ANESTEZIA

Dana Tomescu

Conform doctrinei creştine, fiinţele omeneşti au ieşit

din graţia divină atunci când Eva a cedat tentaţiei
diavolului, încălcând porunca divină de a nu mânca
fructul oprit din arborele cunoaşterii binelui şi
răului. Aşa s-a născut PĂCATUL ORIGINAR, şi
odată cu acesta condamnarea fiinţelor pământeşti la
o viaţă de TRUDĂ (pentru procurarea hranei) şi
DURERE (pentru perpetuarea speciei).

Mijlocul secolului al XVIII-lea, odată cu revoluţia

în chirurgie şi obstetrică adusă de introducerea
oficială a anesteziei generale cu eter, vine să rupă
tradiţia impusă de religie cum că fiinţa omenească
trebuie să suporte durerea ca o ispăşire a pedepsei
divine pentru păcatul originar. Se naşte astfel o
luptă între adepţii doctrinei religioase creştine şi
doctori, primii considerând combaterea durerii ca pe
ceva nepermis, supranatural şi asociat RĂULUI.
 Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)

"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept“
GENEZA: 2.21
 Plan
1. Istoric
2. Definiţie
3. Pregătirea pentru anestezie
4. Monitorizarea
5. Anestezia generala
1. Inducţia
2. Menţinerea
3. Trezirea
4. Incidente, accidente
6. Anestezia regională
– Substanţe anestezice locale
– Tehnici de anestezie regionalăAnestezia prin infiltraţie
• Anestezia de contact
• Anestezia regională intravenoasă
• Blocajul de nerv periferic
• Blocajul de plex nervos
• Blocajele regionale centrale
– Incidente, accidente
 Istoric
• Timpuriu, in secolul XII, substante precum
hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc.
erau utilizate pentru a usura durerea si
permite interventii chirurgicale simple

• Practica drogarii oamenilor inainte de a-I

opera a fost intrerupta in evul mediu

• Istoria “moderna” a chirurgiei si anesteziei

este interesanta prin faptul ca actul chirurgical
se facea initial fara anestezie…
Chirurgia secolului XVIII

Originalul in” Royal College of Surgeons of England”, Londra.

Anestezistul secolului trecut
isi “tinea pacientul deasupra
unui cavou deschis”

Dr.Wesley Bourne
 Anestezia

Inhalatorul de eter folosit de Morton

16 oct 1846 Prima demonstraţie publică de utilizare a eterului (dagherotipie)

Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistând

Prima publicaţie ştiinţifică despre chirurgia fără durere Fişa de observaţie a lui Gilbert Abbott
 Anestezia -definitie
• Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de
mediul inconjurator

• totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care

permit bolnavului sa suporte actul terapeutic
chirurgical în condiţii de securitate şi confort optime,
iar chirurgului să execute intervenţia în condiţii de
imobilitate şi relaxare a bolnavului adecvate actului
operator.
 ANESTEZIA

•GENERALA
•LOCOREGIONALA
Componentele anesteziei

AA
ZA

LG
NO

EZ
HIP

MENTINEREA

IE
HOMEOSTAZIEI

RELAXARE
MUSCULARA
 PRINCIPII GENERALE
• Examen (consult) preanestezic;
• Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
(ASA)
• Stabilirea momentului optim al interventiei.
 Examenul preanestezic (I)
A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA
– Greutate, inaltime, BMI
– APF, APP, AHC
– Antecedente alergice
– Antecedente anestezice
• Istoric de soc anafilactic;
• Intubatie dificila.
 Examenul preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
– Examen general
– Focus :
• Cai respiratorii (IOT);
• Capital venos;
• Conformatia coloanei (ALR).
• Obez / pitic • Arsuri

• Gat scurt muscular • Trauma

faciala
• Piept mare/ lat

• Retrognatie (Dentures) • Antec

anafilaxie
• Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth) • Stridor
• Corp strain
• > 3 degete de la falca la gat

• Falca mai lata de 3 degete

• Deschide gura > 2 degete

3- Fingers Mouth Opening
3- Fingers Hypomental Distance.
3Fingers between the tip of the jaw and the
beginning of the neck (under the chin)
  2- fingers between the thyroid notch and
the floor of the mandible (top of the neck)
1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation
 Mallampati
• Clasa I = intubatie usoara 99%
• Clasa IV = intubatie dificila 99%

• laringoscopia
Mallampati, Cormach si Lehand A,
oral si B, vederea la laringoscopie
1. Se vizualizeaza
pilierii , palatul
moale si uvula
2. Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
3. Se vede doar
palatul moale
4. Nu se vede nici
palatul moale
Clasa I: se vad corzile vocale
Clasa II: corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa III: se vede doar epiglota
Clasa IV: nu se vede nici
epiglota
 Examenul preanestezic (III)
C. Examene paraclinice:
• Set minim;
• Examene specifice (LA NEVOIE)
D. Boli asociate:
– Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;
– Altele.
E. Tratamente in curs
– Medicatia de cord;
– Medicatie psihotropa;
– Anticoagulant / antiagregante
! Prescrierea continuarii / discontinuarii
 Riscul anestezic
In tarile vestice mortalitatea atribuita anesteziei

in populatia generala 1/ 20 000 proceduri (1 )

la tineri <<< 1,7/ 1 000 000 cezariene (2)

incidenta stopului cardiac peranestezic 0,4 – 2,6 / 1000 proceduri (3)

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea

evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o moarte
la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000 anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–1990. Med J Aust 1994;161:585–93.
2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology 1997;86:277–84.
3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J
Anaesth 1992;39(5 Pt 1):430–9.
4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:513–23.
 Examenul preanestezic (IV)
F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA Definitie Mortalitate asociata
I Pacient sanatos fara probleme 0,1%
medicale

II Boala sistemica usoara 0,2%

III Boala sistemica severa dar fara 1,8%

incapacitarea pacientului

IV Boala sistemica severa care 7,8%

incapaciteaza pacientul

V Muribund care se presupune ca 9,1%

nu va supravietui 24 indiferent
de interventia chirurgicala

VI Donatorul de organe

*E –urgenţă - se adaugă la fiecare din clasele ASA dacă este cazul

Stabilirea momentului optim al
interventiei

• URGENTA
• Vital;
• Neoplazie.
• Stabilizarea bolii asociate
• !!! Infectii
Alegerea strategiei anestezice

• AG / ALR
• ! Preferinta pacientului
• Explicarea sumara a strategiei si a riscului
Aparatul de anestezie
 Monitorizarea 1
• observarea atentă a funcţiilor vitale prin evaluare
periodică sau continuă.
• interrelaţiile complexe care există între
anestezist, bolnav şi echipamentul folosit
("eternal triangle")
– urmărirea funcţionării adecvate a aparaturii de
anestezie;
– urmărirea efectelor drogurilor anestezice şi a
profunzimii anesteziei;
– urmărirea şi controlul funcţiilor vitale;
– asigurarea îngrijirii pre-, intra- şi postoperatorii a
bolnavului.
 Monitorizarea 2
Monitorizare standard*: Monitorizare avansata:
– simpla “management monitoring”
– fara riscuri – pt pacientul la risc sau
– pt screening chirurgie la risc
– costuri mici – indicatii specifice
– creste siguranta actului – cu evaluarea
medical risc/beneficiu
– trebuie sa duca la
imbunatatirea
prognosticului
– in general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat)

în scopul asigurării securităţii bolnavului în funcţie de tehnica anestezică folosită
 Monitorizarea standard
• Monitorizarea Ecg
• Pulsoximetria
• TA non-invaziva
• Capnografia
• Temperatura
• Diureza
 Monitorizarea standard
anestezia generală
• supravegherea clinică continua de către anestezist
• frecvenţa respiratorie
• pulsul- pulsoximetria SpO2
• electrocardiograma
• presiunea arterială noninvazivă
• concentraţia CO2 la sfârşitul expirului
• concentraţia inspiratorie a oxigenului FiO2
• temperaturia (centrală şi periferică)
 Monitorizarea standard
anestezia regională

• supravegherea clinică continua de către anestezist

• frecvenţa respiratorie
• pulsul- pulsoximetria SpO2
• presiunea arterială noninvazivă
• electrocardiograma
 Monitorizarea avansata
• presiunea arterială invazivă
• presiunea venoasă centrală;
• presiunea în artera pulmonară şi în artera pulmonară blocată (presiunea capilară
pulmonară);
• măsurarea saturaţiei în oxigen a sângelui venos amestecat
• concentraţia oxigenului, concentraţia protoxidului de azot şi concentraţia
anestezicelor volatile în amestecul de gaz inspirat şi în amestecul de gaz expirat;
• determinarea intermitentă sau continuă a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2)
• măsurarea debitului cardiac
– invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluţiei
– noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanţei toracice
– minim invaziv- PICCO, VIGILEO
– Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)
• urmărirea electroencefalogramei, a potenţialelor evocate, a indicelui bispectral
• urmărirea presiunii intracraniene etc.
Anestezia generala

ETAPE
0. +/_ premedicatie
1. Inductia
2. Mentinerea
3. Trezirea
 Premedicatia
Scop : anxioliza

BENZODIAZEPINE :
• Anxioliza
• Amnezie
• Hipnoza
+/- antiemetice
+/- antisecretorii
 INDUCTIA
• realizarea somnului anestezic

– inhalatorie
– intravenoasa

• hipnoza, amnezie
• +/- intubatie oro-traheala (IOT)
Inductia inhalatorie
 Inductia intravenoasa
• Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
Daca AG este cu IOT, se pot asocia:
+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice
la laringoscopie
+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta
Intubatia oro-traheala (IOT)
 Materiale ptr intubatie
• Balon ruben + masca faciala
• Laringoscop cu lame diverse
• Sonde diverse
• Mandren/ bujii etc
• Masti laringiene 3 & 4
• Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si
sistem de insuflatie jet
• Sistem functional de aspiratie
• Un asistent antrenat
 • Preoxigenare
• Abord venos
• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate
Laringoscopul
Sonda IOT cu / fara balonas
Masca laringiana
Pozitionarea corecta a anestezistului, a
pacientului, si a asistentei ptr IOT
 Alinierea axelor!!!
• perna Popitz =flexie
cervicala si usoara
extensie atlanto-
occipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
“sniffing position.“
Aspect normal al glotei la adult
Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

• grad 1 : tot laringele visibil

• grad 2 : glota partial visibila

• grad 3 :

• grad 4 :
 Hipnoza, amnezia
• Intravenos
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
• Inhalator:
• Gaze anestezice-protoxid de azot
• Anestezice halogenate (halotan, enfluran,
isofluran, desfluran, sevofluran)
 MENTINEREA
• Perioada cuprinsă între faza de anestezie
chirurgicală necesară efectuării actului
operator şi trezire
• Tehnicile anestezice:
– monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase
– anesteziile combinate - pe pivot volatil,
intravenoase totale
 Medicatia folosita in AG
• Droguri administrate pe cale inhalatorie:
• Gazoase : protoxid de azot;
• Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
• Droguri administrate pe cale intravenoasa:
• Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol,
ketamina, etomidat;
• Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl
• Relaxante musculare:
– Curare depolarizante : succinilcolina;
– Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,
vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium
 Hipnoza, amnezia
• Trebuie mentinuta pe tot parcursul
interventiei/ anesteziei

• Intravenos

• Inhalator
 Analgetice
Papaver somniferum
• Scaderea sau inhibarea senzatiei
dureroase
• Clase:
– Opioide (analgetice majore sau morfinice)
• Opioizi = derivati de opiu
• Prototip = morfina – Morpheus=zeul viselor
• Actioneaza pe receptorii endorfinici

– Non-opioide
• salicilati
• NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene)
• paracetamol
• adjuvanti
In bratele lui Morpheus
Actiunea substantelor opioide
• Analgezie
• Depresie respiratorie
• Constipatie
• Retentie urinara
• Supresia tusei
• Greata
• Euforie/disforie
• Sedare
• Mioza
  pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)
• Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)
Relaxante musculare = curare

Desi mentionata pentru prima data in 1912 de catre

Läwen in Germany, extractul purificat de curara a fost
introdus in practica anestezica in 1941 by H.R
Griffith pentru a permite absenta reactiei la durere in
cazul anesteziei superficiale blocand contractia
musculara reflexa. Curara era utilizata ca otrava a
varfului de sageata inca din secolul XVI de catre
indienii din america de Sud pentru a-si imobiliza
prada la vanatoare.

Principalul ingredient activ era tubocurarine – prototipul

substantei blocante neuromusculare
 Relaxantele musculare
• Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;
interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii
actionand post-sinaptic
• depolarizante:
– succinilcolina
• nedepolarizante:
– D-tubocurara,
– galamina,
– pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,
atracurium, cisatracurium
Relaxante musculare = curare

• depolarizante: succinilcolina
• nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
• depolarizante: succinilcolina
• nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
Monitorizarea functiei neuro-
musculare
• Modele de stimulare

• Single Impulse or Twitch (ST)

• Train of Four (TOF)
• Tetanus
• Double Burst Simulation (DBS)
• Post Tetantic Count (PTC)
 TREZIREA
• Perioada de revenire de la starea de somn
anestezic la starea de conştientă cu
revenirea reflexelor vitale de protecţie
• Antagonizare droguri utilizate;
• Metabolizare si eliminare spontana.
 Anestezia loco-regonala

– Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o

anumita regiune a corpului fara pierderea
starii de constienta
 Substante anestezice locale
(I)
• Prima substanţă din categoria analgeticelor anestezice
locale a fost cocaina, descrisă de Köller şi utilizată de
Corning după injectarea accidentală a acesteia în LCR
• Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina,
tetracaina, cincocaina;
• Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina,
etidocaina, ropivacaina, prilocaina
• Tipul de legătură (amidă sau ester) determină şi efectele
secundare, precum şi calea de metabolizare.
 Substante anestezice locale
(II)
Mecanism de acţiune:
• în funcţie de gradul de liposolubilitate substanţa pătrunde
în celula nervoasă, se leagă de receptorii proteici din
interiorul membranei celulare şi aflaţi în imediata
vecinătate a porului de sodiu, blochează porul de sodiu
şi nu mai permit depolarizarea membranei, blocând
astfel transmisia impulsului nociceptiv;
• liposolubilitatea determină potenta substanţei;
• legarea de proteine determină durata de acţiune;
• pKa determină viteza de instalare a blocajului neural
 Substante anestezice locale (III)
Efectele secundare şi toxicitatea anestezicelor locale:
• Precauţii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac
scăzut), renali, cu insuficienţă hepatică sau cu scăderea
colinesterazei plasmatice (nou-născuţi, gravide) =
hipotensiune
• Substanţele tip ester - reacţii de tip alergic până la soc
anafilactic;
• Toxicitatea locală este redusă, datorându-se mai ales
injectării accidentale de substanţă în spaţiul subarahnoidian
sau volumelor /concentraţiilor crescute de anestezic local
utilizate;
• Toxicitatea sistemică este cea mai importantă, manifestările
fiind la nivel nervos central şi cardiovascular.
 Etapele anesteziei loco-regonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferică

şi creşterea temperaturii cutanate;
2. pierderea sensibilităţii termice şi
dureroase;
3. pierderea proprioceptiei;
4. pierderea sensibilităţii la atingere şi
apărare;
5. bloc motor.
 Tehnici de anestezie loco-regionala

• Anestezia regională prin infiltraţie

• Anestezia de contact
• Blocajul de nerv periferic
• Blocajul de plex nervos
• Anestezia regională intravenoasă
• Blocajele regionale centrale
• anestezia subarahnoidiană = rahianestezia
• anestezia epidurală = peridurală
 Anestezia prin infiltraţie
• inflitrarea tegumentului şi a ţesutului
celular subcutanat în zona viitoarei incizii,
afectând etapa de recepţie a stimulului
nociceptiv.
• Îndicaţiile sunt limitate la mici intervenţii
chirurgicale.
• Importantă este cunoasterea dozei
maxime anestezice pentru fiecare
substanţă utilizată.
 Anestezia de contact
• exclusiv la nivelul mucoaselor
• cu substanţe aplicate pe acestea sub
formă de gel, spray sau soluţii, afectând
tot etapa de recepţie a stimului nociceptiv
• Indicaţiile sunt în oftalmologie,
stomatologie, sau ca adjuvant pentru
efectuarea unor manevre (intubaţie vigilă,
sondare vezicală, gastrică etc.)
Anestezia regională intravenoasă
• administrarea pe cale intravenoasă a
substanţei anestezice locale după ce în
prealabil s-a pus un garou pneumatic la
nivelul bratului.
• Permite aceleasi tipuri de interventii ca
prin blocajul de plex brahial, dar sunt
frecvente complicaţiile toxice datorate
dozei crescute de anestezic local injectate
intravenos.
 Blocajul de nerv periferic
• Infiltrarea la nivelul proiecţiei cutanate a
nervului de blocat după prealabila infiltraţie a
tegumentului la nivelul locului de puncţie.
• Mecanismul de actiune este de blocare la
nivelul transmisiei.
• Se utilizează pentru nervii intercostali, ulnar,
median, radial, musculocutan, ilioinghinal-
iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural,
obturator, sciatic, peronier profund, peronier
superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.
 Blocajul de plex nervos
• -blocajul de plex cervical pentru intervenţii la
nivelul capului şi gâtului;
• - blocajul de plex brahial ce anesteziază
membrul superior cu excepţia tegumentului
umărului şi părtii mediale a bratului, indicat
pentru intervenţii ortopedice sau de chirurgie
plastică;
• - blocajul de plex lombar şi de plex sacrat pentru
anestezia membrului inferior indicată mai ales
pentru interventii ortopedice.
 Blocajele regionale centrale

• Anestezia subarahnoidiană = rahianestezia

• Anestezia epidurală = peridurală
 Anestezia subarahnoidiană
• Se realizează prin injectarea în spatiul
subarahnoidian (dintre arahnoidă şi
piamater) unde există lichid cefalorahidian
(L.C.R)., a substantei anestezice locale
prin intermediul unui ac fin prevăzut cu un
mandren.
Rahianestezia
Anestezia epidurală = peridurală
• Se realizează prin
injectarea substantei
anestezice în spatiul
epidural - spaţiu
virtual aflat între
ligamentul galben şi
duramater
Anestezia epidurală = peridurală
 Perioada postoperatorie
• Până în postoperator bolnavul va fi însoţit de medicul
anestezist care va supraveghea funcţiile vitale, liniile
venoase şi starea clinica a acestuia
• Monitorizare postoperatorie:
– TA
– ECG in 2 derivatii (DII si V5)
– SpO2
– Diureza
– Drenaje
Etapa postoperatorie
 Tendinţa actuală în anestezie
• asigurarea anesteziei adecvate
• siguranţa pacientului
• farmacoeconomie
• medicina bazatǎ pe dovezi
• VALUE-BASED ANESTHESIA
• MEDICINA PERIOPERATORIE