Elemente Generale

Definiţie

• Boală infecto-contagioasă
• Boală endemică
• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie
• Pulmonară, rareori extrapulmonară
• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală
2
 Etiologie

• Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):

– M. tuberculosis
– M. bovis – rar (transmitere digestiva)
– M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
• Alte micobacterii:
– patogene: M. leprae (lepra)
– conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
– saprofite

3
 Caractere MTB

• Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-

alcoolo-rezistenţi = BAAR)
• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3
săptămâni pe medii solide de cultură)
• Obligatoriu aerob
• Parazit intracelular facultativ
• Distrus de radiatiile ultraviolete

4
 Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu
microscopie pozitivă

• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
– frecventa tusei

5
Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

6
Transmiterea tuberculozei

7
 Riscul de infectie

• densitatea surselor de infectie

(TBP/M+)
• durata si proximitatea contactului cu
sursele

• virulenta tulpinilor de bK
• rezistenta indivizilor la infectie

8
 Scaderea riscului de infectie

• Tratamentul precoce (= depistarea precoce),

corect si complet al surselor de infectie

• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

9
Ciclul de transmitere a tuberculozei
Tuberculoza
extrapulmonara Indivizi
neinfectati
M-

Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara

Indivizi
infectati

10
 Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000
infectie TB recenta 1-7 ani 200
infectie HIV 3500 – 14000
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000
toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 – 7000
anomalii Rx sechele TB 200 – 400
insuficienta renala 400 – 900
diabet zaharat 300
subponderal 200 – 260
absenta factorilor de mai sus 100 11
 Scaderea riscului de boala la
infectati
• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)

• Vaccinarea BCG

12
 Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

13
Infectia tuberculoasa

meninge

varfuri pulmonare

ficat, splina
corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Diseminare hematogena
14
Raspunsul imun in tuberculoza
Prezentarea Ag

IL-2
Proliferare clonala
LTh1 (CD4+) IFN-

M bactericide
pentru MTB

LTc (CD8+)

Distrugerea M15
parazitate
 Evolutia primoinfectiei

• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene

– eliminare completa
– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata

de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare

16
 Tuberculoza boala - mecanisme
• Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara

• Reactivare endogena = multiplicarea MTB

pornind de la bacilii dormanti
– dominant in tarile cu endemie scazuta

• Reinfectie exogena = o noua infectie la o

persoana anterior infectata, urmata de
dezvoltarea bolii
– dominant in tarile cu endemie mare

17
 Metode de diagnostic

• Examenul bacteriologic

• Examenul histopatologic

• Testarea cutanata tuberculinica

18
 Examenul bacteriologic
• Microscopie optica (evidentierea BAAR)
– Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

– Metoda de electie
– Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai
– Costisitoare, lenta, doar in cercetare
– Sensibilitate 1-10 bacili / ml

19
 Probe clinice
• TB pulmonara (contaminate)
– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
– Mai rar alte

• TB extrapulmonara (sterile)
– Lichid pleural, peritoneal, pericardic
– Lichid cefalorahidian
– Lichid articular
– Urina
– Fragmente bioptice

20
 Examenul microscopic

Coloratia Ziehl-Neelsen

• Standard

• Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

21
22
 Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

 10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie) 23

 Examenul microscopic

Coloratii fluorescente

• Rapide

• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

24
25
 Cultura micobacteriilor

• Metoda standard de diagnostic al TB

• Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

– Standard
– Crestere in 4-6 saptamani

• Medii lichide
– Rapide (incepand de la cateva zile)
– Mult mai scumpe

26
27
 Testarea sensibilitatii

• Dificila, costisitoare, grevata de erori

• Rezistenta MTB la antituberculoase este definita

cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

• Este obligatorie:
– Pentru izoniazida si rifampicina
– La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala

28
 Examenul histopatologic

Probe clinice

• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar

toracoscopica)
• Ganglion
• Fragment pericardic sau peritoneal
• Os sau membrana sinoviala
• Perete bronsic, laringe, plaman
• Rar alte

29
30
31
32
33
 Testarea cutanata tuberculinica

• = injectarea strict intradermica de antigene din

MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata)
• ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata
• ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
• exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii

34
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

35
 Rezultate

• Pozitiva (infectie tuberculoasa)

  10 mm
  5 mm la cei infectati HIV

• Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

• < 10 mm
• < 5 mm la infectati HIV

36
 Rezultate la testari succesive

• Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate

la tuberculina
– Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

• Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a

diametrului reactiei cutanate la tuberculina
– Semnificatie incerta

37
 Rezultate false
• Fals pozitive
– Vaccinare BCG
– Contact cu micobacterii atipice
• Fals negative
– Erori de tehnica
– Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii
virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,
infectia HIV
– Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv
corticoterapia)
– Faza initiala a infectiei tuberculoase

38