Septicemie - sepsis

Introducere

Sepsisul si septicemia sunt considerate a se referi la un numar de conditii patologice

determinate de bacteriemie. In practica medicala termenii sunt folositi impreuna pentru a defini
aceiasi conditie, desi peste jumatate dintre pacientii care prezinta semne si simptome de sepsis au
si hemocultura pozitiva.
Sepsisul poate fi un raspuns la infectia cauzata de orice clasa de microorganisme. Invazia
microbiana a torentului sanguin, nu este esentiala pentru dezvoltarea sepsisului, raspindirea
locala sau sistemica a moleculelor ce semnaleaza prezenta microbilor sau a toxinelor poate de
asemenea sa provoaca raspunsul.
Sindromul raspunsului inflamator sistemic poate avea si o etiologie neinfectioasa. Daca
infectia este suspectata sau dovedita se poate spune despre un pacient cu SRIS ca prezinta
sepsis.

Sepsisul este un sindrom clinic care complica infectia severa si este caracterizat de
inflamatia sistemica si raspindirea leziunii tisulare. In acest sindrom tesutul este izolat de
injuria primara care a montat semnele de inflamatie, cum este vasodilatatia, cresterea
permeabilitatii microvasculare si acumularea de leucocite.
Alterarea functiei organelor poate varia larg de la disfunctie moderata pina la insuficienta franca.

Termenul de insuficienta multipla de organ este definit ca un sindrom in care este

caracteristica dezvoltarea unei disfunctii fiziologice progresive si potential reversibile la
doua sau mai multe organe printro varietate de insulte, printre care si sepsisul.

Simptomele de sepsis sunt de obicei nespecifice si includ febra, frisoane si simptome

constitutionale de oboseala, stare de rau, anxietate sau confuzie. Aceste simptome nu sunt
patognomonice pentru infectie si pot fi observate la o larga varietate de conditii noninfectioase
inflamatorii. Pot fi absente in infectiile severe, mai ales la pacientii in virsta.
Pacientii cu aparare defectuasa sunt la risc ridicat de a dezvolta sepsis si insuficienta
multiorganica. Cauzele principale sunt: drogurile chimioterapeutice, neoplazia, trauma
severa, arsurile, diabetul, insuficienta renala sau hepatica, suportul ventilator si
cateterizarile invazive.

Dezvoltarea sepsisului sever poate fi prevenita prin evitarea manevrelor invazive sau
inlaturarea cateterelor cit mai repede posibil. Antibioticele profilactice dupa interventiile
abdominale mai ales pot fi benefice. Se vor folosi antibiotice topice in jurul cateterelor si pentru
pacientii arsi. Se va mentine o nutritie adecvata, administrarea vaccinului antipneumococic
la splenectomizati.

Citeva trialuri clinice au demonstrat o mortalitate intre 40-75% la pacientii cu insuficienta

multiorganica prin sepsis. Factorii negativi ai prognosticului sunt virsta avansata, infectia cu
un organism rezistent, statusul imun inadecvat al gazdei si statusul nutritional deficient.
Dezvoltarea insuficientei multiorganice secvential, in ciuda masurilor de sustinere adecvate si a
terapiei antimicrobiene determina un prognostic negativ.

Cercetarile actuale incearca modificarea raspunsului gazdei la sepsis prin infuzia de anticorpi
impotriva endotoxinelor gram-negative, a gamma globulinelor, anticorpilor monoclonali
impotriva factorului tumoral al necrozei, blocarea productiei eicosanoizilor si inhibitia
sintezei oxidului nitric. Aceste abordari noi terapeutice prezinta succese modeste pe modelele
animale dar nu pot fi recomandate inca pentru practica umana.

Patogenia septicemiei - sepsis si disfunctiile de organ

Sepsisul este definit drept un proces de inflamatie sistemica maligna. Normal, o cascada
imunologica completa, complexa si normala asigura un raspuns protectiv la invazia unui
microorganism la gazda umana. O aparare imunologica deficienta poate permite infectiei sa se
stabileasca, totusi un raspuns excesiv sau slab reglat poate dauna gazdei prin eliberarea anormala
a compusilor inflamatori generati.

Lipidul A si alti produsi bacterieni elibereaza citokine si alti modulatori imuni care mediaza
manifestarile clinice ale sepsisului. Interleukinele, factorul tumoral al necrozei-TNF-alfa,
interferonul gamma si alti factori stimulanti ai coloniilor celulare sunt produsi rapid in citeva
minute sau ore dupa interactiunea monocitelor si macrofagelor cu lipidul A. eliberarea de TNF-
alfa determina eliberarea de IL-2, 6, 8, 10 si eicosanoizi cu cresterea nivelului citokinelor. Acest
fenomen conduce la activarea continua a leucocitelor PMN, macrofagelor si limfocitelor.

Sepsisul este descris ca un proces autodestructiv care permite extensia raspunsului patofiziologic
normal la infectie prin implicarea tesuturilor normale.
Afectarea specifica de organ: Disfunctia de organ sau insuficienta de organ poate fi primul semn
de sepsis, nici un organ nefiind imun fata de consecintele excesului inflamator al sepsisului.
Circulatia sanguina: Afectarea semnificativa in autoreglarea circulatiei este tipica pentru sepsis.
Mediatorii vasoactivi determina vasodilatatie si cresc permeabilitatea microvasculara la locul
infectiei. Oxidul nitric joaca un rol central in vasodilatatia socului septic. Intervine si secretia
alterata a vasopresinei care permite persistenta vasodilatatiei. Modificarile in performanta
sistolica si distolica sunt evenimente care apar in sepsis. Pacientii cu boala cardiaca preexistenta
nu isi pot creste debitul cardiac. sepsisul interfera cu distributia normala a singelui sistemic prin
organe, de aceea organele centrale pot sa nu primeasca suficient oxigen.
Microcirculatia este principala afectata in sindromul de sepsis. O scadere in numarul capilarelor
functionale determina imposibilitatea de a extrage oxigenul maximal, determinata de blocarea
capilarelor cu celule si compresia extrinseca. Cresterea permeabilitatii capilare conduce la edem
tisular. In sepsisul sever si socul septic, disfunctia microcirculatiei si depresia mitocondriala
determina stress tisular cu hipoxie regionala.
Disfunctia pulmonara: Leziunea endoteliala a vasculaturii pulmonare conduce la anomalii ale
fluxului sanguin capilar si cresterea permeabilitatii vasculare determinind edem alveolar si
interstitial.
Disfunctia gastrointestinala si nutritia: Tractul digestiv ajuta la propagarea infectiei.
Suprapopularea bacteriana in jumatatea superioara a tractului poate fi aspirata in plamini
determinind pneumonie nozocomiala. Fucntia normala de bariera a intestinului poate fi afectata,
permitind translocarea bacteriana si a endotoxinelor in circulatia sistemica cu extinderea
raspunsului de soc septic. Socul septic determina ileus, iar folosirea de narcotice si sedative
intirzie instalarea nutritiei enterale. Nivelul optim de nutritie este deficitar in fata necesitatilor
calorice si proteice inalte.
Ficatul: Datorita functiei importante a ficatului in apararea gazdei, fucntiile de sinteza anormale
cauzate de disfunctia hepatica pot contribuii la initierea si progresia sepsisului.
Disfunctia renala: Insuficienta renala acuta acompaniaza frecvent sepsisul prin necroza tubulara
acuta. Mecanismul se bazeaza pe hipotensiunea sistemica, vasoconstrictia renala directa,
eliberarea de citokine si activarea neutrofilelor de catre endotoxine.
Disfunctia sistemului nervos central: Afectarea creierului in sepsis determina encefalopatie si
neuropatie periferica. Patogeneza este inca neinteleasa.
Coagulopatia: Coagulopatia subclinica este extrem de frecventa, dar coagularea intravasculara
diseminata este rara.
Sindromul disfunctiei multiple de organ: Este cauzat de urmatoarele mecanisme:
-hipoxia hipoxica-leziunile septice circulante intrerup oxigenarea tisulara, altereaza reglarea
metabolica a delivrarii tisulare de oxigen si contribuie la disfucntia de organ
-citotoxicitatea directa prin TNF-alfa, oxidul nitric, endotoxina determina alterari ale functiei
mitocondriale si implicit ale metabolismului energetic
-apoptoza este principalul mecanism prin care celulele disfucntionale sunt eliminate normal,
citokinele inflamatorii pot intirzia apoptoza in macrofagele activate si neutrofile, iar alte organe
precum digestiv sufera apoptoza accelerata
-imunosupresia-interactiunea dintre mediatorii proinflamatori si antiinflamatori poate conduce
la dezechilibru in care sa predomine inflamatia sau imunodeficienta sau ambele.

Semne si simptome
In 1991 Colegiul American al Pneumologilor au dezvoltat definitii ale diferitelor stadii ale
sepsisului:
-infectia este un fenomen microbian in care este caracteristic un raspuns inflamator la prezenta
microorganismelor sau invazia tesutului steril normal al gazdei de catre aceste organisme
-bacteriemia este prezenta de bacterii viabile in singe
-sindromul raspunsului inflamator sistemic poate urma unor diferite insulte clinice, incluzind
infectia, pancreatita, ischemia, trauma multipla, leziunea tisulara, socul hemoragic sau leziunea
organica mediata imun
-sepsisul este un raspuns sistemic la infectie, este identic cu SIRS cu exceptia determinismului
strict bacterian
-socul septic este un sepsis cu hipotensiune in ciuda resuscitarii fluidice adecvate; sunt prezente
anomalii concomitente ale perfuziei sau disfunctiei organice in absenta altor cauze cunoscute
-sindromul disfunctiei multiple de organ reprezinta prezenta unei functiei alterate ale unui
organ la un pacient care este sever bolnav astfel incit homeostazia nu poate fi mentinuta fara
interventie; MODS primar este rezultatul direct ale injuriei directe in care disfunctia organelor
intervine precoce si poate fi direct atribuibila injuriei insasi; MODS secundar se dezvolta ca o
consecinta a raspunsului gazdei si este definita in contextul SIRS; raspunsul inflamator al
corpului la toxine si alte componente ale microorganismelor determina manifestarile clinice de
sepsis.

Bacteriemia este prezenta de bacterii viabile in singe. Termenul viremie si fungemie se refera
la prezenta de virusuri si fungi in singe. Acesti termeni nu includ si consecintele asupra corpului.

Sindromul sepsisului este recunoscut clinic de catre prezenta a doua sau mai multor dintre:

-temperatura peste 38 de grade sau sub 36 de grade

-frecventa cardiaca peste 90 de batai pe minut
-frecventa respiratorie peste 20 de respiratii pe minut sau PaCO2 in gazul arterial sub 32 mmHg
-hemoleucograma peste 12. 000 celule/microL, sub 4000 celule/microL.

Simptomele de sepsis sunt de obicei nespecifice si includ febra, frisoane si simptome

constitutionale de oboseala, stare de rau, anxietate sau confuzie. Aceste simptome nu sunt
patognomonice pentru infectie si pot fi observate la o larga varietate de conditii noninfectioase
inflamatorii. Pot fi absente in infectiile severe, mai ales la pacientii in virsta. sepsisul, SIRS,
socul septic si disfunctia multiorganica reprezinta un continuum clinic. Caracteristicele specifice
depind de cazul pacientului.
Febra este un element comun al sepsisului. Febra de etiologie infectioasa deriva din resetarea
hipotalamusului pentru ca caldura produsa si pierderea acesteia sa fie echilibrate pentru a
mentine o temperatura corporala ridicata. Un debut abrupt al febrei este asociat de obicei cu o
incarcatura infectioasa ridicata.
Frisoanele sunt simptome secundare asociate cu febra si rezulta prin cresterea activitatii
musculare in incercarea de a produce caldura pentru a ridica temperatura corpului la nivelul cerut
de hipotalamusul resetat.
Transpiratiile apar cind hipotalamusul revine la activitatea sa normala si simte ca temperatura
corpului este peste nivelul dorit. Perspiratia este stimulata pentru a evapora si raci excesul de
caldura.
Alterarea functiei mentale este frecvent observata. Dezorientarea usoara sau confuzia sunt
comune la persoanele in virsta. manifestarile mai severe cuprind nelinistea, anxietatea si agitatia,
putind conduce chiar la coma. Mecanismul alterarii fucntiei mentale nu este cunoscut, dar
tulburarea metabolismului acidului amino a fost propus drept cauza a encefalopatiei metabolice.
Hiperventilatia cu alcaloza respiratorie este o caracteristica comuna a sepsisului. Stimularea
centrului respirator medular de catre endotoxine sau alti mediatori ai inflamatiei a fost propusa
drept cauza a hiperventilatiei.

Urmatoarele simptome localizate sunt utile pentru etiologia febrei si a sepsisului:

-infectiile capului si ale gitului-cefalee, faringita, durere sinusala, noduli limfatici mariti
-infectii ale toracelui si pulmonare-tuse productiva, durere pleuritica, dispnee
-infectiile abdominale si digestive-durere abdominala, greata, varsaturi, diaree
-infectii pelvine si genitourinare-durere in flanc sau pelvica, vaginala, debacluri vaginale sau
urinare, frecventa si urgenta urinariilor
-infectiile oaselor si ale tesuturilor-durere locala sau sensibilitate, eritem local, edem.

Diagnostic

Studii de laborator:
-evaluarea conditiei hematologice si metabolice a pacientului
-hemoleucograma diferentiala, hemoglobina pentru a evalua eliberarea de oxigen tisulara
-evaluarea reactantilor de faza acuta
-evaluarea trombocitelor si a timpilor coagularii
-leucocitoza peste 15. 000 celule/microL sau deviatie la stinga a formului leucocitare
-evaluarea electrolitilor serici, a magneziului, calciului, fosfatului, glucozei la intervale regulate
-evaluarea functiei hepatice si renale prin creatinina serica, bilirubina, fosfataza alcalina
-masurarea lactatului seric pentru evaluarea perfuziei tisulare
-hemocultura este prima modalitate de ajutor in diagnostic, incidenta bacteriemiei este de 50% la
persoanele cu sepsis sau disfunctie multiorganica
-urinoanaliza si cultura urinara.

Studii imagistice:
Exista o varietate de modalitati imagistice pentru studiul infectiilor locale, detctarea prezentei
acestora si a complicatiilor sepsisului si socului septic.
Radiografia toracica este indicata la pacientii cu soc septic datorita examinarii clinice suspecte
de penumonie. Se descriu infiltrate oculte la pacientii febrili fara semne de localizare.
Ultrasunetele sunt modalitatea imagistica de electie cind se suspecteaza o sursa biliara a
infectiei.
Scanarea tomografica este indicata pentru a exclude abcesele intraabdominale sau o sursa
retroperitoneala de infectie. Se efectueaza pentru extremitatea cefalica in cazul cresterii presiunii
intracraniene sau suspectarea unei mase lezionale dupa o sinuzita, meningita, interventie
intracraniana sau punctie lombara.
Punctia lombara se efectueaza urgent cind se suspecteaza menigita sau encefalita. Este indicata
pentru a exclude menigita la pacientii cu debut rapid al socului septic, alterarea severa a
statusului mental.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: insuficienta renala acuta, detresa
respiratorie acuta, socul cardiogenic, endocardita infectioasa, pneumonia bacteriana, socul
hemoragic, socul toxic, infectiile urinare la femei.

Tratament

Tratamentul pacientilor cu soc septic consta din:

-resuscitarea din socul septic prin corectarea hipoxiei, hipotensiunii si a oxigenarii defectuase
-identificarea sursei infectiei si tratarea cu antimicrobiene, chirurgie
-mentinerea unei functiii ale organelor adecvate ghidata de monitorizarea cardiovasculara si
intreruperea patogenezei disfunctiei multiorganice.

Terapia suportiva generala:

Tratamentul initial cuprinde sustinerea functiei respiratorii si circulatorii, suplimentarea
oxigenului, ventilatie mecanica si infuzia de volum lichidian. Tratamentul adaugat acestor
masuri suportive cuprinde o combinatie intre citeva antibiotice parenterale, drenajul
infectiilor localizate, tratamentul complicatiilor si interventii farmacologice pentru a preveni
raspunsul agresiv al gazdei. Se va administra oxigen pentru orice pacient care este septic cu
hipoxie sau detresa respiratorie.

Resuscitarea volumului intravascular:

Toti pacientii cu sepsis necesita fluide suplimentare. Pentru adultii cu hipotensiune se
administreaza solutie cristaloida izotona in bolusuri de 500 ml pina la atingerea volumului
circulator adecvat. Pot fi necesari un total de 4-6 litri. Se va monitoriza semnele de
supraincarcare de volum: dispnea, crepitantele pulmonare si edemul pulmonar. Ameliorarea
starii generale, stabilizarea, normalizarea statusului mental al pacientului, frecventa
cardiaca, umplerea capilara si debitul urinar indica resuscitarea adecvata a volumului.

Terapia antimicriobiana empirica:

Selectia antibioticelor este empirica si bazata pe apararea gazdei, sursele potentiale de infectie si
organismele raspunzatoare. Antibioticele trebuie sa fie de spactru larg si sa acopere gram-
pozitivii, gram-negativii si bacteriile anaerobe, deoarece toate aceste clase de microorganisme
produc aceleasi manifestari clinice. Se va administra antibioticele parenteral in doze adecvate
pentru a atinge nivelul seric bactericid. Antibioticele profilactice dupa interventiile
abdominale mai ales, pot fi benefice. Se vor folosi antibiotice topice in jurul cateterelor si
pentru pacientii arsi. Se va mentine o nutritie adecvata, administrarea vaccinului
antipneumococic la splenectomizati.
Pentru pacientii cu infectii intraabdominale sau perineale se indica antibioterapie impotriva
anaerobilor. Acoperirea antipseudomonas este indicata la pacientii cu neutropenie sau arsuri.
Pacientii care sunt imunocompromisi pot fi tratati cu un singur antibiotic cu spectru larg de
acoperire, cum este o cefalosporina de generatia a treia. Pacientii imunocompromisi necesita de
obicei acoperire antimicrobiana dubla pentru recaderi. Nici o combinatie terapeutica nu este
superioara alteia din acest punct de vedere.

Terapia vasopresoare suportiva:

Atunci cind resuscitarea fluidica esueaza in stabilizarea perfuzie tisulare se initiaza terapia cu
vasopresoare. Acesti agenti sunt dopamina, norepinefrina, epinefrina si feniefrina. Acesti
vasoconstrictori mentin o tensiune adecvata si debit cardiac.

Terapia cu proteina C recombinata umana:

Mediatorii inflamatori sunt cunoscuti a cauza activarea fibrinoliza si astfel diferite leziuni
endovasculare, disfunctie multiorganica si deces. Proteina C activata este o proteina endogena
care nu doar promoveaza fibrinoliza si inhiba tromboza si inflamatia dar moduleaza si
coagularea si inflamatia in sepsisul sever. Sepsisul reduce nivelul de proteina C si inhiba
tromboza si inflamatia, promoveaza fibrinoliza si moduleaza inflamatia si coagularea.

Terapia corticosteroidica:
In timp ce exista dovezi experimentale ale actiunii benefice ale corticosteroizilor pe animale in
sepsisul sever si socul septic, toate studiile efectuate pe oameni arata ca acestia nu previn
dezvoltarea socului, inverseaza statusul acestuia ssau amelioreaza rata mortalitatii. Astfel nu
exista inca dovezi care sa sustina introducerea corticosteroizilor in terapia umana a socului
septic.

Controlul glicemic adecvat:

Controlul glicemic a revenit recent in studiile de cercetare pentru pacientii critici. Beneficiile
controlului glicemiei par a imbunatati prognosticul pacientilor septici prin prevenirea nivelurilor
agresiv ridicate decit prin efectul terapeutic al insulinei.

Prognostic:
Aproximativ 20-35% dintre pacientii cu sepsis sever si 405 dintre cei cu soc septic decedeaza la
30 de zile. Alte persoane mor in urmatoarele 6 luni. Decesele tardive rezulta prin infectiile slab
controlate, imunosupresie, complicatii ale suportului intensiv, insuficienta multiorganica.
Sistemul de stadializare prognostica APACHE II indica ca factori negativi in evolutia pacientului
virsta, conditia de fond si diferite variabile fiziologice. Cazurile fatale sunt similare pentru
culturile bacteriene pozitive sau negative.