RAB AUOS EN LA ALP OCH Trauma, wn Motel de Dato y su Abad Teen AAA Dra. Marta del Rio Albornoz* RESUMEN Se discute el concepto de trauma desde Ia perspectiva de Freud, Winnicott y de los auto- res Kinston y Cohen. Se desarrolla el concepto de trauma de estos iltimos. Ellos consideraron que Iaesencia del trauma es la falta de mediacién de necesidades bdsicas del individuo por el objeto Primario, en el sentido amplio del término, inclui- do el ambiente. Esto se puede producir durante la etapa del desarrollo como en el transcurso de la vida del individuo. Esta falia de mediaci6n itevarta a una fa- a en el registro psiquico (representaciones men- tales) produciendo lo que ellos Haman “hoyo en Ja mente”. De esta falta de estructura se produci- fa un cuadro clinico caracteristico. Para este cuadro ellos proponen un mo- deto terapéutico en fases, donde proponen que el nalista y el anatizando desarrolten una relacién primaria en la cual se pueda resignificar la falla y reparar el “hoyo en la mente”. INTRODUCCION cusién sobre el concepto de “trauma psf- quico” orientada a la comprensién de las consecuencias de éste en la estructura psfquica det individuo y sus implicancias clinicas. Primero se abordaré el concepto de trauma y su evolucién des- E | siguiente trabajo pretende realizar una dis- de la perspectiva de Freud y desde la perspectiva * Miembro Asociado a A.PCh. 42 SUMMARY Freud's, Winnicott's, Kinston's and Cohen's oints of view on trauma are discussed. The theories of the last two authors are reviewed in depth. They consider that the essence of trauma is the lack of ‘mediation of the basic needs by the primary object, in the wide sense of the term that includes the environment, This can occur in early developmental stages or in the course of life of the individual. This lack of mediation leads to a failure in Psychic register(mental representations) producing what they calla “hole in the mind” which causes a Specific clinical syndrome. They propose a therapeutic model in phases, where the analyst and the analysand develop a primary relationship in which this failure can be resignificated and the “hole in the mind” repaired. de Winnicott. Se profundizaré en el concepto de trauma de los autores J. Cohen y W. Kinston. CONCEPTUALIZACIONES DE TRAUMA PSIQUICO Trauma Ligadura de Energia y Pulsion de Muerte El concepto de tranma ha tenido una larga evolucién desde las primeras concepciones de Freud. En su articulo Estudios Sobre la Histeria (2888) establece una relacidn causal donde el trau- ma ps{quico serfa el elemento etiolégico de la his- teria y el s{ntoma histérico, la manifestacién delTRABAJOS EN LAA PCH trauma que habia sido llevado al inconsciente, don- de permanecfa sin ser tramitado ejerciendo efectos pat6genos. En ese momento el trauma psiquico se ve referido a circunstancias externas de gran in- tensidad vividas por el sujeto que son reprimidas, causando posteriormente la formacién de sintomas, Jos cuales se curarfan levantando la represi6n, pro- duciendo una abreaccién y posteriormente la ela- boracién psfquica del trauma. Esta teorfa fue desechada ya que la des- aparicin de los sfntomas era pasajera y se pens6 que muchos de estos “traumas” eran patégenos en una segunda instancia, donde eran resignificados internamente. Siguiendo esta I{nea de pensamien- to de Freud, Laplanche y Pontalis (1983) descri- ben la accién del trauma, descomponiéndolo en varios elementos y suponiendo siempre la existen- cia de por lo menos dos acontecimientos. Una pri- mera escena Hamada de seduccién, el nifio sufre una tentativa sexual por parte de un adulto sin que €sta despierte en él excitaci6n sexual. Una segun- daescena, a memudo de apariencia anodina y ocu- rida después de la pubertad, evoca, por algiin ras- ‘go asociativo, la primera. Es el recuerdo de la pri- mera el que desencadena un aflujo de excitaciones sexuales que desbordan las defensas del yo. Si bien, Freud denomina traumética la primera escena, se observa que desde un punto de vista estrictamente econsmico, este carfcter sélo le es conferido con posterioridad, o incluso solamente como recuerdo. La primera escena se vuelve posteriormente patogena, en la medida que provoca un flujo de excitaciGn interna, Més adelante Freud plantea que las esce- nas de seducciGn infantil que les referfan sus pa- ciemtes neuréticos, no habian tenido lugar en la rea- lidad sino en la fantasfa. A parti de lo anterior Freud concluye: “los sintomas neuréticos no estaban di- rectamente relacionados con acontecimientos rea- les sino con fantasfas derivadas del deseo y que en Jo que concieme a las neurosis, la realidad psiquica tiene més importancia que la realidad material”... En este momento Freud (1915) complejiza la teorfa traumética introduciendo el término de resignificaciGn 4 posteriori (Nachtriglichkeit), lo que producirfa la rTepresi6a propiamente tal (o represin secundaria) y Jn formacién de sintomas neuréticos. ‘Aunque la teorfa traumftica de las neuro- sis adquiere una importancia relativa después de la teorizacién anterior, a rafz de la Primera Guerra Mundial se reactiv6 el interés de Freud en el con- cepto de trauma, empezando el estudio de las neu- rosis de guerra y denomindndolas bajo la forma clinica de “neurosis tauméticas”. Estas son vistas como un concepto diferente de lo traumético: ya no como una resignificacién interna secundaria, sino como un suceso que produce una alteracién specifica em la vida psfquica del individuo. El cam- bio fundamental esté ligado a la idea que los suefios cen estos pacientes ya no eran de realizacién de de- se0, sino repeticiones de vivencias trauméticas. En 1920 Freud en su artfeulo “Més alld del Principio del Placer” vuelve a utilizar la defi- nicién econémica del trauma. Freud equipara la alteracién econ6mica producto de Ia estimulacién externa de gran intensidad, que ha logrado romper la barrera antiest{mulo constituyéndose en ‘traumftica y aquella producida por la estimulacién proveniente del mundo interno -pulsiones- para la cual falta una barrera antiestfmulo, ‘Se amplia el espectro de posibilidades que darian lugar a perturbaciones de tipo traumético, o sea, el incremento de estimulacién en el organismo puede deberse a estimulaci6n proveniente del mun- do externo obien desde e! mundo interno -pulsiones- siendo condicién necesaria para que ellas se consti- tuyan en trauméticas el hecho que no puedan ser ligadas y sometidas al principio del placer. De esta teorizacién surge su dltima hip6te- sis sobre la funcién de la Represién Primaria, que ha sido denominada por Brudny (1990) como Re- presién Primaria Estructural. Hasta antes de 1920 Freud definfa Represi6n Primaria como: “un proce- So que ocurre en el aparato mental que ain no ha alcanzado a funcionar como proceso primario, por- ‘que todavia no se ha logrado la ligadura de la energia que arriba a é!°, Hasta ese momento para Freud la cenergia pulsional en el aparato mental se encontraba libre en el inconsciente y ligada en el preconsciente, Esto implica que el paso de energfa pulsional del sis- tema inconsciente al preconsciente implica un pasaje del estado libre al ligado, siendo condicién necesaria para que esto pudiera ocurrir la sobreinvestidura de! ‘paraio preconsciente, Al mismo tiempo implicarfa cl pasaje de proceso primario al secundario, del prin- cipio del placer al principio de realidad, 3AB AOS EN LA AP OCHO A la teorfa modificada de la RepresiGn Pri- maria es lo que Brudny llama Represién Funcional (1990); “Ja energfa no podrfa estar libre dentro del aparato mental, pues se constituiria en traumética, la energia solamente puede ser procesada por la mente bajo estado de ligadura, por lo tanto, la ener- ‘gfa pulsional que afluye al aparato mental suftiria un primer nivel de ligadura, al ingresar al sistema inconsciente, lo cual implicarfa una significacién, uuna calificacién: el proceso primario y el principio del placer que lo rige, transcurrirfan por lo tanto con energfa ligada con un primer nivel de ligadura. El pasaje al sistema preconsciente, el proceso secun- dario y el principio de realidad impticarfan ahora un segundo nivel de ligadura”. La energfa proveniente del exterior o del interior del organismo, que ingresa en el aparato ‘mental superando su capacidad de ligadura, resul- ta traumética. La mente debe efectuar algin pro- ceso para ligarla, darle el primer nivel de signifi- caci6n para salir de esta situacién. Freud (1920) en su articulo “Ms allé del Principio del Placer” plantea que la repeticiGn de Jos suefios en los que el sujeto revive intensamente Ja situaci6n traumética, tendrfa como finalidad co- locarse nuevamente en la situacién traumética, para que en esta oportunidad poder controlarla; (refi- tiéndose obviamente a la posibilidad de ligarla). Esto es atribufdo a una compulsién ala repeticién, pero no en funcién del principio del placer. O sea, para que ¢l individuo pueda estar funcionando en relacién al principio del placer, tiene que cumplir- sela condici6n que la intensidad sea tramitable por el aparato, cuando esta condicién es abolida por la accién del trauma, produce no una simple altera- cin de la economfa libidinal, sino amenaza més radicalmente la integridad del sujeto, quedando principalmente alterada la capacidad de ligar, 0 sea, de representar mentalmente la experiencia. ‘También en este artfculo Freud plantea la ‘existencia de otra pulsiGn, fuera de las sexuales y de las de autoconservacién, que es la “pulsién de muerte”, desde la cual 61 explicarfa la compulsién a la repeticién en €] funcionamiento sédico y ma- soquista. Este concepto lleva a una gran contro- versia en los autores que trabajan con experiencias trauméticas, porque muchos s{ntomas ligados al trauma pueden ser interpretados como busqueda de satisfacci6n de la pulsiGn de muerte (que seria energfa no ligada), expresdndose como una tesignificacién sadomasoquista de la escena pri- maria y no como la bisqueda de otra oportunidad para ligar y lograr una representacién. En la discusién con respecto a pulsién de muerte, la mayorfa de los autores coinciden con Freud, en el sentido que la expresién de pulsiGn de muerte se relaciona con la falta de ligaz6n de im- ulsos, lo que es contradictorio con el planteamien- to de 1920, donde 1a energfa tendria que ingresar al aparato ya ligada. Estos impulsos aparecerfan a tra- vés de estados de gran angustia donde 1a biisqueda de alivio leva a una descarga de la agresidn, que prima sobre el resguardo de s{ mismo y del objeto. Més tarde Freud (1926) en “Inhibicién, ‘Sfntoma y Angustia”, desarrolla su segunda t6pi- ca, marca la reestructuracién final del concepto de ‘trauma relacionéndolo con la angustia. Esta for- mulaci6n es importante ya que para que se produz- ca angustia seffal previamente tiene que haber Re- ‘presién Primaria de las sensaciones somAticas des- encadenadas por el trauma. Estas inscripciones son las reinvestidas y reprimidas secundariamente, oste Proceso seria la represiGn propiamente tal, formén- ‘dose més tarde el sintoma -angustia seftal. En este momento el concepto del trauma esta- rfa dado por lo poco preparada que estaria la psique para, recibir el estfmulo, no habrfa Ia oportunidad que se de- sarrollara la angustia sefial. De ahf surge el reemplazo definitive de este concepto de trauma, por el de “situa- cci6n traumitica” donde se incluye la interacciGn de si- TEORIA DEL TRAUMA DE WINNICOTT Enel grupo de autores del “Middle Group”, es Winnicott el que hace un aporte significativo al concepto de trauma, déndole un especial énfasis a la mediacién del medio ambiente como factor esen- cial para que se desencadenen ansiedades primiti- vas, con las correspondientes expresiones sintomatol6gicas. El concepto de mediaciGn desa- rrollado por Winnicott es un elemento central en la formulacién de la teorfa de Kinston y Cohen. Winnicott lig6 el concepto de trauma a laTRABAJOS EN idea de intrusion. Para comprender Ia idea de in- ‘rusi6n hay que entender que para Winnicott el apo- yo yoico esté dado por la adaptacién sensible de la madre a las necesidades del bebé... Este contacto con el mundo puede ser creador. Dentro del mis- ‘mo contexto de apoyo yoico, el ambiente actiia sobre el bebé de manera que est4 dentro de la com- petencia de éste, porque es predecible y porque la madre tiene al bebé en su mente como persona. Aquf la intrusiGn del ambiente da como resultado cl acrecentamiento para el bebé. Cuando este apo- yo yoico o de proteccién falla, el ambiente hace intrusién en el bebé de manera que éste es obliga- do a reaccionar. La continuidad de existir se inte- mumpe. En los casos en que el bebé no puede re- posar y recuperarse dentro de un ambiente que no se ha vuelto adaptativo en grado méximo, no es f6- cil que e! hilo de ia continuidad se recupere. Una acumulacin de intrusiones trauméticas en el esta- dio de la dependencia absoluta puede poner en peli- gro la estabilidad mental del individuo. La definicién de Winnicott (1965) de trau- macs; “el trauma es una intrusiGn que proviene del ambiente y de la reaccién de individuo a éste, so- brevenida antes que el individuo desarrolle los me- canismos que hacen predecible lo impredecible”. El resultado de esta falla dejaria en el bebé el sentimiento que su integridad esté amenazada. Esto fue denominado por Winnicott como “ame- naza de aniquilacién”. Este concepto de aniquila- ci6n aparece en la lista de las que denomin6 “ago- nfas primitivas” o “angustias inconcebibles”. NUEVAS CONCEPTUALIZACIONES DEL TRAUMA Psfauico Dentro de los autores actuales que han de- sarrollo el concepto de trauma me parece impor- tante la linea de pensamiento de J. Cohen y W. Kinston (1980, 1983 y 1986). Ellos hacen un apor- te intentando dar una especificidad al uso del tér- mino de trauma para que sea un paradigma itil del cual se desprenda un cuadro clfnico especifico que sea técnicamente abordable. En su teorfa discuten con detenimiento desde la perspectiva del desarrollo el efecto de las situaciones trauméticas, sus expresiones clinicas, 1 efecto de! trauma en la conformacién dela men- LA ALP.CH. te del individuo y el dafio en la estructura de la personalidad. En 1980 J. Cohen propone que en el 4m- bito clinico, habria que distinguir dos tipos de fun- cionamiento: el funcionamiento de repeticién compulsiva organizada en torno a la satisfaccién de un deseo. Este tipo de funcionamiento seria pro- pio de los cuadros neuréticos en general, y segui- rial principio del placer y el funcionamiento que se produce en relacién al trauma psfquico, com- pulsion a la repetici6n, que no puede seguir el prin- cipio del placer, ya que no est constituida la re- presentacién del deseo. Aqui se produce un patrén especifico derivado de una experiencia traumatica que interfiere con ta normal estructuracién de la formacién de la memoria. Es pre-requisito para una concepcién més precisa del funcionamiento anteriormente descrito ¢1 aislamiento de una entidad clinica. Lipin (citado por Cohen 1980) dio forma a esta necesidad des- cribiendo Jo que él llam6 “produccién de réplicas” que seria la expresién clinica del funcionamiento de compulsi6n ala repetici6n. Lipin infirié que cier- tos tipos de repeticiones en andlisis (las réplicas), son registros deficientemente estructurados de eventos o patrones trauméticos. Se traducen en el proceso analitico como estados revividos de la manera que fueron registrados. Estos se expresan através de sensaciones somiticas, de actuaciones, © de la presencia de estados animicos de confu- si6n, desamparo, etc. La actividad de produccién de réplicas esth ejemplificada por el paciente que es impulsado a actuarcon su medio ambiente ocon el analista de manera de provocar en el medio oen ln relaciGn terapéutica repetidamente los estimu- los necesarios para que reviva la experiencia traumética. Quizés el ejemplo més puro de produccién de replicas sea la “reacci6a de ponerse a cubierto” que se observa en las neurosis trauméticas de gue- ra, o la tensién muscular y angustia que se obser- va en los nifios que han sido victimas de maltrato cuando se les aproxima un adulto. Para explicareste tipo dereacciones Cohen (1980) se pregunta ze6mo queda grabado e! trau- ma en la memoria? y, ,cémo es dramatizado en el transcurso de la vida del sujeto, o en una situacién analitica en el curso del tratamiento? Sefiala que 45“las experiencias trauméticas son reproducidas ini- cialmente de una forma primitiva, como recuerdo somético, probablemente correspondiente a su modo de registro. Estos no son recuerdos norma- les, ni conversiones histéricas construidas simbé- licamente para expresar simulténeamente un de- seo reprimido y las defensas contra él, sino que més bien son formas de recuerdo patol6gicas de experiencias que no son recordables de otra mane- ra, La funci6n de la repeticién maltiple seria inten- tar ligar a través de un proceso de elaboraciGn, trans- formando estos recuerdos a engramas més norma- les, produciendo un proceso de estructuracién”. ‘Los dos modos de funcionamiento neuréti- co y de situacién taumética se distinguen por una diferencia de organizaci6n de los impulsos subyacen- tes. La compulsiGn a la repeticion esté organizada a la manera de lo que Cohen (1980) denomina “una ‘organizacién somética de los impulsos”, caracteriza- da por a ausencia de engramas normales y deun afec- to difuso. EI funcionamiento en base al principio del placer, en contraste, opera bajo una organizacién de deseos, caracterizada por engramas adecuadamente estructurados y con afectos especificos. Cohen (1980) describe que en el estado de compulsién a la repetici6n, el afecto se muestra en forma difusa, cercana a la excitacién basada en ‘rganos, lo que lo diferenciarfa del afecto en los estados neuréticos. Plantea que la organizacién de los afectos es la posibilidad de que un afecto esté ligado a un objeto para ser representado y por lo tanto ser espectfico. Ademés de la organizacién plantea que los afectos principales son diferentes a los que se dan en el nivel neurético, En el estado neurético las defensas sirven para mantener fuera de la conciencia deseos instintivos que original- mente fueron fuentes de placer y lo son potencial- mente, El no-placer es un estado que esté en rela- cin al conflicto entre el cumplimiento de deseo y su defense; cuando se resuelve el conflictoel afec- to placentero es recuperado en el anélisis cuando el paciente puede abandonar las defensas. En el funcionamiento de compulsiGn a la repeticién se cum- ple lo contrario. El principal afecto contra el cual cl paciente se esté defendiendo es e! no-placer asociado con experiencias trauméticas de péndida de control, Se establece una diferencia significativacon TRABAJOS EN LA AP.CH el concepto de ello planteado por Freud. Cohen sos- tiene que el “ello” no es un espacio inestructurado de cargas libidinales inespec{ficas, sino quel “ello” no solo tiene estructura, sino graduaciones de es- tructura, Estas diferencias estructurales son las que ‘estén en relacién a los dos niveles de funcionamien- to descritos previamente, En este punto discute la solucién que encontré Freud a estas diferencias: “por eso que, en el mismo trabajo (refiriéndose a Ms All del Principio del Placer, 1920) donde re- conoce que el trauma causa un funcionamiento men- tal més primitivamente organizado que el principio del placer, encontré necesario introducir un princi- pio instintivo nuevo (refiriéndose al concepto de pulsién de muerte) y de nivel més bajo que acomo- dara las fuerzas ca6ticas del ello, Al hacerlo, reco- noci, tanto como negé, In posibilidad de un ello estructurado, lo cual explica en parte la naturaleza contradictoria del trabajo”, La pulsion de muerte se deberfa referir, se- gin Cohen, no al mitico Nirvana y al deseo de vol- ver a la tensién cero de la materia inorgénica, sino aun rango de fenémenos clinicos que estén orga- nizados a un nivel més bajo que la satisfaccién de deseos. La produccién de réplicas se describe me- jorbajo el nombre de “funcionamiento de compul- si6n a la repeticiGn”. Estos fenémenos estén dise- minados en algunas condiciones neur6ticas y en muchas condiciones limftrofes y psicéticas. Clési- camente dichos fenémenos se explican en térmi- nos de las deficiencias del yo. En contraste con autores anteriores Cohen (1980) sugiere que pen- semos en “la pulsién de muerte” y en “el principio det placer” como representantes de dos polos de ‘organizacién en una visi6n expandida del ello, que incluya tanto derivados de impulsos bien estructurados y organizadas en deseos, como deri- vados de impulsos deficientemente estructurados organizados sométicamente. Plantea que la pulsiGn de muerte es un tér- mino poco afortunado para describir este proceso, ya que esté basado en un concepto biol6gico in- sostenible en la actualidad. Propone reemplazar el término por uno como “principio somético” o “prin- cipio de necesidad”, en consonancia con el con- cepto de Freud, de que el proceso de estructuracién bisico es la conversién de necesidades en deseos ppor vias de las representaciones.——______—____TAABAJOS EN Con respecto a estos dos tipos de funcio- namiento Cohen sefiala como conclusién que ha- bria un funcionamiento en base al principio de ne- cesidad/compulsién a la repeticién y otro anélogo ‘en relaci6n al funcionamiento del principio del pla- cer/satisfaccién de deseos. El primer término de cada par, (e1 principio instintivo), se refiere al ni- vel y el modo de organizaci6n del impulso, memo- riayy afecto; el segundo se refiere al tipode funcio- namiento mental que da expresién al respectivo modo de organizacién, El funcionamiento de com- pulsi6n a la repetici6n es originado en un sector de Ja personalidad por condiciones de desarrollo de- ‘nominadas trauméticas, que interferirfan en la for- maci6n normal de las representaciones. Cohen considera que trauma es “un evento oun patrén de desarrollo que interfiere en la madu- racién del ello y por lo tanto en la diferenciacién del clio con el yo, en cualquier etapa del desarrollo, in- terfiriendo en la formacién de microestructuras ade- ‘cuadas, deseos y representaciones basadas en expe- riencias de satisfaccién, necesarias para la opera- cidn del principio del placer. En esta regién de estructuracién incompleta descansa el funciona miento de la compulsi6n a la repeticién. Para que dicha imerferencia alcance proporciones patol6gi- cas, el patron de respuesta ambiental debe ser insu- ficiente para la satisfacci6n de las necesidades del nifio. Implica una falla en el objeto primario para servir de cuidador cuando y como se le necesite. En ceste perfodo es necesario que el padre y/o la madre, se subordinen a las necesidades del nifio para que pueda desarrollar sus propias capacidades. ¢En qué condiciones se produce esta in- terferencia? {Cémo quedan representados los im- pulsos en la mente? ,Cémo es su traduccién en la formacién de la memoria y del pensar? Cohen (1980), toma las observaciones de Jos autores evolucionistas como Mabler, Spitz, Winnicott, Bion, Kohut, Kernberg, Lichtenstein y otros, que han planteado un ro} fundamental del medio ambiente en la mediacién de necesidades y formacién de desoos, sefialando que, “las experien- cias internas son un resultado mas o menos estable de Jas interacciones que ocurren entre los impul- 508 0 las necesidades y las oportunidades que fue- LA_ALP.CH deseos a partir de necesidades implica la mediacién del medio ambiente; en las repetidas experiencias de satisfacci6n borran una necesidad, y se establece una conexién mental entre la necesidad y la repre- sentacién mental de la experiencia de satisfaccién, ‘Segiin estos autores no hay representacién ‘mental de un deseo sin objeto, toda representacién depende de las experiencias con el medio ambiente, cl cual sirve entonces para definir el impulso. Citan a Loewald: “los impulsos han de ser vistos como fenémenos relacionales desde el comienzo y no ‘como fuerzas aut6nomas en busca de descarga”, Plantean que los deseos son representacio- nes ligadas del self y de objeto y pueden ser consi- deradas como las unidades bésicas de la estructura psiquica. Por lo tanto el crecimiento de ia estructu- a pstquica refleja la elaboracién y transformacién de las relaciones de objeto tempranas. En la vida adulta, la estructura ps{quica tiene que mediar en- tre las necesidades y las actividades basadas en el deseo, del mismo modo como los padres media- ban las necesidades del nifio y el mundo. ‘La experiencia de satisfacci6n de una ne- cesidad lleva a la estructuracién de un deseo con la correspondiente representaci6n, la cual permitirfa desarrollar a posteriori una conducta organizada en tomo al deseo. Cuando este proceso no ocurre, o sea, no hay una mediacién de la necesidad por el medio ambiente, ya sea la madre con el bebé 0 el medio ambiente, al cual se lo considera suficientemente seguro en el adulto, se producirfa una experiencia de no satisfaccién de la necesidad, no quedando formada esta unidad estructurante (el deseo), sino una experiencia no representada, en un funciona- miento de compulsién a la repeticién como fue definido por Cohen, Esto significa que no hay de- €0, por lo tanto, no hay afecto espectfico, ni una conducta organizada para su satisfaccién. Pensando que el deseo, es una microestructura de una estructura mayor que es la mente, la ausencia de formacién de desco, o sea, la representacién self/objeto es una ausencia en la es- tructura psfquica que ha sido denominada por es- tos autores: “hoyo en la mente”. Este concepto que corresponderia aun espacio mental inestructurado, temporal, sin simbolizacién til para la persona, lo han denominado “Represién Primaria”. 41TRABAJOS EN LA AP.CH.. Kinston y Cohen (1993) lo expresan asf: “legamos ala conclusiGn que la Represién Prima- tia se refiere a la ausencia de estructura psiquica, en otras palabras, a una ausencia de comprensién ‘exmocional, cuando tal estructura puede o debe exis- tir, Esta ausencia 0 pérdida de Ia estructura ha sido ocasionada por determinados acontecimientos trauméticos, que dieron lugar a alguna forma de impresi6n permanente en la mente que no se pue- de emplear y no posee ninguna utilidad”. ‘A mf me parece que ellos utilizan el con- cepto de RepresiGn Primaria de manera diferente, si seguimos el esquema de Brudny, antes explica- do, ellos estarfan hablando de una falla en la pri- mera ligadura de la Represién Funcional, 0 sea, estarfan planteando un tipo de impresién en la men- te que no constituye una representaci6n, por lotanto no s¢ requerirfa ninguna actividad mental espect- fica para evitar que se introduzca a la conciencia. ‘No obstante, su presencia se manifiesta con fuerza cn las relaciones de la persona y da lugar a la re- producci6n, réplicas del trauma alo largo de la vida de la persona. La Represi6n Primaria desde la perspecti- va de estos autores, constituye una parte de la mente en la cual no existe conciencia, suponen que esta se encuentra estrechamente vinculada con el i consciente no reprimido. El inconsciente no repri- mido es un tipo de actividad que subyace a toda la experiencia. La actividad del inconsciente no reprimi- do es diferente a la represiGn propiamente dicha (funcionamiento en relacién al principio del pla- cer de Cohen), la cual mantiene determinados de- seos, y por ende determinados conflictos, fuera de laatencién de la conciencia, Justamente porque las cexperiencias del inconsciente reprimido se repre- sentan, éstas pueden presentarse en los suefios, Jos lapsus linguales, en la sintomatologfa, etc. En cambio cl trauma (no representado) que forma la represi6n primaria no puede ser observado 0 expe- rimentado simplemente por el analizando, como tampoco el analista puede atraer la atencién sobre esta con comentarios interpretativos. Los elementos pre-representativos de la ‘experiencia, incluidas las expresiones sensoriales, 1s acciones estereotipadas, las reacciones fisiol6- gicas y las imgenes 010s afectos aislados, trasmi- ten el resurgimiento del estado traumético en el anélisis. Con frecuencia, estos elementos no se encuentran claramente vinculados y no le brindan al analista una comprensi6n cabal que pueda revertirse en una interpretaci6n util (Kinston y Cohen, 1986). IMPLICANCIAS CLINICAS Las ideas iniciales de Kinston y Cohen conducen a que en la utilizaci6n del paradigma de trauma, éste tiene que tener un significado especi- fico ademés de ser cl{nicamente reconocible para el analista y para el paciente. O sea que los sfnto- mas, ya sea en (érminos de ansiedades, estados fi- siolégicos, somatizaciones, 0 conductas actuadas, deben tener una coherencia con la situacién traumftica, de la que se supone que se desprenden. Esto es fundamental para que la unidad clfnica no se pierda, levando a generalizaciones o descono- cimiento de la especificidad de la situacién y de la estrategia que de esto se tiene que desprender. Muchos descubrimientos clinicos parecen haberse derivado de la distincién conceptual entre frustraci6n y trauma. Por ejemplo Winnicott sos- tiene que en ¢] érea de las “necesidades del diferencia del 4rea de los “deseos del ello”, el analista debe adaptarse al analizando en lugar de frustrarlo. De acuerdo con esta linea de pensamien- ‘to, con frecuencia los deseos deben ser frustrados, sin que esto implique trauma. Sin embargo debe evitarse la frustracién de las necesidades. La frus- ‘tracién resultarfa en una falla traumética y su con- secuencia, una herida persistente, o un agujero en ja mente. Para Kinston y Cohen (1986) el “hoyo en la mente” es lo que Freud reconocfa como el mi- cleo misterioso de la enfermedad mental y la de- firepmmerancuaiiiies eee nar tres métodos de autocuracién o de adaptacién psiquica, una vez que ha tenido lugar la traumatizacién. En primer lugar y de manera in- mediata se puede cubrir el agujero, esto es lo que se ha conceptualizado como “narcisismo objetal” u “organizacién narcisista”, una forma de autoproteccién que se describe metaféricamente como “concha”, “fachada”, “armadura”, “capullo”,TRABAJOS EN LAA PCH “capa. falso s{ mismo”, En segundo lugar, el agu- jero se puede eludir, y puede lograrse una mayor flexibilidad psfquica a través de la transformacién simb6lica de los estimulos asociados con el trau- ma, ésta es la represién propiamente dicha (defen- sa del yo) que se describe metafricamente como una “barrera”, “muro o dique”. En tercer lugar, se puede reparar el agujero con la ayuda de otra per- sona que posteriormente serviré de intermediario para la satisfaccién de los deseos, que no se satis ficieron durante el trauma. La reparaci6n de tales agujeros constituye la tarea del tratamiento psicoa- nalitico. Kinston y Cohen desarrollan un modelo de abordaje clinico de los niicleos trauméticos, poniendo el énfasis en la relacién donde se da el proceso, o sea, la relacién analitica, que es el con- texto en el cual se desarrolla el proceso terapéuti- co que lleva a la reparacién de lo que ellos han denominado “hoyo en la mente”. Desarrollan su visi6n de la relacién anali- tica en tomo a dos conceptos: objeto primario y “relacién primaria”. Definen objeto “como una formulacién intrapsiquica, que se emplea general- mente para hacer referencia a algin aspecto del ‘mundo de las experiencias internas que se encuen- tra en correspondencia casi simétrica con algo 0 con alguien que se inscribe en la realidad exter- na, También se ha usado el término objeto para referirse a entidades externas como el “objeto transicional” (Winnicott 1953) u “objeto autista” (Tustin 1980)" (citados por Kinston y Cohen, 1986). Kinston y Cohen (1986) usan la definicién de “objeto primario” de Balint (1969). “Este con- cepto hace referencia a los objetos del mundo real que poseen las caracteristicas de substancias tales como el aire. El objeto primario se da por supues- to, no puede ser destruido, no se preocupa en man- tener fronteras adecuadas, no pide nada para sf y no requiere de ningiin esfuerzo para garantizar la cooperaci6n. La persona no tiene sentido de poder © de control sobre el objeto primario, pero si se perturba la armonia con el objeto, surge una ame- naza profunda de muerte y de agresiGn violenta”... A las relaciones con el objeto primario Balint las denomina “relacién objetal primaria”. Aparente- mente, esta denominacién es similar al término de Kohut y de los kleinianos de relaci6n objetal nar- cisista, No obstante Balint no tenfa en mente una estructura internalizada y para evitar interpretacio- nes erréneas, se referia a ésta con la expresign “re- lacién ambiente-paciente”. El objeto primario de Kinston y Cohen comparte las cualidades del de Balint, pero difiere en un aspecto. Balint sefiala que la dependencia del objeto primario puede dismi- nuir de manera considerable e incluso desaparecer por completo. Ellos plantean que la necesidad de! objeto primario continda siendo significativa a lo largo de toda la vida, aunque no siempre se en- cuentre en el primer plano de la atenci6n consciente. Adems consideran que el término dependencia tiene asociaciones con otros términos, como regre- sin, que la tornan inadecuada para describir la re- laci6n de una persona con el ambiente que mantie- ne y que inclusive crea objeto del cual realmente, y no en la fantasfa, sustenta su vida. Definen: “el objeto primario incluye en primera instancia el stero y 1a placenta, el ambien- tede la infancia y posteriormente cierta amalgama de relaciones personales, trabajo, posesiones, me- dio ambiente fisico, estatus social y creencias reli- giosas o seculares. El objeto primario genera posesividad y encama la esperanza. Su modifica- cién 0 pérdida, parcial total, es objeto de una re- sistencia tenaz y puede provocar la enfermedad y Ja muerte”. De esta conceptualizacién de objeto pri- mario y lo que involucra para estos autores se pue- de entender mejor el datio en laestructura que ellos describen, que se produce como consecuencia de ‘traumatismos externos producidos por cambios ff- sicos 0 sociales violentos del medio, que forman parte de 10 que ellos han denominado “objeto pri- mario”. El rasgo comiin de estos traumatismos es el retiro del apoyo y Ia confirmacién emocional por el ambiente interpersonal significativo de la familia y/o la comunidad cultural. Es decir ausen- cia de mediacién. ara poder establecer un contacto con el datio producido y Hegar a un cambio, el analista tiene que entrar en contacto con las Areas, que los autores han denominado “represién primaria”. Para que esto sea posible el analista tiene que pasar a ser parte del objeto primario del analizando y esta- blecer una forma especial de relacién que ellos 49TRABAJOS EN LA _A.P.CH. denominan “relaci6n primaria”. Emplean el término “relacién primaria” para describir “Ia relacién directa, de considera cién, confianza y reflejo con otras personas, rela- cciGn que toda persona necesita de manera absoluta, y objetiva. Esta relacién se caracteriza por un ape- 20 mutuo de cardcter intenso y por una comunica- cién empStica profunda, Esta relacién objetal es similar ala relacién con el objeto primario, porque constituye un complemento ambiental del indivi- duo, y que por ende, no puede ser internalizada”. ‘Durante el psicoandlisis, tiene lugar en pri- mera instancia la activacién y el reconocimiento del analista en tanto como objeto primario, para que luego el analista pueda realizar su trabajo de interpretacién que dard lugar al resurgimiento de la relacién primaria, Cuando se logra desarrollar el estado de relacién primaria en e1 marco del psi- coandlisis, 1a persona se siente intensamente nece- sitada, vulnerable, sensible, y experimenta la es- peranza y el riesgo. El analizando manifiesta an- sias intensas por el analista y el dolor ante la sepa- racién. Gaddini (1988) citado por Cohen lo descri- be como “la necesidad objetiva de tener a alguien, quien quiera que sea, que permanezca constante € ineludible”. La relaci6n primaria es la rafz de la asimetria en la relacién psicoanalitica y es el pre- Tequisito para lograr la reparaci6n de la represién primaria y para lograr una nueva adaptaci6n al nue- vo ambiente personal. Para Kinston y Coben la accién terapéuti- ca sobre el micieo traumatico es “Ia exposicién 0 In activacién de la represién primaria, el proceso de transformacién del trauma en estructura psfqui- ca, dentro del contexto de una relacién primaria”, Suponen que este proceso se da en tres fases superpuestas, la primera es el establecimien- to de la conciencia de necesidad, la segunda es el establecimiento de la capacidad para la relacién primaria, y la tercera es el establecimiento de una ‘nueva estructura psiquica. Durante la primera fase, “el establecimien- tode la conciencia de necesidad”, lo central es tra- bajar en la brecha de la comprensi6n que ha surgi- do del trauma, Esta toma de conciencia tiene lugar através de la eliminacién de las defensas y de los ‘mecanismos de protecci6n, que se realiza de acuer- do con el esténdar de la técnica psicoanalitica. Las defensas neur6ticas son menos eficaces contra la activaci6n de la represién primaria, y por lo tanto, dan Jugar al narcisismo objetal a medida que se realiza el acercamiento a la represi6n primaria. La relacién manifiesta de los pacientes més perturba- doses principalmente objetal-narcisista, presentén- dose como falsa o sumisa, sofisticada o distante, 0 imteractiva, pero rigida e inaccesible. “Este tipo de relacién ya sea no-relacién 0 una pseudo relaciGn, persistente o temporal, cum- ple por funcién evitar la relacién primaria. Por més itreales, cargados de odio 0 de idealizacién, desho- nestos 0 concesivos que sean, estos mecanismos objetales narcisistas constituyen el tinico recurso que dispone el paciente para relacionarse con el analista, para comunicar lo incomunicable, para sobrevi ‘Lo que ellos recomiendan en esta etapa es reconocer la desconexién en la transferencia, rela- cionarla con una desconexién interna, que surge de las experiencias, para luego vincularlas con las desconexiones trauméticas, ligadas al trauma y con las brechas en la comprensién. Cualquiera sea e! enfoque, lo que los au- tores plantean que se deben aprovechar las oportu- nidades que se le presenta para tomar el narcisis- ‘mo objetal del analizando y para emplearlo de ‘manera constructiva, 0 sea interpretando su con- ducta hostil y/o agresiva como un intento comuni- cativo de la desesperanza y el miedo. Esto da lugar aque el analizando desarrolle sentimientos de se- guridad, de autoestima y un “sentido de deficien- cia” que va desplazando lentamente la sensacién de peligro, los sentimientos negativos de s{ mismo y los conflictos u acciones irracionales que suelen predominar el inicio del tratamiento. Ena segunda fase, “el establecimiento de Ja capacidad para la relaciGn primaria” la capaci- dad para establecer una relacién primitiva tiene poca relevancia al inicio de andlisis, sin embargo, en determinado momento, el analizando en una si- tuacién de apertura puede tomar conciencia de su capacidad de relacionarse primariamente y del ries- 0 0 de las implicaciones de desarrollar tal vincu- lacién con el analista, Balint 1936 (citado por Kinston y Cohen) lo expres ast: “solo puedo cu- rar a las personas que en el curso del trabajo anali- tico, pueden adquirir la capacidad de intentar em- pezar a amar nuevamente”. 50TRABAJOS EN LA AP.CH La confianza y el compromiso en estos in- dividuos daiiados va surgiendo lenta y secretamen- te, a base de multiples pruebas que se le han colo- cado al analista. Es crucial que esta relacién sea reconocida de forma explicita y nutua, Uno de los signos més claros, es cuando el analizando expre- sa de manera manifiesta, que ha echado de menos al analista durante el fin de semana o durante el perfodo de vacaciones, con frecuencia pasan va- Tos afios antes que esto suceda. El desarrollo de este tipo de relacién es im- prescindible para que el paciente pueda acercarse a reas de represién primaria (micleos trauméticos). Los signos comunes de la proximidad del surgimien- to de la represiGn primaria es el deterioro fisico 0 psicol6gico. Esto se debe a que el estado traumstico se caracteriza por la desorganizacién mental y fisi- ca. Cuando se le enfoca correctamente como el re- surgimiento del trauma, que se deriva de la repre- si6n primaria, el deterioro severo puede ofrecer una oportunidad para que el paciente y el analista re- conozcan explicitamente y mutuamente la existen- ciay el significado de relacionarse primariamente, Kinston y Cohen plantean que en algunos casos puede ser imprescindible para cl paciemte recurrir a un deterioro inexorable y atcrrador para lograr hacer participar al analista en la relacién primaria, En estas situaciones el analista se ve for- zado a admitir que el trabajo interpretativo es in- Util, siente que no puede afrontar el deterioro. Ellos plantean que el analista tendria dos posibilidades, una aceptar que el tratamiento es inmanejable tan- to para el paciente como para el analista y se pro- cura terminar el tratamiento: la otra alternativa es que el analista comience a desarrollar una activi- dad distinta a la interpretacién y que a pesar suyo, 1o adecuado sea adaptarse y ofrecer algiin tipo de cuidado directo. El cuidado directo que se descri- be generalmente en los escritos analiticos supone una valoracién y aceptacién activa del analizando, supone ademds que se reconozcan y reflejen sus experiencias, mostréndose intensamente atento y preocupado, legando ocasionalmente a recurrir a Ja.acci6n para asistir al paciente; en otras palabras, supone permitir finalmente la manifestacién de la capacidad de relacionarse primariamente. Los autores plantean que resulta paraddji- co que cl analista tenga que adaptarse de esta ma- zera y admitir o interpretar simulténeamente el fra- caso. Esto tiene por finalidad minimizar la ideali- zacién del paciente y para manifestar el sentido de realidad del paciente de que jamAs debié permitirse que ocura tal trauma ni que vuelva a ocurrir de nuevo. Si se maneja adecuadamente la relacién primaria, el paciente surgiré como persona total, ‘que puede preocuparse de su vida en lugar de pre- ocuparse de sus sfntomas. En la tercera y tiltima fase “el estableci- miento de una nueva estructura psfquica”, Ia con- juncién de encontrarse en un estado de necesidad y de relacionarse primariamente de manera implt- Cita trae como resultado el resurgimiento de las, escenas trauméticas en Ia transferencia y la posibi- lidad de confrontar directamente los acontecimien- 10s pasados y las necesidades insatisfechas. En esta etapa nuevamente el analista y el paciente pueden confundir el cambio terapéutico positivo con el deterioro, puesto que el paciente puede inhibirse de Ia actuacién, caracterfstica del trauma, 0 puede manifestar desorganizacién mental o una nueva, actuaci6n vivida de algiin aspecto de los aconteci- mientos trauméticos. No obstante, en todos los ca- sos, el manejo, tanto por el paciente como por el analista, de este revivir empieza a generar una com- prensién profunda. Tanto el paciente como el analista se tornan conscientes de los cambios ines- perados e imprevistos en las actitudes, de la evolu- cin de la vida real y el desarrollo de la conciencia emocional. “Estos dos procesos, Ia comprensin rofunday su correspondiente conciencia emocio- nal, es en otros términos la posibilidad de realizar 1a ligadura y repara el hoyo en la mente”. DISCUSION Y CONCLUSIONES Se desprende claramente de la lectura de Jas teorfas sobre trauma, que ha sido y es un con- cepto de gran controversia, desde ser considerado encl inicio de la teorfa psicoanalitica como el ele- mento etiolégico fundamental en In génesis de la enfermedad mental, a darle posteriormente una im- portancia secundaria y subordinada a elementos ‘genéticos, ya sca de los impulsos (pulsién de muer- te) o de la estructura mental previa del individuo. En el devenir de esta discusién se ha SLeC ————— desperfilado que efectivamente hay cuadros clini- ‘cos que son secundarios a situaciones trauméticas y que necesitan ser entendidos como una entidad clf- nica aparte, con un abordaje técnico concordante, En la propuesta de Kinston y Cohen tra- tan de dar una descripcién clinica, usando ¢l tér- mino de Lipin “estado de réplicas”, acompafiada de un marco te6rico coherente en relacién a la gé- nesis del daito psicolégico -el “hoyo en la mente” que se producirfa como efecto secundario a las si- tuaciones traumiticas. Ami parecer Jo més interesante de este en- foque es el intento de incluir en una teorfa el monto del estfmulo de la situacién traumatica y el contexto en que ésta se da, 0 sea, en la relaci6n de objeto en un sentido amplio del término, la relacién con un otro significativo o imprescindible o su equivalente sociaV/ambiental en ta vida adulta. Esto es impor- tante ya que de esta conjuncién surge el concepto de mediaci6n y 1a ausencia de ésta serfa, segiin Kinston y Cohen la esencia del trauma. Este proceso asf descrito se podria dar du- rante el desarrollo, como en etapas posteriores de Ja vida, siempre y cuando se cumpla con el requi- sito de la ausencia de mediaci6n, o sea, que lo predecible se vuelva impredecible, lo confiable en amenazante, lo seguro en inestabte, dando paso a Jas ansiedades primitivas con su consecuente, “hoyo en la mente” y al tipo de defensas que se desarrollan en tomo a él. La profundidad dei daiio va a estar deter- minado por la intensidad del estfmulo, la precoci- dad de su accién en el desarrollo y la estructura previa en los adultos. TRABAJOS EN LA A.P.CH Mirando la propuesta de estos autores des- de una perspectiva més critica, pienso que llamar Represion Primaria a un proceso que s¢ caracteri- za por la ausencia de un evento, ausencia de liga- z6n de los impulsos, se puede prestar a confusién. ‘Tal vez se podria hablar de falla de la primera liga- dura en la Represin Primaria Funcional siguien- do a Brudny, manteniendo un vinculo con el uso previo del término, Por otro lado en sus articulos finales, Kinston y Cohen (1986) proponen este mecanismo como un mecanismo global de la formacién de la mente, con Jo cual puede pasar Jo mismo que con otros desarrollos sobre e! trauma, que se transfor- ‘man en teorfas generales de la génesis de la enfer- ‘medad mental. Esto los puede transformar en mar- cos tedricos insostenibles en 1a medida que no se toman en cuenta aspectos fundamentales en la gé- nesis de la enfermedad mental, como los aspectos pulsionales genéticos y biol6gicos. Por lo tanto, son Jos primeros planteamientos de los autores los que noe pettaitentune ay un sos coherente. Sin duda que desde la perspectiva clini- a, fuera del modelo planteado por los autores, es el modelo de Winnicott, el més apropiado para estas situaciones clinicas, Importa que los autores lo to- man en su propuesta, al establecer una distincién entre un estado de necesidad y de satisfaccién de deseo, que es sin duda el desafio técnico més diffcil en el tratamiento con este tipo de paciente, ya que la no validaci6n de un estado de necesidad lleva a una retraumatizaciGn, pero por otro lado, la gratificacién de deseos lleva al fracaso de! tratamiento.——_—____________LRABAJOS EN LA AP CH BIBLIOGRAFIA Balint, M. (1969) Trauma and object relationship. Int, J. Paycho-Anal, 50, 429-436. ‘Baranger, M.: Baranger, W. (1988) Infantile trauma from us to Freud: pare trauma, retroactivity and reconstruction. Int. J. Prycho- Anal, (1988), 69, 113. ‘Brudny, G. (1990) Represién Primaria. 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