Prof. dr. doc.

ANDREI ATHANASIU

TRATAT DE PSIHOLOGIE MEDICALA

Editura

OSCAR PRINT

Bucurestt e 1998

Prof. dr. doc. Andrei Athansiu Tratat de Psihologia Medicala

Prof. dr, doc. ANDREI ATHANASIU s-a nascut la 14 decembrie 1922 la Barlad. A urmat cursurile Facultatn de Medtcina (1941-1948), obttnand tttlul de doctor in medtctna ~i chtrurgte in 1949. Are formatte medtcala (doctor docent in medtctna internal, psthologtca 1?1 grafologtca (doctorat). Este presedtnte al Soctetattt Romane de Grafologte, membru al Soctetatit Internattonale de Psthologta Scrtsulut, Mentionat in Anuarul personalttattlor europene (Who1V11Oin Europe din 1983). Lucrart prtnctpale: Baze1e $tiintiflce ale greiologiei, - teza de doctorat, Sp1ina - Iiziopetologie $i cltnicii - (Edttura de Stat, 1954), Cotitttbuiit la studiuJ htpersplintsmulut, lucrare pentru tttlul de doctor in stttnte medtcale (1966), Sctts $i personelitete (Editura $tUntlfica, 1970), PsiboJogla protestunii tnedtcele, in colaborare (Edttura $t11ntifica, 1973), Medicinil $i Muzicii (Edttura Medtcala, 1986), Tratat de grafo1ogte (Edttura Humanttas, 1996), precum st numeroase artie ole , studtt, comuntcart in revtste din tara 1;li stratnatate, la dtfertte stmpoztoane, confertnte sau congrese tnternattonale.

!
)

i
I

!.

Tehnoredactor: ANDREEA DUMITRESCU Corector: TRAIAN BADICAN

CUPRlNS

Introducere Capitolul I Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (1) Psihicul §i evolutia biologics Eficacitatea §i eficienta psihicului Perspectiva biochimica in psihologie Perspectiva cibemetica in psihologie Perspectiva psihoimunologica Perspectiva cronopsihologica Perspectiva informaponala Perspectiva etologica Valorificari necesare

11 17 17 19 23 25

Tiparul a fost executat la Tipografta Editurii OSCAR PRINT str. Fatnart nr. 25, sector 2, Bucure~ti Tel./Fax.: 650. 32. 15

27
33 40 41 43

Capitolnl IT Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (II) Obiect §i persoana Inconstientul in structura persoanei
Modele ale persoanei umane Autenticitatea Persoana ca sistem deschis Individualitate §i individualizare Terenul individual Personalitatea in perspectiva sistemica

46 46
47 52 57 59 61 62

64
66

© Copyright OSCAR PRINT - pentru prezenta editie _ Bucurestj • 1998

Capitolul ill Factorii psllici in dinamica sb~tii §i a bolli (I) Terminologie Viata afectiva Concomitente endocrine ale starilor afective Concomitente nervoase ale starilor afective Stan afective complexe : "lnstinctul" Despre reflexele conditionate :..........................................

66
68 72 75 78 80 83

7 6 Andrei Athanasiu Tratat de psihologie medicala ....................... 213 215 218

CapitoluI IV Faetorii psihici in dinamica sanlt!tii §i a bolii (TI) Consideratii istorice Aspectul corticovisceral (cerebrovisceral) Aspectul viscerocortical (viscerocerebral) .. Medicina psihosomatica Capitolul V Constitupe Ii tip Despre tipologie Constitutie §i biotipologie Tipologia lui Kretschmer Tipologia lui Sheldon Caracterologiile Tipuri de activitate nervoasa §i superioara Tipologie §i asimetria emisferelor cerebrale
Tipuri spirituale

••••. 87 87 90 96 99 114 114 118 120 122 124

130

Rasul §i plansul

Mana

Examenul grafologic

····..···..·····..···..·.. ··..·.. ····· · ····..·

. !I_lI.~t n6_1l1 224 Ca itolullX San~tatea §1 sanara ea me .U1.lA 4 P 22 Introducere 228 Boala in cadrul personalitatii morbide 234 Ipohondria ..Bo.~avul tnchipuit ::..::..:: .: ...: ..•• ..:::::: 237 Bolnavii "dlficlh" :..:............. .238 Probleme de igiena psihica 'in medtcma generala ..

133
135 137

"Analiza destinului" la L. Szondi Constitutie §i tipologie in homeopatie Retrospectiva Caracter §i reactie la boala "Personalitatile accentuate" §i boala Capitolul VI Durere, suferintl. anxietate Introducere Durerea Suferinta Nelinistea §i teama • urzeala a psihologiei cotidianului in medicina CaPitolul Moartea ca probleml1 a psihologiei medicale Geneza culturala a fricii de moarte Psihologia clipei de moarte Atitudini fatl de moarte Sinuciderea Aspecte legate de virstl Personalul medical ~i asistenta muribunzilor Eutanasia Capitolul vm Expresia ca mijloc de cercetare clinicll Introducere \ Fata ..

139 141 143

147

Ca itolul X Person alitate I i be aia ps!olO ia bolnavului ca reactie la boala itate ~i varietate a reactiilor Un " . Boala §i biografia psihicli.~ persoanel Despre semnificatia detalllior corporale Tip de personalitate §i raspuns la medicamente
.»

lit

::::::::

..

243 243 :: 246 252 . 255 260 . 261 261 261 265 271 : 274 276
280

ih . medicall a virstelor Ii sexelor Capitolul XI P s 01ogla Consideratii generate Etape stadii, crize : ::

152
152

152 167 170 177 177

180

vn

Conc~pte sintetice despre desfli§urarea vletll umane Prima copilarie CopiHiria propriu-zisa Pubertatea §i adolescente Climacteriul P bleme psihologice ale baranetii :: ~te entru 0 psihologie medicalli ~ femeii p .t Psihologia gestatiei §i a partunen ei

283 289 4 29 297 297

185 191 197 198 200

206

206 206

la ". ihi ale unor boli acute §i cronice Capitolul XII Core tu ps ce Generalitati :............ . Corelatii psihologice aJe bolilor endocrine Afectiunile sferei genitale Alergiile Psihologia cardiacului Accidentele cerebrale acute Psihologia tuberculosu1ui

306

311 312 313

320

322

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicala

. olul XVI Terapia psihologica Caplt Introducere Psihoterapii simple psihoterapii dialectlce ·.. ··.. ···.. ····.. ·.. ·.. ··:::::::::::::: :::::: :::: .. 431 431 ,.. .. .. 433 436 436 438

Psihologia convalescentei Corelatii psihologice in cancer Psihologia infirmului Medicul ca pacient

329 330 331 354

Capitolul XIII De la psihologia diagnosticului la diagnosticul psihologic

Simtul clinic Metodologia diagnosticului Erorile de diagnostic Primejdia "mecanizarii" ~i Iimitelet'automatizarii" Despre un diagnostic in etape al persoanei Simptomatologie psihica ~i remedii psihotrope in homeopatie

357 357 358 366 369 370 371 374 374 376 380 383 385

Psihanaliza . di t'v}! a lui Carl R. Rpgers psihoterapIa non- tree 1 i1 • Analiza existen[iaia (Daseinsanalyse) ~ipsihoterapm Logoterapia
· ·.. ·.. · ..

Psihoterapii directive T pia comportamentalll era. Terapeutice catartl~e psihoterapii cotecnve

.. 439 ::: 439 ··: 442 446 448

.. 452 452 454 457 461 464
.

Capitolul XIV Psihologia relatiilor dintre medic §i pacient

Introducere Despre dialogul medic-pacient Psihologia "situationala" a bolnavului Medicul §i pretentiile pacientului Informarea pacientului de catre medic

Culoarea : : 1·.· . Efectul placebo Coeficientul pSlhoterapeutlc a ill. Privire retrospectiva §i completllri · .1: d-back si comportament B 10 lee... . . 1 . ca psihoteraple. IndiIre coY ld . psihofarmaco ogta . 1 . 1" si fenomenele inrudite Anexa: "Magnetlsmu anima ...
A •

~di~~~~~;~i~i:

..

..

..

466

Bibliografie

469

Consimtamantu!
Formarea §i educarea bolnavului Medicul vazur de pacienti Despre prestigiul medicilor §i al medicinii Autotratamentul Relatiile medic-pacient privite ca un "contact comunicant" Complianta pacientilor Retrospectiva Capitolul XV Aspecte psiholcgice ale bolii §i ale medicinii Introducere Boala, fenomen social Familia Psihosociologia spitalului Bolnavul spitalizat , Birocratie §i medicina Incidentele patologice ale psihosociologiei vietii moderne Sociologia istorica a profesiunii medicale Cateva probleme psihologice ale educatiei sanitare

386
387 389 391

392
393 399 400 403 403 405 412 414 416 418 419 421 424

Introducere
o cercetare - chiar introductiva - a relatiilor dintre Psihologie ~i Medicina ni s~ pare a fi binevenita, Ea raspunde, mai mtai, unei legitime curiozitati: a celor bolnavi in prezent, m trecut sau m viitor, a medicilor (dornici tnrre altele - s11se cunoasca, sa-~i aprecieze resorturile ~i valentele psihologice ale activitatii lor), dar §i a celor interesati sa examineze "fenomenul uman", asa cum se reieva el prin experientele (inevitabile) ale durerii, ale bolii ~i ale apropierii de moarte. Ea raspunde tnsa, mai cu seama, unor necesitati subiective ~i objective a caror satisfacere conditioneaza m mare masura eficacitatea actului terapeutic §i progresul asistentei medicale. Astfel, medical, oricare ar fi specialitatea sa, are nevoie de 0 conceptie cuprinzatoare §i subtila asupra omului, sanata\ii, bolii. Extraordinara complexitate, fragilitate, coordonare §i ingeniozitate a vietii iiziologice a organismului nu da decat 0 imagine trunchiata, incompleta, despre ceea ce inseamna persoana umana, Abia cunoasterea vietii psibologice a persoanei umane (care nu este alcatuita numai din "mecanisme", ci §i din probleme) ne aseaza pe acel nivel de intelegere care tine seama de particularitatile esentiale, caracteristice, specifice ale sale. Conceptia despre lume, Weltanschauung-ul medical care ignora lumea psihica este cu totul deficitara toemai sub aspectele umane. S-a crezut un timp ell acest Weltanschauung poate pretinde pentru sine avantaje de perspectiva tocmai renuntand la punctul de vedere comun, al "omului de pe strada", pentru care exista aparenta unei vieti sufletesti - §i cautand, pretutindeni, baza materiala a acestor manifestari, singura, avand semnificatie §tiin\ifica. Pentru unii medici din trecut - dar §i pentru unii medici de astazi -, contributia importanta a medicinii la progresul ideilor noastre asupra
=

12

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicala

13

vietii psihice ar trebui cantata in "demitizarea" §i "demistificarea" ei, in suprimarea "iluziilor" privind autonomia vietii psihice sau libertatea "morala" a omului, in cadrul vietii in general. Dar aceasta problema de ontologie nu trebuie sa intunece problematica psihologica a medicinh, problemanea de ordin practic (pragmatic), care intereseaza durerea §i suferinta, "comunicatia" interumana, atitudinea fata de boala §i fata de moarte etc. Nu poate fi yorba de "desfiintarea" psihologiei ca §tiinta cu obiect propriu §i cu metode proprii de cercetare. Rezolvarea in spirit materialist a problemelor psihologiei nu poate fmpieta cu nimic asupra recunoasterii eficacitalii psihicului in lumea materiala §i sociala, admiterii unor corelapi psihosomatice (§i nu numai a influentelor somatopsihice). Putem afirma.. de aceea, eli pentru medicul practician psih010gia este importanta nu numai pentru ca este 0 §tiinta a carei orientare materialista a fost sprijinita §i cu argumente de ordin fizioiogic, biochimic, medical _ ci tocmai prin datele, metodele §i punctele de vedere speciiice ei, absente din §tiinlele fizice, chimice sau biologice §i care completeaza investigarea, explicarea §i inlelegerea fenomenului om, a activitatilor umane, a pat010giei umane. Evident, importanta psihoiogiei este, pentru medic, nu numai teoretica (filosofica §i antropologica), ci mai ales practica. Nu numai neurologul ("cerebrologul") este direct interesat; Iar pentru valentele practice - nu este interesat in primul r§nd psihiatrul, ci in primul rand medicul care vine ill contact cu bolnavul sanatos din punct de vedere psihic. Psihologia trebuie sa devina, de aceea, 0 components cu pondere mare in formatia generala a medicului, iar indicatiile sale se cer folosite constient §i sistematic de catre orice specialist. Pentru bolnav, datele de psihologie a medicinii 11pot ajuta sa se inte1eaga pe sine §i pot contribui hotarator la "illte1egerea" cat mai buna dintre medic §i bolnav, premiss a succesului diagnostic §i terapeutic. Fireste, valoarea "obiectiva" a vietii "subiective" nu este pusa la indoiala nici de catre cei care discuta dinamica vietH personale, nici de catre cei care discuta dinamica vietii sociale §i culturale.

Este usor de vazut ca 0 medicin~ ~are ar ignor~ psihologia ar ~ o medicina biologics §i nu antropologlc~, de~erso.na!!zan~a, ru~ti1 atat de dinamica vietii personale, cat §i.de dill.amlc~ ~letll ~oc~ale §l.CUltUrale, Dar, ill felul acesta, n-ar sufen numai medicina; §l psihologia s~u teoria culturii ar fi lipsite de contributii insemnate aduse de observ~l1a omului aflat in "situatii limita", pus fata in fata cu problematica durerii, a bolii, a mortii (Homo patiens). Ce fel de date §i ce fel de "gandire psihologic~". S~?tAneces~re medicului in cadrul formatiei sale generale sau a activitatii ill specialitati oarecare (nu neaparat neurop~ihiat~ice)? Sa numim psibologis analitica psihologia indreptata spre descompunerea" vietii psihice in p~oc~se (fun~tiuni, facu~diti) elementare: Este cercetarea care are ill obiectiv studiul - pe cat se poate mal riguros - al atentiei, memoriei, ritmului psihic etc. Fara a .cont~s~a valoarea diagnostica §i teoretica a unor astfel de ce:cetan, opl~la noastra este ca asemenea preocupari, cu caracter mal mult tehnic, trebuie las ate pe seama psihologului specialist. tn lucrarea no.~stri1 (care nu are dedit un caracter orient~tiv, c~re nu are ~r~t~!*~ de enumerare exhaustiva a valentelor psihologice ale medicinii §l se fereste de indicatii tehnice) vom da mai mult atentie problemelor de psibologie sinteticti, psihologiei ."fu~ctiilor ~lob~le" (cu~ sU.nt cele legate de viata afectiva, de rnotivape, de atitudine, de s~ntlffientul realului" studiat de P. Janet) §i psibologiei petsoenei (Allport, Margine~nu). $i, ill deosebi, ne va interesa pozitia fata de suferin~a, fala de boala, fata de moarte, care "demasc~" atitudini fata de prop.nul eu §i fata de viata, §i - adesea - un. annmit Welt~nschauung. Psihologia sintetica §i psihologia persoanei nu au exactitatea pe care le-ar putea-o imprumuta metodele experiment~le; lara. ~ s~. depi1rta" de contributiile §tiintelor naturii, ele se aprople de spiritul filosofic ~l §tiinte1or culturii. Pentru ca nu ne putem limita la.o. abordare .exclu~lv descriptiva, ci vom cauta §i interpret an deterministe, cons~deratl~le. noastre vor imprumuta critic ipoteze din sectorul psihologiei dinamice. . . Trebuie sa facem observatia di elementul eatropologic din medicina nu se reduce la psibologie, pur §i simplu. 0 importanta covarsitoare 11are elementul sociologic. Pentru medi~_ina practicata .la nivel individual, de mare interes sunt datele, observatiile, preocuparile
A "

14

Andrei Athanasiu

Tratatde psihologie medica/a

15

d~.psihologie socials. Psihologia, in totaIitatea ei, nu face parte dintre

~tnntele antropologice (umaniste), caci exist a §i 0 psihologie animala (zoopsihologia). Psihologia umana de interes medical are conexiuni strfulse cu problemele psihologiei culturii (inc1usiv cu problemele asa-numitel antropologii culturale, ale esteticii §i cu cele ale creatiei c?~turale), §i cu problemele teoriei valorilor (axiologie). Lumea "speC.ifICun:a~a" este, dupa multi ganditori, lumea valorilor (etice, esteticereligioase etc.). Mai ales autorii germani au sugerat etichetarea lumii valorilor cu termenul de "lume spirituala", deosebind "sufletul" (Seele) de "spirit" (Geist). (Asupra acestei nomenc1aturi vom mai reveni). Mentionam ca atitudinea bolnavului fata de sine-insusi, fata de boala, fata de medic §i fata de medicina depinde de coordonatele culturale, reflecta 0 anumita ierarhie de valori §i, In ultima instanta, factori de ordin sociologic ~i istoric, Pentru medicina fusa sunt imp ortante at~t procesele psihice cu radacini sociale, cat §i cele cu dldacini biolo~ice putemice - care tin de pulsiuni §i de temperament, ca §i cele care tm de particularitatile biografice individuale. Psihologia pe care 0 cultivam nu poate fi 0 psihologie generala, care sa retina numai caracteristici comune, nespecifice individualit~til.ar um:me - ci, dimpotriva, trebuie sa fie 0 psihologie diferentiala §1 tipologics. Ea nu este decat intr-o anumita masura 0 psihologie de la borator, a cercetarii tn conditii artificiale; in cea mai mare rnasura este 0 psihologie <lclinica" (lntelegand "metoda clinics" tnsensul acceptat de J. Piaget, §i nu In sensul de "psihologie la patul bolnavului"), Psihologia clinica urmareste prin observatie §i experiment natural, prin cercetare tn timp ("longitudinal"), individul concret, global, sadtos sau bolnav. Psihologia medicinii cauta sa fie 0 tntruchip are a acelei psibologii concrete pe care 0 preconiza O. Politzer, psihologia care are tn centrul ei "drama" persoanei umane. Psihologia "medicala' va pune accentul atat pe date objective (sau obiectivabile), cat §i pe date subjective (introspectia bolnavului, "intuitia" rnedicului), Psihologia medicinii nu poate fi "impersonala", 0 psihologie a individului oarecare, descris "la persoana 3-a" (el, ea), ca subiect care cunoaste, care reactioneaza sau actioneaza; sau psihologia "la persoana lnt~li", a celui care se autoobserva, Un rol important ?n cadrul ei il joaca "psihologia la persoana a 2-a" despre care scria

E. Minkowski (psihologia care cunoaste un "tu" distinct de altii) - §i. in particular, psihologia mteracnunf "eu-tu" (analizata de psihanalizl1, de M. Buber §i de sociometric). Aceasta interactiune specifica, intre doua persoene care se cunosc in ceea ce au ele deosebit (poate "unic''), sau tntre doua persoane cu rolnti bine definite, este cea care intervine ca baza a relatiilor dintre pacient §i medicul sau, sau in etiologia multor afectiuni psihosomatice. Dragostea, transferul, vindecarea "miraculoasa'' sunt exernple de concretizare a unor astfel de interactiuni psihice. Vorbim despre psihologie In medicina, despre psihologia mediemil, ca §i despre psihologia medica/a, pentru a sublinia dl sfera de preocupari din volumul de fala nu coincide cu pslhologla generala sau diferentiaUi aplicata la probleme de teorie §i de practica medicalli, diagnostica §i terapeuticli. Psihologia mediciuii cuprinde, tntre altele, §i problematica psihologica a profesiunii medicale, ca §i psihologia dramei existentei umane proiectata pe coordonatele bolii, suferintei, mortii §i interactiunii filantropice (sau "antropofile"). Ea are, ca atare, implicatii de etica, de antropologie filozofica, de psihologie a aptitudinilor §i a muncii §i de ceea ce s-ar putea numi "teoria idealurilor" Psihologia medicinii nu trebuie redusa la psillOpatoiogie. cu care l§i incruci§eaza sfera. Patologia psihicului intereseazl'i rnai ales pe psihiatri; ceea ce urmarim a prezenta, In unele capitole, este mai curand 0 patopsillOlogie, adica psihologia om~lui bolnav :u ~sihi.cul "sanatos'". Acesta ne duce, fireste, la depasirea schemei simpliste dupa care suflet sanatos se gase§le numai In corp sanatos. Dialectica interactiunilor pslhosomatice ne apare, dimpotriva. cu valoroase aspecte de autonomie §i cu mlburatoare aspecte de antinomie: tocmai relativa [ndependenta a structurilor "psihice" (sau spirituale) fata de dinamica fiziologica §i fiziopatologidi permite psihoterapeutu!ui sa se sprijine pe persoana bolnavului pentru a objine vindecarea. Spre
• 0 dlstinctle tntre "psihopatologie" ell patologie a functiilor psihice (analoga fiziopatologiei) ~ "psihopatologie" ca studiu al psihologiei psihicului bolnav 0 face E. Minkowski. Desigur, nu este exclusa posibllltatea de alterore in timp a psihicului eelui suferind de boll sornatlce (pslhizare, nevrozare, psihotizare, nervotizare).

(idea/ogle).

16

Andrei Atlumssiu

deosebire de psihopatologia cu punct de plecare I'n psihiatrie, care are I'n vedere I'n primul rand diagnosticul nosografic §i nosologic (sau "sindromologic") §i care procedeaza mai ales analitic, psihologia medicala sau psihologia medicinii (asa cum 0 preconizam) procedeaza mai ales sintetic in vederea intelegerii lumii interioare a bolnavului. Astfel conturata, psihologia medicelii are relatii multiple §i complexe cu ramurile cele mai diverse ale §tiintelor despre om §i ale §tiintelor "umaniste": psihologia §i psihologia socials, antropobiologia, antropologia culturala §i filozofica, etnografia, filozofia culturii, sociologia, medicina social a §i sociologia medicala, istoria civilizatiei etc. Cat despre relatiile sale cu §tiintele biologice, ele vor fi examinate principial ill capitolul urmator - §i ill detalii ill capitolele consacrate vietii afective, etologiei, biotipologiei etc.

Dimensiunile psihologice ale omulul bolnav (I)

Pslhlcul $1evolulla biologlca

La prima vedere ar putea sa para ciudat faptul ca 1. P. Pavlov: corifeul luptei pentru explicarea flziologista a comportame~t~IUl animal §i al luptei lmpotriva "antropomorfizarii" zoops.ihologlel, a putut sa scrie ca "lumea no astra suoiecnva este prima realitate de care ne ciocnim"" §i sa afirme ca "psihologia, care se preocupa de partea. subiectiva a activitatii omului. are fara fndoiala (sublinierea noastra) drept la existenta". 1. P. Pavlov era omul faptelor §i - pentr~ un om a~ faptelor _ nu este neglijabUa nici 0 disciplina a cunoa§tem, fie ea §.l pur descriptiva. Aspectul subiectiv este, .intr-a~evar, aproape defwltoriu pentru actul psihic §i, de aceea, once §tllnta. ~espr~ om .(~m~~ nista, antropologice) nu se poate multumi c~ f.lZl~logla actlvl~all1 nervoase sau cu fiziologia cortexului cerebral, dlsclplme care se ml§ca ill exc1usivitate pe plan obiectiv. A fl subiectiv, ~ I'nteles~l ~e care.-l vom folosi tnseamna nu numai a reflecta reahtatea obiectiva pnn prisma inte;eselor sau a reactivitatii proprii (ill acest sen.s."subi~ctivul". inseamna I'mbinarea a ceea ce este obiectiv cu speciticul divers §l individual' illseamna informajie prelucrata specific §i apreciata specific). 'A fl subiectiv inseamna reflect~r~ §i. aprec.iere ill c.am~ul lumii interioare. Particularitatea. metodologlel psihologice propnu-zise este necesitat~a absoluta a drumului "prin subiectiv".
• 1. P. Plavlov, Experienra a douiIzeci de ani fn studiul activitiitil nervoase superioare a animalelor, Editura Academiei. Bucuresti, 1953. p. 343; 1. P. Pavlov vorbeste ill altA parte despre "calvarul constilntci".

Aceasta lucrare reprezinta ill conceptia noastra un tratat prin: - amploare - abordare cuprinzatoare care tine seama de complexitatea problemelor din acest domeniu interdisciplinar §i care depa§e§te un manual; - nivel superior de tratare cu deschidere de perspective; - orientare personala ill stabilirea ierarhiilor §i corelatiilor fundamentale. Socotim ca orice cunoastere §i orice cercetare poate sa-§i aduca, rnai devreme sau mai tarziu, fructele sale. Astfel medici, psihologi, filosofi §i toti acei care se preocupa de fiinta umana ill fata vietii, bolii §i mortii ar putea gasi un indreptar util descoperind noi reliefuri. Vrem sa speram. Autorul

-('

18

Andrei Athanasiu

Tratut de psihologie medicaia

19

Astfel, viziunea completii asupra fenomenului "om" (in stare normala sau ill stare patologica) impune luarea in consideratie a dimensiunii sale psihologice. Axioma (implicata ~i ill aprecierea tacuta de I. P. Pavlov) dupa care suferinta trebuie alinata, are drept corolar umanitar pentru practica medical a cercetarea rasunetului subiectiv al bolii §i al tratamentului. Este suficient sa amintim eli descoperirea narcozei, a rahianesteziei, a anesteziei locale au marcat 0 cotiturii in drumul muItimilenar al chirurgiei. Dar pentru medic, ca ~i pentru psiholog, sunt importante §i raspunsurile la alte doua probleme, privind eflcacitatea obiectiva a viejii psihice ~i necesitatea de a tine seama de i'nlantuirea fenomenelor psihice pentru a explica anumite procese, evenimente sau stari de fapt - care privesc organismul sanatos sau bolnav (§i nu numai comportarea sa, ill sens restrans). Astazi obisnuim sa examinant aeeste probleme sub specie evolutionis ~i sa consideram eficacitatea adaptativa a vietii psihice pe plan ecologic. Admitem, asadar, ell psihicul este 0 forma de rnanifestare a materiei vii superior organizate. Admitem ell psihicul se dezvolta initial ill raport eu nevoile biologice, Aparitia psihicului in lumea vie poate fi considerata ca aparitia uaui nou tip de reactii ale organismului la tnediul sau de viaja ~i ca aparitia unui nou tip de interactiuni intre organisme. Psihicul realizeaza reglari §i adaptari dupa principii noi, reinnoieste "tactica biologica" a adaptarii la mediu. asemenea linie noua de adaptare biologics culmineaza cu transformarea de catre om, cu ajutorul uneltelor, in functie de scopuri ~i tendinte, a mediului abiotic ~i biotic. Eficacitatea vietii psihice In adaptare priveste latura de comportament a animalului superior. Eticieut« vietii psihice este insa multiplicata continuu in ~i prin activitatea socials. In evolutia psihicului gasim trepte spre ~i pana Ia reflectare conceptuala In idei ("idealul"). In societatea umana, psihicul se dezvolta, In continuare, in raport ~i eu nevoile de productie (nevoi materiale) ~i de adaptare la viata socials. Dezvoltarea psihicului genereaza, la un moment dat, nevoi autonorne: tievoile de ordin psihologic - cun sunt nevoile culturale. Totodata, nevoile biologice §i .economice dobandesc 0

"impregnare" spirituala: omul creeaza 0 care i'§i apreciaza starea ~i comportamentul "valorilor".

=r:
~l

noua, in raport cu care este lumen

Eficacitatea $i eficienla psi/l;cului

prima concluzie care deosebeste concep\ia materialist-dialectica de conceptiile materialist-vulgare (mecaniciste~ este: .a~a.da~,. admiterea eflcacitatii vietii psihice in lumea reala - ~1 a ong_maiJtat~l sale (ca fenomen). Originalitatea inseamna, Intre altel,~; specl~,c c,ahtativ ireductibilitate Jogica §i conceptuala. Pentru a mte1ege viata psihicli sau vista manifestand interactiuni psihice, avem nevoie de u~ plus de concepte peste cele ale fiziologiei nerv~ase. Pent:,u c.a noi in§ine "avem" viata psihica, putem obtine 0 'tnlel~gere ~ directs, raportandu-ne 18 traidle nosstre in time. Aceasta modalitate inseamna surprinderea unor relatii "inteligibile" in sens psihologic (seep, inrentie, motiv tendint:t, sens etc.). ' .. r "inte1eg" di un om caruia i s-a dat un ajutor a manitestat recu.no~tinta; dl un om tnfuriat a lovit pe un altul etc. K. Jaspers a .~orblt despre verstiindliche ZusMllmeniliiIlge, termen pe care francezii l-au tradus prin "intelectiv", "comprehensibil". Se. poate vorbi despre "un determinism intrapsihic" 'in care faptele, evenimentele etc., ap~r ordonate dupa categorii proprii psihologiei. Aceastf ordonare difera de cea a "relariilor cauzale", asa cum 0 face eure~t. neurofiziologul in explicarea actului reflex (de~i presupune determinismul). ., .. . Trebuie sa observam cil explicstes cauzalli (in sens fiziologic §l fizic) a actelor psihice sau de comportement cat de d'it complex~t ne scapa astazi §i ne apare, oricum, c: fiin~ ~x:rem ~e ~o~ph~a,tl'L Psthologul, atat timp se mi§ea intre limitele uneI, Vl~tl. ps~h:ce normale, po ate i'ntelege satisflkator detenninismul acestei vie~l p~lhl~~ (~i poate interveni in desfa§urarea ei!. eu ~jutorul une: ~andm auronome, care nu face ape I la neuro-flzlo!ogle. Ac~sta ga~dlre nu este Insa suflcienta atunci cand trebuie explicata, de pilda, 0 mfluentll
t

cat

20

Andrei Athsussiu

Ttutst de psihologie medicaHi

21

evoJ.uti~ii. din partea infrastructurii fiziologice (de exemplu, aparitia mot1va[~el sexuaJe a comportamentului, la pubertate, sub influenta hormonilor sexuali) sau atunci dud structura psihica este alterata (de exemplu, in confuzia mintala §i in unele psihoze, manifestanj, bolnavului nu sunt "interpretabile" prin determinism intrapsihic; ele se cer explicate, in primul rand cauzal, pornind de la baza anatomofiziologica §i chiar de Ia baza metabolica a activitatii cerebrale). Exista, asadar, nevoia practicii de a aborda viata psihica §i cu ajutorul mijloacelor, metodelor §i conceptelor sale specifice; dar, pentru medic exists §i nevoia practicii de a incerca sa descifreze relatiile dintre "suprastructura" psihica §i "infrastructura" fiziologica, pentru a putea interveni de jos in sus. * Eficacitatea obiectiva a vietii psihice se manifesta prin mijlocirea organeJor corporale, de ex., prin mijlocirea organelor de miscare, Exista deci 0 influenta psihosomatica in seas restrans, de observatie curenta (mens agitat moJem). Cat de "larga" este acesta influenta? Desigur, 0 activit ate motorie "cornandata" nu s-ar putea efectua daca nu ar fi influentate, concomitent, §i viscerele de deservire a acesteia (inima, vase, ficat, plamani etc.). Pe de alta, parte, emotiile au 0 corelatie fiziologica neuroendocrina; prin mijlocirea hormonilor, viata afectiva are un rasunet global, omnitisular, Expresia emotiilor cuprinde cu predilectie anumite sectoare somatice (de ex. faciesul). Caracterologii "vad'' exprimarea temperamentului §i caracterului in detaliile activitatii motrice. Psihosomaticienii (in sensul larg al acestui cuvant) sustin strfmsa corespondenja §i influentarea reciproca a "laturilor" (aspectelor?) somatic (fizic) §i psihic ale persoanei urnane. Eficacitatea somaticii a psihoterapiei poate fi inte1easa ca 0 interventie de sus In jos. in perspectiva dialectica, autonomia vietii psihice inseamna totodata dependenta §i independenja relativa, Depeadeni« vietii psihice trebuie judecata sinmltan in raport cu viala fizioJogicii §i cu viala sociaJii.
• Tot astfel, chimistul arc nevoie de cunostintc atomului. despre structura ~i "functionarea"

a) Fiziologia este pe cale de a descifra mecanisme cerebra le de mare importanta pentru viata psihica, Stapanirea lor constituie un rnijloc de a 0 putea influenta (psihofarmacologie, psihochirurgie). Dar dezvoltarea psihoterapiei pune la indemana, in acelasi timp, mijloace de comunicatie specific umane de influent are a vietii psihologice §i pana Ia un punct - a vietii fiziologice". b) Exista un grad de autonomie a vietii psihice in raport cu infrastructura fiziologica. Pe baza acesteia, influentele sociale pot domina determinantele biologice. Pe de alta parte ins a, radacinile temperamentale ale mentalitatii fac ea, in cadrul dependenJei fata de factorii istorico-sociali §i economico-sociali, sa existe 0 multime de atitudini individuale, nestandardizate. c) Patologicul inseamna 0 interventie accidental a §i incidentala in "mecanismele" infrastructurale fiziologice §i in interactiunea om-societate. Restrangand gradele de libertate a vietii (K. Marx), boaia va accentua dependenJa psihicului fata de factorii care 0 conditioneaza, Acest fapt are implicajii in medicina legala (scaderea respoasabilitatii etc.). Totodata, slabind eficienta unor instante de control §i autocontrol, aspecte autentice ale personalitatii (de exemplu, cele temperamentale) pana atunci mascate (sau dominate de "caracter") pot iesi la iveala. Situatia de boala constituie, astfel, 0 cale de cunoastere a intimitati! fenomenului personal-uman (idiografic) §i a celui general-uman (generic). Se poate vorbi de 0 perspective biologicii asupra vietii psihice, care nu trebuie confundata cu perspective biologizsats §i. nici cu perspective fiziologista. Din perspectiva biologica se argumenteaza "eficacitatea" vietii psihice, luand in considerare, de pilda, functia biologica a gandirii sau a vietii afective (in adaptare, in perpetuarea speciei etc.). Ea este, dupa cum s-a vazut, 0 perspectiva ecologica §i evolutionista. SemnificaJia pentru fenomenul "viata" a psihicului este 0 problema de biologie generals, in timp ce tnecenismele nervoase ale vietii psihice sunt 0
• Medicamentul sau interventia chirurgicala sunt tot mijloace specific urnane (tehnice, artificiale) , dar ele actioneaza prin "mecanisme" diabiodc'e (comune omului ~i animalelor) ~i nu prin "mecanisme" di81IOCtice.

22

Andrei Athanasiu

Tmmt de psibologie medicalii

23

problema de fiziologie. tntelegerea justa a doctrinei lui 1. P. Pavlov du:e. Ia ..etichetarea ei c~ 0 perspectiva biologics proiectata asupra activitatii nervoase supenoare. Interesat (ca fiziolog) de mecanismele cerebrale (pe care Ie imagina pe linie carteziana, reflexologica) el n-a pierdut din vedere (ca bun darwinist) insemnatatea lor adaptiva §i ev?l~tionistl1, sensul lor biologic. 0 perspectiva biologics asupra vietii psihice se gaseste §i in behaviorism - 0 alta directie de constituire a unei "psihologii tarll psihic", a unei §tiinte obiective a comport amentului. Pentru behaviorism, importanta este stabilirea legilor care leaga stimulii obiectivi de reactii obiective ale animalelor; mecanismele neurologice subiacente nu intra in cadrul aces tor preocupari, In sfaqit, s-a constituit, ca §tiinta de observatie, experimentare §i interpretare a comportamentului natural, mai ales innascut sau ereditar etologis (K. Lorenz, Tinberger §.a.). ' perspectiva bioJogizanta ar insemna considerarea vietii psihice umane ca un instrument exclusiv al vietii biologice (instincte de alimentare, de reproducere etc.). Or, In cadrul societatii, viata psihica a dobandit noi functii (culturale, "splrituale" etc.), care sunt in general preponderente. (Noi semnificatii a dobfindit §i viata corporal 11: organele, functiile de alimentare, reproducere, relatie etc.), . . ~e~spec~iva bioJogic~ poate fi opusa, pllnl1 la un punct, perspectivei tiziologiste. Ea restabileste - pe plan conceptual - unitatea dintre somatic §i psihic, care constituie 0 problema greu de descifrat atunci cand examinam psihicul §i soma umana, ca tenneni flnali ai unei diferentieri ontogenetice §i filogenetice. tn schimb, pentru genetician §~ pent~ em.brioIog, care cerceteaza transmiterea ereditara a insugirilor fizice §1 de comportament, ca §i dezvoltarea lor pornind de la c~lula-ou, aceasta unitate este un postulat. Ecologul (sau etologul) §t1e, de asemenea, cat se poate de bine ca un animal dotat cu cele mai perfectionate organe nu poate trai daca natura nu-i da §i reactiile comportamentale prin care sa le foloseasca in mod adecvat. Perspectiva biologica este necesara, dar nu suficienta pentru psihologia medicinii. Nu putem lnte1ege omul numai prin dinamica ereditara a organelor sale; omul este mel mult decat un organism. Soar putea spune boala aduce ~i 0 "regresiune antropologica" a persoa-

nei spre starea de organism. lntr-adevar, analiza pur cauzala a bolii gase§te in ea numai 0 "anomalie de material", un defect. tn petspectiva biologica, boala este "viata in conditii modificate". Dar este vorba de un om bolnav, ~i atunci a fi bolnav lnseanma 0 existenja umana modificata - viata trl''iita, in forma insuficienta. Boala limiteaza libertatea omului de a-si urma te1urile; la organismul bolnav domina lupta bioJogica pentru restabilirea starii de sanatate, finalitatea ietrinseca. Prognosticul devine infaust atunci dud autoreglarea esueaza, cand finalitatea este redusa 1.1 cauzalitate. Prin boala, persoane umana se sarace§te deseori, ea devine un simplu individ biologic; prin moarte, omul devine un simplu obiect (lucru). Un oarecare paralelisrn cu situalia descrisa exista §i ill regresiunea morbida a vietii psihice; psihismul relatiilor inteloctive se reduce, apar relalii "absurde", care sunt insa susceptibile de a primi interpretl1ri finaliste (aparare a ego-uInt etc.) ~i - in cdc din urma apar numai explicatii cauzale (neurofiziologice).

Perspectiva biochimicc~ fn psirJOfogie

Exista §i un punct de vcdere biocbituic in psihologia §i in psihiatria contemporani1. Orientarile actuate sunt legate ill principal de urmatoarele probleme (care suge.reaza un rno de I" urnora li t'' a 1 IS
v .

ea

creierului): 1. Influen]a (de nedigliduit) a secrejiilor endocrine asupra vietii psihice _ sublntelegandu~se prin aceasta mai ales disunetul psihic a! influentei dliecte horrnonale asupra substratului nerves. in aceasta privintl1. C. I. Parhon are lucrari de pionierat, publicate ill primul deceniu al secolului al XX-lea. Mentionam nevrozele obtinute de I.P. Pavlov prin castrare. Actualmente se vorbeste despre "endocrinepsihiatrie" (M. Bleurer) §i despre "psihos1rldrotlluJ endocrin". 2. Existentn a numeroase "erori innascme de metabolism", care evolueaza sub forma unor afectari metabolice ~i histologice cerebrale, repercutandll-se asupra dezvoltarii mentale.

24

Andrei At1wnasiu

Ttetst de psihologie medicaHi

25

. 3. Cerceta~ea substratului chimic al memoriei, substrat cautat in nb~nucleoprotemele neuronale (Hyden) sau in fosfolipide"(Macovschi); pentru acesta din urma, materia vie - substrat al gandirii abstracte - este 0 materie vie specializata, "noesica". 4. Viata psihica poate fi influentata in mod variat de catre substa?te chimice, toxice sau medicamentoase. Vechile probleme ale stupefiantelor, alcoolismului, tabagismului, uzului ~i abuzului de cafea .au fost :ea~tualizate in urma succeselor obtinute de psihofarmacologie. Medicatia psihotropa, tranchilizanta, psiholitica etc. a deschis no~ perspective, nu nurnai terapeuticii, ci §i fiziopatoiogiei §i psihopatologls]. Mentionam ca 0 gama variata de simptome psihice se gaseste consemnata in "patogenezia" remediilor homeopatice. 5. Un~le actiuni toxice pot produce simptorne psihice sau pot re~roduce sindrome majore psibiattice. Intoxicarea bulbocapninica a animalelor ~uce la 0 stare similara catatoniei (Baruk §i De Jong), fapt care a fost mterpretat ca "actul inaugural al psihiatriei experimentale ~a an~male". Corelatiile psihologice §i psihopatologice ale bolilor mfe~t~oase sau ale bolilor organelor interne ne apar astfel in alta lumma. Dar, asa cum Yom mai arata, trebuie sa ne ferim de a interpret a manifestarile psihice din cursul unor boli ca fiind efecte ~irecte ~e tipul celor manifestate de obiecte) ale unor cauze unice §i smlple: ll~totdeauna, intre cauza §i efect se interpune persoana - §i deseon simptomele sunt expresia unei riposte (§i nu 0 reactie nemijlocita). 6. Creierul este privit din ce in ce mai mult ca un ansamblu de mi~ro~isteme hor~onale, ca un complex endocrin. Este de-ajuns sa amintim despre mtermediarii chimici ai excitatiei (§i inhibitiei) nervoase: printre primii, sunt bine cunoscuti noradrenalina, acetilcolina, serotonina. Pe de alta parte, se cunosc neuroni secretori de poli~~~tide cu ~ctiuni hormonale in sensul clasic al cuvantnlui: asanurmtn hormoni neurohipofizari (oxitocina, vasopresina), stimulinele hipofi~ei. In sfarsit, mentionam descoperirea encefalinelor, inclusiv a endo~nel~~, "morfine" endogene, polipeptidice. tn perspectiva ac~ua!,~' unu hom10~i po.1ipeptidici hipofizari sunt priviti ca "materie pnma pentru Ianturi mal scurte cu actiune neurotropa (cerebrotropa),

7. Din metabolizarea anormala (7) sau din alterari chimice ale moleculelor de substante metabolice uzuale ale creierului ori din ergonele citate, pot lua nastere produsi psihotropi (de exemplu halucinogenele ).

Perspectiva cibernetica in pSihologie

tn ultirnii treizeci de ani, in neurologie, in psihologie ~l III psihiatrie §i-au facut loc punctele de vedere cibettietic ~i inioxmeiionel. Pentru cibemetician (N. Wiener), functionarea organismului, ca §i a sistemului nervos central, poate fi studiata abstract cu ajutorul teoriei automatelor (bineinteles, conceptul abstract de automat are alta semnificatie decfit cea din vorbirea curenta). Creierul este conceput ca un sistem complex capabil de a emite ~i de a primi (codifica, traduce, decodifica) informatii, de a prelucra dupa anumite legi informatii intrate, de a le stoca memorial, de a produce automat "iesiii', care reprezinta anumite funcJii logice, probabiliste, matematice etc. fata de informatia intrata. Teoria matematica a comunicatiei eCI. Shannon) ne da posibilitatea de a aprecia cantitativ fluxul de informatie (unitatea cea mai raspfindita pentru masurarea "cantitatii de informatie" fiind bit-ul). Este de mentionat faptul ca cibernetica permite nu numai analizarea (§i modelarea) unor functii cognitive (intelectuale) ale omului, ci §i modelarea vietii afective (C. Balaceanu, Edm. Nicolau ~.a.). Consideratii cibernetice sunt apte de a aduce lumina asupra patogeniei nevrozelor §i a psihozelor, pornind de la conceptul de instabilitate a sistemelor §i de la analiza conditiilor in care un sistem cibernetic prezinta osciletiuni. Notiunea de automat (in sens cibernetic) rnerita unele comentarii. Creierul este privit ca un automat iersrbizet. Ierarhizarea aceasta este inleleasa in sens jacksonian (H. Jackson a ararat ca viata neuropsihica este structurata etajat, instantele superioare control and - prin inhibitie - instantele inferioare; astfel, la lezarea unui nivel, apar

26

Andrei Athsnesiu

Trstst de psihologie medicala

27

simptome de deficit - dar ~i simptorne de libettue a nivelelor subiacente). Automatul este considerat a fi un automat tinit dar cu posibilitati practic infin~te de reactie (~ce~t numar imens de p~sibilWlti es~~ legat de num~l ~men~ de ~socH,:n, conectari, interactiuni intre miliardele de neurom ai creierului), Functionarea automatului asculta de princi'pii in .parte rig.uros deterministe §i In parte probabiliste. 0 schema insuficient analizata este aceea a automatului "trans-finit" ca'pab~1 orie,and sa se. depa§easd1 (virtual) (de exemplu, putem lu~ atitudine fata de propna noastra atitudine etc.), Atitudinea psihologilor fata de conceptia automatista este din ce in ce mai putin rezervata. Este usor de vazut ca eutomstistnele sunt f~n~am~n~ul activitatii neurologice §i psihologice. Importanta este §i dlstmct!a tntre suportul substantial §i energetic - masina, unealta (hard wa~~), mtre programul de functionare (soft-ul) §i "modelul" functionan: (!'Ine ~are): Programul este traducerea, mtr-un "limbaj" accesibil masmu, a ~lrulUl de comenzi (algoritm), Int~rpre~arile cibernetice au evidentiat utilitatea (operationala) de : deosebi, printre ~s~e~tele si~temelor, cele substsntisl« ("substantl1" in sensul dat de chimisti acestui termen), de cele energetice (m sensul dat d~ fiziceni) acestui termen, de cele intormstionel«; legate de organizare (specifics). Ceasornicul clasic este un automat cinematic' locomotiva este 0 ma§ina energetica: ordinatorul electric este o n.la§ina. i~fon_nationa:a programabila, AceleasiInterpretari au populanz~t ~lstmet~a ~erm.tno!ogicl1 "tehnica" intre sisteme snelogic« (cu vanatu continui) §l sisteme ell functionare discreta, Conexiunile sinaptice sunt de tip mixt. Operatiile logicomatematice presupun un model "solidist" al creierului, Auto.matul ce~ebral e~te un automat cu programare complexa §i autosdeptiv (capabil de a-§! modifica programele pe baza experientei acumulate), Cuvflntul este rnai mult decfit un "excitant fiziologic real" (l.P. Pavlov); el poate actualiza programe ~i poate influenta decizii. Scopurile psihoterapiei, al sustinerii §i autosustinerii morale sunt: 1.) de a evita .degradarea prin simpliiicate §i prin inertie a automatismelor supenoare; 2) de a le mentine (sau restabili) virtualitatea unei optiuni (sau decizii) subtile, 1'ncare ponderea cea mai mare sa revina factorilor cu caraeter de "valoare malta
H •

In "§tiintele informatiei" se opereaza nu numai cu cantitatea de informatie (masurata prin mijlocirea abolirii unor incertitudini), concept statistic, ci §i cu alte marimi statistie-probabiliste (entropie, redundanta) §i eu aite dimensiuni ale informatiei (semantica, sintactica, pragmatica) (F. Klix). Mai mult, legal lira de tip inforJlJationai este privita ca un tip de conexiune intre sisteme organizate §i interaeordate (cum ar fi un post de radioemisie ~i un aparat de radioreceptie), conceptul de .inforrnatie este "dezantropomorfizat" (nu se identifica cu eel de "§tire"), cazul comunicatiei §i al cunoasterii umane este privit ca un caz specializat pe linia evolutiei vietii biologice §i psihice etc. Aceasta directie a fost urmata in medic ina romaneasca de catre A. Restian (Pstologie informalionaJa, 1967; Homo cibemeticus, 1980) §i de catre V. Enatescu (1982). o alta directie care se autointituleaza tot infonnationala se dezintereseaza de ontologia gelleralii a sistemelor, porneste de la tntelesurile umane ale "lnformattei". §i de Ia triada "eu-tu-el" (Ed. Pamfil, St. Stoessel, D. Ogodescu).

Perspectlva pslhoimunoJogica
Nasterea psihoimunologiei mareheaza, catre mijlocul anilor '70 tmplinirea naturala a nurneroase studii clinice, epidemiologice ~i experimentale. Aparuta in acelasi timp din reflexiunea psihodinamidi §i progresele in dorneniul cercetarii biologlce, psihoimunologia deschide 0 noua perspectiva m interpret area biospihidi-sociaUi a proceselor morbide. Aceasta disciplina ne ofera 0 serie de date care dan posibilitatea unei eunoasteri integrative §i subtile de mare importanta ill conceperea actuala a unei medicini psihosomatice cu prelungiri ill medicine comportamentala. In acest sens, ea ia ill seama doua aspecte fundamentale: _ raportul care se poate stabili intre functionarea sisternului nervos central, vicisitudinile vietii psihice, experientele emotionale §i

28

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medica Iii

29

capacitatea sistemului imunitar de a ., boli infectioase sau de a deveni . ~ .c?mbate agentu responsabili de 1 "1 ill ei ill§l§l agenti de auto-agresiune: - re apr e care se pot constata dintre t Ib etiopa:g~~eza :"'~itor afectiuni somatice~eo=~) ;::~;;,'f~ce Ii ( . . st e , psihoimunologia face ape! Ia b dare si '. interdisciplinar (Miller H P _ Po J' 0 a or are ~1 Ia un studiu trie Press, Washington D:C., l;:;)~O-1illmunOJogy.American PsychiaV" '

functionarii inmnitare, masurate prin viteza de crestere tumorala. activitatea NK (natural Killer), stimularea !imfocitara prin mitogene etc. Stressurile de intensitate Iimitata §i mai ales previzibile activeaza in genere dispunsul imunitar §i din contra stressurile foarte intense §i mai ales imprevizibile au efecte de inhibiJie asupra functionarii Iimfocitare (Keller, 1983). Am vorbit des pre stress, dar trebuie sa precizam ca actualmente se considera ca exista doua tipuri fundamentale de stress, reliefate de catre Selye ill 1973 §i anume: distressul §i eustressul. in literatura se folose§te (mca) termenul de stress cu in\eles de distress. Distress (de la prefixul grec "dys" = dezagreabil, nociv, rau, negativ, precum in termenii diskinezie, dispepsie, dispnee, displazie, distonie etc.). Eustress, denumit astfel de Selye se deosebeste net de distress atat din punct de vedere al agentilor stressori (ex. trairi psihice intense, ca tonalitatea afectiva pozitiva), cat §i a consecintelor sale pentru organism care sunt in genere favorabile cu rol dinamizator asupra individualitatii §i de sporire a valentelor vitale. Eustress (de la prefixul "eu" = agreabil, benefic, bun, pozitiv) precum euforie, eutrofie, euritmie, eutocie, eufemism etc.). Acest termen (eustress) se poate referi la 0 solicitare, la un efort, la 0 stdidanie; ex. solicitare cu satisfactia depa§irii unui obstacol sau a unei situatii; efort muscular intens - partida de tenis sau inot, di§tigarea unei competitii sportive; stradanie care duce ia realizarea unei creatii §tiintifice sau artistice cu bucuria aferenta resimtita etc. A§adar este yorba de un stress resimtit pozitiv. care stimuleaza §i permite perfonnante crescute §i chiar dotat cu valoare curativa. Expunerea la anumite tipuri de stress (nociv) - ca de pilda stressul de separatie de mama (angoasa de separatie sau lipsa de sintonie mama-copil) - sau prezenta unor stari psihoiogice negative pot sa dezorganizeze functionarea imunitara §i sa apara 0 neta vulnerabilitate clinica la anumite boli. La om acVunea stresului duce la efecte imunitare asemanatoare celor gMite experimental la animal. Dar, la fiinta umana se intercaleaza 0 gama variata de stari emotionale, iar mecanismele neuro-

S-a observat un rise relativ crescut d b I" . cancere printre subiectii care erau in d l' e 0 1 infectioase §i de Ia cei expusi Ia grade variate de stress ~a~uiacare ~veau 0 dep:es!une, asemenea raspunsul Ia tratament a cancerul . evenl1ll~~te de viaja, De anumit numar de varia .. .' . . U1 ~are a fi influentat de un Levy, 1985). 111 psihologice §l sociologice (Cohen, 1982, Care . o suntd bazele
neuro-biologice

sene e cercetari feed-back mtre SNC .

ale psih oimuno I'ogiei? . . au ararat ca sunt numeroase actiuni

de

~i SI (sistemul imunit~:;.t~:u~t~~~::so c~ntraI), S: (sis~emu~ endocrin) SNC §i a SE la . 1 1 importanta majora interventiei nive u proceselor de imunomod I t' . monstrat existenta §i de legaturi directe int . u .a te §l ~-a ~eceea ce, intre altele . re S~C §l sistemul limfatic, logice (Andreoli, 19~9;.onfll1na legitimitatea ipotezelor psihoimunov •••

in afara de actiunea sa neuro dI de neuro-h . -~o ~ .a~oare, creierul produce un F ormom cu propnetap imuno-reglatoare enomenele imunitare specifi' .. . toate nivelurile: raspun 1 d .ce §l nespecifice sunt intricate Ia (antico i . .. " su a aptativ duce Ia productia de substan]e
ansarnblu rarilor :es:~c~~!O~~~:~~o~:r:t:r)e~

;,onSidera.,bil eficacitatea apa.. . Imp ce fenomenele de noastere s~.ec~flce sunt incluse in cadrul imunitatii ad t ti recuStudii dill Itimii . ap a lye. (Po h . u imu am, plecand de Ia acelea facute de R Ad :yc ~neuroll11munoJogy,Academic Press, New-York . er a_ratat~a raspunsul imunitar poate fi conditionat §i ca i '. 1981), au fi considerata un proces adaptativ. a ununitatea poate

Investigatia experimental a a .. punsul imunitar a aratat ca stressul a~:portur~Ior dllt~e stress §i rasc reneaza un profil caracteristic al

30

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicala

31

biologice permit SNC sa moduleze raspunsurlle adaptative §i sa joace un rol crucial asupra efectelor imunitare observate. tn genere, aceste cercetari permit de a pune ill evidenta asocierile dintre factorii de stress (distress) psiho-social §i dirninuarea imunitatii, Evantaiul acestor factori este foarte larg: moartea tovarasului de viata, pierderea unei persoane dragi (pierderea unui "obiect" Ind.rcat de 0 semnificatie afectiva), angoasa subiectilor premergatoare unor examene, starea dispozitionala a acelora care stau in preajma sau (§i) ingrijesc bolnavi suferind de boli incurabile etc. Efectele imunitare ale acestor factori (evenimente de viata - Life change Events) par sa fie ill legatura eu natura, durata §i intensitatea situatiei stessante. Cercetari minutioase au ararat influenta divortului, doliului, depresiunii etc. asupra functionarii limfocitare, care se pot asocia cu 0 crestere a mortalitatii §i a aparitiei cancerului §i a infectiilor, Astfel, Etiope tElemeati di psico-oncologie generale e ginecologice, Piccin, Padova, 1989) mentioneaza mai mult de 300 Iucrari experimentale §i observatii asupra relatiilor dintre stress (distress) §i cancer. Desigur, problema este complexa Intrucat Ia om intervin 0 serie de factori: rolul personalitatii ca factor de risc, existents de stad stressante In istoria personala a pacientilor suferind de cancer, influente psiho-sociale asupra devenirii clinice a neoplaziilor. S-a aratat existents unei corelatii intre evenimentele de viala stressante - cu rasunet defavorabil, incapacitatea de a reaction a In mod adecvat a personalitatii ~i riscul crescut de adezvolta un cancer. La pacientii prezentfind cancere eu diferite localizari s-a constatat 0 scadere foarte neta a capacitatii de expresie a emotiilor (Antoni §i Goodkin, 1988, Van Ploeg §i colab., 1989). Dar cum actioneaza stressul (distressul) asupra organismului nostril favorizfind cancerogeneza? Este po sibil de a pune In evidenta ill1antuiri!e care pot sa se stabileasca intre 0 anumita traire emotionala §i 0 elena celulara "dereglata"? Dupa cum aratam, intervin §i caracteristicile personalitatii (profilul psi~ologic at individului), reactia §i atitudinea fata de boala,

sistemul social in care este inserat pacientul ~i care sunt tot atatia factori care pot influenta mecanisme Ie neuro-tumorale de reglare ~i modulatie a raspunsului imunitar (A. Athanasiu), De-a lungul ultimilor ani s-a scos in evidenta faptul dl structura aspectelor interpersonale, calitatea interactiunilor sociale dintre membrii familiei sau la colectivului de munca ar putea avea 0 actiune tampon, capabila de a atenua efectele evenimentelor stressante (negative) ~i a modula raspunsurile individuale fata de aceste evenimente (Henry). tn acest sens s-a sugerat di "social support system" (Bloom) ar putea avea 0 certa important ca factor de mediere a raporturilor dintre stress (distress) §i boala, Astfel, s-a efectuat un studiu de urmarire (18 luni) la un grup de pacienti care prezentau cancere cu diferite localizari. S-a observat 0 supravietuire semnificativ mai lunga la subiectii mai putin stressati emotional (in sens negativ), cu 0 capacitate de reactie "tonica" la boala ~i care puteau conta pe suportul un or persoane In care ei aveau Incredere. Multe alte studii efectuate asupra femeilor cu adenocarcinom al sanului au aratat ca acelea dintre ele care au manifest at dupa mastectomie 0 reactie afectiva de optimism ~i o atitudine de "negatie" a bolii §i "spirit de lupta", au prezentat 0 mai buna evolutie §i a supravietuire crescuta - controlate dupa 5 ani; §i aceasta in raport cu pacientele care au "raspuns" prin acceptare stoica sau disperare - inertie (Greer §i colab., 1979, Morris §i colab., 1981, Funch §i Marshall, 1983 §.a.). Faptul ca §i viteza de crestere a neoplaziilor este influentata de sistemul de aparare ~i functionare a sistemului imunitar, care poate fi perturbat prin modificarile echilibrului psihologic ~i prin experientele emotionale, este actualmente lucru admis. Daca este adevarat cn stressul (distressul) - poate ill mod direct sau indirect - sa modifice mecanismele de control imunitar, putem adrnite ca factori desfasurand a influent pozitiva asupra echilibrarii §i restructurarii vietii emotionale, suscitand speranta, sporind Increderea sau mobilizand resursele personale ale celor suferinzi sau expusi, sunt In masura imbunatateasca modalitatile de reactie ~i de rezistenta a

sa

32

Andrei Athanasiu

Ttstet de psibologie medicala

33

organismului fata de boala (Gordon ~i colab., 1980, Biondi ~i Grassi, 1984, Raunbault, 1986). A~a indlt tentativa de a atribui interventiei (nu numai medicului §i psihologului), de a corecta 0 "traiectorie defectuoasa" a comport amentului de viata a individului, nu poate fi considerata absurda sau teoretic nefondata, desi ea este inca putin realizata. Este yorba aid de doua aspecte: realizarea unei conduite antistress (nociv) ~i 0 cultivare a stressului benefic (eustress). In ceea ce priveste conduit a antistress, am cita dobandirea unei rezistente fata de solicitari printr-un veritabil antrenament, ca ~i 0 indiferenta fata de circumstantele stress ante defavorabile, prep onderent emotionale, 0 crestere a abilitatii de a se relaxa, 0 educatie in restructurarea unui anume comportament. Iar ca favorizare a eustressului, am mentiona cultivarea de stari dispozitionale tonifiante, de stimulare vitala, care permit 0 satisfactie superioara §i performante crescute, cu sentiment de implinire §i cu valente benefice (curative) pentru individ. Aici ar intra, intre altele, rasul (rascterapia) §i muzica buna. Rasul lucreaza prin componenta psihica "marind energia vital a prin stimulate mentala". Amintim di Lessing a intrevazut rolul rasului in profilaxia morala. o anumita muzica (respectiv, muzicoterapia), a§a cum subliniam in alta parte, are ca principal obiectiv de a diminua anxietatea, de a inHitura inhibitiile, de a tonifica, de a ajuta Ia reorganizarea vietii interioare, de a restabili sau ameli ora comunicarea etc. !?i asa cum se desprinde din cercetarile neurofiziologice §i psihofiziologice facute Ia Institutul de la Salzburg (Von Karajan) muzica ar putea creste rezistenta fiintei umane Ia dificultati §i boala. In concluzie, ar reiesi - precum nota Selye - ca cei care recomanda rnetode de a evita orice fel de stress, nu au inteles bine principiul: "A evita stressul", spune el: "Stressul este sarea vietii". Ne trebuie stressul, dar in anumite limite §i in speta, stressul benefic (eustressul) sau cum se exprima metaforic, cu 0 extraordinara intuitie, Tudor Arghezi: "sa desteptam suferinta placuta a omului".

Perspectiva. cronopsihologica
Notiunea de ritmuti biologice este binecunoscuta; ea face parte din experienta obi~nuita a fiecsruia. De exemplu, ritmul care se prezinta eel mai evident este acela al altemantei de veghe §i somn, in cursul zilei de 24 de ore. Este un titm circadian, adica 0 perioada in jur de 24 de ore. Femeile au experienta unui ritm biologic cu 0 perioada mai lunga (in jur de 0 luna), acela al ciclului menstrual (ritm infradian). Cronobioiogia este studiul cantitativ al biodtauuikx, adica variaJiile biologice previzibile, ca tiind componenete ale unei stmctuti tempotsle univetsele. Dar este 0 dimensiune care nu a fost paua in prezent decat putin explorata: influenta pe care 0 exercita ritmurile biologice asupra organizarii psihologice a individului. !?i se poate ilustra aceasta influenta in mai multe feluri, ca de exemplu: _ relatia existenta intre anumite tablouri psihopatologice §i alterarile ritmurilor biologice; _ corelatiile dintre ritmurile biologlce §i ritmnrile psihologice, ceea ce permite a defini cronopsihologia, precum a fost definita cronobiologia, cu circa 25 de ani inainte. . A§a incat, ceea ce am dori este de a atrage atentia asupra existentei acestor ritmuri psibologice, care au 0 infrastructura biologica, dar care au de asemenea aspecte psihologice, depinzand de conditiile socio-culturale ale existentei noastre. Asadar, este important de a vedeadin perspectiva cronopsihologica "cum datele biologice trebuie sa fie reinterpret ate in lumina datelor psihologice, adica ceea ce oamenii fac §i nu numai ceea ce resimt". (P. Fraisse). Comportamentele noastre, obiect de studiu al psihologiei, sunt strans dependente de organizarea noastra biologics, deci de ritmurile noastre lbiologice: orice alterare a acestor ritmicitati, fie ca tine de cauze interne (tulburari neuroflziologice) sau externe (activitatea in ture, de exemplu), are numeroase §i, adesea, dramatice consecinte asupra echilibrului nostru psihologic.

34

Andrei Atbsaesiu

Tratat de psihologie medicala

35

Pentru a intelege aceasta relatie este suficient a aminti faptul bine cunoscut al dezorganizarilor temporale provocate de zborurile transmeridiane. Se ~tie ca zborurile comportand depa§irea a eel putin 5 fusuri orare sunt urmate de 0 "desincronizare" a ritmurilor (esential ritmuri circadiene). Astfel, dupa un zbor Paris-New York, schimbarea de faza este in jur de 5 ore; ritmurile circadiene vor fi desincronizate, pllna in momentul cand, sub influenta sincronizatorilor socio-ecologici, subiectul se va resincroniza ~i se va adapta. Reinberg (1971) a aratat eli durata necesara acestei resincronizari variaza de 1a un subiect la altul pentru 0 aceeasi functie fiziologica, §i ca ea variaza 'la un acelasi subiect de la 0 functie psihofiziologica la alta: astfel, vor trebui 1-3 zile pentru a resincroniza ritmul veghe-somn, in jur de 1 saptatMna pentru ritmul temperaturii centrale, in jur de 3 saptamllni pentru ritmurile endocrine §i ca aceasta variaza, in star§it, restabilindu-se dupa directia zborului; ea este mai scurta pentru un zbor de la est catre vest, fala de un zbor de la vest catre est. Daca analiza exhaustiva a fenomenelor de sincronizare pune implicit problema probabilitatii originii endogene a ritmurilor biologlee, in cronopsihologie se pune de asemenea problema foarte compled a sincronizatorilor socio-culturali, Vom prezenta mai intai cateva exemple sugestive de tulbtuiiri psiiiopetologice, la care perturbari asociate ale structurilor temporale au putut fi observate §i in domeniul patologiei neonatale (prematuritate), variatiilor circadiene ale emotiilor §i din domeniul patologiei mentale (timopatii). La ora actuala, 5-7% din nasteri sunt anterioare termenului normal, iar copiii prematuri prezinta la nastere intarzieri ill organizarea ritmurilor lor circadiene. Pentru multi autori, la prematuri exista un rise mai mare de "dezordine cerebrala a-minima", pus ill evident a eel mai adesea in momentul §colaritatii. In aceste sens, s-a descris un "sindrom al fostului prematnr" i care ar consta (dupa Berges §i Lezine) dintr-un "ansamblu tulburari, care se observa in afara oricarei leziuni neurologice §i a oricaru! deficit intelectual, 0 simptomatologie psihomotorie, traducand astfel un defect de elaborare mentala §i de simbolizare".

de

Cand aceste tnlburari apar precoce, ele iau forma anorexier, tulburarilor de somn, tulburarilor de cornportament, mai ales instabilitatea motrice. Cflnd aceste tulburari se manifesta mai tardiv, ele traduc 0 rea organizare a schemei corporale §i dificultati ale controlului emotional. Aceste constatari au dus la introducerea de veritabile programe de amenajare a ambiantei prematurului, cu scopul de a usura ritmurile sale biologice, prin efectul stimularilor senzoriale, in special in sfera tactilo-vestibulo-kinestezica. Vom discuta acum despre varistiil« citcsdieae ale emceiilor. Motivate de circumstante deosebite, anumite manifestari ale emotiilor sunt susceptibile de a varia ill cursu! nictemerului, atestand existenta de momente orare de "mai mica rezistenta". Variatiile, care apar la un stress exteroceptiv, la 0 agresiune dureroasa sau la 0 situatie tensionala psihoafectiva, se pot inscrie ca atare in campul cronobiologic al fluctuatiilor circadiene ale reactivitatii emotionale. Semnificatia psihosomatica a ulcerului gastric' constituie referinta istorica cea mai clasica a patologiei cerebroviscerale. La om, periodicitatea ulceroasa pare sa inregistreze nu numai regimul jurnalier al ingestiilor alimentare, dar §i fluctuatiile reactivitatii emotionale primare. De asemenea, instabilitatea tensiunii arteriale, urmata de hipertensiune, s-ar inscrie §i fluctuatiile tirnice, legate de agresivitatea latenta, clasic perceputa "psihograma" hipertensivului. Furtunile vasomotorii in domeniul circulatiei coronaniene ar rezulta dintr-un ansamblu momentan de factori biochimici, neurovegetativi §i psihoafectivi, ale carer oscilatii pot sa se suprapuna unui moment nictemeral determinat. Evocarea acestor convergente temporale se vadeste mai demonstrativa atunci cand fenomenele psihosomatice participa mai direct la anumite idiosincrazii. Aparitia manifestarilor dermatologice pare sa raspunda unei conjugari orare privilegiate dintre 0 stare metabolica particulara a ciclului sensibilitatii umorale §i 0 anumita stare momentana a reactivitalii emotionale bazale,

in

36

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicalii

37

in aceasta perspectiva cerebroviscerala variatiile nictemerale ale crizelor dispneice ale astmaticilor constituie veritabile tituuui psihobiologice (A. Reinberg, 1991). Exista 0 relatie temporals precisa intre paroxismele nocturne ale astmului §i nivelul minimal al corticosteroizilor. Afectiunile ginecologice §i momentele de intoleranta sexuala sau anumite dureri reumatice sunt ritmate de cicluri endocrine, fiind tributare in acelasi timp fluctuatiilor angoasei. in ceea ce priveste timopatiile ~i ritmurile circa dien e, mai multi autori au emis ipoteza unei anomalii a antrenarii sau a sincronizarii ritmurilor circadiene ill depresiile endogene uni- sau bipolare ~i, in special, ill psihoza maniaco-depresiva (Benoit, 1984). Dificultatile de adormire, trezirile repetate ill timpul noptii §i 0 trezire matinala mai mult sau mai putin precoce (pool matinal al angoasei, P. Janet) sunt asociate cu tulburari ale vigilentei, manifestandu-se prin perioade diurne de somnolenta, modificand considerabil structura somnului. Asadar, ceea ce este important din punct de vedere cronopsihologic este faptul ca 0 serie de cercetari arata periodicitatea circadiana a activitatii chimice a neuroreceptorilor. in ceea ce priveste ctonopsihologie §i psiliologie educetiei, toata lumea, parinti §i illvatatori, este de acord sa recunoasca ca un copil nu poate sa ramana "in forma" 24 de ore din 24. in aceste sens, s-a studiat corelatia care exista intre intarzierea mentala §colara §i durata acordata somnului, care pare sa reprezinte 0 buna evaluare a duratei somnului efectiv. A reiesit ca printre cop iii care dorm mai putin de 8 ore, 61 % prezinta 0 intarziere mental a de eel putin 1 an, nici unul nefiind in avans. Printre copiii care dorm mai mult de 10 ore, doar 13% prezinta 0 illtarziere §i 11% erau in avans cu eel putin 1 an (Pouziliac). Nu este yorba, evident, decat de 0 simpla corelatie §i nu se poate conchide ca ar fi yorba de 0 Iegatura cauzala, ~i in timpul §colaritatii, una din cauzele principale ale acestor perturbari ill ritmul de veghe-somn este, desigur, 0 culcare prea tardiva pentru 0 trezire necesar programata, culcare illtarziata pentru vizionarea - uneori integrala - a programelor de televiziune, acest fapt avand, mai ales, repercusiuni negative la copii zi§i "mari somnorosi",

La co iii cu durata mai redusa a somnului s-au constatat, de aseme~ea, comportamente §colare pasive (ca, de exem~l~, b~lansarea picioarelor), ca §i comportamente considerate ca parazitand mvatarea (se ridica, se deplaseaza. iar se aseaza). il Referitor la acest ultim punct, apar - illtr-adevar - l~.anahz.a ntmur or . di 'mportante diferente interindividuale, fund evident faptul CIrca rene, I l' x .. (t b 1 1 I) ca anumite bioritmuri sunt legate de profilul persona itatn a e u .
v .'

PROBE PSIHOLOGICE

pentru determinarea ritmurilor psihologice circadiene

(dupa P. Leconte, 1988)
Probe de vigilenta Probe de activitati intelectuale complexe (tratare elaborata (rationament logic, (probe probleme a Informetiei) sensoromotrice, aritmetice, probe de baraj sau silogisme etc.) de supraveghere) Probe de memorizare

Luate in ansamblu, aceste rezultate permit sa se conchid.a: " introvertitii au dimineata un mai mare grad de trezire decat extravertitii: d 1 1 _ la cele 2 tipuri psihologice, eticienta ~rogre~eaz e-a ungu. '1 ' dar la sfarsitul zilei, eficienta extravertitilor annge un grad mal ~::; de;at cea a introvertitilor, chiar daca ace~tia di~ urma se gasesc in cea mai buna forma a lor, adica dimin~ta ~flg,,I §l ~). _ Punerea in evidenja a variatiilor pe~odlce ~umahere (hebd?ma dare) tn activitatea psihologica a copilului perrmte a avea ~ s:fle d~ indre' taruri, susceptibile sa usureze organizare~ temporal~, cat mal valaJla, a activitatii §i a predarii invaiamantul~l la §cola~. ,in, acest sens ar trebui luate ill seama §i orarele §coiare, fun,d de ~ublm;at~ " " _ exista ritmuri hebdomadare, prima §i ultima Zl a s pt manu de activitate fiind de cea mai mica receptivitate;

38

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicaId

Eficacitate
Zi
No.pt.

39

~colarii au 0 atentie mai redusa In prima ora a dim' .. . I tnceputuj dupa-amlezll, ar fi de dorit deci sa se puna "m ceste §l .a oade acti 'tar fizi , '. aces e pen(Testu, 19~9).1 Ice, artisttce, tehnice, ~i nu activitati intelectuale
A -

Buna
% din total 20.08 20.04 20 19.% 19.92 19.88 19.84 19.8 "'I-"I""'T'''T''''-r-r-.... ....... 10 14 18 Temperatura

Slaba

----INT.

---EXT.
6

Ora
ie
14 22 6

Fig. 2 - Evolutia

circadiana

a capacitatii

de a se apuea de Iucru,

masurata prin eficacitatea ei (dupa Blake, 1971)

% din

total 22 21.5 21 20.5 20 19.5 19 18.5 18 17.5 17 'f-r-r-r-.,....,.............. 10 14 18

----INT.
Ore

---EXT.

Fig ', 1 ~.~volutia !~mperaturii (A) ~i a performantei Ia proba de barai (B) la subiectii mtrovertill (INT.) ~i extrovertitl (EXT.) (dupd Blake, 1971) J

Aportul crouospihologiei 18 medicine muncii. TimpuI de lueru, perioada de viatlt, dar §i sistemul de organizare impus rnuncitorului sau ales. de el insusi, constituie unul din domeniile de studiu al cronopsihologiei, in masura in care aceasta din urma integreaza dimensiunea temporala in demersul sau descriptiv §i explicativ. Repartitia activitatii profesionale in perioade, permitand de acoperirea celor 24 de ore ale unei zile, permite desigur scurtarea perioadei de amortizare a materialului §i a masinilor, dar nu antreneaza in mod necesar 0 cre~tere a rentabilitatii ~i a productivitatii, Yntr-adevar, eficacitatea celui care lucreaza variaza in cursul zilei §i al muncii in ture §i dereglarea modului de viata se intovara§e§te de efecte nocive asupra sanatatii fizice, eficientei §i a vietii sociale a indivizilor. Daca este indispensabil ca odata cu varsta omul slt-§i restranga activitatea, sa se retraga din profesie, este nu mai putin indispensabil ca aceasta retragere sa nu fie resimtita ea un sffif§it al vietii; de unde,

40 Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medical:;

41

Perspectiva informa/ionala
Perspectiva infonnationajn a fost adancita in t losi , de Ia diferitele lnlelesuri ale "infonnatiei" Pe r', pa 0 ogle, por~l~d cantitatea de infonnatie de catre Shannon '(~i e~:: ~:r~:o:ost~eflll~ta s-a accentuat asupra "ROCUIUl'" d p d ,P ma!lonaJa), l" ro us e surpriza de tt d complexitatea l' l'I' ' nou a e, e , s imu lor, ca ~l asupra capacitatii limita e trans~ltere a canalelor §i de decodificare §i prelucrare a instinct~leor dde recepne. . A. ~estian ~i Popp au descris (1969) un sindrom de a re ' ~nfonn~tlOnalii manifestat prin oboseala, anxietate, iritabi~ta:~un~ mso~nme. D~ fapt, functionarea optirnala a sistemului nerv ~ canhtate optimala d inf ' os cere 0 e III onnatle, Informatia excesiva este anxio redundanra excesiva (subsoIicitarea) duce de asemenea Ia b genl~' dar cu d ' ihi ' 0 osea a . epresiune pSI lca ~l somnolenla. Cantitatea optimala de . £ ' mane r putea. fi numits eundanJil (Pamfil §i Ogodescu, 1974); III orn Iucrar] recente, Restian a deosebit semnalele de inform . care ~ po~rta, referitoare Ia starea sursei emitatoare. Procesul co?enre §l ev~luare a parametrilor sursei se face, in sistemul nervos prllltr~o super~za:.e, gratie unor circuite care emit un semnal de ordi~ ~up,enor atunci c~nd se receptioneaza 0 anurne cornbinatie de semnale e tnt,rare. R~glaJul eel mai eficace fiind eel anticipativ (feed before) organismul dispune de prelucrari probabiliste ale conexiunilor dintre fenomene (logica po!ivalenta). 0 suprasolicitare informationala face ~a ~r~~esel: ~.e anticipare, de evaiuare a infonnatiilor ~i de alegere a ecizn or ~ ie tulburate. Expresia biochimica la nivel central este conc~ntratta catecolaminelor. 0 anumita concentratie este condi i dar §l efectul unei bune prelucrilri informalionale. t a,
v

d:l~!~

Perspectiva informationala conecteaza patogenia bolilor psihice, psihosomatice, metabolice, infectioase, imunitare, alergice, ca §i imbatranirea §i cancerul, intr-un gl'llp unitar. Aspectul informational (la baza reglajelor cibernetice) permite sistemelor biologice sa previna sau sa corecteze tulburari determinate de influente substantiate §i energetice, dar totodata le face dependente de eventuale influente negative ale unor cantitati mici de substanta §i energie (semnalele), 'In marea majoritate a bolilor umane sunt implicate tulburari ale informatiei. Dar interesante sunt perturbarile proceselor de superizare, Dad. ele sunt afectate la nivelul eel mai jos,individul nu va putea recunoaste sursele semnalelor (agnozii). La niveluri mai ridicate, ele fac dificila alegerea unei decizii (anxietate, nevroze). Formatia reticulata lucreaza cu semnale elementare; ea activeaza formatiile superioare pentru prelucrarea semnalelor de ordin superior - insa 0 hiperactivitate a ei se po ate repercuta asupra centrilor vegetativiei organelor interne (stress). Daca semnalele mai putin caracteristice sunt dirijate spre acelasi semnal superior, vom recunoaste aceleasi stan in semnale diferite - ca in paranoia. Filtrarea §i superizarea informatiei din semnalele endogene are 0 mare irnportanja in rasunetul psihologic al multor boli organice. Astfel se prezinta modelul informational al lui V. Enatescu (1982). EI distinge nivelurile: biofizic, biochimic, neuronal-sinaptic, circuite neuronale, retele neuronale, noogen, al operatiilor logice nereflectate, filtrul verbalizarii §i at reprezentarilor figurative specific socializarii §i nivelul gandirii logice reflectate. Nivelul neuronal sinaptie este abordat de fiziologie; nivelurile 4-5 sunt de domeniul predilect al neurociberneticii.

Perspectiva etologica
Etologia priveste dintr-un nou punct de vedere lumea comportamentelor ereditare ("innascutii"), Iumea instinctelor. Pentru animalele superioare aceasta lume este legata de cateva domenii de activitate, servind interesele individului §i ale speciei: proeurarea hranei, evitarea

42

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medica/a

43

primejdiilor (mai ales a animalelor periculoase), cucerirea ~i apararea unui teritoriu, sexualitatea ~i grija pentru progenitura, comunicarea intraspecifica, asocierile interindividuale, jocul, comportamentul social (cu stabiIirea ~i restabilirea unor ranguri de ierarhie), lnvatarea (obisnuirea, dresajul),comportamentul "moral-analog". Tn cateva dintre domeniile mentionate se manifesta reactii de fuga,' agresivitate (Lorenz), ritualizare, dar ~i de "tandrete" (Eibl-Eibesfeldt), Resorturile organismice ale comportamentului sunt endogene (nervoase §i hormonale), dar "declansarea" reactiilor este determinata de stimuli exteriori specifici (sau specificizati prin experienta Individuala). Transferul de observatii zoo-etologice In psihologia ~i clinica umana nu este lipsit de interes. Se cauta "radacinile" zoologice ale unor fenomene normale (nu numai fiziologice, ci §i culturale), ca §i ale unor manifestari anormale. La animale, activarea unui domeniu functional exclude actualizarea altora; Ia om, aceste domenii se intersecteaza, Tn psihoze (Ploog), ierarhia consonantelor situationale se destrama, unele elemente sufera 0 disolutie, domina altele - ~i "ies Ia suprafata" reactii preformate, stereotipii rnotrice, reactii primitive (in sens zoologic: de exemplu, comportamentul social uman este inlocuit cu comportamente de tip zoo-social). Frica, fuga, agresiunea fac parte dintre acestea. Nelinistea rnotorie, atat de evidenta In menajerii, seamana cu agitatiile unor bolnavi. Mecanismele de integrare ~i cele inhibitorii sunt cele mai fragile. La oameni, ca ~i Ia animale, se pot produce nevroze prin conflict tntre apetenta §i aversiune,prin inadaptarea Ia "non", prin Iirnitarea Hbertapi de miscare, printr-un "vid" de preocupari de directionare. La primate. ca ~i la om, dezvoltarea personalitatii este subminata prin separarea puiului de mama, cu conseclnte asupra vietii sexuale ~i afective. Fazele de mare fragilitate sunt cele legate de restructurari hormonale (pubertate, sarcina, ablactare, climateriu). Lorenz, Zweig (1959) au descris regresiuni spre faze ontogenetice timpurii (de exempIu, spre fazele infantile de negativism, sau spre faza anala ori chiar spre cea orala) In situatii nevrotizante §i chiar In urma unor traumatisme moral-analoage (de pilda, cainele care §i-a muscat, din gre~eala,stapanul pe care-I iubeste) san In urma retragerii afectiuniii (Zweig, 1959). S-a vorbit §i

despre 0 "ontogeneza" a ritualizarii (Eri~son, .1~68). ~bi§nuinta ... u n poate fi lncalcata tadi tulburari consecutt~e mer la animale - dand manttestari similare cu nevroza compulsiva (F. Rauh), cu act~le magice sau superstitioase (Thorpe, 196~,>, La om, ~o~ele nevrotice sunt favorizate de situatia sa de animal autodomesUclt, de aglomerarile de populatie. de similitudinea lntre orasele "m~derne" §i ~~rcurile zoologice (D. Morris), de lipsa unor canale de eliberare PO~ltlVl1 a agresivitatii prin mi§care (la popoarele "primitive" exista mal multe posibilitati - prin jocuri, dans, cantec, competitii sportive amicale et~.). E. Fromm a ararat ca "anatomia agresiunii" cupr~de nu numai 0 components zoologica, ci §i una. spe~ific ~~ana. I?;Cl, am spune alaturi de "bestialitate", exista - din plin - §l rautate .

ca,

Vaforificari necessre
Elaborarea unei psihologii comprehensive a med~:inii. impune asimilarea critica §i valorificarea a tot cee~ ce este. ~OZltlVdin ~aterialul faptic §i teoretic cules cu cele mai variate ocazn (de la m~ten~lul ~tiintific pana Ia celliterar) §i interpretat altadata ?e p~ ce!e.~al variate pozitii. In cele ce urmeaza,. vom ex~~ne dlteva din principiile care neau calauzit in aceasta valorificare critica. .. Un postulat de baza este acela dupa care orice fen omen psihic poate fi influent at prin mijlocirea creierului, cu mijloacele neade~vate. mai grosolane (producatoare de leziuni macroscopice) sau ~a~ fine (de exemplu, farmacologice) ori cu mijloace adecv~te de tIP ~formational (cuvantul, de pilda). Desi acordam ma~e ~portanta influ"d .' ... sus" de la metabolism la functie §1 de la structura enje Ior e JOS in , ihi ) cerebral a la manifestare psihica (asadar, influente. som~topsl ~ce : 0 bun a parte dintre consideratiile noastre se vor refen la ?sihog:nte §l la sociogenie. Rasunetul somatic a~ conditiilor eC~n?mlCO-S~clale este mediat, in parte, de catre psihic, iar disunetul. psihic al bolilor somatice este influentat de catre ambianta eulturala .
• Importanta datelor de antropologie culturalA pentru psihiatrie a fost oorcetatA. la noi, de catre N. Cotreantu.

44

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicaU;

45

Recunoastem utilitatea (limitata, desigur) a unor analogii §i modele, cum ar fi modelul "stratificat" (oarecum geologic) al persoanei umane (care deosebeste inconstient §i constient etc.), modelul "edificiului" persoanei umane (oarecum arhitectural, deosebind etaje §i trepte), modelul cibernetic etc. Orice modelare este 0 sirnplificaresi o aproximare. Vom vorbi (constienti de nerigurozitatile exprimarii) despre interactiunea psihozifizica sau psihosomatica, desi ea sugereaza 0 viziune dualista (care nu este viziunea noastra - declarat §i consecvent monista)". Suntem constienti de primejdia tentativelor de a forta suprapuneri de termeni §i notiuni din sectoare diferite, dar corespondente. (De exemplu, ni se pare inexact sa admitem echivalenta intre "cortical", "psihic", "reflex-conditionat", sau intre "subconstient" §i "diencefalic". Ni s-a parut necesar sa operam cu concepte, "explicatii", interpretari - nu numai cauzele. Caracterul "inteligibil" ("verstandlich") al relatiilor intrapsihice sau psiho-comportamentale, caracterul finalist (motivat) al actelor de comportament, rolul esential pe care-l joaca simbolismul in cadrul vietii psihice - nu pot fi trecute cu vederea. Lasand pe seama filozofiei §i psihologiei precizarea semnificatiilor acestor concepte §i analize, subliniem valoarea deosebita pe care 0 are interpretarea omeneasca, "hermeneutica" actelor §i atitudinilor (Deutung) pentru psihologia utila medicinii. Dar - a§a cum am mai mentionat - explicarea cauzala (Erklarung) ne este necesara pentru dominarea §i profilaxia unor fenomene psihopatologice. ~tiintele (inclusiv psihopatologia! - K. Jaspers) sunt §tiinte ale generalului (a§a cum a stabilit sau a decretat Aristotel). Medicina practica insa se ocupa de singular, de individual. Medicina §tiintifica nu numai ca nu poate ignora particularitatile individuale ale bolnavului, dar fumizeaza argumente in favoarea importantei reale a diferentelor individuale §i cele mai pretioase date pentru edificarea
• In esents, aceasta interactlune poate fi privita ca
sau de la
0

unei §tiin\e des pre individ ("idiografica"). Asp~ctele s~rict indi.vidua~e au uneori un interes considerabil in psihologia medicala. Biografia personala este 0 cale necesara pentru intelegerea prezentului. ~iografia personals _ pentru un medico-psiholog - nu se. reduce msa I~ succesiunea antecendentelor fiziologice §i patologice. S-a vorbit (Delay) despre "fi§a btopatografica" §i despre "fi§a psi~osomatidi". Psihologia care ne este necesara pentru sc~~unle .c~rente al.e medicinii nu este (cum spuneam) psihologia functiilor psihice considerate impersonal, ci 0 psihologie a persoanei. . . De la ideea utilitatii psihologiei pentru diagnostic se po ate ajunge la prejudecata dupa care sc~pul cerceta~Ior de ps~o~ogie u:ila medicinii trebuie sa fie diagnosticul. Esentialul este msa analiza, I:nlelegerea, explicalia, sustinerea tratamentului - §i trebuie ~~ veghem ca diagnosticul sa nu devina un obstacol in calea ~\eleger~l '. ~~ ~aza investigatiilor de psihologie medicata, de psihologie a me?lCIDll ~1.de psihopatoiogie trebuie sa stea dori?la de a cunoa¥te .Vla\~ ps~lllca reala, concreta, pornind de la conduits, de la expresia hmbajulul etc. §i nu de a pune etichete in spirit utilitarist ingust.

0 interactiune de la parte la intreg parte (cu Insemne subiective) la altll parte.

Tmtet de psihologie medicala

47

Dlmensiunile pslhologice ale omutut bolnav (/I)

Object ,1 persoana
Pentru situarea c1ar~ a problematic" . deosebitlt au avut-o lucrarile fil fl ' U ?erSOa,nel, 0 i'nsemnlhate (dintre 1924-1926) ~~o l~e §l pSiho.loglce ale lui W, Stern , autor care a ajuns Ia filo fi ' , ;evenind Ia psihoIogie din filosofie" (N M~ ,so ie pnn ?SlhoI~gie, 'p~rsonalista" porneste de Ia distinctia (~i h.rg~ea~u). PS~,ologl,a sa object (Iucru) §i persoana. Persoa . clarA e a opozipa) dintre e~!~J~:i~e. ,~ce~:~ C~;~;%~at! h a e mteresanta pentru medic ina, Ea I-a " edi , " . rugs, promotor al unei variante valoroase a m tcinn persoan '" . et §l coautor al unui vast tratat de bl 1 ' persoanei. ' 100gJe a Viata e unitate in multiplicitate' d '" obiectelor, unitatea vietii nu est d .~ sp~edi eoseb~re ms~ de unitatea «fma1itate», un caracter teleon e ,en vat in pilrtl. Actele vietii au 0 omlC (acest tennen ...locui . recent, cuvanrul "teleologic") " ti ,a m OCUlt,relativ mte1eg mecanic rin sim Ie ' 1~ ~p ce malllfestltrile obiectelor se psihice au §i ele ~n caracfer t;:~catt~ c~uzalr Corespunzator, actele dispozitia de conservare §i cea d ~mlc, 1 ar e e presupun 0 <Uspozitie: trebuie privita numai ca 0 a eti~~~o tare a Apersoan~i. Memoria nu zent~rilor, ci rnai ales ca 0 ap~t d' med de mmagazmare a repretrecute, cu scopul de a servi ex ~ me e conservare a experienjet acte psihice _ sunt numai a ,~~n~?t~ noua, ~?est proces - ca §i alte fiziologice: psihicul §i fizi010lcul Psihice, ele fiind In mare masurn §i contopire. Viaja este mtotdea~na via~~t~de, ~aPd~' oua aspecte organic ?d ~ nur in ivr , malllfestarea unui ~~:: '~:r~:::~::~~ influenJat pe Th B

!:::'~~~~t:~~

eu care "traieste fenomene, executa acte §i poseda dispozitii", rnanifestarea unei petsoene luata ca unitate psihofiziologica, Persoana umana este - dupa W. Stern: a) existenta (unitate In multiplicitate); b) activitate (cauzalitate imanenta), care apare In forma unei finalitati; c) specificitate (individualitate, originalitate). Scopul "lucrurilor" este dat (impus) din afara, atribuit de persoana umana (care le intrebuinteazil, le construieste etc.) (heterotelie); persoana are un scop in ea insa§i (este autotelica). Totusi, persoana nu urmareste numai scopuri proprii, privitoare adica la propria existenta, ci ~i scopuri supmpersonele (m leguturn cu semenii sai) §i ebstrecte (ideal uri). Persoana devine astfel un sistem de scopuri. Persoana ea realitate este activ8 in raport cu mediul ambiant. In ce priveste reactiunile la exciratiile de mediu, intre cauza §i efect se interpune persoana (ca unitate "autotelica"), ceea ce face imposibila echivalenta de forta dintre cauza §i efect, Ponderea importanta in producerea reactiunii 0 are persoana (recte, tendintele sale vitale) §i nu mediul. In afara de reactiuni, persoana manifesta §i acte "spontane" (consecutive unei excitatii interioare - acte eutocinetice, dupa Vendryes). Orice manifestare a persoanei lasa urme - nu neaparat in mediu, dar ill persoana insu§i: exista excitatii tnuemice (de memorie) §i exista plesticitste. Psihologia personalista priveste constiinta ca pe un produs al unui "conflict" dintre persoana §i lume. Subiectul §i obiectul se oglindesc in con§tiintli intrucfit oglindirea aceasta este premisa aplanarii acestui conflict. Oglindirea este egocentrics §i tinde sa fie de folos persoanei. Ea este, de obicei, obiectivii, ill masura In care obiectivitatea este utila; de multe ori ea este putemic subiectiv8 tocmai pentru eli numai in acest fel po ate fi aplanat conflictul respectiv. De modul ill 'care "imaginatia poate pansa ranile fllcute de realitate" (W. Stekel) s-a oeupat psihanaliza. Reflectarea subiectiva deformatoare caracterizeaza eutlsmul.

tnaonstlentut in structure persoanel

Conceptiile modeme privind persoana umana sunt pro fund influentate de catre psibologis inconstientului. De fapt, problema

48

Andrei Athsnasin

Tratat de psibologie medicailf

49

vietii incon§tiente este 0 problema moderna (am zice, contemporanaj, Secolul al XIX-lea a fost dominat de 0 psihologie simplista,asociationista, a ideilor clare §i distincte. Au trebuit decenii de propagare a noilor concepti] pentru ca sensul cuvfintului "inconstienr'' sa inceteze de a mai fi un sens peiorativ, sa se inJeleaga ca faptele suflete~ti incon~tiente nu sunt numai apanajul structurilor patologice (cum ar fi disocierea personalitalii sau somnambulismuI). In psihologia ~tiinJifidl, incon~tientuI este legat de mai multe ~ategorii ~e fapte: obi§nuinta §i automatisme psihoiogice, viala afectiva, functionarea organelor propriului corp (inconstientu] functional), procese de tipul imaginaliei creatoare sau al inspiratiei (inconsnent dinamic), Nu Yom intra in expunerea teoriilor despe "natura" incon§tientului; mentionam numai ca in incon§tient s-a vazut _ cu un temei dicutabil - izvorul de energie al vietii mentale, "acumulatorul" elementelor sufletesti (care asigura, prin aceasta, identitatea eu-Iui §i unitatea constiintei), viata tendintelor instinctive anirnalice, tendintele motrice, "universalitatea" ce cuprinde intreaga natura (Ed. von. Hartmann) sau numai ancestralitatea umana (Freud, C. G. Jung), o importarqa heuristica deosebita pentru problemele psillOlogice utile medicinii 0 au conceptiile lui Pierre Janet §i ale lui S. Freud, dezv~ltate timp d.~ decenii, aproximativ in aceeasi perioada de timp (in primele decenii ale secolulul nostru). . . P. fanet a incercat sa schiteze 0 viziune evolunva (filogenetica §i istorica in sens restrans) asupra vietii sufletest]. Vial a se transfonna imbogatindu-se, dar elementul vechi nu este eliminat, ci integrat §i subordonat. Incon§tientul functional §i eel afectiv sunt "efecte ale experientei ancestrale" in timp ce automatismeJe sunt, in primul rand, efecte ale experientei individuale. Con§tiinta este expresia tendintei de progres a vietii sufletesn, rolul ei fiind adaptarea la noutate §i la contrast. Incon§tientuJ este expresia tendintelor conservatoare, menite sa repete actiunile utile, usoare, standardizate. Automatismele sunt "oarbe" §i, de aceea, inconstientul are un caracter inactual ~i adesea ~ezadaI_Jtat, pentru care motiv este §i reprimat, Specificul activWitii mcon§hente ar fi impulsivitatea. Constientul este 0 functie recentt: §i,

din acest motiv, este mai fragil, Oboseala, alcoolul, unele boli etc. deprima tensiunea psihica §i face sa scada activitatile ei unificat?a~e. Pentru P. Janet, constiinta este 0 sinteza activa a elementelor ps~hlce intr-o individualitate, iar "tensiunea" este ceea ce asigura eficienta fortei psihice. ., Slabirea activitatii unificatoare duce la emenctperee unora dintre elementele psihice, de asemenea la insuficienta functiil?r c:iti~e ~i a celor care pres upun actiuni noi (inceputul §i sfar§itul unei actlU~l etc.). Ciidetee aceasta de nivel explica - dupa Janet - nevrozele §l unele psihoze: de exemplu, isteria altereaza toate achi:_itiile ~uperioare . (ulterioare) "fazei pitiatice" (aparand - sau aparand din nou sugestibilitatea atat de caracteristica). ... Pentru S. Freud §i pentru psihanaliza, con§tlmta. ex~r~lta ? severa cenzura asupra tendintelor fundamentale ale individului. Aceste puisiuni de baza sunt instinctuale; in primele l~cran. ale. ace~tuia accentul a fost pus pe tendinta fa placere, la gratificatie, identificata cu libido sexuelis paull la viziunea unui "pensexuelism ". Sexualitatea, la inceput difuzif., nu trebuie confundata cu genitalitatea, care este Iocalizata anatomic; genitalitatea ar fi numai faza matura a libido-ului. Ulterior, Freud a speculat asupra a d~ua pulsiuni fundamentale: instinctul vietii (libido) §i instinctul mortii . Instantele constientului pot exercita 0 i~ibilie (reprim:rre, refulare) asupra tendintelor bazale, Ceea ce nu ajun.ge ~ constient este "oprit" in preconstient san ill inconstientul propnu-zls. Pe scurt, "aparatul mintal" poate fi sistematizat in modul urmator (Freud, 1923): de 0 parte se gasesc fortele instinctuale innascute ~ld,Es~le fa, Si1i.eJ~), iar de alta parte (§i in opozitie cu ele), 0 m~~anta car~ incorporeaza atitudinile sociale determinate ~e par~metm culturali (super-ego, le sur-mol, supraeui). lntre ele se situeaza ego-ul (Icb, ~~ tnoi, - altceva decat "eul" psihologiei clasice), produs al dezvoltarii ontogeaetice, care are .rolul de a realiza comporta~.e~tu~ adecvat coordonand tendinteJe instinctuale in raport cu posibilitatile lor de
A

• Pentru A. Adler (1908) s.a, tendintele fundamentale sunt cele rela~:e la "instinc~ eului" (lcbuieb), de afirmare ~i de realizare. Pentru C. G. Jung, libido este pur ~l simplu energia vitala.

50

Andrei Athanasiu

Trstet de psihologie medicaUf

51

satisfacere. Primele asculta de un principiu de placere §i de durere, cerand gratificatie imediata (frustarea genereaza tensiuni), Ego-ul asculta de principiuJ realita!ii: el cauta §i gaseste posibilitatile de satisfacere cu riscuri cat mai putine §i tara unnari grave. Ego-ul are 0 functie homeostatica ~i 0 functie de compromis. Comportarea "rationala" coordonata include un oarecare conflict intre ego- §i id (0 astfel de viziune a vietii psihice, nu numai ca 0 desfasurare ci §i ca un conflict de forte, justified tennenul de psihologin dinamica.) Conflictul primejdios este sesizat ca anxietate. Fata de perturbatiile cu originea In inconstient §i fata de conflictele primejdioase, ego-ul elaboreaza procese de aparare (descrise mai ales de Anna Freud) - dintre care cele mai insernnate sunt urmatoarele: . 1. Represis (refularea, reprimarea), care este excluderea din con§tiinta a tendintei ce nu poate fi armonizata cu exigentele durabile ale vietii sociale sau cu standardele morale. Mentinerea "sub presiune" a unor tendin]e putemice consuma msa energie psihica (sau nervoasa), 2. Sublimeree, care consta In dirijarea energiei pe canalul unei tendinte apropiate (inrudite, similare, analoge san sitnbolic apropiate), cu aspect socialmente util (de exempIu, energia instinctual a sexuala poate "alimenta" puterea de creatie - de unde "functia" socialmente utila a ascezei). 3. Proiectis, care consta in a atribui altora tendinta noastra pe care nu 0 marturisim §i nu ne-o marturisim (de exemplu, In locul tendintelor agresive apare impresia ca suntem persecutati; In locul intentiilor erotice neconvenabile apare credinta insistentelor sau aluziilor erotice din partea celui vizat). Proiectia joaca un rol important m cortejul de simptome psihice reactive la starea de boala. 4. Suprscompensstee, adica substituirea afectului printr-unul opus -; de exemplu, substituirea urii prin dragoste. MecanismuI are la baza embivelenie afectiva (fiecare afect este insotit de 0 umbra a celui opus), principiu care (dupa psihanaliza) este general §i perfect normal, 5. Convetsiutien, adica "transformarea" intr-un simptom morbid, care poate fi descifrat (ca §i in cazul sublimarilor) daca Ii cautam semnificatia simbolica, Paralizia (isterica) a unui brat poate fi 0

"autopedepsire" pentru 0 intentie neacceptata de constiinta, Ceea ce atesta caracterul "psihic" al acestor simptome este faptul ca ele nu sunt m acord cu semiologia neurofiziologicli (teritoriile afectate nu corespund ariei de distributie a unui nerv etc.). 6. Substitutia (de act, tendinta) §i 7. Deplasarea (tendintei) spre alta persoana. Pentru Freud, libido este un instinct a) eului, tintind la censervarea individului, dar §i un instinct al sexului. Cel dintai obiect al "dragostei" fiind propria persoana, s-a vorbit despre un libido-autocentrat, natcisistic, care cu greu ar putea fi deosebit de instinctul de autoconservare. Unii autori deosebesc trei orientari ale pulsiunii sexuale, Intotdeauna prezente: autosexualitatea, heterosexualitatea (orientarea spre sexul opus) §i homosexualitatea (orientarea spre persoane de acelasi sex). Libido-ul cu investitie "erotica" este 0 forta unitiva §i ar corespunde anabolismului, ln realitate, narcisisrnul pare a fi mult mai mult decat instinct de conservare §i decat autosexualitatea; "dragostea de sine" are relatii cu egoismul (a~ezarea. propriilor in~e~ rese mai presus de interesele altora), cu egotismul (situarea propnei persoane In centrulatentiei proprii) §i c~ egocentrismul (rapo~area tuturor evenimentelor la propria persoana), dar nu se confunda cu ele". Sexualitatea nu se reduce la genitalitate, erotica (in care exista 0 investitie psihica pentru specificitatea persoanei) nu se reduce la sexualitate, dupa cum dragostea (care poate fi orientata §i spre altceva decat spre 0 persoana, incluzand atunci altruism) nu se reduce la erotica. CopiHiria este dominata de insecuritate; copilul este dependent; el primeste;: de aceea - sustin psihanalistii - este narcisistic §i egocentric. Adultul l§i poate purta singur de griji; dezvoltarea sa a atins limitele impuse de individualitate; de aid renuntarea la egocentrism §i
• Se poate adauga ~i egofilia, "simpatia" pentru sine. Predominen~a propri~or inrere.se est:e _ repetJlm - altceva decat asezarea In propria P?fSO:mil, a pfm.el~aluIUl '7l1t111 de interes intelectual (sau afeetiv). Unli bolnavl sunt obligati (de duren 111 ?~prlUl corp, de exemplu) sli.~i indrepte mereu atentia entre ei In~~i. film a avea mci un fcl de simpatle pentru persoana lor bolnavll.

52

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medlcelii

53

tendinta la propagare, procreare, creatie; eltiuismul poate fi considerat ca semn al maturitatii emotionale, Situatiile dificile risca sa aduca odata cu sentimentul de insecuritate, §i 0 regresiune emotionala, eventual spre infantilism §i spre egocentrism". 0 situatie dificila este tocmai boala.

schizofrenia; pe de alta parte - isteria). Dar C. G. Jung tine seama nu numai de tendintele individuale, ci §i de inconstieutu! colectiv §i ancestral (supraconstient). Acest inconstient ar fi eel care se manifests in simboluri universale §i in arhetipuri - de care este plina mitologia §i despre care ne vorbeste folclorul. Mai recent, L. Szondi a scris despre inconstieatu! familial.

Modele ale persoenet umene

. Conceptia asupra persoanei umane ca fiind alcatuita din inc on§t~ent, subconstient §i constient este esenta teoriei "metapsihologice" a lui S. Freud. 0 argumentatie peste care nu se poate trece usor pledeaza in favoarea ideii dupa care "volumul" inconstientului depa§e§te cu mult "volumul" constientului. Inconstientul dinamiteaza constinentul: !~-ul "poarta" ego-ul ("ca un cal pe un caIare!", spune ~reud); uneon inconstientul defonneaza viata constienta, Ii restrange h?ertatea (~rin vmijlocirea "cornplexelor"), Inconstientul plltrunde in ~tat~ :on~tlenta s~u semiconstienta, de exemplu in vis. EI poate bruia viata constienta - ca in lapsusuri semnificative (Freud a scris despr~ p~ihofatologia vietii cotidiene); poate irupe sub forma morbida, m viata constienta, dand nevroze. Cum "cauzele" profunde ~abisal~) ale ~ctelor ~oastre se gasesc "sub" stratul constiintei, avem ImpreSta. d~ liber-arbitru (sau chiar de arbitrar) in stratul constiintei. Caracteristica pentru viziunea freudiana a inconstientului este existenta unui "determinism intrapsihic". Factorul de ordonare este ego-ul c~r~ reprezinta 0 instants ce poate fi dezechilibrata atat prin cauze psihice (traume afective), cat §i prin epuizarea nervoasa sau prin atingeri somatogene (de ex. boli infectioase). . C. G. Jung (un "dizident" al lui Freud) vorbeste despre un elan VItal, care ~e poate indrepta spre eu (introversiune) sau inspre realitatea exterioara (extraversiune), Dezechilibrul intre aceste doua cutente poate provoca nevroza (pe de 0 parte - psihastenia sau/si
• Rcgrcsiunca se poate face sl spre "viziunea rnagica" ~i mitiell spre starea de fuziune mai strlillsa somatopslhica de la acea varsU\.
8

*
tn medicina (in medic ina "omului total", in medicine antropologicii) ne sunt necesare, simultan, eel putin txei perspective asupra omului (care pot fi considerate §i ca trei "straturi" sau ca trei etape evolutive) - homo reagens, homo neuuelis §i homo spitituelis (K. Jaspers): a) imaginea lui llOmo reagens line de lumea senzorial-spatiala. Omul este un animal reactiv. EI poate fi studiat cu metode experimental-neuro-fiziologice, cu metoda reflexelor conditionate, §i cu alte metode (etologice §i fiziopsihologice); b) imaginea lui homo naturalis line de lumea cultural-sufleteasca; in aceasta lume este loc pentru subiectivitate; abordarease poate face psihologic-intelectiv. Acest "om" poate fi studiat, de, exemplu, cu metode psihanalitice; c) imaginea lui homo spisituslis tine de lumea "valorilor" §i a aspiratiilor. Specificul uman este cautat dincolo de viata organica §i de manifestarile sale aparente, in "existenta" autentica (ex-sistenJi'i) sau chiarjn legaturile sale cu transceadenta.

*
tn 1978, Tiberiu §i Cristian Vlad au propus, pentru uzul mai ales al psihiatriei, 0 "stratificare" a persoanei care ia in considerare: a) un nivel neuropsihic elementar; b) un nivel energetico-pulsional; c) un nivel de elaborare constienta. Acestea sunt "niveluri de activitate prezente in orice reactie comportamentala". Pentru inlelegerea comportamentului uman, acest

copllariei,

en ~i

54

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie Dledicallf

55

concept tridimensional se inserie eu succes alaturi de eel triontie al lui Ed. Pamfil §i D. Ogodeseu (eu-tu-el), de eel dupa care omul este 0 "fiinta bio-psiho-sociala'' (P. Branzei) §i de eel relevat de cibernetica: "substanta, energie, informatle", In timp ee conceptul propus de P. Branzei abordeaza psihicul pe calea interrelatiilor extrinseci, interdisciplinare, ecuatia tridirnensionala folosita de T. §i Cr. Vlad se refera la "calea relatiilor intrinseci": modelul Pamfil-Ogodeseu subliniaza aspectul comunicational, iar triada "substanta-energie-informatie" are o aplicatie metodologica mai larga biologica. Preluand aceastatriada V. Enatescu (1982) a deosebit 9 niveluri informationale ale pSihieulul (vom reveni). H. Binder a propus (1964) un concept sintetic despre persoana umana, pe eare-l transeriem §i noi. . . "Stratificarea" persoanei pslliice este privita (in evolutie ontogenetica) dupa cum urmeaza (dupa un model de "scara"): 1. Treapta vital-psihics (sau psihovitala) este dorninata de instincte (pu.lsiu~i). de indestulare a vietii ea stste, de aparare a vietii, de contact sirnbiotic cu alte vletuitosre (nu eu alte persoane); la tneeputul ontogenezei "viata" este in eea mai mare masura preindividuala
(neindividualaj,

. 2 .. Tre.a~,tapulsiomlla (instiJlctiva) individuala "organizeaza'' un ~u mstmetl~ , care urmareste conservarea §i homeostazia conditiilor vitale, Tendintele sunt legate de apetit, de placere, de durere; ele se manifests in aete de alimentare, aparare, atae etc. Proeesele psihiee au un caracter mai mult pasiv (patic: "mi se mtanlpllf'). Treptele 1-2 alcatuiesc persoana biologics sau ntltllrala. 3. Treopta spirituala apare dar la copil, incepand din anul al 3-1ea al vietii. "Spiritualul", in acceptia lui H. Binder, nu este "limitat la ~~n§tient, nici opus sufletescului" (ca in concepjia lui L. Klages). ~ptrltu~I~1 este caracterizat prin contrastul eu pulsionalul.; fiind §i ireductibi! la acesta. "Spiritualul" individual comunica larg cu cultutnlul pe plan social. Pulsiunea cauta incheierea (lichidarea) unei stari de tensiuni §i este orientata spre individ sau spre obiectul exterior utilizabil. In schimb, "spiritualitatea" este orientata spre suprain"

dividual §i spre lume, spre 0 lume apreciata pentru valoarea ei intrinseca (§i nu pentru valoarea ei utilitara); pentru "spiritualitate" este caracteristica 0 cautare infinita ~i dsiuiiea de sine. In terminologia lui Binder, paturile 2+3 ale eului pot fi reunite intr-o zona otectics; impreuna cu patura vital-preindividuala (deci 1+2+3), alcatuiesc paturile endotime. 4. Incepand din anul al 4-1ea, se adauga 0 suprastructura cotistienta (respeetiv discursiva). 0 putem earacteriza prin despicarea lumii In obiect-subiect, prin reflexiune, prin capacitate de distantare a eului fata de "eul actual", prin spontaneitate §i initiativa, prin gandire analitica. De obicei, aceasta patudi se pune "in slujba" spiritualitatii (In inlelesul preeizat anterior). Terminologia lui Binder este numai in parte originala, iar stratificarea propusa este §i ea in parte inspirata din alte "modele" psihice, Persoana profunda §i persoana coiticalii - spunea Fr. Kraus; endotim §i noetic - spunea Ph. Lersch; paleo- §i neopsycJlt5 - spunea Kleist (pentru ea, impreuna cu Thiele, sa vorbeasca despre someto-tliymopsyche, §i poiopsyclie). Pentru Rothacker (1937), patura adanca (Bs-Schicbt) cuprinde trei etaje (viata, animalul, emotia) §i corespunde lumii de sernnale, Merkwelt-ului; gfmdirea §i constiinta corespund lurnii actiunii, Wirkwelt-ului. Se schiteaza unele corespondente probabile cu instantele neurofiziologice, cu zonele eerebrale. Paturile endotime sunt - se pare - expresia activitatii trunchiului cerebral §i a diencefalului, in timp ce patura "spirituals" are relatii cu scoarta bazala a lobilor frontal §i temporal, iar patura discursiv-constienta, cu scoarta frontala, "Nucleul intim" al Eu-lui psihic ar avea corelatii stranse eu planseul ventrieulului al treilea. Consideratiile precedente se refera la date empirice (facticitate; "eul" empiric, persoana empttics}. Antropologia filosofica se axeaza pe manunchiul de potentialitati (facultivitate; virtualitali) specific umane §i exceptia eniropologlci' a persoanei este esentiala ill problematica etimdinii fatit de viata (generatoare de sanatate, boala §i moarte) ~i fata de boala,

56

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicala

57

Daca vorbim aid des pre "spiritualitate", este pentru di notiunea de "psihic" nu este suficienta pentru a desemna, rara echivoc, unele tendinte §i aspecte caracteristice ale vietii sufletesti. Adoptam, astfel, un punct de vedere eel putin trialist, lara a accepta intru totul lntelesurile din filosofia germans a ultimelor decenii. N. Hartmann deosebea "pat urile": material, organic, psihic (seeliscli) §i spiritual (geistig); daca sufletul ar fi "subiectivitate, raportare la mine", spiritualul inseamna orientare spre valori obiectiv recunoscute (social? supraindividual r), sau obiectivabile. M. Scheler a desemnat prin spirit, o instanta interioara care inhiba, renunta, refuza, neaga -, iar L. Klages a vazut in spirit gandirea rational a "tehnicizanta", 0 "parte" din noi care contrazice nu numai viata, ci ~i sufletul. V. Frankl a legat spiritualul de viata axiologica, deci de lumea valorilor sociale, etice, estetice, religioase etc. §i de capacitatea omului de a se putea distanta de sine insusi, luand atitudine fata de propriile trairi. Pentru P. Moor, spiritualul se leaga de sens (Sinn), iar dupa Jaspers, el se exprima prin luare de pozitie §i prin espimti«. "Persoana", la N. Hartmann se caracterizeaza prin prevedere, proiectare (in viitor), simt de valorizare §i libertate, iar libertatea este definita - §i la acest ganditor - ca 0 capacitate de a iua atitudiae. Sensul in care vom folosi de preferinta, in lucrarea noastra, tennenul de "spiritualitate" este apropiat de eel pe care-l dau V. Frankl §i H. Binder. Dupa V. Frankl, omul "cu suflet" ramane inca un homunculus, daca nu are §i spirit. Folosind 0 analogie geometrica, Frankl ia in cosideratie pJanui "facticitatii psihofizice-organismice", dar spetiu! "existentei spirituale" este multidimensional. A ne ridica deasupra acestui plan inseamna, la drept vorbind, a "ex-sista"; caci omul nu este numai faptic; el este - in mare masura tscultetiv. Daca, relativ la planul faptic, putem vorbi despre un paraielism psihologic, relativ la existenta spirituala este necesar sa vorbim despre un antagonism psibonoetic. Omul are capacitatea de a-si privi critic lumile sale - organics §i psihica, de a se opune chiar tendintelor sau servitutilor care pomesc din aceste lumi". "Spatiul <. Lumea "noetica" este, uneori, lumea lui cu roare paradoxului.

spiritual" cuprinde libertatea §i spiritualitatea. Cand jude~am boln~vul cu adevarat om (care este homo lwmanus), ceea ce are Importanta nu este numai starea sa de boala, ci §i atitudinea fata de aceasta. Daca psihologia lui llomo naturans este 0 psihologie a adancurilor. (abis~Hi), psihologia lui homo humanus ~au l~omo s1?iritua!isest~ 0 ~S~ologle a altitudinilor (a inaltimilor). Viata m spatiul existenlei spmtuale este viata sub semnul sensuiilot. . . In medicina generala, antropologia "existentialuIUl" t~de sa impuna notiunea de istoticitste (nu ne interes~aza nu~al" suma antecedentelor personale. ci §i modul in care expenenta de viata a f~st prelucrata creator §i a dus, eventual, la metamorfozarea persoan~l). Antropologia de aceasta inspiratie considera ca i~aginea ~urent-§tll~tifica despre om (homo reagens, homo natura~ls). est~ lll~ompleta; limitandu-ne la ceea ce este obiectiv sau obiectivabil. nscam sa vedem, in bolnav, numai un obiect. Ceea ce este neobiectivabil. ~oate fi de prima importanta: aspiratiile §i idealurile; luarea ~e P~Z1tt~ (a persoanei bolnavului) in "situatia" sa (care este dheodata 0 sltua\l~.limita) , unica §i prin unicitatea persoanei (acea~ta luare de pOZ~!le poate insemna decizie); istoricitatea: comumcarea cu un tu personal"". S-a delimitat sfera nevrozelor existenfiale - acelea in car~ este tmpiedicata realizarea unor potentialitati intime ale nucleulUl persoanei.

A uten.ticitatea
~iscutand problemele persoanei la acest nivel, ~e pune -: desigur _ §i problema autenticitati. tn semnificatia sa cea mal comuna, :~~enticitatea echi valeaza cu "a fi tu insuti". Ce sens poate avea acest fl~ tu insuti", pe care Goethe 11considera ca un percept moral de baza .§l"p~ care Kretschmer il privea ca pe ideea calauzitoare a oncarei psih()terapii fine?
• Pentru E. Minkowski. punctul de vedere antropologic este, in esenta, eel care pune aceentul pe comunicarea interpersonalll (psihologie "la persoana a 2-a").

ca,

lumea lui ei Iji?, lumea

58

Andrei Athnnasiu

Tmtat de psihologi« medica/if

59

tn medicina contemporana, vastul capitol al nevrozelor este adesea privit ca manifestand 0 criza a autenticitatii omenesti; nevro~ele . ar .. fi ext~riorizari ale neautenticitatii. tn nevroza, absenta IdentltatI.I cu sme insus! se manifesta ca boala, dar de maniera neautenttca pe care 0 poarta cu sine: drama a interioritatii (St. Bl'Hanescu). IncapabiJ de a-§i fauri 0 adevarara identitate "m d . , goanu upa" 0 Iden~itate imaginara, pe care nu 0 po ate dobandi, nevroticul este in conflict cu sine illsu§i §i cu cei din jur. Semnificatia antropologica. a nevrozei este (dupa acest autor) legata de "posibilitatea omului de a se afla illtr-o situatie duplicitara". Este evidenta ... fd ' atct, ~x ~ .erea asupra illtregii lumi a nevrozelor, a unor caracteristici ale isteriei. tnca Charcot numea isteria "marea simulatoare" S' 1 t' . " • ImU a la, reaua-cred~ta, mmc:una, histrionismul, §arlatania se Invecineaz8, pe pla~ con§t1e~t sau mcon§tient, cu isteria, Desigur, nu atacam aici caplt~le ~peclale de neuropsihiatrie - dar nevrozele nu se repercuta ~umal .dlrect asupra funcjionarn organelor, ci influenteaza orice mteractiuns n~edic-pac~ent, ca §i atitudinea bolnavului fatl1 de propria boala, Este ~nmul motiv pentru care problema ne reline atentia,
)t

Persoana ce slstem descnis

Punctul de vedere pozitivist vede in persoana 0 fiinia teectivii, mai mult dedit una activa (de unde utilizarea a numerosi termeni cu prefixul te- : reflex, reactie, retentie, raspuns), Acest punct de vedere este influentat de fizicalism sau naturalism; viziunea este fragrnentara, in fond "impersonala". Pentru psihanalisti, omul este un reactor cvasimecanic dominat de trei forte tiranice: id, mediu, super ego. Dar omul este §i intentie (de unde necesitatea terrnenilor en prefixul pro- : program, promisiune, proactiune, proiect). Punctul de vedere personalist (W. Stern, E. Brightman. A. Bertocci, M. B. Arnold, C. Murphy) pune pe primul plan notiunile de functie, adaptare, uz. Accentul se pune mai putin pe "a fi" decat pe "a deveni". Perspectiva este motivationala. In afara de adaptare, omul urmareste §i eutc-ectuelizsree (Goldstein). El nu este 0 creatura riguros homeostatica, ci §i un om manat de "dezechilibre" §i de nelinisti creatoare. Perspective biologics este, de fapt, aceea care vede in persoana structuri adaptive de diferite niveluri, mediul ambiant fiind 0 sursa de gratificare, dar §i de primejdii. tnsa omul poate "co mite" §i po ate risca in nurnele unui ideal. Yn perspectiva, omul "se aflii In lume" ca 0 fiinta nelinistita, eventual alienata, in criza -ill raport cu datele fundamentale ale mortii, sensului §i culpabilitatii (Kierkegaard, Heidegger, Jaspers, Sartre, Berdiaev, Marcel, Binswanger, Tillieh). tn filosofia existentialista se poate vorbi despre "curajul de a fi", despre alegere, despre tesponsnbilitetee implicata chiar ill decizia de a actualiza unele sau altele dintre potentialitati (Frankl). Nu exptimatea de sine (sau self-aetua!izarea) devine suprema caracteristica umana, ci depi'i?irea de sine (sau selftranscendenta) ill numele unui ideal. Omul este stapflnit de "dorinta de sens" poate ill mai mare masura decat de "dorinta de putere" (despre care scria Nietzsche). Lupra pentru existenta, pentru adaptare, pentru afinnare - se subordoneaza acestui principiu. Omul este liber - sau, mai bine zis, parcurge (in procesul sau de dezvoltare) tn mod ascendent trepte delibertate. Grice temple sdccvnti; tltuie sif-i ctesscii libertatea de decizie. Este interesant de mentionat ca in psihologia indiana se definesc patru stadii evolutive, coincizftnd pana la un punct

. . ~l doilea motiv tine de sernnificatia general antropologica a isrenei. Comporta.ment~l nostru este prescris, ill cea mai mare parte, de programe sociale, Enculturatia" este 0 insu§ire (0 illvatare) de programe ..Tot atflt de bine s-ar putea spune ca "jucam" niste "roluri", Dupa GUIlford, persoana este actor (ansamblu de illsu§iri), masch (aparenta), rol §i performanja. Se pune deci intrebarea ill ce masura bolnavul.este "libe l< f . " U" .. . . r Su Ie autentic". nu psihiatri vorbesc §i azi despre "boli ale trupul . ". Ul care stanJen~sc. ~uflet~,l". Iar V. Frankl considera (ceea ce e discutabil) ca p~ea spirituala a persoanei ramane nealterara chisr In psiboze. tn once :az este necesar intotdeauna sa exploram gradul de Jibertate ramas m bolnav.

60

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicaUi

61

cu etape aJe viet~i: eJe s~nt dominate de dorinta de placere, de cea de ~,~cces, de"tend~t~ Ja indoiala §i Iibertate, in sfar§it de dorinta de intelegere ,de pnndere" a sensurilor. Dupa Allport, pe~sonalitatea nu este numai structura, ci ~i lipsa d~ st~uctura; e~te f~l1ctlonare, dar §i malfunction are - manifesta rade diferite d: o~dme §l.dezordine. tnsa, in oiice caz, este un compl!X de elemente ~ interactiune mutuala - ceea ce defineste un sistem. Ca ststem deschis, personalitatea are: . ~. Intrari ~~nput-~ri) §i iesiri (output-uri). Acesta este aspectul subliniat de teomJe fiziologice §i de teoria stimul-raspuns . 2. Stari stat~onare (steady states): energia influentelor externe nu dlst~~ge forma §l ordinea interna. Acesta este aspectul subliniat de teor~l~ecare pu~ accentul pe nevoi. Asemenea teorii scot in evidenta stabilitatea •• mal curand decat "cresterea" (d ezvo Ir area;) re d ucerea • ~ l" nes~gurante~ mal curand decat capacitatea de creatie; aspectul a Ii mai cb~rand.dec at aspectul a deveni. tn aceste stari, abordarea este de tip
v

pentru dinamica proprie unui individ. tn timp ce psihologia generala cunoaste norme universale, iar §tiintele socio-culturale folosesc norme de grup, psihologie persoanei tine seama de normele personale (idiosincratice) (Kluckhohn). Psillologia "clinics", ce are de-a face cu indivizi (cu fiecare in parte). are desigur 0 pozitie idiografica - ca §i medicina persoanei de altfel. Dar aceasta problema merita
0

dezvoltare aparte.

1010glC.

. 3 .. O .. crestere a ordinei in timp, 0 crestere a com lexita ii i dlfe:~ntl~m, e~entual in ciuda echilibrului. Aspectul este e~identi;t Ie teoriile dinamice, care au in obiectiv auto-actualizarea (K Goldst . M~Slowi' autonomia functionala §i evolutia motivelo~ (AllP:~~' pr~atu comporta~le~tului (Woodworth). Scopul activitatii s-ar afla ~ nu ill sciideres tensiunilor, ci in recentrarea lor 4. interactiune intensa cu mediul . de tip "tr . I" (asad . ,anZac\lOna l" ar, ~xlsta .slsteme inter- §i suprapersonale). 1 Psii1~logIa'per~oanei trebuie sa fie totodata nomotetics (folosind ~ em~nte §l explicatii cauzale, legi cuprinzatoare sau universale c 1ll.YIlll\ele naturii) §i idiogmtiei (folosind concepte i metode- a !.~171;lor ~~lal-culturaie. m aplicabile faptelor individual~ - in spec~ III e egerea §l cercetarea structurii)". Individualitatea sistemul . petsoenii nu este un "reziduu" ireductibil de 1 . Ul exista ca unic sistem "idiomatic" . egr generale; persoana pentru sine . §1 care este 0 structura legica in §i . S. Rosenzweig (1951) a propus termenul de idiodiusmicii

v',

realitate asupra careia este necesar sa insistam este urmatoarea: in multe cazuri, reactia "personalitatii" domina mecanismele fiziologice elementare, Influenta directa (nemijlocita) putand fi anulata de 0 reactie indirecta, mijlocita. de sens contrar. in Pslliologie individuala, Alfred Adler a analizat, pornind de la experienta sa de .oftalmo log consultant, situatia de supracompensare a defectelor fizice prin tensiune psihologica sau prin exercitiu (fundamentat pe dorinta de a invinge complexele de inferioritate). Astfel, bolnavii cu mici defecte ale aparatului vizual pot vedea mai bine dedit oamenii normali; Demostene a devenit un mare orator pentm cif. a fost balbait. Unele cercetari de psihofiziologia muncii due la concluzii similare. Astfel, in cercetari privind randamentul muncii in echipa la diferite grade de Iluminare a atelierului, s-au constatat rezultate suprinzatoare: randamentul putea creste (in loc sa scada) slabind Iluminarea pana in zone ~nefiziologice, deoarece muncitorii se simteau studiati, "li se dadea importanta".

Individualitate §i individualizare
Un postulat al psihologiei medicale (sau al medicinii psihologice) este importanta individualita/ii ~i a individualizarii. Dictonul "nu exista boli, ci bolnavi" ar trebui formulat, mai corect, in modul urmator: nu exista boli in afara bolnavilor (cu particularitatile lor individual e) care sufera purtandu-le; hotaratoare pentru succesul

• Termenil r fost f 010SI\1 de W. Wlndelband (1904). .. au

62

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicslt:

63

t~::t~euti(c est~, un~ori: ~ombaterea bolu, alteori modificarea particulan ,or reactive) mdlvlduale, Din punctul de vedere al psiholo ' , medlca,le. ,acest~ particulariraj! reactive nu sunt numai soma;;:; (otgenismice), ci sunt §i ale petsoanei. , Cum se co~stitu,ie acest specific individual? Desigur _ ca in ~n~e"probl~~.~ bl~loglca - avem de luat In considerare factori eredi~ ( genenci ) §l factori de mediu ambiant (environmentali) C " ~n~e prob~ema ,an~ropologica. prin mediu trebuie sa intelegem 'me~i~~ fIZIC,mediul biotic (alcatuir din animalele plantele bacte "I . surile ' , , ' • nl e vlru£: t ,~~ care ~nteractl~nam) §l mediul cultural-social. Fiecare' dintre ac orn ~ I?edlU ,are 0 mfluenta dinarnica ~i dinamizatoare ill ' de receptlvltatea mdividului, de "labilitatea" perioadet d d' fulnc\le de evoluti de i e ezvo tare de nevro~: ~au ae involutia m eru;e,se gase§te, in etioiogia unor cazuri II JO~C un rol mult mal Important traumele eopil8.riei dedit ce e a e varstei adulte, Factorii de mediu intervin de cele ' 1 ori pri . 'I" • . mal mu te , nn ml~ ocirea uner experienje de viata, Se poate spune " ~naeral, ,ea Impo~an,ta rel~tiv~ a factorilor experiential] (fata de' c: n scuti, congenital], ereditari) In detenninarea unei reactii , sau de c " , l~l somatlce omport~ment este cu atat mal mare cu cat animalul este situat pe 0 treapta mal evoluara a filogenezei. La om factorul ex ' , ;,ste es~ntial ,m fo:marea personalltapl", Avand :'sfere illcruc1§e:::.?t~~ act10ru ere?itar ~1 cu, factorii de mediu, iuctoml boala constituie _ In mu te cazun - unul dintre det ' " i1a ermmanur mSemna\1 ai personalitatii n eg tura cu aceasta problema vom s un" '. despre vechea notiune a terenului individual. p e cateva cuvmte
'A A A ,

Terenullndivldual
Notiunea de "teren" are 0 Insemnatate. atat de mare ill medicina c.r. Parhon a preconizat (1948)· constituirea unei tii • terenului (edafoloai;l) ca baza a parol " I ~ i rule a ril ogiei genera e in cursul vremu or, cuvantuj "teren" a avut eel putin cinci acceptii'principals:
A A

mcat

• Retlexel« conruiionafe ~i imunitme« d ua lizare " prin factori expe.rientiali.

dOb'.N
arJwtiI

sunt doua mecanisme de "in divl-

1. 0 ecceptie vaga, metetoricii: prin calitatea sa, "terenul" pe care cad semintele pennite unora dintre ele sa ineolteasca ("teren prop ice"), iar altora nu (teren "sterp"). Bineinteles eli ceea ce poate creste pe un teren poate fi §i 0 buruiana, nu numai 0 planta utila sau 0 floare. 2, 0 eccepti« legata de espectul etiologic. Bolile endogene sunt expresia unui "teren morbid", In bolile contagioase (mierobiene, parazitare, virotice), "terenul" este considerat ca 0 cauza ajutatoare (Pasteur 11 interpretase, initial, ca pe un teren pesiv; aproape ca pe un mediu favorabil de cultura microbiana). Ulterior, studiind imunitatea dobflndita, terenului is-au atribuit mai ales calitati active, adica reactive, mai precis - de riposta, Unele boli alergice sau idiosincrazii la medicamente sunt manifestari ale unui "teren" deosebit, abe rant. 3, 0 acceptie legata de espectul patogenic. De la un individ la altul exista diferente In ce priveste calitatea §i eficacitatea mecanismelor de aparare ale organismului (§i rezistenta organelor, tesuturilor §i sistemelor functionale) la actiunea agentilor patogeni. Usurinta cu care 0 excitatie morbida, sau chiar 0 leziune morbida, se propaga in organism depinde de ereditate, de antecedentele fiziologice §i patelogice etc. Elementele de "teren" cu caracter de permanents ~i alcatuind structura intregului se numesc constiuuionele. 4, 0 accepiie Jegatii de fizionomia bolii (espectui patoplsstic}. La persoane (organisme) diferite, manifestarile clinice ale unui proees patologic (simptome, semne, evolutie, complicatii etc.) nu sunt identice, Este de mentionat faptul eli termenul de patoplastie a fost propus (Birnbaum) In sfera psihopatologiei. 5, 0 ecceptie legati'i de prognostic, 1n sensul acesta larg, problematica "terenului" se confunda cu problernatica reactivitatii biologice §i psihologice; ea se ocupa, In buna parte, cu problematica relatiilor "cauza-efect". In aceasta problematica avem de luat In considerate eel putin trei aspecte fundament ale: A. Aspectul cantitntiv. Stimuli (sau noxe) de aceeasi intensitate pot provoca efecte de Intensitati diferite, dupa teren (~i invers): exista
o "imprastiere statistica" a efectelor individuale.

64

Andrei Athanasiu

Tmtst de psihologie medicala

65

B. AspectuJ calitstiv. Raspunsurile sunt "specifice" in doua situatii extreme: a) cfind sunt reflectorii pentru natura §i pentru intensitatea cauzei (elospeciiicitste sau exospecificitate). De exemplu, putem recunoaste o boala (§i agentul ei patogen) pe baza simptomatologiei; b) cand exprima numai particularitatile "terenului": raspunsuri monotone, standard, stereotipe - conforme cu structura §i cu functionalitatea sistemului viu (idiospeciflcitate sau endospecificitate). Perceptia este alospecifica, in limp ce iluzia (§i, mai ales, halucinatia) sunt idiospecifice. Anafilaxia are 0 simptomatologie idiospecifica, in timp ce anticorpii sunt alospecifici. C. Aspectul temporal: efectul poate urma imediat cauzei sau poate fi prelungit in timp; in alte cazuri, reactiile pot fi amanate sau chiar suspendate. ldiospecificitatea poate imbraca aspectele extreme ale reactiei "tot sau nimic" §i ale reactiei paradoxale. Dupa cum se §tie, unul dintre factorii de "individualizare" este insa§i experienta de viata a individului, Reflexele conditionate, de pilda, stabilesc 0 noua legatura (dar 0 legatura temporara) intre un agent exterior (care, pana la un moment dat, putea sa fie indiferent) §i un efect (care poate fi un efect visceral, sau unul psiliologic); aceasta legatura este explicabila prin istorie individului, Faptul di - in muIte cazuri - conditiile cele mai importante de desfasurare a procesului sunt cele care tin de "teren", nu este insa suficient meditat. Tratamentul - in aceste cazuri - nu poate fi numai etiotrop, ci - in primul rand - personottop.

continuu/discret, substantial/energetic/informational etc. Din punct de vedere al sistemeticii biologice, omul este un vertebrat, mamifer, primat etc. Din punct de vedere sistetnic (al unei "antropologii abstracte"), omul este un sistem integral, heterogen, anizotrop, geometric, deschis, substantial. compartimentat, energetic, cu autoreglare, cu retroactiuni, informational, cibemetic, reaetiv, ierarhizat, oscilator, neliniar, automat, dinamie, evolutiv, antieutropic. Fiecare dintre aeeste 20 de caracterizari, .explicitata, are, la randul ei, "implicatii explicative". Ele definesc omul pe latura antropologica, dar cele mai multe dintre ele caracterizeaza §i psihicul uman: omul este un sistern autoizomorf. Aceentul se va pune pe caracteristicile informationale: lumea semnalelor se prelungeste in lumea semnelor §i a simbolurilor (omul eu sistem semiotic). Comportamentul reactiv se prelungeste intr-un joe strategic. Apar dimensiunile semantiee. "Circuital de reactie" al constiintei este premisa unei autoreglari §i autocontrolari de ranguri tot mai inalte; in acest sens, omul este un sistem eu autodepa~iri virtuale repetabile (sistem transfinit). Se poate insista asupra a trei note omenesti: 1) antientropia (sistemul se organizeaza psihofizic §i organizeaza ambianta, cheltuind energie; in felul acesta genereaza - ca orice sistem viu - insule de ordine §i de neentropie Intr-un flux de entropie crescanda); 2) caracterul sau antialeator (care compenseaza intamplarile §i perturbatiile; prin jocuri strategice care consuma pu\ina energie dar folosesc multa informatie); 3) autoeinetismul (Malita), Omul antientropie tine de dot area sa cu voin\a; eel antialeator este omul inteligent; eel autoeinetic este omul eu initiativa, autoeonducere, autoperfectionare,

Personalitatea in perspectiva sistemica

Ultimul deceniu a fost unul de mare popularitate a viziunii sistemice. Pornita de la consideratii de termodinamica biologica (L. v. Bertalanffy), teoria general a asistemelor (sau a "sistemelor generale") a fuzionat repede cu cibernetica. Abordarea sistemica este "abstracts" - avand taxonomia (sau tipologia sa) proprie: sistem inchis/deschis,

Tratat de psihologie medica/a

67

Fectorti psihici fn dlnemlce sanata!;; ~i a botit (/)

Term/n%gle
In teoria medicinii (ca §i in alte ramuri teoretice ale §tiintelor), terminologia nu este unitara, iar sensul folosirii diferitilor termeni variazli dupa autor. Pentru a evita unele confuzii §i a usura receptionarea textului care urmeaza, credem :nimerit sa precizam care este intelesul pe care-I Yom da catorva notiunl de circulatie in medicina. Nu ne Yom opri mai mult asupra cuvintelor "sanatate" §i "boall" , care vor face obiectul unor discutii ulterioare. In schimb, vom aminti cuvintele care se refera la trecerea de Ia starea de sanatate la cea de boala, §i invers. "Boala" (morbus) nu este un concept univoc. K. Rothschuh propane sli numim pathos, "boala" in sensul In care o ipriveste patologia (~tiinta despre procese ~i leziuni morbide), adica deviatia obiectivabilif de la norma, Pentru "boala" luata in sens clinic, termenul de larga circulatie este eel de nosos. In sens "personalist", incluzand deci §i aspectul subiectiv al bolnavuIui (dar ~i atitudinea sa fatl de propria stare), boala se poate numi eegritudo. Hipocrate obs~rva ca "la tot ceea ce supara, i se spune boala"; Rothschuh leaga notmnea de boala de nevoia de a ptimi ajutor. Din punctul de vedere al bolnavului, aceasta nevoie are 0 intemeiere mai ales .subiectiva: ajutorul medical nu este justificat la orice ape} al pacientului. Pacientuj este eel care sufera (pstiens). "Sanatatea" este privita, de catre patolog, ca 0 stare de integritate; de catre clinician, ca 0 lipsli de simptome; de catre bolnav, ea o stare de bien-Btre (valetudo). Sanatatea - a seris P. Valery _ este

starea in care functiile necesare se indeplinesc "insensibil sau cu placere". Intrarea §i iesirea din starea de boala poate fi privita, din aceste trei puncte de vedere, sub forma a trei serii stadiale: 1. integritas - predispozitie - pathos - reorganizare; 2. lipsa de simptome - prodrome - nosos - sanatio; 3. valetudo - indispozitie - segtiuuio - reconvalescenta, Capacitatea de a ne imbolnl1vi este pa tibilits tea. Cauzele bolii inseamna etiologia sau petokiueze. Pstogeaezs se refera la difuziunea intra-organismica a procesului perturbat sau perturbant (ea reprezinta o suma de procese cauzale, dintre care unele au functii regulative). Petoplssti« se refera la particularitatile individuale de manifest are a bolii. Procesele organismice care se opun bolii sunt procese antipatice. Daca sunt eficiente, ele due la vindecare, la lligiogeneza (sanatarea se mai numeste §i stare lligidif). Sanogeneza este un termen care vizeaza intanrea, "augmentarea" sllnl1t~tii. Proiilsxis vizeaza evitarea imbolnavirilor sau a desfa§urani grave a bolii sau a complicatiilor unei stan morbide, Cand spunem cl1factorii psihici ai pacientului (~i ai medicului) "intervin" in dinamica sanlltatii §i a bolii, ne gandim, fireste, la altceva decat la reflectarea pasiva a bolii in con§tiin\l1 (reflect area se refera la "seria treia" stadiala de mai sus). Ne gandim la interventia in sanogeneza, patokineza, patogeneza, patoplastie, higiogeneza, ~i ne gfmdim, de asemenea, la mai mult dedit la luarea unor masuri de igiena, profilactice - §i la mai mult decat la greseli de comportament generatoare de imbolnaviri sau de agravrari, Ce insemneaza "factor"? Acest cuvant il vom folosi intr-un sens empiric, pragmatic. "Factor" va fi, de exemplu, 0 emotie unica puternica - in particular, emotia negativa (trauma psihicif) - dar §i conflictul de durata, constient (drama), sau complexul inconstient sau pasiunea (Riese) - §i chiar "sentimentele intelectuale" ca ~i atitudinea bolnavului falii de boala. o medicina care tine seama de factorii psihici, tine seama, implicit, de factorii sociali, culturali, axiologici (inclusiv morali) etc. Psibicu! uman are 0 semnificatie ~i 0 functionalitate mult mai complexa decat psihicul animal. Dupa accentul care s-a pus pe unul

68

Andrei At1l8118siu

Trust de psibologie medicala

69

sau altul dintre aspectele vietii psihice umane, aceste orientari ale medicinii s-au institulat fie "medicina psihosomatica, fie "medic ina antropologica", fie "sociofiziologie" sau "sociosomatica". Stabilirea corelatiilor semnificative intre factorii psihici §i cei patologici este 0 prima etapa a cercetarii, 0 alta etapa este aceea in care se cerceteaza mecanismele de la baza aces tor corelatii. Cercetarea mecanismelor infrastructurale ale vietii psihice este de resortul fiziologiei, in special de resortul neurofiziologiei §i al neuroendocrinologiei. Pe aceasta linie se inscriu cercetarile exprimate eel mai pregnant de catre curentul medicinii cotticoviscetele.

Viala afectiva
Interesul psihologiei pentru viata afectiva este mereu in crestere, de la sfarsitu! secolului al XIX-lea, ca reactie la psihologia intelectualista, ca ecou al viziunii romantice despre om, ca expresie a influentelor exercitate de sistemele filosofice ale lui Schopenhauer, Nietzsche, Ed. Hartmann, dar ~i ca rezultat al preocuparilor neurologice ~i psihiatrice ale timpului (privind isteria, psihozele endogene). o etapa de cea mai mare importanta pentru dezvoltarea "psihopatologiei afective" 0 marcheaza psihanaliza lui S. Freud. Pentru scopurile lucrarii de fata ne intereseaza in primul rand semnificatia biologicii ~i semnificatia pentru individ a emotiilor ~i, in al doilea rand, mecanismele iiziologice ale emotiilor .. Aceasta cunoastere ne-ar da posibilitatea de a intelege rolul §i interventia lor in dinamica sanatatii §i a bolii, de a stapani §i a folosi viata afectiva in cadrul activitatii profilactice §i terapeutice etc. Subtilitatile psihologice ale problemelor pot fi gasite in tratatele §i monografiile de specialitate. Dupa K. Lewin, starile afective apar ca expresii ale unor forte de echilibru intr-un "camp psihic". M. Scheler a accentuat asupra ideii ca ele poseda inleles timetic - legat de interesele biologice ale organismului. Sentirnentele sunt subiective nu pentru ca sunt expresii ale eului, ci pentru ca sunt inerente intereselor organismului. ~i P. Janet vedea in afecte factori interni de reglare ei conduitei; dar important

este sa se realizeze valoarea adecvata, adaptativa a acestei reglari. Ideea foarte raspandita in §coala psihologica franceza, dupa care emotia este mai ales dezadaptare, 0 dezorganizare (deoarece poate pune persoana in stare de inadecvare, de ex. "tracul") este insuficient gandita: nu tine seama de intensitatea emotiei, nu tine seama de faptul ca unele dezorganizari sunt utile in calitatea lor de pregatire a restructurarilor in vederea unei noi etape adaptative (V. Pavelcu). Mai precis, emotia poate fi caracterizata ca 0 reactie adaptativa la evenimente din viata individului ~j - pe plan uman - ca 0 reactie a persoanei in raport mai ales cu factori din mediul social, cu referinta la dezvoltarea armonioasa a persoanei (§i nu numai la homeostazie), lnterpretarea contemporana a emotiilor este lialistics (reactie a intregii persoane) §i biosociologicii. Organismul anirnalelor superioare are capacitatea unei estimari globale a situatiilor in vederea unor reactii globale - §i ca din aceasta functie estimativa face parte §i viata afectiva (Magda B. Arnold). Via\a afectiva exprima astfel, in mod pregnant, conexiunea dintre functiile de cunoastere §i cele de interventie activa in mediu *. Emotia "precede" sau "genereaza", "intensified" un impuls spre actiune. cazul unei reactii amanate (cum sunt reactiile caracteristice pentru om, dupa M. Ralea), emotia determina 0 preocupare atenta cu situatia. Elaborarea informatiei actuale se face cu ajutorul datelor memoriale, premisa a activitatii imaginative. Imaginatia construieste "modele" interioare ale actiunilor sau ale evenimentelor posibile, asupra carora opereaza instantele critice. Atitudinea noastra fala de ele este, de asemenea, sprijinita pe afect. Mai reaction am afectiv §i la "continutul constiintei noastre", Prin cumulare §i repetitie, acest pattern afectiv poate crea un pattern de reactivitate afectiva §i 0 modificare de temperament. In cele ce urmeaza vom trece in revista cateva probleme importante pentru psihologia medicinii.
• "Cunoasterea afectiva" nu este

III

0 contradictie in termeni: Pascal vorbea despre "les raisons du coeur que le raison ne connait pas"; Lipps - despre cunoasterea "ernpatica", intuitiva (Einftlhlung); H. Bergson - despre intuitia legata de instinct §i de ernotie.

70

Andrei Athsunsiu

Tmte: de psibologie medicala

71

1. DiferenJierea fntre impresiiJe somestezice §i emotiile de tnso/ire (M. Arnold). Primele reacjii (~i cele elementare) la impresiile somestezice sunt simtamintele specifice de placere sau (mai frecvent?) de durere. Cand spunem "placut, neplacut" (nu: "dureros") ne referim la reactii afective, la impresiisenzitivo~senzoriale de orice natura; suferinla insernneaza sesizarea durerii, a izvorului ei §i a primejdiei implicate. 2. Osre otice emoJie este adaptlltiva? Exista 0 deosebire inrre emotia de frica, care ne "indeamna" la fuga de pericol _ §i intre tensiunea anxioasa, in care agitatia este sernnul tatonarii dupa 0 solutie in prezent» primejdiei. Emotia este un simplu semnal de perturbate a echilibrului; mecanisrnele puse in joe pot sa tinteasca restabilirea homeostaziei sau alte solutii adaptative nehomeostatice (cum ar fi fuga). Invers, nu orice reactie homeostatics este adaptativf, "Finalitatea" organismului despre care au vorbit atat de rnult teologii, '1nte1epciunea" sa (the wisdom) Hiudata de W. B. Cannon sunt rezultatul fericit (frecvent intalnit ill starea de sanatate §i in conditii normale de mediu) al unor mecanisme oarbe, Tn situatii anormale §i tn stare patologica, unele mecanismehomeostatice sunt raspunzaroa-e de amplificarea tulburarilor, de agravarea lor, de trecerea lor in faza lezionala ~ prin mecanismele cercului vicios. Dupa cum a ararat M. Ross Ashby, sistemul viu este ultmstsbil: el t§i poate.sehimba "programul" reactiilor, daca acestea nu due la rezultatul favorabil. Organismul este, de aceea, un sistem de reactii "esalonate". Atat timp ~t este pastrata capacitatea de incercare a solutiilor "de rezerva", reactiile organismului t~i pastreaza finalitatea autoeonservativa (teleonomia). Schematizarea procesului de adaptare fiziologica sau psihofiziologica pe care 0 propunem este urmaroarea: . reactie homeostatica

I-

insuficienra

cere vicios ], reactie nehomeostaticli

r epuizare

adaptare prin rezisteuta supunere

Am adaugat modalitatea "supunerii" (Laborit), ca singura eficace (eventuall), atunci cand exista 0 disproportie intre forte le nocive ~i sistemul viu. 1. P. Pavlov vorbea, in cazuri similare, despre "inhibitie de protectie", .. Intensitatea emotiei este un factor de care depinde eficienta sa biologica, Emotia puternica este 0 "emotie-soc", care deregleaza comportamentul.jl face incoordonat sau tl inhiba, . Daca modificarile somatice, concomitente emotiilor moderate au un rol adaptativ pe plan tiziologic (pregatind un comportament adecvat), ce finalitate le-am putea gl1si ill cadrul unor interactiuni pur psihice? Pe plan uman, rolul emotiilor neplacute (sau negative) nu se margineste la sectorul adaptarii fatl1 de factorii. n:ediu~ui. fizic sau biologic. Dinamizarea activitl1tii mentale este, aicr, mal importanta dedit dinamizarea activitatii fizice §i decfit pregatirea somatica pentru agresiune §i lupta corp-la-corp. Afectivitatea, la om, nu are numai 0 functie biologica, ci §i una psihclogica §i chiar ~na ·:sp~t~ala". Emotiile "negative"pot juea, de exemplu, rolul de gardieni ar seliideal-uIui" (M. Arnold). 3. Mecanismele psihologice specifice umane dau relief §i consistenta suferintei, dar alte mecanisme, de riposta, sunt indreptate tmpotriva suferintei, tintind la compensare, la eva dare sau la resemnificarea evenimentelor prin schimbarea atitudinii, eventual prin accept area compromisurilor. S. Freud a analizat unele consecinte patogene ale deficientei mecanismelor de evadare din suferinta - tn particular, acelea generate de incapacitatea de detasare ~i de reatasare a libidoului. Tot el (§i Ana Freud) au elaborat teoria refularii, a protectiunii §i a .altor mecanisme subconstiente de aparare "fata de noi tu§ine". F. Baumgarten a adus contributii in acelasi sector, lin and seama de mecanismele constiente, iar V. Frankl a insistat asupra mecanismelor de nivel suprem: mecanisme spirituale, con stand tn "distantarea" falli de eul suferind (de exemplu, prin filosofie sau umor) §i in cautarea unor sensuri §i valori legate chiar de suferinta, Exista, asadar, 0 lichidare "orizontala" a suferintei, prin riposte care se petrec pe acelasi plan - §i 0 lichidare "verticala", prin instante superioare (de control), ale personal~tl1\ii.

72

Andrei Atilanasiu

Tratat de psibologie medicala

73

4. Capacitatea de "dedublare" psihologica §i spiritual a a omului da ocazie la 0 dubla orientare a vectorului afectiv: spre altii (adica spre lumea dinafara - orientare xenottopii) §i spre sine (orientare autotropii). Tendintele de agresiune pot fi tendinte heteroagresive (aloplastice) sau tendinte autoagresive (autoplastice). Totodata §i "sursa" afectului poate fl exterioara sau interioara. Exista anxietati care sunt generate de situatii obiective §i altele care sunt generate de refulari. Este usor de admis di mania agresiva are 0 valoare biologics mai aproape de adecvare decat autoagresiunea. tn schimb, autoblamajuI poate avea 0 insemnata valoare spiritualii.

concomttenie endocrine ale stiirilor etective

Cercetarea concomiteatelox iiziologice ale starilor afective s-a indreptat sistema tie spre sectorul umoral §i endoerin. Inca din 1924, Allport a incercat un paralelism intre "antagonismul" simpatic-parasimpatic §i bipolaritatea neplacere-placere fundamentala pentru discriminarea afectiva. Dupa aceasta schema, emotiile neplacute (durere, frica, manie) s-ar insoti de 0 excitatie a simpaticului, iar cele placute - de 0 excitatie a parasimpaticului, Aceasta opozitie poate fi apropiata §i de caracterizarea semnificatiei biologice generale a orientarii simpatico tone ("ergotropa", dupa Hess, catabolizanta §i fumizfind astfel energie) §i a orientarii vagotone ("trofotropa", anabolizanta - orientare de crutare §i de refacere). Ceea ce genereaza 0 emotie placuta ar favoriza astfel desfasurarea optimala a vietii organismului. D. Danielopolu a facut mai demult precizarea di antagonismul neurovegetativ este interstimulent. Cu alte cuvinte, excitarea simp aticului antreneaza 0 crestere a tonusului parasimpatic (§i reciproc), rezultand astfel 0 amfotonie. Stimularea sistemului antagonist este necesara din consideratii de echilibru functional. Ea poate fi privita §i ca 0 tipostii intraorganismica. W. B. Cannon a sustinut (intemeiat pe experiente) ca reactiile simpaticotone sunt utile pentru "iesirea" animalelor din situ.atii ame-

nintatoare, neobisnuite. Activarea simpaticului este favorabila pregatirii organismului pentru fuga sau pentru lupta. Simpaticul §i sistemul endocrin adrenergic ar fi aparate de emergen/ii, folosite in imprejurari primejdioasede scurta durata (reactii de argenta). Dupa cum se §tie, H. Selye a elaborat conceptia "sindromului general de adaptare": reactiile organismelor supuse la 0 mare varietate de noxe brut ale (stress) au un mare coeficient de nespecificitate (idiospecificitate); axa acestor reactii este construita de activarea secretiei hipofizare de ACTH, cu hipersecretie consecutiva de hormoni corticosuprarenali. S. A. Corson a observat, la caini (1956), ea stress-ul "psihologic" (stimuli nociceptivi) poate provoca doua tipuri de raspunsuri endocrine. La unele animale, la repetarea stress-ului "psihologic", se obtine 0 eliberare marcata §i persistenta de vasopresina (hormon antidiuretic, ADH), impreuna cu predominarea factorilor colinergici (ai sistemului trofotropic, dupa terminologia lui Hess). La altele eliberarea de vasopresina este absenta sau efemera: sunt animalele cu predominenta simpatoadrenergica. Este ceea ce numim tipospeciticitete. Cercetarile care au studiat coacomiteutele endocrine ale starilor emotionale nu sunt numeroase. Tentativele de a gasi "formula endocrina specifica" fiecarei specii de emotie umanii s-au lovit de dificultali metodologice §i terminologice. Se intalne§te frecvent, in literatura, confuzia intre teama §i frica, intre anxietate §i starea de tensiune, intre anxietate §i angoasa etc. Nu s-a tinut seama intotdeauna de factorii intensitate §i timp. Este de asteptat ca in starile emotive foarte intense sau in cele care au durata apreciabila, sa apara riposte inunoigenistnice; acestea ajung pe primul plan, dominand scena.. 0 reactie colinergica poate fi mascara prin simptome adrenergice sau invers. Considerind ca emotia este 0 reactie a organismului la 0 "situatie", riposta intraorganismica poate fi privita ca 0 teectie La

ieectie.
tn frica, estimarea primejdiei duce la impulsul de a evada sau de a fugi: pe plan umoral, gasim stimularea hipofizei anterioare §i

74

Andrei Athanasiu

Trotat de psibologie medicaJa

75

secretia hormonilor corticosuprarenali - de asemenea 0 activare adr~nergicl1, similara (p~l1 la un punct) celeia din frig. Stimularea corticosuprarenalelor este 0 reactie relativ Ienta (se petrece in curs de ore); este de presupus, de aceea, cl1 "rolul" ei nu rezidl1 in facilitarea actului de fuga, ci ca este 0 "riposta" necesara restabilirii homeostaziei, dupa ce primejdia a trecut. C~d frica devine cronica impulsul spre fuga nu mai are aceeasi putere; efectul stimularii simpatice devine cumulativ, in timp ce descarcarea de ACTH se red?ce (forma de dezechilibru endocrin patogen?). Dupa M. Arnold, mania pare sl1 produca efecte organice asema~lit~are celor dezllintuite de elildura. Flusll-ul mfiniei puternice nu ~e Iimiteaza la fall1..Mucoasa gastrica se inro§e§te, se tumefiaza §i devine atat de congestionata, incat se pot produce hemoragii (Wolf 1?50). Mania (§i furia) par sl1 implice, de aceea, 0 excitatie coliner~ gica. Dar. aceste emotii sunt insotite §i de 0 hipersecretie de noradrenalma.Pentru ca noradrenalina este un slab excitant al secretiei de ACTH, "riposta" intraorganismica este diferita de cea din cazul fricii. Excitajia adrenergica secundarif unei stimulari colinergice pr~duee. 0 senzatie de frig, ca §i excitatia adrenergica primarif; excitatia colinergica provoaca 0 senzatie de caldura. Secventa de "una calda, una rece" se poate intalni §i in cazul stress-urilor puternice, complexe (Laborit a vorbit despre "reactia oscilanta postagresiva"), Von Euler (1950, 1964), Silverman §i Cohen (1960) au preze~tat date care sugereaza 0 asociere statistica intre manie, agresiune §1.~escl1rc.ar~ de noradrenalina, pe de 0 parte, §i anxietate, aprehensiune §l hipersecretia de adrenalina, pe de altl1 parte. Mason (1961), lucrand pe maimute, a observat crested in nivelul plasmatic al 17-hidroxicorticosteroizilor §i al noradrenalinei intr-o mare varietate de situatii experimentale, Secretia de adrenalina a parut sl1 fie mai "selectiva", fiind legata de elementele de nesiguranJa din situatia experimentala,

Concomitenle nervoase ale starilor stectlve

Dupa teoria lui W. Cannon (1930), pentru a avea experienta emotiei este necesar talamusul; pentru a exprima emotia este necesar hipotalamusu! posterior §i structurile vecine ale trunchiului cerebral. Cannon admite cll emotia este un fenomen de eliberare, de dezinhibare a talamusului. Decorticarea (neocortexului) suprima insl1 §i posibilitatea de a avea unele emotii; functionarea scurtcircuitatl1 a structurilor duce la pseudostari afective exagerate ca expresie. Lashley (1938) a facut observatia cll leziunile talarnice due la modificari in intensitatea §i tn calitatea senzetiilor (ex. durere), nu la modificari afective. In emotie, talamusul ar fi mal curand exeitat. Papez (1937,1939) a vazut in diferiti centri corticali numai stetiuni inrr-un Ian] dinamic complex de releuri, Fluxul impulsurilor senzoriale de la periferie urmeaza trei cai principale de la talamus la cortex; una serveste perceptiile, alta organizarea proceselor de gandire. i'ntelegere §i miscare, iar a treia - simtamintele §i con§tiin\a ca atare. Creierul afectiv cuprinde - dupa Papez - clrcuitul hipocampus-fornix - corpii mamilari - nucleul talarnic anterior §i gyrus cinguli. Mac Lean (1949), pe unnele lui Papez, a dezvoltat conceptia "creierului visceral". Structurile care cuprind circuitul emotional sunt conectate cu sistemul nervos autonom §i sunt importante pentru supravietuire. La animalele inferioare, mirosul este un sim; de mare insemnatate adaptativa; de aceea, "creierul visceral" coincide in mare mllsurll cu rinencefalul. Rinencefalul are conexiuni stranse §i cu viata instinctiva, mal ales cu cea sexuala, Influentat de psihanaliza, Mac Lean admite ca acest creier primitiv serveste functiile id-ului; sistemul hipocamic ar putea prelucra informatia numai intr-un chip sumar, ar fi incapabil sll analizeze limbajul (cum face neocortexul). dar ar fi capabil de simbolism non-verbal. I:Iipocampul ar fi un "creier animalizat §i analfabet" (Mac Lean), dar M. Arnold a criticat conceptia lui Mac Lean, arlltand ca simoblismul non-verbal implica 0 experienta psihologica complexa, rnai complexa decat cea a emotiilor elementare.

76

Andrei Athanasiu

Tratat de psiliologie medicaHi

77

Hebb (1949, 1959) incerca sa gaseasca procese nervoase "echivalente" unor procese psihice. Prototipul atentiei ar fi un anumit gen de facilitare centrala, 0 alta organizare functional a "intrinseca", specifics pentru somn ~i copilarie, ar consta ill hipersincronia activarii celulelor corticale. Dezorganizarea trecatoare ar corespunde tulbiuiaii emotionale (emotia este vazuta deci ca 0 perturb are adusa de stimularea senzoriala), iar cea cronica ar corespunde nevrozei ~i psihozei. Invers, emojiile placute ar corespunde la secvente de faze de dezvoltare (organizare, sinteza), Magda Arnold (1960) a propus 0 schema anatomofiziologica bazata in mare masura pe 0 fina analiza introspectiva §i fenomenologica (ill aceasta consta, de altfel, originalitatea ei metodologicii). Emotia este definita ca tendinta resimtita spre ceva care ne pare bun (sau placut, potrivit, dezirabil) sau de a ne depiut« de ceva care ne pare rau (sau neplacut, nepotrivit, indezirabil), Emotia este triiitii ca 0 "tendinta de actiune", Dupa conceptia autoarei, sistemul limbic mediaza aprecierea de "bun" sau "placut" (respectiv "rau" sau "neplacut"), ill timp ce hipocampul ar initia reamintirea - §i astfel impulsul spre 0 actiune particulara. Un pattern sincronizat de impulsuri din cerebel este predat catre talamusul central §i lobul frontal. La sosirea impulsurilor in aria premotorie are loc experienta nevoii de a actiona ~i ea poate fi apreciata ea oportuna sau inoportuna, daca e comparata cu actiuni precedente rememorate. Mobilizarea generala spre actiune are un acompaniament neurovegetativ, care reprezinta asigurarea conditiilor circulatorii, metabolice etc. Conexiunile piramidale par a media modificarile autonome necesare pentru actiuni discrete, ill timp ce conexiunile extrapiramidale mediaza modificarile vegetative globale ale corpului, a§a cum sunt ~i cele ale expresiei emotionale. Pe scurt, actiunea este mediata de un releu care - de la ariile corticale senzoriale, ajunge la ariile corticale motorii, via structuri subcorticale. Efectele lobototniei prefrontale includ 0 scadere a entuziasmului, a interesului general, dar ~i 0 pierdere a "atitudinii abstracte" care poate fi conceputa ca reprezentand inabilitatea de a imagina actiunea potrivita. Reducerea §i eliminarea anxietatii insemneaza, mai

curand, suprimarea intensificarii emotiilor prin "adaosul" memoriei la aprecierea momentana, Orice pericol este judecat nurnai dupa propriul sau merit, iar teama i§i pierde forta compulsiva care vine din obisnuinta. in ce priveste efectele disttugcsii nucleilor talsmici, M. Arnold propune urmatoarea' interpretare: leziunile nucleului dorsomedian previn "imaginatia motorie", deci §i dorinta de a scapa; cele ale nucleului anterior previn imaginarea actiunilor sub semnul succesului §i al insuccesului - deci §i framantarea relativa la ceea ce este mai bine de facut; cele ale portiunilor mediale §i anterioare ale nucleilor talamici ventrali , previn reactivarea memoriei motorii. Viata emotionala devine plata prin perturbarea capacitatii de a retrai emotii trecute. Lipsa de inhibitie ar putea fi explicata prin Intreruperea fibrelor care merg la girusul cingulat anterior: pacientul raspunde la oricare impuls, inainte de a-si da seama de oportunitatea raspunsului. Pacientul lobotomizat este mult mai "sensibil" la dureri minore (injepatura, ciupitura), desi rezista mai bine la durerea viscerala intratabila (de fapt, nu-si poate inhiba impulsul de a "fugi" de durere saude alii stimuli nociceptivi), Cingulectomia §i cingulotomia reduc agitatia neuroticilor obsesivi, influentand comportamentul compulsiv §i ritual, dar nu anxietatea. Agitatia compulsiva se datoreste probabil faptului ca neuroticul l§i piiveste actiunile ca fiind nesatisfacatoare, imperfecte - ~i de aceea §i le repeta mereu. Actiunea normals are un sfar~it; ea este "oprita" in situatii ca: succes (atingerea tintei), surpriza, groaza, relax are etc. Decizia de a opri actiunea sau de a nu 0 face este legata, probabil, tot de hipocampus. Dupa M. Arnold, unele efecte ale psihomedicamentelor pot fi interpretate ca rezultate ale tropismului particular pentru anumite zone ale sistemului estimativ. Tranchilizantele ar facilita circuitul memorial, normalizand imaginatia. Cand domina memoria, aprehensiunea e redusa, dar sunt reduse §i rmpulsurile spre actiune, entuziasmul §i initiativa, Barbituricele, clorpromazina §i reserpina ar reduce imaginatia. Meprobamatul ar creste eficienta sistemului estimativ, reducand "locul" nesigurantei sau aprehensiunii, Cat des pre alcool, el

78

Andrei Athanasiu

Tmtst de psihologie mediceli:

79

ar deprima configuratia de "teama", cat §i pe cea de "manie" din circuitul de actiune, dar ar afecta transmisia colinergica mai mult decat cea adrenergica, iar transmisia in nervii noradrenalin-senzitivi, mai mult decst transmisia in cei stimulati de adrenal ina. Tensiunea §i resentimentul sunt abolite de catre alcool, iar anxietatea este numai redusa,

*
. Consideratii energetice asupra vietii emotionale se intftnesc in expunerile psihanalitice. In "modelul' energetic al libido-ului, acesta este capabil sa foloseasca diferite canale de descarcare, Se pare ca cu cat creste intensitatea unui afect, cu atat mai labila devine legatura sa cu structura motorie, permitand substituiri in procesul de consumare. Sporirea tensiunii afective, modificand cronaxia nervoasa, face ca destinderea sa se poata efectua §i prin intermediul altor echipamentemotorii (V. Pavelcu).

Starf stecuv« eomplexe

In paginile precedente nu am putut sa insistam dedit asupra starnor emotionale elementare, cu referire speciala la emoliile-,oc. Viata afectivl1 este insl1 foarte bogata, diferentiata, nu numai calitativ pe profile, ci §i pe nivele ale personalitatii. Intr-o lucrare introductivl1 in problematica psihologica a medicinii, nu ne putem ocupa pe larg decdt de fenomenele care se repercuta curent, evident §i direct asupra sanatl1tii bolnavului, de cele care alcatuiesc un substrat al legaturii sale cu .medicul §i (In treacat) de cele a carer perturb are constituie un element de diagnostic. Emotivitatea este un "fenomen psihosomatic". Ea are un caracter. reactional, legat de viata instinctivl1 (unii autori vorbesc despre "viata instinctivo-afectiva"). Se desfl1§oara subsemnul "solidaritl1tii organopsihice" fiind (E. Minkowski) prototipul reactivitatii pe planuJ organizarii psihosomatice sau somatopsihice. Hipetemotivitste« este 0 stare constitutionals paranormala, 0 "diateza temperamentala",

Sen tim entaJitatea este altceva decat emotivitatea; ca §i aceasta, poate pacatul prin exces; ca §i aceasta, este un sector de conflictualitate posibila (pasiuni). E. Minkowski propune sa grupam sub eticheta de etectlvitme (stricto sensu), viata afectiva Iegata de interactiunea interpersonala, de contactul interuman; poate "mai mult umaria decat personala". Aici intra "afectiunea" (nu aiectul, dar ceea ce ma afecteaza) - §i partea specifica a psihologiei "intalnirii umane", a psihologiei lui "eu-tu" (M. Buber), a "psihologiei In doi" (Wirlleit, L. Binswanger). Aceasta este, in mare masura, viata intuitivo-afectiva (§i nu viata instinctiveafectiva), legata de caldura "omenescului". Nu se poate vorbi aici de exces, ci - frecvent - de deflciente; de asemenea, se poate vorbi despre afectivitate "buna sau rea". Pentru E. Minkowski, acest plan este eel propriu-zis "antropologic". EI observa ca exista hiperemotivi neafectuosi ca §i sehizoizi (in care acest "contact" e deficitar) hiperestezici. tn aceeasi categorie a vietii afective se integreaza §i capacitatea de a avea contact natural, direct, spontan - cu ambianta. "A simti" (sentir) insernneezf nu nurnai a avea simturi §i a ave a simtaminte. Schizofrenicii inregistreaza, §tiu, dar le Iipseste acest contact natural; sintonicii (Bleuler), dimpotriva, "vibreaza" in raport cu arnbianta, in sfera aceasta intra enbedouis descrisa de Ribot. Alienarea schizofrenica are §i un revers: daca ei sunt indiferenti §i "reci" (dupa toate aparentele), nici afectivitatea lor (uneori exacerbata) nu are ecou tn
nOl

," .

Atitudinea bolnavului fata de evenimente, fata de boala, fall1 de sine insu§i etc. depinde de titmul §i de mobiJitatea afectivitatii, Existl1 inccnsistenti §i superficiali; exista adezivi prin bradipsihie §i prin temperament "epileptoid". Aceste atitudini depind, de asemenea, de llJ.1turalia vietii afective: exista arieratii afective §i "puerilismul mental" (Dupre, 1930) - stare care nu tine de "marea psihiatrie". Exista, in sfar§it, alterari ale afectivitatii prin epuizare, cum este anestezia (atonia. amortirea) afectiva a celor care au suferit mai mult In viata, a internatilor din lagarele de exterminare etc.
• Psihiatria ne ofera exemple de paradoxale asocieri sl disocleri in sectoral afectivitatii: de pilda forma dureroasa a schizofreniei (prin disociere sau disfunctle) care poate duce Ia sinucidere; anestezia dureroasa (prin lnhlbitie) a melancolicilor,

80

Andrei Athsnnsia

Trstst de psiiiologie medicaJa

81

In incheiere mentionam ca am putea considera patru emotii fundamentale cu corelatele lor mai complexe:

Emotie
Frica (spaima,

Dispozitie (hwneur)
rezultanta neliniste enervare

Sentiment
timiditate, pudoare

_~c:~~~, l ____-----------------_!e_r.?.?!~
Manie

ur~:do"diiii de- - - --

razbunare -PIac-ere -(ouciiiie) - -(e-uroffif - -- rnulturniii-------Neplacere (chin) tristete descura iare

vesefie -

"lnstinctul"
Ce inseamna "instinct"? Ce insemneaza "instinctiv"? Credem ca, pentru folosinta psihologiei medicale, cuvfintul de pulsiune (corespunzator englezescului drive §i germanului Ttieb) are unele avantaje fala de cuvantul instinct. Prin pulsiuue vom intelege, in textul nostru, 0 forta dinamizatoare, eficace, 0 "pornire" care produce 0 serie de acte comportamentale in raport cu 0 situatie exterioara sau cu un obiect exterior. Radacinile pulsiunilor sunt dispozitii psihosomatice innascute care fac din anumiti factori ai mediului, elemente de mare interes §i de puternica valoare de influentare. Semnificatia acestor excitanti externi depinde de starea interioara a organisrnului. Pulsiunile determina acte de comportament indreptate spre satisfacerea unor nevoi specifice." Omul cauta mijloace §i dii adecvate pentru satisfacerea acestor nevoi, dar este capabil sa decida §i asupra oportunitatii lor, avfind - pan~ la un punct - capacitatea de a le accepta sau de a li se opune. Prin instincte vom intelege 0 categorie de pulsiuni, puse nemijlocit sau mijlocit in serviciul nevoilor biologice (tiziologice, adica referitoare la organism - dar §i referitoare la specie), care se manifest a foarte asemanator la toti indivizii aceleiasi
• Disciplina psihologica care studiaza (prin anchete) nevoile este clieiologia Nestor). (Bize, 1. M.

specii, care sunt adaptate structurii corporale ca §i conditiilor particuIare de existenta, care decurg de la sine, la momentul oportun - rara ca individul sa "cunoasca" finalitatea comportamentului sau. Dupa unii cercetatori contemporani, viaJa instinctuala a omului se caracterizeaza prin "acoperirea" ei de catre activitatea constienta, de catre intelegere §i voinia - ceea ce face ca ea sa se manifeste, in stare puca, numai in sectoare foarte limitate (in unele miscari expresive, de exemplu). K. Lorenz vorbeste des pre om ca despre 0 fiinta cu "instincte reduse". Pulsiunile §i instinctele cele mai importante din punct de vedere fiziologic §i biologic sunt sub dependenta chimismului §i biochimismului organismic. Setea §i foamea sunt declansate de modificari (perturbari) osmotice, ionice, glicemice etc. Sexualitatea este legata de hormonii gonadici, Aceasta observatie este foarte pretioasa pentru conturarea viziunii contemporane asupra personalitatii, viziune care pune accentul pe bazele sale biochimice (Murphy). Ea ne permite sa intelegem - pe baza aceluiasi principiu - aparitia unor "pulsiuni" artificiale, dobandite, cum sunt toxicomaniile (edictiuuee). , Exista 0 patologie a instinctelor §i 0 patologie generata de desfa§urarea \nenaturala a vietii instinctive. Importanta ultimului capitol a fost exagerata de freudism. Daca comportamentul instinctual nu se desfasoara mai multa vreme, se observa coborarea valorii-prag pentru excitantii declansatori, ca §i a exigentei cu privire la specificitatea lor, astfel incat se poate ajunge la punerea in actiune a lantului de acte prin obiecte surogat. (In cazuri extreme, pulsiunea poate declansa comportamente "in gol", in absenta unui excitant exterior sesizabil), 0 "staza" a instinctualitatii prin nesatisfacere indelungata se reflecta la nivel organismic printr-o stare generala de neliniste, care-i altereaza comportamentul, tmpingandu-l la manifestari de apetenta (cautare), Asemenea fenomene se intalnesc atat Ia animale, cat §i Ia om. "Staza" instinctuala poate determina manifestari nevrotice. Spre deosebire insa de animale, omul are la dispozitie §i capacitatea detensionarii pulsiunilor pe calea sublimarii'·.
• Sublimarea poate fi privita ca 0 cxpresie a plasticitllIH instinctualitatii umane. Omul este capabil de ample satisfuctii substitutive §i de satisfactii simbolice.

82

Andrei AthaIlRsiu

Tratat de psibologie medicala

83

Inclinarile noastre instinctuale sufera 0 inhibitie §i 0 dramatizare sub influenta colectivitatii, putand fi adaptate ca atare de individ, sublimate sau reprimate. Dupa H. Roger, prin socializare s-a ajuns: - de la instinctul de aparare, la arta ~i §tiinta razboiului: - de la instinctul alimentar - la arta culinara §i la §tiinta
alimentatiei;

Despre reflexeJe conditionate

S-a crezut initial reflexul conditionat este un reflex innascut care a fost conditionat: cu alte cuvinte, conditionarea ar consta in faptul ea, prin asociere eu un semnal S', reactia reflexa R ajunge sa fie declansata de S' §i nu numai de excitantul (stimulul) S adecvat. S-a vazut insa ca, de fapt, in general reactia obtinuta prin conditionare este R':;?!R(diferita de R) desi, de multe ori, diferenta este mica (sau asemanarea este mare). In general, R' cuprinde un complex de raspunsuri dintre care atentia fiziologului s-a indreptat spre acele componente care semanau eu R. Faptul ca pot fi conditionate u§or reflexele care au marcat un caracter afectiv l-a facut pe Murph.y sa admita cit, in conditionare, este vorba de incitarea unui proces de motivare printr-un stimul substitutiv din cauza stabilirii unei relatii comportamentale mtre stimulul substitutiv §i eel original. Raspunsul conditionat este un raspuns preparator sau anticipator al organelor care se pregatesc pentru 0 reducere a tensiunii; el este 0 pulsiune redirectionata sau, in alti termeni, 0 redirectionare a motivelor, Raspunsul conditionat se stinge (extinctie) daca stimulul substitutiv l§l pierde valoarea practica de semnalizare. Prin aceasta, conditionarea se deosebeste de procesul numit (de P. Janet) ceaelizste ~i care consta tIl tendinta de repetare a comportamentului care a dus la satisfactie. In canalizare, contactul direct are loc Cll obiectele care aduc satisfactie (comportamentul este consumator, dupa nomenclatura lui Sherrington), in timp ce in conditionare, contactul se face cu semnalele preparatoare, Conditionarea poate fi configuralil, adica raspunsurile sunt la configuratii (patterns). Evaluarea rapida, neanalizata a unei persoane sau a unei situatii (care face parte din ceea ce numim intuitie - §i care joadl un rol important In psihologia diagnosticului medical §i a interactiunii interumane din medicina) - poate fi datorita unei conditionari configurale.

ca

- de la instinctul genezic, la conceptiile idealizate ale arnorului; - de la instinctul gregar, la organizatiile sociale §i la familia
urnana;

- de la instinctul cuceriri ~i colonizari:

de migratie (provenit din eel alimentar),

la

- de la instinctul joeului (care e primitiv 0 placere musculara), la jocurile intelectuale §i Ia jocurile de noroc. Dupa cum se vede, instinctualitatea se leaga multiplu §i pe nesimtite de valorile morale. Consecintele morale ale transformarilor §i ale deviatiilor instinctelor - In sens negativ ("pucate") §i in sens pozitiv (sublimari) s-ar putea sisternatiza dupa ~apte pulsiuni fundamentale: pulsiunile nutritie . activitate (aparare, joe, curiozitate etc.) posesivitate nfirmare proprie sociabilitate agresivitate sexualitate "pacat" (vlciu) Iacomie
lene

sublimate morals cumpatare

activitate

avaritie mflndrie invidie mfinie desfrau

abnegatie modestie, umilintu prietenie, iubirea aproapelui rabdare, blftndete puritate mocalu"

• Dupa P. Valery, "les sept peches captiaux sont los sept couleurs purcs du spectre de l'1lmc du jusrc..;".

84

Andrei Athsnssiu

Tratat de psibologie medicala

85

Se mai disting: adienja (Holt), tendinta de a persevera in ceea ce a constituit obiectul unei experiente de viata; compulsia de repetitie (Freud); familiarizarea (Maslow) - tendinta de a prefera stimulii care au fost anterior obiect al experientei; eutosustinerea activitajilor (G. W. Allport) prin dobandirea unei autonomii functionale fala de sistemele antecedente etc. Dupa Woodworth, orice activitate practicata are 0 tendinta intrinseca de a deveni pornire: "orice mecanism poate deveni 0 pulsiune". In neuropsihologia actuala, reactiile conditionate se clasifica dupa cum urmeaza: 1. Reactii conditionate clasice (pavloviene), cum sunt cea salivara ~i alte reactii viscerale; 2. Conditionarea instrumentala (Konorski, 1928, Skinner, 1935), cu intarire pozitiva ~i intarire negativa, Termenul "instrumental" a fost propus de Hilgard ~i Marquis (1941), in timp ce Skinner prefera termenul de "operant". tn aceeasi categorie intra conditionarile defensive de scapare (eebsppemeat, escaping) §i de evitare. 3. Prin legatura tempotutii se intelege 0 "asociere", indiferent daca exista sau nu 0 reactie (ex. conditionari sensoriale sau electrocorticale ).

*
Sugestibilitatee (care joaca un rol important in patologie ~i in terapeutica) poate fi definita ca apartinand raspunsurilor conditionate motorii la cuvinte §i la gesturi. Un ordin care intalneste indoiala, antipatie etc. nu este executat. Asemenea "atitudini negativiste" previn eficacitatea stimulilor conditionati, ca §i aite cazuri de dominanta. Sugestibilitatea este mai mare la persoanele mai tinere §i mai putin inteligente (7); ea depinde Iarg de conditionarea in raport cu sursele de autoritate. Rezistenta la sugestie ("inversul sugestibilitatii") poate fi numita negativism: apare in aspectele masurabile la copilul de 8-10 Iuni, creste pana la 2-3 ani, apoi scade - observandu-se 0 recrudescenta la pubertate. Copilul dobandeste i''obiceiuri de a ignora" §i procedeaza adesea sfidand (prin opozitie cu ceea ce i se cere). tn experimental de

conditionare, se observa deseori un grup de subiecti care "condi[ioneaza" in directie gresita: raspunzand, de exemplu, prin scsdere« fluxului salivar, in conditii in care raspunsul majoritar (§i asteptat) este cresteree acestui flux. Negativismul nu este un proces pasiv, ci intarirea (reactivarea) acelor configuratii fata de care interferenta exterioara nu poate oferi obstacole; ca §i in alte procese de dominanta, stimularea neadecvata produce 0 intensificare a raspunsului mai putemic. Trebuie sa deosebim tiispunstuile negativiste de personalitatea negativista. Negativismul nu este tot una cu indipatanarea care insemneaza rezistenta aparent nemotivata (altfel decat prin amor propriu) fata de influentarea exogena a actelor de comportament. El difera, de asemenea, de perseverarea prin inertie, automatism, prejudecata etc. Multe reactii organismice §i personale decurg sub chipul asocierii unui raspuns "imitativ" §i al unei riposte "simetrice". Un factor nociv intalne§te reactii care favorizeaza actiunea sa §i riposte care se opun aproape punct cu punct. Aceasta "viziune ipotetica' ar explica fenomene paradoxale cum ar fi refluxul conditionat patologic, conditionarearefectului medicamentos, unele efecte homeopatice ("cui pe cui se scoate") etc. Negativismul ar putea fi privit §i din acest punct de vedere. Polaritatea "sugestibilitate-negativism" poate explica de ce distributia statistica a multor raspunsuri in testele de sugestibilitate n u este "normala" (gaussiana). Ori de care ori situatia nu este impexsonala, ori de cate ori experimentativul permite a};lariliaunor atitudini de opozitie fata de sine - se obtine 0 bimodalitate neta. Cele doua moduri exprima complianta extrema §i rezistenta marcata. Imiteiis este §i ea 0 problema de conditionare; mecanismul ei pare a fi bazat pe un "raspuns circular" care leaga stimulul, raspunsul §i perceptia. Imitatia "mecanica" se observa in oboseala extrema §i in unele conditii neurologice (ecolalie, ecopraxie); asemenea "ecouri" pot fi obtinute de hipnotizatori prin grija de a elimina interferentele exogene, Imitarea deliberata este un proces mai complex, care implies perceptia detaliilor, integrarea miscarilor, finalitate" .
• Dupa cum se §tie, rolul imitatiei in viata psihologica a fost analizata de Baldwin, iar in cea sociala de catre G. Tarde. Lucrari mai apropiate se datoresc lui P. Guillaume (1955). Comportarea irnitativa este foarte dezvoltata la unele primate (de unde cuvantnl "maimutareala") ~i a avut importanta sa 'in "urnanizarea" prehominidelor,

86

Andrei Athanasiu

la nivelul ei eel mai primitiv, ponte fi pnvita ca 0 manifestare a conditionarii (Humphrey). Daca rni-am ars mana la 0 tladira, ma ingrozeste §i vederea altei mfiini care se apropie de flacari1. Aceste raspunsuri primitive sunt fnti1rite de atitudinile de idesuiticsre, §i inhibate de atitudinile de izolare ~i ostilitate. Analiza tipurilor cornplexe de simpatie necesitf apelul la conceptele de empatie §i de petticipere. Empatie tnsemneaza "a te pune in locul altuia", fie ca e yorba de 0 persoana sau de un lucru. Termenul a fost creat de catre esteticieni (Th, Lipps: Einfiiillung). Este 0 forma a expansiunii eului (W. James). Identificarea are 0 mai mare componenta de atitudine activa atunci cfind individul i§i imagineazl1 ca joaca "rolul" altcuiva, sau un anumit rol. Pntticiperen se leaga, pe de 0 parte, de faza de dezvoltare ontogenetica a personalitatii, caracterizata prin "indisocierea" (litre eu §i non-eu) (Piaget): pe de aIta parte _. de gfindirea magica,

... 7i simpatii~, considerata

Factorii psihici in dinamica sanatalii ~i a bolii (/I)

Consldera/iJ

tstonce

Unitatea omului sub cele doua aspecte - psihic ~i somatic - este o conceptie veche devenita insa noua prin tehnicile de investigare §i prin aplicatiile terapeutice. Multi dintre medieii antichitatii afirmau unitatea somatopsihica, inclusiv influentele reciproee dintre psihie §i somatic. Astfel, Erasistrate, luand pulsullui Antioehus ~i notand accelerarea sa la sosirea Stratorniciei, a deseoperit, a§a cum spunea Parrot, cl1"febra de care acest print era euprlns, recunostea drept unica cauza dragostea tarl1 speranta pe care frumoasa regina i-o inspirase". Unele randuri ale lui Platon indica existenja viziunii psihosomatiee la medicii traci . DuaJismuJ de intinsa circulatie in cultura europeans a ultimelor milenii este un "dar al grecilor", de mare rasunet, dar §i foarte problematic ca intemeiere ~i ca oportunitate (E. R. Dodols, 1965). Atitudinea medicilor antiehitl1tii n-a fost unitara in aceasta privinta, Unii deosebeau boli care sunt numai ale sufletului (psihoze); 0 idee foarte rl1spanditl1era aeeea dupa care starile afective intense erau boli suflete§ti. Filozofii antici (~i nu numai eei antici!) se considerau ea tempeu/i ai suiletului, deseori iatr-o oareeare concurenta eu medicii. In Cotpulhipoctetic, unitatea corp-suflet este "de la sine inleleasa", sectorul sufletesc apartine domeniului de competenta ~i de obligatii a) medicului tara sa se dea prevalenta somei; boaia atinge corpul §i sufletul. In etica stoica (Zenon din Kition, pe la 300 i.e.n.) sanatatea

88

Andrei Atiuuiasiu Tratat de psibologie medicaUi 89

nu este privita ca un bun adevarat, ci ca un adiaforon, 0 stare lipsita de valoare morala, Pe aceasta linie s-a ajuns la deprecierea corpului ~i la opunerea unei "sanatati a sufletului" fata de "sanatatea corpului" (sau fala de sanatatea pur ~i simplu, vazuta ca un fenomen pur somatic). Este greu sa §tinl daca folosirea de catre Asklepiades din Bitinia (sec. I e.n.) a unor mijloace orientate somatic pentru tratamentul bolilor psihice nu este, ill mare masura, 0 reactiune fata de stoicism. Stoicismul a influentat gandirea lui Areteu (sec. I e.n.). Contrar conceptiei hipocratice ~i a lui Asklepiades, inclinat sa sublinieze linia sotnetopsihicii a interactiunii (boala rnentala era privita ca un reflex al alterarii trupului), Areteu admitea di unele boli grave due la 0 "purificare" a sufletului ~i la dobandirea, de catre acesta, a unor capacitati extraordinare. Pentru marele Galen, fortele sufletului sunt 0 consecinta a mixturilor umorale, iar sufletul poate fi influentat prin dietetica corporala; raspuns "tipic medical" la dualism, cu accentuarea sensului somatopsihic. Crestinismul a dus, ill repetate randuri, la 0 pierdere de prestigiu a trupului (~i, implicit, a medicinii). Desi Isus Hristos ne este prezentat nu numai ca un rnantuitor al sufletului, ci ~i ca un vindecator al trupurilor, vindecand prin cuvsnt - primii apostoli ~i propagatori, chiar dintre cei cu pregatire medicala (ca evanghelistul Luca) s-au preocupat exclusiv de viata morala. Restabilirea medicinii in cadrul crestinismului timpuriu pomeste de la teza dupa care ~i trupul este 0 opera divina ~i el este continatorul sufletului, deci persistenta sa este "illdreptatita". Oricum, "dualismul" este statornicit ~i el i~i gaseste 0 expresie filosofica categorica mai tarziu, la Descartes. Se cunoaste dublul eiect al filosofiei cartesiene asupra dezvoltarH fiziologiei ~i medicinii. Aici rejinem impulsul dat cercetarilor in spirit materialist ~i interpretarilor mecaniciste. Daca Descartes admite atat influente psihosomatice, cat ~i influente somatopsihice (el preconiza 0 ameliorare moraitf a omului cu ajutorul rnedicinii), urma~ii siHau eliminat, putin cate putin, orice idee a interventiei psihicului in "mecanismele" fiziologiei ~i ale bolii. Acesta este spiritul care a

devenit din ce in ce mai puternic odata cu progresele ~tiinlelor biologice, ale anatomiei ~i anatomiei patologice, ale fiziologi~i ~i ale biochimiei; spiritul care a pregatit, de exe~lplu, suc:.cesul mterpretarilor Ioceliciste (patologia de organ, patologia .celulara): . .. Ar fi gresit insa sa credem ca in tot acest timp medicina clinica a uitat de traditiile hipocratice, Dupa cum vom :edea la. mome~tul oportun, pentru unele boli - cum ar fi cancerul - .mterve~tla f:ctonl?r psihici in etiologie a fost pennanent luata 'in considerare lllcepan~. din antichitate. Yncepand de la star~itul secolului al ~VIII-lea: aceasta Idee a imbracat 0 haina materialista ill diferitele doctnne tietviste (ca aceea a lui Brown a lui Prochaska etc.). Mentalitatea medicinii "scientiste", progresiv blologizanta, fundamentata putemic pe experime~tul an~~a~ §i pe teoria celulara, a neglijat ins~ treptat discut~re~, facto~lor PSi?,ICI in etiologia (patokineza), patogenie §l patoplastie. .Reve~illl~ntul a inceput pe linie doctrinara, odata cu elaborarea psihanalizei, Apr?-. pierea §Jiin/ificii de linia traditionala a.fost.marcat~ de etapa .patologlel tunctiossl« (Krehl, von Bergmann, .Slebeck, Lenc~~ e~c.) ~l de lucrarile privitoare la corelatiile cerebroviscerale"ale §COllllUl 1.. P. Pavlov. Tratatele clasice din primele decenii ale secolului al XX-lea acorda un loc minim aspectelor psihice in etiologie §i simptomatologie. Pe de alta parte, cultura de spec~alitate _pe.c~e 0 caP.ata viit.~rul medic in universitate include prea putine nonum din asa-zisele §tlmt~ umaniste. De aici, prejudecata despartirii illtre afectiuni psihice ~l afectiuni somatice, ignorarea sau viziunea sin1~lista 'privit?ar~. la influentele neuropsihice asupra organelor, deprecierea investigatiilor in acest sector, ca §i a psihoterapiei. ... Ideea de baza a orientarilor corticoviscerale §l psihosomatice este integralitatea persoanei umane. Boala nu este c~va "despartit" ~e organism, "aplicat" pe acesta, ci 0 modalitate re~~ctlOnalaa. orgamsrnului, in raport cu actiunea unui agent. dezec~ilibran~. On~e agent perturbator se adreseaza intregulu~ organism, C~l~ daca ~anlfes~area bolii este locala; boaia care apare III sectorul psihic are rasunet vl~ce: ral, iar boala aparent "strict somatica" are implicatii ~i repercurstum psihice, ascunse sau nu. Omul "raspunde" in totalitate. Vom dezbate mai intai influenta "psihicului" asupra "somei' in determinarea unor boli, pe planul explicatiei fiziologice, neurodinamice.
OJ v

90

Andrei Athanasiu

Tmtet de psihotogie medica/if

91

Aspectul corttoovtsceret (cerebrovlsceral)

Tulburarea unei functii poate fi expresia leziunii unui organ; dar perturbatiile functionale pot s~ nu se tntovl1rii~easdl de nici 0 leziune organica decelabila, iar prin repetarea acestor tulburari functionale pot apare alteratii anatomice care devin cu timpul ireversibile, cum ar fi, de exemplu, spasmul generator de ischemie, care poate duce la gangrena. In epoca actual ii, incepe sl:1. para din ce tn ce mai "naturals" id~e~ .dup~ care leziun~e organelor nu sunt expresia unor alteratii pnmmve ~l autonome, ci - de multe ori - 0 consecinta a tulburarilor sistemelor reglatoare. A recunoaste la originea tulburarilor functionale sau organice 0 dereglare neurovegetativa tnseamna a admite neurogeneza lor. In acest sens, tulburari ale "activitl:1.tii ervoase superioare" au fost puse n in evidenta in antecedentele a numeroase cazuri de boli viscera le, 1. P. Pavlov intelegea prin termenul de "activitate nervoasa superioara" unitatea dintre psihic ~i fiziolegic, dintre subiectiv §i o~iectiv, care i§i gaseste expresia in reflexele conditionate, in activitatea cerebrala ~i in toate reactiile cerebrale complexe la influentele mediului extern §i intern al organismului. Toate starile de con~tiinta au probabil 0 exptesie crganlca (nu numai un mecanism neurocerebral), iar emotiile se intoviidl~esc de modificari ale circulatiei (prin intermediul nervilor vasomotori §i a g~andelor endocrine), ale secretiei §i peristaltismului digestiv, ale diurezei, ale glandelor etc. Repercusiunile asupra umorilor sunt atat de masive incfit expresia "a-ti face sfinge rau" este literalmente exacts, o emotie repetata, un sentiment de durata (invidia, frica, ura) pot sli provoace adevarate boli. Grijile afecteaza considerabil sl1nl1tatea, iar oamenii nu §tiu (sau nu pot) sl1se apere impotriva lor, mor tineri. Cercetand pe animale, cu 0 tehnica experimentala riguroasa, 1. P. Pavlov §i §coala sa (K. M. Bikov) au aratat strsnsele legaturi ?intre modificarile din scoarta cerebral is. §i functionarea organelor interne, . Totodata, activitatea viscerelor se repercuteaza asupra scoartei cerebrale, care are 0 reprezentare constents a functionarii organelor

interne. Exists, de asemenea, importante

reflexc

visceroviscerale,

por-

nind din organe lezate, supraincordare nervoasa, creatli prin tendinta de a realiza reflexe conditionate prea complexe san prea des repetate, pe 0 scoarta slaba (sau sHibita) poate provoca aparitia unor tlilburiiri nevtotice. Activitatea reflex-conditionata, care Jeaga focarele de excitatie c011i cala de viscere, devine dezordonata ~ineadecvata bunei echilibdiri a organismulul, ducfind la nevtoze cor(icovjscerale Prin prelungirea tulburarii, ele pot sa ia aspectul unui stercotip functioual patologic sistematizar. Petrova, Usievici, Kupalov ~.a. au adus exemple ilustrarive In acest sens, iar In Statele Unite aceste cercetari au fost

confirmate de W. Horsley Grant. Dupa Bikov §i Kurtin, dereglaten ectivitutee Iwotica a centrilor vegetativi curent, Ii controleaza scoarta, Aceasta pavlovist de nurneroasele lucrari clinice

corticale determinii subcorticali pc care, 111 mod ipoteza conectcaza nervisrnu I ~i experimentale occidentale, consacrate diencefalului. 0 alta modalitate de reglare a patologiei corticoviscerale este reilexul condition«t pntologic care "inverseaza' rolul de aparare al scoartei faVi de noxe (Dolin). Nu trebuie sa uitam di orice "slabire" a scoartei illseamna Ull deficit :11insrantei defensive supreme, astfel in estenizsren scoartei cerebrale ponte fi factorul hotarfitor tntr-o serie de boli "produse" prin "noxe externe", Este u~or de vazut di oricare din aceste conditii se poate realiza

activitatii

cat

§i

la am. Ele sunt furnizate curent de ditre conditiile trepidante ale vietii moderne, de surmenaj, de ~ocurile afective. Ferneia poseda, din acest punct de vedere, 0 sensibilitare pnrticulara care explica predispozitia ei l~ nevroze eortlcoviscerale. Trebuie remarcat ca tulburarile psihoafective care pun Itl joe mecanismele emotiei (rrecure In revista In alt capitol) sunt desigur mult mai nocive, pentru ca releurile emotiei favorizeaza orientarea catre soma a influentelor corticale.
De fapt (dupa cum subliniaza Delay), emotia inhibata, care nu

se lntovara~e§te de desciircarea prin gesturi ~i gesticulatii, produce n n aflux de iritatii interne care creeaza 0 stare de tensiune permnuentli.
De aceea, emotivii inhibati sunt mai predispusi la mlburari corrico-

92

Andrei Athanasiu

Tmtat de psibologle medicalii

93

viscerale. Cu cat 0 emojie se manifesta mai 'putin in afara, cu atat este in interior mai perturbatoare, periclitand sanatatea. Se pot enumera, la om, 0 serie de factori patogenetici, la care ar fi interesant de descifrat unul sau mai multe mecanisme fundamentale de dereglare (sunt mai mult de zece) descrise la animal: emotii negative (frica, mania); sentimente variate, ca trufia (ls . maladie de 1'orqueil), invidia, ura, gelozia, tinand de acea "patologie a inimii" pe care a schitat-o Maurice de Fleury; apoi tristetea, temerea de boala, sentimentele morale (remuscari, sentimente de culpabilitate), sentimente intelectuale (cunoasterea raului ~i reprezentarea sa mentala), tulburari ale vointei ("boli prin carenta vointei"). Ele survin deseori pe un fond de tensiune psihologiea permanent a (surmenaj permanent fizic §i psihic, impresie de viata ratata, ambitii dezamagite, umilinti continui conjugale, anumite profesiuni care creeaza 0 stare de tensiune nervoasa, actiunea de constrangere din partea altor oameni, nelinistile existentei). La femei se adaug a (ca sursa de enervare §i insomnie) grijile menajului, educarea copiilor, un libido nesatisfacut etc. Ele pot fi declansate brusc, alcatuind adevarate §ocuri psihoafective sau pot fi produse prin reprezentarea imaginativa a starH afective sau morale. De asemenea, trebuie subliniata aici (dar nu numai aici), imp ortanta cuvkniului in determinarea, accentuarea §i evolutia unor boli, tn adevar, functia cuvantului constituie pentru Pavlov elementul esential al perfectionarii corticalitatii umane, limbajul formand 0 a doua categorie de semnale - semnale ale semnelelor. "al doilea sistem de semnalizare". Aceasta noua sursa de semnale este, ca §i celelalte, susceptibila de a antrena 0 activitate reflex conditionata, cu repercusiuni asupra functiei viscerelor atat in starea fiziologica, dh §i in starea patologica. tn lumina acestor considerente, capata 0 explicatie fiziologica numeroase fapte de mult cunoscute, care dovedesc influenta psihicului §i a sugestiei prin grai asupra desfasurarii proceselor fiziologice §i evolutiei proceselor patologice ale organelor interne. tn legatura cu aceasta problema, vom reveni la subcapitolul despre iatrogenii. Un cuvant P'fepotrivit, spus din greseala sau din lipsa de 'tact in prezenta

bolnavului sau adresat direct acestuia, po ate duce la tulburari grave, nu numai psihice - §i foarte rebele la tratamentele obisnuite. Asadar, traducerea in patologie a tulburarilor activitatii nervoase superioare poate depa§i planul psihic, repercutandu-se asu~ra o.rganelor interne via hipotalamus, utilizand apoi mai muIte cal, pnntre care trei sunt mai importante: calea endocrina, cea neurovegetativa §i cea imunitara. Oricare ar fi important a cortextului in organizarea §i dezorganizarea reflexelor conditionate, orice reactie emotionala implica 0 participare bazilara. Din acest punct de vedere, ar fi mai just ~a vorbim de 0 pstologie cerebroviscemlti §i de sindraame cerebra VlScera Ie. Problema relatiilor dintre cortex §i baza, problema circuitelor corticobazilare apare ca fiind "problema central a a psihofiziologiei" actuale (Delay). problema teoretica §i practica importanta este urmatoare~: de ce dupa 0 traumatizare psihica aparent analoaga (de ex. cataclisme, bombardamente etc.) unele persoane prezinta perturbari §i altele nu? Legata de aceasta, se pune intrebarea: de ce mani.festarile m~rbi~e se localizeaza diferit dupa subiecti, la nivelul unuia sau altuia dmtre organe (la unele persoane apare boala ulceroasa, la' altele hipertensiunea arteriala, la altele 0 boala Basedow)? Petogeuii nu este numai emotia, ci §i tulburarea reactionala (teren, temperament) in anumite conditii de mediu. Este gresit sa se opuna argumente care subliniaza evenimentul drept creator de tulb~rari (emotie patogena) argumentelor care accentueaza rolul constitutiei (pre)morbide, "revelata" de even~ment. Nu exista "even~me~te" pure - ele sunt toate §i totdeauna articulate cu un context istoncosocial §i, cu atat mai mult, nu exista subiect "izolat" cu "constitutia sa morbida" imuabila. "Situatiile patogene" sunt confruntarea unei perscene, in ansamblul biologic §i social respectiv, cu evenimentul, aspect care capata semniticeiie in raport cu subiectul el insusi, cu istoria §i cu relatiile sale. Numai o analiza detaliata eu privire la persoana - in situatie - in tnediul sau, poate sa confere 0 valoare psihopatologica evenimentelor care declanseaza, reveleaza, favorizeaza tulburarea psihica, cu repercusiunile sale somatice.

94

Andrei Athanasiu

Tmtn: de psibologie medical,?

95

Pentru localizarile variabile ale unei tulburari neuropsihice pe unul sau altul din organe, exista mai muite explicatii posibile (care nu se excIud reciproc). S-a invocat starea constitutionala: organele unui individ nu au aceeasi valoare functionala §i nici 0 aceeasi rezistenta; ~unt afe~tate in primul rand, atflt dupa traume psihice dit §i dupa mtervenpa altor noxe, organele cu rezistenta mai mica (meiopragie functionala ). Poate interveni §i coincidenta traumei psihice cu 0 anumita afectiune organica; sau un reflex conditionat. anterior stabilit asociaza un anumit ordin de eonflicte emotionale la un anumit ordin de simptome somatice. In unele cazuri, ar fi suficienta coincidenta traumei psihice cu 0 stare functionala fiziologica deosebita a unui organ (K. Hansen): o veste nepH1cuta In timpul mesei, poate provoca tulburari persistente de d~glutitie '. tn alte cazuri, tulburarile functionale din partea organului respectiv sunt cele ce Insotesc In mod "fiziologic" anumite traume psihice, ca palpitatiile §i tahicardia din cauza frieii sau a unei tensiuni de asteptare.

5. Reducerea tulbudirilor printr-o terapie medicamentoaf,~ adresara sistemului nervos (central, mai ales), prin tndepartarea (cand se poate) a factorului psiboetectiv pertiubatot, pril: psih?terapie., Ni se pare oportun Insistam asupra ultmlul~l l~\ln.ct: lnt:-adevar daca este adevarat ca sistemul nervos domina fiziologic. el trebuie (dupa cum spune P. Bonnier) sa orienteze §i tera.peu~ica. ~ in tratamentul bolilor in general (~i al celor COrtlcovlscerale 10 special), va trebui sa §tim, in pr~lllul .ra,nd. ce e.ste c~nditio,~l:t ~ice este neconditionat In influentele nocive §l, ~ al_dOlleaArand, sa vlfit~eveden~ ce fel de mecanisme nervoase patogemce avem m fatil, sa §.tull daca predomina cele de natura corticala sa~ cele d.e natura subeortl~a!a. . In tratament, vom avea de luat in considerate reglarea f.\lmaco~ 10crLca a mobilithtii §i interactiunii proceselor cortlcal~, precum ~I re~larea interactiunii dintre scoarta §i regiun!1e subcortIcale. Terapla pentru sistemul nervos va completa 0 terapie adresata repercusiunii

sa

viscerale. a)

Pentru reechilibrarea
0

sistemului nervos vom utiliza:

deprimanta sau de protectie (hibernatie

terapie

stimulanta.

*
tn general, pentru a face diagnosticul de afectiune 'cerebroviscerala, trebuie sl1 avem In vedere: 1. Trasaturile temperamentale §i caracteriale particulare, eventual deosebite In antecedentele bolnavului (§i, eventual, tulburarile nevrotice ). 2. Conditii de ambianja particulara In trecutul bolnavului, constitui~d 0 stimulare psihoemotionala anormala {§ocuri: traume, situatii conflictuale drame), care au dus la sensibilizarea sau .la epuizarea sistemului nervos. 3. Relatii cauzale, genetice, de coincidenta Intre afectiunea prezenta §i anumite traume psiho-emotionale, in special in epoci sautn perioade cruciale de viata (pubertate, mariaj, nasteri, climacteriu etc.). 4. Modalitatea reactionala deosebita a individului (constitutie sornatoendocrina, tip de sistem nervos, trl1saturi neurotice sau tulburari caracteriale), anumite stan psihologice momentane anormale (excitatie, depresiune, anxietate, euforie etc.), pe care trauma afectiva poate mai usor declansa tulburarile morbide.

artificiala. somn prelungir, e1ectronarcoza); b) restructurarea conexiunilor temporare (prin ~ocuri,~; . c) 0 terapie conditionata asociativa, tn care, asociind de mal multe ori un mijloc curativ cu un excitant indiferent, transfonnam pe aceasta cale excitantu! Indiferent lntr-un excitant conditionat ell efect terapeutic. Astfel, de pilda, asociind Illn~ina. unui ~ec verde cn. ~1l1 soporific oarecare, obtinem sornnul nl:mal pnn ,llIml~area Ci~IlIeJe.1Cll .0 lumina verde; sau, provocand de mal multe on In rand 0 lupogllce1l11e Insulinica prin injectii, 0 obtinem mai tarziu (in. ~lai !11i~a masu,ra, totusi) in jectfind ser fiziologic (experienle ale lui Povorski, Srrokina §.a.)~ d) medicamente hormonale , care, in afara de acuunea lor spe-

cifica, all importanta §i In echilibrarea sisternului n~rvos; ,. e) psihoterapia - avand ca mecanism esentl.a! de:;~~J(tJfLOJ1:Jre:1 §i crearea de "reflexe imaginative" favorabi1e ymd.~can: (reC~lldltiotuue). Acest rezultat se obtine prin redarea in~r~der.Jl, pm~ sUSlll1:r~ rnorala, ca §i prin utilizarea sugestiei, autosugesttet, hipnozer, relaxarii etc.

96

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicala

97

Aspectul viscerooottioet

(viscerocerebral)

Faptul ca somaticul are 0 mare influenta asupra psihicului este bine cunoscut. tn explicarea acestei influente trebuie sa se tina seama mai intai de accesul la creier a semnalelor interoceptive in cursul stanlor norma le §i patologice ale organismului. Nenumaratele experiente ale lui Bikov §i ale §colii sale constituie un material pretios pentru intelegerea tulburarilor care apar tn scoarta cerebrala §i centrii subjacenti prin tulburarea interoceptiei. Scoarta analizeaza §i compara in mod permanent impulsurile interoceptive care ITYin. tn cazul alterarii patologice a aces tor impulsuri, de exemplu la unii bolnavi care au suferit timp indelungat de boala ulceroasa, se poate constata mult timp dupa excluderea sursei permanente de semnalizare (ulcerul) existenta unor simptome de afectiune gastrica, datorita reactiilor vestigeale din scoarta cerebral a la reflexul conditionat interoceptor, format anterior §i fixat. Este de presupus ca §i unele forme dureroase, observate Ia bolnavi dupa apendicectomie, colecistectomie, unele dureri fantoma la cei cu bonturi dupa amputatii etc. intra in aceeeasi categorie. De asemenea, nu este exclus ca in anumite tulburari de tipul starilor ipohondrice sa se afle un reflex conditionat interoceptor patologic fixat. tn aceasta ordine de idei, mentionam cotticelizsrea unor boli organice, in special cronice. Se realizeaza 0 serie de legaturi viscerocorticale patologic fixate, in care, chiar daca aspectele lezionale §i functionale ale viscerului se reduc prin tratament viscerotrop, ramane polul cortical care - pastrandu-se intr-o stare parabiotica - nu permite o vindecare completa, Dar alteratiunile organ ice pot duce la tulburari neuropsihice §i pe aIte cai: fie prin substante toxice produse de organe in suferinta, fie prin substante hormonale care modifica activitatea nervoasa superioara (in aceasta categorie intra excitabilitatea §i labilitatea psihica a hipertiroidienilor, apatia hipotiroidienilor, agresivitatea hipercorticosuprarenalienilor, depresiunea §i indiferenta addisonienilor, iritabilitatea hipoparatiroidienilor etc.)

Influenta profunda a somaticului asupra psihicului a generat vechiul dicton mens sana in corpore sana *. Iar Descartes remarca: "Spiritul depinde atit de mult de temperament §i de dispozitia organelor corpului, mcat daca este posibil sa se gaseasca vreun mijloc care sa faca pe oameni mai intelepli §i mai destoinici decat au fost pana acum, eu cred ell acest mijloc trebuie cautat in medicina'', Intre elementul somatic §i eel neuropsihic exista treceri §i aspecte intricate meat, daca tulburari ale activitatii organelor interne pot surveni in urma influenjei scoartei, ulterior organul modificat patologic devine la randul sau 0 sursa de noi impulsuri care difera calitativ de cele anterioare, impulsuri care sosesc in mod continuu sau discontinuu la creier §i modifica starea functionala atat la nivelul scoartei, dit §i la nivelul centrilor subcorticali. Recunoasterea unei afectiuni primitiv organice nu inseamna de aceea' renuntarea la consideratiile cerebroviscerale cu corolarele lor practice. Afectiunea modifica reactivitatea cerebrala la factori afectogeni. Afectiunea organics poate sa accentueze anxietati, temeri, obsesii, o problema fundamentala care trebuie lamurita este a relatiilor organicului cu functionalul. Mai intai (§i acest lucru trebuie subliniat cu insistenta), termenul "functional" trebuie aplicat nu prin excluderea bolii organice, ci prin constatarea unor caracteristici proprii. Punem in garda, de asemenea, impotriva frecventei confuzii dintre "functional" §i "subiectiv", Altadata, neurologii §i psihiatrii confundau simptomul "functional" cu simptomul isteric sau chiar cu simularea. in al doilea rand, tulburarea functionala poate fi datorita atat alteratiei organice, cat §i tulburarii neuropsihice, dupa schema: tulburare neuropsihica -etulburare functionala-salterare organica, tn al treilea rand, foarte frecvent avem de-a face cu 0 intricare de organic §i functional, iar afirmatia "numai organic" sau "numai functional". ca §i alternati va "somatic" sau "psihic", este principial
• Rezerve la aeest aforism le adueem pe parcursul intregii lucrari. Nu e mai putin adevarat insll ell dictonul are un "volurninos ssmbure de adevar".

98

Andrei Atiienesiu

Trstst de psihologie medicala

99

eronata, Aceasta cu atat mai mult cu cat intalnim §i oscilatii intre aspectul visceral §i eel cortical, intre eel somatic §i eel psihic, pe care le-am denumit altemanJe corticoviscetnle (Athanasiu, 1958), inlelegand prin aceasta inlocuirea unei manifestari viscerale prin una psihica §i invers". . Cu alta coloratura §i alte explicatii, ele au fost descrise inca mai demult sub numele de "balansari psihosomatice" (Mathey, 1938). De asemenea, mai trebuie sa atragem atentia: 1) asupra perioadei de incubetie pe care 0 pot avea §i bolile psihice, psihosomatice sau corticoviscerale; 2) asupra debutului psihic al unor boli somatice (unele din manifestarile prodromice ale hepatitei icterigene, ale bolii Pfeiffer, ale tuberculozei pulmonare, ale encefalitelor etc.) - cat §i asupra debutului somatic al unor boli psihice. Psihicul are, asadar, "roluri" considerabile in afectiunile somatice, fie determinandu-le aparitia (afectiuni "corticoviscerale" propriu-zise), fie modificfindu-le evolutia, fie suferind repercusiuni. Nervismul cuprinzator este eel care, admitand posibilitatea interventiei corticale, este atent §i la ceea ce depinde de diencefal, de etajele superioare ale nevraxului §i chiar de reflexe §i de iritatii locale. In cadrul unui astfel de nervism l§i gaseste loc nu nurnai psihogeneza §i psihoterapia, dar §i acupunctura, stimuloterapia cutanata, reflexoterapia lui O. Bonnier, tehnicile yoga etc. Dezideratullui 1. P. Pavlov (1935) de a "traduce psihogenezasi simptomatologia in limbaj fiziologic" este inca departe de a fi realizat. A§a cum mentionam §i cu alte ocazii, caracterele speciiice ale acelei modalitati (sau ale acelui sector) al activitatii cerebrate care se manifesta ca viata psihica se cer luate in considerate in practica medicala de fiecare zi. Din punctul de vedere al medicinii enttopologice, este necesar deseori sa se puna accentul pe ceea ce le deosebeste. De
• Un caz personal edificator este urmatorul: 0 bollia va, In unna unei traurne psihice, face 0 nevroza; dupa un limp apare un astm. Odata cu aparitia astmului dispare nevroza, ca dupa vindecarea acestuia din urma sa apara tulburarile psihice. Acest fel de fenomene nu sunt rare In literatura medicala, Este recomandabil sa vorbirn despre "coeficient nevrotic", intr-un caz

ai aceea, explicatiile corticoviscerale sunt .~ai "sar~ce': in contu:ut, putin individualizate, mai puiin speciilce decat mte~retanl~ zise "psihosomatice". Pe neurofiziolog 11intereseaza conex1U~ea §1 ca:~~ goria funcliOIiala, pe psihosomatician n [ntereseaza continutul tram~ sufletesti, nu numai etichetarea ei. Psihosomatica este, de ~~e~.a, mal vie, mai colorata, mai fascinanta, mai familiara. Dar medl~lml ce.~ebroviscerale (cerebrosornatice) ii revine sarcina sa dezvalu:e ~elatllie cauzale pe care se intemeiaza viata psihica, inclusiv interactmm1e sale cu viata vegetativa. De cunoasterea acestor r~l~tii c~u~~le. n~ ne putem dispensa, daca vrern sa progresam in stifpa111reavietn psihice.

n:

Medicina psihosomatica
Medicina psihosomatica este 0 orient are relati,v nou~ .. E~ studiaza aspecte ale patologiei generale in relatie cu vla!~ psihica constienta §i _ mai ales - cu cea incon§tienta. Aceste re,latu sunt. complexe §i inca insuficient de clare; de aceea, medici?a ps~~somatlca are ?u numai adepti, ci §i numerosi criti~i. Ar tr~b~l, .sa distingern, cel pupn, trei acceptiulli ale acestor orientari a medicinii moderne (Ey, Bernard §i Brisset): .. lozi 1. Mai intai, tendinta de a intelege datele unei. situat~ pato ogice tinand seama de unitatea somatopsihica. a ~rga.~lsmulU1. Ea are 0 valabilitate cu totul generala §i incontestablla in §tnntele despre om. 2. Termenul de psihosomatic se mai aplica pentru a de~emna u~ simptom sau un sindrom functional in ~are s,e re~ase§t.e in acela~l timp, tntr-o unitate patologica, 0 expresie fiziologica §l 0 exp~esle pslhologica manifest coordonate. Este verba, de exemplu, de simptome sau de-tulburari "fizice", care sunt expresia direct a a unor emotii. Acestea sunt simptome psil1osomatice .eleme~tare, cum ar "f1 un spasm, un vertij, 0 stare acuta de greata §1 care intra toto.d~ta .1~ domeniul patologiei generale (semne functionale) sau al psihiatriei (angoase. isterie).

sau tn aItul.

100

Andrei Atbeaesiu

Tratat de psihologie medicala

WI,

3. Un al treilea aspect exprima intr-un mod particular §i prevalent reactiile unui subiect la conditiile de viata: este yorba de adevarate llabitus-uri patologice de lunga durata sau ciclice, adevarate "boli" (astm, hipertensiune etc.) legate de un profit particular al persoanei. Acest ultim grup de fapte sunt "veritabilele" afectiuni psihosomatice (afectiuni psihosomatice "propriu-zise") constituind ceea ce unii numesc nevtozele de organ. Daca "intelegerea" larga a psihosomaticii 0 face aplicabila teoretic la orice boala umaria, ea este ill special necesara pentru 0 serie de afectiuni determinate, cu manifestari somatice evidente, dar accesibile ill primul rand (sau aproape numai) psihoterapiei, tn aceste boli, fondul afectiv este puternic implicat, lara a gasi in el 0 "cauza" in sensul clasic (mecanicist) al cuvantului: "corp" ~i "suflet" nu sunt doua manifestari (sau laturi, sau zone) separate, cu interactiune reciproca, ale naturii umane. Fenomenui am (omul concret, existenta umana), numai prin speculatie teoretica, ne apare "scindat" ill "corp" §i "suflet". Termenii de psihogenie, somatogenie §i corelatie psihofizica pot crea confuzii, daca nu sunt intele§i §i "manuiti" adecvat. in loc de a considera ca simptomele isterice sunt 0 "conversiune" a unui continut psihic intr-o manifestare fizica, sau ca nevroza organica este un simptom Intovarasind afecte refulate, trebuie sa admitem pur §i simplu ca bolnavul i§i "materializeaza" posibilitatea de a fi fie in simptomul isteric, fie (partial) in nevroza organica. in primul caz, raporturile cu lumea exterioara sunt mai puternice decat in al doilea caz, in isterie, omul i§i manifesta boala prin gestuii, ill timp ce-in nevroza organica factorul propriu-zis uman este mai disimulat, mai "camuflat", desi nu lipseste niciodata, Medicina psihosomatica a studiat mai intai rasunetul patologic al starilor afective sub forma unei proiectii in organic a reactiilor psihologice. S-a admis ca alegerea organului sau a functiei depinde de emotia m cauza; astfel, agresiunea §i mania, reprimate, provoaca 0 stare de excitatie a sistemului muscular §i circulator §i 0 hiperfunctie a glandelor tiroida §i suprarenala (normal implicate in accesele de manie); de aici, aparitia unor contractii musculare mai mult sau mai putin dureroase, palpitatii cardiace, hipertensiune, iritabilitate, hiper-

glicemie. Dad, dimpotriva, individul lncearca sa rezolve situatia nu prin atac, ci printr-o reactie de chemare m ajutor, organele care devin cele mai sensibile sunt acelea care concura la functiile de achizitie, de intretinere §i de transmitere a vietii, adica organele digestive, respiratorii §i sexuale. Avem atunci spasme §i dureri digestive, reactii disproportionale de foame, ulceratii digestive, oboseala, crize de astm, impotents §i frigiditate. La un individ dat, reactiile de manie sau de chemare m ajutor, de lupta sau de fuga, pot interveni succesiv sau combinat, chemandu-se unele pe a1tele: mania reprimata, gestul ostil care nu s-a putut executa antreneaza mai mtai manifestarile spasmodice active pe care le-arn mentionat; dar ele determina, 1n plus, pe plan psihic, 0 reactie de culpabilitate. Progresand in inconstient, sentimental de culpabilitate submineaza consideratia fata de propria persoana, ceea ce produce un "complex" de inferioritate sau de dependenta m care reactia de chemare in ajutor devine necesara, "Energia patologica" se concentreaza In acest moment pe organele de nutritie §i de achizitie, iar simptomatologia se modified 1n consecinta, simptomele digestive urmand unei crize de hipertensiune sau de palpitatii cardiace. Dar daca nici aceasta chemare in ajutor nu este satisfacuta sau nu este exprimata de subiect, acesta, printr-un fel de protest contra izolarii §i inferioritatii sale, revine intr-un al treilea timp la conduita agresiva initiala, astfel lncat sirnptomele se schimba mca 0 data m localizarea, ca §i m expresia lor. Asadar, simptornul psihosomatic, pentru ca provine dintr-o nevoie interzisa, exprima aceasta nevoie in acela§i timp in care 0 disimuleaza. lntr-o astfel de interpretare, bolnavul psihosomatic este comparabil cu copilul care, ascuns indaratul unei perdele, nu poate sa se impiedice sa 0 agite pentru a-si semnala prezenta, in timp ce se teme sa nu fie descoperit, Conceptia aceasta (pe care am rezumat-o dupa Morali-Daninos) porneste de la ideea ca diferitele organe au un rol specific in expresia emotiilor; pentru acest motiv, este denumita teotie specificitatii pemubtailor psihosomstice. Cercetarile psihoanalitice au adus 0 serie de argumente de sustinere a interpretarii. Ca rezultat al dezvoltarii, individul ca§tiga In diferentiere, dar pierde In elasticitate; cu cat fiinta este mai structurata,

102

Andrei Atiwnasiu

Tratat de psiliologie medicalil

103

mai organizata, mai bine definita, cu atat este mai putin capabila sa se adapteze la schimbari mari ale mediului. tn anumite cazuri, tit fata schimbarilor prea bruste, omul care nu mai are resurse adaptative illcearca sa se "intoarca" la 0 forma infantila de functionare fiziologica (regresie). Simptomele psihosomatice ar aparea pentru ca organele §i-au pierdut capacitatea lor de a se adapta; organul atins ar fi acela care ill copilarie exprima §i satisfacea nevoia actualmente frustata. Aceasta reintoarcere la un mod infantil de functionare fiziologica nu poate sa se efectueze dedit prin mijlocire nervoasa, tn ceea ce priveste etectiunile (sindromeJe) psibosomstice, cea mai mare parte a lucrarilor s-au axat pe cele care sunt remarcabile prin frecventa §i prin valoarea lor: in patologia endocrina, boaia Basedow §i diabetul; ill patologia cardiovasculara, hipertensiunea arterial a §i infarctul miocardic; in dermatologie, pruritul §i anumite eczeme; in patologia nervoasa, migrena; adaugam domeniul afectiunilor alergice §i chiar reumatismul cronic. 1n boa/a uJceroasif (ulcerele gastroduodenale) cu determinism "nerves" s-a cautat, in lucrari psihanalitice, sa se descifreze personalitatea ulcerosului §i sa' se formuleze ipoteze asupra jonctiunii planurilor psiho-organice (Alexander, Margolin, Marty, Fain). S-a insistat asupra conditionarilor afective primitive in raporturile lor cu conditionarile alimentare, punandu-se in evidenta situatia de dependentil a ulcerosului. "Nevoile afective regresive" sunt exprimate in caracter, eel mai adesea prin trasaturi marcante (cautarea excesiva a independentei, ambitie, activitate ~iagresivitate). Ulcerosul cauta sa compenseze prin' aceasta tendintele sale profunde la pasivitate, de unde un conflict perpetuu (ulcerul fiind expresia sa emotionala), Acesta ar fi sensu I afirmatiilor lui Alexander asupra frustratiei nevoilor "orale" Ia ulceros. S-a mai remarcat ca, adesea, dupa gastrectomie, comportarea ulcerosului se modifica, dezvaluindu-se "cautarea de pasivitate" care se disimula inainre, astfel incat vindecarea consta in armonizarea comportarii generale cu comportarea gastrica (P. Marty). In astm §i elergie, studiile de psihosomatica tind sa deplaseze catre personalitatea astmaticului interesul pe care vechii autori il

acordau "terenului". Acest "teren" a fost chemat pentru a explica 0 serie de fapte neobisnuite ~i bizare, cum ar fi variabilitatea alergenelor la acelasi subiect, posibilitatea reacti~lor.la manie ~astmul :rousseau), la imagini (astmul Proust) sau la visun (Jacquehn). sau, mca, p~radoxele tratamentelor. 1ntrudit s-a remarcat ca astmancul sau alergicul sunt bolnavi fragili din punct de vedere emotional, s-a vorbit, intre altele de cauze declansante. de faimosul "soc emotional". Miscarea psilio~omatica cauta sa dea 0 mai larga explicatie terenului, d~scoperindu-i aspectele psiliologice. Dupa Alexander, se ~oate .vorbl .de. un "portret" psiliologic al astmaticului ~i ex~sta 0 semDlfl~atle a cnzei de astm. Frica de a pierde dragostea mamei (san a substitutelor sale) ar constitui fondul atitudinii subiectului. Criza de astm ar reprezenta 0 criza de plans inhibata. Criza de astm, dispn~~a explrarorie. pare .sa rezulte dintr-o inervare "regresiva" a functiei resprratofll, datorita inhibitiei confesiunei §i a lacrimllor (Ziwar, 1956). Aceasta int~rpretare nu da socoteala de toate cazurile (~endr~t, 1953!;. anu~mte crize pot fi "echivalente alergice de angoasa , adica conditionari a~e angoasei. istoric 'legate de obiecte specifice. Cazuri~ de astm. care tm de acest mecanism ar fi deci "nevroze actuale", varianta particulara a nevrozei de angoasa. Ar fi deci de deosebit eel putin doua ~ipuri d.e astmatici, unii mai aproape de polul isteric (expresiv), ~ai pupn gravi; altii mai profund "psiliosomatici:',. la c~re s:ar tntftlm ~n cumul ~e predispozitii (ereditare, anatomoflzlologlCe) ~l 0 srructura de regresie emotionala foarte profunda - acestia ar fi astmaticii mai greu ~e tratat. Cercetarile moderne au regasit intuitii foarte vechi asupra participarii factorilor emo\ionali in viata tuberculosului .(L:enn~c~: Orientarea psiliosomatidi insista asupra faptelor de frustratie in pnmn ani de viala (Porot). Tuberculosul este un "'infometat de dragoste", abandonandu-se protectiei. dependentei, vietii "parazitare". Cand vrea sa lupte impotriva acestei rendin]e, el se "consuma" intr-o hi~eractivitate fl1ra masura, un fel de "sinucidere organica" (Racamier). Notiunea pierderii principalului sprijin afectiv in lunile care pre~e~a 'inceputul unei tuberculoze pulonmare este bine cunoscuta de ftiziologi. Aceste notiuni au un interes deosebit ~n conducerea tratamentului niberculosilor, care nu pot sa se vindece daca nu este vindecata "rana afectiva" (Racamier).

104

Andrei Atluuuisiu

Tratat de psibologie medicaHi

105

manifesta Hip~rtensiu~:a arte~iaiii a fost mult studiata, in special de Dunbar, fll~d p~sa in relatie cu pulsiuni ostile inhibate; acesti pacienti f.?t ave~ tipun de personalitate foarte diferite, dar au ill comun l~capacltat~a de a-§i ex.prima liber agresivitatea" (Alexander). De f~l~aAcons:crnlelo~ ac~ste~ ~xprimari, ei i§i ascund dorinta de competitle indaratul unei atitudini de pasivitate. In genere, la bolnavii din acea~:a cat~go~ie, ca §i la cei cu spasme arterialediverse, illtlHnim 0 ~mb*e retmuta cu teama de agresivitate, astfel indit sunt illtotdeauna ~ncordati,.tematori §i posedati de 0 manie reprimata. Laubry ii descria III ~~ela§l fel: ca pe niste "fiinte nelinistite, agitate de afaceri de politica, de finante. Ei l§i stapanesc nervii vietH lor interioare ' dar ~latesc t~ib~t acestei dorninatii prin reactii cardiace §i vasom~torii intense §l pnntr-o uzura organica rapida". in criza anginoasli factorii emotionali joaca (pe terenul de' fond) un rol de declansare, incat nu este po sibil de a separa radical "falsa" de ."ad~varata" Aangina de piept. Cercetarile psihanalitice la acesti subiecti au pu~ lI~.evidenta dependenta fata de imaginea paterna. Coronsrienii au fost §i ei obiectul unei descrieri facute de Dunb.ar, ca:e insista asupra caracterului compulsiv al nevoii lor de autontate .§: a~upra ~rdoare.i la lucru. Aceasta trasatura "specifica" a fost :egaslta §l de alti auton (Arlon, Gildea, White §i colab. etc.). Au fost msa exprimate. §i pareri opuse, bazate pe studii aprofundate. . In ceea ee pnv~§te tshicerdiile paroxistice - cercetarile psihosomatice sunt mult mal ~~re, cerc~~atorii fiind in special interesati de r~lul. decl.an§~nt ~l em?tttlor. Studiind 0 serie de 100 subiecti atinsi de diferite t.lpun :tlOIogl~e ~e tahicardii paroxistice, Jouve (1961) a eo~statat. 1) ~a fact~ru psihopatologici sunt mai freevent intalniti la cei care ~~n.t. nde~lll de 0 cardiovalvulita subiacenta; 2) ca trasaturile ~ personalitatii istence sunt caracteristicile nevrotice cele mai frecvente. . In sectorul etectiunilor cutanate s-au facut numeroase cercetari pr~ntul, ~czema, psoriazisul, urticaria, dishidroza fiind totodata des~ cnse ca sm~oame ~ care "factorul emotional" ar juca un rol imp or~ant. 0 s:ne de pSl~an~li§t~ ~?nsidera pielea ca 0 "zona erogena" l~lportan.ta, .nu ~umat pnn pipait, dar §i prin senzatiile de temperatura §l uneon §l pnn cele de durere. Echivalente de angoasa se pot

ca rulburari cutanate (prurit anal §i perineal,

urticarie)

(Fenichel). Sindroamele alergice de orice fel sunt adesea exprimate prin afectiuni cutanate. Studiile psihosomatice ajung la un portret psihologic al alergicului, care se aseamana cu eel al astmaticului: angoasa pierderii dragostei mamei §i inhibitia expresiilor emotionale rezultand din aceasta frustratie precoce (Ziwar). La psoriazici s-au scos in evidenta aspecte nete de psiJwstenie. Acneicii sunt, dimpotriva, timizi, hlperscrupulosi. perfec\ioni§ti. Loealizarea psoriazica poate fi legata, uneori, de conflicte:la fata §i par, cand conflietul este afectiv sau familial; la brate §i gambe, cand conflictul este "pragmatic" (profesie, bani); pe coapse §i genital, cand conflictul este sexual (analog §i in pruritul vulvar (M. Bolgert). Aiecsiunil« ginecologice sunt un domeniu predilect de manifestan psihosomatice. Sunt cunoscute amenoreele "psihogene", dintre care unele sunt interpretate de psihosomaticieni ca un refuz nevrotic sau reac\ional de a accepta "rolul" feminin §i matern. In mod analog, unele menoragii sau metroragii au fost interpretate ca 0 exagerare a sexualitatii feminine. Dismenoreea ar exprima 0 "aparare spasmodica §i anxioasa" impotriva feminitatii. Diversele forme de rulburari ale menstrei pot sueceda sau coexista. Bolnavele, mai ales nevroticele, sunt instabile in atitudinea lor. Teams, aparare §i dorinla alterneaza adesea cu manifestarile lor corporale. Trebuie amintita §i arnenoreea din cadrul anorexiei nervoase. Aceste bolnave sunt cufundate intr-o violenta rezistenta impotriva oricarei necesitati de viata corporala, atitudine ce poate lua diferite aspecte §i putand atinge diferite intensitati. Condrau a propus interpretari psihosomatice pentru unele dureri ginecologice. Astfel, cefaleele vasomotorii, migrena §i cefaleea zisa psihogena ar fi frecvente atunci cand atitudinea de aparare psihologica este illtretinuta prin forta inteligentei §i a vointei. Lumbalgiile ar indica 0 tulburare a tinutei interioare §i a posibilitatii psihofizice de "a suporta". In fine, durerile in regiunea micului bazin (dureri anexiale, sindrom dureros al simfizei, pelvipatie vegetativa spastica etc.) ar indica 0 restrangere patologica a "existentei" in domeniul genital

106

Andrei Athanasiu

Ttstst de psihologie medicaUi

107

specific feminin. La aceste femei, se gasesc adesea tulburari in relatiile umane, ill special cu partenerul, deceptii amoroase, abandon, solitudine, aparare impotriva unei totale indepliniri a vietii sexuale, sau pierderea acesteia". o aceeasi tensiune emotionala se poate gasi la baza a trei sindroame: fluor, incontinenta §i durere perineala; ar fi yorba de 0 tulburare a raporturilor eu semenii in domeniul instinetului §i al vietii profunde. Bolnavele lupra impotriva exigentelor extraordinarei lor vitalitati, inhibitia putand pleca de la ele in§ile sau fiind impusa din exterior. Prill a atras atentia asupra faptului ca societatea actuala solicita femeia pe 0 linie contrara esentei sale umane; misiunea ei este de "a avea grija" de altii. Spre deosebire de alti autori, el constata ea problemele comunicarii afective sunt mai importante decat cele sexual-genitale. Psihanaliza i se pare mai putin adevarata terapeutie decat 0 "calauzire sufleteasca personala". Practicile nasterii tara dureri au primit atat 0 interpretare corticoviscerala, cat §i una psihosomatica, Reumatismul psihosomatie este 0 notiune care ca§tiga teren. Antonelli sustine nu exista reumatism tara 0 componenta nevrotica, distincta de elementul psihologic consecutiv, de pilda, deformarii anatomopatologice. S-a conturat un ansamblu de dispozitii caracteriologice specifice; ele predispun la maladie, 0 sustin, 0 complies, tacand din reumatism (§i chiar din oriee varianta de afectiune de acest tip) 0 realitate patologica care tine totodata de psihiatrie. "Personalitatea reumatismala" (sau psihoreceptivitatea la reumatism) se intftIne§te la fetele unei marne autoritare §i a unui tata §ters sau absent. Dupa Antonelli "nevroza reumatismala" prezinta patru varietati: 1) nevroza pura, sau "reumatism tara. obiect", la care Iipseste orice eonfrrmare clinica, experimental a sau radiologica a simptomatologiei subiective; 2) nevroza suprapusa, la care 0 forma organica dovedita s-a suprapus substratului nevrotic; 3) nevroza reziduala sau

ca

"reumatismul nevrozat", unde elementul nevrotic, ramas ~atent in timpul bolii organice, se manifesta ill mod bruse. c.and pe~~ada de boala organica s-a terminat: 4) nevroza somatopslhlea sau . pseu?onevroza reumatismala", care nu este decat atitudinea unui suble:t deprimat sau 0 iritatie consecutiva invaliditatii produsa de boala (ca in guta sau in toate formele de reumat~sm de ti? a:rrozic). .. Gutosii au un profil earactenal defmltonu: 0 m~re aV.I~ltate la lucru, dar §i in alte domenii (sport, sexualit~te) A- deci .0 aVldl~ate de viata; desi calmi in aparenta, ei cauta sa e~~te mtrebar:l~ prec1se, nu ofera medicului dedit examenul personalitatii lor superficiale. . Rehislgiile, spondilozele, bolile spate/ui de natu~a psihosomatica afecteaza de preferinta trei regiuni. Regiunea cef~l este !egata de expresia tenacitatii, a illcapatanarii; sindro~ul .cervlcal psihosomatic se constituie atunci cand 0 astfel de atltudme ~ere un efort suplimentar cotidian: omul de afaceri - cu greuta~l. peA care le disimuleaza; femeia care i~i ascunde 0 dragoste nefe~clta in spatele unei fatade surazatoare. Regiunea toracica a coloanei este l~g~ta de exprimarea cronica a depresiunii §i a anxietatii Sa ne. a1_11lnhm eli tinuta omului (dreapta. curbata etc.) este foarte caractenstlca pen~ru fire atitudine, stare sufleteascli. Regiunea lombadi este sediul dur~rilor "de oboseala"; corespunzator, lombalgiilc apar, la pe:.so~n.e pentru care viata cotidiana este 0 sarcina greu de su~ortat, stnvitoare". Tensiunea emo\ionala i§i are corelativul sau in contr~ctura musculara (Weintraub), dar in tensiunea emoti?nala. prelU?glta se produce 0 "somatizare" spondilopatica, chiar ancllllo~at1ca. Din punct de vedere psihofarmacologic, sunt indicate medlcamentele care actioneaza asupra sisternului limbic. . .. Obezitatea este 0 boala care, ill multe cazuri, are un coeficient psihosomatic. Alby deosebe§te un element constitutional, un element "integrativ" (de intricare corporal a §i psihologica), un ele~en: ~e echilibru dinamic (uneori "tranzactional") intre slstemel~ p~lhoflZIOlogice §i un element care tine de campul socio-economic §l cult~r:l (obezitatea n-are aceeasi sernnificatie illtr-o. tara musu.lmana. §l III Statele Unite). "Nivelul motivatiilor" in obezitate este ~lvers. Cercetarea psihologica descopera, ca date adesea esentiale. valoarea

• Dupa rosie Macavei (1966), aceste algii se explica mai curand fiziopatologic, ca urmare a congestiei pelviue "nesolutionata" prin orgasm. Anorgasmia determina intili 0 vegetoza pelvina §i secundar 0 "nevroza", oarecum In sensul pavlovist al acestui tennen (viscerocorticalli).

108

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicala

109

emoJionala a hranei. Mancarea poate "umple 0 lipsa" (Alby) §i poate calma anxietati, sau sentimente de culpabilitate. La nevoi reprimate, se poate reactiona prin cerinta alimentara, La copil, foamea este anxiogena, iar suptul este calmant. tn regresiune, se face apel la hrana pentru a linisti anxietatea. Obezitatea este, uneori, 0 aparare irnpotriva depresiunii, Hrana exprima afectiune sau agresivitate, dupa caz. La personalitati imature, "orale" (la "toxicomanii gurii", Held) se gas esc fixari materne puternice, ego slab, caracter compulsional; aceste persoane suporta cu greu frustrarile §i constrangerile, Simtul realitatii este alterat la obezi; se poate vorbi de un "refugiu in obezitate". Alby observa ca orice obez doreste sa fie iubit a~a cum este, dar se indoieste §i cauta mereu sa fie asigurat. Uneori se poate descoperi tendinta (autopunitiva) de a deveni urat; unele adolescente "cauta" sa devina "obeze" atunci cand se refuza feminitatii. Se mai constata frecvent defecte de activitate, aptitudine la pasivitate (Brunch). tn sffir§it, exist a 0 tulburare a imaginii corpului (care contribuie la incapacitatea de autocontrol ill ceea ce priveste alimentatia §i greutatea), poate §i 0 insuficienta a capacitatilor de exptitnnte. Atunci cand se grupeaza trasaturile comune (psihogramele) tuturor acestor observatii (§i a observatiilor privind alte boli), s-ar putea desprinde 0 imagine, aceea a personalitaJil psihosomatice (Halliday), subiect foarte fragil, la care se gaseste 0 forma particulara de imaturatie, in care psihismul pare insuficient de "inarmat" pentru a "distanta" anumite conflicte §i pentru a le canaliza in conduite caracteristice ale vietii de relatie. Conflictele se "descarca" atunci in aparatul viscerovegetati v. Dupa Marty, M'Uzan §i David, energia pulsionala (in sensu 1 pe care-l dau psihanalistii acestui cuvant) are trei linii de investitie: psihologica (activitate intelectuala, fantasme, expresie verbala); comportamentala (viata de relatie); sornatica (viscerala), tn situatia de regresie, proceselor complexe, evoluate §i adaptative, li se substituie "scheme preformate" in domeniile respective: in domeniul mental (nevroze, psihoze); in domeniul muscular (contracturi §i paralizii isterice}; in domeniul visceral C'nevroza de organ").

*
Dupa aceasta prezentare, sa vedem, in rezumat, care sunt achizitiile practice §i teoretice ale rnedicinii psihosomatice, ce au adus nou lucrarile des pre care am discutat intrucdt acest fel de a gandi §i de a practica medicina, desi are relatii cu traditiile, poate sa depaseasca anumite pozitii critice §i sa ridice noi probleme. Mai intai, medicina psihosomatica sugereaza 0 orient are deosebita in ceea ce priveste etiologie bolilot. Nu numai ca se iau in

consideratie "factorii psihici" §i (in special emotiile) printre cauzele intr-o serie de fapte legate illtrun lan] cauzal, ci reconsiders ansamblul factorilor etiologici, intr-o relatie de cauzalitate complementara sau circulara, intr-un "camp de tensiuni". Se depaseste astfel opozitia dintre cauza organica §i cauza psihica, Notiunea lui V. Weizsacker de Gestsltkrcis implica un Ian] circular eu verigi fizice §i verigi psihice. in aceasta privinta, medicina psihosomatica reuseste adeseori sa puna corect problema relatiilor dintre agentul extern §i teren, sa utilizeze adecvat notiunea de "prag" §i cea de "criza", sa sesizeze just important a faetorilor de aparare, imunitate sau autosugestie etc. Alt aspect pozitiv este acela at remanierii observatiei clinice prin luarea in considerare a biografiei §i a situatiilor de viallt Medicina psihosomatica cauta sa faca 0 "patografie", adica sa degajeze boala de eticheta de accident, pentru a 0 intelege in semnificatia ei, pentru destinul bolnavului §i in raport cu trecutul acestuia. Cu ajutorul rnetodei corelatiilor biografice, este posibil sa se traga 0 serie de eoncluzii foarte instructive prin simpla confruntare a faptelor patologice cu evenimentele vietii, Alexander enumara principalele puncte din istoria individuala care ar trebui sa fie explorate pentru a obtine 0 patografie: constitutie ereditara, traumatisme obstetricale, boli ale copilariei, accidente fizice sau traumatice din cop ilarie, accidente afective din copilarie, climat afectiv familial, trasatun specifice ale parintilor §i ale anturajului, traumatisme fizice ulterioare, experiente afective ulterioare (relatii interpersonale §i profesionale). Aici se poate incadra §i "observatia psihosomatica" sau "fisa psihosomatica" preconizata de Delay, pe care 0 po ate face orice praetician interesat
posibile ale bolii, ca elemente izolabile

110

Andrei Athanasiu

Trstet de psibologie medicaI5

111

de aceste perspective. Se pun ill paralela intr-un tablou an de an datele medicale, psihologice §i sociale elementare care se' pot culeg~ d~ la un bolnav .(aceasta s-ar putea denumi scllema psi.h.osomaticif) din care se ~eg~Jea.za ade~ea, ca dintr-un grafic, corelatii frapantecti valoare de indicatie (desigur ele necesita in continuare un stu diu critic). . Dintr-un anume punct de vedere, medicina psihosomatica este 0 co~tmua:e. a psihanalizei (primii adevarati psihosomaticieni au fost pSiha?ah§tl, ca .Groddeck) .. Psihanaliza a aparut ca 0 psihologie reactlOnaJa la onentarea dominanta din medicina sfar§itului secolului al XIX-I:a - expre~ie a unui ~ate~a!ism disociativ stramt, cu referinte ?e baza m anatomia patologica §l m bacteriobiologie. Psihanaliza a introdus 0 perspectiva genetica, dinamica §i "globalists". Dar, din alt p~c: de ~e~~re, ~sihosomatismul se gaseste §i ill prelungirea "fiziologiei largite a lui P. Janet, Pavlov §i Cannon (fiziologia comportamentului, a emotiilor etc.). . pupa H. Ey, contributia psihanalizei ill patologia organelor §i a functiilor s-ar pute~.rezuma Ia do~a puncte: descoperirea importantei patogene a frustratiilor precoce §l punerea in evidenta a corelatiilor profunde dintre boala §i caracter. Exista multiple icoJi psihosometice §i ele se deosebesc ~lai ales prin modul ill care inteleg omul. . La 0n:ul privit ca Jl~mo reagens (animal reactiv), manifestarile pSlho~.omat1~e sunt. studlate:. 1. pe baza reflexologiei pavIoviste (F. Volgyesi, H. Klemsorge §l F. Klumbies, N. Ischlondsky; B. Klotz vorbeste despre "reactii corticosornatice"), medicina psihosomatica, in acest "": ~evine s~o~ima ~u medicina corticoviscerala; 2. pe baza metodologiei behavioriste §l neo-behavioriste (S. Cobb, J. Mas, serman, E. Spiegel) §i 3. pe baza etologiei (Th. v. Uexkull, J. Groen). La omul privit ca homo netutelis, este luata in considerare ps~odin~m.ica constienta §i mai ales aceea inconstienta; interpretata ps~hol?glC-mteIectiv (vetstehend), §i nu neurologic-cauzal. Analiza obiectiva este uneori illiocuita §i prin interpretarea simbolica a mani~esta~lor. t~ acest grup de scoli (§i autori) intra majoritatea celor me?tlonatl antenor: FI. Dunbar (care a cautat proftlurile de personaht~te),~. Alexander (care, impreuna cu "scoala de Ia Chicago", au anahzat simptomatologia vegetativa a emotiilor), E. D. Wittkower

(care a insistat asupra notiunii de regresiune psihofiziologica), R. Mucchielli (pentru care boala este "0 conduita printre altele" pe care §i-o aJege, uneori, personalitatea morbida) §.a. PentruDunbar, tendintele in conflict sunt lupta §i fuga. Pentru Alexander, tendintele ill conflict sunt dorinta de a primi (~i reline) ~i dorinta de a da (sau a cheltui), Dependenta infantila, tendintele agresive blocate §i narcisismul joaca un rol insemnat in [nterpretarile §colii de la Chicago. Regresiunea restabileste comunicatiile strfinse intre "sferele" somatica §i psihica; substituie actiunii psihomotorii raspunsuri vegetative (Szasz); inlocuieste comunicatia externa interpersonaUl cu 0 comunicare intema intre sisteme de organe (Reesch) etc. Omul privit ca homo spiritllaIis este mai curand obiectul de cercetare al directiei «ntropolagice, decat a celeia psihosornatice, Pentru P. Christian (1953), suntem intr-o dubla relatie eu propriul nostru trup: "suntem" acest corp, dar §i "il avem" (adica ii dam semnificatie, sens). Boala illsa§i (nu numai simptomul sau sindromul) trebuie interpretata "simbolic" 'in legatura cu semnificatia (sensul) ei pentru existenta particuJad a bolnavului, Boala devine "simbolul" ecestei existente (si nu numai reflexul unei stari deosebite de receptivitate tisulara sau viscerala, al unui anumit "teren"), Dupa V. v. Weizsacker, boala poate veni in intampinarea dorintelor noastre; ea vine uneori la "momentul oportun" - :tara a fi, prin aceasta, simulate sau autoagresiune, sau autoexpunere premeditata la primejdii. Boala este un eveniment corporal, care poate fi un "raspuns personal la 0 chemare". dupa V. v. Gebsattel, boala poate fi expresia nevoii de a gasi solicitudine. Dupa Freour §i Serise (1954), exista uneori, in viata, o atmosfera de drama care "cheama'' catastrofa ca singura solutie posibila. Boala (de ex. tuberculoza), alaturi de nevroza §i de deciziile desperate, realizeaza cfiteodata "solutia" unor probleme prea acute pentrusubiect. Boala are 0 semnificatie generals biografica, este 0 exteriorizare a unui mod de existenta umana (R. Siebeck). Omul bolnav este "omul unei crize". A. Mitscherlicb (1954) a vorbit despre antropoJogie psibsnelitica. Boala este Inteleasa ca 0 drama in care procesul somatic are 0 valoare psihica, iar eel psihic are 0 expresie corporala.

II
\
I I

I
I

I'!

112

Andrei Athanasiu

Tratatde psiliologie medicala

113

Straduintele psihosomaticienilor se pot caracteriza prin doua mari obiective: a) acela de a aduce (de a introduce) "subiectul" in §tiintele naturii; b) acela de a accentua asupra importantei pat ogene a "factorilor afectivi". Nu ni se pare, in schimb, justificata accentuarea, pana la unilateralizare, a importantei dinamicii inconstientului. Exista boli somatice cu coeficient psihic constient sau cvasiconstient, cum ar fi obezitatea. Optica pur somatiei, biologizanta (care domina medicina de azi), poate fi privita ca 0 epioxiauuie de interes practic a unei optici integrative; a unei optici care a~orda influentelor de mediu 0 eficacitate directa, ca §i 0 eficacitate indirecta prin mijlocirea rezonantei subiective (afective, personale). Pentru noi, una dintre justificarile majore ale abordarii psihosomatice este cea legata de explicarea specificitiJJii unor manifestarii somatice complexe. Excitantul, stress-nl, procesul fiziologic, simptomul - au 0 semnificatie (diversa, in mare masura personala), in universul uman. J. Delay recunoaste miscarii psihosomatice merite indiscutabile in orientarea patologiei catre organismul luat ca intreg, in sublinierea insemnatatii "terenului"; 1i gaseste 0 incadrare pe linia traditiilor hipocratice. "Personalizarea" relatiei cauza-efect in patologie cere 0 analiza psihologica; analiza neurologica rareori poate depa§i stabilirea specificitatii de tip (tipospecificitate), Analizei psihosomatice i-a lipsit insa, de obicei, capacitatea de a sesiza dialectica alospecificitatii §i idiospecificitatii - esentiala pentru orice biologie §i psihologie "personalista", In sectorul "bolilor psihosomatice", san in sfera care cuprinde pacientii cu evidente "canale de interactiune psihosomatica", se petree frecvent greseli de diagnostic, atitudine, terapeutica: un intreg capitol al iettogeaiei. Medicatia psihotropa poate da complicatii §i accidente mai neplacute decat starea psihica ce s-a cerut influentata. Se poate spune ca orice abordare unilaterala (numai pe linie biologica ori numai pe linie sufleteasca sau spirituala) a acestor boli (cum ar fi migrena, neurodermita, colita ulceroasa, astmul bronsic, ulcerul duodenal) sau a acestor bolnavi, risca sa genereze tulburari iatrogene, uneori foarte grave. 0 prima categorie priveste acele fenomene

psihice care au un determinism somatic neglijat (in tulburari electrolitice, in hiperinsulinism, in porfiria intermitenta, in tumorile intracraniene, in insuficienta suprarenala etc). 0 alta categorie de erori porneste din supraevaluarea factorilor psihologici (cu sedare medicamentoasa excesiva, de exemplu). De pilda, 0 oboseala cronica, pusa pe socoteala unui conflict, poate traduce psibic (dar nu simbolic sau reactiv) un hiperparatiroidism. Logica simplista a lui "sau/sau" (sau nevroza, sau somatoza) poate duce la nenumarate confuzii §i erori terapeutice. De resortul medicinii psihosomatice sunt ~i fenomene mai mult sau mai.putin frecvent intalnite, cum ar fi: , h: Eiectal placebo, adica sugestia vehiculata prin medicamente sau alte manevre terapeutice. 2. Accentuarea simptomelot min ore ale unei afectiuni organiclezionale sau organic-functionale, prin atitudine terapeutica neindemfinatica, Frecventa este "decompensarea" unei boli latente, prin exprimarea "flira menajamente" a diagnosticului "adevarat", Numeroase nevroze cardiace sunt generate sau intretinute iatrogen (sau psihoiatrogen). 3. Adecvarea reciprocii medic-pecieat. Psihosomatica pune accentul nu numai pe latura sufleteasca §i spirituala a bolii, ci §i pe relatia medic-pacient, Exista numeroase cazuri in care boala se amelioreaza - nu la schirnbarea tratamentului, ci la schimbarea medicului, tn rezumat, psihosomatica recomanda 0 abordare, 0 pozitie, 0 atitudine medicala in fata bolii §i a bolnavului care este nu numai de dotit in practica, ci §i necesara. Aceasta - desi, actualmente, mtemeierea logica, metodologica, faptica, fiziologica §i chiar psihologica a psihosomaticii este lacunarii (Lunger §i Shapiro, 1963).

Tratat de psihologie medicala

115

Oonstitutte ~i tip

Despre Upologie
Metoda tipologica este 0 metoda comuna mai multor §tiinte (ale naturii §i ale societatii), cu 0 larga intrebuintare in §tiintele despre om. Gandirea tipologica a avut epocile sale de glorie, care au coincis, tn general, cu epocile de glorie ale hipocratismului; intemeierea ei stiisilifica a avut loc aproximativ intre 1900 §i 1940. Gdndirea tipologica a avut insa §i epoca ei de discreditare; la discreditarea (nejustificata) acestei gandiri a contribuit neinrelegerea rolului metodologic al tipologiilor §i intelegerea nedialectica a notiunii de tip. Intelegerea nedialectica inseamna, intre altele: afirmarea determinismului exclusiv ereditar al constitutiei (neglijind rolul mediului); supraevaluarea rolului constitutiei in etiologie; afirmarea imuabilitatii constitutiei (ceea ce duce la un oarecare "nihilism" terapeutic). Este nedialectica ideea dupa care, intre notele caracteristice ale unui individ ce intruchipeaza un tip (§i intre notele caracteristice, definitorii ale tipului) exista 0 legatura necesara, obligatorie, fara exceptii: se pierde din vedere, astfel, caracterul ideal (nu empiric!) al tipului, ca §i caracterul contradictotia al individualitatii. Aceasta inseamna ca tipul este 0 scJJema de referinla, a§a cum este §i tabloul clinic al unei boli. Valoarea tipologiei este orientativa, Tipul nu coincide cu individul. Tipurile sunt categorii gnoseologice. Tipul nu este un "prototip" al umanitatii, nu are inteles de model exemplar, de valoare ideala, A face tipologie inseamna, pur §i simplu, a renunta Ia ideea "omului in genere", la ideea omului-abstractie, la ideea "omului-mijlociu", A recunoaste (sau postula) 'mei multe tipuri nu inseamna nici a sugera 0 ierariiie a lor: nu se poate sustine un

ca

anumit tip constitutional, rasial, psihologic etc. este global inferior sau global superior aitui tip. In caracterologii, de piIda, ne intereseaza fonna mentis §i nu gtedus mentis. Care este utilitatea fncaddirii individului intr-un cadru tipolcgic, utilitatea eticiletarii sale tipologice? Unele tipologii sunt adecvate pentru cunoasterea individului, Tipologia medicalif urmareste cunoasterea reactivitatii actuale a pacientului, a corelatiilor intraindividuale, a particularitatilor sale metabolice: ca atare, ea pune accentuI pe criterille care prezinta eel mai pregnant dinamica relatiilor sale schimbiitoare cu mediul §i prefera acele note care sunt strans contopite in structura functionala a persoanei. Numai in cazuri rare, individul poate fi considerat ca un exemplar tipic, ca 0 concretizare perfecta a tipului, ca 0 personificare a esentelor relevate de tipologie. Tipul este mai bogat in "esente", in timp ce individul este mai bogat pe latura fenomenala, Pentru Allport, tipul este un punct de plecute, un instrument propedeutic. Tipologia este "0 jumatate de drum catre individualitate"; tipurile ("ideaIe") sunt scheme de comprehensibilitate (Spranger). Prin folosirea tipologiilor, medicul urmareste mai multe objective distiacte: 1. Situarea individului in raport cu intervalul de normalitate. Otice insusire se cere a fi judecata in cadrul verianiei constitutionale respective (un cord orizontalizat are alta semnificatie la un longilin §i la un brevilin). Standardul uaic de referinta se cere inlocuit, de aceea, prin mai multe sttuuintde-tip; media globala se cere inlocuita prin medii pe grupe. Reactiile la acelasi excitant pot fi diferite, de la 0 grupa tipologica la alta, nu numai ca intensitate, ci §i ca sens. 2. Rezumarea unei liste de caractere printr-un cuvant. Diferitele tipologii au elaborat 0 galerie de tipuri impreuna cu nomenclatura lor; prin referire Ia ele, asimilam infati§area individului examinat cu unul dintre tipurile din galerie, exact ca §i cum le-am com para cu personajul unui portret celebru dintr-o pinacoteca. Folosirii tipologiilor in acest sens nu i se po ate impune nici 0 restrictie de ordin principia!. Pentru eel care urmareste 0 desctiere pJastica cu ajutorul tipologiilor, tipologia folosita este impusa chiar de carateristicile particulare aIe

116

Andrei Athanasiu

Tratet de psiboiogie medicala

117

individului descris. Un exemplu de utilizare in acest sens ar fi etichetarea unui individ ca "tip venetian". 3. Schitarea unui tab lou stilizat (sau chiar "caricatural") al individului, in care scoatem in evidenta, prin sistematizare, un ansamblu de caractere pe care-I consideram important pentru 0 anumita problema: teoteticii, - sau practica -, de orientare a actiunii. De pilda, longilinearitatea, finetea trasaturilor, vioiciunea fiziologica §i psihologica pot fi legate deseori de tonusul dominant al glandei tiroide. Folosirea uneia sau alteia dintre tipologii este impusa de natura problemei pe care <y avem de rezolvat. tn sexologie sau in endocrinologie, nu putem face abstractie de alcatuirea morfologica a individului, in timp ce tipul de activitate nervoasa superioara (dupa 1. P. Pavlov) este un element ce nu poate fi neglijat - intr-o cercetare de psihiatrie. 4. Deducerea, pornind de la unul sau mai muIte caracteristici-cheie observate efectiv ("stigmate") a altor insusiri (indeosebi a unor insusiri de reactivitate) cu care primele sunt strans legate. Acel clasic habitus apoplectic us semnaleaza predispozitia la apoplexie. Legatura aceasta este, desigur, statistica, ea poate fi "adevarata 'in general §i falsa 'in (unele) cazuri particulare". Extrapolarea pe care 0 facem trebuie sa fie prudenta, avand mai mult caracterul : unor orientari m adancirea explorarii individului. Asupra acestei iunciii metodologice a tipologiilor, se cere sa ne oprim. 5. Unele tipologii au un rol didactic (sistematizarea mnemotehnica a unui material) sau unul taxonomic (schemele servesc pentru clasificarea faptelor §i a obiectelor, iar raportarea individului la ele se face pentru identificare, pentru diagnostic, pentru "determinare"). Metoda tipologica reprezinta, prin trei dintre obiectivele schitate mai sus (nr. 1, 3, 4) 0 cale de cunoastere mijlocita a esentialului §i a individualului. Interventia practica ne pretinde sa alcatuim 0 schema aproximativa despre individ, suficienta pentru scopurile noastre (§i nu reconstituirea tuturor detaliilor, dintre care multe sunt accidentale, indiferente pentru problema pe care 0 avem de rezolvat). "Tipurile" sunt scheme de referinta intre care diverse detalii sunt imbinate organic intre ele; rezulta fie 0 imagine aproape intuitiva, vie, reflectand

imbinarea de insusiri care este frecvent constatata empmc, fie 0 schema avand 'inteles cauzal, biologic sau fiziopatologic. De multe ori, schema empirica este initial "explicata" fantezist, dobandindu-si abia mai tarziu (sau mult mai tarziu) intelesul §tiintific. Astfel, temperamentele hipocraticilor au fost legate 'in antichitate de proportia in care se face amestecul "umorilor fundamentale" §i abia 1. P. Pavlov, la inceputul secolului al XX-lea, le-a gasit intemeierea in insusiri ale activitatii nervoase superioare. Tipologiile s-au nascut: 1) inductiv, empiric,prin observatie statistica sau printr-o "intuitie" cvasiartistica; 2) prin , elaborare rational-deductiva, tn acest ultim caz, 'intalnim frecvent opozitii polare (tip §i eutitip), iar criteriul (punct de vedere) de la baza tipologiei (ce se apropie de. 0 cJasificare exhaustiva) este abstract. Aite tipologii de mare interes descriptiv (de ex. tipologia astrologica) sau practic (de ex. tipologia homeopatica) nu §i-au gasit mca 0 interpretare §tiin\ifica. Pentru ca tipologiile sa fie utile ca 0 cale spre cunoasterea individualitatii, este necesar sa avem la dispozitie tipologii cusprinzatoare, diverse, pentru a putea alege, in cazul con cret , pe cea corespunzatoare problemei ce trebuie s-o rezolvam, De pilda, un endocrinolog are nevoie, drept call1uza, in primul rand de 0 tipologie endocrina, Trebuie subliniat faptul ca incadrarea tipologica nu este 0 clasificare: un individ poate sa "apartina" la tipuri diiesite (de exemplu, intr-o oarecare masura poate fi schizotim §i m oarecare masura poate fi ciclotim). Desigur, el poate fi caracterizat m acela~i timp de pe platforma mai multor tipologii (abordare politipologica, prin contrastcu abordarea monotipologica). Prinsa in plasa mai multor tipologii, "individualitatea nu ne mai scapa", Dupa H. A. Paul pot fi folosite azi, 'in practica, numeroase tipologii bine intemeiate dintre care unele caracterizeaza tipuri totsle (Ph. Lersch), iar unele tipuii periisl». Un tip psibotizic total este eel care reuneste caracteristici psihice §i spirituale §i caracteristici fizice mtr-un complex coerent. Tipurile lui Kretschmer sunt tipuri to tale in sens largo Tipuri partiale sunt, de exemplu, tipurile de perceptie, de gflndire, de imaginatie, Oticete insusire poate fi punctul de plecare ale unei tipologii cu tipuri partiale, Tipurile totale in sens restrans, referi-

118

Andrei AtlJanasiu

Tratat de psiliologie medicalfi

119

toare la viata sufleteasca §i spirituala, sunt obiectul de studiu al caracterologiei. N. Margineanu deosebea tipologiile care tin seama de structura psihica, de biotipologii, care incearca defmirea tipului de bad prin criterii biologice §i psihologice (eventual §i sociale), R. B. Cattell deosebea tiptuile-specie (empirice, populare, discontinui) de tipurile-coutinui (cu insusiri ce pot fi asezate intr-c scam, cu variante extreme) §i de tipuiile-sindrom (combinatii de calitati §i atribute precizate §tiintific, de "factori"),

Constltulle ql blotlp%gle
Constiuuie cuprinde note permanente §i "esentiale" (habitus fizic §i psihic). Ne intereseaza in primul rand notele de teectivitste (incluzand §i modalitatile de ripostii) §i,indeosebi, cele care tin de fntreg organismul (fenotip) §i de persoana. Gandirea tipologica moderna este strfins legata de medicina constimiionels. (sau "medic ina constitutionalista"). Desi continua traditiile rnultimilenare ale medicinii hipocratice, medicina constitutiei reapare pe firmamentul medicinii europene 1n mare masura ca 0 reactie la patologia Iocelicistii a lui R. Virchow ("patologia celulara") §i la etiologismul extrem al epocii postpasteuriene (acest curent postula caracterul - predominant sau exclusiv - exogen al cauzelor bolii). Medicine biotipologicii cuprinde orientarile constitutionaliste care au folosit sistematic gandirea tipologicii. Spre deosebire de "medicina persoanei", care pune accentul pe ceea ce este unic, individual, singular rn bolnav - medicina tipologica cauta sa contureze tipuri constitutionale, Spre deosebire de diferitele caracterologii (care tin seama exclusiv de latura psihologica a individului) §i de somatotipologii (care tin seama exclusiv de Iatura somatica) - biotipologiile postuleaza corelatii dintre habitusul fizic §i trasaturi importante ale vietii sufletesti, Aceste corelatii au fost intuite inca de medicina hipocratica §i de astrologie (tipuri planetare §i tipuri zodiacale);

Somatotipologii mai bine cunoscute sunt cele elaborate de catre raseologi (tipurile mediteranian, alpin, dinaric, nordic etc.), de catre Cl. Sigaud (1908) §i Me Auliffe (tipurile respirator, digestiv, muscular, cerebral), de catre R. Allendy (tonic-atonic, plastic-aplastic cu combinatiile lor) etc. "Clasificarea" lui Eppinger §i Hess (1914) In vagotonici §i simpaticotonici, la care D. Danielopolu a adaugat pe amfotonici, este tot 0 sotnetotipologie. Prenologis - ca studiu al psihologiei individului bazat pe particularitatile cmniene, ca §i fiziognomonia, care se ocupa cu gnoseologia caracterului pornind de la trasaturile somatice, tn special ale fetei, sunt "anticipari" ale biotipologiei. Alte anticipari ale gandirii biotipologice pot fi considerate cercetarile ~colii franceze de psihiatrie din secolul al XIX-lea; cu Morel ~i Magnan, ele au cautat sa imp una ideea dupa care psihopatiile §i psihozele apar la individ cu tare fizice de "degenerescenta". Pe aceeasi linie, se I:11SCriU lucrarile scolii italiene de "antropologie criminala" condusa de Cesare Lombroso. Dupa cum se §tie, Lombroso sustinea - eronat - existenta unui tip somatopsihic de criminal "innascut", al altuia de prostituata "innascuta" etc. Nu putem preciza I'n ce masura aceste lucrari reprezinta spiritul ~colii intr-un mediu cultural specific. Fapt este ca popularizarea §i refundamentarea §tiintifidi a notiunii de tip constitutional a tnceput de asemenea tn Italia, in cadrul §colii de anatomic. (De Giovanni, 1880; Viola 1909) §i ulterior - ttl cadrul §colii de endocrinologie (N. Pende, 1922). ln ultimii ani, dominati de gandirea eredobiologica (genetica - in sensul restrans al acestui cuvftnt), orientarea constitutionalista a suferit critici de principiu. Reactivitatea §i tendintele evolutive ale individului nu pot fi puse exclusiv pe socoteala genotipului. Ceea ce §tim, din patologia generala, despre rolul sistemului nervos §i al sistemului endocrin in detenninarea particularitatilor de reactivitate ale "terenului individual", sprijina acest punct de vedere. tn deceniul al cincilea al secolului nostru, evidentierea importantei diencefalului (§i in special a sistemului hipotalamohipofizar) pentru troficitatea §i pentru viata vegetativa, instinctiva §i afectiva a organismului - a sugerat in mod legitim - "localizarea" radacinilor constitutiei 'in aceasta zona (Ch.

120

Andrei Atbsnesiu

Tmtet de psihologie medicala

121

Richet ~i Marafion, 1947; C. Belciugateanu, 1948). Fireste, zonele cerebrale superioare (inclusiv corticalitatea) au 0 parte insemnata in determinarea temperamentului ~i - mai ales - a caracterului.

Tipologia lui Kretschmer E. Kretschmer (1921) a utilizat 0 metoda empirica, ectoscopicdescriptiva, intrebuintand antropometria §i testele psihologice ca pe procedee adjuvante. Punctul sau de plecare este psihiatric. Psihozele ar fi rare exageriiri ale unor marl grupe temperamentale (caracteriale) raspandite printre oamenii normali. Exista, cu multa probabilitate, 0 legatura intre temperamente ("caractere") §i predispozitia morbida. Dar mai pare sa existe ~i 0 corelatie intre forma corpului §i tipul de psihoza endogena de care este afectat individul, ceea ce se verifica §i in cazul normalitatii (ca 0 corelatie intre constitutia corporala §i forma mentis). Nu este yorba de un petslelism intre diferitele planuri ale fiintei, ci de 0 unitate structurala a fiintei, expresie a unui acelasi "nucleu" al persoanei. Acest "nucleu" poate fi cautat in diencefal, cu participarea esentiala a complexului functional hipotalamohipofizar. Un puternic curent constitutionalist a "simpatizat" (intre anii 1935 §i 1945) cu ideea dupa care tipul schizotim-leptosom este, de fapt, un tip de insuflcientii hipotalamohipofizara, Ca §i constitutionalistii italieni, Kretschmer distinge trei tipuri morfologice fundamentale (dintre care doua sunt tipuri extreme) carora le corespund trei tipuri fundamentale de temperament, mentalitate, "caracter": 1. Tipul picnic care se caracterizeaza prin cap rotund (frecvent cu chelie). Fata rotunda, gat scurt, breviliniaritate, trunchi plin §i rotund, membre subtiri (cele inferioare fiind relativ scurte). Din punct de vedere psihic, picnicii reactioneaza ca persoana unitara; sunt sintoni (E. Bleuler) §i sociabili - comunicand §i fiind in acord afectiv cu ambianta. Ei sunt preocupati mai curand de aspectele concrete ale realitatii, de aspectele globale, de relatii, Sunt mai curfind "empiristi''. Viata lor sufleteasca se desfasoara prin oscilatii (cicluri) intre euforie

§i depresiune, prin perturbarea asa-numitei pcopoqii disiezice '. Tip~l caracterologic corespunzator celui picnic-somatic este eel ciclotiin (ciclotimic), varianta premorbida fiind cicloidie (prezenta la cicloizi). 2. Tipul leptosom (cu varianta sa extrema: tipul astenic) se caracterizeaza prin fata ovoida uscativa, gat lung, corp subtire, torace lung §i plat, longiliniaritate (leptomorfie, dolicomorfie), adipozitate. (§i musculatura) reduse. Tipul caracterologic corespunzator este schizotimui- tipul premorbid fiind scbizoidul. Afectivitatea schizotirnului nu este unitara, (coexista tendinte §i aprecieri diverse §i chiar antagoniste, embivslente), atentia este divizibila. Ei sunt (sau par) inchi§i, enigmatici, reci, indiferenti la lumea din jur sau chiar ostili fata de mediu asadar nesociabili. Conduita lor este frecvent n~adecvat~, biz~ra. Gandirea lor este abstracta, cu capacitatea de a sesiza detaliile; exista o predilectie pentru neobisnuit. Viata sufleteasca a schizotimilor e~~e complexa, profunda, spasmodica, proportia de "~lemente c~ntrarll" schimbandu-se prin crize §i sacade (§i nu lin, pnn ondulatii, ca la sintoni). Oscilatiile se fae intre po lul obtuz §i eel irit~bil, int~e insensibilitate §i hipersensibilitate, intre apatie §i afectuozitate (prin perturbarea asa-numitei "proportii psihesteziee"! .. D~tre le~t?somi se recruteaza multi teoreticieni, formalisti, sistematicieni, fanatici. 3. Tipul atletic se caracterizeaza prin corp inalt, de constructie solida; capul este adesea rotund, corpul este bine proportionat (mediolin, mezomorf). Atleticul este linistit in miscari, m~i curan.d greoi; imaginatia este redusa, dar perseverenta este remarcabila. Radicalul constitutional al vietii "atletotimilor" este "viscozitatea psihica" (Kretschmer §i Enke, 1935), dar intrerupta de manifestari paroxistice, explozive. De altfel, predispozitia neuropatologica este catre epilepsie, iar cea psihiatrica, spre intemperanta §i catatonie. . Alaturi de aceste tipuri "normale", Kretschmer deosebeste ~l tipuri displestice (net "anormale", submorbide sau chiar morbide), de exemplu gigantismul eunucoid, adipozitate.a distrofica etc.. . S. Eitner a ararat ca tipologia lui Kretschmer devine mal maniabila in cercetarile medicale curente daca se face 0 "corectie pentru continuitate", deosebindu-se u~atoarele ..categor~i: as~~n~ci, leptosomi, leptosomi-atletici (aceste trei categoru alcatuiesc anpa
v

123

122

Andrei Atlumssiu

Trntat de psihoJogie medicalii mentionat, de asemenea, ca w. Sheldon Incearca sa retnvie obiceiul de a compara tipul fizic §i temperamentul uman, cu 0 specie animaHi, vorbind despre tipul leopard, viespe, lup, leu de mare, balena etc. Acest obicei se intalne§te la Della porta tn secolul al XVI-Ie..1.§i la Lavater,ln secolul al XVllI-lea. Dupa Sheldon, temperamentul nente primare: viscerotonia, este "amestecul" a trei compo-

stangll"}, atl enci, atleto-picnici ', ." alcatuind 0 "aripa dreapta"), ,pICnIC! (aceste dona ultime categorii

, , Dupa K. Conrad, picnomorfismul " §I psihologic infantil In tun'p ,se aprople de tipul morfologic , ,ce vananta lept rfica prezinta trasl1turile maturitati omo ICu este aceea care
u 11,

Tipologia lui Sheldon

Cercetarile biopatologice ale .. . Jl1 c,litre rezultatele lui W, H, Sheldon a~er1cane sunt ilustrate de Vonale pe care 0 propune Sheldon clasificarea formelor constituIogica, tinand seama de dezv It on fO,Iose§te 0 nomenclatura embriorea 1 mului a derivatelor celor trei :ai: §b ~e rolulin economia organis1 T' I'" . le em nonare: . IpU visceral" este u I ti de, comoditati, de spectacot/ i e~domorf: ";otund", afabil, iubitor satisfacut ~e sine Insusl. atasat de§fam:li~o~l1dl§le, curios §i tolerant, 2, Tipul mezomotf ar ' §l de trecut, d e sistemul musc I ' . ezvoltate: puternic plin d '. u ar §l cardiovascular bin e hi ' . e energte poat d . c tar agresiv, iubitor de aventura §i'd e, ~~, curajos, combativ §i toare, traind mai ales tn prezent e excitaju, cu tendinte domina. 3, TipuI ectotnarf are sist~mul de obicei sHibl1nog si fragil ' nerves dezvoltat §i sensibil Este f 'I" '!: ' cu miscari dizarmoni . IZI? ogice vii, Este foarte sensibil I d zarmo~lce, dar cu reactii ne~l~ur de sine, introvertit i a urer~, Iubitor de singuratate, fericirea de la viitor. .. § poate egoist, ectomorful asteapta

ff:

Predomia nanta viscerotoniei (legata de endomorflsm) 'inseamna 0 viat oriena rata spre asimilarea §i spre conservarea energiei. Predominant somatotoniei (legata de mezomorfism) tnseamna 0 viatli orientata spre mi§care, spre utilizarea viguroasa a energlei- Cerebrotonia (legata de ectomorfism) se manifesta prin inhibarea exprimarii viscerotonice §i somatotonice. cu hipersensibilitate. Viscerotonia este 0 orientare infantiUl; somatotonia _ una tinereasca; cerebrotonia - una matura sau chiar batraneasca,

somatotonia

§i cerebrotonia.

*
Similara biotipologiei lui Sheldon, biotipologia lui M. Martiny vorbe§te despre endoblast, cordomezoblast ~i ectoblast. Endoblasticui (care se "suprapune" pat1ial peste digestivUl lui Sigaud §i peste brevilinul astenic allui N, Pende) este un hipoevoluat pseudoinfantil. Mezo lasticul este un respirator (brevilin srenic): cordoblasticUI - un b muscular (longilin stenie), iar ectoblasticul este un cerebral (longilin astenie). Fiecare tip are caracteristici biochimice, met abolice, endocrine, psihice _ ca §i predispozi\ii morbide conturate mai mult sau mai putin clar. Ceea ce estel:ndeosebi de retinut, pentru noi, este concluzia ie lui Martiny dupa care patologia mentala este 0 patolog a mixotipurilor. Endomezoblasticul poate deveni un criminal sadie; ectocardoblasticul este predispus la psihastenie; ectoendoblasticul s-ar intaini frecvent printre perversli sexuali etc.

Diagnosticul somatotipului se face .' fi1erge de la 1 la 7 T' 'I ace folosindu-se 0 scara care I1 . Ipun e extreme sunt nota 7 ,.,7" aratandu-se astfel part' , ,1.1, 1.7,1. sau iciparea comp te I mezomorfa §i ectom rfi1 I ' onente or endomorfa Sh 0 a alcatuirea som t ' lui ' . ,.f1don este, asadar 0 gand' e. ' a otipu Ul. Gandirea lui )( ..)( , ' Ire lactonaJa Scar ' masuratcn obtinute din 17 di ,a este aplicata unor ... ametre ale co lui .: eldon este deci biometri x T" rpu ui. Metodologia lui Sh see. ipurile um fr caracterizeaza prin formula 4 4 3 ane ecvent tntalnite se . . . sau altele asemanatoare. Este de

124 Andrei Athsnesiu Tratat de psihologie medicala 125

Caracterologiile Dad Aristotel cunostea "un fel de a fi" '" .. (ethos, l1abitus), "caracterele d fini . I . p:o~nu mdlvlzt!or Teofrast (sec IV e unte pnn tr.asatun dlstmctive" apar la . i.e.n. , mal ales ca 0 descrie dd aceeasi linie a "portreteJor" mer e i La :e ~ ~lecte tipizate. Pe este 0 idee de baza Iit g § . Bruyere, tar Ideea de caracter este de retinut ope~: ~:r~~::i:~;ala ~J~S~i!. tn psihologia §tiintifica Medicine d '. a ur escurer (1942), intitulata D es p~sslOns, §l opera fundamentalii a lui Ribot (1892) aca adrnitem definitia lui La Senne (193 terul este "ansamblul disp lil 0), dupa care caracunui om", caracterologia t~~~~i:rs~a::CI~:e~za sch~letul mental al giei hippocratice. 0 astfel de r id §I,_reconslderarea tipoloerare au mcercat 0 . tr 1" Heymans §i Wiersma (1908) I econsi 1 - pnn e a tll, , .. P P av ov. Legarea particularitatiIor tern e I' particularitati funclionale 1 p ~ament~ e §l caracterologice de ) a e orgamsmulut (refl I.
v v A ) •

~~~~g!~'i:!~;~~l ~~~pt~~~?e~!aarecelol r ca~a:te~ologice ~:o :~~~a~~~ a e oncarei cercetan .1. modeme. Cercetarea rolului vicisitudinilor vi '" " caractero oglce caracterului a fost efectuata m . 1 d Ie/II .Indiv~duaJe, formarea , ai a es e catre pSilianah§ti.
v

f~~:~;ii

CaracteroJogia lui Heymans,

Wiersma, La Senne

Tn multe caracterologii moderne se si . f1 . a vorbit (1902) _ dr Ldi " . imte m uenja lui Gross care . m ca u dinamicii psihice d . pnmarii (consumarea resurselor ner . - .. espre 0 fUJ1c/1Une unei activitati mentcle pozitive) . ~oase prmutlve,. corespunzand (reconstituirea resurselo- chelt it §l espre 0 func/lune secundarii . ui e corespunzand si p . t . rientelor trecute). ~ ersis enter expe
A

ceea ce ca§tiga in profunzime, Tinand seama de acest punct de vedere, Heymans (1907), in urma prelucrarii a 2.000 de chestionare, a "transformat" doctrina clasica hipocratica Intr-o caracterologie empirica, deosebind patru tipuri cu predominenta functiunii primare (amorful, nervosul, sanguinicul §i colericul) §i patru tipuri "secundare" (apaticul, sentimentalul, flegmaticul §i pasionatul). Opozitia "primar/secundar" se refera In primul rand la insusirea reactiei de a fi imedieti sau tardivii §i elaboratii. Dar aceasta, opozitie corespunde, intr-o oarecare masura, §i Ia opozitiile ciclotirn/schizotirn, prezentist/non-prezentist (Paulhan), extravertit/introvertit (Jung), dilatat/retractat (Corman), extratensiv/intratensiv (Rohrschach). De predominanta patologica a functiunii primare s-ar lega starile maniace, iar de predominanta functiunii secundare s-ar lega schizofrenia ca §i starile paranoice. ~i La Senne (1930, 1945) foloseste rasunetul reprezentarilor, (dupa Gross), dar alaturi de emotivitate §i activitate (criterii luate in considerate de Heymans §i Wiersma); cele trei insusirt fundamentale in dona variante (activ §i non-activ, emotiv §i non-emotiv) dau nastere le 23=8 "tipuri-repere", care sunt chiar tipurile aces tor autori. Iata-Ie exemplificate cu personalitati celebre, §i notand totodata unele tendinte (sau predispozitii) morbide": - nervosii (E, nA, P): Byron, Verlaine, Loti, Musser, Stendhal (psihonevroze emotive, isterie, mitomanie); - sentirnentalii (E, nA, S): Amiel, Rousseau, Vigny, Kierkegaard (nevroza; melancolie, neurastenie; psihastenie; schizofrenie); - pasionatii (E, A, S): Napoleon, Pascal, Louis XIV, Zola, Goethe, Hegel,Comte, Descartes, Bossuet, Nietzsche, (paranoia); - colericii (E, A, P): Danton, Beaumarchais, Hugo, Casanova
(manie);

Preponderenta functiunii prim are da .. . bilitate usoara, spirit practic, aderenja Ia 0 reaCtlVlt~te .§l 0 adaptaPreponderenta functiunii secund d concret, forya a lll1pulsurilor. interioara, abstractii §i amintiri: are uc~ la absort1.e ?e catre viata reZ011<ll1/eJeafective sunt inse . petrso~;sahtatea~~te h.pslta de unitate, mna e. ecundanj'' pierd In Intindere

- sanguinicii (nE, A, P): Bacon, Voltaire, Talleyrand, Giraudoux; - flegmaticii (nE, A, S): Kant, Joffre, Bergson, Franklin, Taine (rationalism morbid); - amorfii (nE, nA, P): Louis XV; - apaticii (nE, nA, S): Louis XVI (perversiuni),

•E

= ernotiv,

nE

= non-emotiv, A = activ, nA = non-activ, P = primar, S = secundar,

126

Andrei Ath8n8siu /mu;iri

"" .~: ,. comP/{![J}eJJtare . l1'JIai

Traint de psihologie medicalii

127

Inase in roruidenue

Ja

ediiic.axea

aVlditatea care cereepende egocentrismului (dar nu egoismului sau tendintelor conservatoare); orientarea genera1izanta (sintetid) sau paZ:ieulariza.nta (analitiea) a Inteligenjei. Dupa Gaston Berger (1950), mal putem Ime seama de unnatoarele proprietali tcadentlele: - polaritatea "martianl1" (a impune) sau "venusianl1" (a ~dnce); - tandretea (altceva dedit altruismul sau decat "bunatatea"); - forta intereselor senzoriale (inc1usiv interesul pentru arta); - pasiunea intelectuala (tendinja de a "utiliza inteligenta", indiferent de capacitatea acesteia; gustul ideilor, al analizei psihologice al dificultatii "teoretice", ' de boels fl fala de medic, dupa cum s-a straduit sa arate Terris §i dupa cum vom detalia Ia momentul oportun.

sem:

Mrgirea

c2..mpu!w de

~p;

clasic (temeinic, profund) celuia romantic (rapid, impetuos, nesistematic, poate superficial). Se remarca mu~te corespondente e.u tipologia lui 1. P. Pavlov ~i Ivanov-Smolenski, baza.ta pe predominanta primului sau eelui de-al doilee sistem de semnalizare. . 3. C.G. Jung (1921) deosebeste doua tipuri ira~lonale: peiceptivul §i intuitivul - §i doua tipuri rationale: eiectivul §l teilexivul. Fiecare dintre ele poate sa se asocieze unui tip fundamental de comportare, atitudine, orientare: exttevenitul (t~drepta~ sp~e.lumea exterioara) §i introvertitul (interiorizat). Fieeare dmtre atitudini ~oate fi, in sfa~it, activa ("voita") sau pasiva ~"~ufe~t~"). ~xtravers1Unea inseamna dirijarea spre obiect a energiei psihice, mter~~ pentru realitate, adaptare pana la identifieare. Destin~l" extraver:*lor este determinat de obiectele intereselor lor. Introvertitii sunt eel care ~u~ accentul pe "realitatea subiectului", care determina In mare m~sura. §l destinul. Extravertitul reflexiv este rationalist; eel emotiv este isteroid; eel perceptiv este senzual ("epieureie"); eel. intuitiv es:~. "intuit~vu~:: vorbirii eurente. Introvertitul reflexiv este filosoful de tip kantian , eel afeetiv este un om care se consuma ill viata sa interi.oara; eel percetiv este un fantezist irationalist; eel intuitiv poate ajunge un vizionar sau un artist fantast. Cu elemente mixte se profileaza

Fiec~rei :-ariante .caracteroJogice n corespunde

atitudine fala

. ~cestor variant~ .carac!erologice Ie corespunde §i 0 anumita atitudine fata de medlCma §I fata de bolnavi, din partea medicuJui (Tilitcheef). ,

Alte caracterologii
'. 1. Caracterologia psihanalitica (S. Freud, Ana Freud §.a.) pnveste caracterele curent illtalnite ca fiind fixari sau arierari Ia stadii infantile ale dezvoltarii lui libido sexueiis (caractere: oral, anal uretral, falic, narcisic, masochist) - ill timp ce caracterul "genital": franc dezvoltar, este un ideal rareori atins.

smbivettul. "I 4. H. J. Eysenck a propus (1963) unna.toarea ~,chem~.a rel*~ or

dintre genotip (identifieat intrucatva abuziv cu faetorn constituti0nali") §i fenotip (identificat, in psihologie, eu. eo~p~~a~e~t.ul observabil). La baza se gase§te echilibrul dintre exeIt~ve §l lDhlb*~. Mai ales sub influenta conditionarii se ajunge la tipul extravertit respectiv introvertit, legat de trasaturi primare ea: sociabilitate, .impulsivitate, aetivitate etc. Influentele de mediu, actionand ill contmuare, genereaza atitudini, adica obieeiuri de gandire. . ~ . Pentru H. J. Eysenek, extravertitul se earaeter~zeaza p.nntr-o puternica §i prompt a inhibitie corticelii (ill timp ee. l~t.rovertlt~l s: caracterizeaza prin comportament inbibet). Inhibitia eortlc~la lnseamna inhibitia centrilor superiori inhibitori §i ea ata~e est.e ~ ~e.zmhibitie a comportamentului. Condit~onarea se. face deci mal ~lfletl la extravertiti, eeea ce are importanta in patogenia nevrozelor (§l, poate,

2. Tendintele de a gasi opozitii polere ill lungul unei dimensiuni se I~talnesc. ~i la ~aracterologie. fnca Fr. Schiller opunea pe astvt, sentl111entaWor; NIetzsche deosebea pe epolinic de dionisiac: ~. ~pitteler (1881) vorbea despre Epimeteu §i Prometeu; O. Gros~ distingea pe reflexivi §i pe expansivi; Worringer (1911) opunea "obieetivizarea" propriei sensibiHtati (Einfiihlung) _ abstraetiunii; W. ~a~n:s clas~iea pe filosofi in ralionali§ti ("fixati" pe idee) §i in empmftI (atentie la fapte); W. Ostwald (1903) opune tipul de savant

128

Andrei Athanasiu

TI71tat de psibologie

medicaiii

129

a criminalitatii). Nevroticii conditioneaza rapid §i astfel dobandesc un mare numar de raspunsuri emotionale puternice §i maladaptive. Criminalii conditioneaza greu §i astfel dobandesc cu greu raspunsurile conditionate adaptative care constituie cornportamentul socializat. Mai precis, bolnavii psihosomatici, ca §i obsesivii §i anxiosii, se recolteaza mai ales din grupul introvertitilor; psihopatii, delicventii §i criminalii sunt mai ales extravertiti, dar au un grad de neuroticism. lstericii sunt intrucatva extravertiti, Ia un grad comparabil de structura nevrotica cu nevroticii distimici. 5. Vex liard a propus inlocuirea cuplului "extraversiune-introversiune" prin cuplul aloplastie §i autoplastie, pentru a exprima aspecte mai esentiale ale relatiilor dintre individ §i mediu. Sunt relatii de reactie §i de adaptare - §i nu de atitudini, Aceste doua caracteristici pot lua 0 forma activii sau pasivii §i astfel clasificarea inttHne§te vechea doctrina a celor patru temperamente: a) autoplastia activa caracterizeaza pe cei usor edsptebili la schimbarea mediului, prin modificarea propriului mod de a fi (om sociabil cu sociofilie multilaterala). b) autoplastia pasiva se adapteaza in mod selectiv; este posibil ca mediul social eonvenabil sa se reduca la unul singur (sociofilie unilaterala). Persoana e adaptatii. c) aloplastia activa caracterizeaza pe cei care se adapteaza la mediu modificandu-l efectiv. Persoana concepe §i realizeaza 0 transformare a mediului (ceea ce merge mana in mana eu un oareeare autoritarism, sau cu abilitate). Persoana este un adaptator. d) aloplastia pas iva este caracteristica nemultumitilor inadaptebili, adesea utopisti; ei concep pretutindeni transformari posibile (§i necesare), dar de obicei nu sunt capabili sa le realizeze. Dupa cum se poate observa, tipul a) este extravertit sociabil, iar tipul b) un introvertit sociabil; tipul c) este un extravertit autoritar (un somatotonic dupa Sheldon), iar tipul d) un introvert it asocial (corespunzator, poate, viscerotonicului). 6. Termenii eutoplsstic/eloplestic au fost folositi de Ferenczi (1924) pentru variante de adaptare. Schachtel (1959) §i Heath (1965) folosesc termenii eutocentric/nlocentiic pentru a desemna stadii ale

dezvoltarii cognitive. A. Meyer (1932) a utilizat termenul elotxopic pentru eel preocupat de ceea ce fac sau gfmdesc altii. 7. Cerecterologie psihiatricii s-a constituit pe baza apropierilor dintre caracter §i unele sindrome psihopatice, nevrotice §i psihotice. Una dintre variante a fost elaborata de catre Achille Delmas §i Boll §i detaliata de catre §coala psihologica de la Cluj sub conducerea lui P. ~tef~escu-Goanglt Stefanescu-Goanga, AI. Rosca §i S. Cupcea vorbesc (1938) despre instsbiliiete« emotivii descriind urmatoarele coustiuuii situate la limita normalului (sau a patologicului) §i care pot fi diagnosticate prin teste §i chestionare: 1. Constitutia petsnoids, cu hipertrofia eului, egocentrism §i egofilie, manifestari megalomanice §i - implicit - conflicte cu obstacole exterioare. De aci, idei de grandoare §i de persecutie, care patologic se pot sistemetize (psihoze de interpretare §i revendicare). 2. Constituti« perversii (moral .insanity) cu amoralitate, !ipsa de afectivitate §i de disciplina, cruzime. 3. Constitupa cicloids, cu oscilatie intre agitatie dezordonata ~i depresiune, intre hiper- §i hipoactivitate, intre exces §i lipsa de energie. Excitatii §i depresivii constitutionali nu sunt decat variante alp acestui caracter, cu predominarea unui aspect. 4. Constiuui« hiperemotivii (Dupre) este caracterizata printr-o exagerare difuza a sensibilitatii §i insuficienta inhibitiei reflexe ~i voluntare (sensitivitate, impresionabilitate, anxietate, impulsivitate, reactii vegetative). 5. Constitupa schizoidii se defineste prin introversiune, apragmazie, detasare de mediu, slaba sociabilitate, ambivalenta, autism. La acestea se adauga stari nevrotiforme cum ar fi coustituii« psiilastenicii (sentiment de insuficienta ~i irealitate, cu fobii, obsesii, idei fixe), neurastenia (cu fatigabilitate, cenestopatii, insomnie, ipohondrie), constiuui« isteroidii (cu explozii emotive, sugestibilitate, fuga in boala §i in spectacol, dificultati in adaptarea afectiva). Constitutia mitomaniacii (Dupre, Delmas §i Boll) cupriude stigmatizarea isteroida plus tendinta nativa, aproape irezistibila, catre fabulatie, minciuna §i simulare.

130

Andrei Athanasiu

Trstst de psihologie medicala

131

'ttpun de activltate nervoasa superloara

Cercetarile §coIii lui Pavlov au cautat de-a lungul rnai multor decenii sa puna studiul comportamentului pe 0 baza fiziologica cu ajutorul unor metode obiective - metodele de studiu ale aotivitatii reflex-conditionate, sa stabileasca diferitele tipuri de activit ate nervoasa superioara la animale (in special la cflini) §i sa arate irnportanta acestor tipuri pentru intelegerea particularitatilor de comportament la om, in cazurile normale ca §i in cele patologice. Activitatea nervoasa pe care 0 prezinta animalul reprezinta, dupa I.P. Pavlov, rezultatul contopirii trasaturilor innaseute (ereditare) cu variatiile determinate de mediul extern: cerscteml este Ienotipic. Insu~irile luate in considerare au fost energia proceselor fundametale (excitatie, inhibitie), ecbilibrulto: §i tnobilitetea lor. Dintre tipurile care rezulta prin combinarea variantelor aces tor msu§il'i,importanta practica au numai patru; ele corespund, Ia am, celor patru temperamente hipocmtlce Caracteristieile fundamentale ale sistemului nervos i§i imprima pecetea asupra "intregii activitati a fiecarui individ". De fapt, nu exista superpozitie perfects intre caracteristicile neuro-tipologice §i caracteristicile comportamentale. In cercetarea persoanei trebuie sa se acorde mare atentie deosebirii dintre reactiile varia bile §i reactiile tipice §i, de asemenea , trasaturilor de cerscter. Pentru psihologia medicala este foarte important sa se distinga Ioadul temperamental constitutional de rezultatul influentarii temperamentului prin boala (de obicei, bolile cronice sau serioase sliibesc sistemul nervos §i-l dezechilibreaza). Tipul putemic dezechllibrst corespunde colerieului: este excitabil §i combativ, tahipragic §i tahipsihic, iritabil §i energic, dar lesne epuizabil. In functie de educatie, poate manifesta tras~turi despotice §i de brutalitate, sau de organizator. Exemple ilustrative sunt Casanova, Beaumarchais, Danton, V. Hugo - iar dintre medici, Clemenceau §i N. Gh. Lupu, Tipul putemic echilibmt mobil corespunde sanguinicului: este omul aetiv §i "infierbantat", viguros, jovial, cu tendinta de a exagera §i de a fi "satisfacut de el insusi": este foarte adaptabil. Exemple ilus-

trative sunt: Bacon, Voltaire, Talleyrand, Goethe (in tinerete), Marx; dintre medici citam pe Rabelais §i 1. P. Pavlov. Tipul putemic ecbllibmt (inert) este flegmatic, egal, insistent, perseverent, calm. In functie de nivelul de dezvoltare a personalitatii poate fi un inactiv, lenes, sau un activ metodic. Ca exemple citam pe Erasmus, Franklin, Kant (7), Taine, Bergson, Cosbuc, Slavici, iar dintre medici, pe J. Locke. Tipul slab este "melancolicul", eu sistern nervos evident inhibabil. Celulele eorticale se epuizeaza rapid sub influenta excitantilor putemici (sau a eelor monotoni actionand indelungat) ~i apare inhibitia supraliminara, Inhibitia externa este mare, iar cea intema iradiaza lesne (desi poate fi slaba), Procesul de excitatie este slab ~i este slaba §i inhibitia interna activa. Tipul slab se prezinta sub numeroase variante ~i este ilustrat de creatori ca Rousseau, Vigny, Chopin, Arnie!' Tipul de activitate nervoasa. line, in mare masura, de, raportul dintre cortex §i centrii subeorticali §i de raportul dintre primul §i eel de-al doilea sistem de semnalizare, 1. P. Pavlov §i §coala sa au ararat ca reprezentantii tipurilor slab §i neeehilibrat sunt eei mai vulnerabili in ce priveste afectiunile neuropsihice. Cei ce apartin tipului slab sau puternic neechilibrat sunt predispusi bolii hipertonice §i bolii ulceroase; ulcerosii care apartin ultimului tip au 0 evolutie mai dureroasa cu frecvente complicatii, dar remisiunile sunt mai lungi. La bolnavii cu tip puternic, poliartrita reumatica are un caracter mai acut §i evolueaza ciclic §i favorabil; la cei cu tip slab, evolutia este §tears~, trenanta §i grava. La tipul inhibabil sau excitabil, evolutia intoxicatiilor este mai indelungata §i mai dramatica - ea fiind favorabila la reprezentantii tipului putemic echilibrat. Pentru terapeut este de mare insemnatate concluzia eli reectiile fannacodinamice sunt diferite, in functie de tipul de A.N.S. ~i pentru laic este important a aceasta concluzie, de vreme ce experimente instructive au fost efeetuate cu ajutorul eofeinei - substanta excitants din cafea §i din ceai (A. Athanasiu, V. Enescu §i C. Iota, 1957). Echilibmree proceselor nervoase dereglate necesita 0 terapeutica

132

Andrei Atiuuesiu

Trstet de psihologie medicalii

133

diferenJiatii tipologic (luminal la tipul excitabil, bromuri la tipul slab; cand este slaba atat excitatia §i inhibitia - asocierea bromuri+cofeina; cloralhidrat la tipul inert).

cat
*

Pentru psihologia §i pentru medicina umana este necesara 0 tipologie care sa tina seama de eel de-al doilee sistem de semnslizete. La homo sapiens au aparut, s-au dezvoltat ~i s-au perfection at semnele de-al doilea ordin, semnale ale primelor semnale, sub forma sunetelor articulate. Cuvantul este, in primul rand, un "al doilea semnal al realitatii". Vorbirea introduce "un nou principiu ill activitatea emisferelor cerebra le" - legat de abstraetizare, generalizare: gandirea umsnii. In urma activitatii primului sistem de semnalizare, reflectarea realitatii este con creta, in imegiai; ill urma celui de-al doilea sistem ea este ebstmctii, in notiuni. 1. P. Pavlov a aratat ca, practic, se intalnesc tipuri mixte §i tipuri cu predominesue unuia dintre sisteme. Tipul cu predominanJa a ptimului sistem de semnelizete este tipul artistic; predominanta celui de-al doilea sistem de semnalizare defineste tipul ganditor. Prin exagerarea patologica, aceste tipuri dau istexie, respectiv psibestenie. Diagnosticarea apartenentei la unul dintre aceste tipuri este foarte importanta pentru adaptarea psihoterepiei. Receptivitatea la hipnoza este maxima la cei care apartin tipului artistic. Dupa Ivanov-Smolenski s-ar putea vorbi mai bine de oameni la care predomina evident gandirea imaginativa-emotiva §i de oameni la care predomina evident gandirea verbala abstracta. La primii (care sunt impresionabili §i emotivi) exista un interes deosebit fala de muzica, teatru §i literatura §i fata de §tiinte1e descriptive, - ill timp ce la ultimii exista un interes special pentru probleme abstracte. Indicatiile lui I. P. Pavlov nu au fost intelese intotdeauna corect. Tipul artistic nu este, de fapt, un "tip de artist" - ci un tip cu 0 dispozitie reprezentativa, cu 0 putemica afectivitate (fiecare eveniment psihic devine ocazia unei emotii) - de unde §i 0 receptivitate particulara pentru opera artistica (afectivitatea este simpatetica); eu 0

cuprindere globala, sintetica §i intuitiva a realitatii §i cu 0 imaginatie figurativa care nu ignoreaza detaliile. Expresia este sugestiva §i vie, spontana; "logica" predominanta este 0 Iogica "afectiva". Tipul ganditor se caracterizeaza printr-o mare putere de abstragere §i de schematizare; gandirea are la randul ei un caracter ideatic, cu 0 slaba coloratura afectiva. Realitatea este cuprinsa segmentar,- analitic - elementelor desprinse din ansamblu li se recunoaste o "viala relativ independenta". Gandirea este - astfel - precisa §i patrunzatoare, dar adesea ezitanta, critica, sceptica. Paulhan a observat cu multa ascutime de spirit ca exista 0 divetsitete de tipuri analitice (observatorul, clasificatorul, criticul). Tipul ganditor vede in obiectul individual conceptul general, idees. Imaginatia este combinatorie ~i discursiva, mergand de la detalii la unitate (in timp ce tipul artistic merge de la unitate la detalii). Spontaneitatea este inlocuita cu dezvoltarea logica §i cu metoda. Expresia este clara, precisa, impersonala. tn timp ce tipul ganditor vede mai ales formele (chiar goale de continut), tipul artistic nu neglijeaza formele vii, concrete §i emotionante. 1. P. Pavlov a remarcat ca reuniunea intr-o singura persoana a unui mare ganditor §i a unui mare artist reprezinta 0 mare raritate in istoria omenirii §i a cautat sa dea 0 explicatie neurofiziologica a acestui fapt.

Tipoiogia ~i asimetria emisfereior cerebraie

Observatii neuropsihologice mai vechi, ca §i cercetari recente asupra pacientilor ce au suferit transsectiunea corpului calos (comisurotomie), au dus la convingerea eli cele dona emisfere cerebrale nu sunt echivalente nu numai din punctul de vedere al localizarii centrilor vorbirii (prezenti, in majoritatea cazurilor, in emisfera stanga), ci §i din punctul de vedere al altor functii psihice determinante pentru modul de contact cu realitatea exterioara §i "interioara". Se vorbeste de 0 asimetrie cerebrala, de 0 dualitate a creierului §i a mintii (Oppenheimer, 1977), consecinta a unei specializari

134

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicaia

135

emisferice (Pribram), Lucrarile cele mai sistematice se datoresc lui Sperry ~i Levy (1968 ~.u.). Lateralizarea functionala este exprimata grosier prin opozitia dreptaci/stangacirdiferentierea cu stabilizare a impartirii functiilor pe emisfere are loc in primii ani dupa nastere (Turkewitz, 1977). desi asimetriile morfologice (temporale ~i frontal e) exista ~i la tat (Wada). Emisfera stanga este mai apt a sa receptioneze stimulii la experienta trecuta, in timp ce emisfera dreapta este maiapra sa prelucreze stimuli ce nu sunt usor de identificatsi de reperatCand cele doua emisfere sunt separate chlrurgical, fiecare dintreele este capabila sa sustina 0 "con~tiinta" independenta, sau macar autonorna. Datele neurofiziologice pot fi apropiate rntr~altfel de tema literar-filosofica a dualitatii naturii umane, a conflictului interior (intr-altfel dedit prin opozijia "verticala" intre cortex §i subcortex. intre social-cultural §i biologic etc.). 0 apropiere se poate face cu ceea ce psihanalistii (urmarindu-l pe Freud) numesc procese primare ~i procese secuadate (Galin. 1977). Emisfera dreapta foloseste, intr-adevar, un mod non-verbal de reprezentare (probabil imagini), rationeaza printr-un mod non-linear de asocieri (rezolva problemele mai ales prin convergenta de -determinanti, decat printr-un Ian] cauzal), este superioara in sesizarea relatiilor dintre parte ~i intreg (se orienteaza "holistic"), cuvintele pe care Ie "poseda" nu sunt organizate pentru a fi utilizate tn propozitii, ci in metafore §i simboluri. Dad admitem di emisfera stanga poate suprirna unele activitaji ale emisferei drepte, sau opri accesul unor produse ale acestei activitati (Bogen). inseamna di se poate admite ~i 0 activitate deconecta ta a emisferei drepte, care. ar interveni in refulare §i in psihismul subconstient, Imaginile sunt un mod de functionare mental mai legate de afectivitate. Factorul critic in dezvoltarea specializarii laterale ar fi interacliunea competitiva inrre emisfere, competitie sustinuta de factori culturali, educationali, de exercitiu, In achizitionarea filogenetica §i ontogenetica a limbajului, emisfera dreapta suferao restrangere a posibilitatilor sale functionale: un "revers al medaliei", dar §i cea stanga renunta in mare parte. la capabilitatea de a interveni tn manipularea obiectelor din spatiu (Gozzaniga). 0 "perspectiva antropologica" culturala arata cum apar diferente de frecventa §i exprimare

a st!ingaciei, dar §i a stilului cognitiv, legate de diferenta de sex (Dawson. 1977). Emisfera stanga se matureaza mai lent deoarece, pentru copilul mic, repertoriul din domeniul somato-senzorial §i vizuospatial este mai important pentru adaptare (Whitaker §i Of em ann). Eccles prefera sa vorbeasca des pre emisferele dominanta §i minora. prima avand legaturll stransll cu constiinta, ell ideaticul, cu conceptualul, cu analiza detaliilor, cu aritmetica (este un creier de tip "computer"). cealalta Cll muzica, cu pictura, cu sinteza, cu geometria. Lobul prefrontal al emisferei dominante este locul predilect de legatura intre "lumea" constiintei de sine ~i "lumea" culturii.

Tlpuri spirltuale
$i tipurile spirituale sunt "intreguri", §i ca atare ne sunt date intuitiv, desi pot fi adancite prin analiza. Pentru a ne orienta operatia de sistematicil (sau de sistematizare), recurgem, pe de 0 parte, la tabeleJe de velori, - pe de alta parte - la cercetarea atitudinilor in
situajiile~Jjmita. ..
Valorile alcatuiesc lumea de preocupari a axiologiei, Omul poate fi caracterizat prin "tropismul catre valori" (exiotropism, Eug. Sperantia) §i prin vointe de a fi vsloare. Exista (sau poate exista) 0 infinitate de specii de valori; ele nu pot fi traduse in realitate (realizate, posedate etc.) simultan - §i astfel apar in concurenta, conflict. coliziune, Omul trebuie s11 aleaga; rezulta ordonari ale valorilor dupa rang. ierarhizari, tabeJe. Interesul tabelelor de valori (cum le-a numit Nietzsche) sta tocmai in aceasta iemtbie a lor, diferita nu numai de la o epoca social-istorica la alta. ci §i de la un individ Ia altul. FormuIarea explicita §i "justificarea" unei asemenea ierarhii alcatuieste 0 doctrina despre viata (Lebeaslebre), fiecare dintre ele reprezentand una dintre valori ca pe un tel demn (t610s), ca pe un summum bonum. La Cicero (ca §i la Plato, de altfel) "virtutile cardinale" erau sspientie, iottitudo, temperantia, justitia. tn lumea crestina, telul suprem era sofia. cunoasterea spectaculars §i intuitiva a Creatorului, care duce la

136

Andrei Athsnssiu

Tmtat de psibologie medica/a

137

credinta, dragoste, speranta. La Plato §i la Aristotel, cunoasterea este un seop in sine, poate un scop suprem - in timp ce, la Cicero, cunoasterea care nu duce la actiune nu se bucura de un respect deosebit; la crestini, valoarea cunoasterii era in functie de orientarea ei catre creator. Nietzsche scria ca viata este orieum suportabila, daca este privita ca experienta de cunoastere. Aceasta idee are 0 valoare psihoterapeutica reala §i "suportiva" pentru homo tbeoteticus. Chiar moartea poate fi privita (cu 0 justificare discutabila) drept 0 suprema experienta de cunoastere. Nu numai pasiunea nobila a cunoasterii, dar §i simpla curiozitste poate fi utilizata, pe aceasta linie, In sens "psihosuportiv". Dar ordonarea ierarl1ica nu este singura atitudine fata de multiplicitatea valorilor; exista tip uri umane care reusesc performanta aprecierii lor oarecum estetice dupa izolarea lor, m timp ce Ia altele valorile se gas esc in continua luptii, lupta care poate duce la subordonare (temporara) sau la excludere.

*
De mare interes - nu numai ergonomic, ci §i medical - ni se pare tipologia propusa de Franziska Baumgarten, care deosebeste un tip (extrem) legat de opera, de realizare (Werkgebunden) §i un tip legat de viala (Lebensgebunden). Pentru primul, scopul vietii este realizarea prin munca, activitatea constructiva sau creatoare. In oamenii apartinand acestui tip actioneaza un "instinct" care-i indeamna sa "faca" §i sa lucreze - indiferent daca este yorba de 0 creatie artistica sau §tiintifica, sau de 0 treaba de meserias, Munca le poate absorbi intreaga existenta, pana Ia "fanatism" (Nietzsche scria undeva ca el nu doreste uotoc, ci teelizere), Tipullegat de munca (activitate, opera) nu poate fi nefericit atat timp cat poate munci cu rezultate. Munca este aproape un scop in sine - §i nu un mijloc pentru dobandirea unor. avantaje materiale sau/§i morale. De fapt, tipul Werkgebunden este un "creator", care traieste in virtutea unui tel §i care adeseori l§i organizeaza viata dupa un plan care sa asigure atingerea telului. Tipul aceste cuprinde oameni iideli operei lor §i gata oricand Ia sacriflciu pentru realizari de interes suprapersonal. Legatura afectiva cu ceea ce

"fac" este atat de putemica mcat ea le poate perturba existenta cotidiana §i sanatatea. Pentru tipul legat de viata, viata nu este 0 "valoare prealabila" sau 0 conditie pentru realizari, ci btuiul supremo Munca este 0 obligatie poate penibila .: nu 0 "necesitate vitala", Participarea la bucuriile vietii elite "idealul" cotidian. Ceea ce este "trait" de catre persoana nu este prelucrat pentru 0 ulterioara realizare obiectiva, ci savurat. Viata acestui tip decurge in mai mare masura dupa intamplare, "vazand §i facfmd". Pentru primul tip "opera domina omul", pentru celalalt "omul este mai pretios decat opera". Primul se bucura de opera sa §i infrumuseteaza prin ea viata altora; tipul "legat de viala" i§i infrumuseteaza viata sa (uneori cu opera altora) §i se bucura de existenta. Persoanele concrete sunt in general tipuri rnixte (de exemplu Goethe §i cbiu: Einstein). Atitudinea fata de boala este, desigur, diferita de la un tip la altul - dar aceste aspecte nu au fost studiate (nici macar semnalatel) de catre autoare. Boala poate impiedica realiziiri sau numai accesul Ia bucuriile zilnice ale vietii, Pentru un tip Werkgebunden este mai u§or de obtinut buna folosinta a bolii (suferinta poate stimula creatia; creatia poate deveni un seas al vietii cu infirmitati), tn cazul bolilor cronice sau cu prognostic infaust, recomandatiile terapeutice §i igienice trebuie sa tina seama de apartenenta la un tip sau la altul, Pentru multi creatori, importanta este supravietuirea in opera, iar optima folosinta a zilelor care mai pot fi traite este munca intru realizarea a ceva obiectiv, trans personal. Compozitorul I. Stravinsky, la batranete, ezita sa se trateze medicamentos pentru boli §i suferinte reale, de teama sa nu i se altereze forta de creatie.

"Analiza desttnutut" la L. Szondi

Cercetarile lui Szondi (incepute in 1931) tind sa acrediteze ideea ca tropismul catre anumite valori depinde in mod complex de factorii familiali §i ereditari; in virtutea lor, individul i§i alege" nu numai partenerul in dragoste sau in prietenie, sau profesia (operotropism), ci §i boaia (morbotropism) §i - uneori - forma de moarte (tan a tropism).

138

Andrei Athanasiu

Tmtst

de psiliologie medicaJa

139

Opera lui Szondi (mult controversata chiar §i In Occident) tncearca sa stabileasca 0 punte intre psihologia abisala §i genealogie; ea se ocupa (dupa expresia autorului) cu genealogia iaconstlentului, tncercand sa descifreze conflictele "prepersonale", ''familiale'', ale "incongtientului familial", Alaturi de incenstientul personal (despre care a scris S, Freud) §i de inconstientul colectiv (despre care a scris C.G. lung), Szondi introduce un al treilea sector al inconstientului, manifestat prin solicitari §i tendinte atavice. 0 idee centrala a lui Szondi este aceea dupa care inconstientul se exprima nu numai -prin simboluri §i prin simptome, ci §i prin alegen; exista., dupa. autos, un limbaj al alegerilor (Wahlsprache). Fata de potentialitatile ereditare, ca §i fatl1 de tendintele §i solicitarile mostenite genealogic, eul ia pozitie de aprobare §i aderare sau prin refuz (adica prin "inot impotriva curentului stramosesc"), Ultima eventualitate este compatibila cu sanatatea §i cu randamentul aumei prin socializarea §i umanizarea acestor cerinte, pe un plan mai inalt. Individul este lnsa oel mult fenotipic sanl1tos; ill genotip, se gasesc tendinte atavice latente morbide, Boaia mentala inseamna 0 irupere a acestor pulsiuni latente. aita ipoteza a lui Szondi este urmatoarea: aceeasi gena care "in doza totala" duce la boala sau la moarte, In "doza unica" (in refracta dosi sau in dosi diminuts) - adica la parametrii "normali" cre§te vitalitatea individului. Terapia preconizata este extragerea omului din "carapacea" iluziilor sale ~i confruntarea cu realitatea, obllgandu-l la 0 pozitie personaJil, la restructurarea lilliei sale de destin. Pentru ca In fiecare om exista mai multe potentialitati (corespunzatoare multiplelor "figuri dinamice" din genealogie), bolnavul poate fi ajutat sl1-§i aleaga destinul pottivit. Bineinteles, deastinul nu este determinat numai de pulsiuni; mai intervin un destin rational §i unul social etc. Szondi distinge, referindu-se la bolile psihice, "cercuri genetice" (Erbkreise), fiecare dintre ele avand relatii cu un sistem de pulsiuui. In afara de cercul schizoform Sch §i de eel circular, C, el distinge unul paroxismal P (cuprinzand tulburari epileptiforme ~i isteriforme) ~i unul S legat de bolile pulsiunii sexuale (perversiuni ~i tendinte agresive). Cercul Sch este centrat pe pulsiunea eului (Icb-Trieb), iar

cercul C, pe pulsiunile de contact (interuman). Fiecare dintre acesti vectorl este alcatuit din isctoti, §i anume: 11 (hermafroditism, homosexualitate), s (sadism), e (epiletoid) /1y (isteroid), k (catatonic), p (paranoid), d (depresiv), m (maniac). Fiecare dintre cele patru pulsiuni fundamentale (cu variantele sale) are caracterisitci in ce priveste: 1) manifestarile fiziologice, normale, sociale; 2) manifestarile social-pozitive, pozitive la extrem; 3) manifestarile extrem-negative, patologice, delictuale, tanatogene (sinucidere etc.). Mentionam dupa L. Szondi, multi ginecologi, sexologi, cosmeticieni apart in tipului Sh (profesiuni "feminoide"). Profesiuni "androide" (potrivite pentru tipul Ss, cu componenta "sadica") ar fi cele de chirurg, stomatolog, anatomist, sora de operatie. Organizatorii de sanatate sau medicii legisti sunt - dupa acest autor - tipuri Pe, "vedetele" sunt PllY, iar profesorii §i cercetatorii - Sch-k; farmacistii §i psihiatrii, Sch-p. Studiind gemeni, Szondi a cautat sa masoare participarea factorilor ereditari §i de mediu - la constituirea celor opt factori. Factori mezolabili, influentabili usor prin educatie, ar fi e, s, d (poate §i hy); factorii greu influentabili ar fi p, 11,k.

ca,

Constitujie $i tipologie in homeopatie

Desi homeopatia are ca principiu individuelizsiee tratamentului, pe baza unor remedii cu patogenezii complexe, bine conturate, gandirea in "categorii" tipologice nu a fost stdiina nici lui Hahnemann, care a deosebit grupe diatezice, constitutii morbide, "miasme" (psora, sycosis, syphilis). Prima tipologie "chimica" se datoreste lui Grauvogl, care a deosebit trei stisi, cu corespondente in biotipologiile alopatice sau homeopatice ulterioare (H. Bernard, 1951): a) hidrogenoidul, corespunzator sycozei grase, cstbonicului, tuberculismului florid. entoblasticului, hipercorticosuprarenalilor;

140

Andrei Atiumesi»

Ttstst de psibologie medicala

141

b) carbonitrogenicul, corespunzator suliuricului stenic spre scleros, mezoblasticului, supraincarcarii de retentie; c) oxigenoidul, corespunzator iunui metabolism accelerat, cu deshidratari prin tulburari de catabolism, fosforicului, ectoblasticului, hipertiroidianului, Nebel (1930) a deosebit tipurile carbo-, fosfo-, fluoro-calcice, dar L. Vannier, este eel ce a definit petsnomislul prin "intoxinatii", legand carbonicul de psora, fosforicul de tuberculoza §i fluoricul de lues. Dupa Vannier, constitutia inseamna "ceea ee este dat", prin ereditate mai ales, §i se apreciaza static, cinematic §i dinamic. Aceste ptototipuii se schimba cu varsta, din douazeci in douazeci de ani (metatipuri); ele nu sunt pure, ci predominante. Temperamentul este "ceea ce devine" (prin varsta §i mediu). EI este studiat sub unghiul corespondentelor mitologice §i planetare (tipologie astrologica: Luna §i Venus corespund la temperamente limfatice, Jupiter la eel sanguin, Marte la cel bilios, Saturn la eel atrabiliar sau mel ancolic, Mercur §i Soarele-Apollo, la eel nervos) - §i cu remedii corespondente sau convenabile. Diagnosticul temperamentului se face §i prin morfologie. Zissu (in jurul anului 1960) distinge predispozitia morbida, constitutia, temperamentul, diateza §i "intoxinatia". EI este unul dintre cei care au subliniat importanta unor "numere-cheie" in tipologii (cele mai intalnite fiind tipologiile binare, ternare §i cuaternare). EI constata ca tipologia are, in homeopatie, "aderenti onesti, dar §i adversari invef§unati" (ca Kollitsch, Voisin). Pentru practica, el admite: a) ca sulfuricul normal poate evolua §i se poate angaja patologic inspre artritism §i alergie; inspre psoto-sicozs (sulfur gras, cu remediu cardinal - Natrum sulfuricum) sau inspre psoro-tuberculozs (sulfur slab, cu rernediu cardinal - Natrium muriaticum); b) ca evolutia carbonicului este spre -oze (sicoza invadata, scleroze, malformatii); c) di angajarea patologica a fosforicului este spre -ite (boli inflamatorii, demineralizare, hipertiroidism). Sicoza nu ar fi 0 constitutie, ci un complex autonom (poate 0 suferinta reticuloendoteliala, Ilovici). Cat despre fluorism (distrofic anexat fosforismului de H. Bernard), el ar avea 0 baza etiologic a larga

(alcoolism, consanguinitate, viroze intra-partum, politoxine, mai putin sifilis). Zissu mai deosebeste 0 faza stenica §i una astenica in evolutia modelajului patologic al constitutiei (relativ stabile) §i al temperamentului (variabil, cu stadilitate de varste). tn felul acesta, se stabileste o ccrespondenta cu tipologia lui Allendy (tonic-atonic, plasticaplastic) §i cu tipologia lui Corman (dilatat,· retractat). Dilatatul astenic ar corespunde la Calcarea ceibouics, eel stenic - la Sulfur gras; retractatul astenic - la Calcarea phosphorica, iar eel stenic - la Nux vomica; eel concentrat - la Aurum; eel dispersat - la Iodium. Pe aceste elemente de permanenta se inscriu tulburarile efemere reactive, "starile" susceptibile de a fi tratate cu remediile individualizate, remedii care (dupa cum vom arata in alt capitol), au, in patogeneza lor, 0 abundenta de note §i simptome psihopatologice.

Retrospectiva
Trecerea in revista a unor biotipologii §i caraeterologii ni s-a parut utila din mai multe motive. Ea a reprezentat, intre altele, 0 panorama a diversitatii sufletului uman, diversitate cu radacini atat biologlee, dlt §i cultural-sociale, Cum unul dintre telurile nostre este de a invita pe medic la 0 gandire subtila §i nesablonizata asupra fenomenului uman, parcurgerea paginilor precedente poate fi privita ca 0 buna sensibilizare pentru contactul adecvat cu 0 realitate complexa. Am insistat la inceput asupra valorii metodologice a tipologiilor pentru cunoasterea, "diagnosticarea" §i intelegeree individului. Dar in afara de valoarea heuristica, tipologia joaca §i un rol moral (Torris); "unul dintre cele mai frumoase roluri ale caracterologiei este sa ajute pe oameni sa se inleleaga §i sa se tolereze reciproc". Diversitatea reactiilor morbide §i a atitudinilor fata de boala poate fi explicata, ill mare masura, prin consideratii temperamentale §i caracterologice. Pe de alta parte, aceleasi consideratii permit 0 abordare comprehensiva §i diferentiata a activitatii practice §i teoretice medicele.

142

Andrei Athanasiu

Tmtetde psibologie medicala

143

Nu trebuie sa uitam ca medicina este, ill esenta, ansamblul conduitelor unui om care are intentia sa ajute pe un altul sa-~i redobandeasca sanatatea sau, eel putin, sa-i diminueze suferintele. Medicinii i se pot descrie aspecte morale, sociale, economice ~i politice, deci interpersonale, ill timp ce, ill general, exista tendinta de a nu-i lua ill considerare dedit bazele ~tiinlifice. Conlucrarea interumana poate fi bazata pe note ~i roluri abstracte - atunci este anonima; ea devine interpersonala cand se bazeaza pe cunoasterea particularitatilor personale, pe adecvare reciproca, pe potrivire sau pe tolerarita caracterologica. In aeeste sens, pot fi illtelese cuvintele lui Nietzsche.v'trebuie sa fii nascut pentru medicul tau; altfel - e§ti ill primejdie".' eS_ar putea spune, deci, d1 notiuni de caracterologie sunt utile nu numai medicului, ci §i bolnavului. Treeerea in revista a mai multor tipologii este utila pentru ca ele, in mare masura, se completeaza reciproc; aceasta munca informativa are drept scop §i educarea unui spirit nedogmatic. Numarul tipologiilor de interes medical este mult mai mare dedit eel sugerat de prezentarea noastra tn cadrul acestei lucrari de psihologie medicala, Am insistat asupra faptului ca tipologiile nu sunt clasificari, ell fieeare "apartinern" simultan la tipurile diferite ale eceleies! tipologii. In realitatea care sta la baza acestui fapt, se gase§te 0 resursa psihoterapeutica insemnati1. Biotipul §i caracterul poate ti influen/at pentru c~ el cuprinde "esente" variate, chiar contradictorii, 0 psihoterapie bine condusa poate ~ealiza "rnutatii tipologice": mai greu ill cazul temperamentului, poate mai u§or tn cazul tipului spiritual. Insemnatatea unei asemenea mutatii este mare atunci cand este necesar sa schimbam atitudinea ic1/ade boala §i atitudinea fa/a de via/a.
i
A

Pentru unii autori, caracterul cuprinde scopuri, convingeri, criterii, sentimente, hotarare, initiativa, tenacitate, disciplina, definire, integritate. Elementele intelectuale din components caracterului au fast subJiniate mai ales de catre cercetatorii sovietici (Ananiev, Kovalev, Miasiscev, Levitov, Dobrinin, Korolev etc.) §i - la noi in tara - de catre C. Belciugajeanu ~i P. Popescu-Neveanu. Dialectica temperamentului ~i a aptitudinilor reprezinta 0 problema importanta a psihologiei concrete. La personalitatile puternice, aptitudinile devin mai importante decat temperamentul §i decat caracterul. Aptitudinile sunt deci "eheia" pentru injelegerea realizarilor sociale, care nu pot fi explicate doar prin factori dinamici (C. Belciugateanu), Dar fl1ra factorii energetici-motivationali, nu putem illte1ege creativitatea (P. Popescu-Neveanu). Am defini "axele" conceptiei noastre psihologice prin trei termeni des folositi: aptitudini, atitudine, "altitudine" (= nivel spiritual).

csreoter ~i reectte fa boa/a

Reactiile Ia boala depind tn mare masura de temperament §i de caracter. Folosind caracterologia Heymans- Wiersma-La Senne, d. Torris a putut sisternatiza un material empiric foarte sugestiv. Nevosii sunt anxiosi tn fata bolii: ei se alarmeaza §i se calmeaza tot atat de u§or. Nu urmaresc cu perseverenta vindecarea, schimba des tratamentele §i medicii, prefers cftteodata pe "vindecatori". Tind a impune medicului 0 interpretare personals a bolii §i chiar un anume tratament. Sunt reclacitranti cflnd este yorba de a-si modera uzul tutunului, cafelei, alccolului. Capriciosi, eu tendinta de a minti §i de a se minti, prezinta 0 oareeare lipsa de respect pentru medic. Amintim eli grupul nervosilor ofera 0 patologie functionala bogata, pe plan mental (reactii isteroide, anxietati), neurovegetativ ~i organic.
• Prill "nervosi" IIU trebuie se Intclellga cei eu temperament melancolic (care sunt, de fapt, "sentirnentali"), nici rcnlpt:l'IUllClltul nerves III lui A. Adler (cu sensibilitate exagerata, sugestibilitate, tirniditate, egoism .• "slabiciune iritabila"), nici nevropatii, neurastenicii sau psihastenlcii lui P. Janet.

*
."~ersonalitatea" cuprinde aspecte ca: morfologie, fiziologie, nevoi, interese, atitudini, temperament, sptitudiul. Daca aptitudinile se refera la "abilitati", la calitatea performantelor (de ex. gfmdirea loglca), tempera.mentul se refera la modul (felul) in care se desfl1§oarl1 actiunile. Ceea ce isce persoana este 0 problema de tdlsl1turi motivationale (dimensiuni bonnetice, Guilford).

sa

144

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicala

145

sunt inclinati catre ipohondrie. Pot stabili un raport afectiv deosebit de strans cu medicul - daca acesta nu-i inhiba; dar au fata de el 0 atitudine critica sau de suspiciune §i pot fi usor dezamagiti: increzatori, nu sunt totusi fideli. Boala este, pentru sentimentali, un eveniment gray. Se autoobserva §i-§i expun detaliat suferintele; retin date utile in anamneza §i documente privind bolile din trecut. Sentimentalii au mai multa incredere in medic decst in medicina §i n-au incredere in propria lor soarta ("resemnare prezumtiva", La Senne). Accepta terapeutica (oricat ar fi de penibila) fara opozitii - dar §i ei recurg, nu rareori, la "vindecatori", Sentimentalii sufera in majoritate de usoare dezechilibre mentale - de tip depresiv, cenestopatic, cu hiperemotivitate etc.; la ei, tulburarile psihosomatice sunt frecvente. Coleticii, anxiosi §i ei in fata bolii, recurg la medic rara intarziere; exagereaza §i sunt lipsiti de curaj (datorita importantei pe care 0 acorda valorilor elementare ale vietii: sanatate, placere). Boala Ie apare nu numai ca un obstacol - ci chiar ca un scandal. Fidelitatea fata de medic pare accentuata, dar - in fond - este fragila; colaborarea cu medicul este satisfacatoare, insa atitudinea colericului este deseori user insolenta (medicul este privit in primul rand ca un auditor sau aprobator al atitudinilor §i initiativelor). Colericii sunt §i ei predispusi la ipohondrie §i depresiune; in plus, la ei se remarca tendinta la organizare nevrotiva §i la reactii paranoide. Prezinta frecvent tulburari digestive. Pasion alii nu alcatuiesc un grup omogen - unii sunt apropiati de tipul sentimental, altii de constitutia paranoida, Interesul pasionatului este indreptat asupra operei la care lucreaza; acest fapt il fereste de preocupari ipohondrice, dar il duce §i la neglijarea propriei sanata\i. Cand s-a decis sa faca apel la medic, da dovada de perseverenta, de bunavointa §i de spirit de colaborare. Increderea sa fata de medic este deplina (§i nu ezitanta, ca la sentimentali), insa eventuala deceptie este resimtita profund (s-a spus ca increderea urmeaza legea "tot sau nimic"); de multe ori renunta la medicul respectiv chiar rara sa-i dea nici 0 explicatie. Pasionatul are a atitudine "captativa" - tinzand sa-§i impuna personalitatea. El este un tip particular egocentric §i narcisic,
Sentimentalii

Este curajos in fata actului medical §i are "curaj civic": problemele de concediu medical evita sa frusteze institutia la care lucreaza. Pasionatii sunt expusi la sunnenaj (unii dintre ei au perioade de hiperactivitate care altereaza cu perioade de epuizare). Pentru a-i obliga la repaus, este necesar uneori 0 deosebita insistenta. Exista, poate, 0 corelatie intre temperamentul pasionat §i unele tulburari mentale (schizofrenie, paranoia); in schimb (spre deosebire de sentiment ali) pasionatii prezinta mai rar afectiuni psihosomatice. Senguinicii sunt cei mai putin anxiosi in fata bolii. Ei se sup un tratamentului cu oarecare inteiegere, dar asteapta "ultimul moment" pentru a se consulta (aceasta decizie se ia, de cele mai multe ori, sub influenta anturajului). Este greu sa impunem unui sanguinic incetarea lucrului (ceea ce se explica prin indiferenta fata de boala, prin firea hiperactiva, dar §i prin tendinta sa la avaritie), Sanguinicii sunt relativ sanato§i; bolile de care sufera sunt frecvent rezultatul inclinatiei lor de a gusta toate placerile vietii. Flegmaticii consulta pentru tulburari precise, bine caracterizate: boli constituite, mai putin tulburari mentale sau psihosomatice. Atitudinea poate fi corecta sau "indiferenta", m sensul de a lasa pe medic sa suporte tot greul tratamentului. Daca sunt fideli, constanti §i ascultatori, acest fapt este legat mai mult de un anumit simi al datoriei, decat de participarea afectiva la propria drama. Flegmaticii nu fac intoxicatie alcoolica sau tabagica. Reamintim eli dintre ei se recolteaza cei ce fac schizofrenie de tip "rationalism morbid". , Amorfii sunt "pasivi fata de momentul actual" §i "relativ independenti fala de trecut" - La Senne). Torris a separat familia "amorfilor paranervosi", cu 0 emotivitate exprimata - dar mai curand aparenta decat intensa. Amorfii corespund intrucatva limfaticilor sau apaticilor din vechile clasificari, Nerabdatori m fata bolii, constiinciosi in aplicarea prescriptiilor, fideli - ei sunt legali de obi§nuinta §i de ascultare mai curand decat de incredere §i de ratiune, Totodata ei sunt relativ inerti, Comunicativitatea lor m dialogul medic-pacient este redusa, Amorfii se plang adesea de obezitate §i de constipatie, Apaticii sunt deseori confundati cu flegmaticii. Simptomatologia cu care se prezinta este de obicei abundenta.: dar expunerea ei este

146

Andrei Atbnuesi«

Tmtst de psibologie medica/a

147

confuza, Atitudinea lor este un complex de indiferenta §i de supunere. Persoana lor li intereseaza destul de putin, iar persoana medicului deloc. Tendintele lor conservatoare ti fac sa ia medicamentele cu regularitate, pana Ia obi~nuinta sau toxicomanie, Nu cauta sa influenteze pe medic, nu abuzeaza de concedii. Suferintele lor banale sunt obezitatea, constipatia §i tulburarile psihosomatice. Profilul patologic seamana cu eel al sentimentalilor.

"Personalitii/ile accentuate" $i boala

lmportanta deosebita pentru practica medicala gelleralii 0 avea cunoasterea celor pe care K. Leonhard i-a numit perso11alitaji accen tua te. 0 scurta explicare a conceptiei autorului este necesara. Printre insuglrile "firii" omenesti K. Leonhard diferentiaza cele care due la simple variatii ale individualitatii de cele propriu-zis accen tua te, cele care manifesta tendinta de a aluneca spre anonnal; prin persollalitaJi tuiotinele tntelegandu-se acei oameni care, chiar in lipsa unor imprejurari exterioare nefavorabile, au dificultati in adaptare la cerintele vietii. Fireste cli personalitatile accentuate (san pregnante) au un interes major pentru clinica psihiatrica, variatii puternice _ intr-un sens sau altul - intrand in domeniul nevrozelor, al psihopatiilor §i chiar al psihozelor. Dar ele au un interes tot atat de mare pentru clinieianul de oriee specialitate, deoarece prezinta dificultati in adaptarea la boa la, ridica obstacole m interactiunea medic-pacient ~i in calea tratamentuIui, favorizeaza aparitia unor stari morbide (nu numai psihosomatice, ci §i somatice), Cercetari efectuate m clinica berlineza a lui K Leonhard (de catre Sitte pe adulti ~i de catre Gutjahr Ia copii) au ararat ea aproxirnativ jumatate din populatie poate fi considerata ea neiesind din comun, iar cealalta jumatate ca "accentuata''. Insusirile care due la simple variatii ill cadrul "normalului" sunt cele mai numeroase din sfera aspiratii-tnclinatii, din sfera afectiv-volitiva sau. asociatlv-intelectuala, Dar este greu sit se elirnine orice incertitudine atunci cand trebuie sa deosebim trasaturile care dau nastere unei personalitati accentuate de cele care nil produc de cat individualitati obisnuite. K. Leonhard prezinta mai intiH personalitatile accentuate legate de anumite trasatllri de caracter, m numar de patru. Vom indica principalele implicatii medieo-psihologice ale acestor tipuri (sau firi), 1. Firea dernollstrativa este caracterizata printr-o anormala capacitate de refulare, Cand atinge grade mai tnalte, devine fire isterics: Refularea nu este 0 simulare, desi manifestarile la care duce seam~nl1 cu 0 simulare constienta grosolana sau se impletesc eu 0 simulare partial constienta. Pacientul este exagerat in gesturi ~i vorbe, doreste poate

*
A. Paunescu-Podeanu (1981), prezentand tipologia lui I.P. Pavlov (calchiata, oarecum, pe cea a lui Hipocrate), considers ca daca temperamentul nu ne cIa 0 valoare orientativa, predictiva, m materie de imbolnaviri viitoare, m schimb, "este de folos a cunoaste tiparul psihologic al individului. .. (pentru) a intrevede modalitatile lui de comportare in ealitate de pacient: in fata bolii ~i in fata ordonantei terapeutice". Se poate conta, m boala, pe psihicul indivizilor puternic echilibrati, fie ei mobili sau inerti (adica sanguini sau flegmarici), implicit pe reactiile lor psihovegetative §i biologice, care sunt pozitive, favorabile, utile in genere; dar nu pe al indivizilor puternici dar dezechilibrati (colerici) §i mai ales pe al indivizilor slabi (melancolici), ale carol' reactii sunt nearmonice, apatice, dezordonate. Cel echilibrat tare, mobil, se observa constiincios, urmeaza constiincios prescriptia, dar trebuie sustinut prin cornenzi repetate (avand tendinta de a abandona repede un lucru inceput), Colericul este nedisciplinat, "pacient incert" care se cere supravegheat. La melancolic, ca disciplina terapeutica trebuie "sustinut, stimulat, revigorat''. Acelasi autor prezinta (dupa Schweisshamer, rnodificata) 0 "clasificare" a oamenilor chiar dupa tipul lor psihoreactional in boala, deosebind urmatoarele profiluri: nepasiitoruJ, llerabdatoruJ, gtijaliul (hiperconstiinciosul, rneticulosul), ipohondticul §i "notmslul" (echilibratul).

148

Andrei Athanasiu

Tmtet de psihologie medicala

149

sa-si dea importanta ~i sa se afirme; prezinta teatralism cu note de inautenticitate uneori usor de depistat, se autolauda sau se autocompatimeste, este patetic; plin de fantezie, uneori mincinos, lipsit de autocritica, obliga la rezerve fata de declaratiile sale (atentie la anamnezal). Refularea se poate manifest a ~i 1n sectorul fizic: istericul poate avea anestezii paradoxale, poate inghiti obiecte dure, eliminand reflexul de voma altfel obligatoriu. Sunt bine cunoscute lesinul isterie, refugiul ill boala, obtinerea de avantaje cu ajutorul bolii. Firea dernonstrativa traieste mai mult in prezentul imediat, ia decizii pripite, este recalcitrants ill privinta tratamentelor (de exemplu, alcoolicii cronici "triseaza" ill cura de dezintoxicare). Firea demonstrativa acumuleaza concedii medicale, se adapteaza avantajos la slabiciunile celor care ii asculta (pana la comportari vecine cu escrocheria), inventeaza prete'xte. Este predispusa la surmenaj ~i la epuizare nervoasa. 2. Firea bipetcxectii sufera, invers, de carente in capacitatea de refulare: nehotarare in decizie, indoiala, oscilatii nesfarsite intre pareri, inhibitii ~i autocontrol excesiv. Este omul foarte meticulos, cu 0 grija exagerata pentru propria persoana, cu 0 dezvoltare puternica a sentimentelor de teama, De aid se poate ajunge la ipohondrie, la neurastenie (cu sau tara ticuri), la nevroza obsesiva, la reactie sau dezvoltare anancasta. Frica de microbi este des illtalnita, uneori cu ablutomanie (tendinta obsesiva de a se spala), de asemenea nosofobia (frica de imbolnavire); ill schimb alcoolismul cronic este rarisim. 3. Firea liiperpecseveteutii are drept substrat perseverenta anormala a afectului. Este concretizata ill omul susceptibil (usor de jignit, care se simte mereu nedreptatit), banuitor, illcapatanat, ambitios §i invinuidu-i pe ceilal]i de atitudine ostila, Desigur eli anxietatea §i teama coloreaza tabloul psihologic. Se intfilnesc idei prevalente, chiar fixe, obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoida §i spre nevroza ipohondrica, Hiperperseverentul are idei proprii despre boala lui, pe care cauta sa §i le impuna; pacientul este cateodata omul care lupta pentru "drepturile" sale (de exemplu, 0 pensie pentru 0 pretinsa invaliditate ).

4. Firea nestapanita este dominata de catre impulsurile momentane, ceea ce contrasteaza aparent cu gandirea greoaie, de 0 exagerata amanuntire, pana la pedantism. Actele impulsive pot fi violente, Firea nestapanita este frecvent intalnita in copilarie, se agraveaza la pubertate. Pacientul este irascibil, explorarile §i chiar lntreblirile medicului 11 indispun; pe de alta parte, 1i este greu sa respecte un regim de viata ori alimentar (nu rezista la tentatii). Un corolar este "predispozitia" la obezitate §i la alcoolism cronic, ca §i la acte delicventiale. Firea nestapanita . se invecineaza cu psihopatia epileptoida; relatiile cu epilepsia sunt neclare; constitutia corporala este adesea atletica, cum se intalnc§te la epileptoizi. Alte personalitati accentuate tin de trasaturi "accentuate" de temperament, de sfera afectiva; 5. Personelitete« llipertimica este 0 "miniatura" a psihopatiei hipomaniacale. Pacientul este locvace, vesel, superficial; ill vorbire, pare un "imprastiat". Adesea este alcoolic. 6. Personalitatea distimice este, dimpotriva, tacuta, "serioasa", pesimista, predispusa la depresiuni. Are corelatii evolutive (sau ~i structurale) cu psihopatia subdepresiva. 7. Lsbilii afectivi prezinta oscilatii intre stari afective opuse, sub influenje exterioare sau launtrice. Se Invecineaza cu psihopatii ciclotimici. Sunt predispusi §i ei Ia nevroze de tip ipohondric. Desigur ca labilitatea lor "rastoarna" multe succese terapeutice initiale, 8. Firea exaltata oscileaza intre entuziasm §i disperare, respectiv intre euforie ~i descurajare. La dimensiuni psihopatice, pacientul este un ciclotimic de tip special, un "anxios-fericit". La dimensiuni curente, este pacientul cu sensibilitate exaltata, excesiv de ingrijorat de boala sau de senzatii anestezice banale. 9. Firea anxioasa are ca substrat 0 hiperiritabilitate a sistemului nervos vegetativ; este frecventa la copii, adesea dominati de frica, La adulti, se manifesta printr-o grija neobisnuita pentru propria persoana §i prin timiditate. Anxiogen poate fi orice detaliu al propriului corp. Este bolnavul ipohondru care are nevoie de convorbiri linistitoare, 10. Firea emotive, ill inte1esul pe care i-l da K. Leonhard, se caracterizeaza prin reactii de mare sensibilitate (adica cu un prag

150

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicala

151

scazut de declansare) §i de profunzime m sfera sentimentelor subtile (de exemplu, a celor apartinand domeniului spiritual). Este firea afectata pana Ia stare de dezechilibru a sanlWitii fizice §i pana la neurastenie §i la tentative de sinucidere de suferintele, boala §i moartea persoanelor din anturaj, din familie. Predispusa la depresiuni reactive, traie§te evenimentele vietii mai intens decat altii §i adesea este doborfita de evenimente. Sunt de mentionat §i consideratiile pe care le face K. Leonhard §i asupra firilor extravertite §i introvertite, inlelegandprin acesti termeni mtr-o oarecare masura altceva decat m\eleg urmasii lui C.G. Jung. .~ 11. Fires extravertita este cea orientata mai mult spre lumea perceptiei decat spre lumea imaginatiei. Este aderent la concret, la opinia colectivitatii. tncrederea ii este ca§tigata u§or (uneori prea usor); dispus sa dea informatii, extravertitul este influentabil, sugestibil, tinde sa raspunda m acord cu felul in care i-a fost pusa intrebarea (element important tn anamnezal). Accepts fara rezerva prescriptiile §i sfaturile, 12. Fire« introveaits, dimpotriva, interpune mtre el §i realitate (intre el §i ceilalti) 0 atitudine proprie, idei personaJe. Introvertitul i§i trlHe§te mai mult reprezentarile decat perceptiile. Evenimentele exterioare au, pentru el, mai putina insemnatate decat gandurile sale despre ele. Este rezervat, adesea izolat, preferand singuratatea (detaliu important in spitalizare!). Autorul atrage atentia asupra faptului ell extraversiunea §i introversiunea nu trebuie confundate cu capacitatea, respectiv incapacitatea de a stabili contacte; dar introversiunea apare deosebit de pregnant atunci cand este combinata cu incapacitatea de a stabili contacte afective nemijlocite cu oamenii. Bineinteles ca personalitatile accentuate se prezinta curent in combinatii. Pentru interesul lor medico-psihologic, mentionam cateva dintre ele. Astfel, introvertitul anancast se caracterizeaza printr-o meditare framantata obsesiva. Hiperperseverentul demonstrativ prezinta simulari, ostilitate la examinari §i reexaminari medicale, cateodata ajunge la sinistroza, Hiperperseverentul nestapanit, ca §i

istericul epileptoid. sunt generatori de acte de violenta. Hiperperseverentul hipertimic poate fi un cverulent, provocftnd litigii pe probleme de sanatate (acuzatii de agresiune faV1 de integritatea sa personala, intoxicatii §i otraviri etc.) §i aceasta combinatie predispune la dezvoltare paranoica, Lucrarea lui Leonhard nu este sensa insa mai ales pentru a oferi cititorului 0 introducere m "mica psihiatrie"; ea contine numeroase exemple In care se examineaza aportul social §i cultural pozitiv al accentuarii personalitatii, De exemplu, combinatia dintre firea introvertita §i cea demonstrativa promoveaza inclinatiile poetice §i artistice. Din doua psihopatii asociate poate rezulta un om "normal".

Tratat de psiliologie medicslii

153

Durere, suterlntii, anxietate

tntroducere
Boala reprezinta 0 stare §i 0 situatie a persoanei, moditicetii subiectiv §i obiectiv. Indispozitia, insomnia, durerile, tulburarile functionale diverse fac ca (dintr-odata sau treptat) corpul sa dobandeasca pentru Eu (adica subiectiv) 0 mare importanja, intr-un mod neobisnuit, Senzatii necunoscute (sau amintind senzatii avute altadata in cursu! starilor morbide) nasc intrebari, due Ia interpretari, genereaza ~~~ite convingeri. Tncepe un proces analog celui din dragostea mCIP:enta (pe care -in De /'amour - Stendhal l-a numit "cristalizare"): pe firul catorva constatari realiste se a§azanumeroase elemente subiective sau .valoriza'te subiectiv; bolvanul are viziunea ingrijoratoare .a unnarilor. posibile, a progresiunii bolii, a consecintelor pe care e~lsodul morbid .Ie poate avea m viata personala, ca §i m viata profesionala etc. Obiectiv este yorba, oricum, de nevoia de a fi ingrijit, de scaderea prestatiilor sociale §i a veniturilor, de cheltuieli de tratament etc. Preocuparile zilnice trebuie evitate, relatiile cu cola~orat~rii ~i cu prietenii vor fi intrerupte, indeplinirea unor proiecte va fi amanata, unele placeri §i satisfactii vor fi interzise etc. Fiecare dintre elemente poate lua proportii de catastrofa. tn cele ce urmeaza ne vom ocupa de cfiteva dintre ele.

Durerea
. . Durerea es~e - in primul rand 0

/lODlsta. Se considera azi dl sensibilitatea dureroasa este

problema de Iiziologie evolu0 achizitie a

filogenezei, Iimitata poate la unele HnH evolutive. Este problematic daca insectele "simt durerea" la 0 leziune, la fracturarea sau smulgerea unui membru etc. Dupa L. V. Bertalanffy, durerea este 0 contrafata' a .progresului biologic. Utilitatea ei in reactiile adecvate ale organismului (in adaptare) este real a, ceea ce nu inseamna msa di orice durere este oportuna. Regiunile care au cea mai mare sensibilitate algid nu sunt cele mai vitale pentru organism; organele interne "dor" mai ales prin mijlocirea seroaselor. Nu exista paralelism intre suferinta fizica (durerea) provocata de 0 boala §i gravitatea ei. Durerile de masele pot fi mult mai intense §i mai insuportabile decat unele dureri din cancer. Durerea vie provoaca reactii vegetative (§i §oc), care pot periclita viata chiar atunci cand Ieziunea de la care por-. nesc semnalele algice este lips ita de importanta. Durerea se insote§te de impotente functionale reflexe sau generate de teama de durere. Durerea - simptorn important al bolilor, face totodata obstacol Ia unele interventii terapeutice necesare. Chirurgia nu s-ar fi putut dezvolta dad nu s-ar fi descoperit narcoza, rahianestezia, anestezia Iocala. S-a spus de aceea, pe drept cuvant, ca durerea este §i ptietea §i dusmes: S-au purtat numeroase discutii (inca neincheiate) despre semnificatia durerii (Sauerbruch §i Wenke, 1936); s-a negat (Heche, 1936) sensul teleologic ("rostul" biologic, adaptativ) al durerii etc. Durerea este, de multe ori, simptomul care "forteaza" pe bolnav sa se prezinte Ia medic - dar ea creeaza §i teama de medic. 0 recomandatie banal a terapeutica este "respectarea" durerii paua la stabilirea cauzelor ei (adica pana la schitarea diagnosticului); explorarea clinica trebuie sa se calauzeasca dupaexistenta zonelor §i a punctelor dureroase. Toate manualele atrag atentia asupra existentei durerilor reflexe, sau iradiate la distanta de organul bolnav (junghiul abdominal in pneumonie, durerea in umarul drept cu "punct de plecare" in colecist, durerea retrostemala §i a membrului superior stang in angina coronariana), asupra zonelor de hiperestezie cutanata in suferintele viscerale etc. Durerea care nu rnai serveste diagnosticului §i ghidarii mainii medicului (indiferent daca este Yorba de infarctul miocardic, de o fractura sau de 0 nevralgie) trebuie, m general, suprimata, Trebuie combatuta, de asemenea, durerea care impiedica mobilizarea necesara recuperarii functionale,

154

Andrei AtllaD,1siu

Tmtst de psiiiologie medicaUi

155

*
Neurofiziologia dutetii nu este un capitol incheiat. Au fost studiate mai ales organele senzitive cutanate, cu scopul de a se descoperi corpusculi sau terminatii specifice (ca §i 1n cazul senzatiilor mecanice, termice etc). S-a banuit, ca 0 ipoteza altemativa, ca durerea apare atunci cand excitatiile senzitivosenzoriale depli§esco anumita intensitate, ceea ce nu s-a putut confirma. S-a presupus cli· intermediarul tntre excitantul nociv (care ar genera excitatii nociceptive) §i aparatul care le receptioneaza ar fi substante algogene. Se cunosc, ce e drept, numeroase substante de origine .celuladi sau tisularscare poseda aceasta 1nsu~ire. Algogene se gasesc in lichidele secretate (sucul gastric in contact cu peritoneul sau cu terminatiile nervoase ale pielii; lichidele acide; tripsina pancreatica; kininele plasmatice din sbgele extravazat 1n cavitatea abdominala). Polipeptide derivate din globulinele plasmatice pot provoca durerea, in conexiune cu tnsusirile vasodilatatoare sau de stimulare a muschilor netezi: bradikinina ar fi raspunzatoare, 1n mare masura, de durerea regiunilor traumatizate cu extravazari sanguine, sau a focarelor inflarnatorii. lnjuriile libereaza din celule substante care au uneori caracter algogen cum sunt histarnina, serotonin a (eliberata §i din plachetele sanguine), ionii potasiu in exces. Serotoninei i se atribuie un rol insemnat 1n cefaleele de tip hemicranie, In geneza durerilor locale, intervin §i (sau mai ales) diferite prostaglandine. Teoriile neurofiziologice clasice deosebeau 0 sensibilitate protopatica, mai grosiera, de una epictitici, avand capacitati de diferentiere. Probabil cll rezultatele neconcludente ale cercetarilor ce au urmarit identificarea unor organe microscopice ale durerii se datoresc, in parte, unor neclaritati in insu§i conceptul de durere. Este durerea 0 senzeii« sau un sentiment? Lipps, foloslndu-se de capacitatile lingvistice proprii limbii germane, a vorbit despre Gefiillls-Bmpflndung; Hassler crede ell unii stimuli durerosi Ii traim mai curand ca pe un sentiment sau emotie, in timp ce altii Ii sesizam ca pe 0 senzatie. Se pare cll mecanismele nervoase periferice justifies aceasta bivalentll. Se poate vorbi despre 0 durere prilnaril ., resimtita imediat, acut,

localizabila cu u~urinta - ~i despre 0 duiere secundsrs, care "implica personalitatea". Durerea primara ar fi condusa de asa-nurnitele fibre A, cu viteza de 25 m pe secunda, in timp ce durerea secundara, care apare dupa un timp de latenta, este condusa de flbre/e C cu 0 viteza de numai 1,5 m pe secunda, mai greu localizata, iradiabila. Cele doua tipuri de fibre nervoase ar avea diferite potentiale de actiune. Ipoteza aceasta "specifista" se bazeaza §i pe faptul eli exista fibre specializate care raspund numai la 0 stimulare intensa, dar aceasta nu inseamna ca ele sunt "fibre de durere" §i ell ele produc intotdeauna durere sau numai durere. o teorie alternativa propune ca substrat al durerii 0 anumita constelatie (Gestalt, pattern) al stimulilor, deci 0 interactiune intre grupe de fibre (Weddell, 1955; Sinclair, 1955). Ea este nesatisfacatoare (spun criticii) deoarece ignoreaza complet faptul specializarii functionale, o a treia teorie incearca sa se foloseasca de ambele aceste principii, 1ntr-un mod original. Este teoria controlului durerii prin "porti" medulare (Gate control theory, Melzeck §i Wall). Este 0 teorie pe care am putea-o numi cibetneticti. Un sistem de control legat de substantia gelatiuosn din maduvl1 ar modula impulsurile care sosesc la primele celule de transmisie centrala, Celulele de control (cu rol de inhibare) sunt stimulate de influxul venit pe fibrele grease (cu conducere rapids) §i inbibste de influxul venit pe calea fibrelor subtiri (ell conducere lenta). Echilibrul intre activitatile fibrelor grease §i subtiri este important pentru perceperea durerii, deoarece transmisia centrala rezulta in urma unor integrari (sumatiuni) spatiale §i temporale ale impulsurilor, Distrugerea patologica a fibrelor groase poate motiva cazuri de anestezie dureroasa, ca §i de dureri "spontane". Dar avantajele teoriei "portilor" consta mai ales in posibilitatea influentarii sistemului de control medular postulat prin factori de control centrali superiori sau, cu alte cuvinte, III lutelegerea neurofiziologica a ditnensiuniimotivetionsle a durerii. 0 tree ere in revista a obiectiilor acestei teorii lasa sa subziste totusi cfiteva idei de baza, printre care exisrenta unei interactiuni intre diverse aferente, intr-un sistem de control, chiar In nivelul zonei de intrare a radacinilor posterioare. tn coarnele

156

Andrei Athanasiu

157

Tratat de psihologie medicala tamentul tipic "natural" la stimulii durerosi. Cu alte cuvinte (Melzack ~i Casey), sistemele reticulat §i limbic func\ioneaza ca un monitor central de intensitate. Caile de proiectie ar constitui 0 bucla de reglare intr-un siS,tem cibernetic de tip feed-forward. Neocortexul ar asigura dimensiunea cognitivii a durerii. a Endorinologia durerii este un capitol recent introdus in §tiint . Descoperirea fundamentaUi a fest identificarea unor polipeptide opioide (endorfine) in extractele hipofizare §i in hipotalamus (A. Goldstein, 1975; Hughes ~i Kosterlitz. 1975) ~i a unor substante similare. dar mai simple, in nevrax (encefaline) (Hughes, 1975; Pert, 1976). Cel pu\in doua dintre encefaline s-au dovedit a fi pentapeptide, mai precis secven\e de reziduuri 61-65 din beta-lipotropina, in timp ce fragmentul 61-69 are insu§iri opioide puternice, fiind chiar 0 endorfina (Goldstein §i G.H. Li). "1n afara de efectele analgetice, ea ente are insu§iri modificatoare de comportament. Peptidele sunt prez in numeroase regiuni ale creierului, inclusiv in hipotalamus, fixandu-se pe receptorii (ligantii) care fixeaza morfina. La actiunile antinociceptive ale endorfinelor, se asociaza ac\iuni comportamentale (deprimarea reflexelor de aparare, catatonie) §i liberatoare de hormoni (hormo de cre§tere?). Din punct de verede biochimic, ele se cuprind n in clasa neuropeptidelor, propunandu-se conceptul de neuron peptidergic. Alaturi de aceste anodinine (Pert) s-au izolat peptide cu actiuni opuse (ca dodecapeptidUI P). Nu este exclus ca mlburari in secretia §i metabolismul endorfinelor sa fie la originea unor tulburari psihopatolog (Guillemin). ACTH insu§i (care se elibereaza in stress, ice odata cu endorfinele), ca ~i fragmente ale sale au influentc asupra creierului, reflectate in modificari de comportament (De Wied). Hipofiza ar contine prehormoni pentru neuropeptide specifice implicate in procese motivationale, memoriale §i de inva\atura. Se pare ca §i placenta produce endorfine prin "simplificarea" moleculelor de gamma-globuline (?). tn fenomenul de durere sunt [mplicali neuroni noradrenergici §i serotoninergici. Endorfinele §i encefalinele ar avea rol de modulatori. Terminatii nervoase libere transmit impulsuri spre mllduva prin fibre subtiri (sensibilitate protopatica) unde are loc 0 prima confrun-

posterioare ale maduvei putem b sisteme integrativ-reglato~re I . ~n~l ~ suprapunere de astfel de tatoare ~i inhibatoare. ' a nrve u carora au loc influente faciliV •

. Hodologia impulselor dureroase cuno lamice dintre care _ la m u: aste tractusuri spinotaaml1ere - se dezvolta . notalamica. Calea paleospinotal . X' a progreslv 0 cale neospi1 C armca informeaza . f . ara. onducerea medulara este d bi ,~l ormatia reticupartial controlaterala. Paralel se id:nt~ ~a~~l polisinaptica ~i numai pornite din talamus Tala 1 I l~a cat descendente de control d .. . musu este stapunea im tt )( , urern, ca §i a senzorialitati " . po antit a conducerii I v.. 11 ill general. Este 0 st t' d' a e carer leziuni nu produc tulburari ., a ume e mtegrare, Excitarea electrica a unor zo t I I, net disociate ale sensibilitatii. . ne a armce poate d cum distrugerea stereotaxica a lor d . pro uce durere, dupa suprima dureri intolerabile D I 'I ar excitarea altor zone, poate ". . e a ta amus spre rt I intinde un alt neuron d I co exu senzorial se .. e egatura (de obicei al t '1 ) senzonah corticali poseda 0 f unc \'Ie complexa int rei ea. . Neuronii . rca, m gyrus frontalis sup , . v' erpretatrva §i an alit rii; interventiile la acest :~:rl se aprec1.az~ calitatea penibila a dure. nu supnma durere d . suporta bus. Prin excitatie electrica co rtircaIvase pot prod ar d devine .' ea. . ' 1 a f . uce uren. Formatia reticulata trim it efe~~nte descendente centrifug~e~ ~~nte asc~ndente ce~tripetale ~i gem ca §i de hiperalgezii E~ poate fi responsabila de anal.. . rerente ale form t" • majontatea aferentelor dill' . t 1" aper reticulate sunt . SIS emu limbic. Acest sistem (alcatuit din hi amigdalian §i alte structuri mai .Ipoca~~, gyrus ciaguli, nucleul latii de conexiune functionala puth~ familiare nespecialistilor) are re~ cu ipotalamusul si . mele endocrin ~i nervos ve et ti .. ~l - pnn el - cu siste~pre sistemul limbic. Dar si!e~~; 'I~b~~n t.a~amus ~orne~c eferente joaca un rol important " . (§l ill special hipocampul) . III memone ceea ce c titui b ogrca a multor corel ate si infl '. . ons ituie aza neuroI . ~ uente psihice ale d ." D neospinotalamic de proiectie I ureru. aca sistemul di .., a catuieste fundamentul I' menSlUnll senzorial-dis ctimtnstive activar ' ... . . neuro OglC al limbice prin sistemul par di ea structurilor reticulate si . ame Ian ascendent c motivational a puternica ei ~ I atecteaza pulsiunea . ~l arectu de neplac ". nismul spre actiune _ care prod .. ere care impmge orgauce reactiile de aversiune §i compor'v v • v v v ~ v v v v v • v , v ~

158

Andrei Athnnasiu

Tmtat de psillOJogie 111edical;!

159

tare intre neurotransmitatori, substanta P §i encefaline. 0 a .doua confruntare are loc in substanta cenusie periapeductala, alta la nivelul hipotalamusului. Acest filtru odata depasit, durerea devine "~~nos \. le-SUlerin tX" Se admite ca endorfinele ar. fi "moleculele starii de i1. bine" iar substanta P "moleculele durerii" (J, Renaud), Reglarea st rn "subi~ctive" ar depinde de intensitatea stimu,lilor ~n-ar e~ista, la drept vorbind, receptori sau fibre pentru durere) §l ca,. m,reahzarea ef~e,tului, un rol insemnat il are varsarea peptidelor in lichidul eefalora~ll~lan (Zetler, 1978). Dupa Stein §i Beluzzi (19~8), end0:t'mel,e .". servi s; ca transmitatori sau modulatori pentru medle~ea satisfactiei §I a. recompensei - ca atare fiind implicati §i in memonzare. " . S-a constatat ca efectul analgetic al acupuncturn depinde de endorfine (Pomeranz), este blocat de naloxon (antagonist a~ opiaceelor), de hipofizectomie (la animate) §i ~a unele rase d~ §oarecl (CBXK) caracterizate printr-un deficit genetic de recepton pentru substante opiacee.

a ..

copii, aruncandu-se din copaci sau pe fereastra etc. Imobilizarea fracturilor este resimtita ea 0 opresiune intolerabila (A. Weber), Comportamentul se schimba la pubertate, odata cu constiinta "necesitatii" de a-§i ingriji corpul, urfitenia fetei ~i mutilarile creandu-le complexe de inferioritate. Jnteligenta este in limite normale. Din punet de vedere medical, se cere, indeosebi, supravegherea starii dentitiei §i a complicatiilor infectioase. Durerea este Insa §i un comportament. La nivelul eel mai elementar, Ia animale, durerea poate fi studiata prin concomuentele sale: dezorganizare motrice, reactie de fuga (plus fellomene vasomotorii §i neuroendocrine). Expertenja dureroasa Umana implica memorizarea globala a situatiei ce a provoeat durerea, fenomenul agresiv devenind semniiicantu/ durerii (Bricourt), iar situatia respectiva este intampinata §i retraita cu 0 reactie afectiva complexa, Durerea umana reprezinta totodata un raspnns la 0 situajie de esec ("bastardul rusinii resimtita de inteligenta in fata unui stimul de care este nevoit sa fuga", Pradines). De aeeea, durerile elernentare, durerile acute, durerile organice cronice due, in clinica, la comportamente variabile dupa varsta, nivel cultural, profesiune, boala, ca ~i dupa motivatii, tendinte, educatie etc. Durerea copilului mic are semnificatia unei chemari, unei solicitati afective - §i se calmeaza de indatil ce apelul este auzit, Inca din copllane durerea face parte din relatiile cu Iumea umana, eu celalalt, dar §i din investitia in propriul corp a energiei Iibidinale sau a agresivitalii (cenestopatie, ipohondrie), Se ajunge la dlstinctia intre durerea Ilociceptivif elementara ~i durerea -eomportmnen t. Durerea elementara este, in multe cazuri, "pazitoarea vietii §i a srulatatii" (Foerster). "santinela protectoare" (Bergson) _ dar uneori "un obstacol in calea vieti!" (Buytendijk). un fenomen ce face rnai penibila §i mai complicata 0 situatie irevocabila (Leriche). Este un semn in§eli1tor. Durerea-comportament, In algiile cronice rebele, in

*
Exists nnaJgii congenitale in care sunt interesati exelusiv receptorii exteroceptivi, in care este suprimata dure~ea cu ~un~t d~ plecare in piele dupa excitatii ca: presiune, intepatun, arsun, taiemri etc, (Asemenea stimuli nu dau durere la omul normal d~ca SU?t aplicati organelor interne.) E,st~ pastr~ta. durer~a provenita pnn dilatarea organelor cavitare (COllCI) sau pnn ischemie. Analgia (sau analgezia) congenitala li~se§te org,ani,smul de un important dispozitiv de alarma §i de prot~ctte. :--gres1Uml~ c~e trebuiau evitate gratie durerii se pot exercita liber §I due Ia leziuni grave in piele, mucoase §i schelet. Sugarul caruia ii cresc din!ii i§i mu§cli buzelesi limba, i§i roade degetele, i§i zgfirie fala,. na;lle, ~orne~a; ranile se infecreaza, raman cicatrice sau chiar mutilari. Mal tfirziu, copiii i§i provoaca accidental arsuri, traumatisme osoase p~na la fracturi. Izbeste imprudenta lor extrema §i - ca trasatura pSlhopa~ tologica - dorinta de a brava, ll'isfindu-se maltratati "eroic" de catre alti

160

Andrei Athanasiu

Tratat de psiliologie medicaHi

161

suferintele morale §i psihogene acopera de multe ori 0 situatie de e~ec. Omul suferind este mai preocupat de durere dedit de ceea ce se ascunde sub ea.

*
Linistirea durerii a fost din totdeauna un obiectiv al medicinii. Sedare doJorem - divinum opus (Hipocrate). In lupta impotriva durerii, medicina a folosit droguri de origine vegetala, produse chimice de sinteza §i - recent - metode chirurgicale. Combaterea durerilor banale, nespecifice (cum ar fi cefaleea) revine, in ultimele decenii, "antinevralgicelor" care reprezinta medicamentele cele mai utilizate de catre marile rnase, pana la abuz. Pentru noi este important sa notam di durerile banale (dar nu numai ele), cedeaza, intr-un mare procent de cazuri, la administrarea un or substante indiferente (placebo) - ceea ce demonstreaza valoarea psihoterapiei in combaterea durerii tizice. Experienta clinica inscrie alte numeroase argumente in acelasi sens: dureri cu origine organica (lezionale) evidenta, care cedeaza - ternporar - la psihoterapie. Psihoterapia poate fi eficace §i in cazuri de dureri talamice prin procese destructive cerebrale (Kennedy, 1960). Este cunoscuta metoda psihoptotilexiei durerilor de nastere, de care ne vom ocupa mai departe. Semiologia durerii este astazi un capitol diferentiat al medicinii clinice. 0 analiza subtila a formelor de durere ca §i a "modalitatilor" (conditii de intensificare §i de atenuare etc.) se datoreste homeopatilor.

*
Ca 0 problema psihologica - durerea face parte atat din viata normala, cat - mai ales (Leriche) - din viata patologica a organismului. Pradines vedea in durere consecinta cresterii globale a sensibilitatii organismelor evoluate, in cadrul evolutiei teleteceptiei primejdiei; a§a se explica insusirea sa de "avertisment barbar". In timp ce placerea apartine "simtului nevoii", marcand indeplinirea unei functiuni, savar-

§irea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului catre un obiect durerea semnaleaza pericolul rezultat din aparitia unui obstacol, precede activitate de spsrere care va expulza (sau care va invinge) obstacolul. Faptul ca organele interne (sau creierul) pot fi bolnave sa doara, se explica prin aceea ca, in mod natural (ma interventia chirurgicala, de exemplu), organismul este incapabil sa elimine (sa "expulzeze") cauza acelei perturbari. Din acest p.unct de ve.dere, credem ca s-ar putea incerca 0 clasificare a durenlor, dupa mtenlionaJitate", adica dupa modalitatea (intuita sau imaginata) care le-:rr putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar putea fi atennata prm indepartarea agentului "exterior" sau prin departarea de n?xa (f~ga), prin indepartarea unei parti din corp, prin protejare sau - ~potnva ... : prin dezvelire, prin imobilitate sau - dimpotriva - pnn umblet , printr-o anumita pozitie a corpului, prin apasare, prin caldura, prin strigat· .., prin "deschiderea" (a del ouvert) a zonei bolnave, prin expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (s~ pun mana, sa vad). Interesanta este impresia pe ca~e ~ avem, uneon, dupa care prin intensificare durerea ar putea sa se l.l.chldeze;.este oare o intuire a "luptei" organismului subiacenta durerii? Novahs vorbea de posibilitatea de a gasi satisfactie in durere prin identificarea ~u forta implicata in provocarea ei. Mentionam ca, in ileu.sul ob~~uctlV, bunaoara, incetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de rau augur. In unele cazuri, bolnavul are impresia ca s-ar linisti dad s-ar preciza sediul sau cauza - dar aici este yorba de anxietate, §i nu de durere; sau este convins ca durerea va ceda "prin trecerea timpului". Suntem tn domeniul teeciiilot la durere, reactii care au 0 componenta experiential a, culturala §i de "filosofie a vietii". In schimb, un fenomen propriu-zis psihofiziologic pare sa fie "concurenta interalgica", faptul ca 0 durere poate masca 0 alta durere (de

tara

• In mod uzual durerile se clasifica: a) topografie; b) dupa cameter (continua, fulguranta, lancinanta, de arsura, lnt~turli, pulsatoare etc.); c) dupa cauza (nevralgica, talamica, imdiatli
sau autohtona etc.) •• Ca §i stransul dintilor, sau al pumnilor - efortul muscular voluntar scade pragul sensibilitlitii pentru durere. . ... Strigatul este amt un apel pentru ajutor, cat §i 0 descarcare de energie nervoasa.

162

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicala

163

exemplu, 0 durere acuta poate oculta 0 durere cronica, una neasteptata poate ecIipsa 0 durere obisnuita). Admitand 0 relatie intre durere §i nevoia (biologica) de expulzare (a unui corp strain sau devenit strain), este greu sa admitem teza dupa care nasterea normals este nedureroasa (Velvovski). Cercetarile efectuate de E. Aburel (1967) au aratat cii atunci cand gravida nu sufera de nici 0 maladie, cand nu prezinta 0 patologie a contractiilor uterine, cand bazinul este suficient, iar caile genitale sunt normale ca dimensiuni §i ca elasticitate, durerea de nastere, "desi incontestabila, nu este excesiv de mare". Frica de durere §i teama de necunoscutnu cresc intensitatea durerii, ci adauga 0 stare de neliniste §i de agitatie. Poate dl aceasta concluzie este intrucatva exagerata: durerea este §i 0 reactie, sau are 0 componenta reactionala (in acest sens vorbeste marele procent de dureri de orice natura - paull la 35% - suprimate prin placebo). S-a constatat cit eficacitatea placebo-ului este cu atat mai mare cu cat stress-ul este mai puternic (placebo este de 10 ori mai eficace In suprimarea durerii patologice decat In anularea durerii experimentale ).

*
Sensibilitatea algica are mari diferente individuale; acest fapt conditioneaza geneza §i caracterele durerilor In boala, ranire, interventie chirurgicala etc. EI a fost pus ill evidenta In perioada preanestezica a chirurgiei, mai ales de catre Larrey, chirurgul-sef al armatelor napoleoniene In campania din Rusia (1812). Diferentele individuale nu tin numai de vointa §i de caracter, ci de factori organici §i psihici mai profunzi; Leriche vorbea despre douleur vivsnte. Am mentionat insensibilitatea generala congenitala Ia durere (electivii fata de durere): "afazie a durerii" (Boyd), "algoataraxie" (Fanconi). La adulti s-au descris cazuri de hipoalgoestezie, cu 0 toleranta uimitoare a leziunilor - aItfel dureroase - sau a interventilor operatorii. Mai frecventa (§i stanjeniroare) este hiperalgezia, hiperestezia algica, susceptibilitatea crescuta fata de durere, hiperalgosensibilitatea, algofilia, algopatia etc. (termenii nu sunt riguros sinonimi), tn

acest caz, rolul factorilor congenitali pare mai mic decat eel a experientei vietii, al exercitiului, al calirii sau cocolosirii etc. S-au propus teste de hiporeactivitate algid (abolirea reflexului faringian, dupa Poenaru-Caplescu; comprimarea nervului auricular pe mastoida, dupa Lipman §i dupa Voegeli). Sensibilitatea algica depinde evident de starea sistemului nervos vegetativ (Leriche); hipersensibilitatea acestui sistem explica cenestopatiile §i difuzarea durerii, autointretinerea prin mecanisme de cere vicios etc. Ea mai depinde de starea umorala §i endocrina (hipo- sau hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza). Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul "neuropsihic" sau pur §i simplu de factorii psiliici. Interventia psihicului se manifesta ca amplificare sau adaos psihic (prin frica, anxietate, oboseala etc.), ca fixare psil1icii (durere de urma, reziduala, durere amintire, Leven), ca psihelgie (durere psihogena, corticogena, centrogena, irnaginativa, obsesiva, psihosomatica, nevrotica; cerebralgie, algohalucinoza etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Stenvers). De obicei, ea este "durere psihizata-fixata - reziduala" (Paunescu-Podeanu). Durerea - intrucat este simptom subiectiv §i reactie psihica, are un caracter individual, personal - poate fi punctul de plecare al unei tipologii. Este ceea ce a incercat sa faca Fervers (1940). Pornind de Ia constatarea ca durerea este inseparabila de existenta umana, autorul recunoaste §i aspectele sale legate de "vigilenta" §i de. constiinta corpului, a existentei etc. (dolio, ergo sum). Pe de alta parte, durerea poate fi considerata ca 0 "insulta" pentru suflet, astfel Indh analgezia sau narcoza sunt masuri de "crutare" sau de "protectie" a psihicului. Fervers admite distinctia propusa de Foerster, care a descris un sistem perceptotic-epicritic generator de durere §i teama, ca ~i un altul stectiv In sfera caruia gasim nelinistea. Oricum, Fervers opune durerile superticisle care au 0 "tonalitate clara" (hellea TOll), rece (sunt dureri nete, ascutite, "transante"), celor profunde, cu 0 "tonalitatea inchisa" (§i care sunt apasatoare, de tip arsura, imperioase, incarcate afectiv). Pe de alta parte, se poate deosebi durerea "departata de eu" (icbiem) care vine de la membre, de cea care este "proxima eului" (iciuieb), venind

164

Andrei Atiumesiu

Trust de psibologie medicaHi

165

de Ia cap, torace, abdomen - §i care real mente semnaleaza mai frecvent primejdii mortale. Tipologia lui Fervers este utila pentru tratament. EI nu se opreste asupra "antitipiei" sensibil (fricos) - curajos, ci asupra unei "antitipii" ce se poate calca pe vechi reflexe filogenetice (la aceste reactii se ajunge printr-o "regresiune"). Miscarea excitata (furtuna motrice) se opune Iinistei imobile (reflex de moarte aparenta) - ca doua forme de a receptiona primejdia §i de a incerca evitarea mortii (Kretschamer), La aces tea se adauga reflexul de autotomie (ca Ia §opada care-si abandoneaza coada). Tipul "tetanic" reactioneaza Ia durere prin agitatie (hipermotrica), revolta, fiind posibila 0 atitudine "dusmanoasa" fata de partea bolnava (mai ales Ia schizotirni, introverti). Este un tip simpaticotonic §i afectiv. Persoana se intereseaza de prognostic, priveste critic masurile terapeutice, este mai greu de tratat; recurge la alcool, Ia nicotina, la eafea. Tensiunea afectiva-motorie se poate sublima: durerea poate da pinteni creatiei. Kant este eel eare a scris eli durerea este un irnbold (sau spin?) al activitatii (fire simpaticotonic-motorica, expansiva, agresiva), (1n Iimba germana, Staclie! insearnna atat irnbold, cat §i cui sau ghimpe). Tipul tetanic cu autodominare deplina i-a apartinut lui Mucius Scaevola, care s-a pedepsit pentru 0 greseala cu consecinte politic-militare, arzandu-si bratul. Tipul patic "se plange"; este hipotonic, are tendinta Ia colaps, dar §i rabdare. Este vagotonic, ciclotimic; in tipologia lui Jaensch ar fi un "Bvintegrat". Se gandeste la moarte, doreste liniste, cauta un "tu" pe care sa se sprijine, este sinton (stabilind relatii afective cu persoanele ee-l lnconjoara). 1§i proiecteaza temerile asupra obiectelor din jur (lumea dobandind "fiziognomie"). Daca este autostapanit, se resemneaza, Tipul patic oscileaza intre inactivitatea depresiva §i 0 stare de cavsi-betie euforica; are nevoie obiectiva de medicamente. Fervers insista asupra roIuIui sugestiei §i autosugestiei in intretinerea §i in tratamentul durerii. Medicul poate sugestiona bolnavul in mod inconstient §i naiv, atunci cand crede el insusi, sincer, in mijloeul intrebuintat; sau poate sa-l sugestioneze in mod constient §i premeditat. Bolnavul, la rfindul sau, poate suporta sugestia pasiv, incon-

§tient, uneori i se ofera voluntar -, sau 0 sustine prin autosugestie. Deseori atitudinea sa este ambivalenta, impotrivindu-se sugestiei (eu ego) dar lasandu-se condus (prin id). Exista particularitati marcante privind psihoterapia durerii? Ele se refera, indeosebi, la llalo-ul afectiv §i memorial al durerii (M. Arnold). Profilaxia reactiilor exagerate fata de durere se face prin ciflir;e. 'Este interesant de mentionat ea, in secolul al XVI-lea, Montaigne reeomanda introdueerea unui anumit tip de calire pentru a putea rezista presiunilor prin mijiocirea tortiuii, pe atunci raspfindita. . In medicina corticoviscerala, s-a dat mare valoare experientelor efectuate de Erofeeva (1912) in laboratorul lui I. P. Pavlov, care a elaborat la caini reflexe conditionate de inhibitie a excitatiilor dureroase. S-a ajuns ca, la 0 excitatie dureroasa putemica (curent electric, arsura, distrugere mecanica a pielii), cainele sa nu raspunda prin reactii de aparare §i sa nu prezinte nici modificari ale respiratiei §i ale ritmului cardiac, caracteristice reactiei la durere; in schimb, cainele raspundea cu 0 reactie alimentara (de salivatie). laboratorul lui K.M. Bikov, A. T. Psonik a elaborat la am reflexe conditionate 1a exercitatii dureroase, §i a conditionat senzatia durerii (sau, mai curand, a conditionat 0 vasoconstrictie dureroasa). Acest autor a mai ararat ca senzatia dureroasa se poate forma §i sub influenta cuvantului, adica sub influenta celui de al doilea sistem de semnalizare. 0 durere provocata de un ac fierbinte sau conditionata la 0 sonerie poate sa apara la auzirea cuvantului "fierbinte" sau "sonerie". Sub influenta excitantului conditionat, excitatia dureroasa subliminara devine liminara; invers - eu ajutorul reflexelor conditionate se poate inlatura (inhiba) durerea, transformand senzatia dureroasa in senzatie nedureroasa.

tn

o alta tipologie a fost prop usa de Corman §i Tissot, dupa care putem deosebi, in functie de reactiile individuale la durere: '1. un tip hipoexcitabil, la care "leziunea depa§e§te iritatia", ceea ce face ea manifestarile clinice sa fie fruste, vagi, neclare, incomplete,

166

Andrei Athanasiu

Tmtn; de psihologie mcdicala

167

in§elatoare, tardive din punctul de vedere a1 posibilitatilor de interventie; .2. un tip hiperexcitabil, la care - din motive usor de mte1es suferintele nu sunt proportionale cu intensitatea leziunii §i nu au 0 valoare prognostica. Este evident dt cercetarea tiptuilot de activitste nervoasii superioara poate avea importanta nu numai in "psiho" -profilaxia durerilor de nastere, dar §i in "psiho" -profilaxia sau psihoterapia altor dureri. Dar aici intalninl doua modalitati de lucru: a) cea hipnosugestiva, in care scoarta cerebrala a pacientului este-, inhibata; cuvantul care i se adreseaza are un caracter imperativ, iar rolulcel mai important revine "personalitatii" medicului; b) cea psihoprofilactica pr~priu-zisa, m care cuvantul este folosit mtr-ofonna logica, rat1?nala, .educativa; centrul de greutate trece asupra personalitatii pacientului; scoarta sa cerebrala este activa, ecbilibrets, dar cu focare de excitatie puternica, Astfel spus - este nevoie de relatii optime intre procesele fundamentale de excitatie §i de inhibitie m scoarta, de relatii reciproce adecvate intre scoarta §i centrii subcordicali. In cazul nasterii, A.P. Nikolaev preconizeaza crearea artificiala a unui putemic "focar de excitajie" cortical al carui "continut" sa fie convingerea despre evolujia favorabila a nasterii etc. Inconjurat de 0 zon~ de inhibitie (prin inductie reciproca), el devine aproape inaccesibil pentru impulsurile interoceptive cu caracter dureros ~i, dupa legea dominantei, atrage impulsuri extero- ~i interoceptive nedureroase §i "distrage" scoarta pentru aM activitate. Tn concepjia pavlovista, sugestia este "eel mai simplu §i mai tipic reflex conditionat al omului", iar educatia, instruirea, disciplinarea - sunt "siruri lungi de reflexe conditionate". Este diseutabil insa daca restructurarea menta!itatii femeilor, daca "asanarea" psihicului nu este ~i eltceve decat "stingerea unor reflexe conditionate vechi ~i crearea unor reflexe condition ate noi". Dealtfel, metoda cuprinde ~i inlaturarea emotiilor negative, erearea unor emotii pozitive, ca §i procedee de analgezie nemedicamentoasa, In general, se poate spune ca in combaterea durerii se merge de la nivelul chimic (narcoza) pana la cel spiritual (care implica valorizarea, "axiologia" suferintei), trecand prin ceea ce este neurofiziologic elementar §i prin pyscJle.

Suferinta
Prin suferinta se mte1ege, de obicei, atftt durerea fizica, cat ~i eea morala. De fapt, tennenul ar trebui rezervat pentru aspectele omenesti ale durerii fizice §i pentru durerea morala. Dupa cum observa E. Minkowski, suferinta face parte integranta din existenta umana, 0 rnarcheaza, "0 situeaza" ill mod specific. Balzac scria ca "cei ce au suferit mult, au trait mult". Suferinta nu este un bine, dar nu este un "ran" in m\elesul curent al cuvantului; a nu putea suferi este 0 nota proasta pentru om. Pomind de la suferinta, ni se releva aspectul petic (nu patologicl) al existentei. Prin suferinta, omului i se pun probleme "existentiale". Chiar daca nu putem gasi sens suferinlei, aceasta "pune problema sensului vietii". Suferinta poate produce depresiune, ne poate coplesi; eapoate fi insa ~i cantata, ne putem eomplace mea. Cautarea durerii flzice in scopul unor satisfactii (libidinale?) defineste masoehismul (algofilia sau algolagnia pasiva). Exista msa toate formele de treeere spre masochinismul psibic, cum exisra forme de trecere intre flagelanti ~i autoflagelanti. In algolagnia pasiva, joaca freevent un rol insemnat existenta unui sentiment de culpabilitate care pretinde expiratiune. Evltsrea suferintei este totusi reactia cea mai frecventa care cere, in ajutor, resursele medicinii. Suferinta este 0 problema a vieJii constieate. Dupa cum am men[ionat, combaterea ei este, m mare masura, 0 lupta cu reprezentarile despre suferinta ~i despre boala, ca §i 0 lupta cu teama. Constiinta poate fi "umpluta" cu alte reprezentari care sa 0 fixeze sau eu simtaminte concurente date de activitate (munca, studii, creatie etc) sau de satisfactii (senzoriale sau mai inalte). Constiinta poate fi ins a ~i Intunecatii sau suptimstii - prin mijloace toxice (alcool, analgetice, soporifice, stupefiante etc.) sau psihice (hipnoza, magnetism animal). In eapitolul referitor la emotie, am dat unele detalii cu privire la insemnatatea "sistemului estimativ" pentru coneetarea durerii cu reactiile afective.

168

Andrei Atiuuusi«

Tmtat de psihologie medicala

169

*
Medicul nu poate fi indiferent la iutetpretitile tilosotice care s-au dat durerii §i suferintei - dintre care unele sunt tmparta§ite - sau schitate spontan - de bolnavi. Descartes, "intelectualist" ill acest domeniu, reduce durerea la cunoasterea unei dezordini, a unui obstacol ill calea liberului exercitiu al activitatii noastre. Aristotel, Hamilton, Spencer, Grote - leaga durerea de activitate; durerea poate fi negativa, - rezultand din inactiune, sau pozitiva -, rezultand dintr-o activitate excesiva; ea este nonsatisfactia sau contrarierea unei tendinte, Stuart Mill observa ca activitatea genereaza suferinta atunci cand ea este cantitativ §i calitativ imperfecta. Am mentionat aceste teze pentru a semnala conexiunea illtre imperiectiune, "rau" §i durere. Dartigues spunea ca daca am asculta glasul Pamantului (corp astronomic), am auzi rumoarea suferintei, Existenta suferintei in lurne a constituit un prilej constant de meditatie §i de argumentatie pentru filosofii atei, ca §i pentru oamenii religiosi, In mentalitatea primitiva, durerea este intamplatoare §i evitabila in raport cu actiuni de vraji §i de contravraji. tn viziunea islamica, este expresia unei illtamplari inevitabiIe, fatale. tn viziunea budista, durerea este necesara §i lipsita de valoare, dar poate fi invinsa, evitata, depa§ita. Viata omeneasca este mai ales suferinta §i evitarea suferin[elor se face pornind de la analiza cauzelor ei: individuatia, dorinta. Schopenhauer a "modernizat" aceasta viziune; suferinta este rezultatul "vointei", esenlii a lumii - §i poate fi suspendata ill conternplatie. tn viziunea iudaica, suferinta este privita ca 0 pedeapsa - deci este i~terpretata m~ral, tn raport cu pacatele individuale. In aite conceptii hinduse, suferinta este privita ca un exercitiu spiritual, ca 0 antrenare a pocaintei pentru un pacat fundamental, esential dar care tine de lumea aparentelor. Crestinismul tinde sa considere suferinta ca pe 0 valoare; ea poate fi invinsa, dominata, 0 data cu progresul spiritual la care contribuie. Conceptiile tragico-eroice vad in suferinta 0 incercare a virtutii §i a curajului. Stoicii gaseau in suferinta un mijloc de imbogatire, 0 §coala de fermitate; sufletul trebuie sa ramana intotdeauna stapftn peste trupul pe care-l insufleteste ("bmila este un obstacol pentru corp, dar nu pentru vointa", spunea Epictet, sclav

frigian, stapfinului sau care Ii sfarfimase gamba cu un instrument de tortura). tn poezia lui A. de Musset gasim teza dupa care durerea este maestrul omului-ucenic: "nimeni nu se cunoaste atftt timp cat nu a suferitv.iV, Hugo insista asupra faptului ca durerea usureaza deschiderea sufletului catre semenii nostri. Ateii considera suferinta ca lips ita de sens - ill masura in care nu are utilitate biologics. tn viziunea meliorista, progresul culturii, al civilizatiei §i al organizarii sociale va duce la suprimarea treptata a suferintelor. Acceptarea suferintei este un imperativ biblic. A dori sa scapi de celebrul "vei naste pruncii ill durere" a parut un sacrilegiu arhiepiscopului de Canterbury: acestea l-a blamat pe Simson pentru cli a administrat cIoroform reginei Victoria ill timpul unei nasterii, Dar tn zilele noastre, papa Pius al XII-lea a declarat urmatoarele: "corectarea interpretarii false a senzatiilor organice §i invitatia de a le corecta; influenta exercitata pentru a indeparta spaima §i teama nefundate sunt valori pozitive, carora nu avem nimic sa le reprosam, binefaceri pentru parturienta, pe deplin conforme cu vointa Creatorului". De fapt, Dumnezeul biblic I-a adormit pe Adam cand i-a scos coasta din care a facut-o pe Eva. Dupa cum remarca Merger §i Chadeyron, doctrinele con temporane insista asupra aspectelor negative ale situetiei de suferinlii. Durerea ne apare azi mai curand ca 0 putere tiranica, radind din om un sclav; ea scade §i perverteste aetivitatea; "din spiritul eel mai luminos ea face 0 fiinta ... concentrata asupra raului propriu, egoista, indiferenta la toti §i 1a to ate, obsedata constant de teama reintorcerilor dureroase... Departe de a ne duce spre caritate, durerea dezadapteaza functiile fizice §i intelectuale ... Ea consuma influx nerves". Nu este insa 0 exagerare in a afirma ca "durerea este intotdeauna 0 diminuatie", 0 uzura? Autorii ill§i~i adauga ea "savarsirea oricarei functiuni este 0 cheltuiala" §i ca "dupa imprejurari §i dupa intensitate, consecintele acestui rau pot fi 0 binefacere sau 0 primejdie", o analiza lucida §i culta a suferintei ne-a dat-o seriitorul italian Cesare Pavese, mare suferind, Oricum, evolutia rnentalitatii din ultimul secol a mers de la sublimates duretii la team a de sllferinlii (Bericourt).

170

Andrei Athanasiu

Tmtst de psihologie medicelii

171

Neliniftea $i teeme ..urzeala a psihologlel

couatemuut

in rnedlcina

Abstractie flicand de durere - evenimentele psihiee de care au a tine seama eel mai des medicii sunt anxietatea §i teama. Boala este resimtita de catre omul sanatos ca un spectru amenintator ori de cate ori receptioneaza informatii verbale sau scrise despre stari morbide (Ia unii medici, aceasta teama dispare prin obisnuire). Teama de boala este cea care il aduce pe omul aparent valid in cabinetul medical, pentru a i se "control a sanatatea"; este factorul psihologic de cea mai mare forta care sus tine campaniile profilaetiee de vaccinari sau campaniile sanitare de depistare. Boala este resimtita de catre omul bolnav nu numai ca 0 limitare a libertatii sale actuale, ci ca 0 perturbare posibila m realizarea sperantelor sale de viitor. Boala poate , fi 0 prevestire a mortii, a rupturii afective eu mediul, a separarii §i indepartani de 0 ambianta draga, a frustrajiilor privind placerile sau §i datoriile vietii; ea este 0 atingere a narcisismului (ceea ce explica reInti1rirea acestuia, manifestata prin egocentrism) (P. BvSchneider, 1963). Pentru bolnav, prognosticul nu este 0 problema intelectuala, de previziune §tiintifiea, ca pentru medic. Se adauga teama de medic - cu aspecte atat de caracteristice la copilul mic; teama de manevrele exploratorii sau terapeutice (sondaje, injectii); teama de rezultatuI analizelor de laborator; teama de interventiile operatorii (carenu este numai 0 teama de durere sau de mutilare, ci §i 0 teama de incidente §i accidente neprevazute §i - in orice caz - 0 teama de necunoscut). Putine sunt interventiile terapeutice lipsite complet de orice rise §i bolnavul (mai ales eel cult §i lucid) intuieste dl boaia inseamna trecerea printr-o zona periculoasa, Increderea m medie (de multe ori rezultatul priceperii acestuia de a ca§tiga lncrederea bolnavului, dar adesea In primuJ rand oglindirea prestigiului §i renumelui acestuia) este eel mai bun mijloc care risipeste teama. Ne putem ajuta, evident, cu sedative. Uneori, trebuie tratat fondul temperamental anxiogen al bolnavului (tetania, hipoparatiroidismul, distonia neurovegetativa). Este gresit obiceiul unor medici de a cauta sa mabu§e anxietatea Intemeiati1 a bolnavului printr-o comportare aspra, rigida, chiar gene-

ratoare de teroare. In hipertiroidism, unde capacitatea de a reactiona prin teama §i spaima este mult exagerata, data operatiei nu era anuntata bolnavuIui, pentru a evita 0 reactie psihovegetativa uneori realmente maligna. Pregatirea bolnavului in ziua operatiei se face prin sedare §i provocarea unei stari crepuseulare (Pantopon etc.). Nu trebuie sa uitam anxietatea redesteapta, la multi bolnavi, trasaturi supetstiiioese de care trebuie sa [inem seama, oricat de absurd ni s-ar parea. De exemplu, bolnavul care se teme sa fie operat intr-o zi de marti sau Ia data de 13 ale lunii nu trebuie operat impotriva vointei sale, deoarece prin mecanisme de autosugestie el poate contribui psibogen la inrl1utatirea starii sale. $i tuedicul contribuie la "fondul" de anxietate (de obicei, bine disimulata) care caracterizeaza 0 buna parte din practica medicala cotidiana, Teama de contagiune - tn cazul bolilor infectioase §i epidemice - este unul dintre fenomenele frecvent mtalnite m acest camp. "Teama de bolnav" poate fi, de exemplu, §i teama psihiatrului de actele agresive ale psihoticilor §i ale dementilor. Dar ea poate fi §i tearna medicului-barbat de "fixarea" afectiva a unei bolnave, cu numeroase complicatii ce pot deeurge de aid. Medicul are de lnvins insa §i aite temeri §i anxietati, care tin de eficacitatea actului medical: teama de "eroarea medicala" m diagnostic §i m tratament; "tracul" chirurgului inainte §i m timpul operatiei; teama de a nu reusi, in "inclestarea cu moartea" pe care 0 provoaca orice urgenta medico-chirurgicala etc. Se adauga cele care tin de constiinta responsabiliti1tii sale §i de eventualitatea de a fi tras ls riisptuiderc pentru neglijente, erori, incompetente etc. Teems este §i un mecanism de atragere a atentiei organelor politice de stat catre problemele de sanatate publica §i de medicina, W. Gilman, analizand evolutia politicii §tiinJifice m S.U.A. pe 0 perioada de 25 de ani, arataa ca finantarea cercetarilor cu privire la antibiotice a fost impusa de necesitatile frontului (In razboi); ulterior, fondurile au fost orientate in sectorul oncologic. Dar, m 1955 §i in anii urmatori, a survenit atacul de cord a lui Johnson §i apoi eel a presedintelui Eisenhover; a revenit in memorie spectacolul inflrmului F. D. Roosevelt, mort prin hemoragie cerebrala etc., "fiecare dintre

en

172

Andrei Athanasiu

Tratat de psibologie medicall1

173

aceste evenimente fiind 0 dramatica sfidare, sau reclamatie pentru cercetare ...". tn zece ani, bugetele departamentului de sanatate §i ale institutiilor medicale au crescut de la 0 suma total a de 81 milioane de dolari la 0 suma totala de 1 miliard*.

*
Anxietatea este un fenomen asupra caruia menta sa ne oprim ~ai mult. Exista treceri nesimtite (de unde confuzii descriptive ~i interpretative) intre teama, frica, spaima, anxietate, "angoasa"*, angoasa umana "normala" ori "existentiala" §i angoasa patologica sau morbida; toate sunt stari psihosomatice, dar manifestarile somatice (viscerale etc.) sunt mai pronuntate in spaima, In forma sa cea mai clasica, angoasa se prezinta, clinic, intr-un mod foarte asemanator cu teama, insa tara sa existe 0 primejdie reala sau 0 amenintare de pericol vital (obiectiv, constient, actual). Explicatiile psihopatologice ale angoasei 0 fac sa urce la temeri sau spaime traite efectiv, candva, de subiect, ea reaparand atunci cand exista reinvierea (mai ales incon§tienta) a acestor stari primordiale: (dupa psihanalisti) - teama in fata culpabilitatii oedipiene §i angoasa de castratie eu toate vieisitudinile §i simbolizarile sale, teama de a fi abandonat de catre mama sau de catre substitutul ei, teama in urma esecurilor sau a situatiilor deneputinta, teama foarte arhaica de distrugere corporal a sau de alterare a personalitatii, teama - ipotetica inca - de traumatismul nasterii, teama de moarte eu toate implicatiile psihologice §i filosofice pe care Ie comporta, tearna de neant (sau, mai exact, de "neantificare") - ill perspeetiva existentialista filosofica §i medicala ,.. Notiunea comuna este eea de emeainiere (Schneider). Dupa L. Bovet, angoasa este 0 "emotie rezultand din asteptarea nesigura §i tematoare a reinnoiri evenimentelor §i a sentimentelor 0 data traite, pe care le-am incercat subiectiv candva ca fiind - pe buna dreptate sau nu - penibile,
• Pentru comparape, mentionam eli bomba atomicll §i radarul au "costat", fiecare, cate un millard; aproxirnativ un millard costa fiecare 1100 tip de racheta §i nava spatialli. •• tn lirnba franceza engoisse; In limba germans Angst (care Inscamna §i frica), limba engleza IIU are dedit cuvantul anxiety.

intolerabile sau depasind puterile noastre". Dupa E. Strasky, angoasa este o'''s~nzatie'', in timp ce anxietatea are 0 stiuctuiii mai complexii §i poate fi opusa, oarecum, sperantei. Littre definea angoasa ca un "sentiment de constrictie in regiunea epigastrica, cu difieultatea de a respira §i mare tristete", Cat despre anxietate, ea ar putea fi cons iderata ca un prim stadiu al angoasei, sau ca 0 angoasa tara manifestarile neurovegetative care 0 insotesc de obicei. ~tim ca existentialistii vad in angoasa (sau ill anxietate) una dintre modalitatile importante ale conditiei umane: Kierkegaard 0 leaga de dobandirea libertatii, ill timp ce Hidegger vede intr-insa, 0 experienta traita, un Etlebnis al neantului. Totusi, dupa H. Pieron, ideea de neant §i chiar conceptul de negatie nu pot fi gandite. Daca angoasa de moarte apare atunci cand aprofundam ideea neantului viitor al propriei persoane, ea deeurge din neputinta spiritului, in plina dezorientare, de a gandi un lucru care nu poate fi sesizat (apprehende). Ca atare, angoasa normal a -, legata de moarte, neant sau libertate, nu apare ea 0 emotie trllita decat daca, voluntar, incepem sa gfmdim despre aceste probleme; ea inceteaza "la ordinele noastre" atunei cand parasim asemenea reflexii. Evident, aceasta stare este diferita de eea pe care 0 incearca bolnavii anxiosi care nu §tiu de ce sunt anxiosi §i nu pot sa se debaraseze de anxietate. Psihanalisti freudieni au, mai curand, tendinta sa nege posibilitatea unei angoase "normale", aceasta aparandu-le ea un derivat inconstient (mai mult sau mai putin nevrotic) al unei angoase primare traita in timpul copilariei sau a primei copilarii. Dar pentru V. Gebsattel, conflictele, refularile precare etc. nu fac decat sa demsste anxietatea, conditie bazala omeneasca, La 0 buna parte dintre bolnavi, persists (mai mult sau mai putin constient) ideea eli boala este 0 pedeepsii - iar sentimentul culpabilitatii intareste anxietatea. Freud distinge (1932) trei tipuri de Angst (Resl-, Neuroticbe-, Gewissens Angst) dupa cele trei raporturi de dependenta pe care ego-ul le stabileste: eu lumea exterioara, eu Id-ul §i cu super-ego . Nu trebuie sa uitam ca exista §i un determinism somatogen al angoasei §i al anxietatii: angoasa bulbara descrisa de Brissaud (§i confirmata prin operatii neurochirurgicale), angoasa legata de excitatia

174

Andrei Atbanasiu

Ttntst de psihologie medic,l/lf

175

regiunii temporale a creierului (J. David), din encefalite ~i din unele turnori cerebrale. Electrosocul determina 0 anxietate zisa hipotalamica. Sunt bine deserise angoasa hipertiroidiana sau hipoparatiroidiana, cea coronaniana, cea a cardiacilor sau a astmatieilor. Aceasta "frica sornatica" (Ey) afecteaza, probabil, mecanismele neurologice ale anxietatii ~i ale angoasei; nu putem ignora Insa ~i 0 components reactionala a persoanei biologiee, "reactia catastrofica" (asupra careia a insistat, de exemplu, K. Goldstein). Tiroxina, corticosteroizii, adrenalina sunt anxiogene, ca ~i unele medicamente cum sunt cardiazolul ~i (tubereulostaticul) cicloserina. Cu privire la cicloserina, se cere insa sa nu pierdem din vedere faptul ca ea se administreaza la cei suferinzi de 0 boala fiziea indelungata ~i stressantajtuberculoza). Pe de alta parte, etapa actual a a dezvoltarii framacodinamiei este centrata pe producerea anxioliticelor' §i a tranchilizantelor (psihofarmacologie). In unele cazuri totusi tratamentul eel mai eficace al anxietatii (poate chiar ~i a eeleia in ultima instanta somatogena) este psihoterapia, chiar sub forma elementara a prezentei calmante a medicului (sau a prezentei unui medic celmeat= ceea ce nu este acelasi lucru). 0 anxietate in ultima instanta somatogena (ultimill sensul analizei retrospective, adica ptimordisls) este, de exemplu, cea dintr-o boala endocrina. Orice anxietate psihogena este, In instanta, apropiata, somstizstd sau realizata prin mecanisme somatice. Biochimia anxietatii a incriminat catecolaminele ~i metabolismul acidului lactic (Pitts, 1969). Angoasa este 0 emotie intolerabila ~i Impotriva sa se mobilizeaza forte de aparare ale eului. Aceasta explica raritatea relativa a starilor manifeste de angoasa (ca ~i a celor depresive, dealtfel), ill afara clinicii psihiatriee ~ia nevrozelor, Interventia medicului ~i a personalului auxiliar tinde sa ajute la restabilirea eehiIibrului psihic (a homeostaziei) - mecanismele fundamentale pretrecandu-se in afara campului constiintei, Dar pot aparea echivalente ~i substitutii ale angoasei, manifestate prin perturbari ale psihismului §i ale comportamentului (Schneider). UnH bolnavi devin nelini~titi ~i grijulii. Daca mecanismul de aparare este regresiunea, ei devin pasivi, dependenti, copilliro~i, foarte sensibili la hrana §i la atentia care Ii se dl1, tiranici,

avftnd impresia cli totul Ii se cuvine. Prin proiectie In exterior se ajunge la neincredere, banuiala; sunt oameni plini de resentiment, eventual dezagreabili ~i agresivi. Altii par sa suporte viata cu mult stoicism, ca ~i cum orice manifestare ernotiva ar risca sa devina primejdioasa, Este cunoscuta ~i "fuga in somn", ca §i supraaprecierea mancarii - actul de a manoa fiind (ca ~i la sugar) anxiolitic. Altii reactioneaza insa prin supraactivitate (motorie, intelectuala, profesionala); supraactivitate adesea insotitli (D. M. Rioch) de 0 crestere (in sange ~i ill urina) a glicocorticoizilor. Supraactivitatea tinde sa evite confruntarea psihologica cu boala; este 0 tactica de diversiune (ca §i alcoolul, ca ~i unele preocupari filosofice ~i religioase iueuteatice). Aceste mecanisme de aparare constituie riposte elementare la amenintarea angoasei (care reprezinta 0 reactie la amenintarea vietii), Ele fac parte dintre atitudinile fata de boslii, reactii ~i riposte mai complexe, de care ne ocupam in alt capitol. Acestea tree pe nesimtite in alimentarea creetiei de catre boala. Mai departe, asistam uneori Ia izolarea bolii de oriee context emotiv: bolnavul vorbeste des pre ea rece, profesional, intelectualizat - exprimandu-se astfel distentetee sa de boala. Un pas mai departe §i ajungem la ignotsree bolii (0 varianta psihogena de anosognozie!) §i nu este de mirare faptul ca ea se IntampHi mai ales Ia eazurile foarte grave". Daca reactia este supracompensatoare, apar veselia ~i optimismul, semne care pot fi nelinistitoare pentru medic (ill ce priveste prognosticul). Angoasa se mai poate disimula in spatele unei supraestimari magice a posibilitatilor medicului §i a medicinii, care devin instante protectoare atotputernice, Alteori pacientii iau 0 atitudine negativa ~i agresiva. Agresivitatea ~i autoagresivitate reprima angoasa, Bolnavii saboteaza investigatiile diagnostice ~i tratamentele, sunt indisciplinati ~i recalcitranti. S-a mai notat §i aparitia unor simptome obsesionale, de exemplu 0 adevarata "manie" a ordinei. Pe acest fond se noteaza crize (poussees) anxioase (J.S. Beigler).

• Cehov, care a fost §i medic practician - ~i care a murit prin tuberculoza ell cateva rile inainte de moarte: "sanatatea irni revine In chintale",

pulmonara

- declara

176

Andrei Athanas1u

Bolnavii cu nevroza anxioasa reactioneaza diferit la 0 boala fizica. Se observa reactii de accentuare a anxietatii, caderea m invalidism psihic, dar ~i reactii paradoxale: simptomatologia mentala dispare ca ~i cum se mobilizeaza forte de aparare pana atunci tin ute m ~ah. Inainte de a incheia aceste consideratii genera le, este cazul sa observam inca 0 data (cu Schneider) ca "anxietatea poate fi un izvor de energie psihica, modelfind personalitatea bolnavului mtr-un mod care poate deveni progresiv ~i structurant". A. L. Barach (1966, 1967) s-a facut aparatorul "anxietatilor prometeice", creatoare, deosebindu-le de anxietatea "endemica" sterila. Consideratii speciale merita reeciiile emotive eiecopilului la boala (Dalla Volta). Ele sunt de obicei teectli de intoleranla (agitatie, insomnie, refuzul alimentelor, plans). In cea de-a doua copilarie ~i la copiii prescolari, se pot mtalni fenomene de exploetere a stiaii de boaia sau chiar dorint« de a f1 bolnev ca 0 expresie a unei "nevoi de dependenta". Candcopilul este lipsit de energie, se observa 0 stare de

Moartea ca problema a psthotoqtei medicale

Geneza culturala a (ricil de moarte In mod obisnuit, omul de pe strada "se teme de moarte" ~i gasim natura Hi (~i explicabila) 0 asemenea atitudine. tn realitate, atitudinea fata de moarte este in mare masura culturalii (~i nu naturala) ~i dependenta m mod complex de starea de sanatate fizica ~i - mai ales - de starea de sanatate sufleteasca, M. Eliade a ararat, m studii de istoria religiilor, ca, la multe popoare, "frica de moarte" incepeprin a fi 0 frica de tnoni. in mentalitatea primitiva, mortul nu este complet lipsit de "viata" (dealtfel, in conceptia animista, intreg universul este insuiletit), el este capabil sa faca rau celor "vii" (in sensul propriu al acestui cuvant). Determinantul "concret" al acestei stan afective este, in multe cazuri, cada vrul - intre altele, poate, amintirea figurata m vis. Prin metamorfozare, aceasta stare de spirit poate fi a~ezata atat la originea unor forme de cult al mortilor, cat ~i la originea unor forme de teams de moarte. Este cunoscut faptul eli, pe 0 treapta mai evoluata a civilizatiei, credinta in "viata de apoi" poate genera m masa (ca 0 caracteristica culturaia a unor popoare) 0 adevarata simpetie pentru moarte (exprimata poetic de M. Eminescu in Rugiiciunee tuuii dac). Moartea "fericita" (euthenesie, in sensul etimologic al acestui cuvant) poate fi conditionata, la aceste popoare, de semniiiceti« ei (martirul crestinilor) sau de situalia omului m momentul mortii (vikingii credeau ca ajung in Walhala, daca mor cu sabia In mana, luptand). 0 varianta a

relativii inenie.

178

Andrei Athanasiu

Ttstet de psihologie medicala

179

credintei tn nemurirea sufletului este credinta in reincamare (metempsicoza). Printre cei care au cautat 0 intemeiere (biologics a atitudinii fata de moarte 11citam mai intai pe E. Mecinikov (in Eseurile sale optimiste). In mod curent se vorbeste de "instinctul de conservare", care ne-ar obliga (prin mijloeirea reactiilor afective) sa ne ferim de moarte, sa cautam s-o evitam, sa ne fie teama de ceea ce constituie un rise pentru viata. Or, in lumea animala, nu sunt rare cazurile tn care sacrificiul individului tn interesul progeniturii ~i al speciei reprezinta regula, un moment fatal §i natural in cic1ul existentei organismului. Imbatranirea ducand fatal spre 0 moarte naturala - in specia umana, este plauzibil sa admitem existenta unui "instinct" care sa-l faca pe omul (foarte) batran sa doreescii implinirea acestei fatalitati in ordinea lucrurilor. Mecinikov a crezut ca va putea argumenta manifestarea acestui instinct la longivivi. S. Freud, intr-o anumita etapa a evolutiei gandirii sale, s•. consia derat indreptatit sa emita ipoteza existentei a doua instincte fundamentale - instinctul vietii (identificabil cu libido) §i instinctul moqii (etichetat cu mortido), dinamizand simultan viata psihica dinspre inconstient. Se poate vorbi §i despre Eros, tn opozitie cu Thanatos. Instinctul mortii ar fi 0 tendinta inerenta in orice viala organica pentru a se intoarce la 0 stare mai timpurie, tuiotgenici, a existentei. Geneza culturala a imaginii terifiante despre moarte a fost examinata, intre altii, de catre I. Biberi. Iconografia mortii, reprezentarea sa alegorica, exprima variabilitatea atitudinii umane in functie de epoci, di1 un echivalent sensibilitatil colective - dar ea influenteaza, la rftndu-i, atitudinea. Este de mentionat opozitia dintre reprezentarea mortii de catre antici, vadind un calm surazator §i respirand 0 melancolie resemnata - §i intre simbolizarile evului mediu, tnfllti§and pe zidurile manastirilor schelete sau forme tn putrefactie §i des compunere. Cele doua feluri de reprezentari traduc 0 diferenta de atitudine: de 0 parte un echilibru senin §i de alta 0 sensibilitate turmentata §i instabila. 1. Biberi subliniaza ca reprezentarea medieval a are ~i 0 ternatica egalitara; ea este, in acelasi timp, 0 expresie a protestului impotriva inegaliratii sociale: dansurile macabre sugereaza vanitatea diferentelor de categorii sociale (sterse cu usurinta prin moarte, fie ea

tflrzie sau napraznica); frecvent, schelete ale oamenilor bogat! sunt figurate in vecinatatea scheletelor cersetorilor. Obsesia mortii §i reprezentarea ei terifianta se datoreaza, pe de 0 parte influentei crestinismului, pe de alta parte, frecventelor epidemii care decimau populatia Europei; printre aceste epidemii, un rol insemnat revine celor de ciuma, Pesta, "moartea neagra", prin forme Ie sale fulgeratoare, prin incapacitatea omului de a 0 stapani, prin incornprehensibilitatea §i inexorabilitatea ei, a contribuit in mare masura la inceta[enirea ideii de moarte-blestem, lovind "din senin" §i constituind astfel o amenintare continua, latenta, 0 teroare a carei presiune a durat secole intregi"'. Scheletul, care la antici nu era decat un memento mori, devine un simbol al sensibilitatii obsedante. Dar "nelinistea izvorata din perspectiva singuratatii omului sau a intfllnirii lui individuale cu moartea, este ocolita §i rezolvata tn dezlantuirea colectiva, abrutizanta ~i zgomotoasa a dansului, menit sa produca uitarea", Ronda mai reprezinta §i un "artificiu" de linistire a spaimei individuale- figurand constiinta faptului ca moartea este un fenomen ce Ioveste tntreaga ornenire, Yn orice caz, suntem departe de imaginea antica a somnului frate geaman cu moartea, rasarili deopotriva din noapte. In iconografia moderna continua sa rlizbatn. ideea fundamentala a opozitiei dintre vial3 §i moarte, intre ele nefiind nici 0 punte de comunicare. Opozitie aceasta poate fi privita (Kastner) pe de 0 parte ca un rezultat al observatiei superficiale §i vulgare, pe de alta parte ca un produs al tentatiei spiritului uman de a opera cu elemente antipodice §i simetrice. Daca ill cultura armonica §i echilibrata a vechilor eleni se gase§te filosofia acceptiirii destinului "implacabil", omul modern cauta, dincolo de imaginea trupului lipsit de viata, seusuti mortii §i (dezorientat de raspunsuri) ajunge sa nege sensul vietii. Literatura romantica a secolului al XIX-lea a prezentat de muIte ori moartea ca un obstacol suprem, dar frecvent, la realizarea sperantelor individuale (G. Leopardi), insistand asupravmortii pretimpurii, prin boala, Poemul
• Caracterul arhetipic ~isimbolic al flagelului a fest bine sesizat de A. Camus in rornanul sau

Ciuma.

180

Andrei Atbsnesiu

Tratat de psihologie medicala

181

Mortua est allui M. Eminescu este caracteristic, P. Bourget a descris cu lux de amanunte progresiunea nemiloasa a unui cancer de cap de pancreas, pentru a opune moartea flira sens - mortii, prin sacrificiu pentru oameni sau pentru 0 idee (Le sens de la mort). Evident, refuzul sau acceptarea mortii -'in functie de sensul ei personal, social etc. -, este cu totul altceva decat frica de moarte ca 0 experienta dureroasa, chinuitoare, ingrozitoare, Este cu totul altceva decat frica de moarte ca [rica de necunoscut sau ca frica de a trece intr-un taram de ispasire (ca in monologullui Hamlet din pies a lui Shakespeare). Seneca, Cicero ~i Plato preconizau sa intampine moartea cu dragoste ~i nu cu suparare. Dar G. Barbarin observa ca moartea reprezinta un salt atat de mare in necunoscut, incat chiar printre cele mai aventuroase firi nu se gasesc persoane care sa simta nevoia de a-si satisface, murind, 0 curiozitate,

Psihologia clipei de moarte intr-o lucrare ampla, G. Barbarin ~i-a propus sa demonstreze ca, in general, imaginea despre moarte ca mcheiere infricosatoare a vietii nu corespunde realitatii psihologice ~i ca ea tine de legende cu raspandire limitata in spatiu §i timp. "Moettee, cu majuscule, craniul cu orbite goale, este opera pictorului, a zugravului ~i a poetului. in realitate, moartea nu are nici 0 inrati~are, nici esenta, nici personalitate". Ceea ce ne mspaimanta nu este, de fapt, moartea noesttii, ci moartea celuilslt, ale carei faze se desfasoara dramatic 'in fata noastra, Moravurile sociale au facut din cazul de moarte, un spectecol exterior, in timp ce el ar trebui sa ramana un act intim. "Suferinta este prqul vietii. Suferim mai indelung pentru a ne msanato§i decat pentru a muri", Mahatma Gandhi a opus teama de moarte a hindusului atitudinii arabilor ~i a afganilor, care vad in moarte numai 0 neplacere piintie sltele. R.P. Hue a observat numerosi chinezi murind "tara a se lupta cu moartea", stingandu-se "ca 0 lampa rara ulei". Dupa G. Barbarin, radacina "luptei cu moartea" se gaseste m rezistenta oricarei creaturi constiente fata de gfmdul disparitiei sale - rezistenta determinata de mandrie, de obi§nuinta sau de spaima, M. Maeterlinck

a atras insa atentia asupra faptului di spaima tine, de multe ori, de confuzia pe care 0 facem intre boels care duce la moarte §i sfar§itul acestei boli, Un alt autor, R. W. Mac Kenna, recunoaste cii frica de moarte este larg raspandita printre oameni, dar este §i relativ usor de invins, ceea ce ar constitui un argument impotriva ideii cit ea ar fi expresia u~~i instin~t. in ade~ar, frica de moarte paleste sub influenta altor emotu sau chiar sub influenta unor impulsuri momentane: 0 interfereaza, de exemplu, dragostea, atatarea luptei, chemarea datoriei, instinctul matern. Celebrul medic german Chr. Hufeland care a trait la inceputul secolului al XIX-lea, scria m Mucrobiotics sa ca nici 0 teama nu genereaza mai multa nefericire decat teama de moarte §i acesta teama scurteaza durata vietii; credea insa ca aceasta teama poate fi invinsa, daca ne familiarizam cu ideea mortii. I~vers, se poate vorbi despre "intoxicati" cu ideea mortii - §i acestora 11 se ..pot opune perspective mai luminoase. "Intoxicatii" cu ideea morpi au fost (~upa opinia l~i Barbarin) multi scriitori cunoscuti: M. Barres, P. LOti, H. Duvernois, J. H. Rosny. Dar inca Epitect spunea ca lucrul eel mai ingrozitor din moarte este ideea pe care ne-o facem despre ea, iar Montaigne scria ca philosopller, c'est apprendre a mourii: S. Butler vedea in moarte un eveniment (sau un incident?) care produce mai multa frica dedit neplacere. Acelasi Montaigne se intr~ba daca intrarea in via/a (nasterea) nu este mai greu de suportat ~ecat n:0artea - intrebare care pare sa-§i gaseasca un raspuns afirmativ ~~ lumm~ cercetl1ril~~, psiholog!ce mai noi (mentionam teza despre traumatismu] nasterii elaborata de O. Ranke §i de alii psihanalisti). Un clinician celebru, sir William Osler, a luat note detaliate cu privire la 500 de morti la care a asistat. Nouazeci dintre pacienti au suferit de durere fizica sau de suferinta variate; 11 au ararat teama (sau presimtire'i), numai doi - groaza; cfite unul a prezentat exaltare spiritual sau remuscari amare. Pentru marea majoritate msa, "moartea a fost asemanatoare cu nasterea - somn §i uitare", Comparatla mortii cu nasterea se intalne§te §i la William Gull. William Hunter, in ceasul mortii, regreta ea nu mai are forta sa descrie "cat de· usoara §i de placuta" este aceasta ultima experienta a vietii.

ca

182

Andrei Athenesiu

Tmtst de psihologie medicala

183

Pomind de Ia asemenea marturisiri, G. Barbarin a sustinut teza "mortii dulci". Dupa el, durerea §i spaima nu pot sa apara, de foarte multe ori, din cauza rapiditatii cu care se precipita deznodamantul, sau - tn cazul multor boli - din cauza epuizarii nervoase ori a anesteziei asfixice *. Autorul aminteste lucrarea lui A. Salivas din Bordeaux (1883), care a deosebit, dupa manifestarile psihologice din apropierea mortii, trei clase de boli: a) cele m care nu apare delir, in care inteligenta ramane adeseori intacta pilna in ultima clipa - §i m care moartea se produce prin cord sau plaman, Din aceasta categorie fac parte majoritatea afectiunilor medicale. Uneori se remarca 0 stare de vioiciune premortala, .iar "masca'vmortuara este cateodata chiar extatica (moriendum vsticinetio). Multi bolnavi mor resemnati, unii se calmeaza (dupa 0 perioada de anxietate §i de agitatie) §i pot elabora proiecte pentru viitor, Sentimentul de bieu-etre din ultimele clipe a fost consemnat sau admis de Barthez, Cabanis, Darwin, §.a. Istoria pastreaza date despre excitatia euforica premortala a imparatului Hadrian, a "poetului Ronsard, a scriitorului Alfieri. Dupa Moreau de Tours §i' Salivas, explicatia acestei stan poate fi cautata 1ntr-o stare de excitatie terminal a a centrilor nervosi (simpatici?), in timp ce Legrand de Saulle emite ipoteza unei alimentari energetice suplimentare a creierului; b) alta categorie de boli intereseaza secundar creierul; .ele se pot insoti de delir; c) in sfar§it, in bolile care afecteaza direct creierul, tulburarile de con§tiinta sunt constante. Exista, fireste, §i situatii mai putin "convenabile". Voivenel citeaza, printre bolile cu exitus dramatic, peritonitele, pancreatitele acute etc., dar atrage atentia asupra faptului ea drama subiectivii se limiteaza, de obicei, la inceputul evolutiei sindroamelor, cand organismul nu este inca intoxicat ~ infectat. G. Barbarin treee m revista, intre altele, eazuistica privind moartea prin febra tifoida, moartea subita, moartea "naturala" prin
• 0 importanta serie de observatii clinice asupra ultimelor clipe din viata a fost str:insa de H. de Varigny (La mort a le sentiment). Despre dolcezz« di morire a vorbit O. Leopardi. Schopenhauer admitea eli reflexul subiectiv a1 rnortii nu poate fi decat pien:lerea con§tiin1ei.

batranete, moartea prin asfixia accidentala, prin inec, prin electrocutare, prin otravire eu gaz de iluminat, prin incendiu, prin ingropare tn timpul unui cutremur, prin accidente de circulatie, prin arme de foe, prin cadere din avion sau m prapastie, prin atac al fiarelor salbatice, prin executii capitale, prin spanzurare, prin otravire, prin epuizare, prin ranire mortala ill bl1tl1liimilitare etc. H. de Varigny vede "0 pozitie ca~tigata" m eoncluzia eli moartea nu este chiar atat de neplacuta pe cat ne-o imaginam. Barbarin pledeaza pentru teza mortii anaigetice §i citeaza situatii In care moartea pare sa fie msotita de un sentiment de fericire (intoxicatia cu oxid de carbon, dupa Roubaud). tn cazuri de traumatisme fizice sau de aecidente, nu numai durerea, ci §i spairna lipseste In momentele eritice; durerea apare mai tarziu. Fireste, starea de spirit a condamnatilor la moarte alcatuieste un capitol aparte. A. Hoche a putut scrie, in 1919, ea pedeapsa eu moartea inseamna, de fapt, 0 condarnnare la spaima de moarte - msa pe autor il intereseaza senzstiile ~i emoiiile din momentul supremo De multe ori s-a notat ca ostasii, in timpul ataeului, nu simt patrunderea gloantelor sau a baionetelor in corp (ceea ce se datoreaza, m mare parte, starii speciale de excitatie psihica), 0 exceptie .la regula "mortii placute" a lui Barbarin 0 constituie unele executii barb are prin tortura, de asemenea intoxicatia eu stricnina, tetanosul, Remarcabila este observatia di, in cazurile de agonie sau de pierdere a constiintei care nu s-au soldat ell moartea, faza dureroasa, neplacuta, greu de suportat a fost intoarcere le via/a. Organismul care i§i recapata fortele, I~i recapata in acelasi timp capacitatea de suferinta (H. de Varigny). S-a ridieat ~i problema daca reanimarea ai:tificiaJa, medicala, desi mai eficace, nu produce mai multe suferinte decat revenirea spontana, prin mijloacele de aparare proprii ale organismului. Napoleon obisnuia sa spuna ca "medicii §i preotii au facut ca moartea sa fie dureroasa", iar M. Maeterlinck scria ca "intreaga noastra §tiinta ne ajuta sa murim eu mai multa durere decat animalele, care nu §tiu nimic", Maeterlinck (poet) critica obieeiul medieilor (interpret at de acestia ca datorie) de a prelungi eat se poate mai mult agonia dureroasa a cazurilor disperate. In practica, illtalnim cateodata eazuri in care bolnavii incurabili reproseaza

184

Andrei Atllanasiu

Tretetdepsibologie medicala

185

medicilor prelungirea existentei lor. Istoria reline, ca un caz "tipic" pe eel al lui La Boetie, Ca argument pentru regula "mortii dulci", G. Barbarin aduce observatiile psihologice efectuate de stari anaioage mortii, cum sunt anestezia generala, somnul prin narcotice, sincopa, letargia §i catalepsia, knock-out-vi §i chiar somnul eel mai banal. tn 1963, F. Marti-Ibanez a sustinut un punct de vedere asemanator. "Irnpotriva parerii populare, moartea de toate felurile (cu exceptia unor cazuri neobisnuite sau unor accidente) nu este inso\ita de durere fizica - dimpotriva, este suportata cu seninatate §i chiar cu 0 anumita stare de bine §i de exaltare spirituala, cu 0 euforie premortala, care nu are origine religioasa sau filosofica, ci este determinata de actiunea anestezica a bioxidului de carbon asupra sistemului nervos central ca §i de efectul substantelor toxice". Aceasta interpretare nu diminueaza insa importanta atitudinii spirituele fata de viata §i de moarte, ca "psihoprofilaxie" a starilor psihice nedorite din momentul exitus-ului. o pozitie deosebita 0 intalnim la I. Biberi. Dupa psihiatrul §i scriitorul roman, exista 0 conexiune intima intre thenetos §i spaima. Spaima se rnanifesta pe niveluri §i planuri diferite (umoral, organic, sufletesc) ca 0 "premonitie a mortii iminente §i inefabile", Acest sentiment "penibil §i coplesitor" este legat cu 0 "tensiune de asteptare, care traduce perceptia suspendarii timpului §i intuirea nemijlocita a mortii". I. Biberi precizeaza, in continuare, ca "intuirea mortii se poate face in doua imprejurari: lucid §i integrat, in spaima, obnubilat §i destramat, in agonie". A treia modalitate de cunoastere a mortii, prin adeziune voluntara la moarte (sau negatia voluntara a valorilor vitale) prin identificare cu planul neantului, prin indiferentism - este principial neadecvata, deoarece detractarea echilibrului organic pare a fi conditia sine qua non a coborarii intr-o existenta intemporala. De pe pozitiile psihologiei dinamice s-a sustinut (D. Cappon, 1959) ca persoana muribunda, neputand concepe nefiinta ca 0 aparare a ego-ului ei, incearca sa "rationalizeze" plecarea dintre cei vii. Firele de libido care leaga pacientul de viata sunt desfacute, ramanand, pentru un timp, doar investitia vnarcisistica in corpul

dominat de boala. lncapabile sa sustina dorinta de a trai, aceste fire se rup §i ele, astfelIncat pacientul poate lua cunostinta de prognoza finala chisr cu un sentiment de usurare. De pe pozitiile medicinii antropoiogice, se poate face dinstinctia intre "moarte buns", care inseamna depasirea "vechiului" - ca premisa a noului, a cresterii, a dezvoltarii §i "moartea" nega ti va. Moartea "buna'' este acea la vie c'est le mort a lui Cl. Bernard (sau, mai curand, moartea "vie", imanenta, pozitiva); este moartea cantata in versurile lui R.M. Rilke, moartea "cu sens". Moartea cea "moarta" este simbolizata prin cadavru (1a cluuogue) - cadvrul simbolizand, la randul sau, ceva ce este rau, impur, interzis, corupt, descompus, "excreta la puterea a doua" (Schopenhauer). Tabu-ul mortii §i frica de mort pot fi, in parte, explicate prin aceasta interpretare.

Atitudini fala de moarte

Frica nu este singura atitudine afectiva fata de moarte pe care 0 intalne§te medicul la bolnavii sai. Modul in care privim moartea inteleasa ca opozitie, ca negatie, sau ca sf5.r§ital vietii, reflecta evident atitudinea afectiva de viata noastrii concreta, fata de viata act iva a omenirii (in care suntem angajati), fata de viata biologica pe care 0 "apreciem" distanjandu-ne intelectual de dansa, Traumatismele afective suferite in cursul vietii pot duce la 0 stare de indiferentism fata de viata §i moarte, stare in care balanta poate fi inclinata intr-o parte sau alta, eel mult prin mijlocirea unor ergumeatetii: Se vorbeste in aceste cazuri de tentsiia neantului, dar §i de tentatia de a exists (Cioran). Lupta cu obsesie mortii este altceva decat lupta cu seductie ei: M.Eminescu a exprimat in chip perfect ideea mortii cslnuuite. In Uncliiul Vanea, A. P. Cehov vorbeste (pe linia anumitor traditii crestine) de moartea ca odibni; intrevazuta §i bine meritata, Michelet scria ca este "consolant sa te gandesti ca nimic din ceea ce are viata, nu scapa legii universale a mortii". Poetul german Th. Fontane are 0 strofa (postuma) in care spune ca "eel mai bun" lucru ni-l of era viata, este constiinta ca se sfaqe§te candva, tn alte cazuri, gasim oscilatii

186

Andrei Athanasiu

Tmtat de psibologie medicala

187

dramatice intre aderenta la viata (se poate vorbi de 0 fuga tn viata) §i seductia mortii - inteleasa ca imparatie a linistii §i a pacii. Exista 0 diferenta esentiala intre a penttu cii fti place, a tnli dill "contotmism" social, a trai penttu ca ti-e frica de moarte, §i a Wi dill obligmie, considerandu-ti viata ea pe 0 datorie. Versurile lui O. Cosbuc (care constituie, totodata, epitaful sau) sunt semnificative: "0 lupta-i viata, deci telupta/cu dragoste de ea, cu dor/ ...Tu-i ai pe-ai tai? De na-i pe nimeni/te lupti pe seama tuturor" Pentru Cosbuc "esti un nemernic/de n-ai un tel hotarator". Justificarile obligatiei de a td1i pot fi pamante~ti (de ex. datoria fata de copii) sau transcendente (sinuciderea - considerata ca un mare pacat de religia catolica). Conceptia generala despre lume ~i viata este, asadar, un determinant de prim rang al etitudinii afective fata de viata ~i fata de moarte (sunt influente dinspre sfera spirituala spre cea sutleteescs). Cele dona tipuri extreme descrise de F. Baumgarten - tipul "legat de viatl1" (Lebensgebunden), pentru care activitatea este un mijloc pentru a obtine satisfactii din sfera vietii §i tipul "legat, de opera (Werkge bun den), pentru care viata este un mijloc de realizare a unui tel axiologic (cu durabilitate, utilitate sau bucurandu-se de respect ~i de apreciere suprspetsonelii) - au, fiecare, 0 atitudine particulara in problema mortii. Mesterul Manole din balada noastra populara (Legends Miinastirii Arge~) este un tip legat de opera. Eroii §tiintei dar §i 0 buna parte din eroii istoriei politice - i§i ex trag capacitatea de sacrificiu ~i atitudinea curajoasa in fata mortii dintr-o filosofie in care ill dividul valoreaza tnei ales prin contributiile sale de interes suprapersonal. Pentru omul "legat de opera", ducerea la bun staqit a unei activitati creatoare inseamna nu numai 0 irnpacare cu viata, ci ~i o impacare eu moartea. tn aceste cazuri, ideea mortii nu reprezinta niciodata (sau aproape niciodata) 0 obsesie paralizanta, ci un stimul al activitatii; memento mori inseamna 0 invitatie la folosirea optima a capacitatilor de rnunca, a timpului disponibil (ars longa, vita brevisspuneau vechii hipocratici). Pentru omul "legat de viata", ducerea la bun sfaqit a unci activitati creatoare inseamnd deschiderea a noi

trm

posibilirati pentru savurarea vietii, Ideea mortii este gonita prin aderenta (sau prin "dizolvare") In viata, iar memento mori inseamna 0 invitatie la culegerea atenta a clipelor (carpe diem). Corelatii intre tipul de mentalitate ~i atitudinea fata de viata §i fata de moarte pot porni ~i de la alte analogii: de la tipologia Weltanschauung-urilor elaborate de K. Jaspers sau de la acele "forme ale vietii" (Lebensformen) descrise de Spranger; acesta din urma deosebea, printre alte ipostaze ale Omului, tipurile: teoretic, economic, estetic, de putere, religios, social (omul tehnic este un tip cornplexl), fiecare definit prin suprematia unei anumite valori in "tabela" sa axiologica (0 orientare dominanta catre 0 anumita valoare structureaza personalitatea in mod specific). Atitudini caracteristici sunt exprimate in folclorul poporului roman. L. Rusu considera ca fiind la fel de caracteristice atitudinea ciobanului din Miorita (contemplare ~i resemnare tnvaluita de farmecul restituirii catre natura frumoasa), sacrificiul constructiv al Mesterului Manole ~i atitudinea combativa, neinfricata, de tip haiducesc (Toma Alimos). Daca reunirea lor in aceeasi persoana este discutabila, prezenta lor in acelasi popor ti asigura acestuia adaptarea, supravietnirea ~i creativitatea, Exista 1nSa §i repercusiuni ale sferei sniletest! spre cea spirituala. Accidente biografice In evolutia psihica, inflrmitati §i boli, traume §i drame psihice influenteaza (pana Ia a 0 determina) conceptia despre lume §i viala. Caracteristica reactiilor romantice este "revelatia" sensului sau non-sensului existentei prin fulguratia unui incident sau accident personal. Pentru O. Leopardi moartea unei fete tinere este un argument suficient pentru a conch ide cu viata este "amar §i plictiseala, iar lumea este rnocirloasa". Pentru M. Eminescu (Mortua est) 0 moarte asemanatoare a unei fete pe care, probabil, 0 iubea (desi ar fi fost suficient pentru "logica" expunerii - sa 0 admire) este un argument peremptoriu in favoarea ateismului §i a ideii lipsei de sens a fenomenelor naturale. 0 asemenea "revelatie", legata de incidente sau aecidente personate (din domeniul suferintei, bolii, mortii), sta Ia radacina multor ramuri moderne ale medicinii "heterodoxe" san "neconventionale", cum sunt Christian Science, dar ~i homeopatia sau

188

Andrei Athanasiu

Tr-atatde Pflihologiemedicala

189

variante de naturism. Psihologia bolnavilor incurabili se caracterizeaza, in rnulte cazuri, printr-o evolutie sau 0 involutie spirituala ce reflecta reactia personalitatii fata de boala. in toate aceste cazuri, se pune, totusi, intrebarea daca infirmitatea sau boala detetminii, sau numai ocazioneezii 0 asemenea transformare; daca reactia este specifica pentru boala, stare, situatie (aJospecifica) sau speeifica pentru personalitate, pentru capacitatea §i profilul ei individual de riposta (idiospcciiice sau tipospeciiicii). Trebuie avuta in vedere, de asemenea, eventualitatea in care reactiile, alospecifica §i tipospecifica, merg in acelasi sens, constituind in acest caz un cere vicios (de exemplu, anxietatea conditionata de evenimente poate amplifica anxietatea temperamentala). Modificarile psihologice determinate de 0 boala amenintatoare pot fi (dupa cum am mai mentionat) de tip regresiv (represiv), in sensul dat de catre psihanaliza acestui termen. in unele cazuri regresiunea merge spre mentalitate de tip magic, mistic etc. o atentie particulara 0 menta atitudinea fata de viata §i fata de moarte a unor cancerosi (sau nurnai a unor indivizi "predispusi'' la cancer). Dupa Le Shan, acesti bolnavi sunt adesea "disperati de a fi ei-insisi" (autorul foloseste 0 expresie a lui Kierkegaard). Dincolo de o aparenta justificare, oarecum reusita, la cerintele vietii, explorarea psihologica care merge in adancime (care nu se multumeste cu aprecierea superficiala) descopera lipsa unei satisfactii reale, lipsa sperantei §i a unui "sens" subiectiv dat vietii, Desi acesti bolnavi se tem de moarte, ei nu doresc sa traiasca. 0 stare sufleteasca analoaga (?) a fost descrisa inca de Seneca sub eticheta libido-tnotiendi. Lipsa de credinta in propriile capacitati de dezvoltare se asociaza cu impresia ca orice contact cu lumea este traumatizant sau disproportionat fata de rezultate. Aprecierea destinului aminteste de legenda lui Sisif Propriul eu este "intolerabil", Paradoxal, investitia energetica §i de initiativa in activitatea zilnica pot fi mentinute; Weltanscllauungul bazal al pacientilor este insa unul "mecanic", fiind ghicit §i un predeterminism cenusiu, un destin implacabil (moira). MareIe romancier german Th. Mann a consacrat multe pagini bolii §i mortii, EI tinde sa adere la parerea ca, pentru destinul multor

oameni, abia atunci cand ei sunt "copti pentru moarte" are loc §i maturaJia vieiii. Boala §i moartea (mai bine zis apropierea mortii) sunt "marii educatori", insemnate calauze pretioase catre ceea ce este omen esc. Ceea ce elogiaza Th. Mann este insa viaJa, dar 0 viala autodisciplinata, care a renuntat la rataciri, simpatii primejdioase §i "farmece"; 0 sanatate superiotuii, care restabileste "ideea orneneasca in puritatea ei". Totodata, Th. Mann prezinta moartea "cu doua fete", una comica §i una tragica, una rizibila §i una grava, o problema irnportanta de psihologie medicala este aceea a etitudinilot §i comportamentuJui celui condamnat sau a muribundului fata de ceilslti. Unele cercetari (sau scrieri literare) pun in evidenta "rautatea", "negativismul", tendinta de a "deteriora"; altele dimpotriva, 0 "crestere" psihica (intuitii valoroase asupra experientei, mari bucurii, import ante reevaluari ale trecutului). Schopenhauer sustinea ca, daca n-ar fi existat moartea pe Pamant, cu greu s-ar concepe §i existenta filosofiei. Afirmatia este, in multiple sensuri, de ordinul evidentei (desi numai de ordinul evidentei elemeatexe). Omul este - se spune - singura fiinta care ~tie ca este muritoare, moartea este trecuta printre certitudinile necondiiioaste ale vietii. Aceasta certitudine a fost exploatata pana la refuz de catre filosofia existentiala (Kierkegaard, Heidegger, J. P. Sartre). 0 examinare a ;eseurilor sau numai a discutiilor ocazionale pe aceasta tema ne arata insa superficialitati §i confuzii inadmisibile. Pentru ca ele se cer evitate de catre medicul practician, consideram utila transcrierea unei sistematizari "didactice" a atitudinilor fata de moarte. Se confunda prea ades perspective "de principiu" a mortii (toJi oamenii sunt muritori), cu emeninteree moitii (de exemplu, printr-o boala grava), cu iminenJa mortii (intr-o urgenta medico-chirurgicala sau in evolutia imposibil de stapanit a unei maladii), cu friea de moarte privita ca 0 trecere inspre un "dincolo" (ce poate fi neant). Nuvela lui Lev Tolstoi, Moettee lui llici, este citata ca fiind ilustrativa pentru constientizarea, prin boala, a situatiei existentiale a celui muritor (V. Gusic, 1980). Se confunda, de asemenea, incurabilitatea cu suferinja; sau frica de moarte cu dragostea de viata, ori iubirea de moarte cu frica de viata - ca in unele aforisme ale lui Schopenhauer. Destinul

190

Andrei AtJwnasill

Trust de psibologie medica/a

191

inexorabil nepermis interpretat

al Ornului, ca fiinta muritoare, este identificat tn mod eu incapacitatea medicinii terapeutice ("naturalul" este ca "esec tehnic").

"Omul tn fat a mortii constituie, tn esenja, nu numai 0 problema de tsnatologie (moarte umana ca obiecr de ~tiinta. M. Kembach), cat, mai ales. 0 problema de antitznetologie, 0 cercetare a reactiilor ~i ripostelor, practice, teoretice, psihologice, mitologice, culturale etc.
Deosebim: A) MijJoace

tenetoprive:

a) combaterea "realitatii" mortii prin mijloace active: optimizarea vietii individuale ~i colective (eubioza); medicina msa~i (ca practica ~i ca ~tiinta); evitarea mortii accidentale; prelungirea vietii (macrobiotica); profilaxia noxelor toxice; lupta impotriva razboiului etc.; b) compensarea pierderilor aduse de moarte: demografica (procreatia) §i In relatiile umane (rezerve de prieteni, de cadre profesionale, de soldati etc.); c) asigurarea conservarii, perenitatii, valorificarii (macar) partiale a vietii pieritoare: 0 viata biologica (in progenitura), viata sociala (civilizatie §i cultura: modalitate de nemurire prin creatie, memorie, inscriptii, documente, legende, monumente funerare etc.). B) MijJoace pasive: a) "buna folosinta" a mortii (sacrificiul, inlocutrea vechiului cu noul, restituire spre ciclul materiei, pedeapsa, razbunarea, eutanasia, "experimentul" util etc.); b) "buna folosinta" a ideii despre moarte (eventual ~i exacerbarea controlata a constiintei fatalitatii mortii), in scop juridic, moral, religios, filosofic, artistic, social-politic, medical (teama de moarte obliga la ingrijirea sanatatii); c) convietuirea cu ideea de moarte: metode de cenzura (evitarea gandurilor despre moarte), metode de maseare, de "fard" §i de ornamentare (de exemplu, analogarea mortii cu somnul), metode de obisnuire (ca I:n epidemii, in catastrofe naturale, in razboi, I:n medicina de urgenta), metode de "vaccinare psihica" (de exemplu, pregatirea la

traumatismul pierderii unei fiinte dragi prin familiarizarea cu moartea altora); d) mijloace chimice (psihotrope: somnifere, calmante psihanestezice, evaziune toxicomana - banal a betie); e) mijloace psihologice: de diversiune, de abrecatie §i catarsis, de consolare, de compensare, de antieclipsare (in eclipsa solara, un corp ceresc insignifiant, Luna, ne impiedica sa vedem Soarele!); iogoterapia lui V. Frankl tinte§te refaeerea sensului vietii la eel obsedat, desperat, sau indoliat); mijloace patologice (alienatia mintalal), psihosociologice (normarea doliului, Freud); f) mijloace culturale: religia (nemurirea, reincarnarea, panteisrnul, reinvierea), morala cu variante recomandabile, pozitive: a sacrificiului, datoriei §i obligatiilor, a eroismului, a stoicismului, dar ~i cu variante negative, condamnabile: a egosimului, a masochismului sau a perversiunii), filosofia "dezindividualizarii" (altruism, statisticism, suprematia indiscutabila a colectivitatii, viziunea budista despre iluzia individualitatii, viziunea biologizanta cu suprematia ..speciei §i a liniei filetice, "devalorizarea" sistemica a individului), filosofia cotidiana comparativista ("poate fi ~i mai rau"), deprecierea vietii, exaltarea mortii, viziunea eternei reintoarceri sau a unor armonii superioare care acopera aecidentalul (Teodiceea ~i "armonia prestabilita" a lui Leibnitz). Obiectivele unor astfel de filosofi (sau filosofari) sunt multiple: atenuarea sentimentului mortii; exacerbarea sentimentului vietii pan a la camuflarea sentimentului mortii; atenuarea contrastului dintre viata §i moarte prin atenuarea sentimentului vietii,

Sinuclderea
Problema atitudiuii £11a de propriul eu devine 0 problema de "viata §i de moarte" in multe sectoare care intereseaza pe medic. Ea intervine I:n etiologie, patogenie, vindecare, este 0 premisa a atitudinii fala de medic §i fata de actiunea terapeutica etc. Aspectul eel mai dramatic este eel relevat in sinucidere. Analiza suicidului este extrem
• Ca In Moene« lui Fulger; de O. Cosbuc: "Din codrurupi ea?"
0

ramurea/ce-i pasa codrului de

192

Andrei Athsussiu

Tratat de psibologie medicala

193

de instructiva pentru intreaga problema discutata ill capitolul prezent. (Pentru A. Camus, problema sinuciderii este extrem de reprezentativa pentru un grup intreg de probleme existentiale ale antropologiei filosofice ). Sinuciderea este un act cu semnificatie variata ~i multipla, Tocrnai de aceea, scriitorul Anton Holban a considerat-o drept 0 rnoarte care IHl dovedest« nituic (acesta este titlul unui roman al sau). Tennenul apare ill 1737 (Desfontaines). Baldwin o idefineste drept 0 "crimii intentionala asupra propriei persoane" (dar intenii« este greu de demonstrat intotdeauna). in aceasta definitie se strecoara, precum se vede, 0 judecata de valoare sau ~i 0 apreciere juridica C'crima"). Mentalitatea actuala, mai toleranta (~i deci mai omeneasca), judeca actul sinuciderii mai ptuin juridic, mai putin teligios (ca pe un "pacat"); cauta sa-l explice sociologic ~i sa-l eticheteze psihologic §i psiliistric. Este dincolo de orice indoiala ca trecvenie sinuciderilor este influentata de faetori social-economici (E. Durkheim), dar problematica sinuciderii are numeroase aspecte biologice, psihologice ~i spirituale, Consideram ell este exagerata afirmatia lui Perr, dupa care sinuciderea este 0 "boala mentala cu efecte duse la limita". Exista dezechilibte cstscteriele care favorizeaza tentativa. Impulsivul va avea motive futile, va surprinde prin bruschetea actului. La paranoici vorn gasi 0 hipersensibilitate morbida, Irascibilul, perversul, hiperemotivul, anxiosul - reprezinta alte categorii de predispusi, fiecare predispozitie avandu-si "mecanismele" sale. Un lot masiv este fumizat de catre illtarziatii afectivi (prin atitudine "captativa", prin mare sugestibilitate, prin tendinta la imitare, in urma fortarii atentiei §i milei etc.). Exista un coeticieot personal in ceea ce priveste gradul de premeditare, alegerea "momentului" §i a modalitatii de executie (L. Szondi a insistat asupra ultimului aspect ill a sa "analiza a destinului" - Scliicksslssuslyse). Mijlocul folosit nu este totdeauna "mijlocul la indemana". EI este ales §i ill raport cu semniiicetis simbolicii a mijlocului, cu valoarea sa de traumatizare asupra "eului" (unii prefera mijloaee blfinde, nedureroase; altii, dimpotriva, vor sa provoace propriului trup §i suflet un maximum de agresiune), Sinuciderea prin spanzurare ar repre-

zenta, in acest sens, expresia unei tendinte de autoumilire; condamnarea la moarte prin spanzuratoare este considerata - ill traditia juridica - 0 pedeapsa mai grava decat condamnarea la moarte prin impuscare, de exemplu. Faptul ca in homeopatie se disting variate tipuri de ganduri de sinucidere, aparand in cadrul patogenezei diferitelor remedii ~i disparand la tratamentul adecvat - sugereaza §i 0 ddacina intrapsihologica a "alegerii" modalitatii de sinucidere. Pelagrosii se sinucid adeseori prin innecare; exista, oare, 0 legatura intre important a senzatiilor de arsura ill simptomatologia subiectiva a bolii ~i aceasta macabra "preferinta"? Radacini infrapsihologice are, de muite ori, locslizeree in timp a gestului disperat (Ia femei, in perioada de "tensiune premenstruala", de exemplu). tnsemnatatea factorului ocazional poate fi argumentata: a) In ce priveste alegerea mijloacelor, cu frecventa sinuciderii prin spanzurare la batrani §i a aceleia prin otravire (cianura etc.) la chimisti; b) ill ce priveste frecventa exitus-ului fata de tentative, prin situatia intalnita la medici ("cauze" mai numeroase? Ocazii mai frecvente de a gasi mijloace? "tehnica" mai sigura"), in alegerea mijlocului ~i a metodelor (a "stmcuuii" suicidului) conteaza §i "modelele" culturale (pesimisti celebri, opere literare - cea mal cunoscuta fiind Wertller a lui Goethe, stele de cinema etc.). Daca afirmam ca in recurgerea la sinucidere nu intervine numai modul de a privi viata ~i moartea, ci §i modul de a privi sinucideres illsa§i, ill aceasta fraza trebuie sa se cuprinda §i constatarea ca unii oameni nu "inteleg" deplin gravitatea actului in diversele sale implicatii. Copilul, de exemplu, nu "realizeaza" ce inseamna sinuciderea deoarece nu inlelege prea bine ce inseamna moartea (copilului §i adolescentului nu ii este limpederiscul anihilarii ireversibile). Ne intereseaza, ill prirnul rand, sa deosebim sinucidetile de "sirnplele" tentative. Unii vorbesc despre sinceritatea gestului: foarte frecventa fiind tentativa-santaj, indreptata spre obtinerea unei aprobari, unei stari de timorare receptiva la influente, unor avantaje utilitare sau decizii favorabile, pOO presiunea morala, Domini! aici calculul constient, nu disperarea. Dupa cum sublinia inca Freud, "0 sinucidere reu§ita este, adeseori, mai curand 0 tentativa care s-a ratat

194

Andrei Atluuusiu

Trstst de psiiJO/ogie medicaIN

195

in mod nefericit". La copii indeosebi (§i Ia persoanele copilaroase), sinuciderea imbraca adesea aspectul unui joe necinstit §i periculos. Numarul celor eare comit 0 tentativa de sinucidere este, In Anglia, de opt ori mai mare decat eel al sinucigasilor; numai 0 midi parte din cei care tenteaza actul mor printr-o sinucidere reu§ita, ulterior. In general, ei au 0 lunga expectatie de viata, ceea ce face ca acesti "candidati la sinucidere" sa reprezinte un procent non-neglijabil din populatia unei

nfindu-ne prin imperfectiune psihica sau fizica, prin fragilitate somatica, prin incapacitatea de a face fata la solicitari (sau la exigentele
propriului ideal), prin boli dureroase sau dezgustatoare pe care le are de suportat. Psihanalistii au insistat insa mai mult asupra agresivitatii care se intoarce impotriva subiectului identificat cu "obiectul libidinal" pierdut (Freud). Cu alte cuvinte, in locul urii - indreptata irnpotriva csuzei externe a suferintei, sentiment interzis de cenzura morala (sau de 0 cenzura actionand in virtutea altui principiu axiologic) - apare autoacuzarea. Stekel considera orice tentativa de suicid este numai 0 expresie mascata a dorintei de homicid. Fara a nega valabilitatea unor asemenea interpretari, limitate insa la unele ceziui, nu putem ignora §i aIte interpretari psihodinamice cum estecea propusa de A. Adler (reactie de aparare sau de razbunare, supracompensand un sentiment de intetiotitete). tn orice caz, se pare exista 0 tipospecificitate a reactiilor afective in fata nereusitei sau a esecului: unii indivizi reactioneaza prin manie, invinovatind pe ceilalti, aljii reactioneaza prin anxietate. Dupa cum am mai mentionat, pe plan psihosomatic tipul -al doilea de reactie este mai putin nociv mediului social, dar mai nociv sanatatii proprii; el este eel care duce, in extremis, la sinucidere §i nu la crima. "Cotitura" de la sentimentele de autoacuzare la cele de acuzare este considerata, de catre unii psihiatri (Wolpe, 1952), ca un semn favorabil de evolutie a psihonevrozelor. Se pare di la numeroase persoane umane, sentimentul de culpabilitete este extrem de u§or de desteptat. Acestora, boala li se po ate parea (daca nu neaparat 0 binemeriiatii sanctiune, de origine imanenta sau transcendenta, eel putin), 0 binevenita ocazie de a contribui la anihilarea propriei fiinte, de exemplu prin nerespectarea indicatiilor terapeutice sau prin incalcarea interdictiilor medicale formale. Daca sinucigasul poate fi caracterizat drept omul care "i§i

tari.

tn aI doilea rand, ne intereseaza unele "tipuri bine conturate", In legatura cu situatii patologice, bine definite. D. Duche deosebeste (1964) sinuciderea melancolicului, sinuciderea schizofrenicului §i cea a epilepticului. (In ce priveste sinuciderea epilepticului, 0 important practica pare sa aiba nu at at sinuciderea survenita In timpul' unei crize sau a unei echivalente, cat sinuciderea - reac/ie-riposta Is boslii). Statile depresive teectionsle Ia 0 boala incurabila, la 0 dizgratie fizica nu sunt, in principiu, deosebite de cele care apar in Iegatura cu problemele sexuale, cu deceptiile sentimentale (in sensul eel mai larg al cuvantului), cu conflictele familiale sau de alta natura. Ceea ce se cere descifrat in asemenea reactii este semniticetis pentru "psihologia persoanei" a gestului de suicid, motivatia sa profunda (chiar abisala). Suicidul este adesea un gest de fuga din fata unor dificultatiaparent tatl1 solutie (§i in acest sens poate fi considerat ca 0 reactie de "aparare", lipsita de eficacitate reala). tn situatiile intolerabile, sinucigasul recurge cateodata la sinuciderea-t'pariu" (de exemplu, inge.reaza un drog in cantitate moderata; hazardul va decide daca va supravietui, fiind descoperit la timp, dandui-i-se la timp ingrijirile necesare competente etc.). "Suicidul oblativ" este tentativa dea rezolva situatia conflictuala printr-un soi de expiatie (holocaust etc.). Sinuciderea este insa §i 0 manifestare de sgtesivitste, indreptati:i atat impotriva mediului (razbunare), cat §i impotriva propriei persoane, in seas eutopunitiv. "Justificarea" operatiei de autoacuzare, autocondamnare §i autoagresiune poate fi gi:isidlin sentimente de culpabilitate tntemeiste (eroare comisa, act imoral, neglijente cu repercusiuni etc.). Adeseori insa, ele exprima numai un nercisism dezsmiigit. Propria fiinla nu este, pur §i simplu, Ia inaltimea asteptarilor, deziluzio-

I I
I

ca

ca

administreaza

bolnavul §tiente ~iinconstiente) se lasti.singut parte dintre sinucideri sunt

moartea" (11 se donne la mort, spune francezul) care se neglijeaza (premeditat sau prin resorturi subcon-

sa moara.
"mascate" de catre cei care Ie .

comit sub aparenta

sccideatelor.

196

Andrei Athanasiu

Tratat de psiliologie medicaia

197

Este interesant de amintit pozitia lui Im. Kant. Acesta s-a declarat un adversar implacabil al sinuciderii; a considerat di disputa dintre eroism §i lasitate, legata de problema sinuciderii, nu este 0 dezbatere mora/a, ci una de ordin psihologic. Pe de alta parte, citate dintr-un cunoscut scriitor italian contemporan (Pavese) ne pot arata de multiplu interpretat este actul sinuciderii de catre una §i aceeasi persoana (in speta, persoana autorului, care s-a sinucis in cele din urma): "sinucigasii sunt ucigasi timizi. Masochism in loc de sadism"; "stoicismul este sinuciderea"; "raspunsul este unul singur: sinuciderea''; "este nevoie de umilinta, nu de orgoliu"; "de fapt, in marile perioade, te-ai simtit intotdeauna tentat sa te sinucizi., Ideea sinuciderii era un protest al vietii. Ca nu vrei sa-ti mai mori moartea". Sinuciderea poate fi, asadar, eclipsa de sens, agresivitate, §antaj, act impulsiv, curaj, lasitate etc. In aceeasi ordine de idei, mentionam unele marturisiri ale practicantilor yoga de inalt nivel, din India: stapanirea progresiva a functiunilor fiziologice este urmarita pentru a reusi performanta unei morti pregatite spiritual §i autocontrolate - §i nu a unei stingeri a vietii din cauze incidentale. Este important sa retinem di 60% dintre sinucigasi sunt vazuti de un medic eel putin odata tn cele doua luni care preced evenimentul fatal, pentru simptome neprecise (depresiune cu insomnie, comportare modificata, ganduri negre). Sinucigasii sunt "des gens tie« mslins"; ascunzandu-si proiectele nefaste fata de medic. Psihoterapia §i psihofarmacologia sunt bineinteles indicate - §i se poate incerca §i medicatia homeopatica, foarte bogata in remedii psihotrope. tn repertoriullui Kant de gasesc 3,remedii de prim ordin, 22 remedii auxiliare §i 43 remedii secundare, mentionate dupa "modalitatea" imaginata (innecare, spanzurare, prin cutit, prin anna de foe, prin aruncare in gol, prin otrava), dupa prezenta sau absenta anxietatii, dupa motivatie etc. o recomandatie extrem de utiHl este arrianarea sinuciderii, conduita care permite depa§irea unor momente critice. 0 recomandatie similara este evitarea tentativei in conditii de oboseala sau de indispozitie accidentala, Instituirea (in unele ora§e mari) a unor

cons.ulta~ii telefonice pentru cei in impas s-a dovedit eficace, eel ispitit de sinucidere gasind momentan un sprijin in altcineva, desi acesta nu este prezent in imediata sa apropiere §i nu este cunoscut personal (sau tocmai de aceea).

cat

Aspecte legate de viirstii

Atitudinea fata de moarte se constituie §i se schimba in cursul ev?l~tiei individuale. Problema nu este bine studiata deoarece (Mary Williams) moartea a ramas un subiect tabu in culturile occidentale, omor~l, genocidul §i sinuciderea fiind singurele teme adancite (sau ~ermlse?). Copilul incepe prin a nu §ti despre ea, apoi - pentru ca nu 0 injelege - 0 neaga. In a doua etapa, moartea este asimilata cu 0 boala lunga, cu 0 disparitie provizorie - deci este considerata sub semnul reversibilitatii. Incetul cu incetul, survine intelegerea procesului biologic, reprezentarea bazata pe fapte sociale; ultimul element "realizat" fiind tocmai ireversibilitatea. 0 ancheta efectuata pe copii de 10-15 ani (Deshaies) a ararat ea 93% dintre ei prezinta 0 neta repulsie (ideea de neant, de durere, de absenta, de pedeapsa); intr-un procent de 6% moarte le apare totusi ca deziderabila, linistitoare. La cealalta extremitate a vietii, cercetarile au adus date contra~ic:orii: intrebarile provoaca anxietate. Se pare ea educatia (nivelul ridicat de cultura) reduce teama de moarte. Mai clare sunt raspunsurile care cerceteaza pregatirile concrete (testament, grija pentru mormant etc.), in vederea mortii, Asemenea preocupari exista la 76% dintre persoanele ce au depa~it vfirsta de 60 de ani. Oricum, moartea ramane pentru tot cursul vietii 0 problema important a a omului (desi rareori ti centreaza preocuparile), iar atitudinea batranilor depinde de structura lor sufleteasca, de credinte, de traditie - de modul de a 0 concepe (sora a somnului; prieten; expresie a maniei sau a justitiei divine; poarta a vietii sau "[el" al vietii, in sensul odihnei in lumea anorganica), de a 0 raporta personal sau apersonal, ca opozitie a vietii sau ea faza a ei, ca neant sau ca speranta, Moartea poate fi explicata sau divinizata; de obicei, astazi, este depersonalizata, anodina §i colectiva. Odata cu pierderea sentimentului religios, moartea a devenit mai

198

Andrei Athanasiu

Tratat de psihologie medicalif

199

stdHnl'l,mai put in familiara - dar totodata §i mai indiferenta, Trebuie sa tinem seama nu numai de limitele sllportabilitiilii ideei de moarte, ci §i ale capacitatii de a 0 imagine. Pregatirea pentru moarte este 0 sarcina a ceea ce Schulte numeste "psihoterapie comunicativa", De interes medical este nu numai atitudinea pacientului fata de perspectiva propriei tnotti, ci §i de atitudinea persoanelor fala de moartea eltots, In primul rand fala de moartea celor eptopisti. (G. Marcel scria: te iubesc inseamna tu nu txebuie sa moti.) Mijloace psihoterapeutice §i psihofarmaceutice se cer folosite pentru protejarea rudelor, prietenilor, ambiantei. Probleme speciale se ridica referitoare Ia moartea (sau la boala mortala) in sfinul Iumiliei. Sentimentalisrnul umanitarism curent este inclinat sa acorde prioritate starilor sufletesti ale bolnavului, care ar dori sa fie l'ngrijit de ai sai; nu trebuie sa uitam insl1 eli 0 boala grava sau penibila traumatizeaza sufleteste (§i oboseste intens) tocmai pe cei apropiati. Se pun deci probleme de igiena psihica foarte complexe, Din educatia morula a fiecaruia ar fi necesar sa fadi parte atat obisnuirea (resernnata) cu inevitabilitatea pierderii unor fiinte dragi, cat §i hotarffrea de a nu pretinde sacrificiul altora (de obicei mai tined), in numele infirmitatilor tale (aduse, in general, de vftrstl1).

Persona luI medical ~i asistenla muribunzilor

Ceea ce se intelege sub verbul "a muri" poate fi considerat ca 0 "arie semnificativa a comportamentului uman" (M. A. Lieberman), Studiului interactiunilor tntre pacientii muribunzi (sau care se apropie de moarte) §i personalul de spital nu i s-a aeordat insa 0 suficienta atentie. B. G. Glaser §i A. L. Strauss au cereetat "tactica" optima In relatiile cu pacientii, pentru a realiza un confort dh de mare al acestora - in functie de certitudinea mortii, de modul in care survine moartea §i de "timpul" prezumtiv la care este asteptata. S-au deosebit patru atitudini bazale: atitudinea "inchisa", cea de suspectare, cea de ascundere mutuala (fiecare dintre personajele dramei este constient de adevar dar i~i mentine un "stil de interactiune" din care celalalt sa nu

poata deduce acest fapt) ~i atitudinea "deschisa". Dupa autori, mentinerea banuielii printr-un anurnit "ritual" in cornportare, evitarea certitudinii - este un procedeu complex, debilitant §i dezumanizant pentru toate partile. Yn rnajoritatea cazurilor, rezultatul este mai bun prin contextul "deschis'' decdt prin eel "inchis", Din mai multe punete de vedere, contextele "inchis" §i "suspect" au in ele elemente care due la esecul lor final. Probabil cn atitudinea nu este aceeasi In diferite medii sociale, culturale, religioase. In Europa, se evita "sa se vorbeasca de funie in casa spanzuratului", in timp ce in S.U.A. cunoscutii tind sa discute intre ei, ca despre un fapt divers, evolutia bolilor necrutatoare de care sufera ("Ce··ti mai face cancerul?"). Problema se pune, fireste, intrucatva altfel daca bolnavul este tinut in mediul sau familial. Moartea unei persoane apropiate (unui "tu") nu poate fi considerata numai ca un teanea f'mal el devenitii. In afara de pierdetes unui obiect de afectiune, a unui sprijin moral §i material etc., moartea acestui "tu" are 0 valoare emojionala deosebita §i prin aceea cll ne apare ca moarre proprie. Impacarea cu soarta este favorizata aici de epuizarea fizidl ~i morala a celor care ingrijesc bolnavul, iar usurarea resimtita prin degrevarea de la sarcinile penibile §i traumatizante desehide calea resemnarii. Probleme oarecum particulare le ridica pregatirea parintilor (si chiar a copilului) in cazul In care copilul este bolnav de 0 boala incurabila, Se pare en atitudinea eea mai buna este pastrarea unei raze de speranta (exista remisiuni, terapeutica este In plin progres etc.) §i folosirea tuturor mijloacelor medicamentoase ~i psihorerapeutice pentru a suprima toate simptomele penibile. Cand moartea este iminenta, inevitabilul trebuie acceptat eu demnitate (eroismele "de ultim moment" trebuie evitate). Pentru copiJ este mai bine ca parintii sa stea langa dansul pan la exitus. Oricum, ingrijirea copilului ar trebui sa fie numai 0 parte dintr-o "ingrijire totala" fizica ~i emotionala, care s~ includa ~i pe membrii farniliei (S. Faber). intr-o ordine de idei apropiata, mentionam ca, printr-o atitudine plina de tact, se poate obtine ~i permisiunea pentru necropsie (sau aceeptarea ei). Necropsia poate fi prezentata ca ultima ocazie de a mte1ege boala celui decedat, ca 0 "datorie" fala de acesta ~i nu nurnai