Sunteți pe pagina 1din 17

SCHIZOFRENIILE

Evoluţia conceptului de schizofrenie

• Conceptul de schizofrenie se conturează începând din secolul al XIX-lea, odată cu


primele încercări de clasificare a bolilor psihice.
• Morel, în anul 1852, a descris demenţa precoce (démence précoce), boală cu
debut în adolescenţă, caracterizată prin tendinţa la izolare, manierisme,
comportament bizar şi evoluţie către o deteriorare psiho-cognitivă progresivă şi
ireversibilă.
• Ulterior, Kahlbaum (1874) a descris sindromul catatonic, iar Hecker (1871) a
descris hebefrenia (nebunia juvenilă).
• La sfârşitul secolului al XIX-lea, Emil Kraepelin a fundamentat prima clasificare
a bolilor psihice descrise până în acel moment. În această clasificare, psihozele
fără o cauză cunoscută organică au fost împărţite, în funcţie de simptomatologie şi
evoluţie, în trei mari categorii:
• psihoza maniaco-depresivă,
• paranoia şi
• dementia praecox
• În anul 1911, Eugen Bleuler a introdus termenul de schizofrenie, “scindarea
psihicului”, a rămas termenul consacrat pentru tulburările cuprinse în acest
capitol. Bleuler considera că afecţiunea se dezvoltă în jurul a patru procese
psihopatologice:
• autismul (retragerea în lumea interioară, separată de realitatea exterioară),
• ambivalenţa (existenţa concomitentă a două sentimente puternice, dar opuse),
• tulburări primare în sfera afectivă şi
• perturbarea capacităţii asociaţiilor
• Kurt Schneider a încercat elaborarea unui sistem diagnostic precis pentru
schizofrenie.
• El a descris simptomele de prim rang care, spre deosebire de simptomele
fundamentale precizate de Bleuler, nu ocupă un loc central în mecanismul
psihopatologic al tulburării, dar au o veritabilă valoare pragmatică în stabilirea
diagnosticului.
Criteriile lui Kurt Schneider:
1. Simptome de prim rang:
• sonorizarea gândirii;
• halucinaţii auditive „la persoana a III-a”;
• halucinaţii care comentează acţiunile pacientului;
• halucinaţii cu proiecţie corporală;
• furtul sau influenţarea gândirii;
• transmiterea gândurilor;
• percepţii delirante.;
• relatări despre impulsiuni, sentimente sau acte voliţionale impuse din exterior;

1
2. Simptome de rang secundar:
• alte tulburări ale percepţiei;
• idei delirante subite;
• perplexitate;
• modificări depresive sau euforice ale dispoziţiei;
• sentimente de sărăcire
Definiţie
• Conform ICD 10, tulburările de tip schizofren sunt caracterizate, în general, prin
distorsiuni fundamentale şi specifice ale gândirii, percepţiei şi ale afectelor care
sunt neadecvate sau tocite.
• Câmpul de conştiinţă clar şi capacitatea intelectuală sunt de obicei menţinute,
deşi unele deficite cognitive se pot instala în decursul timpului.
• Tulburarea implică funcţiile de bază, care dau unei persoane sentimentul
unicităţii, identităţii şi autonomiei sale.
• Cele mai intime gînduri, sentimente şi acte sunt adesea trăite ca fiind cunscute,
împărtăşite de alţii sau străine propriei persoane; se pot dezvolta convingeri
delirante cum ar fi existenţa unor forţe naturale sau supranaturale care acţionează
pentru a influenţa gîndurile şi activitatea individului afectat, în modalităţi care
sunt, adesea, bizare.
• Formularea unei definiţii a schizofreniei este dificilă deoarece şi la ora actuală
există divergenţe între psihiatri.
• Ideile contradictorii pornesc de la noţiunea de tulburare sau grup de tulburări şi
continuă cu criteriile diagnostice, datele etiopatogenice şi posibilităţile evolutive.
• Majoritatea autorilor, în concordanţă cu sistemele de clasificare nosologică
operante în prezent, preferă ideea unui grup de afecţiuni denumite tulburări de tip
schizofren, pentru care se poate folosi şi termenul generic de schizofrenie.
Date etiologice
• În prezent se consideră că schizofrenia este o boală multifactorială, similară din
acest punct de vedere cu boala canceroasă. Indivizii pot prezenta o predispoziţie
genetică, dar această vulnerabilitate nu este exprimată fără intervenţia altor
factori. Cu toate că aceşti factori sunt în majoritate ambientali, în sensul că nu
sunt codificaţi în structura ADN-ului, cei mai mulţi sunt biologici şi nu
psihologici, ca de exemplu traumatismele la naştere sau factorii nutriţionali.
• Modelul stress-vulnerabilitate din schizofrenie afirmă că există o vulnerabilitate
pentru schizofrenie prezentă din copilăria timpurie, care are un efect patologic
asupra dezvoltării până în adolescenţă şi se exprimă ca boală în jurul vârstei de 20
de ani.
• Există controverse asupra legăturii factorilor specifici genetici, uterini, perinatali
şi ai dezvoltării din copilărie cu modificările bio-psiho-sociale din cursul evoluţiei
afecţiunii.
Studiile actuale analizează o multitudine de factori posibil implicaţi care pot fi grupaţi
astfel:
• genetici,
• neuro-anatomici, circuite neuro-funcţionale, electrofiziologici,
• neurochimici şi neurofarmacologici

2
• dezvoltarea neuronală,
• factori imunologici,
• endocrini,
• socio-familiali etc.
Estimări epidemiologice
• Dificultăţile majore ale studiilor epidemiologice rezidă în diferenţele criteriologiei
diagnostice şi absenţa unui factor cuantificabil caracteristic numai schizofreniei
(de exemplu simptom sau semn patognomonic, fenotip biochimic, marker
genetic).
• Un studiu comparativ New-York/Londra din anul 1968 a demonstrat că, datorită
neutilizării aceloraşi criterii diagnostice, schizofrenia a fost de două ori mai
frecvent diagnosticată în S.U.A.
• În anul 1988, Eaton şi colaboratorii au afirmat o prevalenţă a schizofreniei la un
anumit moment de 3,2 la 1000 (toate cazurile aflate în evidenţă la un anumit
moment), iar riscul pe toată viaţa de 4,4 la 1000.
• Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de cazuri noi diagnosticate într-un
an), cu o proporţie relativ egală a tulburării la ambele sexe
• Statutul social şi starea economică a pacienţilor schizofreni sunt, în general ,
defavorabile indiferent de populaţia studiată, iar rata mortalităţii este ridicată.
• În trecut, înainte de instituirea tratamentului şi asistenţei moderne psihiatrice, cei
mai mulţi schizofreni se pierdeau ca urmare a deshidratării, tuberculozei,
infecţiilor intercurente sau malnutriţiei consecutive comportamentului şi
condiţiilor de viaţă determinate de simptomatologia psihotică.
• Odată cu îmbunătăţirea condiţiilor de asistenţă psihiatrică, principalele cauze de
deces au rămas suicidul şi accidentele.
• În orice caz, mortalitatea rămâne aproape de trei ori mai mare la schizofreni în
comparaţie cu restul populaţiei, riscul cel mai mare fiind constatat la pacienţii cu
vârsta sub 40 de ani şi cei aflaţi în primii ani de evoluţie.

Simptomatologie şi manifestări clinice


1. Semne şi simptome premorbide
• Aceste manifestări apar înainte de faza prodromală, care face parte din boala
propriu-zisă.
• Aspectul tipic, dar care nu este obligatoriu, este cel de personalitate premorbidă
schizoidă sau schizotipală, care se caracterizează prin pasivitate, lipsa
comunicării, introversie. În consecinţă nu are prieteni, evită sexul opus, nu
participă la activităţi de grup (petreceri, dans, sporturi de echipă), preferă
lecturile, televizorul sau audiţiile muzicale în detrimentul activităţilor sociale sau
productive.
2. Debutul schizofreniei
• În general debutul tulburării este observat de către familie şi cei apropiaţi care
caracterizează pacientul ca fiind schimbat, “nu mai este aceeaşi persoană”.
Individul nu mai are acelaşi randament în activităţile zilnice, apare ca dezinteresat
de ceea ce se întâmplă în jur şi cu propria persoană. Poate deveni interesat şi

3
aderent faţă de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism. Treptat se pierde
contactul cu realitatea şi se dezvoltă următoarele fenomene:
• Perplexitate – la debutul afecţiunii, pacienţii declară că experienţele zilnice par
stranii, nu realizează care este motivul schimbărilor comportamentale şi ale
personalităţii, de unde provin simptomele pe care le trăiesc.
• Izolare – pacientul se retrage în singurătate, are sentimentul că este diferit faţă de
cei din jur şi evită compania celor care, altădată, erau apropiaţi.
• Anxietate şi teroare – apare un sentiment de disconfort general şi anxietatea
invadează trăirile zilnice, putând deveni paroxistică atunci când pacientul percepe
realitatea ca fiind ameninţătoare şi atribuie aceste pericole unor surse externe.
• Alte semne şi simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul ciudat,
modificări ale afectivităţii, tulburări de limbaj, idei bizare, experienţe perceptuale
ciudate.
3. Tabloul clinic
Aspectul general
• Expresia comportamentală în schizofrenie se întinde pe un evantai larg de
manifestări, de la agitaţie psihomotorie, dezorientare temporo-spaţială, până la
comportament liniştit, când pare morocănos, cufundat în propriile gânduri sau
chiar imobil.
• Uneori bolnavii pot fi vorbăreţi, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini
bizare, stereotipii, manierisme. Alteori sunt imprevizibili şi pot trece uşor de la o
stare de linişte aparentă la un comportament violent, neprovocat, deseori sub
influenţa halucinaţiilor
• Deseori ţinuta vestimentară are un aspect neîngrijit, murdar, expresia ignorării
regulilor de igienă corporală şi a dezinteresului faţă de lumea exterioară şi propria
persoană.
• Din primele încercări de a stabili un contact emoţional, se observă răceala
afectivă, lipsa empatiei şi zidul involuntar construit de către pacient, care îl separă
de lumea exterioară.
Tulburările de percepţie
• Falsele percepţii reprezintă un aspect clinic comun în schizofrenie, care în cazul
absenţei excitantului extern se numesc halucinaţii şi pot fi proiectate la nivelul
oricărui analizator.
• Cel mai frecvent întâlnite sunt halucinaţiile auditive, sub forma vocilor
ameninţătoare, cu un conţinut obscen, acuzatoare sau insultătoare, foarte rar cu un
conţinut plăcut. Frecvent două sau mai multe voci discută între ele sau o voce
comentează acţiunile pacientului.
• De un interes aparte sunt halucinaţiile imperative (comenzi halucinatorii) care
influenţează comportamentul (risc suicidar) sau îi reflectă dorinţele şi interesele
• Halucinaţiile vizuale, gustative, olfactive şi tactile (haptice) pot să apară în tabloul
clinic al schizofreniei, dar de obicei sunt expresia unui proces organic motiv
pentru care este necesar întotdeauna un diagnostic diferenţial cu deliriumul,
demenţa, epilepsia de lob temporal sau alte condiţii neurologice sau medicale care
pot provoca simptomatologie psihoproductivă.

4
• Halucinaţiile cenestezice (falsele percepţii în ceea ce priveşte funcţionarea
anormală a organelor interne) sunt adeseori întâlnite schizofrenie, fiind descrise
sub forma unor senzaţii ca de exemplu: “a luat foc creierul”, “îmi sunt mutate sau
mutilate organele”, “nu îmi mai bate inima”, “am un şarpe în stomac”.
Atenţia şi memoria
• Testele clinice şi instrumentarea psihologică pot evidenţia tulburări cantitative ale
atenţiei, atît voluntară cât şi spontană, dar hipoprosexia nu este un element
important al diagnosticului, ci mai degrabă un simptom care trebuie urmărit în
cadrul asistenţei terapeutice, deoarece pacienţii acuză dificultăţi de concentrare
după instituirea tratamentului neuroleptic.
• Memoria este de obicei în limitele normalităţii.
Gândirea
• În schizofrenie se întâlneşte un spectru larg de tulburări ale gândirii, de ritm şi
coerenţă, de conţinut şi ale expresiei verbale şi grafice.
• Fluxul gândirii poate fi accelerat până la mentism sau redus până la fadding sau
baraje ale gândirii, coerenţa variază, putând atinge destructurarea maximă a
“salatei de cuvinte”.
• Ideile delirante sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, constatându-se o
lipsă a conexiunilor (slăbirea asociaţiilor), vorbirea alături de subiect, răspunsuri
pe lângă întrebare, tangenţiale, circumstanţiale care, alături de modificările
coerenţei şi tulburările expresiei verbale, fac discursul greu de urmărit,
incomprehensibil uneori.
Delirul este tulburarea de conţinut a gândirii cea mai importantă, tematica variind de la
grandoare la persecuţie. Temele delirante cel mai frecvent întâlnite şi caracteristicele lor
pot fi grupate astfel:
• Idei delirante de grandoare – posesia unor averi imense, aspect fizic plăcut sau
capacităţi deosebite (percepţii extrasenzoriale), relaţii şi prieteni sus-puşi, este o
personalitate importantă (conducător de stat, personaj politic, rege, împărat).
• Idei delirante de negaţie –lumea din jur nu mai există, prietenii şi rudele au murit
sau urmează să moară din cauze nenaturale.
• Idei delirante de persecuţie –este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partener
conjugal; este urmărit, activitatea îi este monitorizată sau spionată de către stat şi
guvern (poliţie, armată, securitate, S.R.I.) sau alte organizaţii cunoscute (secte,
organisme internaţionale de spionaj).
• Idei delirante somatice – convingerea că unele organe interne nu mai funcţionează
sau sunt putrede; nasul, ochii, urechile sau alte segmente corporale au
dimensiunile schimbate, desfigurate.
• Idei delirante sexuale – comportamentul sexual este cunoscut de către cei din jur;
el sau unele persoane sunt considerate perverse sexual (pedofili, prostituţie,
violatori); masturbaţia conduce la boală sau este o cauză de nebunie.
• Idei delirante religioase – convingerea că el sau alte persoane au păcătuit în faţa
lui Dumnezeu; că are relaţii speciale cu Divinitatea, că are misiuni religioase, că
este diavolul sau va fi condamnat să ardă în iad.
• Idei delirante de relaţie – diferite persoane, televiziunea, radioul, ziarele se referă
la persoana sa, îi comentează acţiunile.

5
• Tulburările de limbaj constau în cuvinte noi create cu un înţeles special sau fără
înţeles (neologisme active, respectiv pasive), cuvinte obişnuite care capătă un
anumit înţeles pentru pacient (paralogisme), verbigeraţie, paragramatism,
embololalie, jargonofazie, mutism.
Afectivitatea
• Dispoziţia depresivă poate fi constatată atât în episodul acut cât şi rezidual, după
episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive reprezintă la o depresie
secundară procesului psihotic (depresia post-schizofrenie)
• Emoţiile pot fi instabile, cu rapide şi imprevizibile alunecări de la bucurie, veselie
la tristeţe şi lacrimi. Vocea monotonă, faciesul imobil exprimă tocire emoţională
şi absenţa rezonanţei afective.
• Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul sau conţinutul comunicării
şi par ale altei persoane.
Voinţa
• Tulburarea iniţierii şi continuării unei acţiuni dirijate către un scop precis este o
trăsătură întâlnită în mod obişnuit în schizofrenie, care afecteză serios activitatea
şi performanţele sociale ale individului.
• Această tulburare ia forma interesului inadecvat, autoconducţiei defectuoase şi
lipsei finalizării cu succes a unei acţiuni.
• Ambivalenţa dirijează acţiunile către două scopuri diametral opuse, sfârşind în
impas şi apragmatism.
• În contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebită dirijată către
scopuri anormal motivate, având drept consecinţă exprimarea floridă a
simptomelor.
Depersonalizarea se caracterizeză prin pierderea contactului cu propriul Eu.
• Pacienţii devin neliniştiţi şi preocupaţi, au dubii asupra identităţii propriei
personae, ca şi impresia că nucleul fundamental al identităţii este mort, vulnerabil
sau se schimbă într-un mod misterios, independent de voinţa lor.
• Treptat sunt covârşiţi de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate şi încearcă
să-şi explice sensul existenţei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare.
• Derealizarea constă în impresia că lumea din jur pare schimbată, ostilă, părinţii
nu mai sunt la fel, prietenii şi cunoscuţii au altă fizionomie, altă personalitate.
• În consecinţă se conturează retragerea din lumea reală şi concentrarea asupra
propriei realităţi, dominată de idei ilogice şi egocentrism.
• Aceste fenomene conturează autismul din schizofrenie (a nu fi confundat cu
autismul copilăriei).
4. Simptome pozitive şi negative
Conceptul de simptome pozitive şi negative a fost pentru prima dată formulat de John
Hughlings Jackson în anul 1931, pornind de la consideraţia că simptomele pozitive
reflectă fenomene cu originea în regiunile filogenetic superioare ale creierului, datorate
unor leziuni cu sediul în zonele subiacente, inferioare filogenetic, în timp ce simptomele
negative reprezintă o disoluţie sau pierderea anumitor funcţii cerebrale.
Simptomatologia pozitivă include :
• halucinaţiile,
• delirul,

6
• incoerenţa gândirii,
• ideile tangenţiale sau ilogice,
• comportamentul dezorganizat sau bizar şi reflectă o exagerare a unor funcţii
normale.
• Astfel, halucinaţiile sunt distorsiuni sau exagerări ale funcţiei perceptuale sau mai
bine zis o formă patologică a reprezentării.
Simptomatologia negativă reprezintă un deficit al unor funcţii normal prezente ale
creierului, ca de exemplu:
• dificultăţile şi tulburările de limbaj,
• tocirea afectivă,
• anhedonia,
• contactul social scăzut,
• abulia,
• apatia,
• hipoprosexia.
Toate aceste simptome negative sunt dificil de tratat deoarece răspund mai puţin la
terapia neuroleptică în comparaţie cu simptomele pozitive.
Forme şi manifestări specific nosografice
1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenia)
• discurs şi comportament dezorganizat,
• afecte tocite sau neadecvate,
• absenţa sindromului catatonic.
• Ideile delirante şi halucinaţiile, dacă sunt prezente, sunt fragmentare, spre
deosebire de forma paranoidă.
• Debutează de regulă în adolescenţă, cu dezvoltarea insidioasă a unei
simptomatologii caracterizată prin abulie, tocire afectivă, deteriorarea
habitudinilor şi modificări comportamentale, afectare cognitivă, delir şi
halucinaţii.
• La examenul anamnestic şi istoricul bolii se întâlnesc mai frecvent date privind
agregarea familială şi funcţionarea premorbidă săracă.
• Prognosticul este mai rezervat pe termen lung şi evoluţia bolii este continuă, în
comparaţie cu schizofrenia paranoidă.
• Aspectul clinic de “nătâng” este caracteristic pentru această formă de schizofrenie
• Conform ICD 10 Schizofrenia hebefrenică este o formă de schizofrenie în care
schimbările afective sunt proeminente, delirurile şi halucinaţiile efemere şi
fragmentare, comportamentul iresponsabil şi imprevizibil, iar manierismele sunt
obişnuite.
• Dispoziţia este superficială şi inadecvată, adesea fiind însoţită de chicote şi
zîmbete "auto-satisfăcute", "auto-repliate", sau de maniere "alese", grimase,
manierisme, poze, acuze hipocondriace şi fraze repetate.
• Există o tendinţă de a rămâne solitar şi comportamentul pare lipsit de scop şi
angajare.
• Această formă de schizofrenie debutează de obicei între vîrstele de 15-25 de ani şi
tinde să aibă un prognostic rezervat datorită dezvoltării rapide a simptomelor
"negative", mai ales a tocirii afectivităţii şi pierderii voinţei.
7
• În plus, tulburările afectivităţii şi ale voinţei, ca şi tulburările de gândire trebuie să
fie proeminente.
• Halucinaţiile şi delirurile pot fi prezente, dar nu trebuie să fie proeminente.
• Impulsurile şi motivaţiile sunt pierdute şi scopurile abandonate, astfel încât
comportamentul pacientului devine fără rost şi lipsit de ţel.
• O preocupare, superficială şi manieristică, pentru religie, filosofie şi alte teme
abstracte, poate spori dificultăţile în ascultarea şi înţelegerea cursului gîndirii
individului afectat.
• Diagnosticul de hebefrenie trebuie să fie elaborat pentru prima dată numai la
adolescenţi şi adulţi tineri.
• Personalitatea premorbidă este caracteristică, dar nu neapărat necesară; există
tendinţe spre solitudine şi timiditate
• Pentru un diagnostic cert de hebefrenie este necesară de obicei o perioadă de 2
sau 3 luni de observaţie, pentru a fi siguri că modalităţile comportamentale
caracteristice, descrise mai sus, se menţin.
2. Schizofrenia catatonică
domină cel puţin două simptome în tabloul clinic manifestat prin :
• imobilitate motorie de tip stuporos sau cataleptic,
• agitaţie extremă,
• negativism,
• mutism,
• conduite motorii particulare (stereotipii, manierisme, grimase bizare),
• ecolalie,
• ecopraxie.
• Schizofrenia catatonică debutează la vârsta cea mai tânără, are o evoluţie mai
îndelungată şi nivelul cel mai redus de funcţionare socială şi ocupaţională.
Simptome catatonice tranzitorii şi izolate pot apărea în contextul oricărui subtip de
schizofrenie, dar pentru un diagnostic de schizofrenie catatonică este necesar ca una sau
mai multe din următoarele trăsături comportamentale să domine tabloul clinic:
• Stupor (marcată descreştere în reactivitatea la ambianţă şi reducerea mişcărilor şi
a activităţii spontane) şi mutism;
• Excitaţie (activitate motorie crescută, aparent fără scop, neinfluenţată de stimuli
externi);
• Atitudini posturale (adoptarea şi menţinerea voluntară a unor poziţii inadecvate şi
bizare);
• Negativism (o anumită rezistenţă, nemotivată, la toate instrucţiunile sau
tentativele de a fi mobilizat, sau mişcarea într-o direcţie opusă);
• Rigiditate (menţinerea unei posturi rigide în pofida eforturilor de a fi mobilizat);
• Flexibilitate ceroasă (menţinerea membrelor şi a corpului în poziţii impuse din
exterior);
• Alte simptome, cum ar fi: automatismul la comandă (complianţa automată la
instrucţiuni) şi repetarea cuvintelor şi a frazelor.
3. Schizofrenia paranoidă
Forma paranoidă a schizofrenieiei se caracterizează prin:
preocupări şi convingeri delirante
8
şi/sau halucinaţii auditive,
comportamentul şi discursul dezorganizat, precum şi tocirea afectivă sunt mai puţin
pregnante.
Debutul este mai tardiv, funcţionarea premorbidă mai bună şi prognosticul mai favorabil.
Aceşti pacienţi au şanse mai mari să se integreze socio-ocupaţional şi familial în
comparaţie cu ceilalţi schizofreni.
• În ICD 10 se consideră că această formă reprezintă tipul cel mai comun de
schizofrenie pe plan mondial.
• Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, însoţite
de obicei de halucinaţii, în special de tip auditiv şi de alte tulburări de percepţie.
• Tulburările afectivităţii, voinţei şi vorbirii şi simptomele catatonice nu sunt
proeminente.
Exemple de simptome paranoide din cele mai obişnuite sunt:
• idei delirante de persecuţie, referinţă, naştere ilustră, misiune specială, schimbare
corporală sau gelozie;
• halucinaţii auditive, care ameninţă pacientul sau îi dau comenzi, sau halucinaţii
auditive fără expresie verbală cum ar fi fluierături, pocnituri, ţiuituri, bâzâit sau
râsete;
• halucinaţii olfactive sau gustative, ale senzaţiilor sexuale sau alte senzaţii
corporale. Halucinaţiile vizuale pot apărea, dar sunt rareori proeminente.
• Tulburarea de gândire poate fi evidentă în stările acute, dar în acest caz ea nu
împiedică descrierea clară a delirurilor şi halucinaţiilor tipice.
• Afectivitatea este de obicei mai puţin tocită decât în alte forme de schizofrenie,
dar un grad minor de incongruenţă este obişnuit, aşa cum sunt tulburările de
dispoziţie ca iritabilitatea, furia bruscă, groaza şi suspiciunea.
• Simptomele "negative" cum ar fi tocirea afectivităţii şi afectarea voinţei sunt
adesea prezente dar nu domină tabloul clinic.
• Evoluţia schizofreniei paranoide poate fi episodică (cu remisiuni parţiale
complete) sau cronică. În ultima variantă, simptomele floride persistă de-a lungul
anilor şi este dificil a se identifica episoade distincte. Debutul tinde să fie mai
tardiv decît în formele hebefrenică şi catatonică.
• Forma paranoidă trebuie să îndeplinească criteriile generale pentru un diagnostic
de schizofrenie. În plus, halucinaţiile şi/sau ideile delirante trebuie să fie
proeminente; tulburările afectivităţii, voinţei şi vorbirii, sau simptomele catatonice
trebuie să fie relativ discrete.
4. Schizofrenia nediferenţiată
• Diagnosticul de schizofrenie nediferenţiată este posibil numai în cazurile care nu
întrunesc criteriile diagnostice pentru formele paranoidă, catatonică sau
dezorganizată.
• Conform ICD 10 schizofrenia nediferenţiată include stările ce întrunesc criteriile
diagnosticului general pentru schizofrenie, dar nu sunt concordante cu nici una
dintre formele de mai sus sau manifestă trăsături comune mai multor tipuri, fără o
clară predominanţă a unui set particular de caracteristici diagnostice.

9
Această rubrică diagnostică trebuie să fie folosită numai pentru stări psihotice (deci
schizofrenia reziduală şi depresia post-schizofrenă sunt excluse), şi numai după ce s-a
încercat clasificarea stării în una din cele trei categorii precedente.
Acest subtip trebuie rezervat tulburărilor care:
• Îndeplinesc criteriile diagnostice pentru schizofrenie.
• Nu satisfac criteriile pentru subtipurile paranoid, hebefrenic sau catatonic.
• Nu satisfac criteriile pentru schizofrenia reziduală şi depresia post-schizofrenă
5. Schizofrenia simplă
• În conformitate cu ICD 10, schizofrenia simplă este o tulburare rară, în care există
o dezvoltare insidioasă şi progresivă a unor bizarerii comportamentale,
incapacitatea de a îndeplini cerinţele societăţii şi diminuarea globală a
performanţelor.
• Ideile delirante şi halucinaţiile nu sunt evidenţiabile şi tulburarea nu este atât de
evident psihotică precum în subtipurile hebefrenic, paranoid şi catatonic de
schizofrenie.
6. Schizofrenia reziduală
• Acest subtip diagnostic se referă la formele clinice care nu mai prezintă simptome
psihotice proeminente, dar care au întrunit în trecut criteriile diagnostice de
schizofrenie şi prezintă în continuare manifestări caracteristice bolii.
• Acestea sunt reprezentate de simptome negative sau cel puţin două dintre
simptomele principale ,dar atenuate (convingeri ciudate, experienţe perceptive
neobişnuite) (conform DSM-IV).
Diagnosticul pozitiv
• În ICD-10 diagnosticul de schizofrenie se stabileşte pe baza unor simptome
caracteristice, durata acestora şi diferenţierea de o serie de alte tulburări psihice.
• Simptomele caracteristice sunt împărţite în opt grupuri cu importanţă diagnostică
şi care deseori se manifestă împreună.
• Primele patru grupuri cuprind ideile delirante şi halucinaţiile tipice; celelalte patru
grupuri includ ideile delirante şi halucinaţiile mai puţin tipice, neologismele,
barajele gândirii, manifestările catatonice, simptomele negative cum ar fi apatia,
sărăcirea limbajului, tocirea afectivă şi discordanţa.
Cu toate că nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, în scopuri
practice, să se dividă simptomele de mai sus în grupuri de importanţă specială pentru
diagnostic, care apar adesea împreună, cum ar fi:
a)Ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii şi răspândirea gândirii;
b)Idei delirante de control, influenţă sau pasivitate, clar referitoare la mişcările corpului
sau ale membrelor sau la gânduri, acţiuni sau sentimente specifice; percepţia delirantă;
c)Halucinaţii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre
comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucinaţii auditive, venind dintr-o anumită
parte a corpului;
d)Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate şi complet
imposibile; de exemplu: idei delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate şi
puteri supranaturale (a fi în stare să controleze vremea sau a fi in comunicare cu
extratereştrii);

10
e) Halucinaţii persistente, de orice tip, însoţite fie de idei delirante temporare sau de abia
schiţate, fără un conţinut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau
halucinaţii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv;
f) Întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gîndirii, din care rezultă incoerenţă,
vorbire irelevantă sau neologisme;
g) Comportament catatonic, cum ar fi: excitaţie, postură catatonică, flexibilitate ceroasă;
negativism, mutism, stupor;
h) Simptome "negative": apatie marcată, sărăcire a vorbirii, răcirea sau incongruenţa
răspunsurilor emoţionale, care, de obicei, au ca rezultat retragerea socială şi scăderea
performanţei sociale). Trebuie să fie clar că acestea nu se datorează depresiei sau
medicaţiei neurleptice;
• i) Modificare semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte ale
comportamentului, ce se manifestă prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate,
atitudine de tip auto-relpiere şi rCerinţa normală pentru un diagnostic de
schizofrenie este ca cel puţin un simptom foarte clar (şi de obicei, două sau mai
multe dacă sunt mai puţin bine conturate) aparţinînd oricăruia dintre grupele
listate de mai sus de la (a) la (d),
• sau cel puţin două simptome din grupele de la (e) la (h), trebuie să fie în mod clar
prezente în majoritatea timpului o perioadă de o lună sau peste.

Diagnosticul diferenţial
• în ICD-10 se stabilesc clar criteriile de diferenţiere a schizofreniei de tulburările
afective şi schizoafective, alte tulburări psihotice tranzitorii sau persistente,
precum şi de tulburările de etiologie organică sau induse de diferite substanţe.
• Diagnosticul de schizofrenie nu trebuie stabilit dacă există simptome afective, cu
excepţia situaţiilor în care simptomele depresive sau maniacale au apărut clar
• Dacă simptomele de schizofrenie şi afective se dezvoltă împreună, se pune
problema diagnosticului de tulburare schizoafectivă, chiar dacă un diagnostic de
schizofrenie poate fi susţinut de simptomele de tip schizofrenic.
• Diferenţierea de tulburările acute sau tranzitorii se face în funcţie de prezenţa
simptomelor mai mult de o lună de zile.
• În cazul tulburării delirante persistente, delirul trebuie să fie prezent pentru cel
puţin 3 luni, iar criteriile pentru schizofrenie să nu fie îndeplinite.
• Nu se va stabili diagnosticul de schizofrenie dacă există o leziune cerebrală,
intoxicaţie cu substanţe sau sevraj.
• Având în vedere faptul că nu există un simptom patognomonic, diagnosticul
schizofreniei este de excludere. În schizofrenie nu există nici modificări
paraclinice specifice şi din acest motiv diagnosticul se stabileşte pe baza datelor
anamnestice şi a interviului psihiatric.
• Simptomele psihotice se întâlnesc în numeroase condiţii medicale sau psihiatrice.
• Vom avea în vedere abuzul de droguri (halucinogene, fenciclidină, amfetamine,
cocaină, alcool), intoxicaţia cu medicamente de tipul corticosteroizilor,
anticolinergicelor, levodopa, boli infecţioase, metabolice, endocrine, tumori
cerebrale sau alte leziuni cerebrale, epilepsia de lob temporal.
Tulburări psihiatrice

11
• Tulburările afective de intensitate psihotică
• Tulburarea schizoafectivă
• Reacţiile psihotice de scurtă durată
• Tulburarea schizofreniformă
• Tulburarea delirantă
• Tulburarea delirantă indusă
• Tulburarea de panică
• Depersonalizarea
• Tulburarea obsesiv-compulsivă
• Tulburările de personalitate – schizotipală, schizoidă, paranoidă, borderline
• Tulburările de conduită din adolescenţă
• Autismul copilăriei
• Tulburările factice
• Simularea
Afecţiuni organice
• epilepsia de lob temporal
• tumori,traumatisme, accidente vasculare cerebrale
• boli metabolice – porfiria acută intermitentă, boala Wilson
• boli endocrine
• carenţe vitaminice – B12, PP
• neuroinfecţii – neurosifilis, encefalita herpetică, SIDA
• boli autoimune – lupus eritematos sistemic
• intoxicaţii cu metale grele sau alte
Abuzul de droguri
• stimulante (amfetamine, cocaină etc.)
• halucinogene
• anticolinergice
• delirium tremens
• sevraj barbituric cu delirium
Evoluţie
• Debutul schizofreniei este de regulă insidios, printr-o fază prodromală variabilă ca
durată de la câteva luni, până la un an.
• Faza prodromală este urmată de o fază activă în care predomină simptomele
psihotice; tulburarea devine clinic evidentă şi permite evaluarea diagnostică. Faza
activă poate părea “determinată” de schimbări brutale în viaţa socială, consumul
de droguri, decesul unei persoane apropiate.
• După remiterea fazei active apare faza reziduală, similară clinic cu faza
prodromală. Simptomele psihotice pot persista şi în această fază, dar de o
intensitate mai scăzută.
• Evoluţia clasică a schizofreniei se caracterizează prin aceste pusee active şi
perioade de remisiune. Fiecare episod este urmat de o deteriorare a nivelului
anterior de adaptare globală, fapt care diferenţiază în mod specific schizofrenia de
tulburările afective, în care fiecare decompensare este urmată de o revenire la
starea anterioară..

12
• În timp, simptomele pozitive se atenuează, în timp ce simptomele negative sau
dezadaptarea socială se pot accentua.
• Majoritatea schizofrenilor au o calitate a vieţii scăzută, caracterizată prin lipsa
scopurilor şi a iniţiativei, inactivitate, sărăcie, spitalizări frecvente, deseori
determinate de lipsa unei locuinţe şi a suportului familial sau social.
Prognostic
• Prognosticul schizofreniei reprezintă un subiect de studiu şi dezbatere încă din
momentul descrierii dementiei praecox de către Kraepelin ca o boală cronică şi
progresivă.
• Într-o evaluare recentă (Hegarty,1994) s-au sintetizat evoluţiile a 51000 de
pacienţi schizofreni din 320 de studii raportate în literatura psihiatrică din anul
1895 până în anul 1992.
• După o medie a ultimilor 6 ani, s-a constatat că 40% dintre pacienţi au fost
amelioraţi sub tratament.
Abordări terapeutice
Terapia psihofarmacologică
• Medicaţia antipsihotică a reprezentat mult timp principalul remediu terapeutic
în schizofrenie, odată cu introducerea clorpromazinei şi descoperirea ulterioară a
diferitelor substanţe antipsihotice.
• În prezent există un număr impresionant de antipsihotice convenţionale al căror
mecanism de acţiune constă în blocarea postsinaptică a receptorilor dopaminici
D2, blocarea în diferite grade a receptorilor noradrenergici, colinergici şi
histaminici.
Medicaţia antipsihotică modernă
• În ultima decadă a fost lansată o nouă serie de antipsihotice numite „atipice”,
„novel” sau „de generaţia a II-a”.
• Primul neuroleptic atipic a fost clozapina, a cărei introducere a zdruncinat dogma
conform căreia toate antipsihoticele au un efect similar. Clozapina este singurul
antipsihotic a cărui eficacitate superioară a fost clar demonstrată şi susţinută în
studiile pe loturi mari de pacienţi, fiind superioară antipsihoticelor standard cu
obţinerea unui răspuns terapeutic în cazurile considerate rezistente la tratament.
• Însă clozapina are o serie de efecte secundare severe. Dintre acestea,
agranulocitoza este cel mai de temut, fiind raportată la 1 - 2% dintre pacienţii
trataţi cu acest neuroleptic, cu debut în primele 3 luni de la iniţierea medicaţiei.
• Odată cu întreruperea tratamentului, funcţia medulară este reluată, aşadar
agranulocitoza este reversibilă.
• În aceste condiţii se impune verificarea periodică a hemogramei, dezavantaj care
restricţionează administrarea clozapinei.
• Noua generaţie de antipsihotice a fost completată prin lansarea olanzapinei,
quetipinei, risperidonei, sertindole, zotipine.
• Toate aceste neuroleptice au fost raportate ca similare sau superioare medicaţiei
clasice în ceea ce priveşte tratamentul simptomelor pozitive.
• Ameliorarea simptomatologiei negative este clar superioară neurolepticelor
standard.

13
• Se pare că nu cresc nivelul prolactinei, ceea ce le face utile în tratamentul
pacientelor care prezentau galactoree şi tulburări ale ciclului menstrual secundare
neurolepticelor convenţionale.
• Diferenţa majoră între diferitele antipsihoticele convenţionale rezidă în structura
chimică, rata absorbţiei, distribuţia, eficacitatea şi efectele secundare.
• Rata de absorbţie variază şi poate fi influenţată de alimente, antacide, fumat,
agenţi anticolinergici sau poate depinde de un control genetic.
• Având în vedere faptul că fumatul tinde să stimuleze enzimele hepatice, pacienţii
fumători au nevoie de doze mai mari de neuroleptic
• Distribuţia variază semnificativ de la preparat la preparat, în funcţie de structură,
doză şi farmacocinetică.
• Tratamentul episodului acut. Majoritatea pacienţilor răspund la o doză zilnică
de 10-15 mg haloperidol administrat timp de mai multe zile sau săptămâni.
• Dozele mai mari de antipsihotice convenţionale pot fi recomandate la unii
pacienţi, la nevoie, dar posibilitatea apariţiei efectelor secundare sau adverse
creşte, fără a fi însoţite de ameliorarea semnificativă a simptomelor psihotice.
• Rezultatele administrării constante a risperidonei în dozaj diferenţiat de 2mg, 6
mg, 10 mg sau 16 mg/zi comparate cu administrarea de haloperidol 20mg/zi şi
placebo, au demonstrat o eficienţă egală a risperidonei indiferent de doză, cu
menţinerea eficienţei crescute a dozelor de 6 mg/zi.
• Asociaţia Americană de Psihiatrie (1997) recomandă începerea tratamentului cu
un antipsihotic convenţional incisiv (de exemplu haloperidol), risperidonă 4-6
mg/zi, olanzapină 10-20 mg/zi, acestea reprezentând medicaţia de primă alegere.
• În cazul în care după 3-8 săptămâni nu se instalează răspunsul terapeutic, poate fi
încercat un alt preparat.
• Dacă după 3 săptămâni apare un răspuns parţial, tratamentul poate fi prelungit
încă 2-9 săptămâni (Expert Consensus Guidline Series Steering Committee 1996).
• Tratamentul de întreţinere.
• După ameliorarea obţinută în faza de atac, tratamentul se continuă în faza de
menţinere a răspunsului terapeutic în scopul unui control al simptomatologiei
psihotice.
• După episodul psihotic iniţial se recomandă continuarea tratamentului cel puţin 1-
2 ani având în vedere riscul crescut al recăderilor urmate de scăderea calităţii
remisiunilor şi accentuarea declinului social.
• În cazul unui istoric al bolii cu episoade repetate se impune menţinerea
tratamentului medicamentos cel puţin 5 ani.
• Tratamentul de întreţinere necesită dispensarizarea pacienţilor şi examinări
periodice pentru evaluarea evoluţiei.
• Întrucât în parcursul evoluţiei simptomatologia pozitivă se atenuează, iar
simptomatologia negativă se accentuează, se recomandă o reducere a medicaţiei.
• Riscul de recădere este mai crescut în cazul administrării medicaţiei pe cale orală
comparativ cu administrarea parenterală, probabil datorită noncomplianţei şi
neefectuării tratamentului.

14
• Atunci când se consideră oportună renunţarea la medicaţie, dozele se vor reduce
treptat în decurs de săptămâni sau luni, iar atunci când simptomele reapar
tratamentul se reia în doze crescute progresiv.
• Risperidona este un antipsihotic cu antagonism semnificativ pentru receptorii
serotoninici tip 2 (5-HT2) şi dopaminici tip 2 (D2).
• Studii recente afirmă că această substanţă posedă o eficacitate mai mare decât
medicaţia clasică, atât pentru simptomele pozitive, cât şi pentru cele negative din
schizofrenie.
• În acelaşi timp efectele neurologice adverse sunt semnificativ reduse.
• Clozapina este un antipsihotic eficace al cărui mecanism de acţiune nu este pe
deplin cunoscut, deşi se cunoaşte faptul că este un antagonist slab pentru
receptorii D2, dar potent pentru D4.
• Este antagonist şi pentru receptorii serotoninergici.
• Tratamentul cu clozapină determină în 1%-2% cazuri apariţia agranulocitozei,
acest efect advers impunând monitorizarea formulei leucocitare săptămânal, cel
puţin la începutul tratamentului.
• Este considerată de majoritatea autorilor ca medicaţie de linia a doua
• Olanzapina este similară clozapinei atât în ceea ce priveşte structura chimică,
precum şi proprietăţile farmacologice.
• Are un timp de înjumătăţire de aproximativ 30 de ore; dozajul este de 5-20 mg/ zi.
• Studiile comparative cu placebo au demonstrat clar eficacitatea olanzapinei.
• În comparaţie cu haloperidolul, olanzapina are o eficacitate cel puţin egală în
tratamentul schizofreniei şi a tulburării schizoafective.
• Este superioară haloperidolului în ameliorarea simptomelor depresive şi a celor
negative din schizofrenie
• Quetiapina are o formulă chimică similară clozapinei , dar profilul farmacologic
este diferit, întrucât efectele anticolinergice par a fi absente.
• Are un timp de înjumătăţire scurt (aproximativ 3 ore), dozele recomandate fiind
între 150 şi 750 mg zilnic. În studiile de fază II şi III, quetiapina a fost superioară
placebo şi comparabilă cu haloperidol şi clorpromazină.
• Riscul de inducere a efectelor extrapiramidale nu a fost mai mare în comparaţie
cu placebo şi nu s-au raportat cazuri de diskinezie tardivă.
• S-au descris creşteri ale enzimelor hepatice, ameţeli şi hipotensiune ortostatică,
mai frecvent în prima zi de tratament.
• Sertindole are timpul de înjumătăţire cel mai mare dintre toate antipsihoticele
atipice (aproape 3 zile).
• Dozele între 4 şi 24 mg zilnic sunt indicate în schizofrenie, cu o eficacitate
similară cu cea a altor neuroleptice atipice.
• Există studii care au constatat o scădere semnificativă a numărului de zile de
spitalizare la cazurile tratate cu sertindole în comparaţie cu haloperidol.
• Un efect secundar particular constatat la pacienţi a fost reducerea volumului
ejaculator. Determină creştere ponderală şi creşteri ale intervalului QTc. Acest
ultim efect este frecvent şi pronunţat, motiv pentru care se studiază în continuare
semnificaţia sa clinică şi se evaluează siguranţa preparatului.
Principiile terapeutice în schizofrenie (Kaplan şi Sadock 1994)

15
• Clinicianul trebuie să stabilească foarte clar simptomele pe care urmează să le
trateze.
• Se va utiliza acelaşi antipsihotic care şi-a demonstrat eficacitatea în tratamentul
anterior al pacientului respectiv.
• Durata tratamentului medicamentos este de minimum 6 săptămâni, la doze
adecvate tabloului clinic. Schimbarea neurolepticului este indicată numai în
cazurile de intoleranţă bine documentată.
• În general, utilizarea a mai mult de un singur antipsihotic este rar indicată. În
cazurile speciale se poate recomanda asocierea unui neuroleptic sedativ (de
exemplu tioridazin) sau a unui alt preparat (de exemplu Carbamazepină).
• Vor fi administrate cele mai mici doze posibil eficace. Dozajul este de obicei sub
necesarul din perioada acută, pentru acelaşi simptom.
Non-complianţa.
• Reprezintă o problemă semnificativă în asistenţa clinică, fiind favorizată de
factori ca negarea bolii şi disconfortul datorat efectelor secundare şi adverse ale
medicaţiei.
• Datele din literatură arată că 30%-40% din pacienţi pot fi non-complianţi în
oricare moment al tratamentului. După doi ani de la externare, aproximativ trei
sferturi dintre pacienţi întrerup medicaţia cel puţin o săptămână.
• Non-complianţa trebuie atent căutată la pacienţii schizofreni prin informaţii
solicitate şi din alte surse (medic de familie, LSM teritorial, aparţinători).
Abordarea psihoterapeutică
Tehnicile de terapie cognitivă.
• Reabilitarea cognitivă în schizofrenie este focalizată pe îmbunătăţirea
aptitudinilor de procesare informaţională cum ar fi atenţia, memoria, vigilenţa,
abilităţile conceptuale.
• Abordarea tulburărilor de conţinut ale gândirii (ideile delirante) şi a experienţelor
perceptuale patologice (halucinaţii) prin tehnici de terapie cognitivă constă într-o
adaptare progresivă “învăţată” prin strategii diferite ca de exemplu ascultarea de
muzică pentru mascarea halucinaţiilor auditive sau testarea realităţii pentru
contrazicerea convingerilor delirante.
Psihoterapia individuală deţine un loc important în tratamentul schizofreniei în asociere
cu medicaţia antipsihotică.
• Obstacolele acestei terapii sunt reprezentate de neîncrederea pacientului în
terapeut şi distanţa emoţională a pacientului faţă de terapeut.
• Pe de altă parte se consideră că posibilitatea stabilirii unei alianţe terapeutice este
unul dintre factorii de prognostic pozitiv.
• Însă stabilirea unei relaţii pacient - terapeut reprezintă un demers dificil în
comparaţie cu terapia pacienţilor non-psihotici, motivele fiind datorate pacientului
• Uneori eşecul psihoterapiei îşi are rădăcinile în comportamentul inadecvat al
terapeutului.
• Dorinţa de informare prematură, adresarea inoportună, atitudinea exagerat
prietenoasă şi caldă emoţional pot fi interpretate delirant.
• Terapeutul trebuie să se înarmeze cu răbdare, sinceritate, atitudine flexibilă,
elemente care sunt esenţiale în stabilirea alianţei terapeutice.

16
• Unele demersuri simple ca de exemplu reţinerea datei naşterii pacientului, pot
spori încrederea acestuia în medic.
• Pacientul se obişnuieşte treptat cu ideea că medicul doreşte să îl ajute, să îl
înţeleagă, indiferent de comportamentul bizar sau chiar ostil care poate să apară la
un anumit moment.
• Rolul familiei. Studii care au vizat evaluarea ratei recăderilor în evoluţia
schizofreniei demonstrează o importantă reducere a acesteia atunci când terapia
medicamentoasă este asociată cu terapia familiei.
• Rolul familiei nu trebuie limitat numai la supravegherea şi controlul administrării
medicaţiei, ci trebuie extins în sensul consilierii, al asigurării unui suport social
într-un climat de siguranţă şi confort afectiv.
• Avantajele care decurg din asocierea terapiei familiale în asistenţa complexă a
schizofreniei sunt multiple
Organizaţiile voluntare
• Aceste organizaţii pot fi constituite din membri ai familiilor schizofrenilor.
• Activitatea lor este benefică prin lărgirea capacităţii de comunicare, furnizarea de
informaţii din experienţa personală, încurajarea şi sprijinirea reciprocă, rezolvarea
unor probleme sociale şi etico-medicale privind drepturile bolnavilor, calitatea
vieţii şi respectarea demnităţii umane.
• Reabilitarea psihosocială se referă la activitatea şi serviciile care au drept scop
reabilitarea unui nivel corespunzător al funcţionării sociale.
• Acestea includ terapiile medicale şi psihosociale alături de sprijinirea relaţionării
sociale, promovarea unei existenţe independente, încurajarea abilităţilor
vocaţionale şi profesionale, învăţarea unei meserii, planificarea timpului şi
activităţilor utile printr-o implicare activă.
• Realizarea acestor programe implică mai multe variante de organizare, dintre care
cea mai eficientă este reprezentată de locuinţele protejate.
Alternative terapeutice
• Tratamentul electroconvulsivant (TEC). TEC are indicaţii relativ restrânse,
fiind eficient în cazul episoadelor acute sau subacute, rareori în formele cronice.
Această terapie alternativă se recomandă în cazul catatoniei, depresiei secundare
schizofreniei sau la pacienţii care nu răspund la medicaţia antipsihotică.

17