ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Negrei Lidia Yurii
Anul şi data naşterii : 3.10.2009
Domiciliu:r.Criuleni s.Malaestii Vechi
Profesia, instituţia unde lucreaza:copil
Mama-Negrei Valentina 1979:c/materntate
Tata-Rotari Yurii 1973:constructor
Data şi ora internării:4. 12..2010
Diagnostic de îndreptare: Complex tuberculos primar esec terapeutic RK
+cultura
Diagnostic la internare: Complex tuberculos primar (lobita).Esec
terapeutic Cat.2
Diagnosticul clinic: Complex tuberculos primar,lobita, GR-1A. BAAR-neg.
Esec terapeutic Cat.2. BAAR-neg

2. ACUZELE
Bolnavul acuza tuse seaca,febra 37-38C, transpiraţii nocturne, slăbiciuni
generale, scăderea poftei de mîncare, pierdere ponderală,

3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Fetita s-a tratat in sectie de copii de la 30.04.2010 cu d-cul Complex
tuberculos primar cu desiminatie gr.1A Cot.1 din contagiu MDR. Dupa 7
luni de tratament s-a constatat progresarea radiologica a procesului.
Conform concluzii CMC din 2.12.2010 s-a concretizat Esec terapeutic.
Necesita tratament conform Cat.2 cu 5 pr.Incluzind 2 pr.din linia 2 ofloxacin
etionamid.Date espre BCG-nu are cicatrice,nu a fost vaccinate.Contact cu
blnavii de TBC:Un prietin de familie MDR. Mamadin 5.10.2010 BAAR+

4.Antecedente personale:
Nascuta la termin dela 5 nastere cu massa 2100gr.s-a dezvoltat
bolnavicioasa cu malnutritie.Retard psihomotor.Nu este bolnava de boli
venerice,diabet zaharat,nu a avut intervenţii chirrgicale,boli suportate-
pneumonie post natala.Locue cu mama si 4 frati din care 2 tot a suportat
TBC-au fost tratati.Conditii de trai-nesatisfacatoare.Parintii lipsiti de
drepturi parintesti
5.Anamneza alergologică:
Intoleranţă la medicamente şi produse alimentare nu s-a determinat.

6.Antecedente eredocolaterale:
In familie mama bolnava de TBC BAAR+,doi frati au fost bolnavi de TBC s-
au tratat.
1
 DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este nesatisfacatoare; starea de conştiinţă
clară Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită.
Conformaţia: tip constituţional normostenic .Tegumentele – curate, de
culoare palida,fără acrocianoză, fără microhemoragii. Umeditatea şi
turgorul pielii normale. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
insuficient, subnutritie Capul este proporţional, puncte dureroase nu se
determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari )se palpza 4gr.de gr2-3 sunt
moi,elastici,mobile,indolori . Sistemul osteo-articular –modificari rahitice,
percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea
deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.Edeme ale
membrelor nu se determină.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Toracele nu este deformat, hemitoracele stîng este proporţional cu cel
drept.Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme,accentuate pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu
se determină. Hemitoracele afectatramine in urma in actul de respiratie.
Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este 38/min.
Palpaţia
Elasticitatea ambelor hemitorace este păstrată. Puncte dureroase nu sunt.
Percuţia comparativă
La percuţie-sunet percutor deminuat pe parteadreapta.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene

2
a) anterioare 4 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 6 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 381/min. Pe toată aria pulmonară se determină
respiratia aspra si raluri umede de calibru mic.

3. Sistemul cardio-vascular
Pulsul regulat , zgomotul cardiac ritmice, sonore.
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
nu se determină.La nivelul bazei inimii frecături pericardiace nu se
determiă.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2

3
cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină
în epigastru. Suflu sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă
se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este verticală,conform axei electrice.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice care nu iradiază, se auscultă auscultaţie-suflu
sistolic functional la apex. FR-117/min, TA 110/70 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală cu miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită,
abdomenul este simetric,indolor,moderat balonat,tranzitul intestinal nu este
încetinit,constipaţi şi diaree periodică,abdomenul participă în actul de
respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici –
după herniotomie nu se determina. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.
Palpaţia :
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

4
Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală
aproximativ 6 cm.
Palpaţia-nu se palpeaza

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determina.
Percutia
Dimensiunele dupa Kurlov:intre punctual 1 si 2-13 cm,intre 3 si 4-9 cm,intre
punctual 3 si 5-8 cm.Ficatul proemina sub rebordul costal aproximativ cu
1cm.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin
Inspecţia-dereglari de crestere.
.

5
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
7.Sistemul nervos
Pacientul cu conştiinţa clară, retardpsihomotor,dereglari de somn.
Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective – tuse
seaca,subfebrilitate, astenie generală, scădere ponderală, transpiraţii
nocturne.Constatari-contactul cu bolnavMDR ,mama bolnava de
tuberculoza;rezultatul examenului radiologic facut anterior-devine posibil a
presupune ca afectiunea data poate fi de origine tuberculoasa,iar
diagnosticul probabil-Complex tuberculos primar. Esec terapeutic Cat 2.
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare anumite investigaţii de
laborator si instrumentale.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza sputei la BAAR
2. Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6.analiza de mase fecale
7.ECG
8.Reaccia Mountux

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:
Data colectării Rezultatul
24.11.2010 negativ
24.11.2010 Negative
24.11.2010 Negative
6
Spută veritabilă cu aspect muco-purulent.

Descrierea Rentgenografiei:
Radiografie cutiei toracice din 29.11.2010. Lobul superior drept opacifiat
intensiv relativomogen.Bazal tesutulpulmonar esteaccentuat. Hilii
suntomogenizati dreptul de opacitate marita.in dinamica de la data de
6.11.2010 procesul progreseaza-lobita infiltrativa atelictazica
In profil al hemitoracelui drept 01.12.2010. Lobul superior esti opacifiat
relativ omogen de intensitate medie in S 4-5,10.Tesutul pulmonar accentuat.
Hemoleucograma:
Hb – 130
Er – 3,63*10¹²
IC – 0,92
Leucocite –6,6
N/segm – 11
Segm – 64
Lf – 21
M–1
VSH –20 mm/oră
Descrierea:leucocitoza moderata cu devierea spre stinga,limfocitopenie,VSH
accelerata.

Analiza generală a urinei:

cantitate –50 ml
culoare: galbenă
proteine: neg
glucoză: neg
densitatea: 1016
transparentă
reacţia: neutră
epiteliu: 2-5
leucocite: 1-4
eritrocite nemodificate:neg

7
Analiza biochimică a sîngelui:

ALAT – 29,5
ASAT – 37,5
proba cu timol –1,37
bilirubină – 11,25
directă—
indirectă – 11,25

ECG:
Fara modificari.
FCC – 117/mill
Analiza de mase fecale
Reactia de hilminti-neg
Reactia Mountux:26.11.2010 -2 UT,peste 72 de ore-11mm
Diagnostic diferenţial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al complexului tuberculos
primar:tumori benigne si maligne,pneumoniile nespecifice.Debutul in
tuberculoza este lent,in pneumonie acut,precede
IRA,bronsita,amegdalita.Temperatura in tuberculoza-subfebrila sau febrila
in orile de seara,cu diferenta mai mare de 1 grad seara si dimineata.In
pneumonia- temperatura inalta,de tip contiuu.Tusea in tubercukoza este
neisemnata cu expectoratii mici,dar in pneumonia-pronuntata cu
expectoratii seropurulente.Contaktul cu bolnavul de tuberculoza a fost
inregistrat in tuberculoza,dar in pneumonia-nu.Starea generala in TBC este
satisfacatoare,dar in pneumonia-starea generala este grava.Gerpes labialis
et nazalis in tuberculoza nu este inregistrat,dar in pneumonia deseori se
intilneste.Datele auscultative inTBC sunt sarace,dar in pneumonia sunt
bogate,deseori sunt intilnite raluri multiple.Localizarea procesului in TBC
deseori este in segmente anterioare(3/4/5/8),dar in pneumonia-segmentele
bazale,frecvent bilateral.Analiza singelui in TBC:leucocitoza
moderata,deviere spre stanga,limfocitopenie,VSH-putin accelerat,dar in
pneumonia-leucocitoza cu deviere pronuntata spre stinga,VSH-
accelerata.BAAR in sputa in TBC-M+,dar in pneumonia-Neg.Tratamentul
nespecific in TBC este negative sau lepsit de dinamica,dar in pneumonia-
dinamica pozitiva.
Diagnosticul clinic:
Pe baza datelor anamnestice colectate(tuse cu expectoratie muco-
purulente,febra 37-338C preponderent seara,transpiratii nocturne,slabiciuni
generale,pierderea poftei de mincare,scadere in greutate),din istoricul vietii-
8
contact cu bolnav MDR ;Mama bolnava de TBC, cît şi a datelor
investigaţiilor de laborator examinele rentgenologice, analiza sputei ,
hemograme,se montează următorul diagnostic clinic:Complex tuberculos
primar,lobita GR 1A BAAR-neg.Esec terapeutic Cat.2
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber,
alimentaţie de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 1.
Lapte-1litru,piure de fructe, suc de fructe
2. Bolnavul face parte din grupa I de tratament; se recomandă
utilizarea următoarelor tuberculostatice:
 Izoniazidă 10%-0,7ml i/m- pe zi
 Etionamid- 125 mg/kg/zi într-o singură priză zilnică
 Pirazinamidă- 0,75 gr/kg/zi o dată pe zi,
 Rifampicina-0,75 gr/kg/zi,max 1 g in zi
 Ofloxacin-100 mg/kg/zi
3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v, hepafil per os;
vitaminelor – Vit C, Vit B12, Vit B6,
4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:07.02.2011
Acuză slăbiciune generală marcată,tuse seaca,transpiratii
nocturne,slabiciune moderata.Frecvenţa respiraţiei de 38/min.Abdomen
moale,indolor.
Jurnal:10.02.2011
Starea generala a bolnavului satisfacatoare,acuza tuse seaca.Aparatul
respirator-respiratie aspra pe toata aria pulmonara,frecventa respiratorie
37/min,zgomote cardiace ritmice,regulate.Abdomen suplu,indolor.

Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – favorabil: respectare strictă a regimului de
tratament în şi înafara staţionarului .

Epicriză:
Pacienta Negrei Lidia Yurii a fost internat pe 04.12.2010 pentru precizarea
diagnosticului de Complex tuberculos primar si tratament.La internare
prezenta urmatoarele acuze :tuse seaca,febra 38-39C,transpiratii
nocturne,slabiciuni generale,scaderea poftei de mincare,scaderea in
greutate.A avut contact cu bolnav de TBC MDR,Mama din 05.2010BAAR+ I
s-au efectuat următoarele investigaţii: analiza sputei la BAAR,
Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice(lobul superior drept opacifiat
intensiv relativ,omogen.Bazal tesutul pulmonar este accentuat.Hilii sunt
9
omogenati,dreptul deopacitate marita), analiza generală a
sîngelui(leucocitoza cu deviere spre stinga,cresterea VSH), analiza generală
a urinei,analiza biochimică a sîngelui, ECG, în rezultatul cărora s-a montat
următorul diagnostic clinic: Complex tuberculos primar,lobita, GR -1 A
BAAR-neg.Esec terapeutic Cat.2.

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

„ N.Testimitianu”

10
 Catedra de Pneumoftiziologie

Sef.catedra
Profesor universitar
Constantin Iavorschi

Numele,prenumele bolnavului-Negrei Lidia Yurii

Diagnostic clinic:Complex tuberculos primar,. GR-IA,BAAR-

negativ. Esec terapeutic Cat 2

Complicatii:

Boli asociate-

Controlat- asist.univ.Valentina Vilc

Nota

Studenta- Vozeac Vera

Chisinau-2011

11