TORACOCENTEZA

Toracocenteza (puncţia pleurală): constă în introducerea acului în cavitatea pleurală, indicată în

scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.

Indicaţii diagnostice:

- existenţă a unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiate clinic (matitate toracică cu abolire a
vibraţiilor vocale şi a murmurului în zona respectivă) şi radiologic → identificare a naturii re-
vărsatului.

Indicaţii terapeutice:

- evacuare a unor colecţii intrapleurale mari: hidrotorax (în insuficienţa cardiacă), hematom masiv
posttraumatic, pleurezie serofibrinoasă abundentă nerezolvată medical, pleurezie purulentă;
- introducere topică de substanţe medicamentoase (antibiotice, citostatice).

Contraindicaţii: colecţii închistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic

diferenţial cu anevrisme de aortă sau abcese reci osifluente).

Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilină), dispozitiv de aspiraţie,
tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete.

Loc de puncţie:

- în cazul colecţiilor libere din pleură → puncţie în spaţiul VIII intercostal pe linia axilară poste-
rioară;
- în cazul colecţiilor închistate → puncţie în centrul matităţii, evitând traiecte care să lezeze anu-
mite formaţiuni anatomice;
- în cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapă, în tensiune) → puncţie urmată de
pleurostomie în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară;
- în caz de hemopneumotorax → puncţie urmată de pleurostomie în spaţiul VI intercostal pe linia
axilară medie sau posterioară;
- se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (risc de pătrundere
în peritoneu).

1
 linii de reper

repere parietale

Poziţia bolnavului:

- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe ge-
nunchi (deschidere maximă a spaţiilor intercostale), susţinut de ajutor în această poziţie;
- pneumotorax „cu supapă”, colecţii închistate anterioare sau laterale: bolnav în decubit dorsal sau
chiar lateral.

poziţionarea pacientului
pentru toracocenteză

2
 Tehnică propriu-zisă:

- dezinfecţie a regiunii cu tinctură de iod;

- anestezie strat cu strat (inclusiv pleură);
- reperare cu vârful indexului a marginii superioare a coastei ce delimitează inferior spaţiul inter-
costal respectiv;
- cu acul montat la seringă, se pătrunde brusc, perpendicular, prin piele, la rasul marginii superioa-
re a coastei; se străbat apoi muşchii intercostali (~ 3 cm grosime), fascia endotoracică şi pleura
parietală;
- aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiză biochimică, bacteriologică, citologi-
că;
- în cazul puncţiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de puncţie sau trocar a unui tub de dren
racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capătul distal al tubului de dren plasat
în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preîntâmpina apariţia pneumotoraxului
iatrogen), eventual drenaj aspirativ;
- retragere a acului, masare a locului de puncţie cu tampon de alcool, pansament steril.

trahee şi vv. tiroidiene inferioare

a. carotidă comună
glanda tiroidă
v. jugulară internă
mm. omohioid, sternotiroid şi sternohioid
N. frenic
manubriu sternal
m. scalen anterior
m. sternocleidomastoidian
duct toracic
v. jugulară externă plex brahial
parte costală a pleurei parietale (tăiată) a. şi v. subclavie
claviculă a. şi v. toracică internă
m. pectoral mare a. şi v. axilară
m. pectoral mic
mm. intercostali incizură cardiacă pulmon stâng

modificat după

mănunchi vasculo-nervos
intercostal: venă, arteră,
lob superior, lob nerv (de sus în jos)
mijlociu şi lob lob superior pulmon stâng
inferior pulmon lob inferior pulmon stâng
drept
fisură oblică
fisură orizontală fisură oblică
pulmon drept a. musculofrenică
parte diafragmatică diafragm
lingula lobului superior al pulmonului stâng
a pleurei parietale cartilaj costal 7 a. toracică internă
proces xifoid parte mediastinală a pleurei parietale
reflecţii pleurale pericard fibros

3
 drenaj pleural
aer atmosferic

introducere a acului, razant la drenaj tip Béclère

marginea superioară a coastei

Incidente:

- înţepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe ac → retragere a acului, com-
presie;
- înţepare a pulmonului, cu scurgere de sânge aerat → retragere a acului;
- oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de către pulmon sau false membrane) → mobilizare a
acului, dezobstrucţie cu mandren;
- înţepare a coastei, puncţie „albă” → eventuală repetare sub ghidaj echografic.

Accidente:

- edem pulmonar acut (evacuare prea rapidă, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee,
cianoză, tuse, expectoraţie rozată spumoasă, raluri subcrepitante „în valuri”, semne de insuficinţă
cardiacă → tonicardiace, oxigenoterapie;
- sincopă (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → întrerupere toracocenteză, resuscitare
cardiorespiratorie;
- pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;
- infectare a revărsatului pleural (transformare în pleurezie purulentă) → evacuare puroi, antibioti-
coterapie.