HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

1. ESENTIALA 20% → Diagnostic de excludere

2. SECUNDARA - SIMPTOMATICA 80%

Date OMS (din 1999):

 Adolescent si adult: TA sistolica ≥ 140-150 mmHg

TA diastolica ≥ 100-120 mmHg

 Copil: TA ≥ 120/80 mmHg

 Nou-nascut: TA ≥ 95/60 mmHg.

TAs = 80 + 2V + 20

 HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

In HTA la copil sunt doua situatii urgente vitale:

1. CRIZA HIPERTENSIVA - HYPERTENSIVE CRISIS

- crestere TA sistolica sau diastolica peste percentila 99 – TA normala pentru varsta si

sex

ex. Nou-nascut > 90/42 – peste 95 mmHg.

- asociata cu disfunctie cardiaca, neurologica, renala sau oculara.

- Obiectiv: reducere rapida pentru a evita leziunile viscerale.

HTA ACCELERATA – criza hipertensiva la un bolnav suferind deja de HTA.

1. URGENTA HIPERTENSIVA – HYPERTENSIVE URGENCY

- TA creste – este semnalizata simptomatic: cefalee, epistaxis, greata, varsaturi,

tulburari vizuale. Nu sunt afectate organe vitale.

 HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

TA la nou-nascut si sugar va fi masurata in urmatoarele conditii:

• Convulsii

• Insuficienta cardiaca

• Coarctatie de aorta
 • Edeme, ascita sau insuficienta renala

• Tumora abdominala sau orbitara

• Hipernatremie

• Retard staturo-ponderal.

HTA: peste 95 mmHg.

Prognostic vital: TA > 100/70 mmHg.

 CLASIFICARE (1)

Criteriul CAUZA:

1. HTA secundara – simptomatica: 80% dintre copii

 Cautare sistematica cauze.

2. HTA esentiala – 20% dintre copii.

 Diagnostic de excludere.

 CLASIFICARE (2)

Criteriul TIMP:

1. HTA tranzitorii – cu durata < 2 luni

a. HTA simptomatice: febra, sunturi AV, stress.

b. HTA tranzitorii adevarate:

 Boli renale

 Corticoterapie

 Intoxicatii.

2. HTA persistente – cu durata > 2 luni

a. HTA persistenta secundara

 Boli renale, renovasculare

 Boli endocrine

 Boli cardiovasculare

 Boli neurologice

b. HTA persistenta in cadrul HTA esentiala.

  CLASIFICARE (3)

Criteriul GRAVITATE:

1. HTA de granita – valori TA percentila 90-95

2. HTA constituita – peste percentila 99 pentru varsta si sex:

a. HTA usoara – TAs 140 mmHg iar TAd 90-100 mmHg

b. HTA medie

c. HTA severa – TAs > 180 mmHg, Tad > 110 mmHg.

3. Urgente hipertensive – criza si urgenta hipertensiva.

a. HTA maligna > 180/110 mmHg

b. Encefalopatia HTA → debut brutal:

- cefalee

- alterare neurologica - coma

- stare de rau convulsiv

- stop cardiorespirator.

a. IVS – edem pulmonar acut

b. Insuficienta cardiaca → originea HTA

- nou-nascut si copil mic: EPA, oligurie, zgomot de galop.

- DG: ECHO – scaderea fractiei de ejectie < 30%

– dilatarea ventriculului stang.

 CAUZELE HTA

Dupa VARSTA:

Nou nascut:

1. Hipertensiune intracraniana (hemoragii)

2. Coarctatia de aorta de tip infantil

3. HTA renovasculara – tromboza de vena renala.

Grupa 1 luna – 2 ani:

1. HTA renovasculara – stenoza de artera renala

 − displazie

− tromboza → stenoza dupa transplant

1. Boli ale parenchimului renal:

 Rinichi polichistic

 Hidronefroza

 Pielonefrita

 Tumora Wilms.

2. Coarctatia de aorta de tip adult

3. Neuroblastom.

 CAUZELE HTA (2)

Dupa VARSTA:

Grupa 2 – 8 ani :

1. HTA renovasculara:

 Displazia arteriolara fibromusculara

2. Boli ale parenchimului renal:

 Rinichi polichistic

 Pielonefrita

 Hipoplazie renala.

Grupa peste 8 ani:

1. Boli ale parenchimului renal:

 Glomerulonefrite cronice primitive si secundare

 Colagenoze

 Pielonefrita cronica

 Rinichi polichistic

 Evolutie posttransplant (vascularita – stenoza arteriala dupa

transplant).

 CAUZELE HTA (3)

Dupa ETIOLOGIE:
A. Cauze vasculare:

 Coarctatia aortei toracice

 Coarctatia aortei abdominale

 Arterita aortica.

B. Cauze renale parenchimatoase:

 GNA postinfectioasa – Sindrom nefritic acut

 GN cronice: primitive, secundare

 Nefroangioscleroza

 Pielonefrite cronice

 Sindrom hemolitic-uremic

 Hidronefroza

 Traumatism renal cu hematom perirenal

 Rinichi polichistic, hipoplazic (recesiv)

 Displazie renala

 Sindrom Alport

 Uropatia obstructiva

 Tumora Wilms

 LES

 Amiloidoza

 Nefrita de iradiere

 Purpura HS

 IR cronica ( mai ales prin glomerulopatii).

 CAUZELE HTA (4)

C. Cauze renale vasculare (HTRV):

a. Anomalii ale arterei renale:

 Stenoza

 Tromboza
  Anevrism

 Displazie arteriolara fibromusculara

 Stenoza sau vascularita post-transplant.

b. Poliarterita nodoasa

c. LES, dermatomiozita.

D. Cauze endocrine:

 Feocromocitom

 Neuroblastom

 Boala Cushing

 Hiperplazia adrenala congenitala

prin deficit de 11 β hidroxilaza.

 Hipertiroidism

 Neurofibromatoza

 Compresiune externa – Wilms.

 Fistula

 Embolie.

 Deficienta 17 α hidroxilaza

 Hiperaldosteronism primar

 Hiperparatiroidism

 Tumori ovariene.

 CAUZELE HTA (5)

E. Cauze diverse:

 Diabet

 Porfiria acuta

 Neurofibromatoza

 HTA intracraniana

 Poliradiculonevrite
  Corticoterapie

 Metale grele (Pb, Hg)

 Transplant de organe

 Hipercalcemie

 Sindrom Stevens Johnson

 Contraceptive orale

 Hipernatremia

 Anomalii renale dupa iradiere

 Encefalita

 Accidente cerebrovasculare

 CAUZELE HTA (6)

F. Crize sau urgente hipertensive in reactii adverse sau intoxicatii:

 Amfetamine

 Cocaina

 Pseudoefedrina

 Vasoconstrictoare

 Catecolamine

 Acid lisergic – LSD

 Phenciclidina

 Phenylpropanolamina

 Sindrom de sevraj la clonidina, metildopa, propanolol.

HTA esentiala – 20% - Diagnostic de excludere

 HTA – BOALA POLIGENICA

FIZIOPATOLOGIE

TA depinde de:

1. Rezistenta vasculara periferica → creste frecvent → activarea SRAA →

angiotensina II are efecte citotoxice directe la nivelul peretilor vasculari:

 necroza fibrinoida
  Proliferare celulara

 Activarea coagularii si activare plachetara

→ reducand lumenul vaselor.

1. Volemie →

TA sistolica = DC x rezistenta periferica

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA apare cand sunt depasite mecanismele de autoreglare la

nivel cerebral → cresterea presiunii transcapilare → transudatie plasmatica prin disfunctie
endoteliala → ruptura barierei hematoencefalica cu cresterea permeabilitatii →

• Edem cerebral vasogenic

• Microhemoragii

la nivelul cortexului si substantei albe.

 DIAGNOSTIC CLINIC
in criza hipertensiva care este o urgenta majora

Poate fi:

1. Edem pulmonar – prin disfunctie miocardica.

2. Insuficienta cardiaca ± coronariana.

3. Encefalopatia hipertensiva → edem cerebral – deci HT intracraniana.

4. Insuficienta renala acuta: necroza fibrinoida – microangiopatie trombotica.

5. Retinopatie hipertensiva cu edem papilar.

6. Manifestari neurologice acute:

 Convulsii Monitorizare TA >

 Coma percentila 99 pentru

 Paralizie nervi cranieni ex. VII varsta, sex si talie.

 Hemipareza.

In urgenta hipertensiva:

 TA > percentila 99 pentru varsta si sex.

 Pacientul este simptomatic:

• Cefalee

• Greata
 • Varsaturi

• Tulburari vizuale

• Fara semne clinice.

 Diagnostic diferential cu:

• Insuficienta cardiaca complicata cu edem pulmonar

• Stare de rau convulsiv

• Edem cerebral

• Insuficienta renala acuta

• Intoxicatii medicamentoase.

 ORIENTARI ETIOLOGICE CLINICE

 ORIENTARI ETIOLOGICE CLINICE

 ORIENTARI ETIOLOGICE CLINICE

 HTA – RASUNET - CONSECINTE

1. Ochi: FO – IV grade

2. Cardiac: HVS – EKG+ECHO sau Insuficienta cardiaca

3. Renale: nefroangioscleroza.

 PARACLINIC

ZIUA I:

 Hemograma completa

 Examen urina

 Uree, acid uric, creatinina serica

 Ionograma

 Astrup

 Ca, P

 Glicemie

 GOT, GPT

 Anticorpi anti ADN

  Imunograma

 Electroforeza proteinelor serice

 Colesterol

 Complement

 ASLO

 Cercetari toxicologice sange si urina

 Urina pe 24ore:

• 17 cetosteroizi

• 17 hidroxicorticosteroizi

• Cortisol

• Acid vanilmandelic

• Acid homo-βvanilic

• Metanefrine urinare.

 Uroculturi

 FO

 Rx cord-pulmon

 EKG

 Echo renal

 Echo cord + abdomen cu Doppler.

 PARACLINIC

ZIUA II:

 Aldosteron plasmatic

 Urina 24 ore

 Renina plasmatica – sange venos

 Bilant tiroidian.

ZIUA III:

 Urografia
  Clearance creatinina

ZIUA IV:

 Aortografia i.v.

 Renina vena renala

 Scintigrafia renala sau scintigrafie cu MIBG pentru feocromocitom si neuroblastom.

 RMN – mai ales cerebral si abdominal

 AngioRMN conventionala sau spiralata pentru stenoza de artera renala.

ZIUA V:

 Biopsie renala.

 CRIZA HTA – urgente majore

 CRIZA HTA

TRATAMENT SPECIFIC DE URGENTA:

Scaderea blanda in 6-8 ore cu 25% a HTA !

 PRIMA ALEGERE:

 NICARDIPINA – perfuzie continua 0,5 -6 μg/kgc/min – optim 1-3 μg/kgc/min

• Blocant de calciu care produce vasodilatatie arteriolara – bun pentru cei cu

hipertensiune intracraniana.

sau

 NITROPRUSIAT DE SODIU – perfuzie continua - incepe cu 0,5 μg/kgc/min – creste la 5

min pana la 4 μg/kgc/min

• Creste GMPc din muschii netezi → vasodilatator foarte important.

 A 2-A ALEGERE:

 LABETALOL i.v. 0,2 -0,5 mg/kgc/doza in 2-3 min → cresteti la 10 min pana la 1
mg/kgc/doza

sau PEV continua 0,4 -1 mg/kgc

per os 3-4 mg/kgc/zi.

 A 3-A ALEGERE:

• FENOLDOPAM i.v. – perfuzie continua 0,2 μg/kgc/min → cresteti la 20 min

pana la 0,8 μg/kgc/min
  Agonist de receptor dopaminergic periferic.

 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

1. Tratamentele se vor administra pe cale parenterala.

2. O asociere plurimedicamentoasa este necesara de la debutul tratamentului.

3. Supravegherea continua a tesiunii arteriale se va face prin masurarea automatica.

4. Obtinerea unor valori normale ale tensiunii arteriale sistolice si diastolice se va face intr-un
interval scurt de timp (2-3 h). Hipotensiunea si hipertensiunea arteriala sunt in mod egal
periculoase.

5. Copilul este spitalizat in serviciul de Terapie Intensiva.

 ANTIHIPERTENSIVE INTRAVENOASE

 URGENTA HTA

 I ALEGERE:

 NIFEDIPINA

– 0,25mg/kgc/priza – oral, nazal, rectal

- cp 5, 10 mg

- doza poate fi 0,5 mg/kgc/zi in 2 prize.

• Blocant de calciu vasodilatator prin relaxarea muschilor netezi.

 II ALEGERE:

 CLONIDINA per os sau sublingual, cp 0,15 mg

• 0,1 mg crescand cu 0,1 mg/kgc la o ora pana la 0,6 mg.

• La varsta mica: 5-10 μg/kgc/zi la 8-12 ore – 3-4prize.

• URGENTA HTA

 ALTE MEDICAMENTE – rezerva:

• LABETALOL – fara astm

• CAPTOPRIL – in absenta stenozei de artera renala.

• DIHIDRALAZINA – i.v. sau i.m. 0,1 – 0,2 mg/kgc/doza la 4-6 ore.

 SITUATII SPECIALE:

• IRA – Dializa
 • Starile catecolinergice acute:

- feocromocitom -nicardipina

- intoxicatia cu cocaina -nitroprusiat

-fentolamina i.v.

0,05 -0,1 mg/kgc/doza.

• Coarctatia de aorta: - chirurgical – urgenta

- nicardipina sau nitroprusiat.