Rujeola

- boala infectioasa acuta, extrem de contagioasa (90% dintre contactii familiali receptivi fac
rujeola), frecventa la copil, cu incidenta crescuta iarna
- tuse + coriza + febra + exantem (eruptie maculo-papuloasa) precedate de enantem – semn Koplik
- din 1963: vaccin cu o mare eficacitate si inocuitate

Etiologie:
- v. rujeolic, gen Morbillivirus, fam Paramyxoviridae
- virionii: nucleocapsida interna (proteina si ARN)
anvelopa cu 2 tipuri de proiectii scurte ale suprafetei – peplomeri: hemaglutinina (H)
peplomer de fuziune (F)
- v. rujeolic este compus din 6 proteine structurale: 3 in complex cu ARN si nucleoproteina (N), proteina
polimerazei (P) si proteina mare (L)t si 3 asociate cu anvelopa.
- membrana anvelopei contine proteina M, neglicozilata, asociata cu stratul lipidic intern si 2 glicoproteine: H
si F
- glicoproteina H – responsabila pt adsorbtia virusului la receptorii celulei gazda
- constituie Ag care mediaza hemaglutinarea
- glicoproteina F → fuziunea membranei virusului la celula gazda
→ penetrarea virusului in celula
→ hemoliza
- se izoleaza in culturi de celule renale simiene sau umane
- ef citopatic: celule stelate si celule sincitiale gigante multinucleate, care contin incluzii intracelulare
- identificarea v.: tipare cu Ac monoconali
imunofluorescenta
teste de reductie

Epidemiologie
- sursa de infectie: bolnavul; contagiozitate maxima in perioada catarala prodromala – pic Flugge
- o persoana infectata devine contagioasa din z 7-10 dupa expunere (inceputul fazei prodromale),
- izolare in spital : din z7 dupa expunere pana la 5 z de la aparitia eruptiei
- receptivitatea este universala pt toate persoanele neprotejate de Ac antirujeolici
-sugarii dobandesc imunitate transplacentara de la mamele care au avut rujeola sau au fost vaccinate
antirujeolic→ imunitate completa pt primele 4-6 luni de viata care dispare treptat; sugarii proveniti din mame
vaccinate pierd imunitatea mai devreme.
- persoanele >30 ani sunt virtual imune

Patogenie
- invazia v. rujeolic de la nas la tractul respirator inferior
- multiplicarea locala in mucoasa respiratorie →viremie primara: v. se raspandeste in leucocite si sistemul
reticuloendotelial → necroza celulelor reticuloendoteliale infectate → eliberare de virus → reinvazia
leucocitelor → viremie secundara
- aparitia eruptiei rujeolice coincide temporal cu aparita Ac serici, ca si cu terminarea contagiozitatii bolii
- Ag v rujeolic a fost demonstrat prin imunofluorescenta in pielea afectata si in membranele mucoase; v. a fost
izolat din piele in faza precoce a eruptiei
- hipersensibilizare mediata prin imunitate celulara mai mult decat umorala (pac cu agammaglobulinemie
prezinta eruptie rujeolica, pac cu deficiente ale imunitatii celulare pot dezv pneumonie cu celule gigante
Hecht, fara eruptie, dupa expunere la v rujeolic sau dupa vaccinare)

Modificari histopatologice
- lez esentiale in piele, mucoasa nazofaringelui, bronhiilor, tractului intestinal, in conjunctive
- exsudat seros si proliferarea cel mononucleate, cu putine polimorfonucleare apar in jurul capilarelor
- hiperplazia tes limfoid, in special a apendicelui, unde apar celule gigante multinucleate = cel gigante
reticuloendoteliale Warthin-Fienkeldy
- in piele, reactie notabila in jurul gld sebacee si al foliculilor pilosi
- semnul Koplik = exsudat seros si proliferarea cel endoteliale
- pneumonia interstitiala rujeolica poate lua forma pneumoniei cu celule gigante Hecht;
bronhopneumonie prin infectie bacteriana sec
- encefalomielita fatala – demielinizare perivasculara in arii din creier si maduva spinarii
- in panencefalita sclerozanta subacuta Dawson (PESS) – degenerescenta corticala iar in materia alba se
evidentiaza corpi de incluzie intranucleari si intracitoplasmatici

Clinic
 Incubatia:
- in medie 10zile
- o usoara ascensiune termica poate sa apara la 9-10 zile de la data infectiei si dispare in 24 ore
- 28 zile in cazul pac care au primit gammaglobuline in primele 3 zile de la contactul infectant
 Faza prodromala (stadiul preeruptiv, per de invazie, per catarala)
- dureaza 3-5 zile
- alterarea starii generale, febra moderata, tuse iritativa, coriza, conjunctivita care preced cu 2-3 zile aparitia
semnului Koplik – patognomonic pt rujeola
- semnul Koplik apare - la 36 de ore de la debut
- puncte albe-cenusii, mici, cu areola discreta rosiatica
- langa molarii inferiori (M2), dar se poate raspandi neregulat pe mucoasa bucala
- dispare rapid, de obicei in 12-18 ore → decolorari ale mucoasei
- catar oculorespirator (conjunctivita, lacrimare, rinita, tuse) → ”facies plans”, facies “bouffi”
 Faza eruptiva (perioada eruptiva)
- la 15 zile dupa contagiune
- febra : 40-40.5C
- eruptia, apare in cursul noptii - eritematoasa, maculara, in partea superioara a gatului, in spatele urechilor,
de-a lungul liniei de implantare a parului, partile posterioare ale obrajilor, dispare la digitopresiune, au
tendinta la confluare, lasa zone de piele sanatoasa, sunt catifelate la palpare → maculopapuloase se
raspandesc pe intreaga fata, gat, member superioare, partea sup a toracelui – in primele 24 ore → in
urmatoarele 24 ore : spate, abdomen, brate, coapse →z2-3: cuprinde picioarele si paleste pe fata.
- aspect general al eruptiei “stropit cu vopsea roz-rosiatica”;dispare in sens cranio-caudal
- slab pruriginoasa
- facies “bouffi”cu edeme palpebrale, catar oculonazobronsic accentuat, bronsita, pneumonie interstitiala,
laringita, varsaturi, diaree, usoara oligurie
- semen generale marcate in primele 2 zile
- durata bolii necomplicate – 7-10zile; tusea e ultimul semn care dispare
 Faza posteruptiva (perioada de pigmentatie, convalescenta)
- tegumente pigmentate, cu pete galbui-cafenii care persista 7-10 zile
- descuamatie fina, furfuracee

Forme clinice
- dupa aspectul eruptiei: rujeola cu eruptie 1. net reliefata – morbilli elevati
2. miliara – morbilli vesiculosi
3. buloasa – rujeola pemfigoida
4. cianotica sau “ intrata” - in forme severe
5. hemoragica - purpurica
6. fara eruptie – morbilli sine morbilli – la persoane vaccinate sau
imunizate pasiv
7. rujeola modificata sau mitigata
- dupa gravitate:
1. forma medie – comuna
2. forme clinice usoare: - eruptia nu e confluenta, cu elemente rare, punctiforme
 - rujeola mitigate
- rujeola sine exanthema
3. forme severe
- cu eruptie confluenta, hemoragica, buloasa
- cu eruptie cianotica sau “intrata” in insuficienta circulatorie si respiratorie
- cu manifestari hemoragice multiple – rujeola neagra: Tr↓, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematemeza,
melena
- cu complicatii de gravitate deosebita si/sau asociate la copii malnutriti
- rujeola maligna – exitus (insuf respiratorie ac, atingere neurologica grava, tulb hemostazei)
- rujeola atipica
-rujeola la imunocompromisi
- rujeola in timpul sarcinii → avort spontan sau nastere prematura, dar nu produce anomalii congenitale
Rujeola atipica
- apare dupa vaccinare cu vaccin rujeolic cu virus inactivat (caruia ii lipseste Ag care stimuleaza Ac
responsabili de prevenirea intrarii v. rujeolic in celule, ceea ce permite aparitia infectiei rujeolice), urmata
rapid de vaccinare cu virus viu atenuat, dupa care dupa mai multi ani s-a produs expunerea la v. rujeolic
salbatic; titrul Ac este f redus sau nedetectabil, dar dupa expunere creste rapid la 1/100 000
- per prodromala, 1-2zile, cu febra, dureri → eruptie periferica urticariana, maculopapuloasa, hemoragica si/
sau veziculoasa
Rujeola la imunocompromisi
- la persoane cu imunitate celulara deficitara, tratati pt afectiuni maligne, SIDA, imunodeficiente congenitale
- aspect clinic de pneumonie cu celule gigante si fara eruptie evidenta
- dg de certitudine: izolarea v. din tes infectate sau prin evidentierea Ag rujeolic prin imunofluorescenta
- dezvolta o forma cronica de encefalita + pneumonie

Dupa varsta:
1. la sugari, in primele 6-9 luni - rujeola mitigata
2. la copii mici, malnutriti, cu complicatii: bronhopneum, laringite, encefalite, suprainfectii bacter sistemice
3. la adulti: dureri abdominale, afectare hepatica (AST↑), icter ocazional, eruptie generalizata

Complicatii
1. complicatii legate de malnutritia proteincalorica (MPC)
- pneumonie cu celule gigante Hecht
- emfizem cervico-mediastinal cu origine in emfizemul pulmonar
- keratita rujeolica punctata, apoi ulceroasa → cecitate
- encefalita cu incluzii
2. complicatii secundare imunodepresiei rujeolice
- suprainfectie oportunista posteruptiva (5 z de la debutul eruptiei, 9 z de boala, 19 z de contagiune)
- suprainfectii bacteriene – pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii pulmonare buloase
- pleuropulmonare: piopneumotorax
- otite purulente
- suprainfectia keratitei
- septicemia
- TBC pulmonar
- suprainfectii virale: - infectii herpetice – stomatite febrile, keratite dendritice extensive bilaterale → cicatrici
corneene → cecitate, herpes diseminat, esofagian sau multivisceral
- infectii cu adenovirusuri
- amibiaza: colite multiulceroase amibiene, abcese hepatice
- candidoza digestive florida
3. complicatii neurologice (mai frecvente in rujeola decat in orice alta boala eruptiva)
- encefalomielita
- anomalii EEG, fara simptomatologie sugestiva de afectare cerebrala
- encefalita – mai frecvent debut la 2- 5zile dupa aparitia eruptiei; encefalita precoce – urmarea invaziei
virale, cea tardiva – predominant demielinizanta, poate reflecta o reactie imunologica
Encefalita rujeolica se anunta prin reascensiune febrila, in convalescenta si frecvent cu cefalee, convulsii,
alterarea starii generale.
- sd Guillain-Barre, hemiplegie, tromboflebita cerebrala, nevrita retrobulbara
- panencefalita sclerozanta subacuta (PESS) – boala progresiva inflamatorie dementiala la copii; intervalul
intre rujeola si debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, in medie de 7 ani

Prognostic
- in general prognostic bun
- nefavorabil la copii <2 ani, distrofici, anemici, rahitici, cu complicatii grave si/sau asociate, asocieri morbide
(TBC)
- la adulti evolueaza frecvent mai sever

Diagnostic
1. dg epidemiologic:
- contact cu un bolnav aparent clinic sau subclinic
- focar epidemic in colectivitati
- receptivitatea la boala: absenta rujeolei inAP sau /si a vaccinarii antirujeolice
2. dg clinic:
- tuse + coriza + conjunctivita + semn Koplik + eruptie maculopapuloasa cu debut la fata, generaliz dupa 3-4 z
3. dg de laborator:
- leucopenie marcata
- limfocitoza relativa
- in faza prodromala, in amprentele din mucoasa nazala = celule gigante multinucleate
In rujeola atipica sau in caz de complicatii – pneumonie inexplicabila, encefalita la un bolnav
imunocompromis:
- izolarea virusului: examinarea in fluorescenta directa a celulelor exsudatului nasal sau din sedimentul urinar,
pt prezenta Ag rujeolic (dg de certitudine)
- reactiile serologice: cresterea de 4 ori sau mai mult a titrului Ac in 2 probe de ser, recoltate in faza acuta si
in convalescenta rujeolei, la un interval de 10-14 zile. Reactii serologice utilizate: neutralizarea, fixarea
complementului (dg fazei acute), ELISA (test imunoenzimatic), hemaglutinoinhibarea (HI)

Diagnostic diferential
In faza prodromala – infectii respiratorii acute (febra, tuse, catar): guturai, gripa, adenoviroze, enteroviroze cu
manifestari respiratorii, rinofaringite acute, traheite, bronsite, adenoitite acute, tuse convulsive.
- date epidemiologice, semn Koplik = rujeola
In faza eruptiva :
- eruptii din boli virale: rubeola (eruptie mai discreta, febra mai mica)
Megaleritemul epidemic (parvovirus B19)
Exantem subit sau roseola infantum (VHS tip 6, febra dispare cand apare eruptia )
Mononucleoza infectioasa (EBV)
Eruptia din enteroviroze (ECHO, Coxsackie) eruptie discreta
Adenovirusuri, v. gripal, VHB, arbovirusuri
Rash preeruptiv in varicela
- eruptii din b. bacteriene: rickettsioze, lues secundar (rozeola), scarlatina, septicemii (meningococice,
stafilococice), infectia cu Mycoplasma (eruptie morbiliforma) pneumoniae, febra tifoida, leptospiroza,
bruceloza
- eruptii din boli parazitare: toxoplasmoza, malaria, trichineloza
- eruptii din boli cu etiologie variata: eritem polimorf, boala Kawasaki, LES, PR, dermatomiozita, poliarterita
nodoasa, sarcoidoza, leucemii, limfoame, HIV, pitiriazis rozat Gibert
- eruptia din boala serului si eruptii alergice medicamentoase: barbiturice, aminofenazona, diazepam,
beladona, chinina, sulfamida, betalactamine, rifampicina, cotrimoxazol

Tratament
Rujeola necomplicata - se trateaza la domiciliu
Forme medii – repaus la pat, aport lichidian adecvat, antipiretice
- umidificarea aerului: laringita, tuse excesiv de iritativa
Rujeola complicata – spitalizare
- pneumonii, bronhopneumonii: betalactamine + aminoglicozide (pen G +genta, oxacilina + amikacina) sau
Cefalosporine sau
Macrolide sau
Asociere de inhibit de betalactamaze sau
Cotrimoxazol
Crupul rujeolic – corticoterapie: dexametazona 0.4 mg/kg/zi sau HHC 10-20 mg/kg/zi
- intubatie/ traheostomie cu oxigenoterapie sustinuta
Encefalita rujeolica (postinfectioasa) – corticoterapie, sedative, depletive (edem cerebral acut), anabolizante
cerebrale (piracetam, encephabol) in cond de terapie intensive (necesara si in pneumonia cu celule gigante, sd
CIVD, PEES)

Profilaxie
- vaccin cu virus viu atenuat in prima parte a celui de-al 2 lea an de viata (la 1 an vaccin viu atenuat ROR)
- imunizare pasiva cu Ig: - personae cu risc inalt de dezvoltare a rujeolei severe, fatale, receptive, care au fost
expuse la infectie
- copii cu boli maligne
- copii cu imunitate mediate celular deficitara
- sugari < 1an expusi la rujeola sau nascuti din mame cu rujeola
Se adm in primele 6 zile de la expunere
Sugari – 0.25 ml/kg Ig, im.
Copii imunocompromisi, receptivi si expusi la infectie- 0.5 ml/kg Ig pana la max 15 ml.
Dozele mari de Ig iv adm la intervale regulate, protejeaza copiii cu infectie HIV si SIDA, in cazul expunerii la
rujeola.
Cauze aparente ale esecului vaccinarii
- stocarea vaccinului la >4°C
- utilizarea diluantului necorespunzator
- expunerea vaccinului la lumina sau caldura
- vaccinare in prezenta unor niveluri reduse de Ac pasivi, in special la sugari imunizati la ≤ 12L, care nu au
pierdut Ac materni Ig G transmisi transplacentar, sau la copii care au primit Ig cu 1-2 L inaintea vaccinarii sau
daca au primit vaccin + Ig sau vaccin inactivat. Se recomanda revaccinarea copiilor care au primit vaccin viu
atenuat inainte de 12L.
Contraindicatiile vaccinarii
- personae cu imunitate mediata celular deficitara si gravide
- sugari mici, bolnavi imunocompromisi expusi la infectie
Vaccinul adm rapid dupa expunere poate preveni aparitia bolii clinice – per de incubatie a vaccinului e 7 zile,
iar a rujeolei e 10 zile
Recomandarile pentru imunizarea sugarilor si copiilor imunocompromisi – vacc. antirujeolica, antirubeolica,
antiurliana (MMR) – in inf HIV, asplenie, insuficienta renala, diabet. Vaccinare CI in imunosupresia severa
din imunodefiecienta congenitala, HIV, leucemie, limfom, anemie aplastica, boli maligne generalizate, status
postchimioterapie, postiradiere, corticosteroizi in doze mari
Vaccinare cu 2 doze: prima la 12-15 luni, a 2-a la intrarea in gradinita, la 4-6 ani sau la 12 ani
Toti cei care au primit o doza de vacc. trebuie revacc cu a doua doza, iar cei nevacc primesc 2 doze la
minimum 1 luna interval
Sunt posibile asocieri vaccinale: antirujelic, antirubeolic, antidifterie, antitetanic, antipertussis,
antipoliomielitic, antiurlian , BCG