Sunteți pe pagina 1din 9

Capitolul XXVII 3.

Sindromul de hemoragie interna-prezentatprin hemoperitoneul cauzat


ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul - limitat
Abdomenul acut reprezinta un sindrom clinic provizoriu, care include un in loje si firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de şoc
şir de suferinte abdominale acute, etiologic nedetinite, unite prin debut şi hipovolemic, care evolueaza rapid on lent fiind direct proportional cu
simptome identice, impune efort diagnostic minutios, atitudine medico- volumul de sange pierdut. Este prezenta paloarea tegumentelor, agitatia
chirurgicala de urgenta. psihomotorie, tahicardia progresiva, hipotonia.
Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afectiuni posttraumatice 4. Sindromul de torsiune de organe este o stare grava in forma complexa
şi inflamatorii ale organelor cavitatii abdominale, exprimata prin (peste 360°) şi mai putin evidenta in cea partiala, variind proportional cu
sindroame cu un grad de severitate avansata. schimbarile circulatorii locale, instalate in organul torsionat. Sunt
Termenul de abdomen acut nu trebuie sa fie niciodata egalizat cu prezente semne de anemie acuta, iar palpator se depisteaza o tumora
necesitatea absoluta pentru interventie chirurgicala de urgenta. sensibila, putin mobila.
Pacientii cu simptomatologie relativ restransa in abdomen acut, nuantata 5. Sindromul de tromboza vasculara intraabdominala -cauzat de
predominant prin sindrom algic, pot fi definiti in urmatoarele grupe: alterarea brutala a permeabilitatii vasculare intr-un segment
1. Abdomen acut chirurgical - pacientii cu boli chirurgicale evidente mezenterico-intestinal. Frecvent apare in contextul unor boli
(apendicita acuta, colecistita acuta, ulcer perforat gastroduodenal, cardiovasculare ori ca un accident in evolutia cronica entero-
ocluzie intestinala, traumatism abdominal). mezenteriala (claudicatia abdominala, sindromul de malabsorbtie,
2. Abdomen acut medical -pacientii care nu necesita interventii scaderea ponderala). Tabloul clinic este dominat de starea de soc, in care
chirurgicale şi sunt rezolvati prin tratament conservator (colica biliara, semnele esentiale generale predomina asupra manifestarilor locale-
colica intestinala, mezadenita acuta). Evolutia clinica prezinta aspectul uneia din complicatiile catastrofei
3. Abdomen acut chirurgical tardiv - afectiunile care pot trece din forma abdominale - peritonita, ocluzia intestinala etc. Diagnosticul durerii
de abdomen acut medical in cea chirurgicala (pancreonecroză necrotico- abdominale acute.
hemoragica, colita ulceroasa nespecifica). Anamneza. Corectitudinea anamnezei in abdomenul acut chirurgical işi
4. Abdomen acut fals - afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie dovedeşte eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea
similara unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include: etiologica şi decizia terapeutica. Anamneza recenta, completata cu
- afectiuni sistemice (infectioase, alergice, metabolice). elementele esentiale morbide antecedente, sugereaza frecvent etiologia
- afectiuni de vecinatate cu rasunet abdominal (cardiace, pulmonare, durerii abdominale.
renale, vertebrale). Durerile epigasrice, cu recurenta sezoniera, chiar nesistematizate,
Examinarea complexa a pacientului cu suspeclie la abdomen acut declanşate de alimente, cu potential iritant gastric (alcool, sosuri, fructe,
trebuie sa confirme ori sa excluda cele cinci sindroame caracteristice: legume), orienteaza spre o suferinta ulceroasa.
1. Sindromul peritonitic - se manifest! clinic prin semne clasice ale Durerile din hipocondrul drept, la multipare, supraponderale, cu caracter
catastrofei intraperitoneale ~i prin elemente cardinale obiective - colicativ, episodice, declanşate de alimente colecistokinetice, atrag
evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiratii, atentia asupra unei suferinte veziculare.
absenta matitatii hepatice, semne de laborator şi radiologice specifice. Durerile periombilicale ale varstnicului, cu evidente semne clinice de
2. Sindromul ocluziv - caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal ateromatoza sistemica, cu caracter anginos, ajuta la precizarea
pentru gaze şi mase fecale. Manifestarile clinice sunt variate, dependente diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie
de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic-de dereglarile suspectat şi la bolnavii de varsta medie, purtatori ai unei stenoze mitrale,
circulatorii, echilibrul hidro-salin, reactii cardiovasculare, respiratorii, fibrilatii atriale.
hepato-renale.
Durerile din hipocondrul stang, mai ales cand au survenit dupa un trau- Pentru perforatia de organ cavitar şi infarctul enteromezenteric este
matism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugereaza o ruptura de caracteristica o perioada scurta de atenuare a durerii imediat dupa debut,
splina. Durerile hipogastrice, la femei cu semne fiziologice de sarcina frecvent nesesizata de pacient.
sau cu semne patologice (leucoree, metroragii) pot orienta diagnosticul - brusca, intermitenta, pulsatila (durerea colicativa), caracteristica numai
spre o sarcina extrauterina sau pelviperitonita genitala. organelor cavitare:
Caracteru1 durerii • colica intestinala din ocluzia intestinala prin obstacol intraluminal;
Diagnostic • colica biliara;
• colica reno-ureterala.
In acest tip de durere este caracteristica, cel putin la debut şi in
perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin
intervale de remisiune:
- progresiva, continua, cu uşoare oscilatii de intensitate fara remisiune
(durerea inflamatorie):
• apendicita acuta;
• pancreatita acuta;
• colecistita acuta.
Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizeaza prin interesarea initiala
a organelor intraperitoneale (durere viscerala difuza). Cand inflamatia s-
a extins si la peritoneul parietal, durerea devine somatica, vie, exact
localizata. Generalizarea durerii in abdomen se poate face:
• rapid - in peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicita acuta
perforata, colecistita acuta perforata;
• progresiv, in pancreatita acuta, ocluzia intestinafa.
In evolutia durerii exista uneori acalmii inşelatoare, periculoase:
1. Spontane, realizate prin urmatoarele mecanisme:
Fig. 294. Caracterul clw-erii in ;bdomenul acut chirurgical • acoperirea perforatiei prin epiploon, viscere vecine. Se intrerupe
Se deosebesc cateva modalitati de debut ale durerii (fig- 294): provizoriu sursa de contaminare peritoneala. Durerea poate disparea
- brutala şi continua, cu intensitate mare (durerea perforativa): complet;
• ulcerul gastroduodenal perforat-lovitura de pumnal in epigastru; • analgezie endogena (endorfine); necroza organului (apendice, ansa
• colecistita acuta perforata - durere vie in hipocondrul drept al intestinala strangulata) poate fi insotita pentru scurt timp de calmarea
abdomenului; durerii (endorfine).
- brutala, permanenta, de intensitate mare, continua, şocanta (durerea 2. Provocate, realizate prin:
ischemica): • administrarea intensiva de antibiotice, antialgice (constituie o greşeala
• infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tanar, prin embolie regretabila atata timp cat lipseşte diagnosticul);
arteriala, unde durerea o depaşeste in intensitate pe cea din ulcerul • tratamentul cronic cu corticosteroizi - perforatia poate fi insotita de
perforat. durere minima.
Relatia temporala dintre debutul durerii, calitatea şi cantitatea
alimentatiei este orientativa pentru diagnostic:
• alimente colecistokinetice (factori declanşatori ai colicii biliare): - ou, Durere prin iritatie diafragnurtica
grasimi, ciocolata, sosuri; Ulcer duodenal pcrforant
- ingestia de lichide reci: Fig. 296. Proiectia durerii abdominalc (localizate yi referite) pe
• aport caloric peste 2000 calorii/ora (factori declansatori ai pancreatitei dermatoame:
acute): 1 - dut'crca din iritalia frenica;
- ingestia abundenta de bauturi alcoolice distilate şi alimente grase; - 2 - durcrca gastro-duodenala;
mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori 3 - durerea intestinului subtire si a colonului drepl;
declanşatori ai angorului abdominal Ortner, infarct enteromezenteric); 4 - durcrca colonului sting.
• alimente cu reziduu celulozic bogat (factori declanşatori ai
volvulusului de sigmoid sau de intestin subtire).
Semne clinice asociate. Iradierea durerii: in dermatomul sau zona
cutanata inervata de aceleaşi celule senzoriale corticale ce inerveaza şi
structura profund afectata (fig. 295, 296). Diafragmul este inervat de
fibre nervoase cu originea in C., C4, C5. Unele afectiuni toracice
inferioare sau
.*..:*,.

Abces subfrenic sau


Ulcer duodenal I I "-_ I subhepatic _
penctrant __
Infarct cntcromezenteric
Fig. 295. Localizarea ,;i iritat'ca dttrerii abdcnninale in Mile
chirurgicale (vedvre din spate).
abdominale superioare, ce irita diagnosticul, prezinta durere iradiata in
zona cutanata respectiva inervata de C,, C4, CS - adica umarul şi gatul.
Ficatul si vezicula biliara sunt inervate de T,-T,3. Astfel, colica biliara
prezinta adesea o durere iradiata la nivelul unghiului inferior al scapulei,
totodata este important de a stabili influenta respiratiei asupra durerii.
Durerea pleurala este accentuata la inspirul adanc şi diminuata de pauza
respiratorie. Inflamatia veziculei biliare poate determina prin iritatie
reflexa imobilitatea diagnosticului, iardurerea poate fi exacerbata printr-
o respiratie fortata. Inspiratia fortata accentueaza durerea in peritonite
difuze, abcese supramezocolice, ocluzie intestinala cu distensia
abdominaia pronuntata. Varsaturile ce insotesc afectiunile abdominale
sunt provocate de iritatia reflectorie severa a nervilor peritoneali sau In peritonite, raman in decubit dorsal sau lateral, cu coapsele si gambele
mezenterici (apendicita acuta, pancreatita acuta, torsiuni de un organ flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, mişcarile şi
cavitar etc.). schimbarile de pozitie fiind foarte dureroase.
Obstructia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinala inalta se va In pancreatitele acute, bolnavii adopta spontan pozitia in decubit lateral,
manifesta prin vome frecvente, in ocluziile intestinale joase foarte rare şi „in cocoş de puşca" sau genupectorala.
tardive. Caracterul varsaturii este orientativ. In psoitele prin contiguitate (apendiculara pe dreapta, sigmoidiana pe
Alte semne clinice, care insotesc durerea: stanga) bolnavul prezinta flexia antalgica a coapsei pe bazin, extensia
- Greturile si, mai ales, varsaturile sunt frecvente, uneori impresionante coapsei, tensionand muschiul psoas inflamat si accentuand durerea.
in pancreatita acuta, colecistita acuta. Extrem de rar, o pancreatita acuta In colicile nefritice, bolnavul nu işi gaseşte o pozitie antalgica, este
nu este insotita de varsaturi. La bolnavii cu ocluzie intestinala inalta, agitat. In panereatitele acute grave cu encefalopatie enzimatica sunt
varsaturile sunt foarte frecvente, dezechilibrand hidric şi electrolitic prezente agitatia şi modificarile faciesului, care apare vultuos,
bolnavul; varsaturile sunt foarte rare, tardive. Caracterul varsaturii este congestionat (faciesul kalikreinic).
putin orientativ: - Varsta are mare importanta orientativa in diagnosticul etiologic. Copiii
• varsaturile alimentare sau cu suc gastric caracterizeaza stenozele si tinerii ofera cea mai ridicata incidenta a apendicitei acute. Colecistita
duodenale, pe cand absenta bilei este sugestiva pentru o stenoza acuta este foarte rara inainte de 20 de ani, iar ocluzia colonica tumorala
supravateriana; este exceptionala sub 35 de ani_ Ulcerul gastroduodenal este frecvent
• varsaturile fecaloide denota o ocluzie intestinala ileala sau colice cu intre 30 şi 50 de ani.
valva incontinenta (contaminare ascendenta cu flora colica). - Oprirea Varsta peste 50 de ani este frecvent afectata prin boli neoplazice
tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei maligne, gastrice, pancreatice, colonice, iarvolvulusul de sigmoid
intestinale. afecteaza in peste 90% din cazuri aceasta decada de varsta.
-Starea de şoc (paloare, transpiratii reci, colaps) este aproape nelipsita in - Consumul de medicamente este implicat in declansarea sau agravarea
sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul unor boli chirurgicale.
enteromezenteric, volvularile de anse, torsiunea de organ). Corticoizii, de exemplu, pot complica evolutia unui ulcer care poate
- Importanta investigatiei tranzitului gastrointestinal se releva in cadrul perfora sau sangera. Acelasi efect if are utilizarea cronica a aspirinei, a
tabloului clinic. Instalarea ce dureaza cateva zile insotita de o durere derivatilor de fenilbutazona.
abdominala sau flatulenta implica necesitatea convertizarii Clorura de potasiu in administrare cronica poate produce stenoze
diagnosticului unei maladii chirurgicale intraabdominale. circumferentiale, segrnentare ale intestinului subtire.
- Durerea hipogastrica şi diareea, insotite de sensibilitate la palparea Anticoagulantele, in lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei
hipogastrului, constipatii, atrag atentia asupra unei gastroenterite, ocluzii intestinale prin hematom intraramural.
colite ischemice, unui abces interintestinal on pelvian. Diareea ce - Raspunsul la utilizarea unei terapii antialgice.
alterneaza cu perioada de constipatie este un simptom frecvent al bolii Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea varsaturilor, adminis-
diverticulare. trarea de alcaline conduce la supozitia unui ulcer gastroduodenal.
Alte probleme diagnostice: Analgezicele, antispasticele administrate fara discernamant modifica
- Pozitia antalgica. Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical tabloul clinic şi intarzie diagnosticul.
işi reduc la maximum mişcarile sau ramin imobili, respira superficial şi Antispasticele dimineaza sau atenueaza durerea intr-o colica biliara,
iau o pozitie antalgica. colica renoureterala, criza ulceroasa, insa raman fara efect 1n durerea
dintr-un cancer pancreatic, unde analgezicele sunt, cel putin initial şi
pasager, eficace. Aspirina calmeaza, temporar, durerile din pancreatita - meteorism asimetric la bolnavii varstnici, abdomenul fiind destins
acuta. oblic dinspre fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept sau epigastru, fara
Examenul clinic. miscari peristaltice, meteorism imobil, inert foarte sugestiv pentru
1. Examenul clinic general. volvulusul sigmoidian;
a. Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severitatii • participarea peretelui abdominal la respiratie:
bolii. Paloarea, cianoza, transpiratiile, faciesul suferind sunt evocatoare - abdomenul retractat, cu muşchii drepti abdominali contractati, vizibili
pentru marile dureri abdominale (pancreatita acuta, infarctul la pacientii slabi, imobil cu respiratia sugereaza iritatia peritoneala
enteromezenteric, ulcerul perforat). generalizata.
b. Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsita in bolile chirurgicale B. Palparea abdomenului va fi minutioasa, corecta, sistematica, blanda.
severe: perforatia viscerelor cavitare cu peritonita secundara, infarct Se examineaza initial regiunea situata la distanta de zona suferinda
enteromezenteric, ocluzie intestinala veche. Suferinta organelor (element de comparatie):
intraperitoneale este insotita constant de tahicardie (sesizabila mai ales • examinarea orificiilor herniare, mai ales la obezi; la femei se va cerceta
la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de atent regiunea crurala, ombilicala;
bradicardie (diferentierea nu este foarte neta). • depistarea tumorilor abdominale:
c. Polipneea are o valoare similara tahicardiei. Este usor observabila la - in hipogastru: tumora mediana cu convexitatea in sus, neteda,
bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemica), cu peritonite vechi dureroasa - glob vezical şi nedureroasa - uter gravid;
(hipoxie anemica, hipoxie histotoxica, febra), cu ocluzii intestinale tar- - tumori ovariene: se pot mobiliza; cand dimensiunile sunt mari, se
dive cu meteorism important (hipoxie hipoxica). Accelerarea pulsului şi medializeaza; cand sunt torsionate, devin dureroase;
a frecventei respiratorii, constatate la examene succesive, apropiate, cu - tumora cu caracter inflamator (imprecis delimitata, dureroasa, fixa) in
atat mai mult cand bolnavul prime§te §i o terapie corespunzatoare, hipocondrul drept, fosa iliaca dreapta - plastron;
constituie un argument pentru interventia chirurgicala. • depistarea colectiilor lichidiene intraperitoneale: - ascita - semnul
d. Febra este relativ obişnuita la pacientii cu boli abdominale acute, valului:
chiar daca, la debut, temperatura este normala; in apendicita acuta, • ascita ciroticului;
salpingita acuta, colecistita acuta la debut temperatura urca rar peste • ascita neoplazicului;
38,5°C. Daca de la debut temperatura este mai mare de 39,5°C, este mai • ascita din insuficienta cardiaca. - hemoperitoneul:
probabila o infectie urinara, pulmonara decat o boala chirurgicala. Febra • contextul traumatic;
de 40°C este semnificativa pentru abces, septicemie, meningoencefalita, • sarcina extrauterina rupta.
infectie urinara, infectie pulmonara. • aprecierea tonicitatii peretelui abdominal. Se pot depista urmatoarele
Examenul local. Examenul local al abdomenului va face inventarierea aspecte:
semnelor fizice, chiar minime, a caror sesizare şi evidentiere sta la baza - sensibilitatea abdominala profunda declanşata de manevrele de palpare
succesului diagnostic. blanda, cu perete perfect suplu;
A. Inspectia va aprecia: - apararea musculara: hipertonia peretelui abdominal provocata prin
• aspectul abdomenului: manevrele de palpare, involuntara, moderat dureroasa, care poate fi
- proeminent, „in obuz" in tumori voluminoase ovariene; - etalat, invinsa permitand palparea profunda. Anatomopatologic traduce
„abdomen batracian" in ascita; inflamatia peritoneului visceral ± inflamatie zonala, prin contiguitate,
- meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrice postoperatorii, cu putin extinsa a peritoneului parietal. Decompresiunea brusca
mişcari peristaltice (vizibile) la bolnavii cu ocluzie intestinala; (semnul Blumberg) şi percutia (semnul Mandel) accentueaza durerea;
- contractura musculara: hipertonie involuntara a peretelui abdominal, - senzatişa de plenitudine şi durere vie a Douglasului sunt sugestive
dureroasa, permanenta, de neTnvins, chiar prin manevre foarte blande de pentru o colectie pelvina;
palpare. Senzatia palpatorie este de „abdomen de lemn". -impastarea dureroasa a Douglasului, uneori cu semne de cretulatie, se
Anatomopatologia traduce inflamatia extinsa a peritoneului parietal, intalneişte in hematocelul pelvin;
sinonima cu peritonita difuza generalizata. Sub peritoneul parietal - anse destinse, remitente, cazute in Douglas şi in ampula rectala fara
inflamat musculatura striata intra in contractura. Palparea superficiala continut, in ocluzia intestinala;
(hiperestezie cutanata) si percutia uşoara accentueaza durerea. Reflexele - procesul tumoral inflamator, unilateral sugereaza:
cutanate abdominale sunt absente; • anexita tumorala;
- rezistenta elastica particulara, in conditiile meteorismului asimetric, • abces tuboovarian (piosalpinx);
aperistaltic. • abces sau plastron apendicular.
C. Percutia poate pune in evidenta urmatoarele situatii: Este mai dificil de efectuat diagnosticul diferential Tntre o apendicita
• accentuarea durerii (semnul Mandel); acuta si un abces tuboovarian drept sau alta suferinta anexiala, insa
• disparitia matitatii hepatice-pneumoperitoneul clinic-in contextul mobilizarea colului şi uterului sunt foarte dureroase in suferintele
sindromului peritonitic - perforatie de organ cavitar; inflamatorii genitale.
• timpanism accentuat in meteorismul ocluziilor; • Examenul bimanual (TV, TR + palparea abdomenului inferior) poate
• matitate deplasabila - ascita, hemoperitoneul. D. Auscultatia atenta a pune in evidenta:
abdomenului percepe in mod normal 10 - 20 de zgomote - chist de ovar torsionat;
intestinale/minut, in conditii patologice se pot percepe: - fibrom uterin subseros pediculat, torsionat;
• accentuarea intensitatii zgomotelor in sindroamele subocluzive, in - uter fibromatos.
ocluziile intestinale la debut; • Tuseul rectal poate constata:
• diminuarea intensitatii zgomotelor in peritonitele localizate; - prezenta hemoroizilor interni - cauza obisnuita a rectoragiilor;
• absenta zgomotelor intestinale - „liniste abdominala" -timp de cinci - fisura anala - cauza aproape exclusiva a durerilor anale vii, lancinante;
minute este in favoarea laparotomiei. Se intalneşte in sindroamele - ulceratii ale canalului anal (cancer, tbc, boala Crohn); - prostatite acute,
peritonitice datorita paraliziei musculaturii netede sub peritoneul cronice, abces prostatic, adenom;
inflamat (legea lui Stockes); - adenocarcinom de prostata.
• auscultatia cu palparea poate constata: In cazul bolnavilor gravi, tuşeele pelvine trebuie facute la pat, in pozitii
- clapotaj epigastric in stenozele pilorice decompensate; -clapotaj putin satisfacatoare: in decubit lateral drept sau stang, pozitie
intestinal in ocluzia intestinala. genupectorala, care nu permit examenul bimanual. Autorii americani
• auscultatia şi percutia simultana permit, in meteorismul asimetric, propun, la femei, TV si TR simultan, cu indexul in vagin şi mediusul in
uneori, sesizarea unei rezonante metalice (semnul Kiwull). Tuşeele canalul anal pentru examinarea rapida a septului rectovaginal.
pelvine: vaginal şi rectal. Abdomenul inferior, datorita centurii pelvine, Examenul de laboratoreste necesar pentru: - evaluarea biologica a
a tesutului gras, uneori in exces, nu poale fi examinat in mod bolnavului:
corespunzator decat prin TV sau /si TR combinat cu palparea • sustinerea diagnosticului;
abdominala. • Conditii: • ghidarea terapeuticii in scopul corectarii preoperatorii a unor parametri
- efectuate pe masa ginecologica: • in pozitie ginecologica; biologici modificati de boala.
• in pozitie genupectorala; A. Hemograma. Poate fi modificata in sindroamele hemoragice
- vezica urinara trebuie golita inaintea efectuarii tuşeelor. (leucocitoza + anemie). Valorile mari ale leucocitozei (peste 20
• Informatii: 000/mm3) evoca mai
degraba o limfadenita mezenteriala, un abces intraperitoneal decat o • aer in VB, CBP - -in relatie cu ileusul biliar, fistula biliodigestiva;
peritonita generalizata. Ruptura organelor parenchimatoase (splina, fiziologic, aerul se gaseşte numai in stomac şi colon; in intestinul
ficat) este insotita frecvent de hiperleucocitoza. Leucopenia, in cadrul subtire este prezent numai la copilul mic; in rest, evidentierea aerului
unui episod dureros abdominal, indica o infectie virala cu tropism este patologica;
intestinal (Echo, Cocsackie) ori pancreatic (virusul urlian). • nivele hidroaerice, ce apar la 3-4 ore dupa debutul ocluziei
B. Alfaamilazele sunt crescute in pancreatita acuta, deşi nu in mod intestinale: - „tuburi de orga" - pe ansele jejunale;
constant. Merita subliniat faptul ca in insuficienta renala se intalnesc - „cuiburi de randunica" - pe ileon, colon;
adesea valori mari ale amilazelor. - ambele localizari şi imagini - in ileusul dinamic; - „ansa santinela":
C. Examenul de urina. Este important pentru excluderea - pe jejun (pancreatita acuta);
boliloraparatului urinar. Pancreatita acuta antreneaza o u§oara - pe ileonul terminal (uneori apendicita acuta perforata blocata); -
proteinurie prin difuziunea inflamatiei la rinichiul stang (proximitatea „ansa indoliata" - cu peretii ingroşati, vizibili, in IEM;
cozii pancreasului). Alte analize biologice pot fi efectuate (in functie - calculi radioopaci in VB (20%), pielocaliceali, ureterali; - calcificari
de orientarea etiologica), dar nu sunt absolut necesare: in aria pancreasului - foarte rar.
• Arialize absolut necesare sunt: - hb. Ht. Grupa sanguina; B. Examenul radiologic cu substanta de contrast al tractului digestiv, al
- leucocitele; cailor hepatobiliare sau urinare este din ce in ce mai mult utilizat in
- examenul de urina; - TS, TC; incertitudinile examenului clinic; in supozitia unei ocluzii, irigografia
- glicemia; - ureea. Analize necesare: - ECG; confirma sau exclude leziunile colonice. UIV confirma sau infirma
- presiunea venoasa; - amilazele; colica nefretica. Pentru aceasta este important ca examenul sa se faca -
- bilirubina. in criza.
• Analize preferabile: - creatinina; C. Radiografia toracica este necesara in toate cazurile cu
- ionograma; simptomatologie de abdomen acut, putand evidentia:
- rezerva alcalina. Examenele radiologice. • condensare pneumonica bazala;
A. Radiografia abdominala simpla, efectuata in diverse incidente, • abces mediastinal;
poate evidentia: • embolie pulmonara;
• pneumope ritoneul subdiafragmatic: • pleurezie bazala.
- aproape patognomonic pentru peritonita prin perforatie de organ Aceste procese pot realiza un tablou simptomatic care mimeaza
cavitar; abdomenul acut, laparotomia, in aceste situatii nefacand altceva decat
- foarte rar, posibil, in peritonitele cu germeni producatori de gaz (mai sa intunece prognosticuf bolii cauzale prin accentuarea disfunctiei
mult teoretic). ventilatorii deja existente.
In perforatia ulcerelor gastrice şi duodenale pneumoperitoneul apare, Ultrasonografia (ecografia). Structurile fluide sau colectiile, organele
in 10-35% din cazuri, la scurt interval de la perforatie (30 minute -o cu continut lichid (VB, VU), formatiunile chistice sunt in mod
ora). Diagnosticul diferential se face cu: obişnuit fara ecou, iar organele parenchimatoase, care conlin multiple
- abcesul subfrenic; - sd. Chilaiditi; tipuri de tesuturi (mu5chi, vase, conducte excretoare), sunt echogene.
- pneumoperitoneul fiziologic la gimnaste, cu trompe permeabile, in Ultrasonografia vizualizeaza calculii peste 3 mm, cei de 4 mm in
timpul exercitiilor in repetitie, cu flexie marcata genupectorala. diametru lasa con de umbra posterior. Este examenul ideal pentru
• aer subhepatic, pericecal, in bursa omentala, aerul retroperitoneal este evaluarea naturii şi localizarea colectiilor. Performante:
dovada unei perforatii in spatiul retroperitoneal; - vizualizeaza calculi mici (de la 3 mm) in caile biliare extrahepatice
(CBE);
- apreciaza corect: parietocolic. Daca punctia este negativa, „alba", in fosa iliaca stanga,
- diametrul CBE (obstacol intra- sau extraluminal); - diametrul venei se punctioneaza şi fosa iliaca dreapta.
porta, venei splenice (HTPo); Daca punctia ramane „alba", nu are valoare diagnostica, adica nu ex-
- diametrul CB IH (diferentiaza colestaza extra- de cea intrahepatica); clude o hemoragie intraperitoneala.
- evidentiaza formatiuni chistice intrahepatice cu diametrul peste 0,5 Prezenta de sange, bila, impune laparotomia de urgenta. Punctia
cm; abdomenului nu trebuie facuta inaintea radiografiei abdominale
- ascita peste 100 ml; simple, caci poale fi introdus aer care da imagini false. Punctia este
- diferentiaza chistul de abces şi hematom (perete neregulat, cu zone contraindicata in caz de cicatrice abdominale, meteorism.
echogene date de debriuri şi cheaguri); Diagnosticul diferential al durerii din abdomenul acut.
-evidentiaza anevrismul aortic. Indicaliile ultrasonografiei in urgenta: A. Boli generale cu tablou clinic de peritonism:
- prima explorare in durerile etajului abdominal superior: 1. Boli metabolice şi endocrine: porfiria; uremia; cetoacidoza
• litiaza CBE; diabetica; hiperlipoproteinemia idiopatica şi dobandita (alcoolica)
• hepatomegalie; (sd. Zieve); boala Addison.
• splenomegalie; 2. Hemopatii: leucoze maligne; hernofilia; purpura Henoch-
• pancreatita acuta, cronica: Schonlein; crize hemolitice acute (hemoglobino- şi enzimopatii
- tumori pancreatice; eritrocitare).
- tumori retroperitoneale; 3. Boli neurologice şi neuropsihiatrice:
- anevrismul de aorta; herpes zoster toracoabdominal; epilepsie; - psihoze; neuroze.
- hidronefroza; 4. Intoxicatii exogene: plumb, nicotina, nitriti, alcool metilic etc.
- tumori renale; 5. Colagenoze: PAN, LED, dermatomiozita.
• anomalii de pozitie ale rinichilor; 6. Infectii: pleurodinia, parotidita, meningita etc.
• pentru clarificarea unor sindroame clinice incerte: - colecistite cu B. Boli extra peritonea le care mimeaza abdomenul acut:
colecistografie negativa; 1. Boli pleuropulmonare: pneumonia bazala; pleurita şi pleurezia
- diferentierea unui icter mecanic: bazala; embolia pulmonara; mediastinita.
- colestaza intrahepatica; 2. Boli cardiovasulare: infarctul miocardic; pericardita; anevrismul
- colestaza extrahepatica; aortic disecant; sindromul Budd-Chiari.
• tumori abdominale cu topografie nesugestiva: hidrops vezicular, 3. Boli urogenitale: pielonefrita; abcesul perinefritic; nefrolitiaza;
chisturi, abcese, alte tumori; hematornul retroperitoneal; torsiunea de testicul.
• ascita; 4. Boli ale aparatului locomotor: fracturi de coloana; fracturi
- pentru urmarire dinamica: toracice; discopatia acuta; hematomul din teaca dreptilor.
• metastaze hepatice; O durere abdominala cu debut brusc, persistenta şi exact localizabila
• pseudochistul de pancreas; este foarte frecvent chirurgicala. Orice durere abdominala trebuie
• limfoame retroperitoneale. „respectata" pana la stabilirea cauzei. In abdomenul acut chirurgical
Punclia abdominala. Se executa, de regula, in fosa iliaca stanya, la este eficace tratamentul etiologic al durerii.
jumatatea distantei dintre ombilic - SIAS, la marginea laterala a Examenul paraclinic. Examenul de laborator are importanta in
muşchiului drept abdominal. Este bine ca pacientul sa fie in decubit determinarea dezechilibrelor homeostatice şi in controlul unui
lateral stang cel putin 5 minute, lichidul ajungand astfel in şantul tratament corect.
Hemoleucograma frecvent releva hiperleucocitoza cu deviere spre 2. Proca E., Sancu V. E. Tratat de patologie chirurgicala, vol. I.
stanga a formulei, leucopenia este apreciata ca semn de gravitate. Semiologie si propedeutică chirurgicala. Editura Medicala, Bucureşti,
Hematocritul - cu valori crescute datorita hemoconcentratiei 1989.
consecutiva deshidratarii, ureea, creatinina sanguina crescuta - 3. Radulescu D., Gavrilescu S. False urgente chirurgicale abdominale.
consecinta scaderii functiei renale. Chirurgia. 1988, 37, 2: 107 -114.
lonograma - initial o alcaloza hipocloremica (prin varsaturi), apoi 4. Teodorescu-Exarcu l. Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos.
acidoza mixta severa. Editura Medicala, Bucureşti, 1978.
Radiografia abdominala simpla se efectueaza in trei pozitii: 5. Sarbu V. Urgente chirurgicale abdominale. Editura Medicala.
ortostatism, decubit dorsal şi lateral stang. Se evidentiaza: Bucureşti, 1999.
- pneuperitoneul in caz de peritonite nu este un semn constant; 6. Pacescu E. Probe clinice in chirurgie. Editura Medicala, Bucureşti,
- revarsat lichidian; 1997.
- niveluri hidro-aerice segmentare sau difuze.
Radiografia panoramica - este utila pentru diagnosticul diferential.
Radiografia cu substante de contrast, in cazuri dubioase de ulcer gas-
troduodenal perforat, demonstreaza radiologic extravazarea substantei
de contrast hidrosolubula.
Cavitatea peritoneala, fiind neinformativa in ocluzia intestinala, in
perioada de acalmie, este completata suplimentar de efectuarea unui
tranzit baritat, ori irigoscopiei cu precizarea exacta a locului §i cauzei
obstructiei.
Pielografia intravenoasa este utila in cazurile suspectate de colica
ureterala, urolitiaza.
Angiografia selectiva a vascularizarii splanhice este indicata
pacientilor cu suspiciune la ischemie enteromezenteriala acuta.
In confirmarea diagnosticului afectiunilor hepato-pancreato-duodenale
se va recurge la USG, laparoscopie, paracinteza abdominala.
Ultrasonografia este informativa în cazurile de diagnostic diferential al
altor patologii posibile, in special urogenitale (sarcina ectopica,
piosalpinx), nefrolitiaza, hidronefroza, ureterolitiaza etc.
Laparoscopia ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale la
pacientii operati.
Paracinteza abdominala este indicata preponderent pentru excluderea
leziunilor viscerale interabdominale in politraumatism.

Bibliografie selectiva
1. Arseni C., Oprescu l. Durerea. Editura Didactica şi Pedagogica,
Bucureşti, 1982.