COMA.

SUBSTANŢE TOXICE,
INTOXICAŢIILE
Nicolae Gurschi
d.ş.m., conferenţiar univrsitar

Course : 5
Year : 2010
Language : Romanian
Country : Moldova
City : Chisinau
Weight : 512 kb
Related text : no
http://www.euroviane.net
 Coma -definiţie
Conştienţa: se poate defini ca o stare de
cunoaştere (orientare asupra) a propriei
persoane şi a mediului.

Fenomenul conştientei depinde de doua

componente funcţionale distincte şi
interdependente ale SNC şi de substratul lor
anatomic :
 Vigilitatea
 Starea de cunoaştere
 Coma -definiţie
Vigilitatea: sau starea de trezie are drept
substrat anatomic sistemul reticulat
activator ascendent şi diencefalul.

Starea de cunoastere : implică functiile

scoarţei cerebrale de la nivelul ambelor
emisfere.

Tulburarile acute de constientă sunt datorate

frecvent alterării în diferite grade a vigilităţii.
 Coma -definiţie
Coma : este o pierdere persistentă a capacităţii de
trezire (vigilizare).

 Ochii sunt inchişi

 Dispare alternanţa veghe-somn
 Stimularea pacientului, chiar viguroasă, nu
produce semne ale unui raspuns psihic
 În cel mai bun caz se obţin raspunsuri reflexe
 Dereglări a funcţiilor vitale
 Coma -definiţie
Coma reprezintă o complicaţie gravă a
diferitor boli şi afecţiuni.
• Afectarea funcţiilor vitale determinate de
tipul şi gravitatea procesului patologic.
– Cazuri cu evoluţie rapidă ireversibilă
– Cazuri cu evoluţie în stadii
• Diagnosticul de comă -când pţersistă toate
semnele specifice; la prezena unei inhibiţii mai superficiale
SNC cu păstrarea reflexelor dacă sunt apreciate ca un stadiu
în dezvoltarea comei
 Coma-factori etiologici
• Cădere bruscă a TAS (mai jos de 60mmHg)
– Şoc, hemoragie, medicamente etc.
• Creşterea bruscă a TAS a)”encefalopatie hipertensivă
acută”-dezorganizarea funcţiei structurilor limbico-reticulate în condiţii
de degajare masivă de catecolamine; b)erupţia unui anevrism sau vas
sanguin.

• Embolia vaselor creerului (spasm reflector difuz)

• Traumatism cranio-cerebral (congestie lichidiană,
creşterea bruscă a TA şi PIC, degajare masivă de catecolamine,
dilatarea ventricolelor, excitarea structurilor trunculare, microhemoragii
etc)
 Coma-factori etiologici
• Leziuni de focar masive în creer (hematoame,
tumori, abcese)- edem, dislocare, angajare a trunchiului.
• Disfuncţii dismetabolice (hipoxie, hiper şi
hipoosmolaritate, dezechilibre acidobazice şi electrolitice, deficit de
vit. B1 etc.)
• Hipoglicemie -0,5 mmol critică.
• Hipertermia extremală≥41⁰C, hipotermie
avansată≤34⁰C.
• Intoxicaţii (opioide, barbiturice, benzodiazepine, neuroleptice,
antidepresante triciclice, anticolinergice, carbohidraţi cloraţi, cianide,
SOF etc.)
 Comele -mecanisme
Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme:

1. Suferinţa difuza sau multifocala întinsă :

scoarţa alterată difuz funcţional şi/sau
structural; suprimarea circuitelor cortico-
subcorticale - şoc reticular
2. Leziuni directe ale SRAA
3. Deconectări întinse cortico - subcorticale
4. Suferinţe difuze, metabolice
 Comele -mecanisme
Factorii declanşatori:
• Afectarea respiraţiei celulare şi metabolismului
energetic (hipoxia, anemia, dereglări circulatorii, inhibiţia
enzimelor, acidoza, insuficienţa de substanţe nutritive sau blocarea
utilizării lor, inhibiţia fosforilării oxidative)
• Dezechilibrele electrolitice asociate cu DAB-
modificarea potenţialelor de membrană.
• Afectarea sintezei şi eliminării de mediatori-
disfuncţii endocrine, metabolismul aminoacizilor, insuficienţa fermenţilor
şi ATP, toxine celulare.
• Schimbarea proprietăţilor fizice şi structurii
creerului-tumefiere, edem, formaţiuni de volum.
 Comele -clasificare

Coma are diferite grade de profunzime

Gradele de profunzime nu pot fi evaluate
cu acurateţe din moment ce pacientul nu
răspunde la stimuli
• Arseni- 5grade.
• Bogolepov 4 grade.
• Konovalov 3 grade.
– Aprecierea-contact verbal, reacţii motorii, reflexe,respiraţia, SCV.
 Comele -clasificare
Scala Glasgow si Liege
• Deschiderea ochilor:
4 – spontană
3 – la ordin
2 – la stimuli dureroşi
1 – absenţă
Răspunsul verbal:
5 – orientat corect
4 – confuz
3 – cuvinte nepotrivite
2 – cuvinte de neânţeles
1 – răspuns verbal absent
 Comele -clasificare
• Răspunsul motor:
6 – la ordin
5 – localizeaza stimulii
4 – in flexie
3 – decorticare
2 – decerebrare
1 – raspuns motor absent
Scorul pentru coma propriu-zisă este sub 7. Coma gravă are scorul
sub 5.
Scala Liege
5 – reflex fronto-orbicular
4 – reflex oculo-cefalic vertical în absenţa leziunilor cervicale
3 – reflex foto-motor
2 – reflex oculo-cefalic orizontal în absenţa leziunilor cervicale
1 – reflex oculo-motor
Scor 7-8 ne arată o comă de grad I. Scor 5-6 arată o comă de grad II.
Scor de 4 arată o comă de grad III. Scor de 3 arată o comă de grad IV.
 Comele -clasificare
• Comele de natură vasculară
– Accidente ischemice
– Accidente hemoragice
• Comele metabolice
– Endotoxice
– Exotoxice 1)neconvulsivante (neurotrope, alcool,
solvenţi organici,gaze toxice, antihistaminice, antiepileptice
etc), 2)convulsivante (adrenomimetice, aminofilină,
amfetaminice, atropină, cafeină, organocloraţi, codeină,
heroină, salicilaţi,organofosforice, nicotină,deriv.org.Hg)
Comele -diagnostic diferenţial
Stări asemănătoare comei

 Starea vegetativă
 Locked - in syndrome
 Mutismul akinetic
 Catatonia
 Comele tox. -diagnostic
diferenţial
• Come endogene(posthipoxică, edem glotic, cord resuscitat)
• Traumatism CC acut
• ACV
• Meningite acute
• Comă hiper şi hipoglicemică
• Lipotimia,sincopa, colapsul.
• Insolaţia
• Coma hepatică
 Managementul pacientului
comatos
o Tratamentul de urgenta
o Istoricul
o Examenul clinic general
o Examenul neurologic
o Tratamentul specific
o Prognosticul
• Pentru a creşte eficienţa tratamentului şi a
nu pierde intervalul util terapeutic
diagnosticul se face în paralel cu terapia.

• Deşi măsurile terapeutice diferă, bolnavul

critic va urma un trunchi comun de
manevre elementare terapeutice şi
diagnostice.
 Managementul pacientului
comatos
Tratamentul de urgenţă : susţinerea funcţiilor
vitale
 respiraţia
 circulaţia
 prevenirea si tratamentul leziunilor cerebrale prin
hipoglicemie
 tratamentul convulsiilor
 sedarea
 antidoturile
 temperatura
 Managementul pacientului
comatos
Respiraţia
 Administrarea de oxigen
 Intubaţia traheală : previne aspiraţia, vine în
întâmpinarea depresiei respiratorii
 IOT cu sedare adecvată : exemplu etomidat
0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc
 Atropina este utilă 1mg i.v. dacă există
bradicardie
 Managementul pacientului
comatos
Respiraţia

 ventilaţia mecanică
 monitorizarea parametrilor respiraţiei:
 gazele sanguine : Pa O2 peste 100 mmHg si PaCO2
34 - 37 mmHg
 SpO2 este util pentru monitorizare
 Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)
 Managementul pacientului
comatos
Circulaţia
Menţinerea presiunii de perfuzie cerebrală
necesită o TAM în jur de 100 mmHg

 Abord venos periferic larg, multiplu dacă

este necesar
 Analize de urgenţă
 Administrare de fluide : Nacl 0,9% -
menţinerea TAS la 150 - 160 mmHg şi a
TAD la 90 - 100 mm Hg
 Managementul pacientului
comatos
Circulaţia

 Administrarea de hipotensoare I. V. dacă

este cazul se preferă labetalol, hidralazină
sau nitroprusiatul de sodiu - medicamente
care să influenţeze minim PIC
 Managementul pacientului
comatos
Sondaj vezical :
monitorizarea diurezei
peste 0,5 ml/kg/ora, n ( 1ml/kg/ora) - semn
de perfuzie tisulară eficientă
Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei
pulmonare, probe toxicologice
Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord
venos, sondaj vezical, sondaj gastric
(A. Mogoseanu)
 Managementul pacientului
comatos
Prevenirea leziunilor cerebrale prin
hipoglicemie
 În urgenţă a 25 de g de glucoza I.v. (sol
50%) W. Shoemaker - 2000
 Previne leziunile datorate unei eventuale
hipoglicemii
 Beneficiile depasesc riscurile din
hiperglicemii şi stări hiperosmolare
 100 mg de tiamină concomitent
 Managementul pacientului
comatos
Tratamentul convulsiilor
este necesar pentru a preveni agravarea
suferintei cerebrale

• benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v.,

lorazepam 2 - 4 mg,
clonazepam

• fenitoin injectabil : 15 mg/kgc 25 mg/min.

 Managementul pacientului
comatos
Sedarea
 Previne leziunile in cazul agitaţiei
 Permite menţinerea pacientului pe ventilator
 Benzodiazepine i.v. midazolam 0,05
mg/kgc/h SA
 Morfină i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg
/kgc/h SA
 Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc/h SA
 Managementul pacientului
comatos
Administrarea de antidoturi
atunci cand există certitudinea unei intoxicaţii acute

 Intoxicaţiile acute reprezintă pană la 30 % din

comele care ajung în camera de urgenţă
 Antidoturi specifice :
 naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime
 flumazenilul 1mg/20minute
 fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg i.v.
 Oxicobalamină 5mg- cianuri.
 Cărbune activat,
 Piridoxină 100-1500mg -antituberculoase
 Managementul pacientului
comatos
Menţinerea echilibrului termic
Hipertermia :
infecţii, hemoragii cerebrale, droguri anticolinergice, ex
punere la temperaturi ridicate
 creste metabolismul cerebral şi este nocivă
 degradarea proteinelor cerebrale apare la valori
extreme
 > 40 ⁰ C -termoliza fizica, indiferent de etiologia
hipertermiei
 Managementul pacientului
comatos
Menţinerea echilibrului termic

Hipotermia :
infecţiile grave, intoxicaţii cu sedative -
hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia
Wernicke
 Managementul pacientului
comatos
o Istoricul
o Examenul clinic general –glicemia, electroliţi,
ureea, creatinina, amoniacul,gazele sanguine,EAB,
examene toxicologice, CT, RMN.
 Managementul pacientului
comatos
• Examenul neurologic
Are ca obiectiv să încadreze pacientul intr-una
din urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale
2. Procese expansive subtentoriale
3. Come metabolice - toxice
4. Come psihogenice
 Tratamentul specific
 Prognosticul
 Substanţe toxice
• Toxic
• Otravă
• Toxină
• Xenobiotic
 Substanţe toxice-clasificare
1.După provenienţă
1.1.Toxice de provenienţă naturală
1.1.1.De provenienţă biologică
1.1.1.1.Toxine bacteriene
1.1.1.2.Toxine vegetale
1.1.1.3.Toxine de origine animală
1.1.2.Compuşi neorganici.
1.1.3. Compuşi organici nebiologici
1.2.Toxice sintetice
 Substanţe toxice-clasificare
2.Conform procedeului de utilizare.
2.1.Ingredienţii sintezelor chimice
2.2.Pesticide
2.3.Medicamente şi aditivi alimentari
2.4.Cosmetice.
2.5.Combustibili şi uleiuri.
2.6.Solvenţi, coloranţi, cleiuri.
2.7.Produse secundare de sintetă şi deşeuri
 Substanţe toxice-clasificare
3.Influenţa conform împrejurării.
3.1.poluante ale mediului.
3.2. Toxice industriale.
3.3.Toxice menagere.
3.4.Deprinderi nocive.
3.5.Factori defensivi în anumite condiţii.
3.5.1.Provenite de pe urma catastrofelor şi
accidentelor.
3.5.2.Toxice de luptă
 Caracteristica toxicelor
• Toxine bacteriene >150, botulotoxina, toxinele
holerei, tetanotoxina, toxinele stafilococice, toxinele difterice
etc.
• Micotoxinele- fuzariotoxinele, ergotoxinele, citreoviridina,
aflatoxinele, patulina, amanitinele, giromitrina,psilocina etc.
• Toxinele vegetale-fitotoxinele: alcaloizi-coniina,
nicotina, hiosciamina, morfina, cafeina, solanina,aconitina etc;
glicozide-digitale, amigdalina etc; saponine, cumarine.
• Zootoxinele saxitoxina, batrahotoxina, tetrodotoxina
bufotenina etc.
 Caracteristica toxicelor
• Compuşi neorganici de provenienţă
naturală Hg, Cd;Cr, As, Pb, Zn, Cu, Ta.H2S, CO,
CO2.
• Compuţi organici de provenienţă naturală
petrol, compuşi aromatici policiclici-după arderea
materialelor organice.
• Toxice sintetice: pesticide, solvenţi organici,
medicamente, aditivi alimentari, cosmetice
• Toxicitate
 Intoxicaţia
• În dependenţă de durata interacţiunii toxicului
cu organismul intoxicaţiile pot fi:
– Acute
– Subacute
– Cronice
• Perioade de evoluţie a intoxicaţiei
– De contact cu toxicul
– Latentă
– Clinică
– De convalescenţă
 Intoxicaţia
• Procesul toxic poate fi:
– Local
– General
– Mixt
• În dependenţă de intensitate intoxicaţia
poate fi:1) gravă, 2) de gravitate medie,
3)uşoară.
 Intoxicaţia
• Factorii determinanţi:
– Proprietăţile fizice ale toxicului
– Hidrosolubilitatea ţi liposolubilitatea
– Gradul de ionizare
– Structura chimică
– legătura toxic-receptor
– Reactivitatea
– Concentraţia, calea şi viteza de pătrundere în
organism
– Specia ,vârsta, sexul, greutatea corporală
– Obişnuinţa , alimentaţia
Managementul bolnavului intoxicat
• Corecţia disfuncţiilor respiratorii
• Corecţia disfuncţiilor cardiovasculare
• Eliminarea toxicului neabsorbit
– Lavaj gastric
– Lavaj intestinal
– Enterosorbţie
• Eliminarea toxicului absorbit
– Diureză forţată
Managementul bolnavului intoxicat
• Metode artificiale de dezintoxicare
• Intracorporale
– Dializa peritoneală
– Dializa intestinală
– Plasmafereza
– Limfosorbţia
• Extracorporale
– Hemodializa
– Hemosorbţia
– plasmasorbţia
Managementul bolnavului intoxicat
• Terapia antidot cu efect:
– Fizicochimic
– Biochimic
– Antagonism farmacologic
– Imunologic antitoxic
• Terapia simptomatică şi sindromatică