Sunteți pe pagina 1din 38

PLANUL DE EXAMINARE A UNEI IMAGINI

RADIOLOGICE

Examinarea unei imagini radiologice trebuie să parcurgă urmatoarele etape:

1. Anamneza si examenul obiectiv efectuate de către medicul radiolog.


2. Aprecierea tehnicii de examinare:
a. Identificarea regiunii examinate
b. Poziţionarea filmului pe negatoscop, pentru citire
c. Recunoaşterea poziţiei şi a proiecţiei
d. Aprecierea corectitudinii pregătirii bolnavului, poziţia pe masa de
examinare, proprietaţile fotografice ale filmului
3. Examinarea imaginii cuprinde:
a. Inspecţia regiunii în ansamblu
b. Examinarea amanunţită a fiecărui element normal sau patologic de pe
radiografie după urmatoarele criterii:

• Natura (opacitate, transparenţa, imagine mixtă, imagine cu plus


de SDC, imagine cu minus de SDC)

• Sediul

• Număr

• Forma

• Dimensiuni

• Contur

• Structura

• Intensitate

• Raportul cu elementele anatomice de vecinătate

• Aspecte particulare ale leziunii

4. Diagnosticul radiologic. Diagnostic diferenţial şi diagnostic pozitiv.

Întocmirea buletinului radiologic

Buletinul radiologic este un act medico-legal, de aceea trebuie să ne asigurăm că


datele pe care le conţine sunt corecte şi concise.
Radiografia are menirea confirmării unei suspiciuni clinice. De aceea este
importantă coroborarea datelor clinice cu semnele radiologice găsite.

Avantajele unui buletin radiologic corect şi complet sunt:

- oferă un termen de comparaţie cu rezultate anterioare sau viitoare

- asigură o bază de date în cazul pierderii filmelor

- este o modalitate de a influenţa actul terapeutic

Din păcate forma şi terminologia utilizate nu sunt standardizate, ele variind ca stil şi
întindere.

Buletinul radiologic trebuie să cuprindă:

- antetul cu informaţiile preliminare

o denumirea şi adresa unităţii care efectuează examinarea

o data la care s-a facut examinarea

o date personale ale pacientului (nume, vârsta, sex)

o număr de înregistrare

o informaţii tehnice: regiunea examinată, incidentele realizate

- scurtă anamneză şi date clinice

- modificari radiologice constate şi descrierea lor

- concluzii

- eventuale recomandari

- semnatura şi parafa radiologului

Surse de eroare în interpretarea radiografiei şi formularea rezultatului.

Pot fi grupate in patru categorii:

a. Tehnica inadecvată în realizarea şi prelucrarea radiografiei


b. Tehnica inadecvată în examinarea radiografiei
c. Erori de interpretare a semnelor radiologice
d. Erori în formularea diagnosticului
a. Tehnica inadecvata în realizarea şi prelucrarea filmelor se datorează:
Aparaturii învechite
Utilizării de filme deteriorate sau necorespunzătoare
Erorilor de reglare a aparatelor
Poziţionarii incorecte şi diafragmării necorespunzatoare
Erorilor de expunere
Prelucrării rapide şi incorecte a filmelor în camera obscură
b. Tehnica inadecvata in examinarea radiografiilor prin :
Utilizarea unui negatoscop cu luminozitate nepotrivită
Lipsa de concentrare, oboseala examinatorului sau timp de examinare prea scurt
c. Erori de interpretare prin:
cunoştinţe si experienţă insuficiente
ignorarea efectelor optice, a datelor clinice şi lipsa colaborarii cu clinicianul
prezenţa concomitentă a mai multor afecţiuni, dintre care unele sunt subestimate, iar
altele supraevaluate
ignorarea datelor clinice
necunoaşterea tuturor semnelor radiologice ale bolii
lipsa de preocupare pentru susţinerea diagnosticului prin alte incidenţe sau alte tehnici
de examinare
teama de a formula un diagnostic cert
preluarea fără argumente radiologice suficiente a unui diagnostic clinic.
d. Erori in formularea diagnosticului prin :
Utlizarea de termeni inadecvaţi, eronaţi, formulări vagi, imprecise
Interpretarea eronată a semnelor radiologice decelate.

SUBSTANŢE DE CONTRAST (SDC)

Structurile corpului uman care au densităţi apropiate nu pot fi diferenţiate între ele.
Pentru a fi vizualizate se folosesc computer-tomografia, ecografia sau se folosesc SDC.

SDC utilizate sunt cu:

Contrast negative, care apar transparente (negre) pe radiografie – aerul


Contrast pozitiv, care apar opace (albe) pe radiografie – substanţe pe bază de iod
solubile; sulfatul de bariu insolubil
Dublu contrast: asociere între bariu şi aer pentru examinarea mucoasei tractului
digestiv.

1. Substanţe cu contrast negativ

Aerul este folosit în examinarea articulaţiilor – pneumoartrografie. Odată cu apariţia


CT şi IRM examinările precum retropneumoperitoneul, pneumomediastinul,
ventriculografia, etc., au doar un interes istoric.
2. Substanţe cu contrast pozitiv
a. Substanţe baritate:

- sulfatul de bariu este o sare insolubilă

- nu este degradată în mediile cu pH diferit ale tubului digestiv

- nu se resoarbe

- este substanţa de contrast de elecţie în examinarea organelor cavitare


abdominale.

b. Substanţe iodate

Sunt cele mai folosite SDC. Sunt hidrosolubile, ionice sau nonionice şi au eliminare
elective urinară. Substanţele cu eliminare biliară nu se mai folosesc astăzi.
Examinarea căilor biliare se face ecografic.

Substante de contrast cu eliminare urinara

Sunt ionice sau nonionice.

1. SDC ionice
a. Monomeri ionici

Sunt derivaţi triiodaţi ai sărurilor acidului benzoic. Produsul cel mai cunoscut este
Odiston 75%.

b. Dimeri ionici

- conţin două nuclee benzenice, deci 6 atomi de iod

- cationul, ca şi în cazul monomerilor este sodiul sau meglumina

- produsul cel mai cunoscut este Hexabrix.

2. SDC nonionice
a. Monomeri nonionici

In anul 1968, radiologul T. Almen a propus folosirea uno produsi nonionici cu o


osmolaritate mult mai redusă.

Compuşii nonionici sunt formaţi dintr-un nucleu aromatic ce conţin trei atomi de iod, un
grup de cuplare si un grup polihidroxilic.

Prin înlocuirea grupului carboxyl COO- a scăzut neurotoxicitatea, iar prin adaugarea
grupului hidroxil OH s-a redus chemotoxicitatea. Evitarea folosirii cationilor prin
includerea unui număr suficient de grupări hidroxil a crescut solubilitatea în apă. Cele
mai utilizate substanţe sunt Ultravist, Omnipaque, Iopamiro.
b. Dimeri nonionici

Continuă sinteza unor noi produşi nonionici, reuşindu-se producerea unor substanţe
izoosmolare cu un raport 6. Deocamdată, aceştia sunt folosiţi sistematic doar in
mielografii.

Reacţii sistemice acute neprevăzute

Administrarea i.v. a subtanţelor de contrast produce reacţii cu intensităţi diferite din


partea organismului. Uneori reacţiile chimice produse în organism nu dau
simptomatologie clinică, dar alterori simptomatologia este foarte importantă, chiar
dramatică, putând apărea, foarte rar, chiar decesul.

Reacţiile minore apar mult mai frecvent decât cele majore. Odată cu introducerea în
practica clinică a substanţelor de contrast nonionice hipoosmolare, numărul cazurilor de
deces a scăzut foarte mult. SDC ionice dau reacţii minore în 10% din cazuri, iar decesul
apare la 1:50.000 – 1:100.000 de cazuri.

Simptomatologia aparută după injectarea SDC este asemănătoare cu cea întâlnită în


reacţiile alergice de tip I. S-a constatat că această simptomatologie nu este dată de o
adevărată reacţie antigen-anticorp şi este denumită pseudoalergică sau alergoida
atunci când există simptome minore şi pseudoanafilactică sau anafilactoida atunci când
există reacţii importante.

Reacţiile sunt:

- minore, care nu necesită tratament

- moderate, care impun tratament, dar nu şi terapie intensivă

- severe, care pun în pericol viaţa şi necesită terapie intensivă.

a. Reacţii minore

Reacţii minore ca: greţuri, gustul metalic, senzaţii de căldură, roşeata feţei, urticarie,
erupţii cutanate, strănut, cefalee, ameţeli apar la aproximativ 10% din pacienţi. Aceste
simptome dispar după oprirea injectării şi de regulă nu mai apar la continuarea sa. Ele
nu necesită alt tratament în afara opririi injectării timp de aproximativ 20-30 secunde.

b. Reacţii moderate

Reactiile moderate necesită tratament, dar nu necesită terapie intensivă. Reacţiile


moderate pot fi de tip alergic (alergoid) sau de tip anafilactic (anafilactoid).

Reacţiile de tip alergoid sunt: urticarie, edem facial, spasme laringiene, stridor
inspirator, spasme bronşice, erupţii cutanate, strănuturi repetate, lăcrimare. În cazurile
mai grave apar: diaree, dureri abdominale, vărsături, cefalee.

Tratamentul se face prin:


- administrare de oxigen

- administrare de adrenalină (epinefrina) 0,5 mg soluţie 1 mg/ml subcutanat

- administrare de antihistaminice: inhibitori de H1 (difenilhidramina) sau inhibitori de


H2 (cimetidina).

Reacţii de tip anafilactic sunt: hipotensiunea arterială, tahicardie, paloare, care de


regulă se adaugă peste cele de tip alergoid. Se aplică acelaşi tratament.

c. Reacţii severe (grave)

Aceste reacţii cuprind semnele şi simptomele şocului anafilactic. Apar simptome cardio-
vasculare, respiratorii, neurologice. Tratamentul este cel specific şocului anafilactic.

Profilaxia accidentelor severe se face în primul rând prin identificarea pacienţilor cu


risc: alergici, taraţi, cu boli cardio-vasculare, diabet zaharat şi căutarea unor alternative
la diagnosticul imagistic cu SDC. Atunci când este posibil se vor folosi SDC nonionice
hipoosmolare. Daca intervenţia este necesară şi nu poate fi înlocuită, se va administra o
premedicaţie ce constă din:

- Prednison 50 mg (10 tb) per os, în două prize cu 12 şi respectiv 2 ore înaintea
administrării SDC

- Antihistaminice (Romergan), 1 f cu o ora înaintea examinării.

S-a remarcat o scădere a frecvenţei reacţiilor adverse şi o reducere a intensităţii lor, în


cazul în care apar, dupa administrarea de Cortizon.

RADIOSCOPIA

Cu toate că ponderea radioscopiei în diagnosticul radiologic a scăzut semnificativ, acest


tip de examen continuă să fie utilizat în investigarea afecţiunilor pulmonare şi gastro-
intestinale.

Părţile componente ale unui sistem radioscopic modern sunt:

generatorul de radiaţii X
intensificatorul de imagine
sistemul de recepţie a semnalului, care poate fi ecranul, fie un sistem electronic.

În radioscopie imaginea poate fi vizualizată prin următoarele procedee:

1. direct pe ecran
2. prin utilizarea unui amplificator de imagine, care are la bază efectul fotoelectric.

Avantajele utilizării electronilor în formarea imaginii sunt


Electronii pot fi deviaţi de câmpurile electrice, ceea ce permite focalizarea şi creşterea
semnificativă a energiei.
Dozele de radiaţii primite de pacient sunt mult diminuate comparativ cu radioscopia
clasică.

Intensificatorul de imagine are rolul de a transforma energia produsă la impactul


radiaţiilor X- cu ecranul care conţine o substanţă luminiscentă (ZnS argintată)- în
energie a fasciculului de electroni emişi. Această transformare se face prin contactul
ecranului cu un catod. Electronii emişi prin efect fotoelectric sunt acceleraţi de o
diferenţă de potenţial spre anod. Aplicarea unui potenţial electric negativ incintei
metalice în care se deplasează electronii determină focalizarea fasciculului. Electronii
reconstituie imaginea, care este identică cu cea produsă de radiaţiile X, dar are
avantajul unei luminozităţi semnificativ mai mari. Imaginea finală este vizualizată pe
monitor.

Caracteristicile amplificatorului de imagine şi ale lanţului de televiziune sunt:

- randamentul amplificatorului, definit prin raportul dintre semnalul de ieşire


(evaluat prin intensitatea luminoasă) şi semnalul de intrare, caracteristic
radiaţiilor X, măsurat prin valoarea corespunzatoare a debitului dozei.
Randamentul se masoară în Candela/Gy/s (Cd/Gy/s). Randamentul
amplificatorului este determinat în principal de raportul semnal/zgomot produs ca
urmare a caracterului discontinuu (cuantic) al fluxului de radiaţii X.

- remanenţa, exprimată prin intervalul de timp dintre impactul radiaţiilor X cu


intensificatorul de imagine şi emisia de lumină

- zgomotul este rezultatul naturii stocastice a proceselor care apar în radioscopie.


Cele mai importante surse de zgomot sunt absorbţia aleatoare a cuantelor de
radiaţii X în ecran şi zgomotul electronic produs în circuitul de amplificare al
sistemului TV

- puterea separatoare, definită prin inversul limitei de separaţie. Limita de


separaţie reprezintă distanţa minimă dintre două puncte care apar distinct în
imagini finale. Cu cât limita de separaţie este mai mica puterea separatoare este
mai bună.

- contrastul.

Calitatea imaginii radioscopice depinde de: sensibilitatea sistemului de recepţionare a


acesteia, determinată pe de o parte de amplificatorul de imagine şi pe de altă parte de
lanţul TV. Evaluarea activităţii se face prin utilizarea unor teste destinate asigurării unor
condiţii optime de vizualizare a imaginii.
RADIOGRAFIA DIGITALA
Receptorii digitali asigură transformarea datelor analoge în informaţii digitale. Părţile
componente ale receptorilor digitali utilizaţi în radiodiagnostic sunt: detectorul de
scintilaţie; sistemul de conversie a energiei luminoase în energie electrică şi
calculatorul.

Detectorul de scintilaţie se bazează pe proprietatea unor substanţe de a emite


lumină la impactul cu radiaţiile alfa, beta, gama sau X; el este plasat în contact
cu imaginea obţinută dupa ce radiaţiile X au traversat organismul. La impactul
radiaţiilor X cu scintilatorul, acesta emite semnale luminoase plasate în
domeniul vizibil.

Convertorul energiei luminoase în energie a curentului electric, care se


bazează pe efectul fotoelectric. Radiaţiile luminoase aplicate catodului unei
celule fotoelectice determină emisia fotoelectronilor care sunt colectaţi la anod,
generând microcurenţi de diferite intensităţi. Acest sistem transformă sistemul
analog de date (semnalul luminos) în informaţii digitale (curentul electric).
Calculatorul, care prelucrează imaginea digitală, şi o transformă în semnal video-
TV.

Receptorii digitali sunt utilizaţi atât în radioscopie cât şi în radiografie.

Comparaţie între imaginile digitale şi analoge

Elementul de bază al imaginii digitale este pixelul – o suprafaţă pătrată cu o nuanţă de


gri corespunzatoare densităţilor pe care le reprezintă. Imaginea radiologică este formată
dintr-un număr de pixeli. Creşterea numărului de pixeli/imagine determină mărirea
rezoluţiei imaginii. Pentru ca imaginile obţinute pe filmele cu dimensiuni 18/24 cm să
aibă o rezoluţie bună este necesar ca numărul corespunzător de pixeli să fie de
3600x4800.

Imaginea digitală are urmatoarele avantaje:

permite o mai bună vizualizare a zonelor cu densităţi mici; chiar dacă rezoluţia
geometrică este mai redusă faţă de radiografia clasică, rezoluţia de densitate
este mult mai mică;
oferă posibilitatea unei prelucrări ulterioare a imaginii.
COMPUTER-TOMOGRAFIA
Computer-tomografia (CT) face parte din explorările imagistice secţionale,
fiind o metodă relativ recentă rezultată din combinarea utilizării razelor X şi a
computerului. CT se bazează pe două principii:

măsurarea atenuarii unui fascicul de raze X ce traversează un corp şi calculul


coeficientului său de atenuare, deci a densităţii sale radiologice
reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite, practic
realizând o reproducere bidimensională a realităţii tridimensionale.

Imaginea CT reprezintă etalarea anatomică a unei secţiuni axiale a corpului uman de o


grosime prestabilită, prin măsurători ale absorbţiei razelor X făcute din diverse unghiuri
în jurul corpului uman.

Planul de secţiune este pentru majoritatea structurilor investigate, cel transversal sau
axial, pentru fiecare secţiune tubul de raze X se roteşte în jurul bolnavului, având pe
partea opusă detectorii al căror rol este de a recepta energia fotonică ce a traversat
corpul uman şi de a o transforma în energie luminoasă, pe care ulterior o fotodiodă o
transformă în semnale electrice. Aceste semnale sunt apoi digitalizate şi transmise unui
procesor de imagini, ce reconstruieşte imaginea pe baza unui număr mare de
măsurători, doza de iradiere fiind apreciabilă. În timpul scanării sunt obţinute diferite
profile de atenuare sau proiecţii. Profilele de atenuare sunt o colectare a datelor
obţinute de la canalele de detectori la o poziţie unghiulară dată a unităţii tub-detector.

CT-urile moderne au aproximativ 1.400 de proiecţii la 360o sau aproximativ 4 proiecţii


pe grad. Fiecare profil de atenuare cuprinde datele obţinute de la aproximativ 1.500 de
canale de detectori, aproximativ 30 de canale pe grad în cazul deschiderii de 50 o a
fasciculului de radiaţii.

Schema de ansamblu a unei unităţi CT cuprinde:

sistemul de achiziţie a datelor,


sistemul de procesare a datelor,
sistemul de vizualizare şi stocare a datelor,
sistemul de comandă a ansamblului.
Sistemul de achiziţie a datelor cuprinde tubul de radiaţii X, detectorii şi o serie de
elemente electronice asociate, toate montate într-un cadru denumit GANTRY.

Aceste componente au cunoscut schimbări considerabile de-a lungul timpului. Tuburile


sunt de capacitate medie şi nu diferă principial de cele clasice. Detectorii pot fi solizi,
gazoşi sau semiconductori.

Detectorii gazoşi constau din camere de ionizare în care circulă Xenon sub presiune (nu
mai mult de 25 atmosfere). Aceste camere (mai mult de 700) sunt confecţionate
simultan în cursul fabricaţiei, iar Xenonul circulă liber, presiunea lui fiind constantă.
Peretele camăruţelor este confecţionat din plăcuţe de Tugnsten subţire, care servesc ca
electrozi, reducând radiaţiile difuzate şi ajungând la colimarea fasciculului.

Detectorii solizi sunt confecţionaţi din iodură de cesiu şi tungstat de cadmiu marcaţi cu
un senzor de silicon care va permite detectorilor să aibă o deschidere mică şi să fie bine
împachetaţi. Avem aproximativ 600-1.200 de detectori amplasaţi pe un segment de cerc
denumit „banană de detectori” – în cazul aparatelor de generaţia a 3-a.

Diferenţa dintre detectorii solizi şi cei gazoşi constă în:

gradul de conversie a energiei (100% în cazul detectorilor solizi şi doar 60-80% în


cazul detectorilor gazoşi);
ionizarea remanentă (puternica în cazul detectorilor solizi şi absenţa în cazul
detectorilor gazoşi).

Componentele sistemului de achiziţie au cunoscut schimbări spectaculare de-a lungul


timpului:

prima generaţie folosea un singur tub şi un singur detector, efectuând mişcări de


rotaţie şi translaţie în jurul corpului. Dezavantajul major al acestei instalaţii era
timpul lung de scanare;
generaţia a 2-a folosea de asemenea mişcarea de rotaţie şi translaţie, dar erau
folosiţi mai mulţi detectori, iar fasciculul era sub formă de evantai;
generaţia a 3-a a permis renunţarea la mişcarea de translaţie, tubul şi detectorul
efectuând numai mişcare de rotaţie, iar unghiul de divergenţă era deschis în
aşa fel ca să cuprindă întreg corpul. Rotaţia detectorilor concomitent cu tubul a
permis o mai bună colimare a detectorilor, reducerea radiaţiilor difuzate şi a
zgomotului de imagine şi în consecinţă o ameliorare considerabilă a calităţii
imaginii;
generaţia a 4-a are în general aceleaşi principii ca şi generaţia a 3-a, dar detectorii
sunt ficşi, dispuşi circular, pe 360 o în timp ce tubul se roteşte în jurul corpului.
Colimarea strâmtă a detectorilor limitează numărul de proiecţii. Pentru a
compensa aceasta, detectorii trebuie colimaţi larg, ceea ce duce la creşterea
radiaţiei difuzate şi a zgomotului de imagine şi în consecinţă o diminuare a
rezoluţiei de densitate.

Aceste patru generatii de CT constituie CT clasică sau convenţională, în care grosimea


secţiunii şi distanţa dintre ele sunt prestabilite. Pauza scurtă dintre secţiune, rezervată
mişcării mesei pentru secţiunea următoare, permite de asemenea reluarea respiraţiei şi
evitarea în acest fel a artefactelor de mişcare.

Datele colectate de la fiecare secţiune sunt stocate separat.

CT-spirală, sau volumetrică – presupune mişcarea continuă a mesei şi rotirea


continuă a tubului în timp ce pacientul avansează în Gantry. Raportul dintre viteza
mesei/rotaţie (nu per secunda) şi grosimea secţiunii este cunoscut sub denumirea de
PITCH.

Reconstrucţia imaginii este facută dintr-un singur set de date la grosimea şi intervalul
dorit.

Avantajele CT-spirală sunt:

reducerea timpului de explorare (un examen de abdomen este efectuat numai în


1-2 minute, fiind necesare 2-3 spire, fiecare de aproximativ 25-30 secunde);
nu depinde de respiraţia şi inconstanţa mişcărilor respiratorii;
ameliorarea detectabilităţii leziunilor în special a celor mici;
reducerea cantităţii de SDC utilizată şi în consecinţa a costului examinării;
posibilitatea reformatării rapide în planuri multiple sau a reconstruirii;
reducerea dozei de iradiere a bolnavului.

Sistemul de procesare a datelor. Semnalele electrice rezultate în urma conversiei


energiei luminoase a detectorilor de catre fotodioda sunt numerizate (matematizate) şi
stocate pe o matrice de reconstrucţie, iar apoi comparate cu matricea implementată în
aparat. Fiecărui pătrăţel al matricei îi corespunde o unitate de densitate exprimată
printr-o nuanţă de gri. Matricea iniţială avea 80/80 de pătrăţele, iar astăzi aparatele
moderne au 2048/2048 sau 4096/4096 de unităţi de densitate. Cu cât aceste unităţi de
densitate sunt mai mici cu atât imaginea va fi mai bună. Unitatea de volum constituentă
a imaginii este denumită VOXEL, iar corespondentul bidimensional al voxelului PIXEL.
Pixelul reprezintă, prin urmare, suma valorilor dintr-un voxel şi este cea mai mică
unitate constituentă a imaginii.

Unitatea de măsură a densităţii este denumita „Unitate Hounsfield” (UH) şi este definită
ca şi a 1/1000 din diferenţa de densitate dintre apă şi aer sau 1/1000 din diferenţa de
densitate dintre aer şi compacta osoasă.

Grila de densităţi este arbitrară, densitatea aerului fiind considerată -1000, a apei 0, iar
densitatea osoasă +1000 (sau mai mult în funcţie de performanţele aparatului).

Vizualizarea datelor şi comanda ansamblului

Imaginea obţinută după reconstrucţie este prezentată pe monitorul din încăperea în


care se găseşte consola.

Operatorul are posibilitatea prelucrării imaginii şi ameliorării datelor unei imagini deja
achiziţionată, dar are la îndemână şi o serie de elemente operaţionale pe care le
selectează înaintea scanării şi de care va depinde în mare măsura calitatea imaginii:

voltajul – este proporţional cu volumul scanat (cu cât este mai mare cu atat
penetrabilitatea este mai mare, iar valorile densitometrice mai corecte);
miliamperajul – trebuie să fie optim, un miliamperaj prea mic ducând la artefacte
de fotopenie;
colimarea – este folosită în funcţie de scop, secţiunile fine vor avea un zgomot
foarte ridicat şi trebuiesc efectuate cu KV ridicat, ceea ce duce la creşterea
iradierii bolnavului şi uzura tubului;
pasul sau incrementul – este distanţa cu care se deplasează masa pe care este
aşezat bolnavul, fiind de regulă egală cu grosimea secţiunii. Este un parametru
tehnic foarte important care determină în mare masură calitatea examinării, dar
şi durata ei. Leziunile mici trebuiesc examinate cu secţiuni fine, cele mari cu
secţiuni groase, evetual discontinue. Calitatea unei imagini reformatate sau
reconstruite va fi cu atât mai buna cu cât secţiunile sunt mai fine;
zoomul (mărirea imaginii) – poate fi prospectiv sau retrospectiv, ultimul obţinându-
se prin mărirea imaginii după achiziţie, lucru care scade considerabil calitatea
imaginii.

Stocarea imaginilor obţinute poate fi făcută pe discul computerului, pe disc optic, CD,
etc. Imaginea stocată poate fi revăzută ulterior şi eventual înregistrată pe film
radiografic ori fotografic.

Densitatea ţesuturilor/fereastra

Densitatea unei structuri este reprezentată prin nuanţe de gri şi depinde de cantitatea
de radiaţii atenuate. Structurile cu o densitate mare produc o atenuare importantă a
radiaţiilor, iar pe ecran apar în nuanţe de culoare gri deschis spre alb, având un număr
CT mare. Cele cu densitate mică: grăsimea, bila, urina, sunt reprezentate pe ecran de
nuanţe gri închis spre negru şi au valori de atenuare mici sau negative.

Imaginea poate fi îmbunătăţită pe ecran prin modificarea numărului de trepte de gri


(lărgimea ferestrei) sau prin nivelul la care fereastra este setată (nivelul ferestrei).

Nivelul ferestrei reprezintă densitatea medie a structurilor din aria scanata şi trebuie
aleasă pentru a fi cât mai aproape de densitatea medie a ţesutului examinat.

Lărgimea ferestrei reprezintă diferenţa dintre densitatea cea mai mică şi cea mare de
pe imagine. Lărgimea ferestrei trebuie să fie cu atât mai mare cu cât diferenţa de
densitate dintre structurile studiate va fi mai mare şi mai strâmtă pentru structurile cu
diferenţe mici de densitate. O fereastră strâmtă având contrastul cel mai ridicat va
acoperi numai o porţiune redusă din grila de densităţi.

În general nivelul de densitate pentru majoritatea structurilor din organism se situează


între +10 şi +90 UH. Structurile cu conţinut aeric şi lipomatos au valori negative. Astfel,
un lipom are valoare de atenuare de -50 UH. Administrarea SDC modifică semnificativ
densitatea ţesuturilor a caror valoare creşte cu 40-60 UH.

Pentru ţesuturile moi nivelul ferestrei va fi în jur de 50 UH, iar lărgimea ei la aproximativ
350.

Pentru torace se va utiliza o fereastra de ţesuturi moi care va permite studiul structurilor
mediastinale şi o fereastră de parenchim cu nivel la aproximativ -500 şi lărgimea la
aproximativ +2000.

Studiul craniului va necesita de asemenea o fereastră de parenchim cu nivel la


aproximativ +35 UH şi lărgimea la aproximativ +80 şi o fereastră osoasă pentru studiul
calotei şi a bazei craniului nivel la aproximativ +500 şi lărgime la aproximativ +1500 (
imagini CT)
Diferenţierea între tubular şi nodular pe imaginea CT

Diferenţierea între tubular şi nodular pe imaginea CT este esenţială dar poate fi extrem
de dificilă în condiţiile în care densitatea acelor structuri este apropiată. Urmărirea
secvenţială a secţiunilor proximal şi distal de secţiunea în studiu poate ajuta la
elucidarea aspectului ca şi folosirea contrastului i.v.. De regulă imaginile nodulare sunt
vizibile doar pe una sau două secţiuni, în timp ce un vas sau o masa musculară poate fi
urmărită pe mai multe secţiuni.

Administrarea SDC

Diferenţierea structurilor normale de cele patologice sau chiar a celor normale între ele
este adesea foarte dificilă datorită valorilor de atenuare apropiate ale acestora. Pentru
ca o structură să fie percepută separat este necesar ca între ea şi structurile adiacente
să existe o diferenţă de densitate de 4-6 UH.

Administrarea SDC conduce la creşteri cu 40-60 UH a densităţii, accentuând diferenţele


de densitate între ţesuturi şi permiţând individualizarea lor.

Structurile din jur determină în mod substanţial calitatea şi aspectul imaginii. Un


hematom cerebral va apărea hiperdens datorită faptului că masa cerebrală are valori de
densitate inferioare sângelui proaspăt, pe când un hematom hepatic va apărea
hipodens, parenchimul hepatic având valori densitometrice superioare sângelui.

Administrarea SDC poate fi făcuta pe diferite căi (i.v., oral, endorectal, endovaginal,
etc).

Indicaţiile administrării SDC sunt:

precizarea vascularizaţiei masei tumorale;


diferenţierea între o masă tumorală şi o malformaţie vasculară;
identificarea structurilor tubului digestiv;
diferenţierea elementelor hilului hepatic ori pulmonar;
evaluarea tractului urinar;
detectarea leziunilor focale (hepatice, pancreatice, cerebrale, etc) şi precizarea
naturii lor;
identificarea pachetului vascular, raporturilor sale cu masa tumorală.

Tehnica administrării SDC este aleasă de examinator. Pentru contrastul i.v. poate fi în
bolus (cantitate mare în timp scurt). Pentru celelalte căi de administrare tehnica trebuie
adaptată scopului urmărit.

Metodologia examinării trebuie să ţină cont şi de comportamentul particular al unor


structuri la administrarea contrastului. În investigarea etajului abdominal superior trebuie
să se ţină cont că pancreasul se încarcă şi se „spală” înaintea splinei şi a ficatului şi ca
atare scanarea va începe cu el.
Artefactele

Prezenţa artefactelor îngreunează interpretarea imaginilor, iar cunoaşterea lor prezintă


importanţă deosebită atât pentru evitarea sau diminuarea lor cât şi pentru evitarea
falselor interpretări.

Există în principal două tipuri de artefacte:

1. Artefacte inerente (rezultate în principal din prelucrarea datelor)


a. Alinierea greşită a detectorilor cu raze X
b. Inomogenităţi în emisia fasciculului
c. Erori de măsurare
d. Artefacte de coastă
e. Artefacte de fosă posterioară „stripe artefacte”
2. Artefacte de malfuncţie (de aparat şi utilizator):
a. Ring artefact (eroare de detectori)
b. Artefacte de mişcare (pot fi diminuate prin sedarea pacientului, reducerea
timpului de scanare şi coordonarea respiraţiei)
c. Efectul de volum parţial este artefactul cel mai frecvent întâlnit. Este
datorat folosirii unei secţiuni prea groase faţă de dimensiunile structurii de
interes.

Operatorul determină grosimea secţiunii în funcţie de regiunea explorată. Pentru torace


şi abdomen se folosesc secţiuni de 8 sau 10 mm, în timp ce baza craniului, fosa
posterioară sau coloana trebuiesc examinate cu secţiuni mai fine, 2-5 mm. O structură
poate fi inclusă în grosimea unei secţiuni în întregime sau numai parţial. Valoarea
densitometrică a voxelului depinde de media atenuării tuturor structurilor din interiorul
ei. Dacă o structură are imagini nete pe o secţiune, ea va aparea bine definită (cazul
aortei sau cavei abdominale). Efectul de volum parţial survine atunci când structura nu
ocupă în întregime grosimea unei secţiuni – de exemplu când structura include o parte
a corpului vertebral şi o parte a discului adiacent, definirea leziunii va fi slabă. Aceasta
se întamplă şi în cazul organelor care se „subţiază” în cadrul unei secţiuni precum polul
renal sau vezica biliară.

Pregătirea examinarii presupune informarea pacientului despre metodologia


examinării, posibile reacţii la substanţele de contrast şi efectul nociv al examinării dar şi
a medicului asupra unor date menite să prevină eventualele accidente sau să ajute la
interpretare precum:

existenţa unor episoade alergice anterioare la substanţa de contrast iodate sau a


unor boli alergizante;
funcţia renală (nivelul crescut al creatininei contraindică explorarea cu contrast, iar
la pacienţii care urmează dializă pentru insuficienţa renală cronică explorarea
CT cu contrast va preceda cu cel mult 24 sau 48 ore dializa);
funcţia tiroidei (administrarea contrastului la hipertiroidieni poate cauza crize
tireotoxice, iar la cei care urmează tratament cu iod radioactiv ineficientizează
tratamentul prin blocarea tiroidei);
nivelul glicemiei (se impun precauţii în administrarea contrastului la diabetici);
investigaţiile CT sau prin alte metode imagistice anterioare pot ajuta la elaborarea
diagnosticului sau prin comparaţie la precizarea gradului de răspuns ori
evoluţie a bolii;
prezenţa substanţei baritate în tubul digestiv de la o explorare anterioară impun
amânarea examenului CT cu 2-3 zile;
prezenţa unor obiecte metalice în regiunea examinată precum cercei ori proteze
dentare pot artefacta imaginea şi se impune îndepărtarea lor.

ECOGRAFIA

Ultrasunetele (US) sunt o formă de energie mecanică ce se propagă sub forma unor
unde de frecvenţă superioară limitei de percepţie a urechii umane. Omul percepe
sunete cu frecvenţa cuprinsă între 16 şi 20.000 Hz. Sunetele cu frecvenţa peste limita
de audibilitate umană (20 MHz) se numesc ultrasunete, iar cele cu frecvenţă sub
aceasta, infrasunete.

Dacă o particulă dintr-un mediu elastic execută o mişcare înainte şi înapoi faţă de
poziţia de echilibru numită oscilaţie mecanică, are lor o transformare a energiei în
mediul care o înconjoară. Acest tip de mişcare a particulei se numeşte vibratorie.
Particula care oscilează interacţionează cu cele vecine şi astfel unda se propagă din
aproape în aproape. Regiunea din spaţiu în care se află unde ultrasonice sau altfel spus
câmpul de US este reprezentat de oscilaţii ciclice în spaţiu şi timp.

Mişcarea particulelor în jurul poziţiei de echilibru se repetă la anumite intervale de timp.

Perioada (T) este timpul necesar unei particule pentru descrierea unei oscilaţii
complete si se exprima in secunde.

Frecvenţa (f) este numărul de oscilaţii efectuate în unitatea de timp (secundă). Unitatea
de frecvenţă este Hertz (Hz). O frecvenţă de 1 Hz este o oscilaţie/secundă:

f=1/T

Amplitudinea oscilaţiei este valoarea absolută a distanţei maxime parcurse de


particulă în jurul poziţiei de echilibru.

Lungimea de undă este distanţa dintre două maxime sau dintre două puncte succesive
aflate în aceeaşi fază.

Viteza ultrasunetelor exprimă distanţa parcursă de US în unitatea de timp. Se


măsoara în m/s.

Energia acustică. Unda de ultrasunete transportă şi cedează o parte din energie


mediului străbătut determinând oscilaţii ale particulelor. Se măsoara în Jouli (J).

Intensitatea US este cantitatea de energie care străbate unitatea de suprafaţă în


unitatea de timp. Se exprimă în W/cm2. Intensitatea US scade proporţional cu distanţa
parcursă, atenuarea acustică fiind cu atât mai mare cu cât frecvenţa este mai ridicată.
Deci pe măsură ce creşte frecvenţa scade adâncimea de penetrare. Profunzimea de
pentrare a US este limitată de scăderea intensităţii odată cu parcurgerea unei distanţe.

Impedanţa acustică exprimă rezistenţa la trecerea undelor fiind produsul dintre


densitatea mediului şi viteza US. Impedanţa acustică este deci o constantă de material:
Z=ρ•c şi se măsoară în Rayl; 1 Rayl = 1 Kg • 1 m-2 • s-1

Puterea acustică este cantitatea de energie care străbate o suprafaţă în unitatea de


timp. Se măsoară în Watt.

Producerea ultrasunetelor

Efectul piezoelectric

La baza obţinerii ultrasunetelor se află fenomenul piezoelectric, efect descoperit în


anul 1880 de Pierre şi Jacques Curie. Apariţia polarizării electrice la suprafaţa unui
cristal atunci când asupra lui se exercită o presiune mecanică sau o tracţiune se
numeşte efect piezoelectric direct.

Aplicarea unui câmp electric pe suprafaţa unui cristal piezoelectric duce la contracţia
sau dilatarea acestuia şi la emisia unor unde mecanice. Acest fenomen se numeşte
efect piezoelectric invers. Această deformare mecanică periodică generează
ultrasunete.

Materialele piezoelectrice folosite sunt: titanatul de bariu, zirconatul de plumb şi fluorura


de poliviniliden (material plastic).

Transductorul este partea principală a ecografului cu rol de emiţător, dar şi de receptor


al ultrasunetelor. El asigură conversia reciprocă şi succesivă a energiei electrice în
energie mecanică. Elementul său activ este cristalul piezoelectric. Acesta are forma
unui disc şi este acoperit pe ambele feţe cu două straturi metalice, bune conductoare de
electricitate pe care se aplică doi electrozi, câte unul pe fiecare suprafaţă. Aplicarea
unei tensiuni electrice între electrozi va provoca deformarea cristalului şi consecutiv
emisia de energie mecanică spre ambele suprafeţe. Straturile metalice au atât rolul de a
transfera tensiunea electrică cristalului cât şi de a prelua impulsul electric creat la
suprafaţa acestuia după acţiunea ultrasunetelor reflectate în ţesuturi. Acest impuls
electric creat este condus apoi spre sistemul de amplificare al aparatului. Grosimea
discului piezoelectric determină frecvenţa nominală. Pe suprafaţa interioară dinspre
pacient este dispusă o lentilă acustică formată din polistiren a cărui impedanţă
acustică este o medie între impedanţa materialului piezoelectric şi cea a ţesuturilor.
Grosimea sa trebuie să fie egală cu un sfert din lungimea de undă a frecvenţei de
excitaţie electrică, iar lentila este denumită strat adaptiv de sfert de lungime de undă.
Rolul său este de focalizare şi de a face ca fiecare impuls electric să îl întărească pe
celălalt, mărind astfel randamentul transductorului. În faţa lentilei este plasat un strat
izolator cu impedanţă asemănătoare cu cea a corpului. În spatele discului piezoelectric
este introdus un strat de material ce absoarbe US emise apoi şi pentru a amortiza
vibraţiile care nu au frecvenţa dorită. Tot acest ansamblu este înconjurat de un strat
izolator acustic şi este introdus într-o husă de material plastic cu care operatorul vine în
contact în timpul examinării. Faţa posterioară a materialului piezoelectric este căptuşită
cu un material atenuator, având rolul de a reduce capacitatea de rezonanţă sonoră.

Clasificarea transductoarelor. Există patru clase: lineare, sectoriale, monoelemente şi


combinate.

Transductoarele liniare produc un fascicul de US paralele între ele şi perpendiculare


pe suprafaţa lor, iar pe ecran va apare o imagine dreptunghiulară.

Transductoarele lineare pot fi mecanice, fiind alcătuite dintr-un singur cristal


piezoelectric sau electronice din mai multe (64-128) aşezate asemănător claviaturii unui
pian şi activate succesiv în grupuri de câte 4 sau 8.

Transductoarele sectoriale emit un fascicul de US divergent dintr-un punct situat în


mijlocul suprafeţei transductorului, iar pe ecran apare o imagine triunghiulară cu vârful
pe suprafaţa de emisie a transductorului. Există mai multe tipuri de transductoare
sectoriale mecanice (pendulate, rotative sau inelare) sau electronice (propriu-zise – cu
emisie fazată – „phased array”, convexe, vectoriale).

Transductoarele monoelemente conţin o singură piesă piezoelectrică şi nu pot fi


activate electronic. Ele sunt folosite în modul „M” fiind plasate în regiunea precordială
unde rămân nemişcate în timpul examinării. Sunt transductoare cu frecvenţă şi
focalizare fixă. Transductoarele monoelemente pentru examinarea Doppler continuu
conţin două elemente unul pentru emisia şi altul pentru recepţia US. Monoelementele
pentru modul „A” sunt rareori utilizate.

Transductoarele combinate sunt transductoare complexe şi înglobează toate


posibilităţile transductoarelor simple prezentate. Au frecvenţe multiple între 3,5 şi 10
MHz, permiţând efectuarea cu acelaşi transductor a examinării în modul A, B, M şi
Doppler.

Fiecare tip de transductor are avantajele şi dezavantajele sale, el putând fi folosit doar
pentru scopul pentru care a fost construit. Există transductoare pentru aplicaţie externă
(percutană), endocavitară (endorectal, endovezical, endovaginal, etc.) sau pentru uz
intraoperator.

Fasciculul de ultrasunete

Materialul piezoelectric nu emite o singură undă ultrasonoră ci un fascicul care porneşte


de pe toate suprafaţa materialului. Acest fascicul într-o primă porţiune de câţiva cm este
îngust şi are formă cilindrică, undele din componenţă având practic dispoziţie paralelă.
Această zonă apropiată poartă denumirea de zona Fresnel. Urmează o altă porţiune,
numită zona îndepărtată sau zona Fraunhofer, în care undele devin divergente şi
unde fasciculul are formă de trunchi de con. Lungimea zonei Fresnel şi divergenţa zonei
Fraunhofer depind de dimensiunile discului piezoelectric dar şi de frecvenţa
ultrasunetului produs de acesta. Creşterea frecvenţei ultrasunetului sau diametrului
discului piezoelectric va determina mărimea zonei Fresnel şi micşorarea unghiului de
divergenţă.
Proprietăţi acustice ale ţesuturilor

Viteza de propagare (c) este distanţa parcursă de undă în unitatea de timp. Se


măsoară în m/s. Această relaţie este valabilă numai pentru undele continue. În
ecografie se folosesc unde pulsatile, viteza lor de propagare fiind dependentă de
densitatea şi elasticitatea ţesutului. Viteza de propagare a US variază între 331 m/s în
aer şi 4090-7800 m/s în os, iar în apă de 1430 m/s. Pentru organele parenchimatoase
viteza de propagare variază între 1440 m/s pentru ţesutul adipos şi 1590 m/s pentru
muşchi. Viteza de propagare a US depinde de elasticitatea şi densitatea ţesutului
conform relaţiei:

c=√E / ρ

unde E este o constantă care depinde de rigiditatea ţesutului, iar ρ este densitatea
ţesutului.

Creşterea elasticităţii va conduce la mărirea vitezei US în respectivul ţesut, în timp ce o


creştere a densităţii tisulare va avea efecte inverse.

Elasticitatea ţesuturilor este influenţată de arhitectonica şi structura tisulară.

Cu toate că viteza de propagare a US este specifică fiecărui tip de ţesut, întrucât


diferenţele nu sunt mari, în diagnosticul ecografic a fost stabilită o valoare medie şi
anume 1540 m/s. Această viteză de referinţă (utilizată de microprocesorul fiecărui
aparat ecografic) este folosită pentru a calcula distanţa de unde a fost reflectat fiecare
eco provenit de la nivelul interfeţelor din corpul uman. Se consideră cu US parcurg 1 cm
în 13 microsecunde.

Undele sonore nu se propagă în vid, iar în gaze se propagă destul de greu datorită
distanţei mari dintre molecule. Cu cât această distanţă este mai redusă, cu atât viteza
de propagare este mai mare. Osul, metalele sunt bune conductoare a US. Plămânul şi
intestinul, datorită conţinutului aeric nu pot fi uzual examinate ecografic. De asemenea,
structurile situate posterior unor organe cu conţinut aeric nu pot fi vizualizate. În aceste
situaţii se folosesc ferestre ecografie (organe ce conţin lichid, de exemplu vezica
urinară în repleţie).

O altă proprietate importantă este impedanţa acustică (Z). Această mărime fizică
caracterizează „permisivitatea” propagarii US în diferite medii şi este direct
proporţională cu densitatea mediului străbătut şi viteza US.

Fiecare ţesut are o impedanţă acustică specifică. Astfel, ţesuturile cu densitate


apropiată (organele parenchimatoase abdominale, tiroida, muşchi, etc) vor avea valori
ale impedanţei acustice asemănătoare în timp ce alte ţesuturi cu densitate mult diferită
vor fi caracterizate de valori ale impedanţei acustice fie foarte mici (ca exemplu
plămânul), fie mult crescute (oasele).

Limita de separare dintre două medii cu densitate diferită, deci cu impedanţă acustică
diferită, se numeşte interfaţă. La nivelul interfeţelor, impulsul ultrasonic este: reflectat,
refractat, dispersat, absorbit sau atenuat.
Reflexia reprezintă o proprietate importantă a US care stă la baza principiilor ecografiei.
Propagarea US în ţesuturi se face liniar. În funcţie de impedanţa acustică a celor două
medii la traversarea interfeţei o parte din fasciculul de ultrasunete se întoarce (se
reflectă) în mediul iniţial conform ecuaţiei:

IR=II • ( Z1 – Z2)/( Z1 + Z2) unde: IR este intensitatea fasciculului de ultrasunete reflectat,


II este intensitatea fasciculului de ultrasunete incident, Z1 reprezintă impedanţa acustică
a mediului iniţial, Z2 este impedanţa acustică a celui de-al doilea mediu. Dacă Z1 este
mai mare decât Z2 are loc o reflexie totală a ultrasunetelor. Acest fenomen se produce la
interfaţa ţesut – aer. Atunci când Z1 şi Z2 au valori apropiate, de exemplu interfaţa splină
– rinichi, cea mai mare parte a fasciculului este transmis (81%) şi doar o mică parte
este reflectat (19%). Direcţia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe care îl face
fasciculul incident cu interfaţa. Atunci când fasciculul incident este perpendicular pe
interfaţa ecoul reflectat se va intoarce pe acelaşi drum până la transductor. Daca
fasciculul incident este înclinat cu un anumit unghi faţă de interfaţă, cel reflectat va avea
acelaşi unghi şi nu va mai ajunge la transductor, neluând parte la formarea imaginii.
Acest tip de reflexie se numeşte reflexie speculară.

Refracţia reprezintă schimbarea direcţiei fasciculului incident dupa ce a străbătut o


interfaţa. Refracţia nu influenţează imaginea ecografică deoarece fasciculul refractat are
direcţia opusă transductorului. Valoarea unghiului de refracţie este proporţională cu
diferenţa de viteza a US în cele două medii şi invers proporţională cu unghiul de
incidenţă.

Dispersia. Fasciculul de US la întâlnirea unor zone de ţesuturi cu impedanţe acustice


diferite şi dimensiuni mai mici decât lungimea de undă suferă fenomenul de împrăştiere,
de reiradiere mărindu-şi aria de secţiune prin emiterea unor unde sferice. Conform
principiului Huygens fiecare particulă vibrantă se comportă ca o sursă sonoră.
Particulele corpului uman cu dimensiuni mai mici decât lungimea de undă absorb
energia fasciculului şi o retransmit sub forma unei unde sferice, fenomen denumit
difuzie.

Difracţia. Atunci când fasciculul de US trece la o distanţă mai mică de una sau două
lungimi de undă de un corp direcţia de propagare a undelor va fi deviată în spatele
acestora. În spatele obstacolului apar zone de umbră acustică, iar în faţa lui se produce
interferenţa undelor. Aceasta este rezultatul acţiunii mai multor unde asupra aceloraşi
particule. Dacă undele sunt în aceeaşi fază efectul se cumulează şi este denumită
interferenţă constructivă, iar dacă sunt în antifază efectul se anulează interferenţa
distructivă.

Atenuarea se produce prin: absorbţie, difuzie, reflexie, distanţa parcursă. Atenuarea


este direct proporţională cu pătratul distanţei parcurse. De asemenea, este direct
proporţională cu frecvenţa fasciculului, cele cu frecvenţă mare fiind atenuate după un
parcurs scurt, iar cele cu frecvenţă mică pătrunzând în profunzime.

Principiul fundamental de obţinere a imaginii ecografice

Transductorul generează în mod repetitiv impulsuri de US cu o durată de o


microsecundă care străbat ţesuturile, iar la nivelul interferenţelor se reflectă şi se întorc
în transductor. Transductorul funcţionează ca emiţător şi receptor al US. Timpul de
recepţie este de 99 m/s. Un ciclu puls – ecou durează 100 m/s. Ecourile care se
reîntorc la transductor interacţionează cu discul piezoelectric şi generează un potenţial
electric. Ecoul reflectat de prima interfaţă din corpul uman este recepţionat primul.
Restul de energie US transmisă, se reflectă de la interfeţele următoare din ce în ce mai
târziu pe masură ce interfeţele sunt mai îndepărtate de transductor. Deci un singur
impuls emis este recepţionat ca o multitudine de ecouri care se reîntorc la intervale de
timp din ce în ce mai mari pe masură ce interfeţele care le-au generat sunt mai
îndepărtate de transductor. Amplitudinea potenţialului electric generat de ecou este
direct proporţionala cu intensitatea ecoului.

Ecograful este denumirea aparatului folosit în diagnosticul ultrasonografic.

Acesta are în componenţa sa mai multe subansamble:

compartimentul electric (care generează curenţii utilizaţi la formarea US)


transductorul (care generează şi recepţionează US)
receptorul de imagine are rolul de a prelua impulsurile electrice generate la
nivelul transductorului; el filtrează semnalele electrice cu intensitate redusă
care produc zgomotul de fond; receptorul permite amplificarea impulsurilor
electrice atunci când voltajul este mic; se poate face o amplificare globala
(GAIN) sau a anumitor intervale prin intermediul curbei de compensare a
atenuarii în funcţie de timp (TGC)
ansamblul de conversie
compartimentul de stocare şi prelucrare a informaţiei
compartimentul de vizualizare a imaginii (monitorul video, hârtie termosensibilă,
film foto sau suport magnetic).

Modalităţi de reprezentare grafică

Ecografia Modul A (modularea amplitudinii) este traducerea în imagine a


ecourilor reflectate in funcţie de amplitudinea lor şi de distanţa de la care
acestea provin.
Ecografia Modul M (modularea poziţie – timp) este o modalitate de examinare
ecografică în dinamică folosită predominant în ecocardiografie şi care relevă
mişcarea tuturor structurilor aflate pe direcţia aleasă a fasciculului de US.
Ecografia Modul B (modularea strălucirii) stă la baza obţinerii imaginii ecografice
bidimensionale. Imaginea reprezintă o conversie a fiecărui ecou captat de
transductor într-un punct luminos pe ecranul unui monitor. Strălucirea acestor
puncte este cu atât mai mare cu cât amplitudinea ecoului este mai mare.
Ecografia modul B este metoda cea mai uzuală folosită în explorările
ultrasonografice.
Ecografia Doppler. Se bazează pe efectul Doppler care constă în modificarea
lungimii de undă a unui fascicul de US dupa reflectarea lui de către o sursă
aflată în mişcare faţă de emiţător/receptor; acest fenomen stă la baza
examinării unor structuri aflate în mişcare (vase de sânge, etc.).
Ecografia tridimensională, este o tehnică ultrasonografică nouă prin care cu
ajutorul computerului se realizează vizualizarea volumetrică a structurilor
anatomice.
Imaginea ecografică

Imaginea ecografică este rezultatul amplificării şi transformării în informaţie digitală, de


către un convertor analog digital, a impulsului electric generat de către ecouri la nivelul
cristalului piezoelectric al transductorului. Fiecărei intensităţi a impulsului electric îi este
atribuit un număr. Imaginea digitală este stocată într-o matrice de 512x512 puncte şi
apoi prelucrată de computer. Informaţia digitală este înscrisă în sistemul binar de
reprezentare a informaţiei (0 sau 1). Deaorece intensităţile ecourilor au valori foarte
diferite şi fiind necesară stocarea şi altor valori în afară de 0 sau 1 se foloseşte memoria
multistrat, care permite înscrierea de 2n valori. Astfel într-o memorie cu 8 straturi vor
putea fi înscrise 28 adică 256 valori ale intensităţii ecourilor. Imaginea pe monitor este
formată din unităţi pătrate denumite pixeli. Fiecare pixel corespunde unui punct din
memoria digitală( imagini Echo)

Calitatea imaginii obţinute prin ultrasonografie este apreciată prin rezoluţia imaginii
care poate fi de detaliu, de contrast şi temporală.

În funcţie de direcţia de propagare, rezoluţia ecografică poate fi:

axială, în axul de propagare a US definind capacitatea de decelare a două


interfeţe orientate perpendicular pe direcţia de propagare a US.
laterala datorată interfeţelor paralele cu direcţia de propagare a US.

Rezoluţia de detaliu este distanţa minimă dintre două puncte ale unei structuri care
apar distinct pe imagine. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai mică, cu atât
rezoluţia este mai mare.

Rezoluţia temporală caracterizează capacitatea de a reprezenta pe imagine procese


în mişcare. Ecografia în modul M are cea mai mare rezoluţie temporală, iar cea în
modul A (statică) nu are rezoluţie temporală. Rezoluţia spaţială a ecografiei
bidimensionale în timp real depinde de frecvenţa imaginilor afişate pe monitor. Cu cât
aceasta este mai mare, cu atât rezoluţia temporală este mai bună.

Rezoluţia de contrast caracterizează posibilitatea de a diferenţia ecourile cu intensităţi


foarte apropiate.

Postprocesarea imaginii prin: îngheţarea pe monitor, mărire, amplificarea contrastului,


finisarea electronică, calcularea unor parametri biologici, contribuie la creşterea calităţtii
examinării.

Terminologie în ecografie

Ecogenitatea este proprietatea unei structuri anatomice de a produce ecouri daca


conţine interfeţe.

O structură lichidiană este strabătută în totalitate de ultrasunete, iar expresia sa pe


ecran va fi lipsa de ecouri, respectiv culoarea neagra. Ecografic o structură lichidiană
este definită prin termenul transsonic. Structurile lichidiene generează fenomene de
întărire acustică posterioară datorita atenuării foarte reduse a ultrasunetelor. Aceasta
apare ca o imagine albă situată posterior de structura lichidiană şi contribuie la
identificarea sa.

O structură solidă returnează ecouri, iar pe ecran vor apare nuanţe albe denumite zone
ecogene sau reflexogene. O structură ecogenă este echivalentă cu o consistenţă de tip
parenchimatos. Excepţie de la această regulă face aerul. Datorită impedanţei acustice
scăzute, viteza US este mare, iar imaginea pe ecran este foarte ecogenă (albă).
Structurile parenchimatoase pot fi ecogene, hipoecogene sau hiperecogene. Astfel în
comparaţie cel hepatic, parenchimul renal este hipoecogen, iar cel pancreatic este
hiperecogen.

Ecogenitatea parenchimelor poate fi omogenă sau inomogenă.

Umbra acustică posterioară apare atunci când US întâlnesc o structură foarte densă
aşa cum sunt calculii. În spatele lor există o structură liniară de culoare albă denumită
con de umbră posterior.

Artefactele

Acestea apar în urma interacţiunii ultrasunetelor cu structurile examinate, fiind


determinate de proprietăţile fizice ale undelor sonore. Ele pot constitui atât surse de
erori cât şi elemente esenţiale în diagnosticul ecografic (umbra acustică, amplificarea
acustică, etc.). De aceea, cu toate că artefactele sunt componente parazitare ale
imaginii ele trebuie recunoscute.

Artefactele pot fi de două tipuri: artefacte de propagare şi artefacte de atenuare.

În continuare enumerăm câteva tipuri de artefacte mai frecvent întâlnite:

fenomenul de reverberaţie este determinat de reflectarea repetată a fasciculului


de US între transductor şi un element anatomic cu proprietăţi reflectogene
puternice; ca formă particulară se descrie imaginea „în coadă de cometă”
zgomotul de fond reprezintă apariţia unor puncte cu nuanţe de gri pe imaginea
ecografică
scintilaţia acustică se caracterizează prin apariţia pe imaginea ecografică a unor
puncte strălucitoare datorate interferenţelor constructive dintre fasciculele de
US cu direcţii de propagare diferite
artefactul de volum parţial apare atunci când fasciculul de US surprinde
tangenţial două ţesuturi, având impedanţa acustică diferită şi dacă unul dintre
aceste ţesuturi este inclus doar parţial în secţiunea ecografică. Imaginea va fi
distorsionată, pe monitor apărând o medie a ecogenităţii celor două structuri
umbra acustică dacă în calea fasciculului se află un element hiperecogen care
reflectă în totalitate fasciculul de US, structurile anatomice situate posterior faţă
de acesta nu vor mai putea fi evidenţiate pe imaginea ecografică
amplificarea acustică este creşterea amplitudinii ecourilor posterior faţă de o
zonă care reflectă foarte puţine ecouri aşa cum se întâmplă în spatele
structurilor lichidiene.

Efectele biologice ale ecografiei

Cu toate că ultrasonografia este considerată a fi o metodă inofensivă, totuşi undele


ultrasonografice prin energia pe care o transferă organismului pot produce unele efecte
nedorite care au fost observate în studii facute pe animale. Dintre acestea menţionăm:

1. Efectul de cavitaţie care poate fi tranzitor şi consta în apariţia unor mici bule de
gaz care la intensităţi mari ale ultrasunutelor pot colaba , cu descompunere
termică a apei şi eliberarea de radicali liberi ce duc la apariţia unor modificări
tisulare datorită pulsaţiei bulelor de gaz.
2. Efecte asupra genomului ; experimental s-au observat modificări ale ARN-ului
sau anomalii congenitale
3. Efecte termice; constau în încălzirea ţesuturilor străbătute de fascicule de
ultrasunete cu energie înaltă cu producerea experimentală a unor leziuni, efecte
teratogene sau avort.
4. Efecte complexe distructive apar numai după expunere îndelungată,
experimental observându-se alterări la nivel celular care pot merge pâna la
necroza tisulară.

Rezultatele experimentale nu pot fi extrapolate la utilizarea clinică a ultrasonografiei dar


datorită datelor insuficiente asupra efectelor biologice la expuneri mici şi repetate şi
totodată posibilităţii identificarii acestora în viitor se impune prudenţă în utilizarea
ecografiei în special în primul trimestru de sarcină.

Indicaţiile ecografiei

Ecografia poate fi folosită în primul rând în scop diagnostic şi pentru evaluarea post
terapeutică, dar şi ca metodă adjuvantă în realizarea unor explorări invazive (puncţii
ghidate ecografic) sau unele manopere (drenaje de colecţii, nefrostomii, alcoolizări,
etc.).

În scop diagnostic ecografia se utilizează în explorarea:

organelor abdominale (organe parenchimatoase: ficat, căi biliare, colecist, splina,


pancreas, rinichi; tract digestiv)
sistemului musculo-scheletal
organelor din sfera urogenitală (testicul, uter şi anexe, sân)
tiroidei, globului ocular
aparatului cardio-vascular
unor afecţiuni dermatologice
Avantajele ecografiei

cost scăzut
explorare nenocivă şi comodă, care poate fi repetată ori de câte ori este nevoie în
absenţa unei pregătiri speciale a bolnavului şi în condiţii de urgenţă
are o sensibilitate mare în decelarea leziunilor
explorarea sistemului cardio-vascular este rapidă şi fără a fi invazivă.

IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) constituie o metodă non-invazivă de


examinare a afecţiunilor neuro-musculo-scheletale. Obţinerea imaginilor prin rezonanţă
magnetică nucleară are la bază tehnologia rezonanţei magnetice nucleare (RMN)
utilizată în chimie pentru determinarea structurii substanţei.

IRM se bazează pe descoperirea făcută în 1946 de Felix Bloch şi Edward Purcell


(Premiul Nobel, 1952), care au constatat că în prezenţa câmpului magnetic intens,
nucleele se comportă ca nişte magneţi. Imaginile prin rezonanţă magnetică nucleară se
obţin ca urmare a absorbţiei şi emisiei energiei din domeniul radiofrecvenţelor (RF) ale
spectrului electromegnetic de către spinii protonilor.

Deşi iniţial termenul adoptat pentru această tehnică a fost imagistica prin rezonanţă
magnetică nucleară (IRMN), dată fiind conotaţia termenului „nuclear”, începând din
1970 s-a preferat varianta IRM.

Bazele imagisticii prin rezonanţă magnetică

La baza IRM stă capacitatea de localizare spaţială a atomilor de hidrogen din organism,
care generează câmpuri magnetice de mică intensitate. Vectorii intensitate ai câmpului
magnetic generaţi de nucleele de hidrogen au o distribuţie întâmplătoare, astfel încât în
ansamblu, intensitatea câmpului magnetic rezultant este nulă, deşi concentraţia
atomilor de hidrogen din organism este foarte mare (80%).

În prezenţa unui câmp magnetic intens fiecare dintre micii magneţi generaţi de nucleele
de hidrogen tind să se orienteze pe direcţia câmpului exterior, paralel sau antiparalel cu
acesta. Magneţii produşi de nucleele de hidrogen nu sunt staţionari, ci se rotesc în jurul
câmpului magnetic exterior, executând o mişcare de precesie, asemănătoare unui
titirez. Frecvenţa mişcării de precesie, numită frecvenţa Larmor, depiunde de natura
nucleului şi de intensitatea câmpului magnetic exterior. În cazul protonilor ea se
plasează în domeniul undelor de radiofrecvenţă (RF). Prin aplicarea unui câmp
magnetic cu o frecvenţă identică cu frecvenţa Larmor, protonii absorb energia cuantei,
ceea ce determină devierea magnetizării produse de spini cu un unghi a cărui valoare
depinde de intensitatea şi durata acţiunii câmpului RF. Unghiul sub care se aplică acest
câmp este 90o sau 180o.
După încetarea acţiunii undei excitatoare, urmează aşa-numita „relaxare”, prin care
energia acumulată de la unda de radiofrecvenţă este eliberată, ceea ce determină
realinierea magnetizării nete de-a lungul axei Z. Energia eliberată este detectată de
bobine, care, acţionând ca o antenă, recepţionează semnalul emis, permiţând obţinerea
imaginii.

Bazele fizice ale formării imaginii

Spinul protonilor

Nucleele de hidrogen (protonii) sunt caracterizate de spin, motiv pentru care sunt
capabile să genereze semnale de rezonanţă magnetică. Protonul se comportă ca un
magnet, fiind caracterizat de cei doi poli, nord şi sud. Dipolii magnetici proveniţi din
spinii protonilor au, în absenţa unui câmp magnetic exterior, orientări haotice, care nu
permit sesizarea pe ansamblu a unei magnetizări.

Efectul aplicării unui câmp magnetic asupra dipolilor magnetici generaţi de spinii
protonilor

Analog electronului din atom, spinii sunt caracterizaţi de nivelele energetice. Aplicarea
unui câmp magnetic exterior va determina orientarea dipolilor elementari produşi de
spin pe direcţia acestuia. La echilibru termodinamic numărul dipolilor orientaţi în sensul
câmpului exterior depăşeşte cu puţin numărul celor orientaţi antiparalel. În acest mod
apare o magnetizare în exces în sensul lui care poartă numele de magnetizare netă,
notată.

Frecvenţa de rezonanţă (Larmor)

În realitate micii magneţi generaţi de spin nu se plasează pe direcţia câmpului exterior,


ci execută o mişcare de precesie în jurul lui, similară unui titirez.

Frecvenţa de precesie a unui spin aflat în câmpul magnetic exterior, denumită şi


frecvenţă de rezonanţă, este direct proporţională cu intensitatea câmpului magnetic
(legea Larmor):

Frecveţa mişcării de precesie = Raportul giromagnetic x Intensitatea câmpului magnetic


exterior.

Pentru câmpurile magnetice utilizate în IRM (0,05-2 Tesla), frecveţa Larmor se află în
domeniul undelor de radiofrecvenţă (RF) şi este situată în intervalul 2,19-85 MHz.

Cu toate că spinii nucleelor de hidrogen au aceeaşi frecvenţă de rotaţie, fazele lor


diferă.

Tranziţii

Protonul poate suferi o tranziţie între cele două stări energetice prin absorbţia unui
foton. Rezultatul tranziţiei este trecerea protonului din starea de energie minimă în cea
maximă. Pentru ca absorbţia fotonului să fie posibilă este necesar ca energia lui să fie
identică cu diferenţa dintre energiile celor două stări.

Efectul aplicării şi întreruperii acţiunii unui câmp magnetic cu frecvenţa Larmor


(plasată în domeniul radiofrecvenţelor – RF) asupra spinilor

Dacă pacientului aflat în câmp magnetic intens Bo i se aplică un câmp magnetic B1 cu


frecvenţă din domeniul radiofrecvenţelor (RF) egală cu frecvenţa Larmor, energia undei
este absorbită, iar protonul trece într-o stare de energie mai mare. Rezultatul aplicării
acestui câmp este refazarea spinilor.

La nivel macroscopic aceasta echivalează cu o mişcare pe o spirală către planul XY,


sau cu o rotire a vectrorului Mo plasat iniţial de-a lungul axei Z spre planul XOY.

În rezonanţa magnetică, pentru o mai bună înţelegere a fenomenelor, este util să


raportăm mişcarea la două sisteme de referinţă:

• Sistemul de referinţă fix (al laboratorului), în care spinii execută o mişcare


de precesie;

• Sistemul de referinţă rotativ, solidar cu protonii, faţă de care laboratorul


execută o mişcare de rotaţie, iar spinii apar staţionari.

La întreurperea acţiunii undei de radiofrecvenţă, energia primită este eliberată,


frecvenţa undei emise fiind egală cu cea a undei absorbite. Spinii excitaţi încep să
revină la poziţia iniţială (de-a lungul axei OZ). Revenirea la starea de echilibru
termodinamic este caracterizată de timpul T1, numit timp de relaxare longitudinal sau
timp de relaxare spin-reţea.

Concomitent se produce defazarea spinilor din planul XOY, definită de timpul de


relaxare transversal (T2, respectiv T2x) sau timp de relaxare spin-spin.

Emisia radiaţiei electromagnetice generată de rotaţia vectorului intensitate a


câmpului magnetic

După ce vectorul intensitate a câmpului magnetic Mz a fost deviat faţă de axa Z, el


continuă să execute o mişcare de precesie cu frecvenţa Larmor în jurul câmpului
magnetic exterior Bo. Deoarece orice câmp magnetic în rotaţie generează o undă
electromagnetică, rezultatul obţinut va fi emisia unei unde de frecvenţă din domeniul
undelor radio, care constituie semnalul RM, preluat de o bobină.

Timpul de relaxare T1

Aşa după cum am arătat, magnetizarea netă poate fi modificată prin aplicarea unei
energii a cărei frecvenţa este egală cu diferenţa dintre cele două stări ale spinului. Dacă
energia externă este suficient de mare, componenta Mz scade, în timp ce componenta
din planul XY (Mxy) creşte.
La întreruperea acţiunii câmpului RF spinul trece dintr-o stare de energie mare într-una
de energie mică, prin emisia de energie. Energia emisă are două componente:

• Energia undei de RF care constituie semnalul RM;

• Energia cedată sub formă de căldură ţesutului înconjurător, sau altfel


spus, reţelei.

Interacţiunea spin-reţea este rezultatul trecerii sistemului excitat la starea de echilibru


termodinamic. În sistemul de referinţă al laboratorului acest fenomen este echivalent cu
descreşterea componentei Mxy a magnetizării şi creşterea componentei Mz spre
valoarea iniţială. Fenomenul este descris de timpul de relaxare longitudinal T1,
denumit şi timp de relaxare spin-reţea.

T1 este de asemenea timpul care a trecut de la aplicarea pulsului excitator în care


63,2% din câmpul magnetic este realiniat cu Bo.

Interacţiunea spin-spin. Defazarea

Pentru un proton izolat viteza precesiei este determinată exclusiv de intensitatea


câmpului magnetic exterior Bo. Când spinii sunt deviaţi spre planul XY ei sunt în fază.
Ca urmare a deplasării haotice a spinilor, aceştia ajung unul în apropierea celuilalt şi
interacţionează. Consecinţa interacţiunii spinilor este defazarea lor şi reducerea
semnalului. Fenomenul este descris de timpul de relaxare transversal T2 sau timp de
relaxare spin-spin.

Timp de relaxare T2

Constanta care descrie revenirea la echilibru a magnetizării transversale Mxy, poartă


numele de timp de relaxare spin-spin, notat cu T2, definit ca timpul de la excitare după
care amplitudinea semnalului s-a redus la 38,8% (respectiv s-a micşorat cu 83,2%).
Valoarea lui T2 este caracteristică pentru fiecare ţesut şi depinde de mediul înconjurător,
fiind practic independentă de intensitatea câmpului magnetic extern.

Deşi procesele de relaxare au fost tratate separat, în realitate ele au loc concomitent, cu
menţiunea că T2 este cel mult egal cu T1.

Scăderea intensităţii semnalului

Imediat după întreurperea acţiunii câmpului magnetic cu frecvenţa undelor radio,


protonii încep să emită energia absorbită. Dacă omogenitatea câmpului magnetic nu
este afectată de factori perturbatori, toţi protonii vor oscila cu frecvenţa de rezonanţă.
Amplitudinea iniţială a semnalului depinde de unghiul de deviere a spinului faţă de axa
Z spre planul XY. Semnalul maxim se obţine pentru o deviere de 90o faţă de axa Z.

Scăderea intensităţii semnalului va fi utilizată pentru recepţionarea imaginii prin


aplicarea transformărilor Fourier, care fac conversia de la domeniul timp la domeniul
frecvenţă.
Timp de relaxare real (T2x)

În realitate scăderea semnalului are loc mai repede decât teoretic, datorită
neomogenităţii câmpului magnetic şi a susceptibilităţii magnetice diferite a ţesuturilor,
care determină distorsiuni în special la suprafaţa de separaţie dintre ţesut şi aer. Timpul
de scădere a semnalului în condiţii reale se notează T2x.

Scăderea componentei transversale a magnetizării este determinată de foi factori:

1. interacţiunile moleculare (care descriu efectul molecular pur, T2);

2. variaţiile intensităţii câmpului magnetic exterior Bo (care sunt descrise de


efectul neomogenităţii câmpului T2 neomogenităţi).

Ecoul

Efectul schimbării sensului de propagare a unui semnal prin reflexie poartă numele de
ecou. Prin acest mecanism apare refazarea prin ecou a spinilor, care durează un timp
egal cu timpul de ecou (TE).

Mecanismul de producere a ecoului este următorul:

(a) La momentul t = 0, imediat după aplicarea pulsului din domeniul frecvenţelor radio,
Mo se află de-a lungul axei Y,

(b) După trecerea unei jumătăţi din timpul de ecou (TE), deci după TE/2, spinii se
defazează prin mecanismul T2x. După TE/2 se aplică un alt puls din domeniul
frecvenţelor radio, care determină rotirea vetorilor defazaţi în jurul axei X.

(c) În intervalul de tip TE/2 are loc refazarea vectorilor.

(d) La finalul ultimului TE/2 vectorii sunt din nou în fază şi se produce ecoul, care
determină semnalul.

Fenomenul se poate repeta de mai multe ori (în funcţie de valoarea lui T 2) prin aplicarea
unor unde radio sub unghiuri de 180o.

Selecţia secţiunilor

Procesele descrise anterior au elucidat formarea semnalului, dar pentru ca aceasta să


permită informaţia diagnostică este necesar să identificăm locul unde s-a produs acest
semnal.

La baza localizării în spaţiu a semnalului de RM stă aplicarea unui gradient linear al


câmpului magnetic.

Gradientul unei mărimi fizice (G) reprezintă variaţia cu distanţa a acestei mărimi.
Rolul gradientului linear al câmpului magnetic este de a modifica frecvenţa de
rezonanţă cu o valoare cunoscută. Valoarea frecvenţei este direct proporţională cu
distanţa faţă de centrul magnetului, deci permite localizarea spaţială a spinilor. Pe de
altă parte modificarea bruscă a frecvenţei determină o schimbare a fazei, direct
proporţională cu distanţa faţă de centrul magnetului, deci implicit se realizează
localizarea spinilor.

Aplicarea unei valori unice a câmpului magnetic de radiofrecvenţă presupune analiza


unei secţiuni plane. Pentru ca secţiunea să aibă grosimea sorită este necesar să se
aplica o badă de frecvenţă (BF), alcătuită dintr-o multitudine de frecvenţe plasate de o
parte şi cealaltă a frecvenţei centrale.

Intensitatea semnalului

Pentru ca semnalul obţinut să permită obţinerea imaginii finale este necesar ca


aplicarea pulsului de RF să se repete.

Din cele prezentate rezultă că intensitatea semnalului generat de spini depinde de:

• Densitatea atomilor de hidrogen;

• Timpii de relaxare T1 şi T2, specifici ţesutului investigat.

Intensitatea semnalului în imaginea finală este de asemenea determinată de:

• Timpul de repetiţie (TR), definit ca intervalul dintre două pulsuri de


radiofrecvenţă consecutive;

• Timpul de ecou (TE), care reprezintă timpul dintre colectarea şi emiterea


semnalului.

Din aceste motive imaginea finală poate să se bazeze pe următoarele componente:

• Densitatea protonilor (deci a atomilor de hidrogen);

• Analiza proprietăţilor timpilor de relaxare T1 şi T2,, denumiţi timpi de


relaxare ponderaţi (Tabelul 1).

Componentele IRM sunt:

Magnetul, care generează câmpul magnetic Bo;


Bobinele de gradient, plasate în interiorul magnetului, necesare producerii
gradientului câmpului magnetic pe direcţiile X, Y şi Z
Bobinele RF, situate în bobinele de gradient, care produc câmpul magnetic B 1
necesar rotirii spinilor cu 90o sau cu 180o. Bobinele RF detectează de asemenea
semnalul;
Masa pentru pacient, poziţionarea corectă a pacientului fiind asigurată de un
calculator;
Ecrane de protecţie împotriva câmpurilor de radiofrecvenţă externe, care
înconjoară camera în care este instalat IRM şi asigură protecţia împotriva câmpurilor
de radiofrecvenţă exterioare, inclusiv cele generate de semnalele radio sau
televiziune;
Ecrane de protecţie împotriva câmpurilor magnetice externe;
Calculatorul, care controlează toate componentele legate de sursa undelor de
radiofrecvenţă şi programarea pulsurilor, forma şi aplitudinea gradientului. Masă de
comandă, unde operatorul selectează o secvenţă a imaginii, pe care o urmăreşte pe
un monitor sau imprimă imaginea.
Tipul semnalului T1 ponderat T2 ponderat
Grăsimi Lichid cefalorahidian – apa

Măduva osoasă galbenă Chiste

Hipersemnal (alb) Hemoragie subacută Edeme

Substanţa cerebrală albă Nucleu pulpos normal

Tumori
Fluide Nucleu pulpos deshidratat

Muşchi Grăsimi

Izosemnal Măduva osoasă roşie Substanţa cenuşie

Măduva spinării Muşchi

Tumori Splina
Aer Aer

Calcifieri Calcifieri

Hiposemnal (negru) Lichid cefalorahidian Oasele craniului

Oasele craniului Vase cu flux rapid

Vase cu flux rapid Ţesut fibros

Ţesut fibros Ligamente, tendoane

Ligamente, tendoane

Tabelul 1. Intensitatea semnalului în funcţie de tipul de organ investigat

şi afecţiuni - imagini RMN

Calitatea imaginii în IRM

Analiza performanţelor IRM poate fi făcută prin utilizarea fantomului.


Fantomul este construit din materiale care produc semnale RM, cum sunt: soluţiile
apoase paramagnetice, siliconul, etc. Apa are rolul de a permite ajustarea timpilor de
relaxare spin-reţea (T1) şi spin-spin (T2) pentru ca imaginea să poată fi obţinută într-un
timp minim.
Fantomul are două scopuri principale:

• Evaluarea rezoluţiei;

• Stabilirea omogenităţii undelor de frecvenţă.

Fantomul pentru evaluarea rezoluţiei testează proprietăţile spaţiale


ale imaginii: grosimea secţiunilor, linearitatea şi raportul semnal/zgomot în funcţie de
poziţie.

Fantomul destinat testării rezoluţiei este confecţionat din materiale


plastice. Din fantom sunt îndepărtate porţiuni, care sunt umplute cu soluţii apoase, a
căror imagine este vizualizată. În alte situaţii se utilizează un fantom care produce un
semnal standard cu valori cunoscute ale T1, T2 şi care permite testarea raportului
contrast/zgomot.

Fantomul pentru stabilirea omogenităţii undelor de radiofrecvenţă

Uniformitatea spaţială a câmpurilor magnetice cu frecvenţe din domeniul


radio transmise pacientului şi recepţionate este testată cu ajutorul fantomului. Câmpul
magnetic transmis este acel câmp magnetic utilizat pentru rotirea magnetizării. Câmpul
magnetic recepţionat depinde de sensibilitatea bobinei de a răspunde la semnalul
produs de precesia spinilor. Ambele câmpuri magnetice trebuie să fie omogene: primul,
pentru a asigura o rotaţie uniformă a spinilor, iar cel de-al doilea, pentru a produce o
sensibilitate spaţială uniformă în zona investigată.

Pregătirea pacientului

În general nu sunt necesare măsuri speciale de pregătire a pacientului


care urmează a fi supus investigaţiei. Un caz special îl prezintă pacienţii care suferă de
claustrofobie, la care administrarea unui calmant uşor reduce starea de anxietate.

Durata obişnuită a unui examen cu IRM variază între 30-90 minute, timp
în care pacienţii pot rămâne singuri. Pentru a evita anxietatea este necesar ca
pacienţilor să li se explice desfăşurarea examinării.

Contraindicaţii

Absolute Relative
- clipuri feromagnetice intracraniene - claustrofobie

- pacemaker cardiac - pacienţi ventilaţi sau intubaţi

- proteze metalice valvulare - pacienţi cu expunere cronică la metale

- corpi străini metalici intraoculari


Agenţi de contrast în IRM

În general nu este necesară utilizarea unor substanţe de contrast,


excepţie făcând investigarea diverselor patologii ale lichidului cefalorahidian (în special
tumori, scleroze multiple). Substanţele de contrast utilizate în IRM au la bază gadoliniul,
care are rolul de a scurta timpul de relaxare T1, ceea ce determină ca imaginea
organului care conţine acet element să apară mai luminoasă.

Măsuri de protecţie

Deşi IRM nu utilizează radiaţiile ionizante pentru formarea imaginii, este


necesar să se cunoască măsurile de protecţie asociate utilizării câmpurilor magnetice
foarte intense, energiei undelor radio, variaţiilor în timp a intensităţii câmpului magnetic,
gazelor lichefiate şi gradientului de câmp magnetic.

Câmpurile magnetice determină magnetizarea tuturor corpurilor


feromagnetice. Prezenţa în câmpul magnetic a corpurilor feromagnetice poate produce
efecte nedorite asupra pacientului sau poate determina deteriorarea magnetului şi a
bobinelor. Efecte similare pot fi produse şi de corpurile feromagnetice asociate
pacientului.

La pacienţii cu pacemaker sunt necesare precauţii deosebite, deoarece


câmpul magnetic intens poate afecta circuitul electronic ca urmare a curenţilor pe care îi
generează. În acest fel viaţa pacientului poate fi pusă în pericol. Câmpul magnetic
poate de asemenea şterge informaţiile înregistrate pe card.

Efectele produse de undele de radiofrecvenţă

Undele de radiofrecvenţă pot produce încălzirea ţesuturilor din organism.


Din acest motiv se recomandă limitarea timpului în care o persoană stă în acest câmp.

Unele bobine RF, pot produce arsuri ale pacientului, care trebuie avertizat
pentru a anunţa dacă simte un asemenea efect, în scopul întreruperii investigaţiei.

Gradientul de imagine determină un nivel mare de zgomot. Nivelul de


zgomot maxim admis este de 140 deciBell (dB), iar presiunea acustică maximă de 200
Pascal.

Avantejele IRM:

• permit obţinerea unui contrast mai bun decât în tomografia


computerizată;

• asigură informaţii mai exacte asupra diferenţelor în structura unui ţesut


decât cele care pot fi percepute prin diferenţele de atenuări ale
radiaţiilor X, deoarece utilizează proprietăţile spaţiale ale spinilor din
nucleele care alcătuiesc ţesuturile;
• utilizează câmpuri magnetice intense şi unde din domeniul
radiofrecvenţelor în locul radiaţiilor ionizante, deci efectele dăunătoare
asupra organismului sunt semnificativ mai mici.

Limitele examenului IRM:

• timp de examinare relativ lung;

• rezoluţie spaţială încă inferioară faţă de CT de înaltă rezoluţie;

• calcificările sunt greu evidenţiabile datorită absenţei semnalului


acestor structuri.

RADIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ

Ultimii 20 de ani au fost marcaţi de o nouă performanţă a imagisticii medicale -


radiologia intervenţională. Dupa un start iniţial lent, având la bază o tehnică veche - cea
a lui Seldinger- asociate metodelor imagistice moderne: ultrasonografia, CT şi
angiografia digitală, radiologia intervenţională s-a impus în ultimul timp având un succes
marcat fiind o terapie de minimă invazie.

Radiologia intervenţională este utilizată astăzi în mai multe domenii - arterele şi venele
conferind cel mai mare câmp de activitate.

Metode imagistice interventionale vasculare

Angioplastia

Angioplastia endoluminală transcutanată (PTA) are rezultate comparabile cu cele


obţinute prin folosirea metodelor chirurgicale clasice dar cu o rată a mortalităţii mult mai
scăzută. Ea poate fi repetată în cazul stenozelor recurente.

Angioplastia cu balon a fost iniţiată de Charles Dotter în 1964 şi dezvoltată de Andreas


Gruntzig care a conceput un cateter cu balon noncompliant. Această tehnică este
indicată în stenozele şi ocluziile scurte ale A. iliace, A. femuro-poplitee în stadiul II
Fontain.

Angioplastia cu laser şi arterectomia au dezamăgit prin faptul că nu dau rezultate pe


termen lung.

Tromboembolectomia

Recanalizarea şi aspiraţia mecanică

Sunt descrise tehnici de recanalizare a trombilor. Cele mai folosite sunt cele cu avans şi
rotaţie care crează un tunel prin zona ocluzionată prin care poate fi introdus un ghid
metalic. În continuare se poate aplica angioplastia cu balon care realizează dilatarea. În
ocluziile acute embolice sau trombotice sunt utilizate catetere speciale cu lumen
exterior şi interior uniform prin care se aspiră cheagul obstructiv.

Tromboliza - indicată în ocluziile recente până nu s-a produs organizarea cheagului,


utilizează agenţi ca urokinaza sau rt - PA. Ei se introduc printr-un cateter selectiv în
interiorul cheagului şi îl lizează. În continuare se utilizează tehnica aspiraţiei sau PTA.

În obstrucţiile lungi, recurente, în cazurile de eşec al PTA se pot utiliza stenturile.


Acestea sunt formate din filamente sau tuburi de otel inox (Tantalum, Nitirol) ataşate
expandabile cu balonaş. În localizările din regiunea femuro-poplitee s-a observat
reobstrucţia datorită hiperplaziei intimei la nivelul stentului.

Radiologia intervenţională venoasă

Se aplică în stenozele venoase produse de compresiuni sau invazii tumorale maligne,


procese fibroase, cicatrici postoperatorii, tromboze. În aceste cazuri pentru a obţine
rezultate de lungă durată PTA trebuie completată cu instalarea unui stent . În fistulele
arterio-venoase de hemodializa PTA reprezintă metoda de elecţie, stenturile fiind
reperate recurenţelor.

În varicocel obliterarea V. spermatice se realizează prin embolizare cu substanţe


sclerogene, sfere, spirale cu balonaş detaşabil.

În tromboza venei cave inferioare, pentru prevenirea emboliilor pulmonare la bolnavii la


care nu se pot utiliza anticoagulante se introduc percutan filtre.

Recuperarea corpilor străini din sistemul venos - catetere venoase - se face prin
metoda percutană utilizând un fir metalic cu capcană şi spiră sau cârlig.

Corpii străini trebuie recuperaţi înainte de a se fixa la perete.

Embolizarea

Embolizarea este un procedeu terapeutic constând în realizarea unei ocluzii arteriale


sau venoase având ca scop oprirea unei hemoragii, ablaţia unor tumori, malformaţii sau
organe.

Prima embolizare a fost iniţiata de Brooks in 1930 pentru tratamentul unei fistule
carotidocavernoase traumatice.

Materialele embolice sunt variate : Gelfoam, ţesut adeziv de isobutil cianoacrilat


(Bucrylat), balonaşe detaşabile, polivinil alcool (ivalon), bobine de oţel (Gianturco) şi
Wallace 1970), etanolul absolut (Ellman 1931), microsfere, substanţe chimioterapice
(mitomicina C, doxorubicine, 5 flurovacil, lisplatinul).

Unele materiale emboligene produc o ocluzie temporară, altele permanentă.


În hemoragiile digestive se face iniţial o evaluare angiografică cu precizarea sediului
hemoragiei.

În gastrită , ulcer gastric şi duodenal, ulcerul peptic, diverticuloza, traumatismele,


hemoragiile se tratează prin perfuzie i.a. Cu vasopresin (pitresina) care este eficientă în
80 % din cazuri. Embolizările în aceste cazuri trebuie să fie temporare, recanalizarea
ulterioară a trombului evitând complicaţiile tardive : strictura, perforaţia.

În tumori, varicele esofagiene, malformaţiile arteriovenoase se face o embolizare


permanentă cu ivalon, sfere, etanol, ţesut aderent.

Hemoragiile posttraumatice, iatrogene (dupa puncţii, biopsii) necesită o evaluare CT şi


angiografică a tuturor organelor abdominopelvine.

Embolizările sunt rezervate hemoragiilor în care hemostaza chirurgicală este greu de


executat (coapsa, fesă, retroperitoneu, pelvis).

Alegerea terapiei în traumatismele abdominale (conservative, chirurgicală prin


embolizare) este dependentă de starea clinică a bolnavului.

În malformaţiile arteriovenoase embolizarea este metoda de elecţie cu condiţia să fie


făcută în plină formaţiune. Arterele periferice pot produce recidive prin circulaţia
colaterală care se dezvoltă.

Embolizarea unor organe, splină, rinichi este indicată în hipersplenism, hipertensiune


renovasculară. În acest caz se fac embolizări parţiale multiple succesive.

Embolizările tumorale (cancer renal, hepatic, meta hepatice) sunt indicate în


hemoragiile acute intratumorale cu scopul de a diminua sângerarea în tumoră. Sunt
utilizate următoarele materiale: gelfoam, ivalon, polimeri lichizi, etanol. De multe ori se
asociază chimioembolizările cu embolizante periferice.

În neurologie embolizările au indicaţii în anevrisme cerebrale care nu pot fi tratate


chirurgical (pensate cu clipuri), tumori (meningioame, tumori glomice, angiofibrome).

Metode imagistice interventionale ale cailor biliare

Colangiografia percutană transhepatică introdusă în 1921 de Burkhart şi Muller,


perfecţionată de Okuda în 1974 prin utilizarea unui ac flexibil cu diametrul de 7 mm stă
la baza radiologiei intervenţionale a căilor biliare.

Drenajul extern în ictere obstructive a fost iniţiat în 1966 de Seldinger care a folosit
pentru aceasta un ac cu tub. Progresele tehnicii au perfecţionat metoda, astfel au fost
introduse ghide metalice şi catetere speciale.

Drenajul intern definitiv indicat în obstrucţiile maligne se poate realiza cu ajutorul


endoprotezelor metalice cu diametru 10 mm şi a stenturilor. Ele sunt introduse pe cale
percutană sau endoscopică.
Drenajul biliar percutan şi dilatarea cu balon este indicată leziunilor benigne, stricturilor
ductale, colangitelor scleroase.

Tehnica intervenţională percutană de extragere a calculilor a cedat locul papilotomiei


endoscopice cu extracţie.

În ceea ce priveşte radiologia intervenţională a vezicii biliare, colecistectomia


laparoscopică a făcut să piardă din importanţa celelalte metode.

Colecistectomia percutană este indicată în colecistitele acute, empiem, colangite la


bolnavii cu risc mare.

Metode imagistice interventionale gastrointestinale

Gastrostomia şi enterostomia percutană este indicată în stenozele complete a tractului


gastro-intestinal superior sau la bolnavii psihici.

Dilatarea cu balonaş realizata cu ajutorul unor catetere conduse de ghide metalice este
utilizata in stricturile enterice, esofagiene, pilorice, colice, a stenozelor chirurgicale.

În tumorile maligne esofagiene sau în recidivele pe anastomoză după gastrectomie


totală sau parţială, dilatarea cu balonaş nu oferă o paleaţie durabilă. În aceste cazuri se
utilizează proteze metalice autoexpandabile sau stenturi din Nitinol.

Drenajele abceselor

Comparativ cu drenajul chirurgical, drenarea percutană, sub ghidaj ultrasonografic sau


CT, a abceselor are o rată mai joasă a mortalităţii.

Aproximativ 80-85% din abcese pot fi drenate prin cateter percutan (8-12F).

În funcţie de localizarea anatomică şi mărimea abcesului se foloseşte trocarul sau


tehnica Seldinger. Lichidul extras este supus examenului bacteriologic simplu şi în
cultură. Prin această tehnică a drenajului cateteral pot fi tratate colecţiile pleurale,
pericardice, a abceselor mamare.

Metode imagistice intervenţionale uroradiologice

Nefrostomia percutană descrisă de Goodwin şi Casey, realizată pentru prima oară în


1955, este util pentru :

efectuarea unei pielografii descendente în caz de obstrucţii supravezicale şi


pionefroză;
drenaj în cazul hidronefrozelor;
pentru aplicarea procedurilor de dilatare anterogradă; plasarea stenturilor, extracţia
calculilor;
ca adjuvant al litotriţiei extracorporeale;
litoliza percutană;
Dilatarea cu balonaş este indicată în stricturi după:

ureterostomie
anastomoza uretero-vezicală, uretero-ileală
cicatrici posttraumatice

Dilatarea cu baloane nu este indicată în :

stricturile inflamatorii fibroase sau ischemice


la bolnavii transplantaţi
stricturile pieloureterale congenitale
stricturi benigne ureterale

Plasarea stenturilor ureterale este indicată în :

stricturi benigne
stricturi maligne

Recanalizarea tubara

Thurmond si Rosch au imaginat o nouă metodă de histerosalpingografie utilizând o


cupă specială ca instrument de vidare. Aceasta permite intubarea ostiumului tubar
proximal cu un cateter coxial. Prin această metodă se poate realiza recanalizarea
trompei Fallopi folosind un ghid de cateter de 3 F. Metoda este alternativă la tehnica
chirurgicală care este mult mai costisitoare şi invazivă.

Metode intervenţionale pentru terapia durerii

neuroliza percutană a plexului celiac şi sub ghidaj CT cu etanol. Se utilizează calea


de acces anterioară.
neuroliza percutană a N. splahnici utilizează calea de acces posterioară sub ghidaj
CT
simpatectomia percutană cu fenol

Pentru tulburarile vasospastice ale membrelor superioare şi arteriopatii injectarea se


face paravertebral cu ac Chiba 22G la nivelul T3 în regiunea simpaticului sub ghidaj CT
şi L2-L4 pentru arteriopatia membrelor inferioare.

decompresiune discala percutana cu laser pentru radiculoalgiile determinate de


hernia de disc