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FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI
LA LITHIASE BILIAIRE
CONFERENCE DE RESIDANAT
1ére ANNEE DE CHIRURGIE
Dr N. AIT BENAMAR
LA LITHIASE BILIAIRE : Dr N. AIT Benamar
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. EPIDEMIOLOGIE
III.1. Epidémiologie descriptive
III.1.1. Age
III.1.2. Race
III.1.3. Sexe
III.2. Epidémiologie analytique
III.2.1. Médicaments
III.2.1.1. Contraception
III.2.1.2. Hypolipémiants
III.3. Obésité
III.4. Alimentation
III.5. Maladies et résections iléales
LA LITHIASE VESICULAIRE
I. INTRODUCTION
II. DIAGNOSTIC POSITIF
II.1. Clinique
II.1.1. Circonstances diagnostiques
II.1.1.1. Forme asymptomatique
II.1.1.2. Formes douloureuses
II.1.1.3. Formes compliquées
II.1.1.3.1. Cholécystite aigue lithiasique
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II.1.1.3.2. Angiocholite
II.1.1.3.3. Pancréatite aigue biliaire
II.1.1.3.4. Sténose digestive haute (syndrome de Bouveret)
II.1.1.3.5. Iléus biliaire
II.1.1.3.6. Calculocancer
II.2. Explorations biliaires
II.2.1. Cholécystographie orale
II.2.2. Cholangiographie intraveineuse
II.2.3. Echographie transpariétale
III. SIGNES PREDICTIFS DE LVBP
IV. TRAITEMENT CHIRURGICAL
IV.1. Cholécystectomie
VI.2. Cholangiographie per opératoire (CPO)
I. INTRODUCTION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
V. DIAGNOSTIC POSITIF
V.1. Clinique
V.1.1. Diagnostic préopératoire
V.1.2. Diagnostic per opératoire
V.1.3. Diagnostic postopératoire
V.2. EXPLORATIONS
V.2.1. Echographie tans pariétale
V.2.2. Cholangiographie per opératoire
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I. INTRODUCTION
La lithiase biliaire a connu un grand bouleversement au fil des années tant dans son
approche diagnostique que thérapeutique. L’apparition des techniques
d’explorations morphologiques non invasives comme l’échographie a augmenté la
fréquence de découverte des calculs vésiculaires asymptomatiques. L’inefficience
du traitement médical dans la dissolution complète des calculs amène le clinicien à
discuter souvent une intervention chirurgicale. La chirurgie tient une place
remarquable parce que sa mortalité est devenue faible et qu’elle tend vers zéro et sa
morbidité a largement diminué. Ces résultats ont servi de modèle de référence au
promoteur des traitements par cœlioscopie [1,2].
Trois évènements marquent l’histoire naturelle de la lithiase biliaire. Le premier a
été la décision de l’abstention chirurgicale devant une lithiase vésiculaire
asymptomatique. Cette décision est fondée sur la démonstration que les risques de
la chirurgie sont supérieurs aux risques inhérents à l’histoire naturelle de la maladie
[3, 4]. Dans cette argumentation intervient également la notion que l’expression
clinique de la lithiase vésiculaire se fait par des manifestations mineures
douloureuses ou septiques (colique hépatique, cholécystite aigue) avant d’entrainer
les complications majeures les plus sévères de la maladie liées pour l’essentiel au
passage de calculs vésiculaires dans la voie biliaire principale (angiocholite) ou à
leur migration trans papillaire (pancréatite aigue biliaire). L’abstention chirurgicale
vis-à-vis de la lithiase vésiculaire asymptomatique a été formalisée lors de la
conférence Française de 1991[5]. Le second événement a été l’avènement de la
cholécystectomie laparoscopique qui a été promu au rang de « Gold Standard » et a
été associée à des modifications importantes dans l’implication des chirurgiens vis-
à-vis du diagnostic et du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
(LVBP) [6, 7, 8]. Le troisième événement est l’apparition de la sphinctérotomie
endoscopique qui a bouleversé la prise en charge thérapeutique de la LVBP
symptomatique ou suspecte [9].
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III.3. Obésité
La lithiase biliaire est plus fréquente chez l’obèse que chez les sujets de poids
normal. Il est évident que beaucoup de sujets lithiasiques ne sont pas obèses et qui
inversement beaucoup de sujets obèse ne sont pas lithiasiques. L’anomalie
responsable de la sursaturation de bile en cholestérol est une sécrétion exagérée en
cholestérol dans la bile sans modification du pool, du taux de synthèse, ni de débit
sécrétoire des acides biliaires. L’hypersécrétion biliaire de cholestérol chez l’obèse
est probablement secondaire à une augmentation de la synthèse hépatique du
cholestérol.
III.4. Alimentation
L’excès de cholestérol alimentaire peut être lithogène. Il est en effet suivi d’une
augmentation proportionnelle de la sursaturation de bile en cholestérol et de la
sécrétion biliaire du cholestérol. Le jeûne est associé à une stase vésiculaire et à une
fermeture du sphincter d’Oddi qui entraine une séquestration plus ou moins
importante et prolongée du pool des acides biliaires dans la vésicule biliaire. Après
un jeûne de 8 à 16 heures, la bile hépatique est constamment sursaturée en
cholestérol. Le jeûne semble d’ailleurs induire la formation d’une bile lithogène et
des calculs vésiculaire.
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LITHIASE VESICULAIRE
I. INTRODUCTION
La lithiase vésiculaire est définie par la présence d’un ou de plusieurs calculs
dans le cholecyste (réservoir biliaire), due à une bile sursaturée en cholestérol
secondaire à un déséquilibre du triangle de Small. Ces calculs sont dans la
majorité des cas cholestéroliques, rarement pigmentaires. L’évolution peut se
faire vers des complications septiques dominées par la cholécystite aigue et vers
la migration du ou des calculs dans la voie biliaire principale. Son traitement est
chirurgical, a bénéficié ces trois dernières décades de l’apport de la cœlioscopie
qui constitue le « Gold Standard ».
début est brutal, volontiers nocturne, et la crise est souvent déclenchée par un repas
copieux ; sa topographie thoraco abdominale au niveau de l’hypochondre droit de la
partie antérieure de l’hémi thorax droit, mais également au creux épigastrique, son
irradiation dans le dos ou dans la région scapulaire, son intensité : douleur violente,
à type de broiement ou d’écrasement ou encore de crampe, s’accompagnant
d’angoisse et surtout d’inhibition de la respiration profonde, son évolution se fait
vers la résolution spontanée en 1 à 6 heures ou plus rapidement après injection
d’antispasmodiques. L’inspection montre une diminution de la respiration
abdominale. La palpation sous costale droite reproduit la même douleur avec
inhibition de la respiration (manœuvre de Murphy). L’examen recherchera un
éventuel hydrocholecyste.
II.1.1.3. Formes compliquées : Elles sont dominées par la
cholécystite aigue et l’angiocholite.
II.1.1.3.1. Cholécystite aigue lithiasique : Elle correspond à une
inflammation aigue du cholecyste due à l’enclavement du calcul dans
l’infundibulum cystique dont l’évolution se fait vers l’empyème vésiculaire voir la
péritonite biliaire localisée ou généralisée. Elle se traduit par une douleur de
l’hypochondre droit qui dure dans le temps (>6 heures) avec inhibition de la
respiration profonde, défense de l’hypochondre droit, fièvre, hyperleucocytose,
l’ictère est peu fréquent. L’absence de parallélisme anatomo clinique, l’évolution
imprévisible des lésions, ainsi que la possibilité de lésions associées de la voie
biliaire principales posent le problème du moment de la prise en charge
chirurgicale.
II.1.1.3.2. Angiocholite : C’est une complication grave, parfois
fatale en particulier en cas de défaillance rénale, elle est due à l’infection
microbienne des voies biliaires favorisée par la stase en amont d’un obstacle.
L’angiocholite aigue simple associe un syndrome infectieux sévère avec accès
fébrile brutal pseudo palustre, accompagné de frisson, d’un ictère d’intensité
variable, et des douleurs de l’hypochondre droit. Le diagnostic ne doit souffrir
d’aucun retard sous peine d’une évolution dramatique vers l’insuffisance rénale, le
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plus d’un siècle, elle a acquis au cours de ces dernières décennies une réputation de
fiabilité et de sécurité qui en fait auprès du grand public une opération sans risque.
C’est alors que s’impose très rapidement la cholécystectomie par laparoscopie avec
ses avantages bien connus en termes de confort post opératoire et la qualité
esthétique, mais également avec ses aléas, conséquence d’une technique nouvelle et
d’un apprentissage de masse. Ce dernier exige que soit maitrisée la technique de
CPO. Dans les centres universitaires, la CPO pourrait être systématique dans les
seuls buts de l’enseignement et de la sécurité, indépendamment de tout autre critère.
Le débat sur la nécessité de l’exploration per opératoire de la VBP reste toujours de
mise.
La cholécystectomie comprend un temps pédiculaire de dissection de l’artère
cystique et du canal cystique qui sont liés et un temps d’exérèse au cours duquel la
vésicule est décollée de son lit hépatique. C’est une intervention simple et bien
réglée, néanmoins, elle comporte quelques pièges qui mettent en danger la voie
biliaire principale constituant ainsi le souci majeur du chirurgien. Les causes du
traumatisme de la voie biliaire principale sont liées aux facteurs dépendants de
l’anatomie du pédicule hépatique (anomalie du canal cystique, anomalie de la
convergence biliaire, anomalies vasculaires). Par ailleurs, les anomalies
pathologiques induites par l’inflammation au cours de la cholécystite aigue et
chronique constitue des moments dangereux de l’intervention et exposent de façon
accrue aux traumatismes de la VBP. Les adhérences inflammatoires entre
l’infundibulum cystique et le canal hépatique commun souvent associées à la
présence d’un gros calcul bloqué dans le collet vésiculaire peuvent favoriser les
lésions hautes immédiatement au dessous de la convergence. D’autres plaies
biliaires sont la conséquence directe du chirurgien en rapport avec des manœuvres
intempestives. En effet, dans plus de la moitié des cas, la plaie s’observe au cours
des manœuvres nécessaires à l’identification et à la dissection du canal cystique. La
confusion entre le canal cystique et la VBP est sans nul doute la cause la plus
fréquente. La traction excessive sur la vésicule et sur un pédicule fin entraine un
alignement du canal cystique et du cholédoque, ce dernier pris pour le canal
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II. EPIDEMIOLOGIE
La LVBP complique 20 à 25 % des lithiases vésiculaires. A l’instar de la lithiase
vésiculaire, la LVBP est une pathologie à prédominance féminine (5 femmes/1
homme), touchant avec prédilection la tranche d’âge entre 40 et 50 ans. La
prévalence de la LVBP est de 12% (7 à 20%), elle augmente avec l’âge du malade,
l’ancienneté des symptômes et la présence des complications (cholécystite aigue,
angiocholite, pancréatite aigue).
III. PHYSIOPATHOLOGIE
Le plus souvent, la LVBP est asymptomatique, les calculs sont alors flottants dans
la VBP, même en présence d’un empierrement cholédocien, laissant une surface
perméable à l’écoulement de bile qui doit être supérieure ou égale à 3 cm². Lorsque
le ou les calculs sont obstructifs, la LVBP devient symptomatique, se traduit par la
triade de Willard et Perrin caractérisée par la succession de trois signes cliniques qui
s’installent en 72 heures.
L’obstruction par le calcul entraine une dilatation des voies biliaires intra et extra-
hépatiques en amont de l’obstacle, qui se traduit par une douleur de type mécanique,
c’est la colique hépatique. La stase biliaire, d’abord stérile, va être contaminée par
des germes apportés par voies canalaire et hématogène. Il en résulte l’installation
d’une fièvre accompagnée de frisson (fièvre canalaire). L’ictère apparait au bout de
72 heures, lorsque les capacités de stockage de bile par le foie et de filtration par les
reins sont dépassées. Il est de type rétentionnel avec urines foncées et selles
décolorées.
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V. DIAGNOSTIC POSITIF
V.1. Clinique [21-23]
V.1.1. Diagnostic préopératoire : La découverte de la LVBP
peut se faire de façon fortuite à l’échographie abdominale au décours d’une lithiase
vésiculaire. Dans plus de 20% des cas, la symptomatologie est évidente devant un
tableau clinique fait de douleur à type de colique hépatique, fièvre canalaire, et
ictère (Triade de Villard et Perrin). Le diagnostic de la LVBP peut se faire au cours
d’une complication septique majeure, c’est l’angiocholite pouvant évoluer vers
l’insuffisance rénale désignée sous le terme de l’angiocholite urémigène qui est
dramatique pour le malade. Devant une lithiase vésiculaire symptomatique, la
recherche de La LVBP doit être discutée en fonction de la présence signes prédictifs
de LVBP, fondés sur des critères cliniques, biologiques et échographiques qui
pourraient nous amener à réaliser des examens morphologiques qui ont la même
performance que la cholangiographie per opératoire.
V.1.2. Diagnostic per opératoire : Le diagnostic de la LVBP est
fait dans 1/3 des cas en per opératoire par la palpation de calculs dans la VBP ou par
la présence de signes de présomption opératoires (stigmates de cholécystite, canal
cystique large, micro calculs, VBP dilatée) qui vont indiquer la réalisation d’une
cholangiographie élective. La sensibilité de la CPO pour le diagnostic de la LVBP
est de l’ordre de 0,95. La faisabilité de la CPO est supérieure à 90%. Sa découverte
au cours d’une cholécystectomie rallonge considérablement le geste et nécessite
souvent une conversion lorsque l’intervention est pratiquée sous cœlioscopie.
V.1.3. Diagnostic postopératoire : La LVBP est diagnostiquée à
distance d’une cholécystectomie témoignant de l’insuffisance diagnostique et
thérapeutique au cours de la première intervention.
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II.2. EXPLORATIONS
La démarche diagnostique de la LVBP n’est jamais indépendante du projet
thérapeutique. Les performances des explorations per opératoires sont supérieures à
celles des autres méthodes. Aucune exploration préopératoire ne s’est montrée plus
efficace que la CPO. En pratique cette attitude n’est pas consensuelle, les raisons
invoqués sont les difficultés techniques supposées de la CPO. La raison majeure est
en fait le désir de traiter en préopératoire les malades qui aurait une LVBP en un
temps.
II.2.1. Echographie tans pariétale [33] : Elle est faite de
manière systématique dans le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Pour le diagnostic
de la LVBP, sa sensibilité varie d’une étude à une autre (18-75%). La dilatation de
la VBP augmente la sensibilité de l’échographie pour le diagnostic de la LVBP.
C’est examen opérateur dépendant de sensibilité médiocre et la dilatation de la
LVBP peut être absente.
Actuellement, quatre examens ayant une sensibilité et spécificité d’au moins 90%.
II.2.2. Cholangiographie per opératoire [11, 12]: Elle semble
réalisable sous laparoscopie chez au moins 90% des malades.
II.2.3. Cholangiographie per endoscopique (CPRE) [34] : Elle
est considérée comme gold standard. Sa performance est excellente (Sensibilité
Se=90%, Spécificité Sp=100%). C’est un examen qui nécessite une anesthésie
générale et expose à des complications (3 à 5% de pancréatite). Elle se conçoit
maintenant comme le premier temps d’une sphinctérotomie endoscopique.
II.2.4. Echo endoscopie [35] : Elle a des performances
excellentes (Se et Sp proches de 100%), quand elle est réalisé par un expert.
Technique peu invasive mais elle nécessite une anesthésie générale et ses résultats
dépendent beaucoup du savoir faire de l’opérateur. L’écho endoscopie étant
supérieur aux autres examens préopératoires mais pas la CPO. La concordance de
cette examen avec la CPO est de 92% rendant ainsi cette examen inutile en
préopératoire dans 9 cas/10 en cas de réalisation de la CPO.
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VI. TRAITEMENT
Il est généralement admis que toute LVBP doit être traitée. Dans les années 1980, il
existait un large consensus sur les indications du traitement de la LVBP.
Le traitement était essentiellement chirurgicale, la sphinctérotomie endoscopique
était proposés pour les malades à risque opératoire élevé et chez les malades déjà
cholécystectomies. L’introduction de la cholécystectomie laparoscopique a
bouleversé les indications thérapeutiques de la LVBP. Dans un premier temps, on a
assisté à l’extension des indications de la CPRE et de la sphinctérotomie
endoscopique précédant la cholécystectomie laparoscopique. Dans un second
temps, les techniques de la CPO et de traitement de la LVBP sous laparoscopie se
sont développées mais elles restent très inégalement répandues, si bien
qu’actuellement, la plupart des malades sont traités de façons diverses. Cette
diversité thérapeutique ne permet pas d’asseoir un consensus pour une prise en
charge uniforme. Il peut être proposé aux malades ayant une LVBP les cinq
traitements :
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après s’être assuré de la vacuité de la VBP. Son ablation ne doit pas se faire avant
21 jours !!
VI.1.8.1.2. Drain transcystique (DTC) : C’est un drainage
biliaire latéral placé après extraction transcystique ou après suture de la
cholédochotomie.
VI.1.8.2. Cholédochotomie idéale : Elle a pour but d’éviter la
fuite biliaire et de simplifier les suites opératoires. Elle nécessite la certitude de la
vacuité de la VBP. Alternative au DDK, la cholédochotomie idéale est
significativement moins grevé de mortalité (0 vs 3,5) et de morbidité (13,3% vs
36,1%) et un confort post opératoire et un coût moins élevé.
VI.1.8.3. Anastomose biliodigestive : Elle court-circuite un
éventuel obstacle Oddien, inflammatoire, scléreux ou une lithiase résiduelle, elle
permet l’évacuation éventuelle d’autres calculs (multimicrolithiase ou lithiases intra
hépatiques associées). Leur réalisation est plus sure lorsque la VBP est dilatée.
VI.1.8.3.1. Anastomose cholédochoduodénale latérolatérale :
Elle est considérée comme la plus fréquente, la plus simple et la plus rapide à
réaliser des anastomoses. Les complications post opératoires spécifiques sont rares
(fistules biliaires et abcès sous phrénique). L’angiocholite de reflux est observée
dans moins de 1%.
VI.1.8.3.2. Anastomose hépatico-jéjunale terminolatérale :
Son but est d’éviter le risque de reflux digestif dans les voies biliaires (anse en Y de
60 à 70 cm de long transmésocolique). Une étude prospective randomisée initiée par
l’association Française de chirurgie comparant les deux types d’anastomose
biliodigestive avec un délai post opératoire de surveillance de 29 mois, la morbidité
et la mortalité sont identiques. Au regard de ces résultats, l’ACD est préconisée
pour sa simplicité.
VI.1.9. Résultats : La mortalité a été améliorée ces dernières
années et le taux a été ramené à moins de 1%, elle est liée aux formes cliniques
graves. La réduction de la mortalité est liée au geste chirurgical et l’amélioration
des soins péri opératoires qui conditionnent aussi la morbidité. Cette mortalité varie
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VII. CONCLUSION
La cholécystectomie sous laparoscopique est aujourd’hui le traitement de référence
de la lithiase vésiculaire symptomatique, cependant elle est marquée par une
incidence beaucoup plus élevée de plaie biliaire que la laparotomie. La sélection
précise des malades, l’expérience et la prudence du chirurgien, le respect
méticuleux des principes fondamentaux de la technique opératoire, et le recours à la
conversion en laparotomie sont les meilleures garanties pour une cholécystectomie
laparoscopique sûre. Le diagnostic et le traitement de la LVBP sont possibles sous
laparoscopie et le résultat se comparent favorablement à ceux du traitement
chirurgical par laparotomie. La sphinctérotomie endoscopique préopératoire
n’améliore pas les résultats obtenus par le seul traitement laparoscopique. En terme
médico économique, il n’y a aucune justification à l’approche endoscopique chez
les malades qui doivent ou peuvent avoir une cholécystectomie chirurgicale. Le
diagnostic et le traitement de la LVBP doit rester un objectif du traitement
chirurgical.
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