Locul I la nivel modial...

campioni?
• Locul I la mortalitate - bolile coronariene

• Louc I la dizabilitate - accidentul vascular cerbral

• Locul III la mortalitate - accidentul vascular cerebral prin:

• deficite neurologice secundare
• tulburări de deglutiţie
• disfuncţie respiratorie
• complicaţii cardiace

• Asocierea IMA la un stroke ischemic poate fi considerată

o entitate separată de acesta, dar şi un efect al acestuia.
 Accidentul vascular cerebral
• Accidentele vasculare cerebrale ischemice constituie
aproximativ 70% din totalul evenimentelor
cerebrovasculare [Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Circulation 2001;104:2746–2753., Mohr JP, Albers
GW, Amarenco P, et al.Stroke 1997;28:1501–1506].

• Se consideră că 9 – 20% din AVCi sunt de tip

aterotrombotic, iar stenozele carotidiene sunt prezente la
aproxiamtiv 45% din subiecţii cu AVCi [Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C,
Adraı V, Chedru F, Amarenco P. Circulation 2000;102:313–318.].

• Aproximativ un sfert din acestea din urmă sunt însoţite

de antecedente coronariene simptomatice.
 Teorii mai vechi...şi noi
• Teorii mai vechi, fundamentate pe studii
recente, aduc în vizor relaţia AVCi – IMA.

• Cadenţa AVCi, urmat de IMA este dificil de

înţeles. Este vorba despre o relaţie reglată
de incidenţa şi agregarea factorilor de risc,
sau este vorba de un efect al AVCi cu
perturbarea perfuziei coronariene?
 Trialuri, studii, evidence based medicine
• Studiul REACH:

– 40% din subiecţi prezintă cel puţin o afectare vasculară:

• boală coronariană
• boală arterială periferică [Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT et al. JAMA 2006;295:180–189].
• ateromatoză carotidiană

– Până la 2 ani riscul pentru AVCi recurent scade continuu, dar riscul de IMA este în
schimb în creştere constantă [Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Stroke 2000;31:615–621].

Cauza principală de deces la 5 ani după un AVCi este un IMA, cu o un număr

dublu de decese [7].

• Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN) :

– 2.3% cu AVCi prezintă un IMA pe perioada spitalizării
– rata combinată a mortalităţii şi a dizabilităţii severe a fost de 35.8% la lotul întreg vs.
64.9% pentru subiecţii care asociau IMA şi AVCi.
– mortalitatea la 1 an a fost de 56.4% la subiecţii cu AVCi şi IMA vs. 21.1% pentru întreaga
cohortă.
– IMA s-a corelat cu infarctele cerebrale de artere mari şi mai puţin cu ischemiile cerebrale
silenţioase de tip lacunar [Liao J, O’Donnell J, Silver FL, Thiruchelvam D, Saposnik G, Fang J, Gould L, Mohamed N,
Kapral MK. Eur J Neurol 2009; 16:1035-1040. ].
Factori de risc echivalenţi coronarieni...riscul pentru
deces prin boală coronariană = 20% la 10 ani
• Conform criteriilor NCEP ATP III:
– diabetul zaharat,
– anverismele aortei abdominale,
– stenozele carotidiene simptomatice, sau mai mari de 50%, sau obstrucţia unei
artere carotide şi boala carotidiană simptomatică
– recent, AVCi de origine carotidiană şi ateromatoza carotidiană au fost consideraţi
ca echivalente de risc coronarian.

• Riscul de deces prin boală coronariană la 10 ani este mai mare de 20%
dacă sunt prezenţi factorii de risc echivalenţi coronarieni [NCEP ATP III. JAMA.
2001;285:2486 –2497. ].

• O metaanaliză pe 65.996 de subiecţi cu AVCi demonstrează că riscul

pentru infarct miocardic acut secundar unui AVCi este de aproximativ 2%
pe an.

• Studiul NOMAS arată că la 5 ani riscul de IMA după AVCi este de 9.8%.
Deci, în ambele situaţii riscul la 10 ani este de 20% [Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T,
Sacco RL, Elkind MS.Neurology 2006;66:641–646.].
Cum considerăm un AVCi din pucntul de
vedere al riscului coronarian?

AVCi trebuie considerat nu doar ca un infarct

cerebral, dar şi ca un infarct miocardic.
 Ipoteza de lucru

• Scopul studiului de faţă este de a aprecia

evoluţia subiecţilor cu accident vascular
cerebral ischemic acut şi infarct miocardic
în funcţie de diverşi parametri clinico-
biologici, care pot avea rol de predictor
pentru mortalitatea şi recuperarea
neurologică a acestor indivizi pe termen
scurt (30 de zile).
 Lotul de studiu
• 55 de subiecţi incluşi pe o periodă de 2 ani
şi jumătate, 2007 – 2009.

• Două grupe de pacienţi:

• Grupul A - pacienţi cu AVCi + IMA

• Grupul B - pacienţi doar cu AVCi

 Criterii de includere
• Grupul A: • Grupul B:
– subiecţi cu AVCi constituit, – selecţie aleatorie pe grupe de
sau în progresie (diagnostic vârstă şi sex în funcţie de
clinic, evaluare şi bilanţ numărul de subiecţi pe an
neurologic cu persistenţa corespunzător includerii în
deficitelor neurologice mai studiu a indivizilor din grupul A
mult de 24 de ore, examen CT
sau IRM sugestiv)
– subiecţi cu diagnostic cert
AVCi în progresie, sau AVCi
– subiecţi cu IM acut (diagnotic constituit (deficit neurologic
clinic, enzimologic, ECG) la persistent mai mult de 24 de
minim 24 de ore şi maxim 7 ore), certificat prin examinare
zile de la debutul AVCi. CT, sau IRM pentru teritoriul
vertebro-bazilar

– subiecţi fără IM acut.

Pentru respectarea mediei de vârstă, a repartiţiei pe sexe, grupul B este compus din subiecţi cu
diagnostic de AVCi fără IM, sau istoric de IM, selectaţi aleator pe grupe de vârstă şi sex
pe pentru fiecare an din perioada desfăşurării studiului.
 Criterii de excludere
• Grupul A: • Grupul B:
– subiecţi cu AIT sau AVC – subiecţi cu AVC hemoragic
hemoragic

– IM debutat la mai puţin sau – subiecţi cu AIT

mai mult de limita temporală
stabilită de 2 – 7 zile

– diagnostic incert de AVCi

sau IM

– subiecţii care au prezentat

infarct miocardic în ziua 1
de la debutul accidentului
vascular cerebral ischemic
 Parametrii urmăriţi
• Istoric de boala • Istoric de FiA
cardiovasculară • CT/HDL-c
• Fumatul • Topografie infarct
• Istoric de DZ, dislip cerebral
• Istoric de HTA • Mortalitate
• IGB • Status neurologic pe
• PP scala NIHSS
• ECG • Ziua de debut a IMA
• PCR • Eco-doppler carotidian
• IMT • Hiperglicemia
• HTA la includere şi
evoluţie
 Examinarea neurologică
• examen clinic obiectiv

• examen CT, sau IRM pentru fosa posterioară, sau cazurile neconfirmate CT

• evaluarea deficitelor neurologice pe scala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).

• Scala NIHSS
– este o unealtă utilă în cuatificarea deficitului post – AVC, aplicabilă la patul bolnavului, dar şi
retrospectiv.

– conţine 13 itemi de testare, cu un scor maxim de 42, dar scoruri de 32 de puncte pe scala semnifică un
deficit neurologic sever.

• Interpretarea grosieră a scorurilor NIHSS:

– NIHSS<8 - o stare clinică neurologică bună, cu deficite uşoare

– NIHSS<=14 - prognostic bun de recuperare pentru aproximativ 80% din cazuri.

– NIHSS>20 - AVC întinse, deficite ample şi severe, a căror recuperare este mai dificilă

• Scala NIHSS permite aprecierea uniformă şi detaliată a deficitelor neurologice, fiind utilizată în
multe trialuri clinice neurologice la subiecţii cu boală cerebrovasculară.
Goetz CG et al. Saunders Elsevier. 2007.
Schapira AHV et al.. Mosby Elsevier. 2007.
 Caracteristici demografice pentru
loturile studiate

• Grupul A (asociere AVCi şi

IMA)
– 25 de subiecţi (n=25)

• Grupu B (case control)

– 30 de subiecţi de control Grupul A Grupul B

Sex M n 17 17

% 68.0% 56.7%

F n 8 13

% 32.0% 43.3%

Varsta Media 63.60 65.63

Deviatia standard 6.87 7.84

Maximum 75 93

Minimum 48 50
Istoricul de boali cardiovasculare

Grup studiu Date NOMAS

Grupul A Grupul B

n % n % n p**
Istoric HTA* DA 16 64.0% 11 36.7% 73.5% p=0.31
NU 9 36.0% 19 63.3%
Istoric IM DA 29.4% p<0.000
6 24.0% 2 6.7%
1
NU 19 76.0% 28 93.3%
Istoric Fara 15 60.0% 26 86.7%
AVC*
AVCix 3 12.0% 2 6.7%
AVCh
3 12.0% 1 3.3%
x
AITx 4 16.0% 1 3.3%
BAPx DA 7 28.0% 3 10.0% 24.5% p=0.44
NU 18 72.0% 27 90.0%
FiAx DA 21.6% p<0.000
7 28.0% 6 20.0%
2
NU 18 72.0% 24 80.0%
*p<0.05,CI95%; **p – are relevanţă în comparaţia din studiul NOMAS dintre braţul 1 şi 2 ale acestuia
Fumat şi DZ

Grup studiu
Grupul A Grupul B
n % n %
Istoric diabet DA 12 48.0% 6 20.0%
zaharat*
NU 13 52.0% 24 80.0%
Istoric IM
13 52.0% 7 23.3%
dislipidemie* A+
IM
12 48.0% 23 76.7%
A-
*p<0.05, CI95%
 Trialul NOMAS
• Nothern Manhattan Study
– „riscul coronarian echivalent”
echivalent se identifică la indivizii care au aceeaşi agregare de factori de
risc ca şi subiecţii cu boala coronarină.
coronarină

• Designul studiului NOMAS împarte subiecţii în două braţe:

– braţul 1 – subiecţi care prezită IM, sau o cauză de deces vasculară la follow-up;
– braţul 2 – indivizi care nu prezintă IM, sau o cauză de moarte vasculară la follow-up.

Pentru comparaţie s-a folosit braţul cu IM, sau

o cauză de moarte vasculară la follw-up.

• Conform datelor obţinute din studiul NOMAS la indivizii care au suferit un IM, sau au
prezentat un deces de cauză cardiovasculară, se observă o incidenţă crescută a istoricului
de:
– hipertensiune arterială (73.5%, p=0.31**)
– IM (29.4%, p<0.0001**)
– AVC (94.2%)
– BAP (24.5%, p=0.44**)
– FiA (21.6%, p<0.0002**)
– DZ (42.2%, p=0.52**)
– dislipidemie – hipercolesterolemie (35.6%, p=0.97**)
– fumat, inclusiv foşti fumători, (81.37%, p>0.05**)
Dhamoon M, Wanling T, Boden-Albala B, Rundek T, Paik
MC, Sacco RL, Elkind MSV. NOMAS Data. Stroke. 2007.
38:1752-1758.
Istoricul de boali cardiovasculare

Grup studiu Date NOMAS

Grupul A Grupul B

n % n % n p**
Istoric HTA* DA 16 64.0% 11 36.7% 73.5% p=0.31
NU 9 36.0% 19 63.3%
Istoric IM DA 29.4% p<0.000
6 24.0% 2 6.7%
1
NU 19 76.0% 28 93.3%
Istoric Fara 15 60.0% 26 86.7%
AVC*
AVCix 3 12.0% 2 6.7%
AVCh
3 12.0% 1 3.3%
x
AITx 4 16.0% 1 3.3%
BAPx DA 7 28.0% 3 10.0% 24.5% p=0.44
NU 18 72.0% 27 90.0%
FiAx DA 21.6% p<0.000
7 28.0% 6 20.0%
2
NU 18 72.0% 24 80.0%
*p<0.05,CI95%; **p – are relevanţă în comparaţia din studiul NOMAS dintre braţul 1 şi 2 ale acestuia
 Trialul NOMAS
• Nothern Manhattan Study
– „riscul coronarian echivalent”
echivalent se identifică la indivizii care au aceeaşi agregare de factori de
risc ca şi subiecţii cu boala coronarină.
coronarină

• Designul studiului NOMAS împarte subiecţii în două braţe:

– braţul 1 – subiecţi care prezită IM, sau o cauză de deces vasculară la follow-up;
– braţul 2 – indivizi care nu prezintă IM, sau o cauză de moarte vasculară la follow-up.

Pentru comparaţie s-a folosit braţul cu IM, sau

o cauză de moarte vasculară la follw-up.

• Conform datelor obţinute din studiul NOMAS la indivizii care au suferit un IM, sau au
prezentat un deces de cauză cardiovasculară, se observă o incidenţă crescută a istoricului
de:
– hipertensiune arterială (73.5%, p=0.31**)
– IM (29.4%, p<0.0001**)
– AVC (94.2%)
– BAP (24.5%, p=0.44**)
– FiA (21.6%, p<0.0002**)
– DZ (42.2%, p=0.52**)
– dislipidemie – hipercolesterolemie (35.6%, p=0.97**)
– fumat, inclusiv foşti fumători, (81.37%, p>0.05**)
Dhamoon M, Wanling T, Boden-Albala B, Rundek T, Paik
MC, Sacco RL, Elkind MSV. NOMAS Data. Stroke. 2007.
38:1752-1758.
 Hiperglicemie – incidenţă, corelaţii
Grup studiu
Grupul A Grupul B
n % n %
Hiperglicemie la DA 20 80.0% 18* 60.0%
internare
NU 5 20.0% 12* 40.0%
Hiperglicemie la 48 DA 16 64.0% 12* 40.0%
ore
NU 60.0%
9 36.0% 18**

*p=0.022, CI95%

Dacă au fost selectate doar cazurile care au prezentat hiperglicemie la internare şi la 48 de ore:
• scorurile pe scala NIHSS ale subiecţilor din grupul A sunt mai mari cu în medie 5.2 puncte şi 3.1 puncte (p<0.05,CI95%) vs.
grupul B la 15 şi respectiv 30 de zile.

Dacă au fost excluşi diabeticii cunoscuţi corelaţia are seminficaţie statistică doar pentru statsul neurologic la 15 zile, nu şi la 30 de
zile, cu un dezavanatj pe scală în continuare pentru grupul A.

Variabila Interval de confidenta 95%

Diferenta medie p
Minim Maxim
NIHSS la internare -2.167 -7.335 3.002 .396
NIHSS la 15 zile 5.167 1.563 8.770 .007
NIHSS la 30 zile 3.067 .203 5.931 .037
Corelarea statusului neurologic cu hiperglicemia persistentă la ambele grupuri studiate
 Corelaţii cu hiperglicemia
• Hiperglicemie – NIHSS [NU] (p>0.05,CI95%).

• Daca au fost selectate doar cazurile care au prezentat

hiperglicemie la internare şi la 48 de ore, adică
hiperglicemie persistentă
– scorurile pe scala NIHSS ale subiecţilor din grupul A sunt mai
mari cu în medie 5.2 puncte, respectiv 3.1 puncte
(p<0.05,CI95%) vs. grupul B. [DA]

• Dacă din aceşti pacienţi au fost excluşi diabeticii

cunoscuţi corelaţia are seminficaţie statistică doar pentru
statsul neurologic la 15 zile, nu şi la 30 de zile, cu un
dezavanatj pe scală pentru grupul A.
 Date din literatură
• Incidenţa citată în literatură pentru hiperglicemie secundară AVCi acut este de 20 – 68% [Parsons MW, Barber
PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, Tress BM, Davis SM. Ann Neurol. 2002; 52: 20–28. ]

• Hiperglicemia din faza acută a AVC este corelată cu un prognostic prost de supravieţuire şi
recuperare, cu creşterea de aproxiamtiv 3 ori a mortalităţii [Christensen H, Boysen G. Eur J Neurol. 2002; 9: 297–301.
].

Ci
A• V Efectele negative ale hiperglicemiei se corelează cu reducerea ariei de penumbră ischemică şi cu
extinderea graduală a zonei de infarct cerebral [McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR. Stroke. 2008; 39:2177-
2185. ].

• Infarctul miocardic se asociază în procent de 25 – 50% cu valori glicemice crescute la debut, procentaj
comparabil cu cel pentru pacienţii cu AVC [Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL;ICONS
Investigators. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1748 –1754. ].

• Hiperglicemie + IMA  ↑riscului de mortalitate la 30 de zile la pacienţii cu IMA până la 13 – 77% [30].

A• Mecanismele prin care hiperglicemia conduce la un prognostic rezervat la pacienţii cu SCA pot fi
IM sistematizate după cum urmează:
– status protrombotic (creşte agregarea plachetară, scade activitatea tPA, creşte nivelul PAI)
– status proinflamator prin activarea nFKB, MMP-2 şi 9
– stress oxidativ cu formare de specii reactive de oxigen care generează expresia exagerată a facotrilor de transcripţie
– disfuncţie imunitară.

• Mecanismul comun care uneşte cele două teritorii vasculare, miocardic şi cerebral, distinct de
particularităţile metabolice tisulare, este endoteliul vascular cu structură şi funcţie cvasi similară la
nivel coronarian, dar şi la nivel cervico – cerebral , dar cu reactivitatea deficitară dependentă de NO în
cazul AVCi şi IMA [Resstel LBM, Correa FMA. Medial prefrontal cortex NMDA receptors and nitric oxide modulate the
parasympathetic component of the baroreflex. Eur J Neurosci. 2006; 23: 481–488.].
 Paradoxul glucozei si rolul insulinei
• Hiperglicemia:
– în faza acuta a AVC poate avea iniţial efect neuroprotector:
• ↑ glucozei disponibile pentru metabolizare + ↑ATP = „paradoxul glucozei”
• sursa fiziologică principală de energie pentru creier = glucoza.

– În leziunea vasculară a creierului are efect negativ:

• metabolismul din aria de penumbră ischemică → anaerob
• persistenţa metabolismului anaeorb → acidoză → ↑ radicali liberi + activarea endonucleazelor pH dependente +
cu clivarea anormală a cromatinei  apoptoza + eliberare ↑ glutamat (excitator, neurotoxic) + alterarea
transportului transmembranar de Ca2+  disfuncţie mitocondrială [Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG, Strong AJ. J
Cereb Blood Flow Metabol. 2005; 25: 391–401.].

• PET → substratul energetic preferat de creier în leziunea ishcemică = lactat

• Cercetări pe animale de laborator arată că ↓ aportului de glucoză  euglicemii  ↓ lactatului

 extinderea zonei de ischemie + micşorarea ariei de mis-match [Hopwood SE, Parkin MC, Bezzina EL, Boutelle MG,
Strong AJ. J Cereb Blood Flow Metabol. 2005; 25: 391–401.].

• Insulina:
– neuroprotecţie prin receptorii IGF cerebrali
– rol antiinflamator ↑de NO prin NOS  ↓expresiei moleculelor de adeziune celulară + citokinelor
proinflamatorii  vasodilataţie [Aljada A, Saadeh R, Assian E, Ghanim H, Dandona P. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 2572–2575. ].
–
• Hiperglicemie reactivă  ECASS-II:
– arată o scădere spontană a glicemiei la 24 de ore de la suferinţa vasculară acută cerebrală
– pacienţii cu hiperglicemie tranzitorie, sau valori glicemice până la limita superioară, au un risc mai mic
pentru o evoluţie neurologică nefavorabilă [Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, O'Connell JE, Johnston DE, Cartlidge NEF, Bamford JM,
James OF, Alberti KG. Lancet Neurol. 2007; 6: 397–406. ].
 Terapeutic?
• AVCi + hiperglicemie: controverstat:
– ghidurile actuale propun intervenţia cu insulino-terapie
– nu specifică pragul până la care trebuie scăzută glicemia, sau dacă
este nevoie să se atingă un nivel euglicemic cât mai devreme după
debutul bolii cerebrovasculare [McCormick MT, Muir KW, Gray CS, Walters MR.
Stroke. 2008; 39:2177-2185. ].

• IMA + hiperglicemie: controversat:

– Aparent istoricul de diabet zaharat joacă un rol important la aceşti
pacienţi, fiind corelat cu o moratlitate mai mare. Studii precum
DIGAMI, DIGAMI-2, CREATE-ECLA nu sunt consecvente în datele
pe care le produc.

– Nu se cunoaşte un consens privind atitudinea vis-a-vis de insulino-

terapie în IMA şi nici valorile glicemice clare până la care trebuie
intervenit artificial [Deedwania P, Kosiborod M, Barrett E, Ceriello A, Isley W, Mazzone T,
Raskin P. Circulation. 2008; 117: 1610 - 1619.].
 HTA – incidenţă, corelaţii
Grup studiu
•!!! Exclusiv subiecţi fără
Grupul A Grupul B istoric de HTA şi care nu au
n % n % primit medicaţie hipotensoare
în spital, subiecţii din grupul A
HTA la includere DA 23 92.0% 26 86.7% au un status neurologic mai
sever decât subiecţii din grupul
NU 2 8.0% 4 13.3% B cu 3 puncte pe scală la 30 de
zile (p=0.043,CI95%,0.092 la
HTA la 72 ore la subiectii fara medicatie DA 17 68.0% 25 83.3% 5.241). !!!
hipotensoare
NU 8 32.0% 5 16.7%

Deviatia
Grup studiu Media standard

Grupul TAS la includere (10 mm 15.077 2.4651

A Hg)

TAS la 72 ore (10 mm Hg) 7.692 1.3775

TAD la includere (10 mm 13.000 1.7795

Hg)
Corelarea scăderii spontane şi coeficientul de
scădere (diferenţa medie) a tensiunii arteriale TAD la 72 ore (10 mm Hg) 7.846 .8006
sistolice (TAS) la subiecţii fără medicaţie Grupul TAS la includere (10 mm 15.813 1.6820
hipotensoare în ambele grupuri studiate B Hg)

TAS la 72 ore (10 mm Hg) 7.938 1.0626

Variabila Diferenta Interval de confidenta 95% p
TAD la includere (10 mm 14.250 1.8797
medie
Minim Maxim Hg)

TAD la 72 ore (10 mm Hg) 8.000 .9661

TAS la
includere (10 -2.0769 .1906 3.9632 .034
mm Hg)

TAS la 72 ore
 Literatura şi HTA

• Structurile nervoase simpatice şi parasimpatice sunt lateralizate la nivel cerebral după cum
urmează:
– emisfera stângă – influenţă parasimpatică
– emisfera dreaptă – influenţă simpatică.

• Atitudinea terapeutică în cazul valorilor tensionale mari la pacientul cu AVCi care nu urmează
tromboliză nu recomandă scăderea tensiunii arteriale decât dacă:
– > 220 / 120 mm Hg
– > 185 / 110 mm Hg – tromboliză
– > 180 / 100 mm Hg – AVC hemoragic

• Scăderea se realizează treptat – capacitate intrinsecă de autoreglare a debitului sangvin

cerebral dacă TAS între 60 – 160 mm Hg. In cazul unor valori tensionale mari se produce un
shift de adaptare al acestuia, cu scăderea complianţei atunci când presiunea din sistemul
carotidian scade.

• Vasele din circulaţia cerebrală pot rezista până la presiuni de 1500 mm Hg.

• Caracterul pasager, limitat în timp al HTA în AVCi.

– 52% din pacienţii cu AVCi prezintă ca reacţie la leziunea cerebrală o criză hipertensivă când ajung la
serviciul de urgenţă [38]. Frecvent, fără intervenţie terapeutică se notează o scădere a TA în
decursul a maxim 10 zile, cu normalizarea valorilor, spontan, începând cu ziua 3.
– subiecţii care prezintă la debutul AVCi valori tensionale mari au un risc crecut de 1.5 – 5 ori de
deces, sau handicap sever. Resstel LBM, Correa FMA. Eur J Neurosci. 2006; 23: 481–488.
Hilz MJ, Devinsky O, Szczepanska H et al. Brain. 2006; 129: 3343–3355.
Nason MW Jr, Mason P. J Neurophysiol. 2004; 92: 510–522.
Qureshi AI. Circulation. 2008; 118: 176-187.
Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. JAMA. 1981; 246: 2177–2180.
 Indicele de grosime intimă – medie: incidenţă,
corelaţii, semnificaţie

În studiul de faţă s-a efectuat măsurarea IMT. Din 55 de subiecţi, doar la 8 (14.5%) nu
s-a realizat un examen ultrasonografic.
 Indicele de grosime intimă – medie:
incidenţă, corelaţii, semnificaţie (2)
• Ecografie tomodensitometrică

• Indicelui de grosime intimă – medie (IMT) = grosimea cumulată a intimei şi

mediei arteriale măsurată în modul B în lungul axului carotidian pe secţiune
longitudinală urmărindu-se pe peretele distal al carotidei la 10 mm de
pintenul bifurcaţiei, în zona cu cea mai mare grosime.

• Valoarea IMT se calculează prin media aritmetică a trei măsurători distincte.

• În interpretarea IMT:
– nu există valori stricte pentru acesta
– se consideră un IMT normal < 0.9 mm, sau < 0.8 mm
– unanim acceptat că IMT> 1.5mm = placă de aterom

• Măsurarea IMT este importantă pentru că acesta se corelează cu factori de

risc cardio-vasculari şi cu ateroscleroza coronariană, infarctul de miocard,
accidentul vascular cerebral, lacunarismul cerebral şi demenţa vasculară.

Touboul PJ, Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adraı V,

Chedru F, Amarenco P, on behalf of the GE´NIC
investigators. Circulation 2000;102:313–318.
 Stenoză carotidiană la examenul sonologic
carotidian: incidenţă, corelaţii, semnificaţie

Corelarea prezenţei stenozei carotidiene şi statusul neurologic apreciat pe

scala NIHSS comparativ la cele două grupe de subiecţi

Variabila Diferenta medie Interval de confidenta 95% p

Minim Maxim
NIHSS la includere -1.986 -5.517 1.546 .263
NIHSS la 15 zile 2.750 .132 5.368 .040
• nu se corelează cu un status neurologic
NIHSS la 30 zile 2.872 .765 4.979 .009 mai sever la 30 de zile.
 Proteina C reactivă şi implicaţiile acesteia în
prognosticul şi evoluţia celor două loturi de subiecţi

PCR calitativ
Grup studiu n %  
Grupul A DA 15 60.0  
NU 10 40.0  
Grupul B DA 7 23.3  
NU 23 76.7  
 

•A vs. B – p=0.005,CI95%,-0.618 la -0.115

•PCR – NIHSS p>0.05,CI95%,
•Fumat – PCR p=0.006,CI95%
 Lipidele plasmatice – comparaţie între cele două
grupuri
Trigliceride CT/HDL-
Grup studiu mg/dL CT mg/dL HDL-c mg/dL LDL-c mg/dL c

Grupul Valoarea medie 252.40 241.28 46.36 144.16 5.90

A
Mediana 206.00 254.00 38.00 150.00 5.75

Deviaţia
92.416 57.699 20.692 56.577 2.30
standard

Minimum 110 122 26 30 2.21

Maximum 400 324 104 225 10.83

Grupul Valoarea medie 256.03 257.17 59.27 146.20 4.74

B
Mediana 241.50 255.50 62.00 148.00 4.39

Deviaţia
78.209 54.315 19.285 52.309 1.56
standard

Minimum 110 176 27 40 2.41

Maximum 400 372 95 270 8.00

•HDL-c A vs. B – valori mai mici la grupul A cu în medie 12.90 mg/dL (p=0.020,CI95%, -23.73 la -2.07).

•Raportul CT/HDL-c este mai mare în cazul grupului A, 5.90 vs. 4.74 la grupul B, diferenţă cu semnificaţie statistică
(p=0.031,CI95%, 0.11 la 2.21, diferenţa medie 1.16).

•Valorile raportului CT/HDL-c la cut-point-uri stabilite ca fiind egale cu media raportului pentru fiecare grup în parte (10.83 vs. 4.74)
corelat cu severitatea cazurilor pe scala NIHSS nu are semnificaţie statistică vis-a-vis de starea neurologică a subiecţilor.

•Cel mai mare raprot CT/HDL-c de 10.83 în grupul A este întâlnit la subiectul cu cel mai mare scor NIHSS, de 32. Acelaşi aspect
nu este valabil şi pentru grupul B.

•Nu există corelaţii statistice între riscul de deces şi valorile plasmatice ale lipidelor.
 Topografia AVCi şi clasificarea acestuia conform
criteriilor TOAST comparativ la cele două grupuri
de subiecţi din studiu
• Topografia leziunii cerebrale reprezintă :
– infarctele corticale superficiale au un prognostic de recuperare mai
prost, la fel şi cele aflate la limita dintre două teritorii arteriale (infarctul
în cumpănă de ape, sau watershed).
– infarctele corticale superficiale pot fi cauzate de o stenoză carotidiană
homolaterală. Motivul este lipsa anastomozelor la acest nivel.
– infarctele profunde, în regiunea capsulară se soldează cu deficite
ample, iar extinderea lor prin fenomenul de progresie conduce la
agravarea graduală a statusului neurologic şi în general recuperarea lor
este deficitară, prezentând uneori transformare hemoragică.

• Criteriile TOAST de clasificare ale AVCi cuprind cauze cum sunt:

– ateroscleroza vaselor mari
– Cardioembolismul
– ocluzia vaselor mici (în special în infarctele subcorticale, lacune
cerebrale, leukoaraiozis)
– AVCi de alte cauze
– AVCi de cauză nedeterminată (criptogenice).

Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Stroke. 1993; 24:
35–41.
 Criterii TOAST A vs. B

Criterii TOAST
Grup studiu n %  
Grupul A Cardioembolic 6 24.0  
Artere mari 13 52.0  
Ocluzie artere mici 5 20.0  
Cauze nedeterminate 1 4.0  
 
Grupul B Cardioembolic 9 30.0  
Artere mari 11 36.7  
Ocluzie artere mici 7 23.3  
Alte cauze 1 3.3  
Cauze nedeterminate 2 6.7  
 
 Topografie A vs. B

Topogragia AVC  
Grup studiu n %
Grupul A Carot complet 3 12.0
ACM 8 32.0
ACA 10 40.0
ACP 2 8.0
AVB 2 8.0

Grupul B Carot complet 3 10.0

ACM 9 30.0
ACA 7 23.3
ACP 9 30.0
AVB 2 6.7
 Analiza comparată a scorurilor NIHSS şi a
mortalităţii la cele două grupe de subiecţi
(AVCi şi IMA vs. AVCi)
Deviaţia
Grup studiu n Minimum Maximum Media standard
Grupul A NIHSS la includere 25 7 32 16.24 5.739
NIHSS dupa IM 25 11 32 19.76 5.532
NIHSS la 15 zile 22 8 24 15.36 4.054
NIHSS la 30 zile 20 4 17 10.65 3.200

Grupul B NIHSS la includere 30 6 32 17.97 5.951

NIHSS dupa IM* * * * * *
NIHSS la 15 zile 26 4 24 12.73 4.609
NIHSS la 30 zile 25 2 13 7.36 3.040
*Nu se aplică
Variabila Diferenta medie Interval de confidenta 95% p
Minim Maxim
NIHSS la includere -1.727 -4.907 1.454 .281
NIHSS la 15 zile 2.633 .088 5.178 .043
NIHSS la 30 zile 3.290 1.407 5.173 .001
Mortalitatea

20.00% (n=5) vs. 16.70% (n=5)

Analiza grupului A din punctul de vedere al
zilei de debut a IMA

Minimul, maximul şi media zilelor de la debutul AVCi până

 
la asocierea IMA

n Minimum Maximum Media

Nr zile pana la IM 25 2 7 3.68

Modificările ECG prezente la
subiecţii din grupul A
 Analiza influenţei IMA asupra
scorururilor NIHSS la grupul A

Minimul, maximul, media şi deviaţa standard a scorurilor NIHSS la grupul A înainte şi după producerea IMA, corelarea lor statistică
(p*)
n Minimum Maximum Media Deviaţia standard p*
NIHSS la
25 7 32 16.24 5.739 *0.001,CI95%, 4.459 la
includere*
2.581, media 3.520
NIHSS dupa IMA* 25 11 32 19.76 5.532
 Discuţii
• Infarctele cerebrale cu localizare la nivelul lobului frontal, parietal, temporal şi a
insulei sunt predictori de moarte cardiovasculară (inclusiv infarct miocardic).

• Suprastimularea simpatică a cordului  ↑creşterea troponinei I  necroză

miofibrilară difuză  fibroză perivasculară şi interstiţială  vacuolizarea miocitelor.

• Neuronii din zona de penumbră ischemică au o activitate deficientă. Aceasta poate

determina manifestări cardiace la subiectul cu stroke.

Legături duale „inimă – creier” şi „creier – inimă”

Biller J, Love BB. Nihilism and stroke therapy. Stroke 1991;22;1105-

1107.
 Discuţii?!
• Accidentul vascular cerberal:
– a fost iniţial denumit apoplexie [gr. „lovit cu violenţă”, lat. „lovit de fulger”]
– primeşte o conotaţie divină, „lovitura mâinilor Domnului” (1599, Oxford
English Dictionary)
– ACUM - accidentul vascular cerebral desemnează un eveniment
cerebral neprevăzut, la întâmplare şi în general catastrofal, care apare
în aparentă plină stare de sănătate

• Infarctul miocardic, care NU poartă numele de accident vascular

coronarian.

• Diferenţa - posibilităţile terapeutice ale celor două specialităţi

• Conceptul de cardio-neurologie este o realitate a prezentului.

vs.
Biller J, Love BB. Nihilism and stroke therapy. Stroke 1991;22;1105-
1107.
 SWOT
• eşantionul mic de pacienţi incluşi

• imposibilitatea explorării funcţionale a fiecărui

caz în parte din grupul control pentru depistarea
unei boli coronariene subclinice face ca
evaluarea riscului subiecţilor din studiu să nu fie
neapărat corect realizată, având neşansa ca în
comparaţiile utilizate să fi fost incluşi şi subiecţi
cu boală coronariană silenţioasă.
 Concluzii
• Repartiţia pe sexe a subiecţilor arată predominanţa sexului masculin cu un sex ratio pentru
grupul A de 2.13:1 (bărbaţi:femei).

• Media de vârstă (pentru ambele grupe, grupul B fiind un grup de control) este de 63.60 ani,
AVCi şi IMA fiind în general o patologie mai frecvent întâlnită la vârsta a treia.

• În cazul factorilor de risc cunoscuţi se constată o mai mare frecvenţă a antecedentelor

personale patologice de HTA şi AVCi la subiecţii grupului A (p<0.05,CI95%).

• Istoricul de DZ şi de IM este mai frecvent întâlnit la subiecţii grupului A (AVCi şi IMA), fiind
specific acestuia (p<0.05,CI95%).

• Statusul de fumător, sau fost fumător, se asociază semnificativ statistic în ambele cazuri cu
AVCi şi concomitenţa AVCi şi IMA (p=0.001,CI95%), certificând consumul de tutun drept un
factor de risc vascular important, atât coronarian, dar şi cerebral.

• Incidenţa hiperglicemiei la internare a fost de 80% în grupul A vs. 60% în grupul B, şi 64%
în grupul A vs. 40% la grupul B la 48 de ore, cu diferenţă seminficativ statistică între valorile la
24, respectiv 48 de ore (p<0.05,CI95%), dar fără diferenţe statistice între cele două
grupuri.

• Valorile dintre TAS la includere şi la 72 de ore sunt diferite semnificativ statistic.

Subiecţii din grupul A prezintă o scădere a TAS cu aproximativ 20 mm Hg, iar cei din
grupul B cu 15 mmHg (p<0.05,CI95%). Nu există diferenţe semnficativ statistice între valorile
TAD la includere şi 72 la cele două grupui (p>0.05,CI95%).

• Subiecţii fără istoric de HTA şi care nu au primit medicaţie hipotensoare în spital, subiecţii
din grupul A au un status neurologic mai sever decât subiecţii din grupul B cu 3 puncte pe
scală la 30 de zile (p=0.043,CI95%,[0.092-5.241]).
 Concluzii (2)
• În grupul A 47.8% din subiecţi au un IMT > 0.9 vs. 25% la grupul B, dar fără a fi o diferenţe
semnificativ statistice (p>0.05,CI95%). Asocierea AVCi şi IMA presupune un fenomen
aterosclerotic mai extins.

• În grupul A sunt mai mulţi subiecţi cu stenoză carotidiană (34.8% vs. 33.3%).

• La pacienţii cu stenoză carotidiană s-a constatat că subiecţii care asociază AVCi şi IMA au o
stare neurologică la 15 şi 30 de zile cu 3 puncte mai severă pe scala NIHSS (p<0.05,CI95%).

• În analiza intra-grup prezenţa stenozelor carotidiene nu se corelează cu un status neurologic mai

sever, sau cu un prognostic mai puţin favorabil la 30 de zile, ori cu o mortalitate mai crescută.

• Stenoza carotidiană nu respectă localizarea leziunii cerebrale decât la 33.78% din subiecţii
grupului A vs. 33.33% la cei din grupul B. Se subliniază în acest fel etiologia multifactorială a AVCi.

• Fumătorii au prezentat un status inflamator mai extins certificat prin prezenţa PCR detectată la
testele de laborator când sunt comparaţi cu nefumătorii (p=0.006,CI95). Ateroscleroza este un
proces fiziopatologic care are la baza modificări de tip inflamator.

• Nu s-a găsit ca având semnificaţie statisitică influenţa prezenţei PCR şi evoluţia neurologică
a pacienţilor.

• În grupul A valorile medii absolute ale lipidelor plasmatice sunt mai mici comparativ cu cele
din grupul B, cu o diferenţă seminficativ statistică doar în cazul HDL-c care este mai scăzut
la grupul A cu în medie 12.90 mg/dL (p=0.020,CI95%).
 Concluzii (3)
• Raportul CT/HDL-c este mai mare în cazul grupului A, 5.90 vs. 4.74 la grupul B, diferenţă cu
semnificaţie statistică (p=0.031,CI95%).

• Cel mai mare raport CT/HDL-c de 10.83 în grupul A este întâlnit la subiectul cu cel mai mare
scor NIHSS (32). Acelaşi aspect nu este valabil şi pentru grupul B.

• Datele obţinute în prezentul studiu arată că subiecţii grupul A au o stare neurologică vădit
mai severă atunci când sunt comparaţi cu cei din grupul B la 15 şi 30 zile. Scorurile NIHSS
sunt mai mari la grupul A, 15.36 vs. 12.73 la 15 zile (p=0.043,CI95%) şi 10.65 vs. 7.36 la 30
de zile (p=0.001,CI95%).

• Majoritatea subiecţilor au suferit un IMA în primele 5 zile de la debutul AVCi, cu o medie de

3.68 zile.

• Starea clinică a subiecţilor din grupul A se agravează după de asocierea IMA. Asocierea IMA la
AVCi în grupul A la un interval între 2 şi 7 zile de la debutul AVCi afectează starea clinică a
subiecţilor cu un scor mai sever pe scala NIHSS cu în medie cu 3.52 (p=0.001,CI95%).

• Mortalitatea este mai mare la grupul A (20.00% vs. 16.70%, dar este nesemnificativă statistică.

• Modificările ECG nu pot fi corelate cu etiologia, sau topografia AVCi.

• Independent de prezenţa altor factori de risc vasculari, asocierea unui IMA la un AVCi
conduce la o degradare a stării clinice neurologice cu minim 3.5 puncte pe scala NIHSS.
Astfel, IMA poate fi considerat un factor de prognostic negativ pentru subiectul cu AVCi,
fără a influenţa semnificativ statistic rata moratalităţii.
Să sperăm ca nu
e chiar goală ..... cu
tia!

Vă mulţumesc!