Non-aderenta - un obstacol major in calea eficacitatii

tratamentului
Victor Marinescu*

Rezumat
Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental in
succesul sau esecul final al oricarui tratament. Reprezinta masura in care comportamentul
unui pacient corespunde cu sfatul medical. Aderenta este un termen care tinde sa
inlocuiasca pe cel de complianta. Aspecte ale compliantei includ refuzul de a lua
medicamentul, subdozarea, dozarea intermitenta, intreruperea prematura, supradozarea
duc la ineficienta terapeutica sau riscuri importante. Factorii care influenteaza
noncomplianta includ pe cei care tin de pacient, de medic, de trasaturile bolii, de
caracteristicile regimului de tratament si diversi factori contextuali. Tolerabilitatea,
ameliorarea timpurie, usurinta in utilizare sunt factori importanti care concura la
complianta pacientului. Cresterea compliantei are un mare potential de reducere a
costurilor ingrijirilor si a suferintei pacientului.
Cuvinte cheie: complianta, aderenta la tratament

Abstract
Compliance is a behavior of the patient with an essential role in the final success or
failure of any treatment. It means the extent to which a patient's behaviour coincides with
the medical advice. Adherence to treatment is now a preferred term to compliance. Some
aspects of compliance include the refusal to take medication, under dosing, intermittent
dosing, and premature stopping of the treatment, overdosing which carry the risk of
therapeutic failure or great risks. Factors that influence noncompliance include those
belonging to the patient, to the doctor, to the characteristics of the disorder, the
complexity of the treatment regimen, and some contextual factors. Poor compliance is
linked with high level of relapses, high economic costs and poor outcome. Tolerability,
early improvement, easy to use medication and patient education are important factors
improving compliance.
Keywords: compliance, adherence to treatment

* Spitalul Clinic Al.Obregia, Bucuresti

In timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat
diferite tulburari, prea multi pacienti pentru care sunt preconizate aceste interventii se
pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, si nu din cauza lipsei de eficacitate a
tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic in
tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. In Grecia
antica, Hipocrate a observat ca pacientii isi pot impiedica propria vindecare prin
sustragerea de la tratamentele prescrise si, probabil pentru prima oara in istoria medicinei,
atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 24 de secole, problema persista.
Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru
ca remisiunea si recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori
cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti in procesul terapeutic este reprezentat de
complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul in care utilizarea
de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general -
masura in care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).
Nu exista inca o definitie general acceptata in ceea ce priveste capacitatea pacientului de
a urma un tratament indicat. Aderenta terapeutica a aparut de curand ca un termen ce
tinde sa inlocuiasca pe cel de complianta terapeutica; aderenta include pe pacient in
procesul de luare a deciziilor si nu se considera indicatia terapeutica doar ca pe un ordin
de indeplinit. Termenul "complianta" a fost criticat pentru ca poarta un mesaj autoritar si
se prefera termenul de aderenta sau chiar alianta terapeutica pentru a sugera un abord ce
indica un grad ridicat de colaborare din partea atat a pacientului cat si a medicului.
Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienti omit multe
dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome (Urquhart, 1996).
O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt
consumate (Bloom 2001), ca 40 - 50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul
dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate (Johnson, Bootman 1995)
si ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice
(Cramer, Rosenheck 1998, Chesney 1997, Treisman 2001). Experienta cu pacienti
suferind de DZ, insuficienta renala, TBC si HTA arata ca aderenta la tratament e in jurul
a 40 - 60% iar nivelul compliantei nu este legat direct de severitatea afectiunii. Un studiu
efectuat in reteaua primara arata ca 25% dintre pacienti au intrerupt tratamentul AD la
mai putin de o luna de la initierea tratamentului iar aproximativ 50% l-au intrerupt in
interval de trei luni (Lin, Von Korff 1995). Cel putin 50% dintre pacienti pleaca din
cabinetul medical si nu isi amintesc ce li s-a spus si ce trebuie sa faca. Intre pacientii cu
boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire
recomandat. Non-aderenta generala la medicatie este in jurul valorii de 30-50%.
Este o problema clinica semnificativa odata ce are un efect negativ major asupra evolutiei
si prognosticului tulburarii - utilizarea serviciilor medicale fiind in final mai mare la
pacientii non-aderenti, pronosticul mai slab, costurile medicale si sociale mult crescute.
Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental in
succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur
nu si suficienta) pentru succesul terapeutic. Oricare dintre aspectele non-aderentei -
precum refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui medicament
eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea
prematura si nu in ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar
absenta) si riscuri substantiale ale tratamentului. Se descriu mai mult de 200 de variabile
care pot influenta complianta (Homedes 1991). Complianta e legata mai ales de perceptia
de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament si de
constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului si
tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata
este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.
Esecul aderentei terapeutice poate fi determinat de doua mari categorii de factori -
neintentionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu
afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a
medicamentelor) si intentionali (se simte mai bine si crede ca nu mai are nevoie de
medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de
eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori in literatura de
specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului.
Problema aderentei nu este insa doar una de comportament individual ci o problema care
e ancorata intr-un sistem complicat psihosocial si cultural. Aderenta nu include numai
comportamentul pacientului, ci si pe cel al medicului, al sistemului medical in care
opereaza acesta, factori familiali, psihosociali si culturali. Contrar unor pareri comune,
non-aderenta nu este legata semnificativ de credintele religioase, rasa, statutul social sau
mintal, educatie, varsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck,
1998). Cu toate ca nu exista un criteriu clar de masurare a aderentei, unii clinicieni
considera pragul de 80% din doza ca reper in studii. Majoritatea pacientilor sunt moderat
aderenti (luand conform indicatiilor 70 - 99% din doze) iar aproximativ 30% iau sub 60%
din dozele recomandate (Cramer, Mattson, Prevey 1989; Delgado 2000). Aderenta se
poate ameliora in primul rand prin a sti ca pacientul este variabila cea mai importanta a
factorilor implicati in alianta terapeutica. Trebuie sa existe un grad ridicat de comunicare
medic-pacient.
Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare
pacientul ia parte activa la propria sanatate si bunastare. Orice motive ar exista pentru a
nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea in necesitatea unui tratament
medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri. Daca pacientul este
de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa
este de a intelege nu numai boala pacientului ci si cea mai buna maniera / agent care sa
amelioreze boala. Deseori pacientilor le e jena sa intrebe. Devenind in primul rand
proactiv si nu reactiv, medicul poate regla fin tratamentul si creste aderenta.
Exista mai multe situatii in care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele
secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai
favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca
medicamentele nu mai sunt necesare si in acest caz trebuie utilizata psihoeducatia
pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e
informat ca poate exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea
efectului deplin. Daca pacientul uita sa isi ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor
creste adesea complianta. Nu exista un singur factor responsabil de comportamentul non-
aderent si de aceea nu se poate vorbi de o strategie unica de abordare a problemei.
Factorii pot varia de la pacient la pacient si chiar, de-a lungul timpului, la aceeasi
persoana. De aceea strategiile trebuie individualizate ceea ce presupune o investitie de
timp, energie si resurse din partea pacientului, medicului si sistemului. Factorii care
influenteaza non-aderenta se pot grupa in categoriile generale de factori care tin de
pacient, de medic, de trasaturile bolii, caracteristicile regimului de tratament si factori
contextuali. Factori legati de pacient. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra
aderentei terapeutice. Oamenii care cred in eficacitatea medicamentelor vor fi mai
aderenti decat cei sceptici in aceasta privinta ( prin gradul de percepere a beneficiilor).
Daca pacientul intelege scopul tratamentului si motivul precis al administrarii
medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta. Este important nivelul increderii
in medic si existenta urmaririi suportive a pacientului de-a lungul intregului proces
terapeutic. Unii autori atrag atentia asupra efectelor negative pe care le au unele
tulburarile psihiatrice (afectarea cognitiva, dementa, depresia, tulburarile de
personalitate) in ceea ce priveste complianta terapeutica. Un studiu controlat nu a
observat insa diferente semnificative intre pacientii cu tulburari somatice si cei cu
tulburari psihiatrice (Cramer, Rosenheck, 1998).
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afectiuni psihiatrice poate scadea aderenta.
Pentru unii pacienti, numarul pilulelor si regimul de administrare reprezinta un memento
dureros asupra conditiei lor si acesti pacienti pot sa incerce evitarea acestui memento prin
suspendarea pur si simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi:
reducerea motivatiei, greutate in memorarea sarcinilor si dificultati de concentrare, toate
cu potential de a reduce aderenta terapeutica. Peveler a evaluat efectele consilierii si
informarii pacientilor in cursul tratamentului AD si a remarcat o aderenta mai buna dupa
aceasta interventie dar beneficiile clinice au fost doar la pacientii care primeau doze
adecvate (Maddox, Thompson 1994; Peveler et al.1999). Ley (1988, 1989) a dezvoltat
un model de complianta a pacientului bazat pe o ipoteza cognitiva care arata ca aderenta
poate fi prezisa de o combinatie a satisfactiei pacientului cu procesul de consultare,
intelegere a informatiei oferite si posibilitatea de evocare din partea pacientului a acestei
informatii. Insatisfactia pacientilor isi avea originea in diferite aspecte, printre care unele
afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale si a intelegerii), aspecte comportamentale
sau legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate,
diagnosticul etc.).
Ley (1989) a constatat ca satisfactia pacientului include de asemenea si continutul
consultatiei. A observat ca pacientii sunt mai degraba 'information seekers' (adica vroiau
sa stie cat mai mult despre conditia lor - chiar daca asta insemna a primi vesti proaste)
decat 'information blunters' (adica nu vroiau sa stie adevarata severitate a afectiunii)…
Aceste date se aseamana cu cele pentru pacientii cu diagnostic de cancer, unde mai mult
de 85% dintre pacienti doreau toate informatiile despre diagnostic, tratament si
prognostic (Kelly and Friesen, 1950).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii
bolii dar si a regimului de tratament si a proceselor implicate in acest tratament.
Memorarea informatiilor oferite de medic in cursul procesului terapeutic. Chiar daca
pacientii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie si o buna intelegere a
conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca
dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienti nu isi amintesc numele
medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului. Ley (1989) a gasit
ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii,
cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta si frecventa
afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem
in principal primul lucru care ni se spune).
Contrar unor stereotipuri, varsta nu are un efect fundamental asupra succesului memorarii
acestor informatii. Sustinerea sociala. Relatiile interpersonale stabile si o retea adecvata
de sustinere sociala influenteaza pozitiv complianta. (Williams, Friedland, 1997).
Stigmatul si izolarea influenteaza negativ capacitatea pacientilor de a adera la tratament.
Din nefericire afectiunile psihiatrice sunt in continuare inconjurate de stigma, idei
preconcepute, ignoranta. Acesti factori au un impact negativ asupra pacientului si a
familiei sale. Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta
poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea
continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul
opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente si impingerea pacientului sa le
ia sunt motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la
stresul din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a
lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui si ceilalti nu isi vor
schimba comportamentul. Se recomanda de aceea in cazul unor pacienti non-aderenti si o
sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei
fata de pacient si particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sanatate si
efectele secundare. Reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o
ameliorare isi pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au
nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un
moment dat mai putin aderenti. Stilul de viata. Anumite comportamente pot influenta
capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de
alcool sau de substante psihoactive.
Chesney (1997) si Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata
haotic al acestor pacienti decat de utilizarea drogului in sine. Alte probleme pot fi
determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca
factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie,
etc. dar si influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul
activitatilor amintite.

Factori legati de medic

Asa cum credintele pacientului influenteaza aderenta, la fel se intampla si cu credintele
medicului. Medicii care cred in tratamentul administrat transmit aceasta incredere
pacientilor. Medicii pot evalua gresit aderenta la tratament a pacientilor - in general exista
tendinta de a o supraestima. Alti factori sunt lipsa cunostintelor medicale suficiente si a
abilitatii sau timpului necesar pentru a implementa interventiile de ameliorare a aderentei.
Relatia medic / pacient reprezinta un factor critic al aderentei. Nelson (1975) arata ca cel
mai important factor de influentare a compliantei ar fi perceperea de catre pacient a
interesului pe care i-l acorda medicul, alaturi de cat timp ii acorda. Aderenta este
ameliorata cand medicul ofera explicatii clare, ofera incurajare, sustinere si o urmarire
sistematica a evolutiei. (Ickovics & Meisler, 1997). Factori legati de boala si tratament.
In discutarea oricarui tratament este necesara evaluarea conceptului de eficacitate clinica,
care include nu numai eficienta dar si : tolerabilitatea, complianta pacientului, calitatea
vietii acestuia si impactul asupra familiei pacientului si a societatii. Durata si
complexitatea tratamentului au o influenta directa asupra aderentei - o influenta negativa
fiind determinata de numarul mare de medicamente, dozele frecvente, durata lunga a
tratamentului, efecte secundare numeroase si forme diferite de administrare.
Van Putten si colab. au fost primii care au aratat ca efectele secundare produse timpuriu
in tratament duc la o lipsa substantiala de complianta in timp (Van Putten, 1984).
Este important ca pacientii sa perceapa si sa inteleaga riscurile de recadere, consecintele
bolii si faptul ca beneficiile tratamentului depasesc eventualele neplaceri (efecte
secundare, costuri etc.) (Smith si colab. 1999). Durata si complexitatea tratamentului
sunt deseori determinate de severitatea bolii. Complianta este cu atat mai mica cu cat
remisiunea in bolile cronice este de durata mai lunga. In cazul depresiei exista un interval
de latenta intre initierea tratamentului si aparitia efectelor terapeutice, dar de asemenea
exista o latenta si intre intreruperea tratamentului si aparitia recaderii. In toate cazurile
beneficiile terapeutice trebuie sa contrabalanseze disconfortul (cu cat e mai mare
beneficiul perceput, cu atat mai mare dorinta de a tolera un oarecare disconfort).
Dezavantajele tratamentelor curente de mentinere sunt de mare importanta si pe termen
lung.
Prescrierea unor medicamente mai bine tolerate este probabil sa creasca aderenta si
implicit prognosticul. Tolerabilitatea crescuta a tratamentelor reprezinta una dintre caile
cresterii aderentei la tratament. Atitudinea pacientului fata de medicamente este
influentata mult de tolerabilitatea acestuia. Ameliorarea sustinuta este adesea asociata cu
complianta adecvata dar din nefericire in aceste cazuri si nonaderenta este frecventa.
Pacientii isi pot autosuspenda medicatia nu numai din cauza efectelor secundare dar si
din motive mai complexe legate de perceptia personala a costurilor si beneficiilor
asociate cu acceptarea unui tratament de lunga durata.
Efectele secundare reduc increderea pacientului in medicul sau si in medicamentul
specific. In tratamentul acut, doar o treime din pacientii depresivi ating remisiunea
(singurul rezultat cu adevarat satisfacator) in primele 8 saptamani, iar 20% dintre pacienti
isi intrerup medicatia antidepresiva devreme in cursul tratamentului din cauza unor
probleme de tolerabilitate. Pe langa aceasta, nu este de neglijat intarzierea aparitiei
efectelor pozitive ale tratamentului si ameliorarii simptomatice, aspect inerent in cazul
AD actuale.
Noncomplianta pe termen lung datorata efectelor secundare este o problema clinica reala
care poate duce la eficacitate redusa. Ameliorarea initiala nu este decat primul pas in
revenirea individului la functionarea normala. Tratamentul de mentinere are ca scop
prevenirea recaderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel prag, reducerea
riscului de suicid, cresterea calitatii vietii si de functionare a pacientului respectiv.
Dificultatilor legate de posibilitatea existentei unui raspuns terapeutic limitat si riscul
recaderilor asociate cu tratamentele curente li se pot adauga problemele de tolerabilitate
care pot duce la aderenta slaba la medicamentele prescrise. La pacientii la care
nonaderenta apare dupa o perioada de aderenta initiala (mai mult sau mai putin completa)
exista un risc aparte dat de posibilitatea autosuspendarii abrupte a medicatiei care poate
initia un nou episod (ex. litiu in manie). Utilizarea corecta a medicamentelor poate fi
eficienta dar toleranta slaba si nonaderenta sunt factori care pot anula orice beneficiu. In
cazul pacientilor cu regimuri terapeutice complicate exista cateva metode simple ce pot
imbunatati complianta: se vor da instructiuni scrise, se vor utiliza cutii de medicamente
organizate pe saptamana cu instructiuni clare in cazul neadministrarii uneia sau a mai
multor doze, se va incerca organizarea administrarii medicamentelor concordant cu unele
activitati rutiniere (ex. mesele). Numarul de doze pe zi reprezinta un alt factor ce poate
afecta semnificativ complianta.
Peste 70% dintre pacientii depresivi nu au luat 25 - 50 % din dozele recomandate in cazul
unui regim terapeutic ce implica 4 prize pe zi. (Ayd 1972, Eisen 1990). Modificarea
programului la o singura priza pe zi a dus la un numar de doar 7% dintre pacienti care au
pierdut din doze. Sunt studii care arata ca administrarea unei singure prize pe zi
amelioreaza complianta comparativ cu regimurile ce utilizeaza mai multe prize pe zi. Un
corelat clinic important al noncompliantei cu ISRS si AD triciclice, de exemplu, este
reprezentat de efectele de rebound la intreruperea/reducerea medicatiei, cu exceptia
fluoxetinei care are timp lung de injumatatire. Studiul lui Meijer arata ca o treime din
utilizatorii pe termen lung al ISRS prezinta episoade de 2 sau mai multe zile consecutive
de nondozare intr-un interval de 3 luni (Rosenbaum, Fava 1998; Meijer, et al. 2000).
Aceasta implica faptul ca o parte din efectele adverse si lipsa efectului ISRS pot fi
produse de fapt de efectele rebound determinate de intreruperile medicamentului. Factorii
contextuali includ aspecte ca distanta intre domiciliul pacientului si serviciul medical,
cheltuielile legate de drumurile destinate obtinerii medicamentelor, programarile
ulterioare si posibilele amanari ale consultului, lipsa unor servicii de specialitate. Un alt
aspect important este legat de aderenta la vizitele de control. Predictorul numarul 1 aici
este accesibilitatea serviciilor si comoditatea cu care pacientul are acces la aceste servicii.
(Chesney, 1997).
Alte probleme sunt inaccesibilitatea medicamentelor, senzatia pacientului ca este tratat
sub presiunea timpului, dificultatile financiare. Daca pe termen scurt eficacitatea e mai
importanta ca tolerabilitatea, pe termen lung tolerabilitatea devine mai importanta ca
eficacitatea. Daca pacientul se simte bine si exista si o toleranta buna a tratamentului -
atunci va exista o probabilitate crescuta a unei aderente terapeutice ridicate. Acest lucru
este foarte important in cazul multor afectiuni psihiatrice, unde deseori tratamentul
dureaza o perioada lunga de timp. Strategii de ameliorare a aderentei. Cea mai importanta
strategie este individualizarea tratamentului pentru a corespunde stilului de viata al
pacientului. Ca prima strategie de individualizare este utila gasirea de repere in activitatea
pacientului (reperele presupun acele activitati care sunt facute regulat zilnic si care pot fi
corelate cu prizele de medicamente) - se evita astfel pierderea unor doze din simpla uitare
sau neglijenta. (Chesney, 1997). Odata identificate aceste repere se indica administrarea
medicamentului inainte de aceste activitati. De asemenea se recomanda plasarea
medicamentelor intr-un loc vizibil si eventual pacientul sa tina un jurnal care sa reflecte
cum au fost luate, ceea ce ar ajuta medicul sa adapteze tratamentul. Educarea pacientului
este fundamentul majoritatii interventiilor - informarea despre optiunile terapeutice,
modul in care acestea actioneaza, posibilele efecte secundare, modul in care aderenta sau
nonaderenta vor influenta boala si eficacitatea tratamentului. (Treisman, 1997;
Williams, Friedland, 1997).

Strategii centrate pe medic.

Relatia medic - pacient este o parte integranta a strategiei ce vizeaza cresterea aderentei.
Chiar daca nu exista o strategie unica, se recomanda chestionarea pacientului referitor la
aderenta alaturi de tehnici de rezolvare a problemelor, alocarea unei perioade suficiente
de timp pentru cresterea aderentei (DiMatteo 1982, Kaplan & Rogers, 1993 cit. Hays).
Comportamentul aderent trebuie considerat ca un nou "obicei" care trebuie invatat. De
aceea, pentru o buna aderenta e greu de presupus ca ar fi suficienta o singura sedinta de
educare. Aderenta va fi reintarita la vizitele de control (Chesney, 1997; Treisman,
1997). O comunicare regulata si o urmarire atenta sunt esentiale in promovarea aderentei.
Strategii centrate pe boala si tratament. Educatia trebuie sa ajute pacientii sa inteleaga
modul in care o buna aderenta poate determina o evolutie mai favorabila a bolii. Se va
incerca pe cat se poate simplificarea regimului de tratament.
Unul din scopurile principale ale sustinerii psihologice este furnizarea de informatii clare
catre pacienti referitoare la boala si tratament. Trebuie subliniata legatura dintre oprirea
medicamentului si recadere (daca in cazul afectiunilor insotite de durere complianta e de
circa 80%, aceasta scade la 50% in cazul afectiunilor cronice si pana la 25 - 30% daca
afectiunea nu creeaza disconfort sau durere).
Este importanta alegerea unui medicament care sa corespunda cat mai bine posibil
subiectului, printr-o buna balanta eficacitate / efecte secundare, ameliorarea relatiei dintre
medic si pacient care poate include servicii specializate si contacte regulate. Complianta
este una din problemele majore legate de recaderea din schizofrenie si tulburarea
bipolara. Cramer si Rosenheck au sintetizat datele mai multor studii si au aratat ca
pacientii tratati cu antipsihotice au luat aproximativ 48% din medicamente (40 - 90%).
Administrarea preparatelor depôt a crescut complianta. Un studiu efectuat in Liverpool a
gasit intre motivele de noncomplianta la injectiile depôt - efectele secundare, legatura
slaba cu personalul, faptul ca pacientului nu ii plac injectiile, durere la locul injectiei,
uitarea rutinei de administrare, modificarea statusului mintal - deteriorare sau agravare),
critica din partea familiei, stigma asociata cu a lua medicamente. Perkins (2002) a
obtinut rezultate asemanatoare. In cazul pacientilor bipolari unele studii arata ca pacientii
folosesc sporadic litiul (intrerupere la 53,9% din pacienti - Schumann si colab. 1999),
cu utilizarea in medie de 76 de zile din momentul initierii tratamentului iar intreruperea e
asociata cu spitalizarea (Johnson, McFarland 1996).
Goodwin atrage atentia ca noncomplianta la pacientii bipolari sub tratament cu litiu pune
o problema aparte deoarece intreruperea brusca poate duce la o evolutie clinica agravata
fata de pacientii care nu au luat tratament cu litiu. Cu toate ca o complianta buna este in
general recunoscuta ca esentiala pentru un rezultat optim al tratamentelor, sunt
disponibile doar date limitate privind complianta actuala in practica psihiatrica.
Tolerabilitatea este un factor cheie care afecteaza complianta pacientului cu tratamentul;
alte variabile majore care concura la complianta pacientului fiind ameliorarea timpurie si
sustinuta a simptomelor si usurinta in utilizare. Complianta nu depinde doar de
medicamentele care sunt administrate ci si fundamental de persoana care ia aceste
medicamente, adica de atitudinile constiente si fanteziile inconstiente ale pacientului cu
privire la medicamente si boala, de atitudinea familiei si grupului social de care apartine
pacientul fata de boala si medicamente.
Constientizarea din partea medicului a acestor variabile ar putea contribui la o legatura
mai eficienta doctor - pacient, ceea ce ar conduce la o ameliorare a compliantei la
tratament si astfel la un tratament de lunga durata mai eficient. Strategiile de crestere a
compliantei au un mare potential de reducere a costurilor ingrijirilor de sanatate, a
suferintei personale si a greutatii suportate de familie. Tabel. Obstacole in calea
eficacitatii tratamentului Factorii asociati constant cu aderenta slaba la tratament la
pacientii cu boli cronice: Lipsa cunostintelor despre boala Lipsa intelegerii motivelor de
tratament Anxietate in a lua medicamente Preocupare sau frica in legatura cu efectele
secundare Credinte legate de sanatate Complexitatea regimului de tratament Relatia
deficitara medic - pacient

Bibliografie:
Ayd, FJ. (1972) Comparative trial of low dose haloperidol and fluphenazine in office
patients. Diseases of the Nervous System, 32, 192-195. Bloom BS.( 2001) Daily regimen
and compliance with treatment. BMJ; 323: 647 Chesney, MA (1997). Compliance: How
You Can Help. HIV Newsline 3: 67-72. Cramer J & Rosenheck R. (1998). Compliance
with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatric Services, 49, pp
196-210. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, et al. (1989) How often is medication
taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA; 261 (22) 3273-7. Delgado
PL. (2000) Approaches to the enhancement of patient adherence to antidepressant
medication treatment. J Clin Psychiatry; 61 (suppl.2): 6-9). Di Matteo MR, Di Nicola
DD. (1982) Achieving patient compliance: the psychology of the medical practitioner's
role. New York: Pergamon Press. Eisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. (1990) The
effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern
Med, 150, 1881 - 1884 Eldred(1997)at
http://www.hivguidelines.org/public_html/center/clinical-education/education-slide-
presentations/client_adherence_assessment/adherence_asessment.ppt Fawcett J.
Compliance: definitions and key issues. J Clin Psychiatry 1995; 56 [suppl 1]: 4-10. Frank
E. (1997) Enhancing patient outcomes: treatment adherence. J Clin Psychiatry;58
[suppl11:11-14. Goodwin GM. (1994) Recurrence of mania after lithium withdrawal.
Implications for the use of lithium in the treatment of bipolar affective disorder. Br J
Psychiatry;164:149-152. Goodwin GM. (2002) Compliance and optimizing function.
Program and abstracts of the American Psychiatric Association 155th Annual Meeting;
May 18-23; Philadelphia, Pennsylvania. ISS 23. Hays at
http://www.rand.org/health/surveys/MOS.adherence.measures.pdf Homedes N (1991) Do
we know how to influence patients' behaviour? Tips to improve patients' adherence.
Family Practice, Vol 8, 412-423 Ickovics JR, Meisler A. (1997) Adherence and retention
in AIDS clinical trials: a framework for research and application. J Clin
Epidemiol.;50:385-391. Johnson JA, Bootman JL (1995) Drug-Related Morbidity and
Mortality: A Cost-of-Illness Model. Archives of Internal Medicine, 155:1949-56.
Johnson, R. E. & McFarland, B. H. (1996) Lithium use and discontinuation in a health
maintenance organization. American Journal of Psychiatry, 153, 993-1000.[Abstract]
Kelly WD, Friesen SR. (1950) Do cancer patients want to be told? Surgery 27:822-826
Ley P. ( 1988), Communicating with Patients. London, Croom Helm. Ley, P. (1989).
Improving patients' understanding, recall, satisfaction, and compliance. In A. Broome
(Ed.), Health Psychology. London: Chapman and Hall. Lin EH, Von Korff M, Katon W,
et al. (1995) The role of the primary care physician in patients' adherence to
antidepressant therapy. Med Care. Jan; 33(1):67-74. Maddox J, Thompson C. (1994) The
compliance with antidepressants in general practice. J psychopharmacol; 8(1): 48-53.
Meijer WEE, Bouvy M, Heerdink ER, et al. (2000) The incidence and duration of missed
doses during SSRI treatment. Pharmacoepidemiol Drug Safety; 9: S96. 24:67-74,. Nelson
AA jr, Gold BH, Hutchinson RA et al. (1975) AM J Hosp Pharm, , 32, 1237 - 1242
Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia J Clin
Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1121-8. Peveler R, George C, Kinmonth AL, Campbell M,
Thompson C. (1999) Effect of antidepressant drug counselling and information leaflets
on adherence to drug treatment in primary care: randomised controlled trial. BMJ;
319(7210):612-5. Rosenbaum JF, Fava M,Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake
inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44
(2): 77-87. Schumann, C., Lenz, G., Berghöfer, A., et al (1999) Non-adherence with
long-term prophylaxis: a 6-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients.
Psychiatry Research, 89, 247-257 Smith J, Hughes I & Budd R. (1999). Non-compliance
with anti-psychotic depot medication: User's views on advantages and disadvantages.
Journal of Mental Health, 8:3, pp 287-296. Treisman. J G, A. F. Angelino, and H. E.
Hutton. (2001) Psychiatric Issues in the Management of Patients With HIV Infection.
JAMA, December 12, 286(22): 2857 - 2864 Urquhart J. (1996) Patient non-compliance
with drug regimens: measurement, clinical correlates, economic impact. Eur Heart J; 17
(suppl A): 8-15) Van Putten R, May PRA, Marder SR. (1984) Akathisia with haloperidol
and thiothixene. Arch Gen Pychiatry, 41, 1036 - 1039 Williams, A, Friedland G. (1997):
Adherence, compliance and HAART. AIDS Clinical Care, 9 (7), 51 - 58.