sau alcaline (diagnostic diferenţial cu
distrofia granulară), evoluţia leziunii este către
citopicnoză.
- trebuie diferenţiată de modificările care se produc
în celule în cazul alterărilor cadaverice incipiente.
Distrofia (degenerescenţa) vacuolară
Se asociază frecvent cu celelalte forme ale distrofiilor
hidroprotidice.
Poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu
distrofiile lipidice).
Aspect microscopic:
- celulele sunt mărite de volum, tumefiate;
- citoplasma este clară, palidă, cu puţine granulaţii
intracitoplasmatice şi cu numeroase vacuole mari, uneori
acestea putând masca nucleul - practic celula capătă un
aspect spumos şi reticular.
Aceste leziuni, ireversibile, au fost puse în evidenţă în
celulele hepatice şi renale după intoxicaţii cu tetraclorură
de carbon, hepatectomie parţială, dietă insuficientă şi
dezechilibrată.
HEx40

Leziuni distrofice hidroprotidice renale – distrofie vacuolară


HEX200

Leziuni distrofice hidroprotidice renale – distrofie vacuolară


1.2. Distrofia hialină intracelulară
Definiţie: distrofia hialină (degenerescenţa
hialină) intracelulară este o distrofie proteică care
se caracterizează prin acumularea în celule a unui
material nestructurat numit hialin.
Aspect microscopic: hialinul apare sub forma
unor teritorii omogene, acidofile, uşor refringente,
care se colorează histochimic de aceeaşi manieră
cu proteinele. Studiile efectuate cu ajutorul
microscopiei electronice permit descrierea a mai
multe tipuri de hialinizare intracelulară.
Distrofia hialină intracelulară
A. Hialinizarea hialoplasmică
Constă în acumularea de proteine la nivelul
substanţei fundamentale a citoplasmei, fără a avea
vreo relaţie cu sistemele membranare.
- la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma unor
picături neregulate sau ca o reţea perinucleară (hialin
Mallory). În microscopia electronică, corpii Mallory
apar ca aglomerări de filamente intermediare, dense,
cu limite imprecis trasate, nedelimitate de membrane.
- la pacienţii cu sindrom Cushing celulele bazofile
hipofizare pot căpăta un aspect omogen, sticlos -
celule Crooke (material de asemenea cu aspect
fibrilar în microscopia electronică).
- în macrofagele alveolare pulmonare în azbestoză.
Hialinizarea hialoplasmică – corpi Mallory
Hialinizarea hialoplasmică – celule Crooke
Distrofia hialină intracelulară
B. Hialinizarea mitocondrială
- în hepatocitele alcoolicilor - picături hialine la nivelul
mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de
ordinul unei hematii.
- la nivelul celulelor tubulare renale în sindromul
nefrotic.

C. Hialinizarea intraergastoplasmică
- în plasmocite în stări de hiperimunizare se
acumulează în reticulul ergastoplasmic mase
globulare de proteine (corpii Russel) - agregate
rotund-ovalare de material amorf neomogen ca
densitate electronică formate din acumulări de
imunoglobuline în reticulul endoplasmic.
Hialinizarea mitocondrială – megamitocondrii în hepatocite
HEx400

Distrofie hialină intraergastoplasmică – corpi Russel


HEx400

Distrofie hialină intraergastoplasmică – corpi Russel


Distrofia hialină intracelulară
D. Hialinizarea lizozomală
Se datorează - acumulării de proteine plasmatice
resorbite de celule
- fenomenelor de autofagie.
Acumularea de proteine plasmatice la nivelul
hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale şi mai ales
în celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort
proximal care resorb proteinele plasmatice filtrate în
exces în urină în condiţiile existenţei unei tulburări a
permeabilităţii glomerulare.
Vacuole autofagice se întâlnesc şi în celulele
parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos) plasate
în condiţii nefavorabile: hipoxie, intoxicaţii.
1.3. Degenerescenţa Zencker

Definiţie: leziune a ţesutului muscular striat


care constă într-o degenerecenţă a fibrelor musculare
cu interesarea tuturor elementelor structurale ale
acestora: miofibrile (inclusiv miofilamente),
sarcoplasma, nucleii.
Degenerescenţa Zenker (distrofia ceroasă)
apare la nivelul muşchilor striaţi (drepţi abdominali,
diafragm) în stări infecţioase grave (febra tifoidă,
pneumonie).
Degenerescenţa Zencker
Aspect macroscopic: ţesutul muscular este
palid, foarte moale şi friabil cu aspect ceros, apar
rupturi ale fibrelor musculare însoţite de mici puncte
hemoragice.
Aspect microscopic: fragmente sau porţiuni de
fibre musculare care şi-au pierdut striaţiile;
sarcoplasma are aspect nestructurat, amorf. Nucleii se
modifică progresiv şi dispar.
Este adesea vorba mai degrabă de o necroză decât
de o degenerescenţă
Distrofii proteice ale substanţei
intercelulare (ale stromei)
• Definiţie:
Distrofiile proteice ale substanţei intercelulare sunt acele procese
patologice în care se produc:
- degradarea structurală a componentelor substanţei fundamentale (se
modifică raportul structural dintre fibre şi substanţa fundamentală,
componenta fibrilară colagenică fiind alterată)
- acumularea la nivelul său a unor substanţe proteice anormale.
• Substanţa intercelulară este o componentă a ţesutului conjunctiv şi
a ţesuturilor derivate din acesta; este formată din:
- componenta fibrilară
• fibre colagenice propriu-zise
• fibre de reticulină
• fibre de elastină
- substanţa fundamentală
• constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)
• constituenţi chimici de origine plasmatică
• constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară
Substanţa intercelulară
1 Componenta Fibre de colagen propriu-zise
fibrilară
Fibre de reticulină
Fibre de elastină
2 Substanţa Constituenţi chimici de origine acid hialuronic
fundamentală tisulară (din ţesutul conjunctiv)
condroitin sulfaţi A, B, C
condroitin
keratosulfaţi
heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)
mucoproteine
proteine (colagen solubil)
Constituenţi chimici de origine albumine
plasmatică
globuline
fibrinogen
vitamine
hormoni
ioni
Constituenţi chimici cu origine imunoglobuline
dublă, tisulară şi plasmatică
enzime
metaboliţi
apă
1.4. Distrofia (degenerescenţa) hialină
(hialinoza)
Definiţie: distrofie proteică a substanţei intercelulare caracterizată
printr-o alterare structurală a fibrelor colagenice care îşi pierd
individualitatea, se omogenizează şi formează cu substanţa fundamentală
o masă unică denumită hialin.
Această substanţă se depune (acumulează) în ţesutul conjunctiv.
Localizări:
- ovar – corpii albicans;
- capsula splenică, de regulă în legătură cu vârsta;
- seroase - în aderenţele pleurale şi peritoneale care se formează după
inflamaţiile acestora;
- leiomioame uterine care suferă frecvent fenomene de degenerescenţă
hialină;
- în pereţii arteriolelor – se depune iniţial subendotelial, ulterior înglobează
şi înlocuieşte celulele musculare netede, în final apare atrofia tunicii medii,
peretele se îngroaşă şi lumenul se îngustează – arterioloscleroză.
Distrofia (degenerescenţa) hialină
(hialinoza)

• Aspect macroscopic: masă omogenă,


albicioasă, translucidă, nestructurată,
asemănătoare cartilajului hialin; consistenţă
dură.
• Aspect microscopic: masă omogenă,
astructurată, care se colorează cu eozină (este
eozinofilă sau acidofilă) şi cu fucsină acidă (PAS
pozitiv).
Ciclul Ovarian şi Menstrual
HEX100

Distrofia hialină – corpul albicans în ovar


1.5. Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă

Definiţie: Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă denumită şi


necroză fibrinoidă este procesul patologic caracterizat printr-o
alterare structurală a substanţei intercelulare a ţesutului
conjunctiv care interesează cele două componente ale sale:
substanţa fundamentală şi fibrele colagenice.
Este o leziune celulară ireversibilă caracterizată prin
acumularea unui material proteic alcătuit din produşi de
degradare a fibrinogenului, colagenului şi substanţei
fundamentală.
Mecanism de producere:
- hiperhidratarea substanţei fundamentale
- degradare progresivă şi în etape a fibrelor colagenice. Acestea
se edemaţiază, îşi măresc volumul şi se fragmentează grosolan,
fragmentele descompunându-se în fibrile care în final se dizolvă.
- în interstiţiu se depune o substanţă eozinofilă, cu aspect similar
fibrinei – fibrinoid.
Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă

Localizare:
•bolile cu componentă imună: febra
reumatismală, artrita reumatoidă, lupusul
eritematos diseminat.
•afecţiuni vasculare: în peretele arterelor
musculare în hipertensiunea arterială malignă sau
în placentă în cazul hipertensiunii arteriale de
sarcină.
•în planşeul ulcerelor gastrice, reprezentând
semn de activitate al procesului ulceros.
Ulcerul gastric
Definiţie: boala ulceroasă este o afecţiune cronică consecutivă
acţiunii sucului gastric asupra peretelui digestiv - esofagul inferior,
stomac, duoden.
Mecanismul patogenic de apariţie al ulcerului este
reprezentat de prezenţa unui dezechilibru între agresiunea
clorhidro-peptică şi mecanismele de apărare ale mucoasei
digestive. Astfel, fie că secreţia de acid clorhidric şi pepsinogen
este în limite normale dar mecanismele de apărare sunt deficitare
(troficitate redusă a mucoasei, deficit de vascularizaţie, cantitate
insuficientă de mucus – mai frecvent în cazul ulcerelor gastrice), fie
că există hipersecreţie acidă în contextul unei protecţii mucoase
normale (mai des în cazul ulcerelor duodenale).
Un rol important în patogeneza afecţiunii este alocat
infecţiei cu Helicobacter pilori, care acţionează prin:
• producţia de urează şi protează care lezează mucoasa
gastrică
• inflamaţia cronică a mucoasei gastrice care o face mai
susceptibilă acţiunii acidului clorhidric şi pepsinei.
Ulcerul gastric
• Aspect macroscopic, lipsă de substanţă - nişa ulceroasă bine
delimitată, trecerea între mucoasa de la periferia craterului ulceros
şi baza acestuia (versantul proximal) fiind netă (versant drept), pe
când cea distală (versantul distal) coboară în trepte. Peretele nişei
este dur dar pliurile mucoasei converg către nişă (element de
diferenţiere cu o nişă malignă). Indiferent de aspectul macroscopic,
toate ulcerele gastrice trebuie analizate histopatologic.
• Aspectul microscopic variază în funcţie de stadiul evolutiv al
ulcerului:
– în ulcerul activ, la nivelul fundului ulcerului se constată prezenţa
de mai multe straturi:
• stratul superficial necrotic (exsudat fibrino-purulent,
detritusuri celulare)
• stratul de necroză fibrinoidă
• ţesut de granulaţie
• fibroză cu extensie variabilă a peretelui muscular
– în ulcerul cronic fundul ulcerului este format din ţesut cicatricial,
fibros.
Ulcerul gastric – aspecte macroscopice
HEX40

Distrofie fibrinoidă – ulcer gastric


Reumatismul articular acut

Definiţie: Reumatismul articular acut (RAA) este o boală


inflamatorie acută, în principal a copilului, care apare după o
infecţie faringiană cu streptococ beta-hemolitic din grupul A.
Răspunsul imun la antigenele streptococice poate induce fie o
reacţie încrucişată cu antigene tisulare, fie o reacţie autoimună
indusă de streptococi împotriva antigenelor tisulare normale.
Boala reumatică a cordului (BRC) reprezintă cea mai importantă
manifestare a reumatismului articular acut prin leziunile pe care
le induce, cu posibilă evoluţie spre deces .
Cardita reumatică acută este o pancardită: afectează
endocardul, miocardul şi pericardul.
Reumatismul articular acut
Aspect microscopic: în ţesutul conjunctiv al valvelor cardiace sau al
miocardului, precum şi în tesuturile periarticulare - zone nestructurate cu aspect
omogen, fin granular, colorate în roşu atât în coloraţii HE, cât şi PAS.
În cazuri deosebit de severe, când ţesuturile în care îşi are sediul leziunea
suferă o distrucţie completă, se poate vorbi de necroză fibrinoidă.
Fibrinoidul are aceleaşi caracteristici de tinctorialitate ca şi fibrina: se
colorează în roşu cu eozină şi în galben cu picrofucsina Van Gieson.
Leziunea caracteristică este reprezentată de nodulii Aschoff. În evoluţia lor,
aceştia trec prin trei faze:
• Faze precoce (exudativă) care apare în primele patru săptămâni se
caracterizează prin apariţia de focare de necroză fibrinoidă asociind iniţial un
infiltrat redus cu neutrofile care este înlocuit de un infiltrat inflamator cronic .
•În faza intermediară (proliferativă sau granulomatoasă) cuprinsă între 4 si 13
săptamâni zonele de necroză fibrinoidă sunt înconjurate de limfocite, plasmocite,
macrofage şi histiocite de talie mai mare numite celule Aschoff sau Anitschkow.
Acestea au o citoplasmă amfofilă şi nuclei rotunzi-ovali , cu cromatina dispusă
central în formă de panglică. Uneori aceste celule sunt multinucleate (celule
Aschoff gigante).
•În faza finală (fibroasă sau de vindecare), care se întinde pe parcursul a 3-4
luni , nodulii Aschoff se transformă într-o cicatrice hialină .
Microscopia electronică şi imunofluorescenţa relevă faptul că la formarea
leziunilor de degenerescenţă fibrinoidă participă în mare măsură fibrina exsudată.
HEx100

Distrofie (necroză) fibrinoidă – nodul reumatoid


Celule Anitschkow
Nodul Aschoff

HEx800

HEx200
1.6. Amiloidoza
Definiţie: distrofie de tip proteic caracterizată prin acumulare
şi depozitare în interstiţiile ţesutului conjunctiv, la nivelul
membranelor bazale ale endoteliilor şi epiteliilor a unor
proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare,
denumite generic amiloid.
Structura amiloidului: este o substanţă de natură
glicoproteică.
Histochimic: - metacromatic cu violetul metil sau violetul de
genţiană.
- se colorează cu Roşu de Congo în roșu
cărămiziu.
- polarizează lumina după această colorare.
- devine fluorescent la tratarea cu tioflavină T.
Microscopia electronică: fibrile dispersate, dispuse
neregulat.
Chimic: fibrile proteice (95%) şi glicoproteină (componenta P
5%).
HEx100

Amiloidoza sistemică – leziuni vasculare


Clasificare:
- amiloidoze sistemice -amiloidoze ereditare
-amiloidoze primare
-amiloidoze secundare
- amiloidoze localizate (afectează un singur organ).
 
A. Amiloidozele ereditare - boli rare cu transmitere autozomal dominantă sau
recesivă.
- Febra mediteraneană familială - transmisă autosomal recesiv; episoade febrile
şi poliserozite.
- Polineuropatia amiloidozică familială - transmitere autozomal dominantă;
depuneri de amiloid la nivelul nervilor periferici.
 
B. Amiloidozele primare - cele mai frecvente forme de amiloidoză
- datorate în principal gamapatiilor monoclonale (5 până la 15% din pacienţii cu
mielom multiplu dezvoltă amiloidoză)
- caracterizată prin depunerea de amiloid AL, cel mai frecvent lanţuri uşoare
lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom multiplu şi amiloidoză au proteine
Bence-Jones în urină sau în ser, dar prezenţa acestora NU înseamnă obligatoriu
că pacientul respectiv va dezvolta amiloidoză.
- localizare: miocard, limbă, tub digestiv, pereţii arterelor. Frecvent şi la nivelul
splinei, ficatului, rinichilor; rar în pereţii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul
pulmonar.
- masele de amiloid sunt uneori înconjurate de celule gigante de corp străin şi
limfocite.
Amiloidoză cutanată – aspect
macroscopic şi microscopic
Rosu de Congo x100
C. Amiloidozele secundare
- caracterizate de depuneri de tipul AA mai ales la nivelul splinei,
ficatului şi rinichilor
- poate apărea şi în cadrul poliarteritei nodoase, lupusului eritematos
diseminat,
dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin,
tumorilor maligne (în special cele digestive), etc.
• Ficat - aspect macroscopic: volum, consistenţă crescută, culoare
cenuşie, uşor translucid.
- aspect microscopic: amiloidul se depune la început între
endoteliul sinusoidelor şi celulele hepatice.
Datorită îngreunării aportului de substanţe nutritive şi oxigen,
hepatocitele suferă leziuni distrofice)
• Rinichi se depunere la nivelul pereţilor arteriolelor mici, în special
arteriole aferente, la nivelul glomerulilor, între endoteliu şi membrana
bazală a capilarelor
Evoluţie: insuficienţă renală, sindrom nefrotic.
• Splina – aspect macroscopic: voluminoasă, dură, elastică.
- aspect microscopic: depunere sub formă nodulară, mai ales
la nivelul arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau
difuz, la nivelul pulpei roşii (splina şuncă)
Rinichi normal –
aspect macroscopic

Amiloidoză renală –
aspect macroscopic
HEx200

Amiloidoză renală
Roşu de Congox200

Amiloidoză renală
Roşu de Congox400

Amiloidoză renală – lumină polarizată


Splină normală –
aspect macroscopic
pe secţiune

Amiloidoză splenică –
aspect macroscopic
pe secţiune
Splină – aspect
microscopic normal

HEx40

Amiloidoză splenică –
aspect microscopic HEx100
D. Amiloidozele localizate
- formează noduli circumscrişi (uneori pot simula veritabile
tumori) în faringe, pulmoni, vezică urinară, salpinge,
tiroidă, cord, sistem nervos.
- depunerea de amiloid
- în cordul vârstnicilor (amiloidoza cardiacă senilă)
- la nivelul ventriculilor (depunere de transtiretină)
- la nivelul atriilor (depozite de hormon natriuretic
atrial)
- poate avea manifestări clinice variate, de la
manifestări minime, chiar asimptomatice, până la
insuficienţă cardiacă
- unele tumori depun amiloid: carcinoamele medulare
tiroidiene, feocromocitoame, tumorile insulelor
pancreatice etc.
Amiloidoză cardiacă – aspect macroscopic
HEx100

Amiloidoză cardiacă
Roşu de Congox200

Amiloidoză cardiacă
Roşu de Congox200

Amiloidoză cardiacă – examinare în lumină polarizată


2. DISTROFII LIPIDICE (GRASE)
Definiţie: sunt leziuni celulare şi tisulare determinate de
tulburări ale metabolismului lipidelor.

După localizare, grăsimile din organismul uman se împart în:


- grăsimi de constituţie - intră în componenţa unor celule
(muşchi, teacă de mielină, corp galben ovarian)
- nu sunt vizibile prin reacţii histochimice pentru
grăsimi decât în condiţii patologice, când cantitatea lor este
crescută
- grăsimi de depozit - grăsimea care se acumulează
în mod normal în anumite regiuni (ţesut subcutanat,
mezenter, epiploon)
- se pun în evidenţă prin reacţii histochimice pentru
grăsimi; sunt alcătuite din trigliceride.
Clasificarea distrofiilor lipidice

 distrofii ale trigliceridelor: steatoza


 distrofii ale colesterolului: ateromatoza,
hipercolesterolemia esenţială, depozitările localizate de
colesterol
 distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate
(tezaurismoze)
Steatoza
Definiţie:
Steatoza este distrofia lipidică în care este alterat metabolismul
trigliceridelor.
Clasificare:
• După gradul de alterare morfofuncţională al celulelor şi ţesuturilor
afectate:
- steatoza simplă (infiltrarea grasă) – acumulare de trigliceride în celulele şi
ţesuturile care nu deţin un rol fiziologic în stocarea acestor substanţe, fără
afectarea integrităţii morfofunţionale a celulelor: leziunea este reversibilă
- degenerescenţa grasă – prezenţa trigliceridelor acumulate se asociază cu
leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea celulelor:
leziunea este ireversibilă 
• După gradul de extindere, steatoza poate fi:
- de organ (localizată)
- regională (lipomatoză)
- generalizată (obezitate)
- plasmatică (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).
Cauze şi mecanisme de producere:

A. aport crescut (hiperlipidemiile)


B. tulburări metabolice:
• tulburări oxidative: determinate de substanţe toxice (fosfor, alcool, cloroform, metalele
grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, etc) sau toxine bacteriene (exotoxina
difterică) acţionează asupra enzimelor mitocondriale, blocând procesele oxidative şi
împiedicând astfel arderea grăsimilor; trigliceridele se acumulează în celula afectată.
• insuficienţa sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la metabolizarea
incompletă a grăsimilor (afectarea oxidării acizilor graşi) care se vor acumula în
citoplasma hepatocitelor; anoxia apare în circumstanţe patologice variate:
- anemie primară (pernicioasă Biermer) sau secundară
- tulburări de hemodinamică (insuficienţă cardiacă şi stază hepatică consecutivă)
- tulburări de ventilaţie pulmonară (fibroză interstiţială pulmonară, TBC)
• tulburări ale metabolismului glucidic - insuficienţa de glucide utilizabile poate
determina steatoză datorită strânsei corelări între metabolismul lipidelor şi cel al
glucidelor ("lipidele ard la focul glucidelor") – diabetici, inaniţie
• deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel hepatic; în lipsa
acestora hepatocitele acumulează trigliceride - kwashiorkor, inaniţie, dieta neechilibrată.
 
Steatoza hepatică

Cauzele steatozei hepatice:


• intoxicaţii cronice cu alcool, fosfor, cloroform, arsenic
• toxiinfecţii
• anemii
• anoxia
• infecţie cu virus hepatitic C
• sindromul Reye

Se întâlnesc două forme: - steatoza simplă (infiltrarea grasă)


- steatoza degenerativă
Steatoza simplă (infiltrarea grasă)

Aspect macroscopic: depinde de intensitatea infiltrării


grase: dacă este redusă, nu modifică aspectul organului.
Pe măsură ce grăsimile se acumulează progresiv, ficatul
prezintă următoarele modificări:
• este difuz mărit de volum, greutate până la 5-6 kg
• ţesutul hepatic are culoare galbenă
• consistenţa este redusă, friabilitatea mărită; consistenţa
ficatului poate fi mărită în cazuri de ciroză grasă
Ficat normal – aspect
macroscopic

Ficat cu steatoză – aspect


macroscopic
Ficat normal – aspect
macroscopic pe secţiune

Ficat cu leziuni de steatoză –


aspect macroscopic
pe secţiune
Steatoza simplă (infiltrarea grasă)
Aspect microscopic: intracitoplasmatic, în jurul nucleului,
vacuole de diferite dimensiuni; încărcare maximă – aspect
de adipocit.
HE – vacuole optic vide, cu limite precis trasate.
Secţiuni la gheaţă - evidenţiere prin folosirea de coloranţi
liposolubili (Sudan III – grăsimile se colorează în galben -
portocaliu, Scharlach – portocaliu, negru Sudan – negru,
roşu ulei O – roşu)
În funcţie de dimensiunile vacuolelor lipidice, steatoza
poate fi macrovacuolară, mediovacuolară sau
microvacuolară
HEx40

Steatoză hepatică în vacuole de toate dimensiunile


HEx200

Steatoză hepatică medio-macrovacuolară


Roşu Ulei O x40

Steatoză hepatică – secţiuni la gheaţă


Steatoza hepatică alcoolică – steatoză macrovacuolară, în care
afectarea debutează pericentrolobular şi se extinde, de obicei
înglobând zonele acinare 2 şi 1.
- leziune reversibilă (vacuolele dispar în ordinea apariţiei lor (mai întâi
din zona acinară 3 şi ulterior din zona intermediară 2 sau periportală 1)
- fibroză în jurul venulei centrolobulare şi perihepatocitară
- megamitocondrii (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10
µm diametru), corpi Mallory (distrofii de tip protidic).
Steatoza hepatică din staza sangvină (ficat în cocardă)
Aspect macroscopic se observă alternanţa a trei zone diferit colorate:
cianotice (zona centrală a lobulului), gălbui (zona mediolobulară),
brune (zona periportală, periferică).
Aspect microscopic zona centrolobulară celulele hepatice sunt
atrofiate prin compresiune; zona mediolobulară - celulele hepatice
prezintă steatoză importantă (aceasta se explică prin activitatea lor
metabolică şi oxidativă mare care le face deosebit de sensibile la
hipoxie); în zona periportală celulele hepatice nu prezintă modificări
deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.
Lobulul hepatic - schiţă
Steatoza hepatică din infecţiile cu virus hepatitic C
- minimă, macrovacuolară sau macro-mediovacuolară.
- distribuţie caracteristică „în ploaie” – repartiţie neuniformă, dar difuză în
toate cele trei zone ale lobulului.
Sindromul Reye
- caracterizat prin steatoză hepatică şi encefalopatie.
- afectează copiii sub patru ani, foarte rar adulţii.
- apare în urma unei infecţii virale a căilor aeriene superioare cauzate de
virusul gripal B, virusuri paragripale, varicelă sau infecţii virale digestive.
- microscopic: - la nivel hepatic - steatoză microveziculară, marcată,
difuză.
- la nivelul encefalului - edem.
- la nivel renal, miocardic şi la nivelul musculaturii sche-
letice - steatoză microveziculară.
Prognosticul este rezervat, maladia putând fi fatală – pacienţii prezintă
insuficienţă hepatică acută.
 Steatoza degenerativă
• steatoza degenerativă este faza ireversibilă a procesului
patologic în care se produce necroza celulelor hepatice.
• ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice → mici focare de
lipogranulom prin acumulare focală de limfocite şi macrofage
centrate de o picătură lipidică (steatohepatită).
• în cazul steatohepatitei alcoolice, dacă aportul de alcool
continuă, procesul patologic poate continua până la apariţia
cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neapărat precedată
de steatoză şi/sau steatohepatită - prezenţa cirozei poate fi
semnalată ca prim semn al afectării hepatice. De asemenea, pe
lângă cantitatea de alcool îngurgitată zilnic, o altă serie de factori
cum ar fi sexul, capacitatea de metabolizare a etanolului,
predispoziţia genetică influenţează “şansele” de dezvoltare a
cirozei la persoanele consumatoare de alcool în mod regulat
(“nu face ciroză alcoolică cine vrea, ci cine poate”).
Steatoza (infiltrarea grasă)
miocardică

Steatoza miocardică propriu-zisă reprezintă infiltrarea


grasă a celulelor musculare cardiace.
Cauze: - hipoxiile prelungite (anemiile grave)
- difteria (sub acţiunea toxinei difterice.
Aspect macroscopic – miocard tigrat prin alternanţa
zonelor de infiltrare grasă cu zonele de fibre miocardice
rămase normale.
Aspect microscopic - în fibrele miocardice (care în mod
normal nu au grăsime vizibilă), se observă vacuole mici de
grăsime (steatoză microvacuolară). La nivel miocardic,
steatoza se asociază frecvent cu distrofiile hidroprotidice.
Steatoza renală
Apare asociat celei hepatocitare, determinată de aceleaşi
cauze.
Aspect macroscopic: rinichii sunt măriţi de volum, cu
capsula destinsă şi culoarea galbenă; se decapsulează
uşor, lăsând o suprafaţă netedă şi lucioasă; pe secţiune,
contrastul dintre corticală şi medulară este mai evident.
Aspect microscopic: leziunile de steatoză afectează mai
frecvent celulele epiteliului contort proximal; când infiltrarea
grasă este mai intensă, sunt interesate şi epiteliile
porţiunilor distale ale nefronilor precum şi tubii colectori.
Infiltrarea grasă apare sub formă de vacuole mici situate în
centrul celulelor epiteliale, la început între nucleu şi
porţiunea bazală a celulei, ulterior ocupând toată celula.
Distrofii ale colesterolului:
- ateromatoza
- hipercolesterolemia esenţială
- depozitările localizate de colesterol

Ateromatoza
Ateroscleroza este o afecţiune degenerativă a arterelor
mari şi mijlocii caracterizată prin alterarea structurii
peretelui vascular prin apariţia plăcilor de aterom.
Aspect macroscopic: - striuri lipidice
- plăci de aterom.
Aspect microscopic: - componentă celulară
- componentă fibrilară
- componentă matriceală.
Structura plăcii de aterom - schemă
Striuri lipidice Plăci de aterom
Placă de aterom complicată – hemoragie în placă
Tromboză în arteră coronară cu leziuni de ateroscleroză
Arteră coronară normală

Arteră coronară cu
placă de aterom (I)

Arteră coronară cu placă de


aterom complicată
I II prin tromboză (II)
Cristale de
colesterol

HEx200

Placă de aterom aortică


Calcificări
în placă
de aterom

Cristale de
colesterol

HEx100

Placă de aterom calcificată


Sudan IIIx100

Placă de aterom – secţiuni la gheaţă


Hipercolesterolemia esenţială

Colesterolul provine din două surse principale: aportul alimentar


şi sinteza endogenă.
Colesterolul ingerat sau obţinut prin hidroliza colesteridelor este
absorbit la nivel intestinal cu ajutorul sărurilor biliare, este esterificat
în enterocite şi apoi excretat intrând în componenţa chilomicronilor.
Sinteza endogenă are loc în principal la nivelul ficatului dar şi al
pielii şi al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare).
Ficatul excretă o parte din colesterol în sânge sub forma de
lipoproteine, iar cealaltă parte în bilă sub formă de colesterol liber şi
acizi biliari. Din lumenul intestinal o parte a colesterolului şi acizilor
biliari aduşi de bilă este resorbită (ciclu enterohepatic).
Colesterolul plasmatic creşte în tipul IIa de hiperlipidemie, în care
LDL este crescut. Sunt descrise două forme congenitale (una
transmisă autozomal dominant, cealaltă poligenică manifestată doar
în condiţiile unei diete bogate în colesterol şi acizi graşi saturaţi) şi
una dobândită, în hipotiroidie, icter mecanic şi sindromul nefrotic.
Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL
şi LDL) sau tipul III (LDL anormale).
Depozitările localizate de colesterol

Xantoamele
- acumulări de histiocite cu citoplasmă spumoasă datorită
acumulării de picături fine de lipide.
- pot include şi celule plurinucleate încărcate lipidic,
înconjurate de o reacţie inflamatorie şi fibroză.
- Localizare: în pleoape – xantelasma, la nivelul pliurilor şi
punctelor de presiune şi în ţesuturile profunde
(tendoane, periost).
Xantom la nivelul tendonului lui Ahile
HEx400

Xantom – aspect microscopic


Xantelasmă
Alte tipuri de depuneri localizate de
colesterol
Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereţilor
abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de histiocitele
prezente în focarul inflamator.
Macrofage spumoase pot apărea - în focarele inflamatorii cronice din
alveole (pneumonie xantomatoasă)
- în cazul infarctului cerebral unde lipidele provenite din
degradarea mielinei sunt fagocitate de histiocite şi de nevroglii.
În nefroza lipoidică, celulele tubulare renale se încarcă cu picături de
lipide, în special esteri de colesterol, ca o consecinţă a creşterii permeabilităţii
glomerulare care permite filtrarea de colesterol în spaţiul subcapsular.
Lipodistrofia intestinală (boala Whipple) se caracterizează prin acumularea
la nivelul mucoasei şi submucoasei intestinale, în ganglionii mezenterici şi în
alte viscere de grăsimi neutre, lipide nesaturate, cristale de colesterol şi de
acizi graşi.
Distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate
(tezaurismoze)

Definiţie: Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile


de stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o
acumulare (tezaurizare) de substanţe lipidice complexe în citoplasma
celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe.
Clasificare: în funcţie de cauza care duce la acumularea de substanţe
lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi: - primare
- secundare.
Distrofiile sistematizate primare se prezintă ca boli congenitale,
transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficienţe a
echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea
substratului enzimei respective în lizozomii secundari ai celulelor
sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher
şi boala Niemann-Pick.
Distrofiile sistematizate secundare apar în cursul unor boli ca
hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.
BOALA GAUCHER

Definiţie: Boala Gaucher se caracterizează prin acumulare


intracitoplasmatică în celulele sistemului reticulo-endotelial de
glucocerebrozid, fiind provocată de lipsa de beta-glucozidază din
lizozomi (glucocerebrozidele sunt produşi de catabolism ai
glucolipidelor membranare).
Se manifestă în general în copilărie.
Se transmite autozomal recesiv.
Diagnostic - decelarea activităţii glucocerebrozidazei în
leucocite şi fibroblaştii cutanaţi (de regulă pe culturi de celule).
Prenatal - determinarea activitatii glucocerebrozidazei în culturi
de fibroblaşti fetali (amniocenteză, biopsie de vilozităţi coriale,
cultură din fibroblaşti fetali).
BOALA GAUCHER
Forme clinice:
Tipul I: forma adultă (noncerebrală) – 80% din cazuri; se
caracterizează prin afectare predominant splenică – splenomegalie
gigantă (chiar până la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai
trombocitopenie) – şi scheletică – fracturi patologice. Activitatea
plasmatică a glucocerebrozidazei este mult scăzută faţă de normal dar
niciodată absentă. Prognosticul este în general bun, decesul pacienţilor
apare la vârste mai mici decât media de viaţă a populaţiei, fără însă a
se înregistra diferenţe semnificative.
Tipul II: forma infantilă (cerebrală acută) – se caracterizează prin
asocierea la afectarea hepatică, splenică, limfoganglionară a afectării
SNC; modificările SNC sunt progresive – convulsii, deteriorare mentală
progresivă. Nu se înregistrează activitate plasmatică a
glucocerebrozidazei.
Tipul III: forma intermediară – prezintă afectare sistemică de tip I la
care se asociază afectare SNC progresivă cu debut în a 2-a a 3-a
decadă de viaţă. Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mai
scăzută decât în tipul I de boală însă este încă decelabilă.
Pacient cu boala Gaucher
BOALA GAUCHER

Aspect microscopic: la nivelul tuturor organelor


afectate se acumulează celule Gaucher (celule de
100 microni diametru cu citoplasmă clară, fibrilară
– aspect de “hârtie încreţită”); citoplasma celulelor
este PAS pozitivă.
La examenul electrono-microscopic în celulele
Gaucher se identifică numeroşi lizozomi, alungiţi.
Celulele Gaucher sunt celule ale sistemului
monocito-macrofagic care au stocat în lizozomi
glucocerebrozid.
HEx40

Boala Gaucher – afectare splenică


HEx400

Celule Gaucher
Celula Gaucher
BOALA NIEMANN-PICK
Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) - se caracterizează prin
acumulare lizozomală de sfingomielină şi colesterol.
Se transmite autozomal recesiv.
Din punct de vedere biochimic, se descriu două categorii de afecţiuni:
- tipul A şi B care se datorează deficitului de sfingomielinază
lizozomală.
- tipul C şi D care presupune un defect de esterificare şi transport al
colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinază este normal.
Varianta A este cea mai frecventă (80% din cazurile de boală
Niemann-Pick); decesul pacientului survine până la atingerea vârstei
de doi ani.
Se caracterizează prin hepatosplenomegalie importantă,
poliadenopatii, atrofie cerebrală, deformări osoase şi întârzierea
dezvoltării staturo-ponderale.
BOALA NIEMANN-PICK
Aspect microscopic: se constată prezenţa de
celule mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul
sau mai mulţi nuclei, cu citoplasmă spumoasă;
celulele sunt încărcate cu sfingomielină şi cu alţi
compuşi lipidici, mai ales esteri de colesterol.
Vacuolele intracitoplasmatice se colorează cu
coloranţi pentru grăsimi (în special negru Sudan şi
roşu ulei O) pe secţiuni efectuate la gheaţă.
Electronomicroscopic, celulele prezintă numeroşi
lizozomi cu incluzii lamelare concentrice, uneori cu
lamele paralele palisadate (corpi tigraţi).
HEx40

Boala Niemann-Pick – leziuni splenice


HEx400

Celule Niemann-Pick
Celula Niemann-Pick
BOALA TAY SACHS
Definiţie: Boala Tay Sachs (idioţia familială amaurotică)
este o gangliozidoză caracterizată prin acumularea în
celulele sistemului reticulohistiocitar de gangliozide GM2 tip
1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor).
Apare în situaţia unui deficit de hexosaminidază A.
Este o afecţiune genetică cu transmitere autozomal
recesivă.
Copii sunt normali la naştere. Primele simptome apar la
vârsta de 6 luni: incoordonare musculară, disfagie,
surditate, tulburări mentale, orbire şi demenţă. Decesul
survine după 2-3 ani de viaţă.
Diagnosticul prenatal este posibil prin determinarea
activităţii hexosaminidazei A în culturile de fibroblaşti fetali
(amniocenteză cu biopsie de vilozităţi coriale).
Transmiterea autozomal
recesivă în boala
Tay Sachs
BOALA TAY SACHS

Aspect macroscopic: - encefalul este mărit (chiar


cu 50% faţă de normal).
- la nivel retinian se
observă o pată cireşie (datorită accentuării culorii
normale a maculei vasculare retiniene şi palorii
restului ţesutului retinian care s-a încărcat cu
gangliozide).
Pata cireşie retiniană în boala Tay-Sachs
BOALA TAY SACHS
Aspect microscopic: neuronii din nucleii bazali,
trunchiul cerebral, măduva spinării, sistemul
nervos vegetativ şi retină sunt balonizaţi prin
prezenţa intracitoplasmatică de vacuole pozitive
pentru negru Sudan şi roşu ulei O (secţiuni la
gheaţă).
Electronomicroscopic se observă numeroşi
lizozomi dilataţi conţinând un material dispus „în foi
de ceapă”.
Ulterior neuronii sunt distruşi, local se
aglomerează şi proliferează microgliile. Fagocitele
din SNC sunt de asemenea încărcate cu
gangliozide.
3. DISTROFIILE GLUCIDICE
Definiţie: Distrofiile glucidice sunt determinate de
tulburări ale metabolismului glucidic care pot avea
o origine hormonală (diabetul zaharat) sau
enzimatică (boala Van Gierke, boala Pompe etc.).
Clasificare: Distrofiile glucidice se împart (după
tipul substanţei implicate) în:
3.1. distrofii ale glicogenului
3.2. distrofii ale mucopolizaharidelor.
3.1. Distrofii ale glicogenului
Distrofiile glicogenului se clasifică în două grupe:
• distrofii prin minus de glicogen
• distrofii prin exces de glicogen (în care se produce
supraîncărcarea celulară cu glicogen) = glicogenoze.
Distrofiile prin minus de glicogen se observă în ficat în
cazul stărilor hipoxice sau în denutriţiile grave. În
miocard, în condiţii de hipoxie, cantitatea de glicogen
creşte.
Distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele) - are
loc o supraîncărcare a celulelor cu glicogen.
După origine, ele se clasifică în două categorii:
• glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza
diabetică)
• glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke
şi boala Pompe).
Glicogenoza diabetică
Apare în diabetul zaharat în care secreţia pancreatică de insulină este
insuficientă ca urmare a unor leziuni glandulare care restrâng ţesutul
insular secretant de insulină. În consecinţă, creşte nivelul glucozei
sangvine (hiperglicemie) şi a cantităţii de glucoză eliminată prin urină
(glicozurie).
Insulina influenţează atât activitatea fosfokinazei cât şi a sistemelor
membranare de transport al glucozei. Acest defect de metabolizare a
glucozei are drept consecinţă acumularea în celule a unor cantităţi
mărite de glicogen.
Organele cele mai afectate de depozitările excesive de glicogen sunt
ficatul şi rinichiul.
În afară de glicogenoză, în diabetul zaharat există şi alte modificări
patologice:
• se dezvoltă leziuni de arterioscleroză care sunt disproporţionate faţă de
vârstă
• în rinichi apare un tip particular de distrofie hialină a membranei bazale
glomerulare (glomeruloscleroză)
• procese inflamatorii cu diferite localizări
• vindecare defectuoasă a plăgilor deoarece ţesutul de granulaţie se
formează greu.
Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)
Definiţie: este o glicogenoză determinată de o anomalie
biochimică de origine genetică (cu transmitere autozomal
recesivă), provocată de absenţa din celule a glucozo-6-
fosfatazei care defosforilează glucoza-6-fosfat eliberând
glucoză.
Lipsa posibilităţii mobilizării glicogenului duce la apariţia
hipoglicemiei şi la acumularea de glicogen în cantităţi foarte
mari în ficat şi rinichi. Volumul ficatului creşte foarte mult,
glicogenul acumulându-se atât în hepatocite (în citoplasmă
şi în nucleu), cât şi în celulele Kupffer. Rinichii cresc de
asemenea în volum, dar într-o măsură mai mică, pe seama
aceleiaşi supraîncărcări glicogenice a nefrocitelor şi a
celulelor epiteliale ale tubilor colectori.
Prezenţa glicogenului în celule se pune în evidenţă prin
coloraţia Best.
HEx400

Boala van Gierke – încarcarea hepatocitelor cu glicogen


Boala Pompe (glicogenoza de tip II)

Definiţie: este o maladie genetică determinată de un


defect biochimic care constă în absenţa alfa-1,4-
glucozidazei lizozomale (maltaza acidă), enzimă care în
mod normal hidrolizează şi mobilizează glicogenul.
Acumularea excesivă a glicogenului se produce mai ales în
celulele musculare striate de tip scleletic şi cardiac
(glicogenoză cardio-musculară); celulele acumulează
excesiv şi mucopolizaharide.
Boala este gravă; debutează la naştere, manifestându-se
încă din primele luni de viaţă prin hipotonie musculară,
cardiomegalie şi tulburări respiratorii; supravieţuirea este
de câteva luni, decesul survenind rapid consecutiv
decompensării cardiopulmonare.
Boala McArdle (glicogenoza de tip V)
Se manifestă insidios la adolescenţi sau la adulţii tineri prin
crampe şi slăbiciune musculară tranzitorie în condiţiile unui
efort fizic prelungit. Se datorează absenţei fosforilazei
musculare necesare transformării glicogenului in glucoză-1-
fosfat. Glicogenul se acumulează în cantităţi relativ
moderate în sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori
se asociază cu tulburări ale metabolismului mioglobinei şi
respectiv de episoade mioglobinurice.

Boala Hers (glicogenoza de tip VI)


Este datorată deficitului de fosforilază la nivelul ficatului. Se
manifestă prin hepatomegalie moderată datorită acumulării
de glicogen în citoplasma hepatocitelor.
3.2. Distrofiile mucopolizaharidelor
(mucopolizaharidoze)
Acest grup de afecţiuni reuneşte entităţi
caracterizate prin acumularea de polizaharide cu
greutate moleculară mare (condroitinsulfat, acid
hialuronic, dermatan sulfat etc) atât în celulele
organelor parenchimatoase cât şi în cele
nervoase.
Sunt determinate de tulburări ale metabolismului
mucopolizaharidelor care au la origine un defect
genetic: absenţa unei enzime lizozomale care
degradează un substrat mucopolizaharidic).
BOALA HURLER

Definiţie: este o afecţiune în care se acumulează


condroitin sulfat B şi heparitin sulfat.
Are transmitere autozomal recesivă.
Se manifestă de la vârste foarte tinere prin întârziere în
dezvoltarea psihomotorie, hepatosplenomegalie,
cardiomegalie, nanism dizarmonic, deformări ale cutiei
craniene (cap în "burlan"). Moartea survine precoce.
Leucocite polimorfonucleare în boala Hurler – frotiu sanguin
Boala Hunter constă în acumularea de dermatan-sulfat şi
heparitin-sulfat. Se transmite recesiv, legat de sex şi se
manifestă prin nanism.
Oligofrenia polidistrofică este o afecţiune cu transmitere
autozomal recesivă în care se acumulează heparitin-sulfat;
se manifestă prin întârziere mintală severă.
Osteocondrodistrofia Morquio se caracterizează prin
nanism şi leziuni sclelezice. Prin urină se elimină kerato-
sulfat.
Boala Scheie (nanismul polidistrofic) este o afecţiune cu
transmitere autozomal recesivă în care se acumulează
dermatan-sulfat.
Sindrom Morquio
4. DISTROFIILE SUBSTANŢELOR
MINERALE
Sunt determinate de tulburări care survin în dinamica
substanţelor minerale în organism:
• modificarea cantităţii substanţelor minerale în dietă
• alterarea absorbţiei, transportului, depozitării sau
eliminărilor.
Substanţele minerale cărora le poate fi perturbat
metabolismul sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul,
potasiul, clorul, sulful, fierul, cuprul, cobaltul, manganul
şi zincul.
Se consideră distrofii minerale acele procese
patologice în care modificările metabolismului mineral
determină în organism alterări morfologice nete.
4.1. Tulburările metabolismului calciului

Menţinerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este


condiţia obligatorie pentru asigurarea următoarelor funcţii
indispensabile organismului:
• excitabilitatea neuromusculară
• coagularea sângelui (prin rolul pe care îl are în conversia
protrombină – trombină)
• mineralizarea normală a scheletului; calciul de la nivel osos
intervine în menţinerea calcemiei normale.
Controlul absorbţiei şi metabolismului calciului este realizat de
vitamina D (D3 naturală sau D2 sintetică) şi de hormoni, în
special parathormonul şi calcitonina.
Clasificarea tulburărilor metabolismului calciului:
• tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără hiper
sau hipocalcemie
• tulburări caracterizate prin hipercalcemie
• tulburări însoţite de hipocalcemie
• depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie
Metabolismul calciului
Tulburări caracterizate prin reducerea
calciului total fără hiper sau hipocalcemie

Din acest grup fac parte:


• rahitismul
• steatoreea
• osteoporoza
• sindromul Cushing
Rahitismul
Definiţie: este o distrofie osoasă caracterizată prin tulburări ale
procesul de osteogeneză, în care alterarea principală constă
într-o insuficientă mineralizare a matricei osteoide urmată de
formarea în exces de osteoid la nivelul oaselor.
Este determinat de o deficienţă de vitamină D (deficienţă de
transformare a provitaminei D în vitamina activă).
Principalele modificări care survin în rahitism sunt:
• depozitarea insuficientă de calciu la nivelul cartilajului în
osificarea encondrală
• maturarea insuficientă a celulelor cartilaginoase, urmată de o
dezvoltare excesivă a cartilajelor
• persistenţa de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea
pătrunzând până la nivelul cavităţii medulare
• depunerea de matrice osteoidă pe cartilajul care persistă cu
formarea unor joncţiuni osteocondrale neregulate
• creşterea anormală a capilarelor şi a numărului de fibroblaşti în
zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare
• îndoiri, compresiuni şi microfracturi ale ţesutului osos şi
cartilaginos, urmate de deformări scleletice
Rahitismul

Modificările anatomice ale scheletului sunt consecinţa


modificărilor descrise şi a solicitărilor la care este supus
scheletul copilului la diferite vârste.
La copilul în primul rând an de viaţă se constată:
• bosele frontale proeminente
• fontanele lărgite
• craniotabes (consistenţă elastică a craniului)
• mătănii costale (îngroşări ale articulaţiilor condrocostale care
se produc prin creşterea de volum a cartilajului şi a ţesutului
osos)
• depresiunea sternului.
La copilul mai mare:
• lordoză lombară exagerată
• modificări pelviene
• deformări ale oaselor lungi.
Modificări în rahitism
Modificări în rahitism
La adult, deficienţa vitaminei D determină osteomalacia.
Osteomalacia poate fi consecinţa unui aport alimentar scăzut
sau a unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de
asemenea poate surveni în steatoree, icter mecanic sau alte
condiţii în care, deşi există un aport alimentar suficient,
absorbţia intestinală este deficitară.
Hiperactivitatea paratiroidiană consecutivă scăderii nivelului
calcic determină o decalcifiere extinsă cu resorbţie
osteoclazică la nivel osos.
Scheletul este puternic afectat de influenţele mecanice pe
care le suportă. Oasele se deformează progresiv, se
curbează, pot apărea fracturi spontane.
Diagnosticul nu este atât de evident ca în cazul rahitismului
deoarece deformările osoase mari se dezvoltă rar din cauza
terminării procesului de creştere osoasă.
Modificările cele mai importante sunt rarefacţia osoasă vizibilă
radiologic şi incidenţa crescută a fracturilor la aceşti bolnavi.
Steatoreea
Steatoreea este o formă de diaree în care se produce o pierdere mare
de electroliţi şi calciu din cauza absorbţiei deficitare a acizilor graşi.
Apar modificările caracteristice absorbţiei deficitare a calciului,
corespunzătoare vârstei bolnavului.

Osteoporoza
Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o
demineralizare a scheletului în care procesele de mobilizare a calciului
din depozitele osoase şi remanierea consecutivă a matricii osoase NU
sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii
osoase).
Se presupune că, pe măsura înaintării în vârstă, fibrele colagenice ale
osului pierd capacitatea de a reţine calciul.

Sindromul Cushing
Sindromul Cushing se însoţeşte de o demineralizare a scheletului fără
existenţa concomitentă a unei hipocalcemii.
Tulburări de metabolism cu hipercalcemie
Apar în următoarele stări patologice:
 Hiperparatiroidism se manifestă prin demineralizarea
scheletului urmată de fracturi spontane şi deformări. În
funcţie de origine hiperparatiroidia poate fi primitivă şi
secundară.
 Intoxicaţia cu vitamina D se produce prin supradozaj
sau din cauza unei sensibilităţi particulare a copilului.
 Neoplasme cu metastaze osoase produc mobilizarea
calciului din oase şi hipercalcemie.
 Sindromul lapte – alcalii apare la bolanvii trataţi pentru
ulcer cu medicaţie antiacidă; se produce hipercalcemie prin
aport crescut de calciu alimentar (dieta antiacidă) cât şi prin
alcaloza medicamentoasă.
Consecinţele hipercalcemiei:
• în toate stările patologice menţionate se produc
calcificări metastatice (depozite de calciu în ţesuturi
indemne de leziuni preexistente).
• cele mai afectate structuri (datorită gradului mai
mare de alcalinitate pe care îl au aceste ţesuturi)
sunt: - epiteliul tubular al rinichiului
- septurile alveolare pulmonare
- mucoasa gastrică
• alte organe care pot fi afectate sunt miocardul,
ficatul, glanda tiroidă, sistemului nervos central şi
vasele.
Aspect macroscopic – calcificarea metastatică se
poate identifica la palpare sub forma unor induraţii
grunjoase, uneori este vizibilă sub forma unor
granulaţii albicioase pe radiografie.
Aspect microscopic – în coloraţiile uzuale,
depozitele calcare au aspect amorf şi sunt puternic
bazofile.
Calcificări metastatice –
aspect radiologic

Calcificări metastatice –
aspect microscopic
Tulburări de metabolism cu hipocalcemie

Apar în următoarele stări patologice:


• hipoparatiroidism
• boli renale cu retenţie de fosfaţi
• forme grave de rahitism
• steatoree cu evoluţie îndelungată.
Clinic, hipocalcemia se manifestă prin
fenomene de tetanie. Morfologic nu există
alterări tipice.
Depozitarea tisulară de calciu fără
hipercalcemie (calcificările distrofice)

În funcţie de tipul de ţesut în care are loc


depozitarea de calciu şi de extensia
procesului discutăm de :
metastatică
• calcificare distrofică
• calcinoză
Calcificarea distrofică
Depozitarea tisulară de calciu fără existenţa unei hipercalcemii care să
o determine este posibilă atunci când local există modificări care oferă
suportul pentru acumularea sărurilor de calciu.
Calcificările distrofice survin în ţesuturi în prealabil devitalizate sau
necrozate:
• calcificările de la nivelul epiteliului renal necrozat în cursul nefritelor
toxice mercurice,
• calcificările ganglionilor mezenterici sau mediastinali cu necroze
cazeoase tuberculoase,
• calcificările plăcilor aterosclerotice,
• calcificările intratumorale (în zonele centrale, anoxice ale tumorilor –
de exemplu leiomiomul),
• calcificările de la nivelul paraziţilor ajunşi în ţesuturi şi omorâţi de
sistemul imun al organismului.
Aspect macroscopic – depozitele de calciu sunt albicioase sau
cenuşii, de consistenţă dură.
Aspect microscopic – se observă depozite amorfe, granulare, intens
bazofile. Uneori în focarele de calcificare apare ţesut osos, procesul
având la bază transformarea fibroblaştilor din ţesutul respectiv în
osteoblaşti.
Calcinoza

Calcinoza este o afecţiune foarte rară în care are


loc depozitarea sărurilor de calciu predominant în
piele şi ţesuturile subcutanate (în contexul unei
calcemii şi fosfatemii normale).
Este descrisă o formă circumscrisă şi una difuză,
în aceasta din urmă apărând depozite şi la nivelul
muşchilor, tendoanelor şi nervilor.
Afecţiunea este uneori asociată cu sclerodermia.
4.2. Tulburările metabolismului cuprului
Degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson) este o maladie ereditară
cu transmitere autozomal recesivă în care, datorită unei anomalii genetice
localizate la nivelul cromozomului 13, este afectată mobilizarea cuprului din
lizozomii hepatocitari.
În mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului şi duodenului este captat
de hepatocite, înglobat în ceruloplasmină şi resecretat în plasmă; de aici, după
un timp, ceruloplasmina este din nou captată de hepatocite, degradată lizozomal
iar cuprul este eliminat în principal biliar, şi într-o mai mică măsură, urinar).
Acumularea de cupru în hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare şi
alterarea citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza
alfa2 globulinei din componenţa ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic de
ceruloplasmină).
Clinic se caracterizează prin ciroză hepatică în care se evidenţiază cantităţi
crescute de cupru şi tulburări neurologice grave datorate afectării ganglionilor
bazali şi cortexului cerebral. La nivelul limbului cornean se remarcă prezenţa
unui inel cenuşiu-verzui (inelul Kayser- Fleischer) datorat depunerii de cupru în
membrana Descemet. Rareori maladia asociază insuficienţă hepatică
fulminantă.
Diagnosticul precoce şi tratamentul, precum şi investigarea rudelor pacientului
pentru depistarea eventualelor anomalii şi prevenirea instalării modificărilor
hepatice şi neurologice sunt deosebit de importante pentru evitarea evoluţiei
naturale nefavorabile a bolii.
INEL KAYSER-FLEISCHER
Leziuni hepatice în boala Wilson – aspect macroscopic
Degenerescenţa hepato-lenticulară
(boala Wilson)
Aspect microscopic: la nivel hepatic, se evidenţiază mai multe tipuri de leziuni,
în funcţie de stadiul afecţiunii:
• în faza prehepatitică: la nivel hepatocitar se constată steatoză moderată,
microveziculară, depozite de lipofuscină mai abundente decât normal şi prezenţa
nuclei glicogenaţi într-o proporţie mai mare decât cea corespunzătoare vârstei;
spaţiile porte sunt discret lărgite prin uşoară fibroză cu extensie septală,
intraparenchimatoasă. De obicei, în această fază, nu se constată prezenţa de
infiltrat inflamator. Evidenţierea cuprului intracitoplasmatică este dificilă datorită
distribuţiei sale difuze – determinarea cantităţii de cupru per gram de ţesut
hepatic relevă valori crescute dar evidenţierea histochimică (chiar prin metode
sensibile cum ar fi coloraţia cu rodanină) poate da greş.
• în faza hepatitică: hepatită cronică cu activitate necroinflamatorie de obicei
uşoară cu grade variate de fibroză; la nivel hepatocitar se evidenţiază leziuni
distrofice hidroprotidice mergând până la degenerescenţă balonizantă, corpi
Mallory, steatoză, zone de citoplasmă densă eozinofilică, nuclei glicogenaţi. În
această fază, poate fi evidenţiată prezenţa intrahepatocitară de cupru (cuprul se
acumulează în lizozomi) şi proteină asociată cuprului.
• în faza cirotică: ciroză hepatică activă cu steatoză, corpi Mallory şi nuclei
glicogenaţi; este posibilă identificarea cuprului şi a proteinei asociate. Prezenţa
constantă a colestazei poate duce la confuzii diagnostice, mai ales în contextul
în care în colestaza cronică de diferite etiologii asistăm la prezenţa în exces a
cuprului intrahepatocitar (datorită afectării excreţiei biliare a acestuia).
Rodanină x 40

Boala Wilson în faza hepatitică – aspect microscopic


5. DISTROFII ALE PIGMENŢILOR
Distrofiile pigmenţilor sunt determinate de acumularea în
exces în organism de substanţe pigmentare.
Pigmenţii sunt substanţe colorate, unii reprezentând
constituenţi celulari normali (de exemplu melanina) (melas =
negru) în timp ce alţii apar în condiţii patologice.
Pigmenţii se clasifică în: - pigmenţi exogeni
- pigmenţi endogeni.
Corespunzător, distrofiile pigmentare se clasifică după
originea substanţelor pigmentare în două clase:
• distrofii produse de pigmenţi exogeni
• distrofii produse de pigmenţi endogeni.
Distrofii produse de pigmenţi exogeni

Antracoza - cel mai frecvent pigment exogen este


praful de cărbune care se acumulează prin
respiraţie în macrofagele pulmonare şi care este
apoi transportat prin limfatice în limfoganglionii
traheobronşici. Afecţiunea rezultată prin inhalarea
prafului de cărbune poartă numele de antracoză.
Sideroza reprezintă acumularea pulberilor de fier
în pulmon.
Tatuajul este o formă de pigmentare localizată.
Pigmenţii inoculaţi sunt fagocitaţi de către
macrofagele din derm unde persistă toată viaţa.
Antracoză – aspect macroscopic
HEx100

Antracoză – aspect microscopic


Sideroză pulmonară – imagine macroscopică
HEx100

Sideroză pulmonară – aspect microscopic


Distrofii produse de pigmenţi endogeni

Distrofii produse de pigmenţi endogeni sunt:


• distrofii ale derivaţilor hemoglobinici
hemosiderina bilirubina hematoidina hematoporfirina hematina
• distrofii ale melaninei
• distrofii ale lipofuscinei.
Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment brun-gălbui, insolubil în apă şi în
solvenţii organici obişnuiţi.
Conţine fier greu mobilizabil sub formă de feritină asociată unui
suport organic format din proteine. Conţine ioni ferici activi chimic
care dau reacţia albastrului de Prusia după tratare cu ferocianură
de potasiu şi acid clorhidric (reacţia Perls).
Hemosiderina se formează prin scindarea hemoglobinei în celulele
sistemului reticuloendotelial.
Creşterea cantităţii de hemosiderină apare în situaţii diverse:
hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii (hemoglobina
eliberată este degradată până la hematoidină, iar fierul eliberat este
inclus în hemosiderină), staza pulmonară prelungită cu
hemosideroza pulmonară consecutivă (în alveole se găsesc
macrofage încărcate cu hemosiderină - "celule cardiace"), anemii
hemolitice (se supraîncarcă histiocitele din măduva osoasă, splină,
ficat), la pacienţii cu transfuzii repetate care nu primesc chelatori de
fier, etc. Este descrisă şi supraîncărcarea cu fier idiopatică.
Aspect microscopic: în coloraţii uzuale pigmentul hemosiderinic
apare sub formă de granule brun-gălbui-aurii; la coloraţia Perls,
granulele de hemosiderină sunt albastre.
Creşterea cantităţii de hemosiderină peste limitele normale poartă
numele de hemosideroză.
Hemosiderozele pot fi:
• localizate (apar în urma hematoamelor, în staza prelungită –
hemosideroza pulmonară la cardiaci, în infarctele hemoragice)
• generalizate (apar în urma creşterii absorbţiei fierului din alimente,
în utilizări defectuoase a fierului, în anemii hemolitice, în transfuzii)
Hemosiderina care rezultă în exces se acumulează mai ales în
organele în care activitatea fagocitară este maximă:
• splină – pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale
sinusurilor din pulpa roşie
• ficat – pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer şi hepatocite
• pulmon – în hemosideroza idiopatică (afecţiune care apare la copii
şi tineri, apare după hemoragii pulmonare repetate)
Aspect macroscopic: în hemosideroză, indiferent de formă,
organele afectate au culoare ruginie.
Aspect microscopic: hemosiderina apare sub formă de granule de
pigment intracitoplasmatic (brun-gălbui în coloraţii uzuale, albastru
în coloraţia Perls). Celulele care îl conţin se numesc siderofage.
Când stocajul este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu
depozitarea extracelulară a pigmentului.
Hemocromatoza reprezintă afecţiunea care asociază hemosideroza generalizată cu
ciroza hepatică. Din acest grup de afecţiuni fac parte:
• hemocromatoza familială
• ciroza hepatică cu exces de fier
• boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie – anemie cu hematii
„în seceră”, sferocitoză)
• boli hepatice asociate cu transfuzii
Hemocromatoza primară este de origine genetică; pacienţii prezintă o absorbţie
crescută de fier la nivel intestinal. Se caracterizează prin ciroză pigmentară, diabet şi
pigmentare cutanată (asocierea acestor leziuni justifică denumirea de „diabet
bronzat” care mai este conferită hemocromatozei primare).
Aspect macroscopic: ficatul prezintă noduli bruni cu diametrul de câţiva milimetri
înconjuraţi de benzi de fibroză, realizând aspectul de ciroză pigmentară. Pancreasul
este de culoare brună, splina şi ganglionii limfatici au culoare ruginie.
Aspect microscopic: în citoplasma hepatocitelor se găsesc granulaţii gălbui-brune
de hemosiderină; se pot găsi şi granule de lipofuscină (pigment de uzură). În final se
ajunge la ciroza hepatică, la care este frapant conţinutul extrem de mare de fier din
hepatocite, celulele Kupffer şi din benzile de fibroză care izolează nodulii.
La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderină în celulele acinilor
pancreatici şi insulele Langerhans, interstiţial se observă importantă fibroză. Ulterior,
distrugerea insulelor Langerhans duce la instalarea diabetului zaharat.
Hemocromatoza secundară se întâlneşte în toate situaţiile în care există premizele
dezvoltării hemosiderozei generalizate - anemii hemolitice, transfuzii, consum
exagerat de fier, malnutriţii cronice, boli cronice pancreatice etc.
În toate cazurile are loc o resorbţie crescută a fierului în intestin, asociată cu leziuni
hepatice.
Hemocromatoză – aspect macroscopic al ficatului si pancreasului
HEx400

Hemocromatoză – aspect microscopic


Perls x 200
Bilirubina
Bilirubina se formează prin catabolismul hemoglobinei; în mod normal,
acesta debutează prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o reacţie de
oxidare.
Se formeaza verdoglobina care conţine fier feric uşor detaşabil. Pierderea
fierului (care va fi înglobat în hemosiderină) şi a globinei duc la formarea de
biliverdină, pe care biliverdin-reductaza o transformă în bilirubină. Tot acest
lanţ de reacţii metabolic se petrece de regulă în celulele sistemului
reticulohistiocitar (mai frecvent din splină).
Bilirubina trece în sânge sub forma ei neconjugată, legată de albumine; de
aici este preluată de hepatocite, conjugată şi eliminată în bilă.
Maladia caracterizată prin creşterea nivelului de bilirubină în sânge peste
valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubină totală) poartă numele de icter.
Sindromul icteric se caracterizează prin colorarea, de intensitate variabilă,
a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi viscerelor datorită impregnării cu
bilirubină.
Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai multe niveluri. În funcţie de
nivelul la care a avut loc disfuncţia se descriu mai multe tipuri de ictere:
• ictere prehepatice
• ictere hepatocelulare
• ictere obstructive.
Icter scleral
Icterele prehepatice
Între icterele prehepatice se încadrează icterele
hemolitice, datorate sintezei unei cantităţi prea mari de
bilirubină care depăşeşte capacitatea de preluare şi
conjugare hepatică.
Nivelurile de bilirubină neconjugată şi conjugată sunt
crescute; la nou-născuţi, la care bariera hemato-encefalică
nu este suficient de bine edificată, bilirubina neconjugată,
solubilă în lipide, se "dizolvă" în substanţa cenuşie
cerebrală, în special la nivelul nucleilor cenuşii de la baza
creierului, determinând alterarea metabolismului oxidativ şi
reducerea populaţiei neuronale.
Urina şi fecalele sunt intens colorate, datorită cantităţii
crescute de urobilinogen.
Conţinutul în bilirubină al bilei este de asemenea crescut
(favorizând apariţia de calculi bilirubinici).
Icterele hepatocelulare
Sunt consecinţa incapacităţii hepatocitelor de a conjuga
bilirubina rezultată din metabolizarea hemoglobinei.
Acest lucru poate fi datorat unor insuficienţe enzimatice
congenitale (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor,
sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar etc) sau afectării
hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaţii etc.
Tabloul biochimic al acestui grup de afecţiuni include:
• creşteri ale bilirubinei indirecte (dacă au fost afectate
etapele de captare hepatică – sindromul Gilbert,
administrare de substanţe colecistografice sau conjugare –
sindromul Crigler-Najjar, afectare hepatocelulară în cadrul
hepatitelor, administrare de cloramfenicol)
• creşteri ale birubinei directe (perturbări ale excreţiei –
sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice în
sarcină, medicamentoase, necroză hepatocelulară în
hepatite, ciroză etc).
Sindromul Gilbert
Definiţie: este o formă de icter congenital în care sunt
afectate etapele de captare şi conjugare hepatocitară a
bilirubinei neconjugate şi activitatea bilirubin UDP-
glucuroniltransferazei.
Se transmite autozomal dominant cu penetraţie incompletă.
Diagnosticul este de obicei stabilit ca sechelă a unui proces
hepatitic care s-a vindecat, sau în urma administrării de
medicamente care impietează într-o oarecare măsură
metabolismul bilirubinei.
Se manifestă prin icter, nu apare prurit, hiperbilirubinemia
este de tip indirect, nu atinge valori mari (maximum 3 mg/dl).
Histopatologic se evidenţiază cantităţi reduse de depozite
de lipofuscină şi hemosiderină.
Diagnosticul de certitudine este obţinut prin dozarea activităţii
bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.
Sindromul Crigler-Najjar

Definiţie: se caracterizează de asemenea prin


creşteri ale bilirubinei indirecte.
Au fost descrise două forme, în funcţie de gradul
de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei
– absenţa completă a enzimei defineşte tipul I de
boală, reducerea activităţii ei apare în tipul II.
Examenul microscopic relevă discretă colestază.
Diagnosticul implică dozarea activităţii bilirubin
UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.
Sindromul Dubin-Johnson
Definiţie: afecţiune genetică cu transmitere autozomal
recesivă care presupune un deficit al excreţiei bilirubinei
conjugate în sânge asociat unui defect al metabolismului
coproporfirinelor.
Biochimic, nivelurile de bilirubină totală şi directă sunt
crescute iar în urină se constată creşterea coproporfirinei I
(90% din totalul coproporfirinelor urinare) în contextul unei
cantităţi normale de coproporfirine totale. Excreţia de
bromsulfatftaleină (BSP) este caracteristică (creşterea
secundară a BSP la o oră).
Fragmentele hepatice extrase la puncţie sunt negre.
Histopatologic se evidenţiază prezenţa unui pigment negru în
hepatocitele din zona acinară trei; structura acestui pigment
este necunoscută – are caracteristici de colorabilitate comune
cu melanina şi lipofuscina dar nu are aceeaşi structură. În rest,
poate fi prezent un proces inflamator portal de intensitate
mininmă şi discretă fibroză.
Sindromul Rotor

Se transmite autozomal recesiv şi este


similar sindromului Dubin-Johnson.
Spre deosebire de acesta, ficatul are
culoare normală iar testul la BSP este
normal.
Icterele obstructive
Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de
evacuare al bilei în urma unui obstacol pe căile biliare intra-
sau extrahepatice.
Se asociază cu prurit.
În sânge creşte mult nivelul bilirubinei conjugate.
Aspect microscopic: în ficat, în funcţie de tipul şi durata
obstrucţiei, se remarcă prezenţa de proliferare
neocanaliculară periportală, pigment biliar intrahepatocitar,
cu leziuni distrofice variate mergând până la degenerescenţă
balonizantă reticulară (“feathery degeneration”), prezenţa în
hepatocite de depozite fine de cupru şi creşterea proteinei
asociate cuprului, trombi în canaliculele biliare. Prezenţa de
trombi biliari în canalele Hering şi eventual în ductele biliare
portale NU este caracteristică unui sindrom colestatic
necomplicat - prezenţa lor, deşi nepatognomonică, este
întâlnită în sepsis, şoc toxic şi deshidratare.
Deşi diagnosticul etiologic al unei afecţiuni hepatice de natură
biliară NU este unul histopatologic, ar trebui totuşi amintite
anumite elemente sugestive pentru o etiologie sau alta:
• leziuni ductale floride în ciroza biliară primitivă (anticorpi
antimitocondriali serici prezenţi)
• fibroză concentrică densă “în foi de ceapă” în jurul ductelor
biliare din spaţiile porte şi/sau prezenţa de pastile fibroase
cicatriciale care marchează locul fostelor ducte biliare
(“pietrele funerare” ale ductelor bilare) în colangita
sclerozantă primitivă (diagnosticul se pune în principal
colangiografic).
• falsă proliferare ductală la periferia spaţiilor porte (ductele
biliare se alungesc, devin tortuoase, iar la secţionare se
observă mai multe lumene, de diferite dimensiuni – aparenţă
proliferativă) în obstrucţia ductelor biliare mari (litiazică,
compresivă etc)
• prezenţa de infiltrat inflamator polimorf, bogat în neutrofile
localizate în jurul, în peretele şi în lumenul ductelor biliare.
Ficat de colestază (pacient de 3 ani cu atrezie de căi biliare)
HEx400

Colestază – aspect microscopic


Hematina
Hematina este un compus chimic cu structură
chimică incomplet precizată.
Apare ca produs de degradare al hemoglobinei în
cursul hemolizei intravasculare din crizele
hemolitice majore posttransfuzionale, sau în urma
acţiunii unor baze sau acizi puternici.
Pigmentul care se acumulează în histiocite în
malarie are structură similară.
Datorită faptului că în acest pigment fierul este
înglobat într-un complex organic, hematina este
negativă la reacţia Perls.
Depozite de hematina în plămân – aspect macroscopic
Hematoporfirina

Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice


caracterizate prin acumularea de hematoporfirină,
pigment care este prezent în mod normal în
organism şi se elimină prin urină în cantitate mică.
Manifestările clinice ale porfiriilor sunt nervoase cu
interesare atât motorie cât şi senzorială, hepatice
şi cutanate
Leziuni cutanate în porfirie
6. DISTROFII ALE PURINELOR
Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta =
picătură).
Acidul uric reprezintă produsul final al
metabolismului purinic; acidul uric se elimină prin
urină.
Creşterea acidului uric (hiperuricemia) reprezintă
trăsătura caracteristică a acestui grup de boli
denumită gută.
În acest grup sunt descrise:
• guta primară idiopatică
• guta secundară.
Molecula de acid uric

Tofi gutoşi la nivelul degetelor


de la mâini şi picioare
Guta
Guta primară reprezintă 90-95% din cazurile de gută.
Este o boală familială cu predominanţă masculină.
Patogenia hiperuricemiei este neclară. Se atribuie un rol important
modificării activităţii aminotransferazei, enzimă implicată în sinteza
acidului uric.
Guta secundară reprezintă o complicaţie a unor boli (exemplu
leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mărit al
acizilor nucleici, mai ales după distrugeri celulare prin medicamente
citotoxice antineoplazice care duc la hiperuricemie.
Morfopatologic, hiperuricemia determină precipitarea uraţilor în
ţesuturi. Depozitele uratice se găsesc în special la nivelul cartilajelor
articulare (genunchi, degete), în cartilajul urechii, tendoane,
ligamente. Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli
denumiţi tofi gutoşi.
Aspect microscopic: toful gutos este format dintr-o masă nodulară
centrală de necroză, bogată în lipide, în jurul căreia se dispun
cristalele de acid uric. În jurul acestor cristale se observă o reacţie
inflamatorie cronică cu macrofage, limfocite, fibroblaste şi celule
gigante de corp străin.
Cristale de urat monosodic
HEx 200

Tof gutos – aspect microscopic