MINISTÉRIO DA FAZENDA COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE

RETENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL
( ANO-CALENDÁRIO 2010 )

1. - Fonte Pagadora Pessoa Jurídica ou Pessoa Física

Nome Empresarial/Nome CNPJ/CPF

PETROSYNERGY LTDA 03.951.809/0001-97

2. - Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos 07-000008-001321

CPF Nome Completo

13056670420 JOSE MARIA DE OLIVEIRA

Natureza do Rendimento
0561-Rendimentos do Trabalho Assalariado

3. - Rendimentos Tributáveis, Deduções e Imposto Valores em Reais

01. Total dos Rendimentos (Inclusive Férias) 48.124,26
02. Contribuição Previdenciária Oficial 1.857,31
03. Contrib. a Previd. privada e/ou ao Fundo Aposent.Programada Individual - FAPI 0,00
04. Pensão Alimentícia (Informar o Beneficiário no Quadro 06) 0,00
05. Imposto de Renda Retido 8.326,04

4. - Rendimentos Isentos e Não Tributáveis Valores em Reais

01. Parcela Isenta dos Proventos de Aposent., Reserva, Reforma e Pensão(65 anos ou mais) 0,00
02. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
03. Pensão, Prov.de Aposent.ou Reforma por Moléstia Grave e aposent.ou Reforma por Acid. em Serviço 0,00
04. Lucro e Dividendo apurado a partir de 1996 pago p/ PJ (Lucro Real,Presumido ou Arbitrado) 0,00
05. Val.Pagos Tit./Soc.Micro-Emp. ou Empresa de Pequeno Porte, exceto Pró-Lab.,alugueis ou Serv.Prest. 0,00
06. Indenizações por Rescisão de Contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e Acid.Trabalho 7.455,07
07. Outros ( ) 0,00

5. - Rendimentos Sujeitos a Tributação Exclusiva Valores em Reais

01. Décimo Terceiro Salário 2.688,94
02. Outros 0,00

6. - Informações Complementares
01. DIF ASSIST ODONTOLOG 7,92
02. DIF ASSIST MEDICA 27,10
03. ASS.ODONTOLOGICA - TITULAR - ODONTOPREV S/A - CNPJ: 58.119.199/000
1-51 237,60
04. ASSISTENCIA MEDICA - TITULAR - BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118
/0001-60 649,44
05. CO PARTICIPACÄO 349,69

7. - Responsável Pelas Informações

Nome Data Assinatura
PETROSYNERGY 28/02/11
Aprovado pela IN/SRF No. 120/2000, com as alterações da IN/SRF No. 288/2003