DECLARAŢIE

Subsemnatul(ă)…….........................………………………………........................., având
CNP…………............................................, domiciliat(ă) în localitatea
……........................................., strada ..............................................................................,
nr. .............., bl. ............, sc. .........., et. ......., apt. …..., sector..........
declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile art. 292 Cod penal cu privire la

falsul în declaraţii, că în ultimii 5 ani :

- NU am deţinut şi deţin calitatea de asociat, actionar, administrator,

- NU am obţinut şi obţin următoarele categorii de venituri impozabile:

ACTIVITATI INDEPENDENTE ANII _______________________

DIVIDENDE ANII ________________________

AGRICULTURA SI SILVICULTURA ANII ________________________

TRANSFER TITLURI ANII ________________________

CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR ANII ________________________

DREPTURI DE PROPRIETATE INTELECTUALA ANII ________________________

SALARII, VENITURI ASIMILATE SALARIILOR ANII ________________________

ALTE VENITURI ANII ________________________

- am avut calitatea de coasigurat deoarece NU am realizat venituri proprii, nu am fost

asociat, acţionar sau administrator şi m-am aflat în întreţinerea soţului / soţiei / fiului /
fiicei mele, d-nul / d-na ……………………………………..............
CNP…………………………….............. domiciliat(ă) în…….........................................,
strada .............................................................................., nr. .............., bl. ............,
sc. .........., et. ......., apt. …..., sector..........

Semnătura Data