CURS 5

Dermatoze buloase autoimune. Bolile

autoimune ale ţesutului conjunctiv.
DERMATOZE BULOASE
AUTOIMUNE
Generalităţi
 Aceste dezordini se caracterizează prin
autoanticorpi direcţionaţi împotriva unor antigene
a căror funcţie este implicată fie în adeziunea
intercelulară epidermică, fie în adeziunea
epiteliului la derm sau mezenchim. Aceste
antigene intră în constituţia desmozomilor sau a
complexului de adeziune din zona membranei
bazale (excepţie face dermatita herpetiformă în
care nu s-a identificat nici un antigen ţintă).
CLASIFICARE
 Dermatoze buloase autoimune intraepidermice
 pemfigusurile profunde: pemfigus vulgar şi pemfigus vegetant;
 pemfigusurile superficiale: pemfigus foliaceu (sporadic şi
endemic) şi pemfigus eritematos (seboreic);
 pemfigusul paraneoplazic.
 Dermatoze buloase autoimune subepidermice
 pemfigoidul bulos
 pemfigoidul cicatricial
 dermatita herpetiformă (boala Dühring-Brocq)
 Pemfigusul vulgar
Definiţie
 Este o dermatoză buloasă autoimună
intraepidermică caracterizată prin afectare
cutaneo-mucoasă cu evoluţie cronică, severă.
Etiopatogenie
 Boala afectează în mod egal ambele sexe, fiind
mai frecventă la adultul de vârstă medie.
 Cauza este necunoscută dar există o
predispoziţie genetică.
 Pemfigusul poate surveni la persoane ce
prezintă şi alte dezordini imunologice (timom sau
miastenia gravis, lupus eritematos, pemfigoid
bulos) sau boli limfoproliferative (tumora
Castleman).
 Antigenul din pemfigusul vulgar – desmogleina 3 – este o caderină
desmozomală, posibil situată şi în alte zone ale membranei
keratinocitelor. Este foarte bine exprimată în epiteliul oral şi în pielea
scalpului.
 Autoanticorpii circulanţi au rol patogenic, fapt demonstrat de
corelarea titrului lor seric cu activitatea bolii, de transmiterea pasivă
transplacentară şi de eficienţa plasmaferezei. În serul pacienţilor cu
pemfigus vulgar sunt prezenţi şi autoanticorpi antidesmocoline şi
antidesmogleină 1. Majoritatea autoanticorpilor aparţin subclaselor
IgG1 şi IgG4, dar ultimii sunt implicaţi patogenic, titrul lor corelându-
se cu activitatea bolii. Complexele antigen-anticorp sunt detectate la
nivelul desmozomilor prin IFD. Ele fixează şi activează
complementul determinând eliberarea unor mediatori proinflamatori
şi recrutarea limfocitelor activate.
 Secvenţa proceselor fiziopatologice este următoarea: keratinocitele
din epiteliul lezional exprimă activatorul tisular al plasminogenului;
procesul este urmat de conversia plasminogenului în plasmină sub
acţiunea unei serinproteinaze (factorul acantolic al pemfigusului) şi
ulterior de proteoliză plasmin-indusă cu ruperea legăturilor
intercelulare (acantoliză).
Manifestări clinice
 Caracteristica tabloului clinic este prezenţa
aproape constantă a leziunilor
mucoaselor, 50-70% din pacienţi
prezentând la debutul bolii leziuni orale.
Ele pot rămâne singurele manifestări ale
bolii sau pot preceda (cu săptămâni sau
luni) leziunile cutanate.
 Leziunile orale constau din eroziuni bine
delimitate, neregulate, localizate oriunde pe
mucoasa orală sau palatală şi cu extindere
periferică prin decolare epitelială. Stadiul de bule
intacte pe mucoasa orală se surprinde rar,
având în vedere sediul lor intraepitelial,
umiditatea şi factorii traumatici care induc
deschiderea precoce. Alte mucoase eventual
afectate, sunt mucoasa conjunctivală, faringiană,
laringiană, esofagiană, uretrală, vulvară,
cervicală. Vindecarea eroziunilor mucoaselor
survine lent.
 Leziunile cutanate sunt reprezentate de bule flasce cu
conţinut seros apărute pe pielea nemodificată (aparent
normală), asimptomatice, localizate predilect pe scalp,
faţă, regiuni axilare, inghinale, precum şi pe ariile
anatomice supuse presiunii şi traumatismelor.
Deschiderea lor determină eroziuni dureroase ce se
extind prin periferie. În perioada de activitate a bolii,
compresiunea cu un deget a pielii determină separarea
epiteliului aparent normal de dermul subiacent şi apariţia
unei eroziuni (semnul Nikolsky). Vindecarea leziunilor
cutanate se soldează cu hiperpigmentări reziduale.
 Se pot asocia: distrofii unghiale, paronichie acută,
hematoame subungiale precum şi semne generale:
astenie, tulburări digestive, scădere ponderală, febră.
Pemfigusul sever matern poate determina naştere
prematură şi decesul fătului.
Evoluţie, prognostic
 Evoluţia este variabilă; în afara tratamentului pemfigusul
evoluează spre exitus în 1-2 ani prin caşexie, insuficienţă
suprarenală, complicaţii infecţioase severe. Mortalitatea
prin pemfigus, înainte de tratamentul cu corticosteroizi
era foarte ridicată. Steroizii sistemici au determinat
reducerea ei la 5-15% din cazuri.
 Evoluţia bolii şi mortalitatea prin pemfigus se corelează
cu extinderea leziunilor (care se pot suprainfecta, sunt
cauză de dezechilibre hidro-electrolitice şi depleţii
proteice), cu doza de corticosteroizi cu efect morbistatic
(şi indirect cu efectele secundare ale corticoterapiei
susţinute şi prelungite) cu vârsta pacientului şi prezenţa
patologiei asociate.
Diagnostic de laborator
 Investigaţiile hematologice şi biochimice relevă anemie,
VSH crescut, hipoproteinemie, diselectrolitemie.
 Protocolul de investigaţii paraclinice include în mod
obligatoriu:
 Citodiagnosticul Tzanck: pe frotiul obţinut prin etalarea
produsului de raclaj al unei eroziuni postbuloase cutanate sau
orale şi colorat convenţional (Giemsa) se evidenţiază la
microscopul optic celule acantolitice – keratinocite segregate şi
dismorfice (cu anomalii de formă, volum, tinctorialitate şi cu
nucleu monstruos şi citoplasmă diminuată).
 Examenul histopatologic: relevă prezenţa de spaţii de clivaj
deasupra stratului bazal epidermic. În interiorul acestora sunt
prezente celule acantolitice. În unele cazuri, formarea bulelor
este precedată de spongioză cu eozinofile.
 Eletronomicroscopia: evidenţiază lărgirea
spaţiilor intercelulare, ruperea joncţiunilor
desmozomale şi retracţia în zona perinucleară a
tonofilamentelor de keratină.
 Imunofluorescenţa directă relevă depozite de
IgG (IgG1 şi IgG4) pe suprafaţa keratinocitelor la
nivelul şi în proximitatea leziunilor. Este cea mai
sensibilă metodă de diagnostic a pemfigusului
oral.
 Detectarea anticorpilor circulanţi antisubstanţă
intercelulară (IgG) prin IFI prezenţi la 80-90% din
pacienţi, folosind ca substrat epitelii stratificate
scuamoase şi serul bolnavilor.
Tratamentul pemfigusurilor
Tratamentul sistemic include:
 corticoterapie (terapie de primă intenţie pentru
pemfigusul vulgar): prednisolon sau prednison
(1-1,5 mg/kg/zi) sau în cazurile severe puls-
terapie, intravenos, cu metil-prednisolon sau
dexametazonă;
 imunosupresive: azathioprina (în monoterapie
sau în asociere cu corticoterapia), ciclofosfamida
(în asociere cu corticoterapia);
 sărurile de aur (per os sau intramuscular)
asociate corticoterapiei.
Alte alternative terapeutice sunt constituite
de:
 ciclosporină în asociere cu steroizi;
 dapsona (mai ales în pemfigusul vegetant,
foliaceu şi herpetiform);
 plasmafereza, fotochimioterapia
extracorporeală;
 antimalaricele (pemfigus foliaceu
sporadic);
 retinoizii - pentru pemfigusul herpetiform.
 Tratamentul simptomatic include: băi antiseptice
(permanganat de potasiu), topice antibacteriene,
antibioterapie sistemică şi eventual, echilibrare
hidroelectrolitică şi proteică. Leziunile cavităţii
orale necesită igienă riguroasă, creşterea pH-
ului salivar, clătire cu soluţii de difenhidramină
sau lidocaină în scop analgezic, evitarea
alimentelor iritante.
 Având în vedere efectele secundare ale
tratamentului imunosupresiv prelungit şi evoluţia
cronică a pemfigusurilor, se impune
monitorizarea clinică şi biologică periodică a
pacienţilor.
 Pemfigoidul bulos
Definiţie
 Este o maladie buloasă a vârstnicului,
caracterizată histologic prin clivaj
subepidermic, iar imunologic prin
autoanticorpi antimembrană bazală. Sunt
raportate, însă, în literatură şi circa 50
cazuri de pemfigoid bulos infantil.
Etiopatogenie
 Pemfigoidul bulos afectează în mod egal ambele
sexe şi la sexul masculin se asociază cu HLA-
DQ7.
 Nu se cunosc agenţii cauzali, dar uneori pot fi
incriminaţi ca participanţi la apariţia bolii:
 unele medicamente: furosemidul, sulfasalazina,
penicilinele, penicilamina, captoprilul, psihotrope,
antagoniştii aldosteronului;
 razele UV sau PUVA terapia, precipită sau
exacerbează pemfigoidul bulos;
 agenţi fizici (arsuri termice), plăgile, traumatismele
locale, grefele cutanate, iritanţii chimici locali.
 Mecanismul formării bulelor ar fi următorul:
anticorpii se leagă la antigenele pemfigoidului
bulos şi activează complementul. Fracţiunile
complementului declanşează o cascadă de
procese inflamatorii prin atragerea leucocitelor,
degranularea mastocitelor şi eliberarea
mediatorilor inflamaţiei. Celulele inflamatorii
activate eliberează enzime lizozomale şi
proteaze care clivează ţintele antigenice şi rup
hemidesmozomii inducând flictenizarea.
Manifestări clinice
 Afecţiunea debutează obişnuit cu un rash
nespecific urticaria-like care precede cu 1-3
săptămâni apariţia bulelor sau leziuni tip eczemă
care evoluează spre flictenizare în câteva luni.
Bulele se dezvoltă pe acest fond eritematos şi
pe pielea aparent sănătoasă, sunt de dimensiuni
mari (până la câţiva cm în diametru), sunt în
tensiune, au conţinut seros sau sero-
sanguinolent şi interesează predilect suprafeţele
de flexie ale membrelor şi abdomenul. Persistă
intacte câteva zile, conţinutul se poate resorbi
sau se deschid şi lasă eroziuni ce se vindecă
relativ rapid. Leziunile cutanate se însoţesc de
prurit.
 Leziunile mucoaselor interesează mai ales cavitatea
orală şi sunt mai puţin frecvente decât în pemfigusul
vulgar. Sunt reprezentate de bule cu evoluţie mai
lentă, mai puţin dureroase, fără extensie labială. Se
poate constata de asemenea un edem inflamator
gingival cu decolări epiteliale superficiale şi arii de
veziculizaţie.
 Vindecarea eroziunilor postbuloase se soldează cu un
eritem rezidual şi leziuni de milium ce pot persista câteva
săptămâni sau luni. Starea generală a pacienţilor se
menţine bună chiar în condiţiile unor leziuni extinse.
 Există şi forme clinice localizate de pemfigoid bulos:
 pemfigoid localizat pretibial;
 pemfigoid localizat vulvar;
 pemfigoid localizat oral.
Evoluţie şi prognostic
 Evoluţia naturală a bolii este obişnuit
cronică, autolimitată, în decurs de câteva
luni sau câţiva ani (3-6 ani). Afecţiunea
poate evolua spre deces la persoanele în
vârstă netratate, într-o treime din cazuri.
Mortalitatea este legată în 15-20% din
cazuri de efectele secundare ale
tratamentului.
 Formele clinice localizate răspund cel mai
bine la tratament.
Diagnostic de laborator
 Examenul histopatologic relevă clivaj subepidermic (în
spaţiul de clivaj putând fi prezente eozinofile şi neutrofile)
precum şi un infiltrat inflamator dermic cu numeroase
eozinofile, neutrofile, limfocite şi histiocite.
 IFD evidenţiază depuneri de IgG şi/sau C3 de-a lungul
membranei bazale.
 IFI (în serul bolnavului sau fluidul din bule) relevă
prezenţa autoanticorpilor antimembrană bazală.
 Electronomicroscopia evidenţiază formarea bulei în
lamina lucida. Imunoelectronomicroscopia demonstrează
depunerea autoanticorpilor la nivelul laminei lucida (între
membrana plasmatică a celulelor bazale şi lamina
densa).
Tratament
 Tratamentul de elecţie îl constituie corticosteroizii topici
şi sistemici.
 Formele clinice localizate şi moderate răspund la terapia
locală cu steroizi potenţi (hidrocortizon butirat,
metilprednisolon aceponat, mometazon furoat, fluticazon
propionat, fluocinolon acetonid, betametazon
dipropionat).
 Formele clinice severe necesită tratament oral cu
prednison sau prednisolon în doze progresiv
diminuate. S-a dovedit eficientă şi asocierea între
tetraciclină şi nicotinamidă.
 Afecţiunea este responsivă şi la dapsonă,
sulfametoxipiridazină sau sulfapiridină dar efectele
secundare semnificative asupra sistemului cardio-
vascular ale hemolizei şi methemoglobinemiei induse de
aceşti agenţi terapeutici la pacienţii vârstnici limitează
utilizarea acestor medicamente.
Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul
benign al mucoaselor, pemfigus ocular,
dermatoză muco-sinechiantă)

Definiţie
 Este o dermatoză buloasă cronică, rară ce
afectează în principal mucoasele (orală şi
oculară) determinând sechele cicatriciale
importante.
Etiopatogenie
 Afecţiunea survine obişnuit la adultul de vârstă medie şi
înaintată, de sex feminin şi în foarte rare cazuri la copil şi
adolescent.
 Factorii etiopatogenici incriminaţi sunt:
 predispoziţia genetică (apartenenţa la HLA-DQ7, -DR41, -DR5,
-DQW3, A2, B8,B12, B35 şi B49);
 autoimunitatea (în sprijinul căreia vine asocierea cu alte boli
autoimune şi cu lichen slerosus).
 Autoanticorpii circulanţi (IgG şi/sau IgA, de obicei în
titruri scăzute) recunosc în principal proteine din
complexul de adeziune.
 Mecanismul apariţiei cicatricilor este neclar şi pare să se
coreleze cu natura răspunsului inflamator şi cu
producerea de citokine activatoare ale fibroblaştilor.
Manifestări clinice
 Debutul leziunilor este de regulă la nivelul
unei membrane mucoase; în ordinea
frecvenţei pot fi interesate: mucoasa orală
(85% din cazuri), conjunctivele (65%),
nazală, laringiană, faringiană, esofagiană
(în 1/3 superioară), vulvo-vaginală, anală,
peniană.
 Leziunile orale sunt constituite de vezicule sau bule
mici ce persistă intacte un timp mai îndelungat decât în
pemfigus (având sediu subepitelial şi deci un perete mai
gros) şi care lasă prin deschidere arii erozive ce se
vindecă lent. Sunt localizate mai ales pe regiunea
palatală şi pe mucoasa obrajilor. Leziunile gingivale
(prezente în 95% cazuri) îmbracă aspectul gingivitei
descuamative şi pot constitui singurele manifestări orale
ale bolii: gingii tumefiate, erodate, sângerânde, eventual
cu câteva vezicule, dificil de distins de lichenul plan sau
pemfigoidul bulos. Rezoluţia leziunilor orale conduce
spre aderenţe între mucoasa orală şi procesele
alveolare şi în jurul uvulei şi foselor tonsilare.
 Atingerea oculară, iniţial unilaterală, debutează
ca simplă conjunctivită cu congestie şi
disconfort ce persistă, cu remisiuni intermitente,
mai mulţi ani. Episoadele de veziculaţie urmate
de eroziuni sunt dificil de surprins şi cicatricile
pot constitui semnele clinice revelatoare ale
bolii: simblefaron, aderenţe între conjunctivele
palpebrale ce se retractă şi produc entropion şi
trichiazis. În stadiile avansate corneea devine
uscată şi opacă („ochi de statuie”).
 Interesarea faringiană şi esofagiană determină
disfagie şi se poate solda cu stricturi corijabile
doar chirurgical. Lezarea mucoasei laringiene
induce disfonie, eventual – stricturi şi semne
clinice de stridor, asfixie.
 La nivelul mucoasei vulvare apar vezicule şi
eroziuni ce se vindecă cu cicatrici ce induc
coalescenţa labiilor, îngustarea intrândului
vaginal, modificări asemănătoare lichenului
sclerosus. Eroziunile postveziculoase de la
nivelul semimucoasei glandului şi mucoasei
prepuţului se vindecă obişnuit cu aderenţe
balano-prepuţiale.
 Leziunile cutanate sunt rare şi pot fi constituite
fie de o erupţie buloasă generalizată similară
pemfigoidului bulos, dar tranzitorie, fie de leziuni
localizate sub formă de plăci eritematoase pe
care survin veziculo-bule în episoade recurente,
determinând cicatrici şi hiperpigmentări
reziduale, cu localizare în proximitatea
mucoaselor afectate.
 Formele clinice particulare de pemfigoid
cicatricial sunt:
 pemfigoidul cicatricial al copilului;
 forma clinică pur cutanată;
 forma clinică cu atingere mucoasă pură.
Evoluţie, prognostic
 Pemfigoidul cicatricial este o boală cronică
invalidantă şi mutilantă prin sechelele
oculare, digestive, respiratorii, genito-
urinare. Evoluţia este progresivă, cu
remisiuni de scurtă durată sub tratament.
Pe leziunile cronice orale şi esofagiene se
poate dezvolta un carcinom.
Diagnostic de laborator
 Examenul histopatologic (util doar dacă biopsia a
prelevat o bulă intactă – cutanată sau de la nivelul
mucoasei orale) evidenţiază clivaj subepidermic sau
subepitelial şi un infiltrat limfohistocitar cu rare
eozinofile şi, în stadiul cicatricial al bolii, fibroză. La
nivelul conjunctivei se constată invazia epiteliului cu
celule inflamatorii şi ţesut de granulaţie în submucoasă;
în stadiile avansate epiteliul cornean îmbracă trăsăturile
structurale ale epidermului. Modificările
ultrastructurale sunt similare pemfigoidului bulos:
clivaj în lamina lucida; la nivelul conjunctivei celulele
epiteliale sunt strâns conectate printr-un număr crescut
de desmozomi.
 IFD este pozitivă cel mai frecvent la nivelul conjunctivei
şi relevă depuneri liniare în zona membranei bazale de
IgG sau C3 şi mai rar, de IgA şi IgE. La nivelul pielii
aceste depozite sunt de cele mai multe ori pe partea
epidermică a spaţiului de clivaj. Cazurile în care
anticorpii se leagă predilect pe partea dermică a spaţiului
de clivaj prezintă şi anticorpi circulanţi antilaminină 5.
 IFI este pozitivă în 20-30% cazuri, mai ales în cele care
asociază leziuni mucoase şi cutanate şi evidenţiază
preponderent IgG4 şi Ig1.
 Imunoelectromicroscopia evidenţiază antigenele
pemfigoidului cicatricial în lamina lucida sau în zona
filamentelor de ancorare a laminei densa. Tehnicile de
imunobloting şi imunoprecipitare demonstrează
multiplele ţinte antigenice: antigenele pemfigoidului bulos
(de 230 şi 180 KD), alte antigene de 160 KD şi 120 KD şi
laminina 5.
Tratament
 Tratamentul încetineşte doar activitatea bolii dar
nu o suprimă.
 Tratamentul sistemic este necesar în cazul
erupţiilor buloase generalizate ce interesează
mucoasele:
 corticoterapia, care ameliorează doar leziunile
cutanate;
 ciclofosfamida;
 azathioprina;
 dapsona, sulfametoxipiridazina sau sulfapiridina
(pot controla leziunile cutanate, orale,
conjunctivale).
 Alte alternative terapeutice: nicotinamida,
imunoglobulinele administrate intravenos.
 Tratamentul local are o importanţă crucială:
 pentru leziunile orale:
 steroizi topici în ape de gură, spray-uri sau geluri;
 tetraciclină în ape de gură.
 pentru leziunile cojunctivale:
 steroizi topici şi injecţii subconjunctivale;
 liza aderenţelor.
 Tratamentul chirurgical include:
 dilataţii esofagiene (pentru stricturile esofagiene);
 traheostomie (pentru stridor);
 intervenţia Fenton pentru corecţia îngustării orificiului
vulvar.
BOLILE AUTOIMUNE ALE
ŢESUTULUI CONJUNCTIV
Generalităţi
 Deşi, în ultimele 4 decenii s-au efectuat numeroase
cercetări privind patologia cunoscută sub numele
impropriu de „colagenoze” (nu colagenul fiind primitiv
afectat), nu există încă criterii de diagnostic precise şi
universal acceptate.
 Se admite însă că din acest grup al bolilor autoimune ale
ţesutului conjunctiv fac parte:
 lupusul eritematos sistemic şi cel discoid,
 sclerodermia sistemică, morfeea localizată şi generalizată,
 poliarterita nodoasă,
 dermatomiozita,
 sindromul Sjögren,
 granulomatoza Wegener,
 arterita cu celule gigante,
 artrita reumatoidă,
 fasceita cu eozinofile.
LUPUS ERITEMATOS
 Boală autoimună de ţesut conjunctiv cu 2
tipuri principale de manifestări:
1. Lupus eritematos cronic (cutanat)
2. Lupus eritematos acut (sistemic)
3. O a treia formă clinică asupra căreia mai există
controverse, intermediară între cele două
menţionate, este lupusul eritematos subacut.
Lupusul eritematos discoid -
LED- (lupus eritematos cutanat,
lupus eritematos cronic discoid)
Definiţie
 LED este o dezordine cutanată autoimună
relativ benignă, cu trăsături clinice şi
histopatologice caracteristice.
Etiopatogenie
 etiologia – neelucidată;
 dovezi că în patogenia bolii sunt implicaţi:
 factori genetici,
 mutaţii somatice.
 Factorii precipitanţi ai leziunilor sunt variaţi:
 traumatisme locale;
 stres psihic;
 radiaţii solare, UVA terapie, laser-terapie;
 infecţii;
 expunere la frig;
 sarcină;
 medicamente (izoniazidă, dapsonă, penicilină, griseofulvină).
 În aproximativ 2/3 din cazuri, debutul LED este aparent
spontan.
 Odată apărute leziunile pot fi exacerbate
de:
 radiaţiile
solare şi traumatisme,
 expunerea la frig,
 emoţii negative
 perioada premenstruală.
 Boala este de două ori mai frecventă la
sexul feminin, debutul fiind obişnuit în
decada a patra de viaţă.
Manifestări clinice
 În forma clinică tipică, leziunile cutanate de
lupus eritematos discoid sunt constituite de plăci
net delimitate, rotunjite, cu dimensiuni de la
câţiva milimetri la câţiva centimetri diametru, de
aspect eritemato-scuamos. Scuama este foarte
aderentă, de culoare brun-gălbuie murdară,
aspră şi după detaşare, pe faţa ei profundă sunt
vizibile prelungiri keratozice („în cuie” sau „ţinte”)
care ocupă canalele pilosebacee dilatate. Ariile
cutanate cel mai frecvent interesate sunt faţa şi
scalpul; mai rar afectate sunt pavilioanele
urechilor, nasul, membrele (în special feţele
fotoexpuse ale antebraţelor, braţelor), trunchiul.
 aspect hiperkeratozic verucos şi cu periferia
eritematoasă, discret reliefată - se localizează
mai frecvent pe piramida nazală, regiunile
temporale, pavilioanele urechilor, scalp.
 leziuni eritematoase, bine delimitate, netede,
resorbindu-se în câteva luni fără sechele
importante începând din zona centrală - eritem
centrifug sau lupus eritematos centrifug.
 Evoluţia obişnuită a leziunilor de LED este spre
cicatrice albă, atrofică cu o margine uşor
elevată, roşie sau hiperpigmentată.
 Atingerile mucoase sunt prezente în
aproximativ 24% din cazuri şi sunt
reprezentate de:
 plăci descuamative, aspre, pe fond
eritematos sau ulceraţii superficiale şi cruste
la nivelul semimucoasei buzelor;
 plăci eritematoase cu centrul deprimat şi
ulcerare superficială pe mucoasa obrajilor,
limbă, palat;
 plăci hiperkeratozice lichen-like pe
mucoasa orală şi palatală;
 plăci orale leucoplaziforme;
 leziuni eritematoase ale mucoasei nazale,
vulvare sau perineale.
 Leziunile oculare sunt ocazional prezente şi
constau în edem catifelat şi congestie intensă a
conjunctivelor. Pleoapele sunt roşii mai ales
marginal, discret infiltrate şi scuamoase
preponderent în treimea externă. Evoluţia poate
fi spre cicatrici conjunctivale şi simblefaron.
 Modificările unghiale ce pot fi prezente în
lupusul eritematos cronic sunt reprezentate de:
hiperkeratoză subunghială, coloraţie roşie –
albăstruie a lamei unghiale, striaţii longitudinale,
friabilitate şi fărâmiţare.
Diagnostic de laborator
Aproape 50% din cazurile de LED pot prezenta anomalii
hematologice şi imunologice. Astfel, se pot decela:
 anemie, leucopenie sau trombocitopenie;
 VSH crescut;
 γ globuline serice crescute;
 crioglobuline şi aglutinine la rece prezente;
 nivele crescute de IgG;
 reacţii fals-pozitive pentru sifilis;
 celule lupice prezente;
 factor reumatoid prezent;
 Ac. antinucleari (mai ales de tip omogen la IFI) prezenţi,
în formele clinice extinse, cu evoluţie îndelungată; Ac.
antiADN monocatenar prezenţi (marker de progresie
a bolii);
 Ac. antitiroidieni prezenţi ocazional;
 C’ seric scăzut.
 Examenul histopatologic relevă următoarele
trăsături esenţiale:
 subţierea epidermului, hiperkeratoză şi dopuri
cornoase în ostiumurile foliculare;
 degenerescenţa de lichefacţie a stratului bazal
epidermic;
 modificări degenerative ale ţesutului conjunctiv:
 hialinizare;
 edem şi degenerescenţă fibrinoidă în dermul superficial;
 infiltratpredominant limfocitar dermic în jurul anexelor
pielii care pot fi atrofiate.
 Tehnicile imunohistologice (IFD) decelează
depuneri omogene de IgG, IgA, IgM şi C’ la
joncţiunea dermo-epidermică numai la nivelul
leziunilor(„banda lupică).
Diagnostic diferenţial
 Leziunile buzelor, limbii, mucoasei orale,
trebuie diferenţiate de:
 lichenplan;
 leucokeratoze;
 leucoplazii şi eritroplazii.
Evoluţie, prognostic
 LED evoluează cronic, recidivant. Evoluţia lungă, fără
tendinţă la remisiune se corelează cu fenomenul
Raynaud, cu leziuni localizate pe scalp şi cu cele
chilblain-like. Recidivele pot fi induse de expunerea la
radiaţiile solare, la frig, de traumatisme sau stress
psihologic.
 Riscul conversiei într-un lupus eritematos sistemic este
mic, el fiind prezent la pacienţii cu leziuni diseminate de
LED, la femeile la care debutul bolii a survenit înainte de
40 de ani şi la pacienţii cu HLA-B8.
 Ocazional, pe cicatricile atrofice postlupice se poate
dezvolta un carcinom spinocelular, mai ales pe scalp,
urechi, buze, nas şi după o evoluţie a bolii de peste 20
ani.
Tratament
 Tratamentul local este în măsură, uneori,
să controleze singur boala şi constă în:
 dermocorticoizi cu potenţă moderată, sub
formă de cremă, unguent, eventual sub ocluzie
sau corticorapie intralezională (infiltraţii cu
triamcinolon acetonid);
 interferon α intralezional;
 crioterapie cu zăpadă carbonică;
 laser-terapie (cu CO2 şi argon).
 Tratamentul sistemic se adresează cazurilor
neresponsive la tratamentul local şi constă în
asocierea antimalaricelor de sinteză (cu acţiune
antiinflamatoare şi antiactinică): cloroquine sulfat
şi hidroxicloroquine. Corticoterapia orală, în
doze mici şi cure scurte, este indicată în leziunile
scalpului sau la pacienţi cu dureri articulare sau
care nu răspund la tratamentul topic
corticosteroid asociat cu antimalarice per os.
 Alte variante terapeutice :
 beta-carotenul;
 clofazimina;
 dapsona;
 retinoizi(etretinat, isotretinoin, acitretin);
 excizia chirurgicală a leziunilor.
 Tratamentului medicamentos trebuie să i
se asocieze măsurile de fotoprotecţie
externă:
 evitarea expunerii la radiaţiile solare;
 protejarea ariilor cutanate fotoexpuse, a
buzelor, cu creme / loţiuni cu factor de
protecţie antisolară de cel puţin 15.
Lupusul eritematos sistemic
(LES)
Definiţie
 Lupusul eritematos sistemic este o condiţie
morbidă ce asociază anomalii imunologice,
modificări patologice la nivelul pielii, articulaţiilor,
rinichiului, sistemului cardio- vascular,
pulmonului, sistemului nervos precum şi semne
constituţionale (febră, astenie, scădere
ponderală).
 Boala survine mai ales la adultul de vârstă
mijlocie de sex feminin.
Etiopatogenie
 Etiologia este obscură.
 În patogenia bolii sunt implicaţi:
 factori genetici: predispoziţia genetică
 factori imunologici: autoanticorpii umorali organo-nespecifici.
 Principalii autoanticorpi decelabili în LES sunt:
 anticorpii antinucleari, implicaţi prin complexele imune circulante în
leziunile renale şi a altor ţesuturi;
 anticorpii anti ADN (anti ADN – dublu catenar, specifici lupusului
eritematos sistemic), care determină eliberarea interferonului γ din
celulele mononucleate, intensificând astfel reacţiile imunologice şi
inflamatorii;
 anticorpii anti Ro, implicaţi în LES al copilului şi nou-născutului;
 anticorpii antifosfolipidici care se corelează cu trombozele şi
avorturile pacientelor cu LES;
 anticorpii antineurofilamente;
 anticorpii antiproteine P ribozomale, specifici pentru psihoza lupică;
 anticorpii anticelule edoteliale, asociaţi afectării şi complicaţiilor
renale.
 Anomalii ale imunităţii mediate celular:
 diminuarea inhibării migrării leucocitelor;
 scăderea răspunsurilor de transformare
limfocitară la antigenele comune;
 diminuarea răspunsurilor la testele cutanate
cu extracte proteice purificate sau candidină,
streptokinază - dornază;
 scăderea numărului limfocitelor T.
 Factorii de mediu ce pot fi implicaţi ca factori
declanşatori în patogenia LES sunt:
 radiaţiile UV, care pot precipita debutul bolii şi exacerbează
semnele clinice cutanate (printr-un mecanism neelucidat);
 metalele grele (cadmiu, mercur, aur) , siliciul, tricloretilenul se
pot asocia cu autoimunitatea;
 medicamentele (hidralazină, minociclină, anticonvulsivante,
procainamida), care pot induce un sindrom LES-like cu leziuni
cutanate de tip vasculitic, buloase, eritem polimorf-like şi cu
anticorpi antihistonă prezenţi, fără anticorpi antiADN şi cu C’
seric normal;
 infecţiile: bacteriene, prin scăderea factorilor chemotactici serici
şi virale demonstrate de influenţa crescută a anticorpilor faţă de
ARN-ul dublu catenar al reovirusurilor şi titruri crescute ale
anticorpilor antiantigene rujeolice şi rubeolice;
 stressul (psihic sau fizic) a cărui implicare este explicată de rolul
factorilor neuroendocrini în imunitate.
 Factorii endocrini pot juca un oarecare rol
având în vedere preponderenţa bolii la
sexul feminin, accentuarea leziunilor
cutanate în perioada premenstruală,
nivelul scăzut al androgenilor circulanţi la
pacientele cu LES.
Manifestări clinice
 Semnele clinice de debut ale bolii variază,
putând fi constituite de simptome articulare,
cutanate şi mai puţin frecvent de anomalii
renale, anomalii serologice, tulburări psihice,
pericardită, pleurezie, dureri abdominale sau
hiperpirexie (fără motivaţie evidentă).
 În cazurile fulminante debutul este marcat de
alterarea stării generale, febră, scădere
ponderală, anorexie, dureri articulare şi poate să
nu se însoţească de atingere cutanată.
Semnele clinice cutanate sunt în 25% din cazuri simptomele de debut
şi sunt reprezentate de:
 eritem al ariilor expuse radiaţiilor solare: „în fluture” sau cu
caracter maculo-papulos discret, cu scuame fine la nivelul obrajilor
sau altor arii fotoexpuse; expunerea la soare îl exacerbează ducând
la apariţia de bule hemoragice;
 leziuni lupus discoid-like;
 leziuni urticariene (prin depuneri de complexe imune);
 eritem telangiectozic reticulat pe eminenţele tenare şi hipotenare
ale palmelor, pulpa şi faţa dorsală a degetelor, marginile laterale ale
picioarelor;
 mici arii necrotice în vârful degetelor şi pe marginile unghiilor;
vasodilataţie la nivelul repliurilor unghiale;
 distrofii unghiale (pitting, striaţii, onicoliză, leuconichie striată);
 purpură extinsă (prin trombocitopenie sau arterită cutanată);
 livedo reticularis cu sau fără ulceraţii superficiale;
 alopecie difuză sau, mai rar, alopecie cicatricială (fire de păr fragile,
rupte, aspre);
 noduli subcutanaţi (reumatoizi periarticulari sau prin vasculită şi
tromboză), leziuni de paniculită.
Leziunile membranelor mucoase survin în 26% din
cazuri, obişnuit la nivelul palatului, mucoasei bucale sau
gingiilor, în perioadele de activitate ale LES.
Iniţial survin mici leziuni purpurice sau eritematoase;
ulterior acestea evoluează spre ulceraţii superficiale
dureroase, cu baza gălbuie-murdară şi cu halou roşietic
în jur.
La nivelul buzelor, leziunile sunt constituite de scuamo-
cruste şi fisuri pe fond edematos. Cheilita de aspect
eritemato-scuamos survine în 6% din cazuri.
Mucoasa septului nazal poate prezenta ulceraţii ce se
complică cu perforaţii şi epistaxis.
Mai pot fi prezente leziuni eritematoase şi ulcerative ale
mucoase vulvare şi perianale.
 Atingerea articulară survine la 90% din pacienti
 Interesarea cardiacă
 Interesarea pleuro-pulmonară
 Manifestările renale din LES
 Manifestările digestive
 Interesarea sistemului nervos este prezentă la
aproximativ 50% din pacienţii cu LES.
 Atingerea oculară. Retinopatia lupică este un
marker de prognostic defavorabil.
 Miopatia
 Interesarea osoasă
 Alte manifestări ale atingerii sistemice din
lupusul eritematos sistemic sunt: limfadenopatia,
splenomegalia, tumefierea parotidelor, a
glandelor submaxilare şi lacrimale.
Diagnostic de laborator
 anemie (feriprivă, prin hemoliză sau insuficienţă
renală);
 leucopenie;
 trombocitopenie;
 VSH crescut;
 hiperglobulinemie (hiper γ şi hiper α2
globulinemie);
 hipoalbuminemie;
 teste fals-pozitive pentru sifilis (25% din cazuri);
 factorul reumatoid prezent (în 40% din cazuri);
 celule lupice – prezente (în 80% din cazuri):
polimorfonucleare care au fagocitat material nuclear din
leucocitele degenerate, în prezenţa unui anticorp
antidezoxiribonucleoproteinic (factor lupic);
 anticorpi antinucleari prezenţi în 80% din cazuri,
decelabili prin tehnica anticorpilor fluorescenţi; se
corelează cu un prognostic nefavorabil şi cu o incidenţă
crescută a atingerii renale;
 anticorpi antiantigene celulare solubile: anti-Sm (la 15-
25% din pacienţi), par să fie specifici bolii survenind
preponderent la pacienţii cu nefropatie, atingere a SNC
şi vasculite;
 anticorpi antiribonucleoproteine (anti-RNP,
anti-Ro, anticorpi anti-La )
 crioglobulinemie (la 11% din pacienţi) şi
aglutinine la rece (în 6% din cazuri);
 hipocomplementemie (mai ales la cei cu
nefrită);
 creşterea nivelului plasmatic al
anafilatoxinelor C3a, a ß2 microglobulinei
şi interferonului – indicatori de activitate a
bolii.
 Diagnosticul pozitiv de LES este susţinut pe
baza prezenţei a 4-5 criterii din cele 11 stabilite
de American Rheumatism Association (ARA) în
1982.
 Examenul histopatologic şi/sau IFD (depozite de
IgG şi IgM la joncţiunea dermo-epidermică atât
în pielea sănătoasă cât şi la nivelul leziunilor) un
titru al anticorpilor antinucleari mai mare de 1:64,
scăderea titrului seric al anafilatoxinelor
(C3/C4)sunt sugestive pentru LES.
Prognostic
 Prognosticul este semnificativ îmbunătăţit de
diagnosticul precoce, de evitarea stressului şi
medicamentelor de tipul sulfonamidelor precum
şi de controlarea prin antibioterapie a infecţiilor.
 Rata mortalităţii se corelează cu insuficienţa
renală, infecţiile secundare terapiei
imunosupresoare, cu procesele vasculitice de la
nivelul SNC, cu insuficienţa cardiacă şi este mai
mare la sexul masculin care dezvoltă mai
frecvent insuficienţă renală.
Tratament
 În perioadele de exacerbare a bolii şi în cazurile acute de
boală sunt necesare:
 repausul la pat;
 fotoprotecţia (prin îmbrăcăminte, pălării cu bor larg,
creme, loţiuni cu rol de ecran pentru UV) şi evitarea
expunerii la radiaţiile solare;
 evitarea stress-ului, efortului fizic;
 tratamentul simptomatic:
 corectarea anemiei;
 dapsona (pentru leziunile urticariene, erupţiile buloase,
tronbocitopenie);
 hipotensoare diuretice;
 antiinflamatoare nesteroidiene;
 corticosteroizi (prednisolon – terapia de primă intenţie);
 În cazurile moderate cloroquinul sau hidroxicloroquinul
se pot asocia unei doze reduse cortizonice.
 Azathioprina, ciclofosfamida se pot asocia
prednisolonului în cazurile de LES care nu răspund
satisfăcător la corticoterapie.
 Methotrexatul se poate utiliza pentru pacienţii cu leziuni
muco-cutanate corticorezistenţi, dar fără atingere renală
sau SNC.
 Lipsa de răspuns terapeutic la imunosupresive şi
prednisolon oral impune puls-terapia cu metil-
prednisolon - 3 zile consecutiv, lunar.
 Plasmafereza este rezervată complicaţiilor LES cu risc
vital, cum sunt vasculita fulminantă sau manifestările
SNC.
Lupusul eritematos cutanat
subacut
Definiţie
 LECS constituie se pare o entitate relativ
benignă de lupus eritematos caracterizată
prin leziuni papulo-scuamoase sau
policiclice anulare diseminate pe trunchi,
gât şi ariile de extensie ale membrelor
superioare.
 SCLERODERMIILE
Morfeea localizată (sclerodermia localizată,
sclerodermia circumscrisă)
Definiţie
 Este o dezordine de cauză necunoscută
caracterizată prin scleroză localizată a pielii.
Există mai multe subtipuri clinice:
 morfeea circumscrisă în plăci sau benzi;
 morfeea liniară;
 morfeea fronto-parietală „en coup de sabre” (în
lovitură de sabie) cu sau fără hemiatrofie facială.
Etiopatogenie
 Etiologia morfeei localizate este necunoscută.
 Factorii declanşatori posibili sunt:
 traumatismele sau imobilizarea;
 vaccinările BCG, injectările cu vitamina K;
 radioterapia;
 infecţia cu virusul rujeolic, virusul varicelo-zosterian,
cu borelii (există nivele crescute de anticorpi dirijaţi
împotriva boreliilor la pacienţii cu morfee în
comparaţie cu martorii sănătoşi; pacienţii cu titruri
crescute de anticorpi anti-Borellia burgdorferi pot
dezvolta morfee în plăci şi lineară).
 factori endocrini (morfeea poate fi declanşată sau
exacerbată de sarcină)
 bază genetică (morfee fronto-parietala)
 terapiile cu penicilamină sau bromocriptină pot induce
plăci morfee-like
 autoimunitatea - similitudinile histologice, histochimice,
historadiografice şi electronomicroscopice între morfee şi
sclerodermia sistemică, apariţia de leziuni localizate
sclerodermiforme în boala grefă-contra-gazdă, asocierea
cu purpura trombocitopenică idiopatică.
 Boala afectează mai frecvent sexul feminin cu vârste
între 20 şi 40 ani. La vârste sub 10 ani (15% din cazuri)
predomină leziunile de morfee lineară.
Manifestări clinice
Morfeea în plăci
 Leziunile debutează prin arii cutanate
eritematoase sau violacei care după câteva
săptămâni sau luni iau aspectul de arii indurate
şi de aspect ceros central, de culoare alb-
sidefie, cu un contur caracteristic liliachiu.
Suprafaţa acestor plăci este netedă,
strălucitoare sau nodulară, alopecică şi
anhidrotică. Plăcile scleroase sunt aderente
profund, au formă rotundă/ovalară, au un
diametru între 2 şi 15 cm şi se localizează pe
trunchi, membre, faţă, regiunea genitală. Plăcile
pot fi mai mici, mai numeroase, cu aspect atrofic
similar celui din lichen sclerosus în forma clinică
de morfee în picătură.
Morfeea liniară
 Se manifestă cu leziuni ce prezintă trăsăturile
plăcilor de morfee dar se localizează de obicei
unilateral (asimetric) urmând liniile lui Blaschko,
interesează membrele (mai ales inferioare) dar
se pot localiza şi pe toracele anterior, abdomen,
fese. Uneori, induraţia de formă lineară a pielii
se extinde la muşchi sau oasele subjacente
determinând anomalii de creştere (în 20%
cazuri) şi diformităţi. De asemenea, benzile
lineare de morfee se pot dispune circular în jurul
unui membru sau unui deget, segmentul distal
fiind edematos şi depigmentat.
Morfeea fronto-parietală (morfeea „en coup de sabre”)
 Morfeea „în lovitură de sabie” se caracterizează printr-o
placă scleroasă neregulată, alb-sidefie, eventual cu
telangiectazii pe suprafaţa ei şi hiperpigmentare
marginală. În timp, în regiunea fronto-parietală apare un
şanţ deprimat linear ce se extinde pe scalp unde
determină o zonă lineară de alopecie. Cealaltă
extremitate a şanţului poate ajunge pe obraz, nas, buza
superioară interesând cavitatea orală şi gingiile, iar în
cazurile severe coboară pe menton şi gât.
 Modificările la nivelul cavităţii orale constau din
anomalii de spaţiere şi direcţionare dentară,
hemiatrofie linguală sau atrofie mediană linguală.
Atrofia structurilor faciale corespunzătoare leziunii
de morfee fronto-parietală extinsă determină, în
unele cazuri, asimetrie facială.
 Manifestările clinice asociate morfeei includ:
 artralgiila nivelul membrului interesat;
 fenomene Raynaud unilaterale;
 migrene şi dureri abdominale colicative recurente;
 anomalii radiologice vertebrale, (în 47% cazuri, mai
ales la cei cu morfee lineară):
 spina bifida;
 sacralizarea vertebrelor lombare;
 prezenţa celei de a şasea vertebre lombare;
 scolioză, cifoză.
 anomalii cutanate: nevi verucoşi, pete café-au-lait,
alopecie areată, vitiligo, ichtioză, distrofii unghiale,
hirsutism.
Atingerea sistemică - gastro-intestinală, pulmonară
- poate fi prezentă în sclerodermia localizată.
Asocieri morbide cunoscute pentru morfee sunt:
 cu LED;
 cu fasceita eozinofilică;
 cu dermatomiozita;
 cu sindromul de tunel carpian;
 cu lichenul plan, vitiligo, alopecia areata,
pemfigus.
Investigaţii de laborator
 VSH crescut;
 eozinofilie;
 anticorpi antiADN monocatenari prezenţi (mai ales în
morfeea generalizată şi lineară);
 anticorpi antihistonă – prezenţi;
 factorul reumatoid – prezent (mai ales la copii);
 anticorpi antinucleari prezenţi;
 nivele serice crescute de procolagen tip 1 propeptid-
carboxi-terminal (se corelează cu numărul leziunilor).
 Prezenţa anticorpilor antinucleari, a anticorpilor
antiADN monocatenar şi a eozinofiliei constituie
indicatori de activitate a bolii.
Prognostic
 Rezoluţia leziunilor în plăci este treptată,
în decurs de 3-5 ani, spre arii
hiperpigmentate ce pot persista mai mulţi
ani. Pe măsura remisiunii unor leziuni,
apar altele noi, cu alte localizări.
 Foarte rar morfeea localizată poate evolua
spre clasica scleroză sistemică, indicatorul
acestei progresii fiind anticorpii anti-Ku.
Tratament
 administrarea de penicilamină şi
piridoxină, difenilhidantoină (în formele
lineare);
 corticoterapie sistemică, plasmafereză – în
cazurile severe;
 UVA şi PUVA fotochemoterapie;
 analogi de vitamină D (oral şi topic);
 chirurgie plastică (eventual cu expansiune
tisulară) – pentru leziunile feţei şi
scalpului.
Sclerodermia sistemică (sclerodermia
sistemică progresivă, acroscleroza)
Definiţie
 Este o condiţie patologică multisistemică
ce are la bază anomalii vasculare,
scleroza şi atrofia ţesutului conjunctiv şi
perturbări imunologice.
 Interesează mai ales sexul feminin,
debutul bolii înregistrându-se mai frecvent
în decada a patra de viaţă.
Etiopatogenie
 Etiologia sclerodermiei sistemice este
neelucidată.
 Ţinta primitivă o constituie celula endotelială de
la care pleacă procesul fibrotic, indus fie prin
ischemie, fie prin mediatorii eliberaţi de plachete
şi celulele inflamatorii care reglează creşterea.
Lezarea endoteliului este urmată de tromboze
vasculare şi deci de ischemie.
 Factori imunologici
 Factori genetici
Manifestări clinice
 Debutul obişnuit al bolii este prin
fenomenul Raynaud: episoade acro-
asfixice la frig, manifestate prin paloare
marcată a degetelor urmată de cianoză şi
eventual, ulterior, de vasodilataţie şi
eritem.
Tabloul clinic cutanat include:
 la nivelul extremităţilor: induraţie şi aderenţă a pielii la planurile
profunde, tentă gălbuie-cerată, xeroză, interesând degetele mâinilor
ce devin deformate, fixate în semiflexie şi dezvoltă la nivelul
vârfurilor sau pe faţa dorsală-articulară ulceraţii mici, dureroase care
se vindecă prin cicatrici caracteristice. Scleroza şi atrofia
tegumentară induce aspectul de degete ascuţite, strălucitoare, cu
unghii mici şi cu scurtarea prin resorbţie osoasă a falangei distale.
Extinderea leziunilor sclero-atrofice la întreaga mână determină
imposibilitatea extensiei în articulaţiile interfalangiene şi metacarpo-
falangiene. Modificări similare celor de mai sus dar mai puţin
severe, pot surveni la nivelul picioarelor.
 la nivelul feţei: scleroza şi atrofia cutanată determină aspectul de
piele dură, lucioasă, netedă, fără pliuri frontale şi de expresie
periorbitare, cu telangiectazii, aparenţa de nas ascuţit şi
microstomie cu pliuri radiare.
 Modificările sclerodermice pot interesa şi celelalte segmente ale
membrelor (antebraţe, braţe, gambe, coapse) şi trunchiul.
 Calcinoza cutanată are ca expresie concreţiuni calcare digitale, ale
ţesuturilor moi din dreptul crestelor iliace, de-a lungul coloanei
intervertebral, în regiunea genunchilor, coatelor. Pot evolua spre
ulcerare cu eliminarea unei materii cretoase.
Modificările osoase constau în:
 resorbţia falangelor terminale, mai ales la nivelul
mâinilor;
 artropatie erozivă la nivel interfalangian distal;
 artropatie temporo-mandibulară prin resorbţia
osoasă la nivelul unghiului mandibular şi arcurilor
zigomatice;
 osteopoikiloză (densificare osoasă prin depunere
crescută de calciu);
 osteoliză a extremităţilor distale a radiusului, ulnei,
humerusului, la nivelul articulaţiei acromio-claviculare,
coastelor şi coloanei cervicale.
Interesarea tractului gastro-intestinal se manifestă prin:
 macroglosie/microglosie;
 dilataţie atonă esofagiană cu reflux esofagian şi
disfagie prin anomaliile de peristaltică, eventual cu
strictură în 1/3 inferioară;
 dilataţie stomacală cu eventuale sângerări gastrice (prin
telangiectazii), dilataţie şi lipsă de peristaltică la nivelul
duodenului;
 ileus paralitic, volvulus de intestin subţire, tulburări de
tranzit intestinal, malabsorbţie pentru glucoză, Ca,
vitamina B12 şi acid folic (datorată în principal înmulţirii
excesive a bacteriilor în condiţiile stagnării alimentelor în
absenţa peristalticii), steatoree;
 diverticuloză pe faţa inferioară a colonului transvers şi
colonul descendent (dilatat şi aton).
Interesarea pleuro-pulmonară poate include desen
pulmonar reticular difuz în 2/3 inferioare pulmonare,
imagini nodulare, chistice (complicate cu pneumotorax);
subiectiv – dispneee la efort sau/şi la repaus; disfuncţia
ventilatorie se asociază cu prezenţa anticorpilor anti
Scl-70 şi fibroza pulmonară cu prezenţa anticorpilor
anti-histonă. În timp, se poate instala hipertensiune
pulmonară care este un factor de prognostic nefavorabil.
Manifestările cardio-vasculare sunt reprezentate de:
 tulburări de ritm (tahicardie paroxistică atrială, fibrilaţie şi
flutter atrial), tulburări de conducere prin lezare
miocardică;
 pericardită (frecvent asimptomatică);
 prolaps de valvă mitrală.
Atingerea renală, frecventă, se manifestă iniţial
prin proteinurie. Alte semne de nefropatie sunt
hipertensiunea arterială, azotemia,
hipertensiunea malignă.
Alte atingeri sistemice:
 musculare
 articulare
 aparatul stomatognat: lărgirea membranelor
periodontale prin fibroză cu îngroşarea
pereţilor vasculari (30% din cazuri); osteoliză
cu posibile fracturări la nivelul unghiului
mandibular şi procesului coronoidian;
 nervoase;
 oculare.
Diagnostic de laborator
Anomaliile hematologice, biochimice şi imunologice
decelabile sunt următoarele:
 anemie (prin insuficienţa renală, sângerări gastro-
intestinale sau malabsorbţie);
 VSH crescut;
 γ-globuline crescute;
 aglutinine la rece (în 25% cazuri);
 factorul reumatoid (în 30% cazuri);
 anticorpi anticentromer (indicatori pentru un prognostic
favorabil);
 anticorpi anti Scl-70 (antitopoizomerază I), specific
sclerodermiei sistemice cu atingere pulmonară;
 anticorpi antihistonă (mai frecvent la cei cu atingere
cardiacă şi renală), anticentriol, anti-Jo-1, anti-Ro/SSA;
 concentraţii serice crescute de procolagen tip III
(corelate cu activitatea bolii).
Prognostic
 Evoluţia bolii este variabilă; prognosticul
este mai puţin favorabil la sexul masculin.
Factorii de prognostic nefavorabili sunt
atingerea pulmonară, renală, atingerea
cutanată extensivă şi tipul de
histocompatibilitate HLA-B8.
 Decesul poate surveni prin infecţii
intercurente, insuficienţă respiratorie,
insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală şi
hipertensiune malignă.
Tratament
Nu există măsuri terapeutice specifice dar în scop
morbistatic pot fi utilizate:
 corticoterapie sistemică (mai ales în cazul
asocierilor cu alte dezordini ale ţesutului
conjunctiv);
 vasodilatatoare (nifedipin, diltiazem,
prostaciclina, pentoxifilina);
 penicilamina, colchicina, isotretinoinul – pentru
efectul antiscleros.
 În cazurile severe se recurge la plasmafereză
(asociată corticoterapiei şi ciclofosfamidei), la
fotochimioterapie extracorporeală, la azathioprin,
ciclosporina.
Tratamentul simptomatic este adaptat
tabloului clinic:
 antihipertensive (inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei);
 cimetidină, ranitidină – pentru refluxul
gastro-esofagian;
 antibioterapie susţinută pentru infecţiile
intercurente.
 SINDROMUL SJÖGREN
Definiţie
 Este o dezordine cronică caracterizată
printr-un proces inflamator mediat
imunologic ce interesează glandele
salivare şi lacrimale conducând la
hiposecreţie. Boala se întâlneşte mai
frecvent la sexul feminin.
Etiopatogenie
 Etiologia sindromului Sjögren este necunoscută.
În patogenia bolii sunt implicaţi următorii factori:
 predispoziţia genetică (pacienţii aparţin prevalent
fenotipurilor HLA-B8, -DR3 şi –DRW52);
 anomalii ale imunităţii celulare documentate de
infiltraţia limfocitară cu celule T a glandelor exocrine;
 hiperreactivitate a limfocitelor B ce determină apariţia
de autoanticorpi dirijaţi împotriva imunoglobulinelor
(factori reumatoizi), a antigenelor nucleare extractibile
şi a antigenelor citoplasmatice (Ro/SSA, La/SSB).
Manifestări clinice
Cele mai frecvente manifestări clinice sunt:
 xeroftalmia prin diminuarea secreţiei lacrimale
(uscăciune a conjunctivelor şi corneei, prurit şi
oboseală palpebrală, fotosensibilitate crescută,
ulceraţii corneene);
 xerostomia prin hiposecreţie salivară (uscăciune
a mucoasei bucale şi linguale, dificultăţi la
masticaţie, la vorbire, la perceperea gustului);
glandele parotide şi submaxilare sunt mărite de
volum.
Alte manifestări clinice ce se pot asocia sunt:
 xerorinia (uscăciunea mucoasei nazale),
uscăciunea mucoaselor genitale, anale.
 xerodermie (piele uscată) prin hiposecreţie
sudorală.
 Manifestările extraglandulare sunt constituite de
fenomenul Raynaud, leziuni vasculitice cutanate
(purpură, urticarie recurentă, leziuni papulo-
nodulare, ulceraţii cutanate), mialgii, artralgii,
alopecie, febră moderată, hepato-
splenomegalie, nefrită interstiţială.
 Asocierea între xerostomie şi xeroftalmie
realizează sindromul sicca. Prezenţa şi a
manifestărilor de artrită reumatoidă
completează tabloul clinic al sindromului
Gougerot-Sjögren.
Diagnostic diferenţial
 Sindromul Sjögren trebuie diferenţiat de
alte maladii autoimune ale ţesutului
conjunctiv, de politrita reumatoidă, de
limfoamele maligne.
Tratament
 combaterea uscăciunii mucoaselor:
 instilaţii
oculare cu pilocarpină 1-2% sau cu
metilceluloză 0,5%, lacrimi artificiale;
 umectarea repetitivă a mucoasei orale prin
gargară;
 tratament sistemic adaptat formei clinice:
 hidroxicloroquin în formele medii;
 corticoterapie – în formele cu atingere
viscerală.