Sunteți pe pagina 1din 3

Model nr.

4 A

FORMULAR DE ELIBERARE A ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ

Subsemnatul ____________________________________________________,

posesor al CNP: □□□□□□□□□□□□□


am ridicat de la Comitetul director al Colegiului Psihologilor din România
atestatul de liberă practică de la Comisia _______________________________
_______________________________________________________________,
în specialitatea ___________________________________________________,
treapta de specializare ______________________________________________,
în regim de ______________________________________________________,
la data de ___________________________

DATE DE CONTACT (nr. de telefon şi/sau adresă de mail, care se vor afişa pe
site):

SEMNĂTURA __________________________
SEMNĂTURA CELUI CE A PREDAT, _________________________________

Model nr. 4 B
FORMULAR DE ELIBERARE A ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ
PRIN ÎMPUTERNICIRE

Subsemnatul ____________________________________________________,

posesor al CNP: □□□□□□□□□□□□□


am ridicat de la Comitetul director al Colegiului Psihologilor din România, pe
bază de procură notarială ce o anexez prezentei, pentru:
domnul/doamna ____________________________________________________
atestatul de liberă practică de la Comisia _______________________________
_______________________________________________________________,
în specialitatea ___________________________________________________,
treapta de specializare ______________________________________________,
în regim de ______________________________________________________,
la data de ___________________________
DATE DE CONTACT ale psihologului pentru care se ridică atestatul (nr. de
telefon şi/sau adresă de mail, care se vor afişa pe site):

SEMNĂTURA __________________________
SEMNĂTURA CELUI CE A PREDAT, _________________________________