Sunteți pe pagina 1din 5

Forme particulare ale ulcerului gastro-duodenal

A.   Ulcerul de stres

Definiţie  :

= leziune acută a stomacului (mai rar a duodenului sau a altor segmente digestive)
apărută pe mucoasa anterior indemnă, fără fenomene inflamatorii preexistente (spre deosebire de
ulcerul cronic tip Cruveilhier), în cadrul unor stări patologice grave, datorită suprasolicitării biologice.
Afectează mai frecvent bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani.

-incidenţa este în creştere datorită dezvoltării măsurilor suportive cu sporirea şanselor


de supravieţuire a bolnavilor cu afecţiui grave.

Etiopatogenie  :

-Postoperator: Chirurgia abdominală (hepato-biliară, digestivă), urmată ca frecvenţă de cea


cardio-vasculară, toracică sau neurochirurgie - direct prin şocul metabolic asociat

- indirect prin complicaţiile septice, hemoragice, etc

-Posttraumatic: -traumatisme cranio-cerebrale (ulcerul Cushing)

-arsuri (ulcerul Curling), degerături întinse

-stări septice severe

Dezechilibrul creat este consecinţa scăderii mijloacelor de apărare ale mucosei gastrice
(diminuarea fluxului sanguin tisular), deoarece leziunile pot apărea chiar în hipoclorhidrie.

Anatomie patologică:

Clasificarea Moutier (după profunzime):

·  Abraziunile = focare microscopice de necroză punctiformă limitate la mucoasă; pot intersesa o mare
parte sau chiar toată suprafaţa stomacului (cele mai extinse).

·  Eroziunea (exulceraţia) = leziune care depăşeşte musculara mucoasi, pătrunzând în submucoasă unde
relizează fenomene de hemoragie şi tromboză venoasă (parcelare).

·   Ulcerul = excavaţia pătrunde în musculară, complicându-se frecvent cu hemoragii grave prin fistulă
angioterebrantă sau, mai rar, cu perforaţii (predominant antral sau duodenal).

Tipic, leziunile de stres sunt extinse mai mult în suprafaţă decât în profunzime şi sunt
mai frecvent multiple decât unice.

Stress ulcer

1
Tablou clinic  şi paraclinic:

·       Durerea tipic ulceroasă este absentă.

·     Hemoragia (apărută în 90% din cazuri) la 5-10 zile de la momentul stresant.

·      Perforaţia (mai ales la bolnavii neurochirurgicali) la 10-18 zile.

o  Endoscopia are valoare diagnostică, precizănd localizarea şi extinderea leziunilor şi uneori terapeutică
prin manevre de hemostază endoscopică.

o   Arteriografia selectivă a trunchiului celiac poate arăta extravazarea sângelui la nivel digestiv şi poate
permite injectarea locală a unor substanţe presoare.

Tratament  :

-se adresează în special complicaţiilor :

1)      Hemoragia -transfuzie de sânge proaspăt

-lavaj gastric cu ser răcit

-administrare de blocante ale receptorilorH 2

-gastrotomie şi hemostază “in situ”

-vogotomia tronculară (reduce rapid şi eficient vascularizaţia mucoasei)

-gastrectomia totală

2)  Perforaţia -ulceroexcizie cu piloroplastie ± vagotomie.

B. Ulcerul endocrin (sd. Zollinger-Ellison, gastrinomul)

Definiţie

= ulcer grav, recidivant, duodenal -bulbar (mai rar gastric, jejunal sau atipic), datorat
unei hiperacidităţi digestive consecutive hipergastrinemiei.

Tumora secretantă de gastrină are cel mai adesesa localizare pancreatică, dar poate fi şi
splenică, hepatică sau chiar gastro-duodenală. De cele mai multe ori este o tumoră malignă cu
dezvoltare lentă, iar în peste 60% din cazuri, la diagnostic există deja metastaze. Este frecventă situaţia
în care gastrinoamele coexistă cu alte tumori maligne endocrine.

Tablou clinic şi paraclinic  :

·  Semnele ulcerului cronic, rezistent la tratament, recidivant, frecvent multiplu.

·  Diareea severă, rezistentă rezultă din efectul laxativ-osmotic al gastrinei în exces.

2
·   Steatoreea are ca substrat inactivarea lipazei pancreatice.

O Chimismul gastric evidenţiază o secreţie bazală nocturnă crescută de HCl, cu un pH>15 mEq/oră şi
care nu se modifică după stimulare histaminică.

o   Hipergastrinemia >150pg/ml (la normal <60 pg/ml) poate atinge valori de >1500pg/ml, având
semnificaţia unui gastrinom metastazat, sau poate lipsi (se încearcă evidenţierea ei prin injectare de
gluconat de Ca).

o Anemia megaloblastică este rezultatul scăderii absorbţiei ileale a vit. B 12 datorită pH-ului
intestinal acid.

Tratament  :

1)      Medical :

-Blocantele pompei de protoni sunt singurele medicamente cu eficienţă dovedită în tratamentul


ulcerului endocrin, dar nu controlează riscul malignizării gastrinomului.

2)      Chirurgical :

-Rezecţia gastrinomului are viză curativă, chiar şi fără gastrectomie, dar este grevată de dificultăţile
localizării exacte a tumorii şi eventualelor metastaze.

-Gastrectomia totală elimină riscul ulcerului şi are în paralel un rol inhibitor asupra dezvoltării
gastrinomului şi protector faţă de apariţia metastazelor.

C.   Ulcerul subcardial (Johnson I)

= ulcerul situat proximal de un plan transversal ce trece prin punctul de abord pe mica curbură
al arterei gastrice stângi (cca. 3 cm de cardia).

Clinic, manifestările sunt comune oricărui tip de ulcer, având specifică localizarea înaltă,
retroxifoidiană a dureii, care apare imediat după alimentaţie şi sindromul disfagic intermitent.

Particulare sunt opţiunile terapeutice chirurgicale :

-Rezecţia gastrică “în scară”, tip Pauchet este o rezecţie ⅔ sau ¾ prelungită cranial pe mica
curbură pentru a include şi leziunea ulceroasă.

-Excluzionarea Kelling-Madlener lasă ulcerul pe loc (tratat doar prin hemostază “in situ”),
realizând doar rezecţia ⅔ sau ¾.

D. Ulcerul prepiloric (Johnson III)

= ulcer gastric situat în vecinătate imediata a pilorului, cu caracteristici asemănătoare


ulcerului duodenal, produs prin hiperaciditate gastrică.

3
 

Morfopatologie

Ulcerul este de obicei mic, cu câteva particularităţi:

-importantă reacţie inflamatorie acută (extinsă şi spre micul epiploon)

-hipertrofie glandulară Brünneriană cu aspect pseudotumoral

-metaplazie glandulară de tip fundic

Tablou clinic şi paraclinic:

· Durerea este mult mai intensă, continuă (fără periodicitate), rezistentă la antiacide, datorită
reacţiei inflamatorii extinsă dincolo de limitele anatomice ale stomacului

· Vărsăturile intense, persistente, rezistente la tratament, apărute tardiv postalimentar (chiar


noaptea sau a doua zi), cauzate de spasmul piloric, determină denutriţia rapidă şi severă a bolnavului.

Radiologic nişa este greu de evidenţiat datorită spasmului piloric şi edemului perilezzional, dar se
observă: -poziţia excentrică şi rigiditatea antro-pilorică

-gastrita hipertrofică antrală

Endoscopia realizează diagnosticul diferenţial cu neoplasmul gastric.

Tratament

Tratamentul chirurgical este mult mai adesea indicat datorită simptomatologiei


zgomotoase şi frecvenţei crescute a complicaţiilor. Tehnicile sunt similare cu cele ale UD, cea mai
utilizată fiind bulbantrectomia cu vagotomie tronculară.

E. Ulcerul postbulbar

= ulcerul situat distal de bulbul duodenal, pe porţiunea fixă a DI şi DII, cel mai adesea pe
peretele posterior, cu importantă reacţie inflamatorie periulceroasă ce poate cointeresa ampula Vater
sau pediculul hepatic.

Tablou clinic:

- simptomatologie ştearsă, cu lungi perioade de acalmie

- durere localizată în hipocondrul drept cu iradiere atipică dorsală

- complicaţii stenotice digestive ± bilio-pancreatice, mai rar hemoragice şi excepţional perforaţii.

4
Tratament:

- sutura “in situ” a ulcerului (care rămâne pe loc) + rezecţie gastrică de excludere ⅔
sau ¾ şi GDA sau GJA.

- sutura “in situ” a ulcerului + vagotomie tronculară şi piloroplastie

F. Ulcerul anastomotic

= ulcerul postoperator apărut la nivelul gurii de anastomoză prin acelaşi maecanism şi cu


aceleaşi caracteristici anatomo-clinice cu ale leziunii primitive, cauzat cel mai adesea de o rezecţie
gastrică insuficientă.

Tratament:

- rezecţia ulcerului cu reanastomoză şi vagotomie tronculară.

Anastomotic postoperative ulcer