Pacientul N.A. in varsta de 70 ani, din mediu rural, fara APP semnificative pana in urma cu 2 luni, cand au debutat dureri abdominale, mai intense la nivelul epigastrului, incetinirea tranzitului intestinal, cu scaun la 2-3 zile, inapetenta si scadere ponderala (aproximativ 20 kg in 2 luni), a fost internat la Spitalul Judetean Targoviste, unde in urma examenului CT abdominal, care a evidentiat un sindrom inflamator la nivelul intestinului subtire, i s-au stabilit diagnosticele de sindrom subocluziv si pancreatita cronica. In luna iulie 2010 s-a adresat Spitalului de Urgenta Profesor Dr. D. Gerota, cu aceeasi simptomatologie.
Examenul clinic la internare releva un pacient cu tegumente si mucoase palide,
normoponderal (IMC-23), pulmonar clinic normal, TA-120/70 mmHg, AV-61 b/min, zgomote cardiace ritmice, abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in epigastru, dureri cu schita de aparare la nivelul cadrului colic dr>stg, fara visceromegalii loje renale libere.
Examenele de laborator arata un sindrom inflamator nespecific (fibrinogen=516 mg
%, VSH=29 mm/h, leucocite 6400/mmc), o anemie hipocroma macrocitara (Hb-12,5 g/dl), eozinofilie si tansaminaze hepatice scazute.
Examene paraclinice: - Colonoscopia efectuata dupa o pregatire numai cu repetate clisme evacuatorii, data fiind suspiciunea de sindron subocluziv, a evidentiat un aspect normal al mucoasei colonice de la orificiul anal pana la nivelul cecului. - EDS a evidentiat un stomac cu mucoasa congestionata, reflux biliar prin pilor, in rest aspect endoscopic normal. - Ecografia abdominala si pelvina: microlitiaza renala bilaterala, prostata cu mici calcificari diseminate, in rest aspect ecografic normal. -Examenul tomografic din data de 03.08.2010, releva ingrosarea neuniforma a peretelui unor anse ileale situate in fosa iliaca dreapta, insotita de infiltrarea grasimii invecinate (posibil tumora ileala).
Dupa reechilibrare hidro-electrolitica si volemica, s-a decis si s-a intervenit
chirurgical (CO 955/09.08.2010). Intraoperator se releva un bloc de anse format din ultimele anse ileale.
Examenul H-P extemporaneu confirma diagnosticul de Boala Crohn, practicandu-se
enterectomie segmentara ileala cu enter-entero anastomoza L-L dublu strat, omentectomie. La 10 zile postoperator bolnavul a prezentat tumefierea dureroasa a gambei stangi si gleznei, in urma caruia i s-a stabilit diagnosticul de tromboflebita profunda gamba stanga.
Examenul histo-patologic din data de 07.09.2010:
-Descriere macroscopica: Piesa de enterectomie cu lungime de aproximativ 50 cm, prezinta zone aderentiale care include mai multe anse. De-a lungul mucoasei intestinale se observa arii de ulceratie, unele cu aspect de fisura transparietala si reactii de tip periviscerita la nivelul seroasei adiacente. Zonele ulcerate alterneaza cu zone de hiperplazie a mucoasei.
-Descriere microscopica: Ileon cu prezenta la nivelul mucoasei a unui bogat
infiltrat inflamator polimorf constituit din limfocite, plasmocite, histiocite si mastocite, care se extinde in toata grosimea peretelui pana in tesuturile periintestinale. Focal se observa prezenta de leziuni de infiltratie granulomatoasa constituite din limfo-plasmocite si rare celule gigante multinucleate, delimitate de un process active de proliferare fibroblastic-fibrocitara. Focal se remarca prezenta de ulceratii ale mucoasei si de fisuri transmucosale cu dezvoltarea unui process de periviscerita la nivelul seroasei si tesuturilor periintestinale cu constituirea de procese de fibroza aderentiala.
-Concluzie: Boala Crohn cu localizare ileala in faza acuta.
In urma tratamentului conventional, evolutia a fost favorabila, pacientul fiind
externat la 14 zile de la interventia chirurgicala, urmand a reveni la controale clinico- paraclinice periodice.
DISCUTII
Boala Crohn este o afectiune inflamatorie cronica a tubului digestiv, care se poate localiza la nivel gastroduodenal, jejunoileal, ileal (35%), ileocolic (45%) si colonic (20%) - aceasta din urma numita colita granulomatoasa sau colita lui Crohn. Cel mai frecvent se intalneste la nivelul ileonului terminal si colonului. Foarte rar apare in gura, esofag sau stomac, prin extinderea leziunilor din zonele mai jos situate ale tubului digestiv. Inflamatia poate prinde tot peretele intestinal de la mucoasa pana la seroasa. Riscul de malignitate este de 6 ori mai mare in Boala Crohn mai ales cand este localizata la nivelul colonului.
“Clasificarea Viena” si mai recenta “Modificare Montreal” clasifica Boala Crohn
in trei tipuri: (a) inflamatie primara, care dupa cativa ani evolueaza fie in (b) stenoza primara sau obstructie sau (c) perforatie primara sau fistulizare. Aproximativ 50% dintre bolnavi dezvolta stenoze intestinale.
Cauza exacta nu este cunoscuta, dar, totusi, se pare ca inflamatia este autoimuna avand ca influente fondul genetic si factorii de mediu, obiceiurile alimentare avand un rol foarte important. Prin urmare medicatia conventionala are ca obiectiv tratarea simptomelor si reeducarea pacientilor in fazele incipiente ale bolii. Boala Crohn poare aparea la orice varsta dar majoritatea pacientilor sunt diagnosticati intre 15-30 ani. Mai exista un alt interval des intalnit, respectiv intre 60-80 ani. Varsta medie de diagnosticare este de 27 ani.
Particularitatea cazului prezentat consta in faptul ca boala a debutat cu sindromul
subocluziv si cu aspect macroscopic de fisura trasparietala la varsta de 70 de ani pacientul fiind asimptomatic in fazele incipiente ale bolii.
