FIŞA DEŢINĂTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMĂRUL PERMISULUI DE
CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII
Numele:
Prenumele:
(se completează de S.P.C.R.P.C.I.V.)
Prenumele Tata

părinţilor Mama
Sex M (masc.) F (fem.) Nume anterior Data
Categoria
obţinerii

IT
Data naşterii: (an, lună, zi)
Locul naşterii: judeţ (sector) localitate

U
ţara
Domiciliul: judeţ (sector) localitate

G V.
T
strada nr.

A
bloc scara apart.
Cod numeric personal .
ie .I
R
Act identitate (felul, serie, numărul)
bu .C

Cetăţenie
Profesie ocupaţie
Numărul permisului
ri .P

Loc de muncă: organ tutelar, minister etc. anterior / data elib.

unitate
st .R

Telefon acasă Telefon serviciu

Menţiuni Poartă ochelari de corecţie
Restricţii medicale Adaptat infirmităţii cu ambreiaj automatic
D

Tractor Tramvai Troleibuz LOC PENTRU

TIPUL OPERAŢIUNII Eliberare prima categorie FOTOGRAFIE
Adăugare categorie Mărimea
3,5 x 3,85
Preschimbare color
Modificare Adresă Nume
di

Duplicat Pierdere – Furt

Deteriorare
e

Semnătura solicitant**
Gradul, numele şi prenumele lucrătorului
S

care a completat fişa

Semnătura lucrătorului
Data
Dată în faţa mea
Data: _________
Numele, prenumele, semnatura lucrător SPCRPCIV
_________________________________________

IT
DECLARAŢIE

U
G V.
T
A
.
Subsemnatul(a) ____________________________ născut(a) la data de
ie .I
R
__________ în judeţul/sectorul ____________ fiul lui _____________ şi al
bu .C

_____________ posesor al actului de identitate seria ___ nr. _______ CNP

_______________ domiciliat în ___________ str. _____________________,
nr. ___, bl. ____, sc. ___, et. ___, ap. ____, sector____, cunoscând prevederile
ri .P

art. 292 cod penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că
permisul de conducere eliberat de _______________________ a fost:
st .R

- pierdut
- furat
D

- deteriorat.

Atât declar, susţin şi semnez personal în vederea eliberării unui nou permis de
conducere valabil pentru categoria/categoriile _______.
di
e
S

Data _______ Semnătura_______________