FICHA DE DATOS Fotografía

reciente

I. DATOS PERSONALES
1. Apellidos y Nombres :

2. DNI : 3. RUC :

4. Edad :

5. Lugar y fecha de nacimiento (d/ m/ a) :

6. Dirección Actual :
Zona:
URB. Urbanización C.H. Conjunto habitacional Z.I. Zona Industrial
P.J. Pueblo Joven A.H. Asentamiento humano GRU. Grupo
U.V. Unidad vecinal COO. Cooperativa RES. Residencial

Nombre de zona :
Referencias :
Distrito :

7. Telefono : 8.Celular: 9. E-mail:

10 .Brevete : 11. AFP: SI NO 12. Código de AFP:
13. ONP : SI NO
14. Estado Civil :
Soltero (a) Viudo (a) Conviviente
Casado (a) Divorciado (a)

II. DATOS DERECHO HABIENTES:

1. Tipo de Vínculo Familiar :

CONCUBINA(O) CÓNYUGE GESTANTE

2. Apellidos y Nombres :

3. DNI :

4. N° de Hijos :
5. Datos Hijos :

APELLIDO APELLIDO FECHA DE

N° NOMBRES EDAD
PATERNO MATERNO NACIMIENTO

III. NIVEL EDUCATIVO:

Educación secundaria completa Educación superior (instituto superior) completa
Educación superior (instituto superior, etc.) Educación universitaria incompleta
incompleta Educación universitaria completa
 Grado de bachiller Estudios de maestría completa
Titulado Grado de maestría
Estudios de maestría incompleta

SITUACIÓN
NIVEL INSTITUCIÓN ESPECIALIDAD AÑOS GRADO OBTENIDO
(*)

Secundaria

Universitaria

Técnico

Post Grado

Otros
(*) Situación C: completo E: en curso I: Incompleto

NIVEL

IDIOMAS Muy
Nada Poco Bueno
Bueno
Inglés

Otros: (indicar)

CONOCIMIENTOS DE COMPUTACIÓN

Programa Institución Nivel de dominio

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

• ¿Está estudiando actualmente? SI NO Especificar (qué y donde):

• Indicar cuándo finalizará:

• ¿Ha sufrido alguna enfermedad seria o larga en los últimos 02 años? (especificar):

• ¿Percibe rentas de quinta categoría?

• ¿Qué deporte o hobbie practicas? :

V. INFORMACIÓN PARA CASOS DE EMERGENCIAS:

1. Avisar a: Teléfono:
 2. Alérgico a:
3. Tipo de Sangre:
4. Médico de cabecera: Teléfono:
5. Enfermedades que adolece:
VI. REFERENCIAS:

1.Personales: indicar personas que conozca más de 3 años (no considerar familiares):
APELLIDO APELLIDO
NOMBRE OCUPACIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO
PATERNO MATERNO

2.Laborales: indicar datos de sus tres últimos jefes:

APELLIDO APELLIDO
NOMBRE CARGO EMPRESA TELÉFONO
PATERNO MATERNO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA FICHA DE DATOS SON CIERTOS
Y COMPLETOS. LOS MISMOS QUE AUTORIZO A SU COMPROBACIÓN.

Lima, ……… de …………. del 20….

…………………….…………………..
FIRMA HUELLA