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Historia Clínica
Si No
¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?
¿Consume algún medicamento?
¿Presenta problemas con anestesia local o general?
¿Reacciones a la anestesia dental? ¿Padece
hemorragias o sangrados? ¿Padece Diabetes
Mellitus?
¿Padece de Hipertensión Arterial?
¿Padece Fiebre Reumática?
¿Padece de Asma Broquial?
¿Padece V.H.I. SIDA?
¿Padece Enfermedades Cardiovasculares?
¿Padece Enfermedades Respiratorias?
¿Está Ud. Embarazada?
¿Padeció alguna enfermedad grave recientemente?
¿Consume Ud. Alcohol?
¿Fuma?
Historia Bucal y Dental
¿Molestia o dolor en boca?
¿Mal olor o mal sabor de boca?
¿Le sangran las encías?
¿Siente sus dientes móviles aprieta o rechina sus dientes?
¿Malos hábitos orofaciales? (morder las uñas,
chupar los dedos, morder el lápiz)
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Odontrograma 1 S 2
E D C B A A B C D E
TEMPORALES
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PERMANENTES
D I
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
TEMPORALES E D C B A A B C D E
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Observaciones
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