Sunteți pe pagina 1din 8

REFERATE GENERALE

DIAGNOSTICUL ERUPÞIILOR VIRALE LA COPIL

A. OANÞÃ*

Braºov

Rezumat

Erupþiile febrile la copii constituie o cauzã frecventã de consultaþie. În marea lor majoritate acestea sunt de etiologie viralã, impunând recunoaºterea bolilor eruptive clasice. Examinãrile complementare sunt adesea inutile. O atenþie deosebitã trebuie acordatã persoanelor imunodeprimate ºi contactului cu femeia însãrcinatã. Prezenþa semnelor de gravitate precum tulburãri de hemodinamicã, purpurã sau semne cutanate care indicã gravitatea bolii, impun spitalizarea imediatã a copilului. Febrele eruptive pot reprezenta ºi primele manifestãri ale unei infecþii cu potenþial sever. Cãutarea semnelor de afectare visceralã pot orienta spre o boalã de sistem sau spre boala Kawasaki, cazuri în care întârzierea diagnosticului influenþeazã prognosticul. Cuvinte cheie: exantem viral, erupþie febrilã.

Summary

Febrile rashes in children are a common cause of

dermatological consultations. The most of exanthems have

a viral etiology therefore a good knowledge of classical

eruptive diseases is essential. Laboratory investigations are often unnecessary. It must necessary to pay a special attention to immunodepressed persons and pregnant women. If hemodynamic disturbances, purpura or cutaneous signs that denotes the severity of the disease were present, the immediately hospitalization of the child is imperative. The eruptive fevers may represent the first

manifestations of a potentially severe infection. The check on visceral involvement signs may indicate a systemic disease

or Kawasaki disease, in this case the delay of diagnosis bears on prognosis. Key words: viral rash, eruptive fever.

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

Erupþiile febrile la copii constituie o cauzã frecventã de consultaþie. Conduita în faþa unui astfel de copil trebuie sã rãspundã la trei obiective:

- evaluarea stãrii generale, îndeosebi a febrei ºi cãutarea semnelor de gravitate imediatã:

convulsii, alterarea stãrii de conºtienþã, tulburãri hemodinamice, prezenþa purpurei, etc;

- stabilirea unui diagnostic etiologic pe un ansamblu de argumente: context epide- miologic, prodroame, semiologia erupþiei ºi prezenþa semnelor de acompaniament;

- introducerea unui tratament simptomatic sau specific în funcþie de etiologie, teren ºi toleranþã.

* Universitatea Transilvania Braºov.

A. Exanteme clasice

În cazul unei forme tipice diagnosticul este stabilit de examenul clinic. Trebuie atenþie pentru a recunoaºte formele atipice sau grave ale afecþiunii.

1. Rujeola

Rujeola (pojarul) este o boalã respiratorie acutã eruptivã cu grad ridicat de contagiozitate. Introducerea vaccinului cu virus viu atenuat a avut succes, boala devenind neobiºnuitã în þãrile dezvoltate unde acest vaccin este utilizat. Incubaþia pânã la debutul simptomelor ºi pânã la apariþia erupþiei este de 10 ºi respectiv 14

213

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220 Fig. 1. Rujeola zile. Exantemul este precedat de febrã crescutã pânã la

Fig. 1. Rujeola

zile. Exantemul este precedat de febrã crescutã pânã la 40 °C, stare generalã alteratã cu duratã de 2 pânã la 4 zile, tuse, corizã, conjunctivitã, secreþii nazale ºi lacrimale care pot persista 15 zile. Exantemul este maculo-papulos, nepruriginos, respectând zone de tegument sãnãtos (fig. 1). Acesta debuteazã la nivelul feþei de pe linia de inserþie a pãrului ºi din spatele urechilor cu evoluþie descendentã cu prinderea trunchiului, membrelor ºi chiar a palmelor ºi tãlpilor. Copilul are un facies buhãit, plâns, caracteristic. Exantemul este precoce, iar semnul Koplick (pete alb-albãstrui de 1-2 mm pe un fond roºu aprins localizate pe mucoasa bucalã în dreptul molarilor II) este patognomonic dar inconstant. Erupþia dispare în a 4-a zi de la apariþie în ordinea care a apãrut. Decolorarea maronie a pielii ºi descua- marea pot apãrea mai târziu. Diagnosticul rujeolei tipice este în principal clinic. Examinãrile serologice nu se justificã decât în formele atipice.

Forme atipice ºi/sau complicaþii

Existã forme atenuate uºor confundate cu rubeola sau rozeola infantilã, care apar îndeosebi la cazuri vaccinate cu vaccin atenuat. Forma atipicã a subiecþilor vaccinaþi cu vaccin omorât este particularã: absenþa prodromului, febrã ridicatã, semne neurologice ºi digestive, exantem purpuric cu debut la nivelul extermitãþilor ºi cu evoluþie centripetã. Cum vaccinul antirujeolic

inactivat nu mai este utilizat de peste 25 de ani, aceastã formã de rujeolã atipicã practic a dispãrut în prezent. La adulþi erupþia este mai severã cu tendinþã de confluare. Forma malignã a celor imunodeprimaþi ºi denutriþi este gravã cauzând încã o mortalitate crescutã în lume.

Complicaþii Complicaþiile care pot apare în rujeolã pot afecta aparatul respirator, sistemul nervos central ºi tractul gastro-intestinal. Suprainfecþia bac- terianã este frecventã manifestându-se prin otitã medie sau bronhopneumonie cu evoluþie foarte gravã la imunodeprimaþi sau denutriþi. Afectarea neurologicã este rarã. Encefalomielita post- infecþioasã este o complicaþie precoce iar panen- cefalita sclerozantã subacutã este o complicaþie întârziatã ºi gravã. Complicaþiile gastro-intestinale includ gastroenterita, hepatita, apendicita, ileita ºi adenita mezentericã. Alte complicaþii sunt:

keratita de suprainfecþie care poate conduce la cecitate, miocardita, glomerulonefrita, purpura trombocitopenicã.

Profilaxie ºi tratament Profilaxia se face prin vaccinare cu vaccinul viu atenuat. Vaccinul antirujeolic se prezintã ca un vaccin combinat rujeolã-oreion-rubeolã (ROR) care trebuie administrat copiilor cu vârste între 12 ºi 15 luni. Durata protejãrii este de 10 ani fiind necesarã o a doua dozã de vaccin ROR recomandatã între vârstele de 7-12 ani. La copilul sãnãtos tratamentul este doar simptomatic. În caz de contact la un subiect cu risc (copil sub 1 an, imunodeprimaþi, insuficienþã respiratorie) administrarea de imunoglobuline nespecifice în primele 5 zile dupã contact pot evita sau atenua boala. Gravitatea complicaþiilor din rujeolã impun prevenirea bolii prin vaccinare antirujeolicã sistematicã.

2. Rubeola Rubeola este o infecþie viralã acutã caracterizatã prin erupþie cutanatã, febrã ºi limfadenopatie. Totuºi la 25% pânã la 50% din cazuri rubeola este asimptomaticã. Incubaþia este de 18 zile, variind între 12 ºi 23 de zile. Tabloul clinic nu este specific. O fazã prodromalã poate fi întâlnitã la adulþi manifestându-se prin febrã, anorexie, stare de rãu

214

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

general. Exantemul este discret, maculos, debutând pe faþã ºi cu evoluþie descendentã ºi fugace. Mult mai caracteristicã este prezenþa adenopatiei cervicale posterioare ºi occipitale care poate persista timp de mai multe sãptãmâni. Starea generalã a copilului rãmâne conservatã. Artrita este complicaþia întâlnitã aproape exclusiv la femei. Confirmarea diagnosticului de rubeolã necesitã examinãri serologice. Cel mai obiºnuit test utilizat este testul imunoenzimatic (ELISA) pentru anticorpii Ig G ºi Ig M. Gravitatea acestei boli constã în riscul rubeolei congenitale care are un prognostic grav. Semnele clasice ale rubeolei congenitale sunt cataracta, boala cardiacã ºi surditatea dar pot apare ºi alte anomalii. Riscul este maxim la începutul sarcinii, fiind estimat la mai mult de 80% în primele ºapte sãptãmâni, diminuând sub 10% spre luna a patra ºi devenind minim dupã cinci luni. Profilaxia rubeolei este asiguratã de vaccinul viu atenuat gãsit combinat în ROR administrat copilului cu vârsta de 15 luni indiferent de sex, cu rapel între 11 ºi 13 ani la fetiþe ºi bãieþi. În caz de sarcinã este obligatorie efectuarea serologiei cu cãutarea anticorpilor antirubeolã iar în cazul examenului prenupþial femeile seronegative trebuie vaccinate evitând sarcina în primele trei luni dupã vaccin. La femeia gravidã la care este suspectatã contaminarea se admnistreazã imediat imunoglobuline specifice, cu toate cã eficienþa acestora nu a fost demonstratã. Se efectueazã douã serologii la interval de 10 zile iar dacã infecþia este confirmatã femeia trebuie informatã de riscul existent ºi se poate propune întreruperea sarcinii. La copilul sãnãtos tratamentul acestei afecþiuni este simptomatic.

3. Exantemul subit (rozeola infantum) Exantemul subit, considerat a ºasea boalã eruptivã, este cauzat de virusul herpes de tip 6 (HHV 6). Este o boalã frecventã ºi benignã apãrând la copii între 6 luni ºi 2 ani. Perioada de incubaþie a bolii este de 10-15

zile, debutul fiind brutal cu febrã ridicatã (39-

40 °C) ºi stare generalã conservatã. Dupã 3-5 zile

se produce o defervescenþã brutalã cu apariþia unui exantem maculo-papulos fugace localizat îndeosebi pe trunchi dar ºi pe gât ºi ceafã. La

nivelul palatului moale pot fi prezente papule eritematoase (petele lui Nagayama). Complicaþiile cele mai frecvente ale afecþiunii sunt bombarea fontanelei, convulsiile sau hepatita. Rolul virusului herpes tip 7 (HHV 7) a fost de asemenea demonstrat în apariþia exantemului subit explicând astfel posibilitatea observãrii a douã episoade succesive de exantem subit la acelaºi sugar. Tratamentul este simptomatic.

4. Varicela Varicela este o afecþiune foarte contagioasã ºi foarte frecventã, 90% dintre cazuri fiind observate înainte de 15 ani cu un maxim între 5 ºi 9 ani. Varicela este produsã de virusul varicelo- zosterian. Incubaþia dureazã 14 zile. Aspectul exantemului permite stabilirea diagnosticului. Erupþia apare iniþial pe pielea pãroasã a capului apoi pe trunchi ºi mucoase, extinzându-se apoi pe membre, cu respectarea palmelor ºi plantelor, ºi în final faþa (fig. 2). Iniþial se prezintã ca macule roze în numãr variabil cu apariþia apoi pe ele de vezicule cu aspect de „picãturã de rouã”. Ulterior lichidul veziculelor se tulburã, vezicula devenind ombilicatã ºi dupã aproximativ 3 zile se usucã formând o crustã care cade dupã o sãptãmânã lãsând o patã hipopigmentatã tranzitorie ºi uneori o cicatrice atroficã. Exantemul este inconstant apãrând eroziuni pe mucoasa bucalã ºi genitalã. Mai multe

Fig. 2.

Varicela

atroficã. Exantemul este inconstant apãrând eroziuni pe mucoasa bucalã ºi genitalã. Mai multe Fig. 2. Varicela

215

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

pusee succesive explicã coexistenþa elementelor de vârste diferite. Evoluþia formei benigne este rapid favorabilã fãrã complicaþii. Suprainfectarea bacterianã cutanatã de tip impetigo este mai frecventã la copil. Supra- infecþiile grave de tipul Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, dermohipodermite, fasceitã necro- tizantã streptococicã sau diseminãri bacteriene (septicemie, artritã) sunt excepþionale. Pneumo- patia este rarã (5%) dar este cea mai serioasã complicaþie a varicelei apãrând mai frecvent la adult. Complicaþiile neurologice precum ataxia cerebeloasã regresivã fãrã sechele, rar encefalita cu prognostic nefavorabil, meningita limfocitarã, mielita, poliradiculonevrita sunt rare. Sindromul Reye asociind o encefalopatie mortalã în 80% din cazuri ºi hepatitã acutã gravã poate sã aparã excepþional în cursul varicelei copilului fiind legatã de administrarea de aspirinã, formal contraindicatã în varicelã. În cursul primului trimestru de sarcinã, varicela poate duce la avort sau la un sindrom de varicelã congenitalã care asociazã diverse malformaþii ale membrelor, sistemului nervos central ºi ochiului. Dupã 20 de sãptãmâni de sarcinã pericolul este mult mai mic. Dacã copilul este contaminat, el va face o varicelã in utero ºi este susceptibil de a face herpes zoster în primele sãptãmâni sau luni de viaþã. În cazul în care varicela survine în cele 5 zile care preced sau în cele 2 zile ce urmeazã naºterii existã riscul unei varicele neonatale grave. Tratamentul formelor simple este simpto- matic: evitarea ºcolii pânã la vindecarea clinicã, tratamente locale antiseptice (badijonãri cu clorhexidinã), antipiretice nesalicilate (paracetamol), antihistaminice din clasa anti-H1 sedative. În caz de suprainfecþii cutanate se indicã antibioterapie antistafilococicã pe cale oralã. Profilaxia secundarã poate fi asiguratã prin administrarea de imunoglobuline specifice în primele 72 de ore dupã contactul infectant. Acestea sunt indicate la imunodeprimaþi, la femeia gravidã neimunizatã ºi la nou-nãscut în caz de varicelã a mamei perinatal. Vaccinurile cu virus viu atenuat sunt eficace între 65% ºi 100%. Eficacitatea dureazã mai mulþi ani dar nu este definitivã. Vaccinarea este contraindicatã la femeia gravidã ºi în caz de deficit imunitar important.

Administrarea aciclovirului pe cale venoasã are urmãtoarele indicaþii: la femeia gravidã la care varicela survine cu 8-10 zile înaintea naºterii, varicela nou-nãscutului, la nou-nãscutul a cãrui mamã face varicela cu 5 zile înainte sau 2 zile dupã naºtere, varicela complicatã cu pneumopatie, imunodeprimaþi indiferent de cauzã.

B. Afecþiuni cu aspect clinic caracteristic Anumite exanteme febrile, cu toate cã sunt rare, au un aspect clinic caracteristic, uºor de recunoscut.

(erytema

infectiosum) Erupþie cutanatã cauzatã de Parvovirus B19 ºi consideratã a cincea boalã eruptivã, este o afecþiune frecventã între 5 ºi 15 ani, apãrând iarna ºi primãvara în mici epidemii familiale sau în grãdiniþe ºi ºcoli, ºi rar la adult. Incubaþia dureazã 5-14 zile. Erupþia este tipicã în douã faze. În prima fazã a bolii eritemul maculo-papulos este localizat la faþã, simetric, cu aspect de vespertilio (aspect de „obraz pãlmuit”) lãsând indemnã zona peribucalã, perinazalã, frontalã ºi periorbitarã, dispãrând dupã 2-3 zile (fig. 3). Faza a doua constã în apariþia dupã 24-48 ore de macule care progresând dau aspectul de livedo, arabescuri sau ghirlandã localizate îndeosebi pe membre ºi durând una pânã la trei sãptãmâni (fig. 4). Mucoasele de obicei nu sunt afectate. Afecþiunea nu se asociazã cu prurit sau fenomene generale. Dupã dispariþie erupþia poate recidiva la emoþii, efort, expunere la soare sau cãldurã, timp de câteva sãptãmâni. Manifestãrile articulare pot fi

1.

Megaloeritemul

epidemic

Manifestãrile articulare pot fi 1. Megaloeritemul epidemic Fig. 3. Megaloeritem infecþios – aspectul de „obraz

Fig. 3. Megaloeritem infecþios – aspectul de „obraz pãlmuit”

216

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220 Fig. 4. Megaloeritem infecþios – aspectul de ghirlandã la nivelul membrelor

Fig. 4. Megaloeritem infecþios – aspectul de ghirlandã la nivelul membrelor superioare

asociate erupþiei, evoluând fãrã sechele spre vindecare. Evoluþia este favorabilã fãrã tratament dupã 1 ºi 3 sãptãmâni. Infecþia cu Parvovirus B19 poate influenþa aproape toate afecþiunile hemolitice incluzând boala hemoliticã cu hematii în secerã, deficienþe ale enzimelor eritrocitare, sferocitoza ereditarã, talasemia, hemoglobinuria paroxisticã nocturnã ºi hemoliza autoimunã. De asemenea poate apãrea o hipoplazie medularã cronicã la subiecþii imunodeprimaþi. Diagnosticul serologic se stabileºte de obicei prin mãsurarea titrului anticorpilor Ig M ºi Ig G specifici antivirus B19. Serologic Ig M anti-B19 apar la sfârºitul sãptãmânii a doua, iar Ig G anti- B19 la sfârºitul sãptãmânii a treia de la debutul infecþiei. Infectarea unei femei gravide poate provoca în cursul primului trimestru de sarcinã avort iar în cursul ultimului trimestru o afectare fetalã cu moarte in utero sau puþin timp dupã naºtere. Acest risc este în jur de 9%. Eritemul infecþios nu necesitã de obicei tratament la fel ca ºi multe cazuri de artropatie. Cazurile mai severe de artritã, mai ales cele cu simptomatologie cronicã, pot fi tratate cu antiinflamatorii nesteroidiene. Profilaxia infecþiei cu virus B19 cu imuno- globuline trebuie avutã în vedere la pacienþii cu hemolizã cronicã sau imunodeficienþi, precum ºi la femeile gravide.

2. Boala mâini-picioare-gurã

Boalã foarte contagioasã datã în majoritatea cazurilor de virusul Coxsackie A16 survenind sub

majoritatea cazurilor de virusul Coxsackie A16 survenind sub Fig. 5. Boala mâini-picioare-gurã formã de epidemii sau

Fig. 5. Boala mâini-picioare-gurã

formã de epidemii sau sporadic. Incubaþia dureazã 4-6 zile. Faza de invazie este marcatã de prezenþa febrei, anorexiei, durerilor abdominale, artralgiilor. Aceste manifestãri sunt urmate de apariþia veziculelor pe mucoasa bucalã ºi deseori pe limbã care spãrgându-se dau un aspect particular de stomatitã erozivã ºi dureroasã. Aceasta se asociazã cu apariþia de macule, apoi vezicule, pe mâini ºi picioare, uneori pe fese (fig. 5). Aspectul veziculelor este caracteristic: gri, ovale, înconjurate de un lizereu eritematos. Evoluþia este benignã. Tratamentul nu este necesar.

3. Sindromul Gianotti-Crosti (acrodermatita papuloasã infantilã)

Afecþiune de etiologie viralã, cel mai frecvent implicat fiind virusul hepatitic tip B alãturi de care au fost evidenþiate ºi virusul Coxsackie tip A16, adenovirusurile tip 1 ºi 2, Echovirusul tip 8, virusurile hepatice nonA-nonB, virusul Epstein- Barr, virusul herpes simplex, citomegalovirusul sau paraziþi (toxoplasma). Este o afecþiune care intereseazã copiii sub 12 ani dar putând afecta ºi adulþii de vârstã medie. Clinic, în decurs de 3-4 zile, se instaleazã o erupþie maculo-papuloasã de culoare roºie care ulterior ia aspect purpuric mai ales la nivelul

217

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220 Fig. 6. Sindrom Gianotti-Crosti membrelor inferioare (fig. 6). Erupþia apare la

Fig. 6. Sindrom Gianotti-Crosti

membrelor inferioare (fig. 6). Erupþia apare la început la nivelul coapselor ºi feselor cu extindere ulterioarã pe feþele de extensie ale braþelor ºi la nivelul feþei. Trunchiul este respectat. Durata erupþiei variazã între 15 ºi 25 de zile. Afecþiunea poate fi însoþitã de febrã ºi obosealã. Tratamentul este simptomatic. În practicã trebuie cãutatã o hepatitã anictericã.

(papulo-

purpuric) Aceastã erupþie purpuricã prin topografia pe extremitãþi a fost descrisã iniþial în cursul primoinfecþiei cu Parvovirus B19, dar pare a fi datã ºi de alte virusuri. Clinic erupþia se caracterizeazã prin leziuni eritemato-papuloase confluente localizate la nivelul mâinilor ºi picioarelor realizând aspectul de „mãnuºi ºi ºosete”. Pot fi afectate de asemenea coapsele ºi fesele. Uneori leziunile pot lua aspect purpuric (fig. 7). La nivelul mucoasei bucale leziunile se prezintã sub formã de eroziuni aftoide. O febrã moderatã de 38°C poate însoþi erupþia. În evoluþie leziunile dispar spontan în 1- 2 sãptãmâni.

5. Exantemul unilateral latero-toracic Taieb ºi colaboratorii au recunoscut în 1986 aceastã afecþiune ca entitate aparte. Boala afecteazã copilul cu vârsta între 1 ºi 4 ani, erupþia fiind caracteristicã prin topografia ºi cronologia sa. Aceasta debuteazã printr-o placã eritemato-

4.

Sindromul

mãnuºi

ºi

ºosete

printr-o placã eritemato- 4. Sindromul mãnuºi ºi ºosete Fig. 7. Sindrom mãnuºi ºi ºosete (papulo-purpuric)

Fig. 7. Sindrom mãnuºi ºi ºosete (papulo-purpuric)

papuloasã circinatã localizatã în regiunea axilarã sau pe un flanc. Ulterior placa se extinde centrifug devenind eczematiformã sau scarla- tiniformã conducând spre ziua 8 la un exantem cu predominanþã hemitoracicã, respectând faþa, palmele ºi plantele. Exantemul se poate generaliza într-un al doilea timp. Vindecarea este spontanã dupã 3-6 sãptãmâni. Inconstant poate sã aparã o adenopatie regionalã în teritoriul de drenaj al leziunii iniþiale, febrã, otitã, diaree. Diagnosticul diferenþial trebuie fãcut cu exantemele acute virale ale copilului de obicei bilaterale ºi simetrice, eritemul cronic migrator, pitiriazisul rozat Gibert, dermatita de contact. Etiologia afecþiunii pare a fi viralã cu incriminarea Parvovirusului B19. Fiziopatologia nu este cunoscutã. Marea majoritate a cazurilor sunt observate primãvara. Examinãrile de laborator sunt normale.

6. Pitiriazisul rozat Gibert Este o dermatozã inflamatorie benignã, acutã, frecvent întâlnitã. Asocierea ocazionalã cu simptome prodromale ºi creºterea incidenþei afecþiunii în timpul iernii ºi primãverii au sugerat rolul unui agent infecþios cu incriminarea actualã a virusului herpes simplex tip 7 (HHV-7). Erupþia debuteazã printr-o leziune unicã numitã „placa iniþialã Brocq” sau „placa vestitoare”, eritemato-scuamoasã, ovalarã, care rãmâne izolatã timp de câteva zile (fig. 8). Ulterior apar noi leziuni sub formã de pete eritematoase acoperite de scuame fine, bine delimitate, cu diametrul de 1-2 centimetri, de obicei asimptomatice, pruritul apãrând mai ales

218

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220 Fig. 8. Pitiriazis rozat Gibert - placa iniþialã Brocq la pacienþii care

Fig. 8. Pitiriazis rozat Gibert - placa iniþialã Brocq

la pacienþii care au urmat tratamente intempestive. Localizarea este pe trunchi, baza gâtului ºi rãdãcina membrelor. Evoluþia este spontan rezolutivã în decurs de 4-8 sãptãmâni. De obicei tratamentul nu este necesar. Totuºi în formele cu prurit intens sau eczematizare se utilizeazã topice cortizonice.

C. Alte erupþii de etiologie viralã

1. Adenovirusurile

Adenovirusurile produc la copil ºi adultul tânãr sindroame adeno-faringo-conjunctivale, iar la sugar pneumopatii, bronºiolite ºi diaree. Cutanat pot sã aparã exanteme morbiliforme sau rubeoliforme caracterizate prin localizarea pe faþã ºi trunchi ºi prin duratã scurtã.

2. Enterovirusurile (Coxsackie ºi Echovirus 9)

Infecþia cu enterovirusuri reprezintã principala etiologie a erupþiilor de tip viral la copil. Apar îndeosebi vara sub formã de mici epidemii afectând de obicei copilul cu vârsta sub 3 ani. Incubaþia este scurtã. Alãturi de cefalee, rino-faringitã ºi gastro-enterite poate apãrea ºi o erupþie cutanatã localizatã îndeosebi pe trunchi, apoi pe palme ºi plante, însoþitã de un exantem. Izolarea virusului este posibilã în materiile fecale.

3. Mononucleoza infecþioasã

Virusul Epstein-Barr (EBV) este cauza mononucleozei infecþioase, afecþiune care apare la adolescent ºi adultul tânãr. Incubaþia dureazã 4-6

sãptãmâni. Prodromul cu astenie ºi stare de rãu general poate dura 1-2 sãptãmâni înainte de debutul febrei, faringitei, limfadenopatiei ºi splenomegaliei. Un rash morbiliform sau papulos apare rar, la aproximativ 5% dintre pacienþi, dar constant în caz de prescriere concomitentã a ampicilinei.

4. Hepatite virale În faza preictericã a hepatitei virale alãturi de cefalee, artralgii, vãrsãturi poate sã aparã ºi o erupþie urticarianã.

Diagnosticul diferenþial

adeno-

cutaneo-mucos) Aceasta este o afecþiune inflamatorie (probabil o reacþie la un agent infecþios sau toxic care joacã rolul de superantigen) care se însoþeºte de o vasculitã a arterelor medii ameninþând viaþa prin posibilele complicaþii cardiace. Apare la copilul sub 5 ani ºi mai ales la sugar, uºor mai frecvent la bãieþi. Diagnosticul este clinic stabilindu-se o serie de criterii majore în diagnosticul afecþiunii:

- febrã peste 38,5 °C cu duratã de peste 5 zile ºi care nu rãspunde la antibiotice;

- o conjunctivitã cu edem al pleoapelor, fãrã keratitã;

- exantem faringian, fãrã afte, ulceraþii sau bule, asociat cu limbã cu aspect de zmeurã ºi cheilitã;

- exantem care apare la sfârºitul primei sãptãmâni cu aspect morbiliform, apoi scarlatiniform, nepruriginos, fãrã vezicule sau bule. Se pot observa mai multe pusee de obicei dupã o sãptãmânã;

- eritem palmo-plantar cu edem indurat al mâinilor ºi picioarelor mai ales la sugar evoluând spre o descuamaþie scarlatiniformã în sãptãmâna a treia;

- adenopatii cervicale acute, neinflamatorii, cu dimensiuni de peste 1,5 cm. Unele dintre manifestãrile clinice pot lipsi. Nu sunt prezente semne biologice specifice fiind prezent un sindrom inflamator ºi o leucocitozã cu creºterea polinuclearelor apoi o trombocitozã. Afecþiunea este gravã prin posibilitatea afectãrii cardiace prin: anevrismele coronariene care apar între sãptãmânile a 2-a ºi a 4-a ale bolii, a tulburãrilor de ritm cardiac, posibilitatea

1.

Boala

Kawasaki

(sindromul

219

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220

decesului prin miocardite, infarct miocardic, embolie cerebralã. Spitalizarea este obligatorie pentru efectuarea ecografiei cardiace ºi începerea tratamentului care asociazã imunoglobuline iv (2 g/kgc administrate în 1-2 perfuzii) ºi aspirinã în doze antiinflamatorii.

2. Erupþii medicamentoase (toxidermii)

Medicamentele pot sã dea erupþii febrile cu alurã infecþioasã la copil. Diagnosticul lor este dificil ºi se bazeazã pe argumente de prezumþie (cronologie, interval de timp existent între administrarea medicamentului ºi debutul erupþiei, evoluþie favorabilã în momentul întreruperii medicamentului, recãdere în cazul unei readministrãri accidentale). Hipereozinofilia este un argument în favoarea diagnosticului, dar este inconstantã. Erupþiile medicamentoase se prezintã ca exanteme nespecifice, polimorfe, uneori pruriginoase. Medicamentele incriminate cel mai frecvent sunt antibioticele, îndeosebi β -lactaminele, sulfamidele, fenobarbitalul ºi antiinflamatoriile nesteroide. Existã factori favorizanþi de apariþie a erupþiilor medicamentoase îndeosebi infecþiile virale (mononucleoza infecþioasã, SIDA).

3. Erupþii de origine toxinicã (scarlatinã, erupþii date de corynebacterii), meningita cu meningococ, febra butonoasã mediteraneanã Aceste erupþii impun în caz de dubiu recoltãri bacteriologice orientate ºi o antibioterapie adaptatã.

4. Boli de sistem

a) Lupusul eritematos sistemic, rar înaintea vârstei de 12 ani, poate realiza un exantem febril pseudo-infecþios. Apare brutal ºi semnele cutanate sunt frecvente (în aproape 80% din cazuri): eritem în vespertilio, eritem pe zone fotoexpuse (dosul mâinilor), ulceraþii bucale, leziuni de vasculitã cutanatã, rash, asociate cu febrã, artralgii, artrite, etc. În faþa unui astfel de tablou clinic copilul trebuie spitalizat. b) Dermatomiozita juvenilã prezintã un exantem al feþei ºi mâinilor care poate simula un

megaloeritem, ºi afectare muscularã discretã (fatigabilitate). c) Boala Still (artrita cronicã juvenilã) în care manifestãrile articulare apar uneori dupã o febrã eruptivã izolatã. Erupþiile cutanate sunt fugace, fiind maculoase sau urticariene localizate pe trunchi ºi rãdãcina membrelor. Semnele cutanate sunt însoþite de o febrã vesperalã de 39-40 °C precedatã de frison. Existã o polinucleozã neutrofilicã ºi un sindrom inflamator major. Hemoculturile ºi cãutarea de focare infecþioase rãmân negative. Tratamentul se bazeazã pe antiinflamatorii nesteroidiene sau corticoizi. 5. În faþa unei febre recurente asociatã cu semne cutanate aduc în discuþie afecþiuni rare precum: boala periodicã, sindromul hiper-Ig D ºi sindromul CINCA.

Concluzii

În faþa unui rash de aspect viral se impune recunoaºterea bolilor eruptive clasice, fãrã a fi necesare examinãri complementare adesea inutile. Tratamentele sunt simptomatice, cu excepþia persoanelor imunodeprimate sau în cazul contactului cu femeia însãrcinatã.

Intrat în redacþie: 27.07.2009

Bibliografie

1. Hurwitz S. – The exanthematous diseases of childhood. Clinical Pediatric Dermatology. In:

Hurwitz S (ed) 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1993:347-71.

2. Gelmetti C. – Atypical exanthems. Eur J Pediatr Dermatol 1996;6:19-24.

3. Prieur AM – Maladies systemiques chez l’enfant. Les maladies systemiques. In: Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC (ed), 3ed. Paris: Flammarion

1991:818-37.

4. Wang F, Kieff E – Viral diseases. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, eds. Harrison’s principles of internal medicine, 14th ed. New York:

McGraw Hill, Inc, 1998:1065-80.

5. Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood. Dermatologic clinics 1997;15(2):257-66.

220