Nr.

……. din ……………
CERTIFICAT MEDICAL

In baza referatului Dr. ………………………………………………………………..
(numele si prenumele)
in calitate de ………………………………
Se certifica : Dl. (Dna) …………………………………………………………………………..
in varsta de ….. ani, sex ….. , domiciliat in : localitatea ………………………jud……....……..
str. ………………………..
nr. …. cu C. I. seria ….. nr. ……….
avand ocupatia de ………………………….
Este suferind de : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………….………………………………….
S-a eliberat prezentul spre a-i servi la …………………………………………………………

(semnatura si parafa)

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