Trastorno de Personalidad Limítrofe

El Trastorno de personalidad limítrofe (BPD, por sus siglas en inglés) es actualmente

uno de los diagnósticos más polémicos de la psicología. Desde la primera vez que fue
introducido en el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), los
psicólogos y los psiquiatras han estado tratando de darle una forma concreta a los
conceptos algo amorfos que hay detrás del BPD.

La explicación de Kernberg de lo que él llama Organización de la Personalidad

Limítrofe es la más general, mientras Gunderson aunque es psicoanalista, muchos
consideran que ha tomado el enfoque más científico para definir el BPD. La Entrevista
diagnóstica de personalidades limítrofes (DIB, por sus siglas en inglés) y la DIB-revisada
se desarrollaron a partir de la investigación hecha por Gunderson, Kolb, y Zanarini.
Finalmente, está la definición “oficial” del DSM-IV(Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales, cuarta edición).

Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a
una manifestación particular del trastorno de tensión postraumática: en Trauma and
Recovery (“Trauma y Recuperación”) desarrolla la teoría de que cuando el PTSD
(Trastorno de estrés postraumática) toma una forma que enfatiza fuertemente sus
elementos de identidad y perturbación de relación, se le llama Trastorno de
personalidad limítrofe; cuando los elementos somáticos (del cuerpo) se enfatizan, se le
llama histeria, y cuando la disociación/deformación de los elementos de la consciencia
son el objetivo, se les llama DID/MPD (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno
de personalidad múltiple). Otros creen que el término "personalidad limítrofe" ha sido
tan mal entendido y mal empleado que tratar de refinarlo sería inútil y más bien
aconsejan desechar el término simplemente.

¿Qué causa el Trastorno límite de la personalidad?

Sería un descuido examinar el BPD sin incluir un comentario sobre el trabajo de
Linehan. En contraste con los enfoques de la lista de síntomas detallados a
continuación, Linehan ha desarrollado una extensa teoría sociobiológica que parece
haber nacido a partir de los éxitos encontrados en los estudios controlados de su
Terapia dialéctica conductual.

Linehan desarrolla la teoría de que los pacientes límite nacen con una tendencia innata
biológica de reaccionar más intensamente que otros a los niveles inferiores de tensión
y que les toma más tiempo recuperarse. A la menor provocación alcanzan
emocionalmente su punto máximo "más alto" y les toma más tiempo descender.
Además, fueron criados en ambientes en los que su opinión acerca de ellos mismos y
su entorno fueron continuamente devaluados e invalidados. Estos factores se combinan
para crear adultos que dudan de la verdad de sus propios sentimientos y que son
confrontados por tres dialécticas básicas que no han podido dominar (y así se
precipitan frenéticamente de polo a polo):
 vulnerabilidad vs invalidación
 pasividad activa (tendencia a ser pasivo cuando se encara con un problema y
busca activamente un rescatador) vs competencia aparente (parece ser capaz
cuando en realidad internamente las cosas se están desintegrando)
 crisis constantes vs pena inhibida.
La Terapia dialéctica conductual trata de enseñar a los pacientes a equilibrar éstos
dándoles entrenamiento en habilidades de eficacia consciente (concienciacion),
efectividad interpersonal, tolerancia a la tensión, y regulación emocional.

Organización de la personalidad limítrofe de Kernberg

Los diagnósticos de la Organización de la personalidad limítrofe se basan en tres
categorías de criterios.

La primera, y más importante categoría, comprende dos signos: la ausencia de psicosis

(es decir, la capacidad de percibir la realidad exactamente) y la integración deteriorada
del ego - un concepto difuso e internamente contradictorio del yo.
Se cita a Kernberg diciendo que, "los pacientes limítrofes pueden describirse a sí
mismos durante cinco horas sin que uno llegue a obtener un cuadro realista de cómo
son".

A la segunda categoría se le denomina "signos no específicos" e incluye cosas tales

como baja tolerancia a la ansiedad, escaso control de los impulsos, y una capacidad
subdesarrollada o pobre de disfrutar del trabajo o de las aficiones de un modo
significativo.

Para la tercera, Kernberg cree que los limítrofes se distinguen de los neuróticos por la
presencia de "defensas primitivas".
La principal de éstas implica que una persona o cosa es vista como totalmente buena o
totalmente mala; algo que un día está del todo bien al siguiente puede estar del todo
mal, lo cual se relaciona con otro síntoma: los limítrofes tienen problemas con la
constancia del objeto en la gente - leen cada acción de las personas que los rodean
como si no hubiera ningún contexto previo.
No tienen un sentido de continuidad ni consistencia en cuanto a las personas y cosas
que los rodean. Para ellos es difícil retener en la mente la imagen de un ser querido
ausente como una presencia amada. También tienen dificultad para ver el conjunto de
acciones de una persona durante un período de tiempo como parte de un todo
integrado, y tienden en cambio a analizar las acciones individuales en un intento por
adivinar el significado de cada acción. Las personas son definidas por lo que duraron
interactuando con el limítrofe.

Otras defensas primitivas citadas incluyen el pensamiento mágico (creencia de que los
pensamientos pueden causar acontecimientos), omnipotencia, proyección de
características desagradables del yo hacia otros e identificación descriptiva, un proceso
en el que el limítrofe trata de suscitar en otros los sentimientos que él/ella tiene.
Kernberg también incluye como signos de BPO las relaciones caóticas o extremas con
otros; la inhabilidad de retener el recuerdo tranquilizador de un ser querido; los
episodios psicóticos transitorios; el desdecimiento; y la amnesia emocional. Acerca de
la última, Linehan dice, "los individuos limítrofes están tan completamente inmersos en
cada estado de ánimo, que tienen gran dificultad para conceptuar o recordar lo que se
siente estar de otro humor".

La concepción de Gunderson del BPD (Trastorno de personalidad limítrofe)

Gunderson, psicoanalista, es respetado por los investigadores de muchas de las
diversas áreas de la psicología y psiquiatría. Su enfoque tiende a posarse sobre el
diagnóstico diferencial del Trastorno de personalidad limítrofe, y Cauwels expone los
criterios de Gunderson por orden de importancia:
1. 1. Relaciones intensas inestables en las cuales el limítrofe siempre termina
haciéndose daño. Gunderson confiesa que este síntoma es algo general, pero lo
considera tan fundamental para el BPD que dice que él vacilaría en diagnosticar a
un paciente como BPD sin su presencia.

2. 2. Comportamiento autodestructivo reiterativo, a menudo diseñado para incitar

el rescate.

3. 3. Miedo crónico de abandono y pánico cuando es obligado a quedarse solo.

4. 4. Pensamientos/percepciones distorsionados, en particular en términos de

relaciones e interacciones con otros.

5. 5. Hipersensibilidad, en el sentido de una sensibilidad inusual frente a la

comunicación no verbal. Gunderson observa que esto pudiera confundirse con
distorsión si los médicos no tienen cuidado (algo similar a la aseveración de Herman
de que, si bien los sobrevivientes al trauma intenso a largo plazo pueden tener
nociones poco realistas de la realidad del poder de la situación en la que se
encontraban, probablemente sus nociones estuvieran más cercanas a la realidad de
lo que el terapeuta pudiera pensar).

6. 6. Comportamientos impulsivos que a menudo avergüenzan al limítrofe más

tarde.

7. 7. Adaptación social deficiente: en cierta forma, los limítrofes tienden a ignorar o

no entender las reglas en cuanto al desempeño en escenarios laborales y
académicos.

La entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes, revisada

Gunderson y su colega, Jonathan Kolb, trataron de hacer el diagnóstico del BPD
construyendo una entrevista clínica para evaluar las características limítrofes de los
pacientes. La Entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes fue revisada en 1989
para afinar su capacidad de distinguir entre el BPD y otros trastornos de personalidad.
Ésta considera los síntomas que yacen bajo cuatro encabezados principales:

1. Afecto
o depresión crónica/considerable
o desamparo
o desesperanza
o inutilidad
o culpabilidad
o ira (que incluye expresiones frecuentes de enojo)
o ansiedad
o soledad
o aburrimiento
o vaciedad

2. Cognición
o pensamientos fuera de lo común
o percepciones inusuales
o paranoia no ilusoria
o cuasi-psicosis

3. Modelos de acción de impulso

o abuso/dependencia de sustancias
o desviación sexual
o gestos manipuladores de suicidio
o otros comportamientos impulsivos

4. Relaciones interpersonales
o intolerancia a estar solo
o temores de abandono, agobio, aniquilación
o contradependencia
o relaciones tormentosas
o manipulador
o dependencia
o devaluación
o masoquismo/sadismo
o exigencia
o titularidad

La DIB-R es la "prueba" más influyente y conocida para diagnosticar el BPD. Su uso ha

llevado a los investigadores a identificar cuatro modelos de comportamiento que
consideran característicos del BPD: temores de abandono, agobio, aniquilación;
exigencia y titularidad; regresiones del tratamiento; y capacidad de provocar relaciones
de tratamiento inapropiadamente cercanas u hostiles.

Criterios del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,

cuarta edición)
El DSM-IV ofrece estos nueve criterios; un diagnóstico requiere que el sujeto presente
cuando menos cinco de éstos. En el ¡Te odio – No me dejes! Jerold Kriesman y Hal
Straus se refieren al BPD como "hemofilia emocional; [un límítrofe] carece del
mecanismo de coagulación que se necesita para moderar sus despliegues violentos de
sentimientos. Se le estimula una pasión, y el limítrofe muere desangrado
emocionalmente".

Con bastante frecuencia, las personas con BPD pasan momentos muy duros
controlando sus emociones. Pueden sentirse gobernados por ellas. Linehan dijo, "las
personas con BPD son como aquellos que han sufrido quemaduras de tercer grado en
más del 90% de sus cuerpos. Al carecer de piel emocional, sienten una agonía al toque
o movimiento más leve".

Rasgos que implican emociones:

 Cambios de humor que duran sólo unas horas.
 Ira inadecuada, intensa o incontrolable.

Rasgos que implican comportamiento:

 Acciones autodestructivas, como mutilación o amenazas y gestos suicidas que se
suscitan más de una vez.
 Dos comportamientos impulsivos potencialmente autoperjudiciales. Estos podrían
incluir abuso de alcohol y otros fármacos, compras compulsivas, juegos de azar,
desórdenes en el comer, hurtos en tiendas, conducción imprudente,
comportamiento sexual obsesivo.
Rasgos que implican identidad:
 Perturbación de identidad marcada y persistente que se manifiesta mediante
incertidumbre en al menos dos áreas. Estas áreas pueden incluir autoimagen,
orientación sexual, opción de carrera u otros objetivos a largo plazo, amistades,
valores. Las personas con BPD pueden ignorar quiénes son, o lo que piensan, o
cuáles son sus opiniones, o a qué religión deberían pertenecer. En cambio,
pueden tratar de ser lo que piensan que otras personas quieren que sean.
Alguien con BPD dijo, "se me dificulta entender mi personalidad. Tiendo ser
quienquiera con quien me encuentre".
 Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento. Una persona con BPD dijo, "me
acuerdo de describir la sensación de tener un agujero profundo en mi estómago.
Un vacío que no sabía cómo llenar. Mi terapeuta me dijo que era casi como una
"carencia de tener una vida. Entre más cosas entren en tu vida, con más
relaciones te involucras, y todo ello llena ese agujero. Como limítrofe, no tenía
yo una vida. Había veces en que no podía yo permanecer en la misma habitación
con otras personas. Casi sentía lo que me imagino debe ser un ataque de
pánico".

Rasgos que implican relaciones:

 Relaciones inestables y caóticas intensas caracterizadas por la partición (véase
abajo).
 Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono verdadero o imaginado
 Partición: el yo y otros son vistos como "todos buenos" o "todos malos". Alguien
con BPD dijo, "un día pensaba yo que mi doctora era la mejor y la amaba, pero si
me desafiaba de alguna manera, la odiaba. No había términos medios o nada
parecido. En mi mundo, las personas eran lo mejor o lo peor. No podía entender
el concepto del término medio".
 Alternando comportamientos de aferramiento y distanciamiento (Te odio, No me
dejes). A veces quieres estar cerca de alguien. Pero cuando te acercas, sientes
que estás DEMASIADO cerca y sientes que tienes que darte un espacio. Esto
sucede a menudo.
 Gran dificultad para confiar en la gente y en sí mismo. La confianza temprana
pudo haber sido rota por las personas que estaban cerca de ti.
 Sensibilidad ante la crítica o el rechazo.
 Sentimiento de "necesitar" a alguien más para poder sobrevivir
 Fuerte necesidad de afecto y restablecimiento de la confianza
 Algunas personas con BPD pueden tener un grado excepcionalmente alto de
sensibilidad interpersonal, perspicacia y empatía
 Posibilidad de formularse ideas pasajeras, causadas por estrés paranoide o
síntomas severos disociativos. Esto significa sentirte "fuera de ello," o incapaz de
recordar lo que dijiste o hiciste. Por lo común, esto sucede en tiempos de tensión
grave.

Atributos diversos de las personas con BPD:

 Las personas con BPD a menudo son brillantes, ingeniosas, graciosas, el alma de
la fiesta.
 Pueden tener problemas con la constancia del objeto. Cuando una persona se
marcha (incluso temporalmente), pueden tener problemas para recrear o
recordar los sentimientos de amor que estaban presentes entre ellos y la otra
persona. A menudo, los pacientes con BPD quieren guardar algo que pertenezca
al ser querido durante las separaciones.
  Con frecuencia tienen dificultad para tolerar la soledad, incluso durante períodos
cortos de tiempo.
 Sus vidas pueden ser un paisaje caótico de pérdidas de trabajo, ocupaciones
educativas interrumpidas, compromisos rotos, hospitalizaciones.
 Muchos tienen antecedentes de abuso físico, sexual, o emocional o abandono
físico/emocional en la infancia.

Efecto diferencial de fluoxetina en psicopatología de

personalidad límite
Introducción
Múltiples evidencias sugieren que el sistema serotoninérgico tiene un importante papel en
el control de las conductas agresivas e impulsivas. Experimentos efectuados en modelos
animales concluyen que estas conductas aumentan cuando se reducen las
concentraciones cerebrales de serotonina y pueden ser parcialmente reducidas por la
administración de triptofano, precursor de serotonina (1, 2). Por otra parte, ratas que
carecen del gene que codifica para el receptor de serotonina 5-HT1B (obtenidas por la
técnica de "gene knock-out") exhiben conductas agresivas y preferencia por el alcohol y
la cocaína en comparación con las ratas normales (3).
Hallazgos similares se han efectuado en seres humanos empleando diferentes técnicas.
Los estudios de serotonina en plaquetas encuentran una relación inversa entre los niveles
de este neurotransmisor y los niveles de impulsividad y agresividad (4,5). También los
niveles reducidos de 5 hidroxi indol acético (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR) se
han asociado con una variedad de medidas de agresividad, tales como criminalidad,
hostilidad (evaluada clínicamente o por cuestionarios autoadministrados) e irritabilidad
(revisiones en referencias 6 y 7). El empleo de pruebas neuroendocrinas, como la prueba
de estimulación de prolactina por agonistas serotoninérgicos (tales como fenfluramina o
buspirona), han encontrado una respuesta aplanada de prolactina en pacientes con
trastornos de personalidad e intentos de suicidio o irritabilidad (8, 9).
La depresión también ha sido asociada con disfunciones del sistema serotoninérgico.
Varios estudios han encontrado niveles reducidos de 5-HIAA en el LCR de pacientes
depresivos, especialmente en quienes han tenido intentos de suicidio (10-12). Por su
parte, una rápida disminución de los niveles de triptofano produce una baja del ánimo en
sujetos sanos, o una recaída en pacientes depresivos previamente estabilizados (13-15).
Varios estudios neuroendocrinos también sugieren una disfunción serotoninérgica en
pacientes depresivos (16). El recuento de receptores serotoninérgicos en el cerebro de
pacientes con antecedentes de depresión apunta en el mismo sentido, particularmente en
los que cometen suicidio (17).
En síntesis, tanto las conductas impulsivas y agresivas como la depresión estarían
asociadas a una alteración de la función serotoninérgica. Este hecho es congruente con el
empleo de fármacos que aumentan la neurotransmisión serotoninérgica para tratar estas
condiciones. Entre dichos fármacos, los más utilizados son los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS).
El trastorno límite de personalidad presenta entre sus características fundamentales la
impulsividad y la inestabilidad afectiva, especialmente la tendencia al ánimo disfórico y
ansioso (18). La American Psychiatric Association (APA), en su guía práctica para el
tratamiento de los trastornos límite de personalidad, recomienda a los ISRS como
fármacos de primera línea para tratar el descontrol de impulsos y la falta de regulación
afectiva (19). Estas recomendaciones están basadas en la evidencia aportada por
estudios abiertos y unos pocos controlados con placebo.
La impulsividad y la inestabilidad afectiva han sido consideradas dos dimensiones
separadas (20). Ambas parecen estar vinculadas con la función serotoninérgica, pero en
la inestabilidad afectiva también puede estar involucrados mecanismos noradrenérgicos
(20, 21). Por lo tanto, las vías por las cuáles los ISRS producen la mejoría de estas
dimensiones psicopatológicas pueden diferir, lo que podría manifestarse por diferentes
patrones de respuesta frente a la administración de estos fármacos.
El propósito de este trabajo es estudiar el efecto diferencial de la fluoxetina sobre la
impulsividad y los síntomas depresivos de un grupo de pacientes con trastorno límite de
personalidad.
Metodología
Sujetos
Los pacientes fueron seleccionados entre los consultantes de la Unidad de Trastornos de
Personalidad de la Clínica Psiquiátrica Universitaria. Como criterio de selección debían
cumplir los criterios diagnósticos para trastorno límite de personalidad del DSM-III-R
(18 ) y tener un puntaje igual o superior a 8 en la DIB-R (Gunderson´s Diagnostic
Interview for Borderlines-R). El punto de corte en la DIB-R se estableció de acuerdo a los
criterios de Zanarini et al (22 ).
Se excluyó a los pacientes con patología del Eje I del DSM-III-R o con enfermedades
médicas de importancia y a las mujeres embarazadas. Para descartar patologías médicas
se les practicó examen físico y neurológico, hemograma, VHS, perfil bioquímico y EEG
estándar.
Todos los pacientes fueron debidamente informados y dieron su consentimiento escrito
para participar en el estudio, el que fue aprobado por el Comité de Etica institucional.
Fueron incorporados al estudio 46 pacientes de los cuáles 38 lo completaron y ocho lo
discontinuaron precozmente (segunda o tercera semana). Los que discontinuaron fueron
cinco hombres y tres mujeres. Una mujer fue retirada luego de presentar un accidente
tromboembólico cerebral al inicio del estudio, sin relación aparente con la administración
del fármaco. Los otros siete pacientes no fueron ubicados y se desconocen las razones del
abandono. Los 38 pacientes que completaron el estudio fueron 33 mujeres y 5 hombres
con una edad promedio de 27,9 años y un rango entre 18 y 53 años.
Administración de fármacos
Todos los pacientes estuvieron 15 días libres de toda medicación y luego se les administró
fluoxetina, en dosis flexibles, por un período de siete semanas. De acuerdo a la respuesta
clínica, la dosis inicial de 20 mg, se incrementó semanalmente, pudiendo alcanzar hasta
80 mg diarios. Al final del estudio la dosis promedio fue 40,15 mg diarios. Como
medicamento adicional se empleó buspirona, hasta 10 mg diarios, en los pacientes que lo
requirieron.
Evaluaciones
Los pacientes fueron evaluados semanalmente por dos psiquiatras mediante las
siguientes escalas: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (23 ), Global Assessment of
Functioning (GAF), Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression ( 24) y una escala de
evaluación clínica de la impulsividad basada en las conductas impulsivas descritas en el
DSM-III-R. Estas incluyen: despilfarro, conducción irresponsable, uso de sustancias, robo
en tiendas, comidas copiosas, falta de control de la ira y conductas suicidas y
automutilantes impulsivas. De acuerdo a la intensidad y frecuencia de dichas conductas,
se asignó un puntaje que podía variar entre 0 (ausente) y 6 (máxima).
Análisis estadísticos
Para el análisis de la variación temporal de la sintomatología se empleó la dócima t
pareado de Student.
Para evaluar el efecto de la fluoxetina sobre la impulsividad, se estudió el
comportamiento de dos subgrupos: uno de elevada impulsividad y otro de baja o
moderada impulsividad al inicio del estudio. Como se trata de un fenómeno dimensional
(es decir, que se distribuye en un continuo), la división se efectuó según cuartiles de
impulsividad y se compararon los 10 pacientes con los puntajes más elevados en la escala
clínica de impulsividad con los 10 que tenían los más bajos puntajes en dicha escala.
Resultados
Los resultados globales del estudio ya fueron comunicados en una publicación anterior
(25 ). En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en los dos subgrupos
definidos según el nivel inicial de impulsividad.
En la Tabla 1 se presentan los puntajes iniciales y finales de las diversas escalas
empleadas en el grupo total de 38 pacientes. Luego del tratamiento con fluoxetina, los
sujetos presentaron una mejoría estadísticamente significativa en su funcionamiento
global (como lo refleja el aumento en el puntaje del GAF), una reducción global de su
psicopatología (expresado en la reducción del BPRS), y una mejoría de la impulsividad y
de los síntomas depresivos (manifestada en la disminución de los puntajes de la escala de
impulsividad y de depresión de Hamilton).
En las Figuras 1 a 6 se compara la respuesta de los pacientes según el nivel inicial de
impulsividad. Las diferencias estadísticas entre los grupos para cada evaluación se
señalan por medio de asteriscos; el nivel de significación de las diferencias se muestra al
pie de las figuras.
El nivel de funcionamiento global de los sujetos más y menos impulsivos no presentó
diferencias significativas a lo largo de las siete semanas de tratamiento (Figura 1).
El nivel global de psicopatología medido por BPRS no tuvo diferencias entre los dos
grupos entre el inicio y la 5ª semana de tratamiento. Sólo a la 6ª semana el grupo menos
impulsivo presentó una reducción mayor (Figura 2).
En cambio, el grupo con niveles más altos de impulsividad inicial mostró una marcada y
precoz reducción en la escala diseñada para medir este síntoma y, a partir de la segunda
semana de tratamiento, no difirió significativamente del grupo inicialmente menos
impulsivo (Figura 3).
En concordancia con el resultado anterior, el ítem "hostilidad" del BPRS (otra medida de
evaluación de conductas impulsivas) también disminuyó significativamente en la primera
semana de tratamiento (Figura 4).
A diferencia de lo ocurrido con la impulsividad, los síntomas depresivos disminuyeron más
en el grupo menos impulsivo. Esta reducción sólo se evidenció a partir de la tercera
semana de tratamiento e incluso alcanzó un mayor nivel de significación en la sexta
semana (Figura 5).

Discusión
Los pacientes con trastorno límite de personalidad presentaron una respuesta diferencial
al tratamiento con fluoxetina, de acuerdo a los niveles iniciales de impulsividad. Mientras
los sujetos más impulsivos redujeron significativamente su impulsividad en las dos
primeras semanas de tratamiento, los sujetos menos impulsivos mejoraron más los
síntomas depresivos, lo que ocurrió a partir de la tercera semana de tratamiento.
Esta diferente respuesta apoya la idea de que se trata de dimensiones sintomáticas que
pueden diferir en su fisiopatología y en el mecanismo de respuesta a la fluoxetina.
Desde el punto de vista clínico, también tenemos la impresión de que la reducción de la
impulsividad y agresividad se presenta precozmente en los pacientes con trastorno límite
tratados con ISRS, en cambio la estabilización del ánimo se observa más tardíamente, tal
como ocurre en los enfermos con depresión mayor.
Otros autores también han planteado que el efecto anti-impulsivo de los ISRS no estaría
relacionado con su efecto antidepresivo. Coccaro y Kavoussi estudiaron el efecto de
fluoxetina, comparada con placebo, en pacientes con diversos trastornos de personalidad
(26). Estos autores discuten si la respuesta antiagresiva que observaron en sus pacientes
podía ser explicada por el efecto antidepresivo de la fluoxetina. De manera similar a
nuestros pacientes, los que participaron en su estudio no cumplían los criterios para
trastorno depresivo mayor y no presentaban puntajes elevados en la escala de Hamilton
para depresión. La reducción de la agresividad no se asoció con ningún cambio
sistemático en la sintomatología depresiva. Tampoco la presencia de historia de episodios
depresivos o de distimia tuvo impacto en la respuesta de la agresividad a la fluoxetina.
Coccaro y Kavoussi concluyen que el efecto de la fluoxetina sobre las conductas agresivas
e impulsivas de sus pacientes fue independiente del estado de ánimo o del antecedente
de episodios depresivos en el pasado (26).
Por su parte Salzman et al, llevaron a cabo un estudio comparativo de fluoxetina y
placebo, de 12 semanas de duración, en 27 pacientes con trastorno límite de
personalidad o con rasgos de trastorno límite (27). Estos autores encontraron que la
fluoxetina produjo una significativa reducción de la rabia y de la depresión y una mejoría
del funcionamiento global. Estos autores también señalan que la mejoría observada en la
agresividad fue independiente de la mejoría del ánimo depresivo o de la ansiedad (27).
Verkes et al, estudiaron el efecto de la administración de paroxetina en pacientes con
conductas suicidas a repetición, muchos de los cuáles presentaban trastorno de
personalidad (28). La paroxetina no demostró un efecto significativo sobre el ánimo
 depresivo o la desesperanza, no obstante tuvo un efecto temporal de reducción de la
rabia e impulsividad. Este efecto apareció en las dos primeras semanas de tratamiento, lo
que concuerda con lo encontrado en el presente trabajo y apoya la idea de que se trata
de un efecto precoz.
En conclusión, los resultados de este trabajo concuerdan con lo señalado por otros
autores en el sentido de que los ISRS tienen un efecto diferencial sobre la impulsividad o
agresividad y los síntomas depresivos en los trastornos de personalidad. En general, los
estudios en esta área se han visto limitados por la escasez de trabajos de doble ciego,
prolongados y con un número elevado de pacientes. La carencia de trabajos de este tipo
puede deberse a las conocidas dificultades que presenta el incorporar y mantener
pacientes con trastornos de personalidad en protocolos de investigación por períodos
prolongados. Se trata de sujetos inestables y que presentan elevadas tasas de abandono
de los tratamientos.
En la medida en que progresa el conocimiento acerca de los sistemas cerebrales de
neurotransmisión, se ha hecho evidente de que se trata de estructuras complejas y
altamente relacionadas entre sí. La existencia de diversos receptores de serotonina, que
parecen estar asociados a diferentes funciones y la existencia de variadas conexiones
funcionales de las vías serotoninérgicas, contribuye a esta complejidad (29). En la medida
en que progrese el conocimiento en esta área, se estará en condiciones de comprender
mejor el mecanismo de acción de los fármacos y su efecto sobre las diversas dimensiones
sintomáticas de los trastornos de personalidad.
Introducción. Tanto la depresión como la impulsividad han sido asociadas a disfunciones
del sistema serotoninérgico y ambas responden al tratamiento con inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina. En este trabajo se estudia el efecto diferencial de
fluoxetina sobre la impulsividad y los síntomas depresivos en pacientes con trastorno
límite de personalidad. Sujetos y método. A 38 pacientes con trastorno límite de
personalidad y sin patología del Eje I, se les administró fluoxetina en dosis flexibles por
siete semanas. Fueron evaluados semanalmente mediante BPRS, GAF, escala de
depresión de Hamilton y una escala de impulsividad. Se estudió la variación temporal del
puntaje de estas escalas en dos grupos de pacientes: uno con elevada impulsividad y otro
con baja impulsividad. Resultados. Hubo una mejoría de la sintomatología global y de
los síntomas depresivos y la impulsividad en el grupo total de pacientes. En el grupo de
sujetos más impulsivo hubo una mayor reducción de la impulsividad en las dos primeras
semanas de tratamiento. En cambio, en los pacientes menos impulsivos hubo una mayor
reducción de los síntomas depresivos a partir de la tercera semana de tratamiento.
Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas. Conclusiones. La fluoxetina
tuvo un efecto diferencial sobre los síntomas depresivos y la impulsividad en los pacientes
con trastorno límite de personalidad estudiados. Estos resultados concuerdan con los de
otros autores y sugieren que los ISRS actúan por diferentes mecanismos neurobiológicos
en ambos tipos de síntomas.
Palabras clave: trastorno límite, personalidad, impulsividad, depresión, fluoxetina

El trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o

fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83 ) como

un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por

desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones
interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una
inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como
del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación. Se incluye dentro del

grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados "dramático-emocionales".

Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.

El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido,

 incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica, debido a la
popularización del concepto en psiquiatría por C.H. Hughes y posterior adopción por el
psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la
neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP
como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y
otro extremo, situándose el trastorno en el "límite".

El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo

en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los

trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el
año 1980 en el (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la

personalidad", cuando se dispara el interés por esta patología. Esto

se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura
oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes

modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se dejó

atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la
neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo
entre otros dos.

Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la

Clasificación internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE,
que lo divide en dos apartados, denominándolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la

personalidad" con dos variantes según el síntoma predominante, llamadas de

"tipo impulsivo" y de "tipo borderline". En las reuniones previas del grupo internacional asesor

para la 11ª Revisión de CIE, se insiste en la armonización de los trastornos

mentales con DSM, lo cual, dada la polémica a la que está sujeto el término, que se describe en
este artículo y en el Apartado I, supondrá con toda probabilidad la desaparición del término

"trastorno límite de la personalidad".

* Criterios del DSM-IV-TR

La última versión del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar
enfermedades mentales, define el TLP como "...un patrón general de inestabilidad en las

relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable

impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos." El
TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afección subyacente generalizada o de la

personalidad, en lugar de en el "Eje I" que engloba trastornos más

limitados. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los
nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante
un periodo considerable de tiempo. Así pues, existen 256 combinaciones de síntomas que
podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún
estudio. Los criterios son:
 * Criterios diagnósticos según el DSM-IV:

* Síntomas afectivos

1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
unos días).

2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

* Síntomas impulsivos

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de

automutilación.

5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por

extremos de idealización y devaluación.

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p.
ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

* Síntomas interpersonales

7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y

persistentemente inestable.
* Síntomas cognitivos

9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

* Características generales de las personas con TLP

Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y
severos estados de tensión aversiva, de larga duración y a menudo desencadenados por
rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción.

Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la
ansiedad o depresión y ansiedad. También sensibilidad temperamental a los estímulos
emocionales.

Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido
 agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o auto-destructividad,

sentimientos de fragmentación o ausencia de identidad y

sentimientos de victimización.

Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos, reaccionando
enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos.

Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo:

En sus sentimientos hacia los demás, generalmente tras una decepción o la

percepción de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos
por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada búsqueda de la intimidad o
la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta. También aparecen
signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a

mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones.

La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente

negativa.

Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanías, el sexo no seguro, la ludopatía y

conductas imprudentes en general.

Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como

impotentes, vulnerables, no dignos de aceptación e inseguros en su identidad.

Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales
de la salud mental y el DSM-IV, como deliberadamente manipuladores o personas difíciles, pero

al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia

contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales.

Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los

miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las
emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia. Los padres
y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobre-implicación y
desentendimiento.

Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de
estrés crónico y conflicto en relaciones románticas, insatisfacción con sus compañeros
románticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida
generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas
subsindrómicos pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura
publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP.

* ¿ Quieres saber si conoces a alguien con Trastorno Límite de personalidad ? *

Responde a estas preguntas:

* ¿Sientes que algo que has dicho o hecho será manipulado contra ti?.

* ¿Te encuentras ocultando pensamientos y hechos para evitar discusiones desagradables?.

* ¿Eres el centro de ataques de ira intensos, violentos e irracionales que alternan con periodos
en los que se actúa normal y amorosamente?

* ¿Sientes que te manipulan, te controlan o te mienten?

* ¿Te acusan de cosas que nunca hiciste o dijiste?

* ¿Sientes como si alguien te viera, alternativamente, o totalmente bueno o totalmente malo?.

¿No te cree nadie cuando cuentas lo que está pasando?.

Si respondiste "sí" a cada una de estas preguntas, alguien que te importa puede tener TLP.

¿MANTIENES UNA RELACIÓN CON UNA PERSONA CON

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD?
1. ¿Ocultas lo que realmente piensas o sientes porque tienes miedo de la
reacción de esa persona ?
2. ¿Crees que no merece que valga la pena la horrible pelea o los
sentimientos heridos que seguramente vengan después?.
3. Sientes como si caminaras sobre cáscaras de huevo la mayor parte
del tiempo y que no importa lo que hagas o digas, porque le dará la
vuelta y lo usará en tu contra.
4. Eres culpado y criticado por todo lo que va mal en la relación, incluso
cuando esto no tiene un sentido lógico.
5. Eres el foco de intensas, incluso violentas, iras que no tienen sentido,
alternando con periodos en los que esa persona actúa de manera
perfectamente normal e incluso cariñosa.
6. Sientes que eres manipulado, controlado o incluso engañado algunas
veces.
7. Sientes que esa persona (que te importa) te idolatra o te desprecia,
sin puntos intermedios. Deseas que actuase como solía, cuando
parecía quererte y pensar que eras perfecto y todo era maravilloso.
8. Sientes que la otra persona es como el “Doctor Jeckyl y Mister
Hyde“, un momento una persona cariñosa que se preocupa; otro
momento alguien que parece tan villano que apenas puedes
reconocerlo. Te preguntas cuál de los dos es el de “verdad”. Esperas
que sea una fase pasajera – pero no lo es.
9. Sientes que estás en una montaña rusa emocional con subidas muy
altas (cosas increíbles y fantásticas) y bajadas muy profundas
(sentimientos de desesperación. Depresión, dolor por la relación que
creías que tenías)
10. Tienes miedo de pedir porque te han dicho que exiges demasiado o
que algo malo pasa contigo. Te han dicho que tus necesidades están
mal o no son importantes.
11. Te preguntas si estás perdiendo la perspectiva de la realidad porque
la otra persona siempre te está despreciando o negando tu punto de
vista. Además, la otra persona a menudo actúa correctamente delante
de otra gente, así que nadie te cree cuando explicas lo que está
ocurriendo.
12. Sientes que hagas lo que hagas no está bien, y cuando te las arreglas
para hacer lo que la otra persona quiere, de repente cambian sus
expectativas. Las reglas no paran de cambiar y no importa lo que
hagas , nunca puedes ganar. Te sientes sin ayuda y atrapado.
13. Eres acusado de hacer cosas que nunca hiciste y de decir cosas que
nunca dijiste. Te sientes incomprendido una gran parte del tiempo, y
cuando te intentas explicar, esa persona no te cree.
14. Eres constantemente humillado, pero cuando intentas dejar la
relación la otra persona intenta evitar que te vayas de multitud de
maneras – cualquier cosa desde declaraciones de amor y promesas de
cambio hasta amenazas directas o indirectas como “nunca mas
volverás a ver a los niños “ o “ nadie excepto yo te querrá jamás “.
15. Te es muy difícil planear algo ( reuniones sociales...) por culpa del
estado de ánimo de la otra persona, su impulsividad o
impredectibilidad. A veces incluso pones excusas ante los demás por
su conducta – o intentas convencerte a ti mismo de que ese es el
comportamiento normal.
16. Lees la lista anterior y piensas “ Dios mío, no tenía ni idea de que a
otra gente le ocurriese lo mismo”. Pues hay un nombre para esto:

Trastorno Límite de la Personalidad.

PENSAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T.L.P.

1. Alternar entre ver a personas como maravillosas o malvadas . Tiene

dificultad en recordar las cosas buenas sobre una persona a la que en
esos momentos ve como un villano
2. Es imposible recordar algo negativo sobre esa persona cuando la
convierte en héroe.
3. Alterna entre ver a otros como completamente a favor o en contra.
4. Alterna entre ver situaciones completamente desastrosas o ideales.
5. Alterna entre verse a si mismo inútil o importante
6. Es difícil recordar el amor de alguien cuando hace tiempo que no está
cerca.
7. Cree que los demás están completamente equivocados o en lo cierto.
8. Cambia su opinión dependiendo de con quién esté.
9. Alterna entre idealizar a la gente o devaluarla
10. Recuerda situaciones de forma muy diferente al resto de la gente, o
se encuentra con que es incapaz simplemente de recordarlas .
11. Cree otros son responsables de sus acciones – o toman demasiada
responsabilidad sobre las acciones de otros.
12. Parece no dispuesto a admitir un error – o siente que todo lo que hace
es un error.
13. Basa sus creencias en sentimientos en vez de en hechos.
14. No se da cuenta de los efectos de su comportamiento en los demás.

SENTIMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T.L.P

1. Se siente abandonado ante la mínima provocación.

2. Tiene estados de ánimo extremos que varían muy rápido ( en minutos
u horas )
3. Tiene dificultad en controlar sus emociones.
4. Siente emociones tan intensamente que le es difícil poner las
necesidades de los demás antes que las propias – incluso la de los
propios hijos.
5. Se siente desconfiado y sospechoso gran parte del tiempo.
6. Se siente vacío o como no si no fuese uno mismo la mayor parte del
tiempo.
7. Se siente ignorado cuando no es el centro de atención.
8. Expresa enfado de forma inapropiada o tiene dificultad simplemente
para mostrarlo.
9. Siente que nunca puede tener suficiente cariño, afecto o atención.
10. Frecuentemente se siente distanciado, irreal o fuera de todo.
COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T.L.P

1. Tener dificultad observando los límites personales de otros

2. Tener dificultad definiendo los propios límites personales
3. Actuar impulsivamente de maneras que son potencialmente autolesionadoras,
tales como gastar demasiado, involucrarse en sexo
peligroso, pelearse, ludopatía, abuso de alcohol o drogas, conducción
temeraria, hurtos en tiendas, comer de forma desordenada, etc.
4. Mutilarse a si mismo – por ejemplo cortarse o quemarse la piel a
propósito
5. Amenazar con suicidarse
6. Aventurarse en relaciones basadas en fantasías idealizadas sobre lo
que le gustaría que fuese la otra persona o la propia relación.
7. Cambiar sus expectativas de forma que la otra persona siente que
nunca puede hacer algo bien
8. Tener terror, iras impredecibles que no tienen sentido, o
simplemente tener problema para mostrar enfado.
9. Abusar físicamente de otros, como dar bofetadas, pegar y arañar
10. Actuar de forma impredecible.
11. Alternar entre querer estar cerca de alguien y luego querer
distanciarse.
12. Echar a gente fuera de su vida por asuntos triviales.
13. Actuar de manera competente y controlada en algunas situaciones y
extremadamente fuera de control en otras.
14. Abusar verbalmente de los demás, criticándolos y culpándolos hasta
el punto de la brutalidad.
15. Ser verbalmente abusivo con gente que conoce muy bien, mientras
que se muestra encantador ante otros. Puede cambiar de un extremo
a otro en segundos.
16. Decir o hacer algo inapropiado para reclamar el foco de atención
cuando se siente ignorado.
17. Acusar a otros de hacer cosa que no hacen , de tener sentimientos
que no sienten, o creer cosas que no creen.