La santé en mal de statistiques - Les blogs du Diplo 24/02/10 15:11

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SANTÉ - DÉVELOPPEMENT - DÉMOGRAPHIE - STATISTIQUES

La santé en mal de statistiques

jeudi 4 février 2010, par Ilka Vari-Lavoisier 8 commentaires

Voici une série de cartes et graphiques accompagnant le dossier sur les systèmes de santé paru dans « Le
Monde diplomatique » de février 2010 [http://www.monde-diplomatique.fr/2010/02/]. Pour mieux
comprendre les enjeux du mouvement global de réformes engagé depuis quelques années, mais aussi les
difficultés d’en appréhender les contours. Le premier constat est simple, et implacable : selon le pays dans
lequel vous vivez, votre durée de vie varie du simple au double. Dans les conditions sanitaires qui prévalent
en 2010, un citoyen zimbabwéen ne vit en moyenne que 34 ans en bonne santé, contre 72 années pour un
citoyen norvégien. Les cartes ci-dessous, ainsi que celles publiées dans deux précédents billets, « Géographie
de l’enfance [http://blog.mondediplo.net/642] » et « Eau, assainissement et santé
[http://blog.mondediplo.net/683] », donnent une idée de l’ampleur des efforts qui restent à fournir pour
aboutir à un système de santé digne de ce nom.

Depuis le 1er janvier, les hôpitaux français ont l’obligation de publier dix indicateurs
reflétant « la qualité et la sécurité des soins [1]. » Confirmant la volonté
gouvernementale de procéder à une évaluation quantitative de la qualité des services
publics [2], ce décret rappelle que l’établissement de statistiques reflète les projets
politiques — et ne manque pas de les influencer en retour. Ces données, censées
résumer la « qualité de la prise en charge des patients », devront également être
publiées par les hôpitaux de façon « comparative » — ce qui invite à faire le point :
peut-on vraiment comparer les « performances » des structures de soins ?

Dépenses de santé en dollars en parité de

pouvoir d’achat (PPA) par habitant

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Dépenses de santé en pourcentage du PIB

A l’échelle mondiale, et malgré toutes ses limites [3], l’Organisation mondiale de la

santé (OMS) a au moins le mérite de contribuer à la collecte de données sur la
situation sanitaire.

Comme le diagnostic précède le traitement, disposer d’informations précises sur les

causes de mortalité d’une population (notamment les régions les plus touchées, les
groupes à risques...) est un préalable à la conception de politiques efficaces. En Inde,
par exemple, l’absence de données fiables sur la prévalence du VIH/sida grève la
capacité des autorités à mettre en œuvre des mesures adaptées. Estimer l’ampleur de
la pandémie représente pourtant un enjeu scientifique (suivre la progression de la
maladie), sociopolitique (contribuer l’émergence de cette problématique dans le débat
public) [4] — mais, plus encore, médical : briser les non-dits serait le premier jalon de
campagnes de prévention efficaces. Or, parce que les tabous persistent, les dépistages
restent rares, les séropositifs s’ignorent, et contribuent à la propagation de l’épidémie
sans le savoir.

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En dépit des progrès réalisés, l’état lacunaire des données sur nombre d’enjeux
sanitaires et, plus encore, la diversité des contextes dans lesquels interviennent les
systèmes de soins, limitent la pertinence de toute comparaison de leurs
« performances » — à l’échelle internationale comme nationale. Les données sont
souvent anachroniques : dans ce que l’OMS présente comme « les derniers chiffres
disponibles », il n’est pas rare d’en trouver qui datent de... 1998, 2000 ou 2002 !

Les méthodes de calcul posent aussi question. Du fait des disparités entre la gravité
des cas traités par les différents hôpitaux, les indicateurs en vigueur, en France, depuis
le 1er janvier 2010, se concentrent sur les moyens et non sur les résultats. Par
exemple, en matière de « sécurité », ils ne prennent pas en compte le nombre de décès
imputables aux maladies nosocomiales (contractées à l’hôpital), mais la
« consommation de produits hydro-alcooliques » par les soignants — avec l’évidente
limite que des moyens mal employés ne présagent pas de la qualité des soins
dispensés.

L’évaluation des systèmes de santé achoppe de façon récurrente sur cette tension entre
approches « quantitatives » et « qualitatives » [5]. Désincarnée, la première
amputerait notre appréhension du ressenti des patients. La seconde s’enorgueillit de
plus d’humanité, mais ne semble pas à même de fonder des comparaisons entre
contexte différents. La « satisfaction des usagers », par exemple, est largement
influencée par leurs attentes envers les autorités [6].

Variant fortement entre Etats, comme entre classes sociales [7], la conception du rôle
du service public façonne les jugements portés sur les infrastructures de santé. Et
rappelle à quel point les systèmes de soins sont enracinés dans des contextes
socioculturels singuliers [8] — tout en participant d’« écosystèmes » plus larges.

S’« il ne suffit pas de dépenser plus pour vivre vieux », encore faut-il comprendre
pourquoi et en tirer les conséquences. En fait, l’impact des dépenses consacrées à la
santé dépend des autres pans du service public. Les infrastructures de base (comme

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l’accès à l’eau potable), bien sûr, mais aussi la capacité des Etats à rémunérer les
fonctionnaires (dont le personnel médical) ou la qualité de certaines activités non
marchandes (comme une partie des services à la personne) ont ainsi une influence
significative sur l’état de santé d’une population.

Infirmières et sages femmes

Où manque-t-on de médecins ?

Ainsi par exemple, une enquête du gouvernement chinois a révélé que, sur les
111 cliniques publiques créées dans le district rural de Pékin, à Tongzhou, seules 44
fonctionnent, les autres manquant de médecins. Plus troublant, une récente étude de
Jean-Claude Berthélemy et Juliette Seban [9] démontre que, dans les pays en
développement, la construction de nouveaux dispensaires n’améliore pas l’espérance
de vie des nouveaux-nés chez les 5 % les plus démunis de la population. La
scolarisation primaire des filles y a, en revanche, un impact décisif sur la santé
infantile et maternelle. De son coté, le journal médical The Lancet affirme la
corrélation entre faible taux de chômage, régulation du marché du travail et espérance
de vie en bonne santé...

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Espérance de vie en bonne santé

Il semble donc vain de tenter de distinguer la qualité des systèmes de soins d’un
ensemble d’infrastructures, pourtant rarement conçues comme relevant de la santé
publique. Que faire alors d’une donnée — comme l’espérance de vie — qui ne semble
pas tant refléter les performances des systèmes de soins que les conséquences d’un
ensemble de politiques publiques allant de l’accès à l’eau potable à la régulation du
marché du travail, en passant par l’éducation ou la capacité de l’Etat à redistribuer les
fruits de l’impôt ?

Parallèlement, on prend conscience que des indicateurs inadaptés favorisent la

conception de politiques déconnectées des besoins réels des populations. Même le
timide rapport Stiglitz [10] souligne les conséquences désastreuses induites par
l’attention démesurée accordée à des « mesures défectueuses », telles que le produit
intérieur brut (PIB).

Pourtant, l’espérance de vie semble refléter l’efficacité et la cohérence des politiques

publiques, dans les domaines les plus fondamentaux, de façon assez « synthétique ».
Plus précisément, la comparaison de l’espérance de vie en bonne santé des 5 % les plus
favorisés de la population avec les 5 % les plus démunis est la résultante d’un
ensemble de données socio-économiques aux conséquences sanitaires avérées [11]. Et
permet d’embrasser, d’un regard, les conséquences les plus révoltantes des inégalités
sociales. L’« invention » parfois discutable de nouveaux indicateurs ne dispense pas,
en tout état de cause, de réfléchir à ceux qui déjà indiquent la capacité des Etats à
garantir, à tous leurs citoyens, un égal droit à la vie.

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Prévalence de la tuberculose en 2007

Ressources extérieures dans le financement des

systèmes de santé nationaux

Ilka Vari-Lavoisier est étudiante à l’Ecole normale supérieure (ENS) et à l’Ecole des
hautes études en sciences sociales (EHESS). Cartes et graphiques : Philippe
Rekacewicz.

Notes

[1] Lire Lætitia Clavreul, « Transparence des hôpitaux : débat sur l’efficacité des indicateurs de qualité
[http://www.lemonde.fr/societe/article/2010/01/04/transparence-des-hopitaux-debat-sur-l-efficacite-des-
indicateurs-de-qualite_1287206_3224.html] », Le Monde, 5 janvier 2010.

[2] Lire André Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant, « Traitement de choc pour tuer l’hôpital public
[http://www.monde-diplomatique.fr/2008/02/GRIMALDI/15627] », Le Monde diplomatique, février 2008.

[3] Lire notamment Jean-Loup Motchane, « Quand l’OMS épouse la cause des firmes pharmaceutique
[http://www.monde-diplomatique.fr/2002/07/MOTCHANE/16708] », Le Monde diplomatique, juillet 2002.

[4] Patralekha Chatterjee, « AIDS in India : police powers and public health
[http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2806%2968319-0/fulltext] » (« Le
SIDA en Inde : le pouvoir de la police et la santé publique »), The Lancet, Londres, 11 mars 2006.

[5] Roland Gori, « De la société de la norme à une conception managériale du soin

[http://www.cairn.info/revue-connexions-2009-1-p-123.htm] », Connexions, janvier 2009.

[6] Neil Sirven (sous la dir. de)., « Comparability of Health Care Responsiveness in Europe
[http://www.irdes.fr/EspaceAnglais/Publications/WorkingPapers/DT15ComparabilityHealthCareResponsEurope.pdf]

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» (« Comparaisons de la sensibilité aux soins médicaux en Europe », PDF), Document de travail de

l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), septembre 2008.

[7] Vicente Navarro et al., « Politics and health outcomes

[http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2806%2969341-0/abstract] »
(« Politiques et conséquences sur la santé publique »), The Lancet, Londres, septembre 2006.

[8] Berard Dervaux, Hervé Leleu, Vivian Valdmanis, « Preferences Over Health Care System’s Objectives : Do
Types of Countries Differ ? [http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=15657289] » (« Les préférences
nationales en matière d’objectifs des systèmes de soins : vers une typologie ? »), Document de travail du
LABORES (Laboratoire de recherches économiques et sociales, CNRS/CRESGE), juillet 2003.

[9] « Dépenses de santé et équité dans l’accès aux services de santé dans les pays en développement
[http://www.cairn.info/revue-d-economie-du-developpement-2009-1-p-33.htm] », Revue d’économie du
développement, juin 2009.

[10] Joseph E. Stiglitz, Amartya Sen, Jean-Paul Fitoussi, Rapport de la Commission sur la mesure des
performances économiques et du progrès social [http://www.stiglitz-sen-fitoussi.fr/fr/], septembre 2009.

[11] Lire Pierre Rimbert, « L’injustice sociale tue [http://www.monde-diplomatique.fr/carnet/2008-09-02-

inegalites] », La Valise diplomatique, 2 septembre 2008.

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