Paralizia de nerv median

Nervul median este format prin unirea a două ramuri din trunchiul
secundar antero-extern şi cu o ramură din trunchiul secundar antero-intern:
primeşte filete de la C6 – C7 – C8 – D1. De la axilă merge pe partea antero-
internă a braţului împreună cu artera humerală şi nervul cubital.
Din punc de vedere motor inervează următorii muşchi: rotundul
pronator, patratul pronator, marele palmar, flexor superficial al degetelor,
flexor profund al degetelor, flexor lung al policelui, capătul extern al
scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui, opozant al policelui,
primul şi al doilea lombrical (ce fac flexia primei falange cu extensia
celorlalte 2).
Clinic deficitul motor intereseazaă: pronaţia şi flexia pumnului, flexia
policelui, abducţia acestuia şi opozabilitatea lui ceea ce dă aspectul de
„mână simiană”. Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia
ultimelor 2 falange şi nici pensa bidigitală police-index, police-auricular;
pensa tricipitală şi cea de forţă digito-palmară.
Ca urmare a acestui deficit, antebraţul este în supinaţie, pumnul în
extensie, policele extins şi abdus. În încercarea de a face flexia pumnului şi a
degetelor vom observa 2 atitudini tipice: „ gheara medianului”, când indexul
nu se flecteaz deloc, degetul mijlociu doar parţial (fără flexia MCF),
degetele 4 şi 5 se flectează complet. Policele nu acoperă indexul, ci rămâne
extins.
Senzitiv inervează jumatatea externă a feţei palmare a mâinii, primul
şi al doilea deget în totalitate şi jumătate din al treilea deget. Tulburările de
sensibilitate participă la invaliditatea mâinii. Acestea îmbracă aspectul de
„cauzalgie”; bolnavul descrie o durere intensă cu caracter de arsură, datorită
numarului mare de fibre vegetative pe care le conţine. Se mai întâlnesc şi
tulburări vasculo-trofice, durerea este exarcebată de orice mişcare, de
modificări de temperatură, se instalează amiotrofii la nivelul eminenţei
tenare şi mai rar în loja anterioară a antebraţului. Tulburările trofice
accentuate determină subţierea pielei, hipercheratoza şi pot apărea chiar
flinctene şi ulceraţii.
Teste clinice:
 Pensa police – index se face în cioc de raţă
 Grataj cu primele 3 degete – nu se poate efectua, nu se poate scărpina,
nu poate încheia nasturii (pentru că nu se poate face flexia falangelor).
După efectuarea examenului clinic (somatoscopie), a goniometriei şi a
testingului muscular analitic, se stabileste diagnosticul funcţional, apoi se
 stabileşte diagnosticul funcţional, apoi se stabileşte pregramul de recuperare
cu obiective, metode şi mijloace folosite, asemănătoare cu cele de la
paralizia de nerv radial.
Obiectivele programului de recuperare:
1. Evitarea instalarii redorilor articulare;
2. Prevenirea si corectarea deviatiilor;
3. Mentinerea fortei musculare neafectate;
4. Reeducarea musculaturii paralizate;
5. Refacerea abilitatii si coordonarii;
6. Refacerea sensibilitatii.
Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca procedee, metode
si tehnici:
 orteze pentru conservarea pozititei functionale;
 aplicatii de caldura;
 electroterapia;
 masajul;
 manevre de intindere pasiva;
 mobilizari pasive analitice;
 diagonalele Kabath in care se promoveaza activarea flexorilor;
folosind diagonalele D1F si D2E;
 exercitii globale ale m.s. – se efectueaza prin tripla flexie;
 hidrokinetoterapia;
 tehnici de facilitare neuro – musculară şi proprioceptivă (IR,
CR, IL, ILO, MARO, IzA, SI);
 exercitii imaginative;
 ex. de respiratie libera asociate cu mobilizari ale m.s. si m.i.;
 ex. cu obiecte si aparate portative;
 ex. la aparate;
 ex. pentru reeducarea sensibilitatii si stereognoziei;
 scripetoterapia;
 ex. contralaterale;
 terapia ocupationala.
Pe masura ce apare reinervarea se introduc exercitiile pasivo – active, apoi
cele active conduse, urmate de cele cu rezistenta.
Viteza de rafacere a nervului median este de 1,5mm/zi.
Refacerea sensibilitatii se anunta printr-o senzatie greu de definit: bolnavul
simte ca mana este din nou a lui, desi testele de sensibiliate sunt negative.
Apoi apar furnicaturile si durerile. Sensibilitatea la intepatura de ac apare la 6
saptamani. La 3 luni apare sensibilitatea tactila si in final cea termica.
Aproximativ intr-un an sensibilitatea globala revine la normal.
Paralizia de nerv cubital
Nervul cubital îşi are originea în trunchiul secundar antero-
intern; din radacina C8 – D1; inervează muşchii antebraţului şi ai mâinii,
fiind considerat ca nervul care comandă mişcările fine ale mâinii.
Acest nerv inervează din punct de vedere motor muşchii: cubital anterior,
flexor profund al degetelor (care execută flexia falangelor distale de la
degetele IV şi V, căci pentru degetele II şi III inervaţia flexorului profund
provine din nervul median), interosoşi palmari şi dorsali (care participă la
flexia MCF şi fac adducţia respectiv abducţia degetelor), lombricalii interni,
flexorul scurt şi adductorul policelui, toţi muşchii eminenţei hipotenare
(opozantul degetului mic, flexor al auricularului, adductor al auricularului).
Teritoriul senzitiv: ½ cubitală a feţei palmare a mâinii,
auricularul, inelarul şi ½ mediusului şi faţa dorsală a mâinii, auricularul,
inelarul şi ½ mediusului.
Clinic: atitudinea caracteristică este de grifă cubitală, datorită
acţiunii preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun
superficial; ultimele 2 degete au prima falangă extinsă iar celelalte două sunt
flectate, policele este abdus şi extins.
Deficitul motor interesează:
 flexia şi adducţia mâinii (limitate);
 mişcările auricularuluisunt complet abolite;
 adducţia policelui;
 adducţia şi abducţia celorlalte degete;
 este diminuată flexia ultimelor două degete;
 sunt afectate: scrisul, număratul banilor, folosirea viorii.
Teste de evidenţiere a deficitului:
 pensa police-auricular – nu se realizează;
 evantaerea degetelor – absentă;
 grasajul cu ultimele 2 degete – nu se realizează;
 nu se pot încrucişa degetele.
Paralizia se asociază cu tulburări trofice şi vaso-motorii importante:
prin atrofia lombricalilor şi interosoşilor, mâna se subţiază şi ia aspect
scheletic, se adânceşte primul spaţiu interosos; se aplatizează eminenţa
hipotenară, pielea devine uscată şi subţire, pot aparea ulceraţii.
Mana cubitala poate executa unele miscari trucate, care pot deruta in
aprecierea corecta nu numai a capacitatii functionale, ci chiar a
diagnosticului.
 Miscari trucate:
• extensia IF devine posibila (desi interososii sunt paralizati) prin
actiunea extensorului comun cand articulatiile MCF sunt in flexie sau daca
aceste articulatii se sustin cu o atela sau cu cealalta mana.
• Abductia degetelor este abolitam dar extensorul comun poate face o
usoara abductie cand art. MCF sunt extinse, iar cand se flecteaza usor apare
adductia (ajustata de lungul flexor).
• Adductia policelui este trucata de actiunea lungului extensor si prin
flectarea primei falange.
Programul de recuperare cuprinde urmatoarele obiective:
1. prevenirea si corectarea deviatiilor;
2. prevenirea instalarii redorilor articulare;
3. mentinerea fortei si kineticii membrului superior respectiv;
4. reeducarea musculaturii paralizate;
5. refacerea abilitatii;
6. refacerea sensibilitatii.
Procedee, metode si tehnici folosite:
- orteze pentru conservarea pozitiei functionale;
- aplicatii de caldura;
- electroterapia;
- masajul;
- manevre de intindere pasiva;
- mobilizari pasive analitice;
- diagonalele Kabat in care se promoveaza activarea flexorilor;
folosind diagonalele D1F si D2E;
- exercitii globale ale m.s. – se efectueaza pe tripla flexie;
- hidrokinetoterapia;
- tehnici de facilitare neuro–musculara si proprioceptiva (IR, CR, IL,
ILO, MARO, IzA, SI);
- exercitii imaginative;
- ex. de respiratie libera asociate cu mobilizari ale m.s. si m.i.;
- ex. cu obiecte si aparate portative;
- ex. la aparate;
- ex pentru reeducarea sensibilitatii si stereognoziei;
- scripetoterapia;
- ex. contralaterale;
- terapia ocupationala (slefuitul, olaritul, brodatul, dactilografierea,
treforajul, cantatul la pian, alcatuirea de mozaicuri, etc.).
Rata de regenerare a fibrelor motorii este de 1,2 – 1,5mm/zi; iar rata de
refacere a sensibilitatii este de 1 an.
 Paralizia nervului crural

Nervul crural provine din plexul lombar, inerveaza muschii psoas si

iliac, dupa care la nivelul arcadei crurale se imparte in 4 ramuri terminale:
- nv. musculocutanat extern care inerveaza muschiul croitor;
- nv. musculocutanat intern care inerveaza m pectineu si adductor
mijlociu;
- nv. cvadricepsului – pentru muschiul drept anterior, vastul intern si
extern si cruralul;
- nv. safen intren care este de fapt o ramura senzitiva pentru fata
mediana si interna a gambei.
Primele 3 ramuri terminale contin si fibre senzitive care inerveaza
tegumentul coapsei din partea antero – interna.
Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei, iar
pareza lui este compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofia
musculaturii coapsei apare repede si determina o pozitie caracteristica de
genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia si
hidraratroza. Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul si cvadricepsul si
paralizii partiale (mai fregvente), in care doar cvadricepsul este paralizat.
Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin si extensia
gambei pe coapsa si ca urmare ortostatismul si mersul sunt ingreuiate,
bolnavul taraste m.i. si adduce piciorul bolnav langaa cel sanatos, nu poate
urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade.
Teste clinice:
- cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta in picioare;
- flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa;
- extensia ganbei pe coapsa concomitent cu palpare tendonului
cvadricepsului nu este posibila;
- proba urcatului scarilor este negativa.
Programul kinetic de recuperare in paralizia de nerv crural va urmari:
1. prevenirea diformitatii genu-recurvatum – complicatie a
paraliziei aparatului excretor al genunchiului. In formele severe se recurge
la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului.
2. prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia,
care apare ca o incercare (nefunctionala) de compensare. Aceste contracturi
devin dureroase, afectand mai mult mersul. Se foloseste: electroterapia,
 masajul, exercitii de relaxare, exercitii de mobilizare fara incarcare a
rahisului.
3. pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare
pierdute, prin:
- tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea
bastonului sau carjelor;
- tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales abdominalilor si
dorsalilor;
- tonifierea fesierilor mari si a tricepsului sural.
4. mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu
permite instalarea atrofiei, prin:
- flexii pasive fotate ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de
intindere in cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea stretch-
reflex-ului in muschiul psoas;
- exercitii de flexie a coxo-femuralei si extensie a genunchiului
condralaterale;
- aplicarea tehnicilor de facilitare neoro-musculara si proprioceptiva ca:
IL, CR, SI, marind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii
(vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul);
- mobilizari ale intregului m.i. pe schemele Kabat D1F si D2F, cu
asocierea extensiei genunchiului.
5. cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de
contractie a muschilor interesati progreseaza. Tehnicile si exercitiile sunt:
ex. pasivo-active, active asistate, scripetoterapia, ex. analitice, apoi ex.
izometrice si ex izotonice cu rezistenta progresiva.
6. reeducarea functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic
al m.i. se vor utiliza ex. complexe in lant kinetic inchis, ca si ex. de mers,
coborat-urcat scari, asezat.

Paralizia de nerv sciatic

Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare la nivelul L5-S1-

S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale:
- nervul(n) mic sciatic;
- n. hemoroidal;
- n. rusinos intern;
- n. obturator intern;
- n. fesier superior (inerveaza m. tensor al fasciei lata);
- n. micului si mijlociului fesier;
 - n. ridicator anal.
Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura:
- extensia coapsei pe bazin;
- abductia coapsei;
- rotatia interna si externa a coapsei;
- ridicarea bazinului cu rol de mers.
Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar
tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului si a
corpului.
Paralizia de nerv mic sciatic datermina: dificultate in abductia si
rotatia externa a coapsei, deficit de extensiea coapsei ceea ce face dificil
mersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de
partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu
poate sta in ortostatism.
Paralizia de nerv mare sciatic: cu originea la nivelul L5-S1-S2 cu
anastomoze din L4 si S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischiatica si
ajunge la nivelul fesei unde este situat in apropierea arterei ischiatice a
nervului si arterei rusinoase, ajunge in partea posterioara a coapsei iar la
nivelul spatiului popliteu se imparte in nervul sciatic popliteu intern si
sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiuniii poplitee,
inconjoara capul peronierului si se imparte in 2 ramuri terminale:
- n. musculo-cutanat pentru lungul si scurtul peronier care efectueaza
flexia dorsala, abductia si rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata
dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe si a ultimei falange a
degetelor.
- n. tibial anterior ce inerveaza m. gambier anterior, extensorul comun
al degetelor, extensorului halucelui si pediosul; care efectueaza flexia
dorsala, adductia si rotatia interna a piciorului si extensia degetelor.
Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern si cutanat peronier
care asigura inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a gambei.
In ansamblu, SPE asigura:
- extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai;
- extensia primei falange a degetelor;
- abductia plantei, rotatia externa a acesteia si asigura bolta plantara.
Aspectul clinic:
- piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus;
- hipotonie in loja antero-externa a gambei;
- in mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba si coapsa
datorita imposibilitatii de flexie dorsala a piciorului;
 - bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului (nu sta pe calcai),
ridicarea marginii externe, abductia piciorului;
- nu poate bate tactul cu varful piciorului;
- apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei si fata dorsala a
piciorului, cu exceptia marginii externe a piciorului.
Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei
si are un ram terminal – nervul tibial posterior si un ram colateral – nervul
accesor safen intern. SPI inerveaza muschii: tricepsul sural (flexor si
adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior –
flexor si rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui,
muschiul plantar subtire, m. scurt abductor al halucelui, scurt flexor al
halucelui, scurt flexor comun comun al degetelor, m. interososi. SPI asigura:
flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia si adductia degetelor,
adductia plantei.
Aspectul clinic:
- atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan;
- deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia;
- nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei
(mers talonat);
- nu poate efectua abductia si adductia degetelor;
- reflexul achilian este abolit;
- apare o durere cu caracter causalgic;
- tulburarile vaso-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei
postrerioare a gambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi
despre ulcer perforant plantar – datorita interesarii filetelor vegetative.
Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei,
regiunea plantara si marginea externa a fetei dorsale a piciorului.
Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:
1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea de echin prin retractura
tendonului ahilian in paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al
piciorului printr-o atela, mai ales noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fi
incaltat cu o gheara ca caramb dur. In paralizia de SPI prabusirea boltii este
regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.
2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales in
paralizia de SPE. Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si de
asemenea in articulatia genunchiului se vor repeta de vateva ori pe zi.
3. Reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea
acestuia pe masura ce se produce reinvierea prin:
 - aplicarea tehnicilor de facilitare – reflexul de intindere, IL, SI, CR –
ca si a ex. imaginative. Se vor utiliaza toate elementele facilitatorii (periajul,
vibratia, atingerea cu calupul de geata)
- exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive in
musculatura paralizata;
- ex. de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat;
- ex. analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active
asistate, apoi active si active cu rezistenta progresiva, ex. izometrice, etc.
4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si
stabilitatii ortostatice. In acest scop se executa ex. in lant kinetic inchis si
deschis ca si felurite exercitii de mers pe teren variat. In ambele tipuri de
paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare
importanta pentru ortostatism si mers.
5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de
paralizia de SPE, pentru care se confectioneaza orteze dinamice (ghete cu
arc pentru ridicarea piciorului in mers). Pentru pareze este suficienta
aplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete cu caramb mai
dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general bine
suportata.